HO (COUGH)
Ho là một triệu chứng rất thông thường, thường nhất được gây nên bởi một nhiễm nhẹ của đường hô hấp trên. Tuy nhiên, họ cũng có thể báo hiệu một vấn đề nghiêm trọng, như viêm phổi, hen phế quản, hay suy tim sung huyết. Một sự đánh giá kỹ càng về lâm sàng là cần thiết trước khi cho rằng bệnh nhân chỉ bị một “cảm lạnh”
I. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi, tùy thuộc vào căn nguyên. Thường những trường hợp này có thể được phân biệt với một bệnh sử và
khám vật lý cẩn thận. Chỉ đôi khi mới cần đến những xét nghiệm. 3 đặc điểm
của ho giúp xác định nguyên nhân là chất lượng (quality), timing và nó có sinh đờm hay không.
1. CHẤT LƯỢNG
Chất lượng nói đến cả âm thanh lẫn kiểu của những cơn ho : nó được xác định tốt nhất bằng cách nghe ho hơn là dựa vào bệnh sử. Ho thường được mô tả như là “ướt” (wet) hay “khô” (dry) : tuy nhiên những mô tả này có thể không hữu ích.
Một ho sủa (barking cough) gợi ý bạch hầu thanh quản (croup), và một tiếng ho lớn như tiếng kêu của ngỗng trời (honking cough) thường được liên kết với ho do tâm lý (psychogenic cough).
Những cơn kịch phát (một loạt ho với không thở giữa chúng), đặc biệt khi được theo sau bởi ngừng thở ngắn (apnea), xanh tía, hay một ho khúc khắc (whoop) phù hợp với một hội chứng ho gà (pertussis syndrome). Một ho ngắt âm (staccato) (một loạt ho với những thở ngắn giữa chúng) gợi ý một “viêm phổi không sốt” (afebrile pneumonia) (Chlamydia, Mycoplasma)
2. TIMING
Ho liên quan đến ăn uống và gồm hoặc ngạt thở (choking) hoặc mửa (emesis) gợi ý hít vật lạ (aspiration). Những nguyên nhân khả dĩ gồm có hồi lưu dạ dày-thực quản (GER) (ho có thể là triệu chứng duy nhất), những bất thường cơ học (rò khí quản-thực quản : tracheoesophageal fistula), và những bất thường thần kinh. Ho vào ban đêm đôi khi phù hợp với hen phế quản, viêm xoang, sự chảy nhỏ giọt sau mũi (postnasal drip), hồi lưu dạ dày-thực quản (GER), và bạch hầu thanh quản (croup) ; ho vào sáng sớm gợi ý một quá trình mưng mủ. Ho mửa (seasonal cough), ho khi gắng sức (exercise-related cough), và ho khi tiếp xúc với khí lạnh (cold air-related cough) xảy ra với bệnh đường khí phản ứng (reactive airway disease). Cuối cùng ho chỉ vào ngày đi học (schoolday-only cough) gợi ý một nguồn gốc tâm sinh (psychogenic).
Tuổi của bệnh nhân gợi ý những nguyên nhân khác nhau. Trong thời kỳ nhũ nhi, hãy xét đến những bất thường bẩm sinh, ho gà, viêm tiểu phế quản, nhiễm chlamydia, và phù phổi (thường do tim). Ho trong hai tháng đầu của cuộc sống có lẽ liên quan với bệnh lý nghiêm trọng hơn ở bất cứ tuổi nào. Hãy xét hít vật lạ (foreign-body aspiration) ở những trẻ đi chập chững và những trẻ lớn hơn. Trong số các thiếu niên, hãy xét đến hút thuốc và những khối u trung thất
3. SINH ĐỜM
Năng suất sinh đờm khó phán đoán, bởi vì trẻ em có khuynh hướng nuốt đờm. Đờm lục phản ánh sự phân nhỏ bạch cầu và không nhất thiết là một quá trình vi khuẩn. Đờm có vết máu gợi ý viêm phổi do phế cầu khuẩn. Ho ra máu có thể phản ánh hít vật lạ, một quá trình mưng mủ mãn tính (xơ hóa nang : cystic fibrosis), và, hiếm hơn, pulmonary hemosiderosis.
Những dấu hiệu vật lý giúp khu trú nguồn gốc vào một phần đặc hiệu của đường hô hấp. Viêm họng, viêm tai giữa, chảy nước mũi, sưng xoăn mũi (swollen turbinates), nhạy cảm đau xoang mũi, ngáy, và thở rít là phù hợp với bệnh đường hô hấp trên. Tiếng thở khò khè (wheezing), tiếng ran, ran ngáy (rhonchi), và giảm tiếng thở xảy ra với bệnh lý đường hô hấp dưới.
