NHỮNG VẬT LẠ Ở TRẺ EM
(FOREIGN BODIES IN CHILDREN)
I/ Ở ĐÂU ANH CÓ THỂ TÌM THẤY MỘT VẬT LẠ Ở MỘT ĐỨA TRẺ
Ở bất cứ nơi đâu. Trong khi chơi và thăm dò bình thường, các trẻ đặt những vật ở bất cứ nơi đâu chúng thấy thích hợp. Những nơi thông thường để các trẻ em đặt những vật lạ gồm miệng (được nuốt hay hít vào), mũi, và tai. Ít thường hơn, những vật được đặt trong âm đạo, trực tràng, và niệu đạo.
II/ Ở NHÓM TUỔI NÀO TÔI PHẢI NGHI MỘT VẬT LẠ ?
Những vật lạ được tìm thấy ở các trẻ em thuộc mọi lứa tuổi. Những trẻ từ 2 đến 4 tuổi dường như đặc biệt dễ bị .Điều này có lẽ do những vấn đề phát triển, giám sát, và tính tò mò bẩm sinh. Nhóm tuổi này nổi tiếng về những vật lạ ở mũi, và những vật lạ không phải thức ăn bị nêm chặt trong thực quản. Những vật lạ ở tai được phân bố đều hơn trong nhỏm tuổi không phải nhũ nhi. Những vật lạ hít vào không thường thấy ở những nhũ nhi dưới 6 tuổi. Tỷ lệ cực đại đối với những vật lạ hít là nhóm 2 đến 4 tuổi, mặc dầu hít có thể xảy ra ở bất cứ nhóm tuổi nào.
III/ TẠI SAO LO NGẠI VỀ NHỮNG VẬT LẠ NHƯ DISC BATTERIE ? CHÚNG PHẢI ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Những pile hình đĩa bị nêm chặt có tiềm năng gây thương tổn mô bề mặt. Điều này một phần do sự thiết đặt của một dòng điện tại chỗ và có thể do rò của những chất bên trong. Những disc batterie ở thực quản phải được lấy đi một cách nhanh chóng, và dưới sự nhìn trực tiếp nếu thời gian kẹt được biết là ngắn. Những disc batterie ở tai và lỗ mũi cũng nên được lấy đi nhanh chóng. Nếu disc batterie được xác định là ở trong dạ dày, khi đó expectation observation là an toàn. Nuốt vào những lượng lớn disc batterie không cho thấy những biến chứng đáng kể ; Một khi vượt qua thực quản, sự đi qua tự nhiên là quy tắc. Ngộ độc đáng kể do những chất trong battery (thủy ngân) thường không phải là một quan ngại.
CÁC VẬT LẠ DẠ DÀY-RUỘT
IV/ NHỮNG VỊ TRÍ THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VẬT LẠ THỰC QUẢN ?
Hầu hết các vật lạ thực quản (60-70%) nằm ở mức lối vào ngực (thoracic inlet), nơi cơ nhẫn-hầu (cricopharyngeus muscle). Cơ vòng thực quản dưới (lower esophageal sphincter) và mức cung động mạch chủ chịu trách nhiệm phần còn lại. Những bệnh nhân với tiền sử các bất thường thực quản bẩm sinh hay trít hẹp mắc phải có các vật lạ (thường là đồ ăn thịt) bị kẹt ở vùng hẹp.
V/ VẬT LẠ THỰC QUẢN THÔNG THƯỜNG NHẤT Ở TRẺ EM ?
Các đồng tiền (coins) là vật lạ thực quản thông thường nhất, và các pennies là đồng tiền thông thường nhất ở Hoa Kỳ.Trong những nước mà cá là thức ăn chính thì xương cá (fish bones) là thông thường nhất.
VI/ Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI MỘT TIỀN ĐỒNG 25 XU (A QUARTER) TRONG DẠ DÀY, CHO PHÉP BAO LÂU ĐỂ ĐỒNG TIỀN RA KHỎI DẠ DÀY ?
Vài tác giả khuyến nghị một thời gian quan sát dài (đến 6 tuần) để đồng xu ra khỏi dạ dày. Những biến chứng ít xảy ra ; tuy nhiên các thành viên trong gia đình có thể không muốn chờ lâu như vậy.
VII/ ĐỐI VỚI MỘT ĐỒNG TIỀN ĐƯỢC NUỐT VÀO NẰM TRONG DẠ DÀY HAY VƯỢT QUA DẠ DÀY, GIA ĐÌNH CÓ NÊN KIỂM TRA PHÂN ĐỂ ĐẢM BẢO ĐỒNG TIỀN ĐI QUA AN TOÀN ?
Không có lý do chính đáng để khuyến nghị điều này trừ phi gia đình đòi hỏi thêm nhiều thăm dò X quang. Những vật nhỏ cùn (các tiền đồng) đi qua phần còn lại của đường tiêu hóa mà không gây biến chứng, trong 3-8 ngày. Người thầy thuốc khôn ngoan có thể gợi ý rằng gia đình “ để ý xem có gì thay đổi không”
VIII/ MỘT VẬT LẠ THỰC QUẢN NÊN ĐƯỢC LẤY ĐI NHƯ THẾ NÀO ?
Không có một câu trả lời, nhưng không phải tất cả các vật lạ thực quản đều giống nhau, và không phải tất cả các thao tác viên đều được đào tạo như nhau. Soi thực quản, được sử dụng ở nhiều trung tâm, có hiệu quả chủ yếu đối với tất cả các loại vật lạ, và các biến chứng là hiếm xảy ra. Trong trường hợp điển hình, soi thực quản được thực hiện sau khi trẻ đã được gây mê tổng quát. Phương pháp thay thế là nội soi mềm (flexible endoscopy) có thể lấy đi vài vật lạ và có thể không đòi hỏi gây mê tổng quát.
Đối voi các vật cùn, kỹ thuật Foley catheter dưới màn huỳnh quang có thể được sử dụng khi có những người thao tác lành nghề. Catheter được đưa (qua lỗ mũi) qua tiền đồng ; quả bóng được bơm phồng, và vật lạ được kéo vào miệng, ở đây nó được khạc ra, hay vật lạ có thể được đẩy vào trong dạ dày.
IX/ CÓ MỘT VAI TRÒ CHO QUAN SÁT THEO DÕI MỘT TIỀN ĐỒNG KẸT TRONG THỰC QUẢN KHÔNG ?
Vài công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng vài tiền đồng kẹt trong thực quân đi qua một cách tự nhiên. Một nghiên cứu mới đây gợi ý rằng ít nhất 30% đi qua một cách tự nhiên.
X. Những vật lạ sắc nhọn có nên được lấy ra khỏi dạ dày không ?
Hầu hết những vật lạ nhỏ, nhọn được chịu tốt (thí dụ đinh, kim, đinh đầu bẹt, định kẹp). Tuy nhiên, có sự lo ngại về khuynh hướng các kim may gây thủng ruột. Những vật lớn hơn 4-5 cm có thể không qua được những chỗ cong chặt hơn ở ruột : khuyên nên hội chẩn.
XI. Tôi có lo ngại về những đồng xu được đúc sau 1982 ?
Những lo ngại đã được gây nên trong báo chí y khoa về nồng độ kẽm gia tăng trong những pennies này và tiềm năng gia tăng thương tổn niêm mạc. Vào lúc này, một tỷ lệ biến chứng cao hơn đã không được báo cáo. Những nghiên cứu sơ bộ gợi ý rằng những thương tổn niêm mạc đã không thay đổi với những thương tổn được thấy trước đó.
XII. Tôi có thể dựa vào những máy phát hiện kim loại để định vị những đồng tiền hơn là dựa vào x-quang ?
Những máy phát hiện kim loại được điều khiển bằng tay (hand-held metal detector) đã được cho thấy phát hiện hầu hết các đồng tiền. Càng ngày càng có bằng cớ rằng chúng có thể định vị một cách chính xác hầu hết đồng tiền trong thực quản (esophageal coins) với những đồng tiền xa hơn trong ống tiêu hóa, nhưng x ray vẫn là gold standard để định vị chính xác.
HÍT VẬT LẠ
(ASPIRATED FOREIGN BODIES)
XIII/ Trong trường hợp cổ điển, các trẻ em với di vật nằm trong một khí quản hay đường dẫn khí nhỏ luôn luôn có triệu chứng ho, tiếng thở giảm, và các tiếng khò khè mới xuất hiện. Những triệu chứng lâm sàng này hiện diện với tỷ lệ nào ?
Chỉ khoảng 33% các trẻ em với một vật lạ được hít vào có tam chứng cổ điển này. Vật lạ nằm tại chỗ càng lâu, thì khả năng tam chứng này hiện diện càng lớn, nhưng ngay khi chẩn đoán bị trì hoãn một cách đáng kể, dưới 50% các trường hợp có tam chứng này.
XIV/ CÁC TRẺ EM HÍT NHỮNG DỊ VẬT GÌ ?
Các vật lạ bị hít vào biến thiên rất nhiều, nhưng nổi trội vẫn là thức ăn. Quả hạch (nut), đặc biệt là củ lạc (peanut) là thông thường nhất, tiếp theo là quả táo (apples), củ cà rốt, những hạt giống (seeds), và ngô ran nở (popcorn). Các vật cản quang chịu trách nhiệm dưới 15% các trường hợp.
XV/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CÓ THỂ HIỆN DIỆN Ở MỘT ĐỨA TRẺ HÍT MỘT VẬT LẠ ?
– Khó thở -Thở khò khè (wheezing)
– Ho – Cảm giác vật lạ
– Âm thanh thở giảm – Tiếng tanh tách (crackles)
– Thở rít (stridor) – Không có triệu chứng hay dấu hiệu
Hít một vật lạ, trong trường hợp cổ điển, được thể hiện tức thời bởi một cơn ho, nghẹn, ngộp thở, hay xanh tái
Ở những nhũ nhi và những trẻ nhỏ, một vật lạ kẹt trong thực quản có thể đè lên khí quản và khó thở. Vài vật lạ sẽ được mửa ra hay nuốt, loại bỏ nguy cơ tức thì hypoxemia và biến chứng của một vật lạ kẹt trong cây hô hấp.
+ Ngoài lồng ngực (Thanh quản hay Khí quản). Bệnh nhân thở rít, ho bạch hầu thanh quản (croupy cough), khó thở với những mức độ khác nhau, hay giảm oxy huyết cấp tính hay xanh tía. Những triệu chứng có thể thay đổi tùy theo mức độ tắc đường khí. Âm thanh gây nên bởi không khí chuyển động trên vật lạ thay đổi với kích thước của đường khí và mức độ viêm gây nên
+ Trong lồng ngực (khí quản dưới và phế quản). Một bệnh nhi với một vật lạ trong đường hô hấp dưới ban đầu có một đợt ngộp thở và những thời kỳ yên lặng, tiếp theo sau bởi những triệu chứng dai dẳng và tiến triển từ từ. Thường, có ho, khò khè, và khó thở. Với viêm hay xẹp phổi thứ phát, sốt và những dấu hiệu của viêm phổi có thể nổi bật, dẫn đến một chẩn đoán lầm hen phế quản hay viêm phổi tái diễn.
XVI/ Bởi vì các triệu chứng và dấu hiệu của hít vật lạ trùng hợp khá nhiều với những tình trạng thông thường hơn như nhiễm trùng đường hô hấp trên, hen phế quản, croup, viêm phổi, và viêm tiểu phế quản, vậy thì khi nào nghi ngờ một vật lạ ?
Trong hầu hết các trường hợp hít vật lạ được chứng tỏ bằng soi phế quản, bệnh nhi có một bệnh sử bị nghẹn (choking), điều này chỉ khi ta đặt các câu hỏi thích đáng. Đối với bất cứ bệnh nhi nào với khởi đầu cấp tính của các triệu chứng hô hấp hay khởi đầu khó thở khò khè mới xảy ra, một câu hỏi thăm dò về các đợt ngộp thở mới đây (đặc biệt là với quả hạch, củ cà rốt, hạt, hay ngô ran nở) phát hiện hầu hết các trường hợp.
XVII/ CÁCH TỐT NHẤT ĐỂ CHẨN ĐOÁN HÍT VẬT LẠ ?
Soi phế quản (bronchoscopy) là phương pháp xác định duy nhất để chẩn đoán vật lạ đường hô hấp.
Trong những trường hợp vật cản quang (radio-opaque objects) (ít xảy ra : 15% các trường hợp), chụp phim không chuẩn bị mang lại chẩn đoán.
Trong nhiều trường hợp khác, một phim ngực chụp lúc thở vào/thở ra sẽ cho thấy bằng cớ gián tiếp của vật lạ bị giữ lại (a retained foreign body) : kẹt khí (air trapping) về phía vật lạ.
Trong những trường hợp bán tín bán nghi, soi huỳnh quang (fluoroscopy) sẽ phát hiện vật lạ. Nhưng ngay cả soi huỳnh quang cũng không nhạy cảm 100%. Khi có một bệnh sử rõ ràng bị một cơn ngộp thở do những chất thông thường, và những triệu chứng hay dấu hiệu mới, bệnh nhân nên được soi khí quản, dầu cho các dấu hiệu X quang như thế nào.
XVIII/ VÀI DỊ VẬT ĐÁNG QUAN NGẠI HƠN KHI BỊ HÍT VÀO ?
Trong số các thức ăn thường bị hít vào, quả hạch (nuts) và những chất chứa dầu/mỡ khác gây lo ngại lớn nhất bởi vì chúng có thể góp phần vào viêm phổi hóa học (chemical pneumonitis). Các vật nhọn ít thường xảy ra và hầu hết các các vật cản quang hít vào có khuynh hướng trơ (inert). Vài vật có thể phân hủy mà không có những biến chứng đáng kể.
DI VẬT Ở TAI VÀ MŨI
Những vật lạ được tìm thấy ở mũi hay tai thường gồm những vật không có sinh khí (đồ chơi, vòng tai…), chất thực vật, và các côn trùng.
Mũi là nơi thông thường nhất của kẹt vật lạ ở trẻ em dưới 3 tuổi, và tai là nơi thông thường nhất ở những bệnh nhân giữa 3 và 8 tuổi.
Bất hạnh thay, những dấu hiệu và những triệu chứng của một vật lạ có thể kín đáo, và có thể không có bệnh sử rõ ràng về sự đưa vào vật lạ.
Một vật lạ trong tai có thể gây đau, ù tai, và, như trong trường hợp một vật sống, cực kỳ khó chịu.
Viêm tai ngoài tái diễn gợi lên khả năng của một vật lạ ở tai. Mặc dầu điều này thường là một tình trạng hiền tính, nhưng những cố gắng không chuyên để lấy vật lạ có thể đẩy vật lạ xa hơn trong ống tai, làm thủng màng nhĩ, và gây xuất huyết và sưng ống tai.
XIX/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA MỘT VẬT LẠ Ở MŨI ?
Các trẻ thường báo cáo với những người trong gia đình một vật lạ ở mũi sau khi trải nghiệm một sự khó chịu nhỏ hay tắc đường khí. Trong nhiều trường hợp, gia đình đã cố lấy đi và thất bại. Một sự chảy mủ hôi thối ở một bên mũi (do kẹt lâu dài) xảy ra trong dưới 1/3 trường hợp.
Thường vật lạ có thể được thấy ở phía trước trong mũi, nhưng sự sưng của niêm mạc có thể làm không thấy được.
Hầu hết những vật lạ mũi trở nên bị kẹt giữa vách mũi trước (anterior nasal septum) và xoăn mũi dưới (inferior turbinate)
XX/ CÓ NHỮNG PHUƠNG PHÁP NÀO ĐỂ LẤY VẬT LẠ Ở MŨI ?
Trước khi thử lấy vật lạ, hay ngăn giữ đứa trẻ với đầu được bất động. Tiếp theo, hãy gây tê niêm mạc mũi với thuốc bơm lidocaine 4% và hút bất cứ nước mũi nào với một Frazier-tip suction để có thể nhìn rõ vì môi trường mũi đầy dịch có thể cản trở quá trình.
Thường lấy bằng một forceps hay alligator forceps với nhìn trực tiếp. Mặc dầu được làm dễ bởi một nasal speculum, phương pháp này không thể lấy tất cả những vật lạ ở mũi. Vài vật lạ khó nắm do hình dạng của chúng (một bánh xe nhỏ đồ chơi).
Sự sử dụng topical decongestant không được khuyến nghị, vì nó có thể cho phép vật lạ di chuyển xa hơn về phía sau và dẫn đến hít vật lạ.
Không cần cho kháng sinh sau khi lấy thành công vật lạ
Một kỹ thuật đáng tin cậy hơn sử dụng một Foley catheter nhỏ (6 French)
– Trắc nghiệm quả bóng (sờ để xem nó lớn ra sao với bao nhiêu khí và saline) ; làm xẹp và bôi trơn (lidocaine) catheter
– Đưa catheter đến hầu sau với quả bóng xì hơi (thường quả bóng được đưa phía dưới vật lạ)
– Bơm phồng quả bóng một lượng nhỏ
– Kéo quả bóng ra sau khỏi mũi
– Vật lạ đi ra ngay trước quả bóng
– Nếu không thành công, lập lại với thể tích tăng dần để gia tăng kích thước quả bóng.
XXI/ CÓ NHỮNG PHUƠNG PHÁP NÀO ĐỂ LẤY VẬT LẠ Ở TAI ?
Đối với hầu hết các vật, nhìn trực tiếp và sử dụng một alligator forceps là hiệu quả. Sự tưới (irrigation) có thể tìm lại được nhiều vật lạ khác. Đừng sử dụng tưới đối với chất thực vật ; nó sẽ phồng lên và cản trở sự lấy ra. Vài thầy thuốc dùng một giọt keo có tác dụng nhanh trên đầu không có bông của một que bông và đặt đầu này vào vật lạ để cho phép nó được kéo ra.
XXII/ VỀ NHƯNG CON GIÁN VÀ NHỮNG CÔN TRÙNG KHÁC TRONG ỐNG TAI NGOÀI ?
Một côn trùng di động trong ống tai là rất đau. Lidocaine xịt vào tai có thể giúp côn trùng đi ra mau khỏi ống tai. Vài tác giả gợi ý « nhận chìm » một cách nhanh chóng với dầu khoáng được đặt trong ống tai. Khi đó côn trùng bất động có thể được lấy đi dưới nhìn trực tiếp.
XXIII/ KHI NÀO MỘT BỆNH NHÂN VỚI MỘT VẬT LẠ Ở TAI HAY MŨI PHẢI ĐƯỢC CHUYỂN ĐẾN MỘT THẦY THUỐC CHUYÊN KHOA ?
Khi vật lạ dựa vào màng nhĩ, màng nhĩ bị thương tổn, ống tai đã đầy máu hay bị thương tổn, hay sự cố lấy ra đã thất bại, khi đó chuyển chuyên khoa được chỉ định. Hầu như tất cả những vật lạ ở mũi có thể được lấy đi với những kỹ thuật đơn giản. Những vật lạ ở tai có thể đau đớn hơn nhiều và đòi hỏi nhiều khéo léo hơn và một nguồn ánh sáng tốt để sự lấy ra thành công.
References :
– Pediatric Emergency Medicine Secrets
– Clinical Manual of Emergency Pediatrics
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/1/2023)
Tiếng sông Hương 