. Cũng tìm kiếm những dấu hiệu suy tim sung huyết (gallop, gan to, giãn tĩnh mạch cổ) và kích thích cơ hoành (nhạy cảm đau hạ sườn phải và trái)
II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HO
1. Đường hô hấp trên
a. Cấp cứu/tiềm năng cấp cứu
– Bạch cầu thanh quản (croup) (nặng)
– Hít vật lạ
– Ho gà
– Aspiration
– Những bất thường bẩm sinh (transesophageal fistula,…)
– Phù thanh quản
b. Thông thường/khác
– Nhiễm trùng đường hô hấp trên
– Viêm hầu
– Viêm xoang
– Khói độc
– Sự ép khí quản
– Hồi lưu dạ dày-thực quản
2. Đường hô hấp dưới
a. Cấp cứu/tiềm nặng cấp cứu
– Hen phế quản
– Viêm tiểu phế quản
– Viêm phổi
– Phản vệ
– Suy tim sung huyết
b. Thông thường/khác
– Hít vật lạ
– Xơ hóa nang (cystic fibrosis, mucoviscidose)
– Pulmonary hemosiderosis
3. Không phải do hô hấp
a. Cấp cứu/tiềm năng cấp cứu
– Phản xạ hầu suy yếu
b. Thông thường/khác
– Vật lạ thoáng qua
– Ho nguyên nhân tâm lý
– Kích thích cơ hoành
– Kích thích dây thần kinh phế vị
III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Ưu tiên là nhận biết ngay và điều trị respiratory distress và những tình trạng cấp cứu. Đánh giá oxygenation và perfusion và bắt đầu hồi sức thích đáng nếu cần. Tìm kiếm những dấu hiệu tắc đường hô hấp trên, đánh giá tư thế thở được ưa thích của bệnh nhân, và lắng nghe cẩn thận tiếng rít (đặt ống nghe trên cạnh của cổ). Nếu có bất cứ dấu hiệu tắc nào, hãy giữ bệnh nhân ở tư thế mở đường khí tối đa. Nếu oxygenation và perfusion không bị ảnh hưởng, hãy xét những nguyên nhân tiềm năng cấp cứu và thông thường nhất đối với mọi lứa tuổi. Nếu bệnh sử và khám vật lý không xác định được, phải chụp X quang ngực và pulse oxymetry khí phòng để tìm bệnh lý nghiêm trọng
1. Nhũ nhi dưới 3 tháng
Loại bỏ bệnh lý nghiêm trọng, vì nhóm tuổi này có nguy cơ tương đối cao bị apnea. Những căn nguyên nghiêm trọng gồm có viêm phổi, viêm tiểu phế quản, và phù phổi (do tim và không do tìm). Những cấp cứu tiềm năng gồm có họ gà, viêm phổi do chlamydial và những viêm phổi không sốt khác (Ureaplasma và mycoplasma), viêm tiểu phế quản, aspiration, tắc cơ học bẩm sinh. Hãy đo độ bảo hòa oxy, và cho chụp x quang ngực và xét nghiệm máu tìm lymphocytosis (ho gà) hay eosinophilia (chlamydial pneumonia)
Nhiễm đường hô hấp trên (URI) và Hồi lưu dạ dày-thực quản (GER) là những nguyên nhân không cấp cứu.
Hãy điều trị Nhiễm đường hô hấp trên với thuốc nhỏ mũi huyết thanh sinh lý (NS nose drops), nhưng hãy tránh những thuốc nhỏ mũi neosynephrine, có thể gây loạn nhịp (SVT) và sung huyết dội ngược (rebound congestion).
Đối với hồi lưu (GER), cho làm tức thì một upper GI series nếu có ngừng thở ngắn liên kết. Nếu không, sự hiệu chính có thể thực hiện ngoại trú.
2. Những nhũ nhi lớn hơn và trẻ em.
Những nguyên nhân cấp cứu gồm viêm phổi, bệnh phản ứng đường khí (reactive airway disease) (viêm tiểu phế quản/hen phế quản), và phù phổi. Tắc đường hô hấp trên trong nhóm tuổi này thường liên quan đến hít vật lạ (foreign-body aspiration) hay phù thanh quản (croup).
Những nguyên nhân thông thường trong nhóm tuổi này gồm hen phế quản, viêm xoang, chảy nhỏ giọt sau mũi (postnasal drip), và bệnh hồi lưu dạ dày-thực quản (GERD). Hen phế quản có thể không có những dấu hiệu vật lý chứng thực và peak flow có thể bình thường. Nếu bệnh sử gợi ý (ho ban đêm, tiền sử gia đình tạng dị ứng, những triệu chứng tạng dị ứng khác, ho khi gắng sức), một chẩn đoán và điều trị thử với những thuốc giãn phế quản được biện minh. Nếu bệnh sử và khám vật lý gợi ý viêm xoang (chảy nước mũi trong hơn 10 ngày liên tiếp, phù quanh hốc mắt, hôi mồm, sưng xoăn mũi), hãy điều trị một liều kháng sinh 14 ngày. Sau cùng, postnasal drip có thể gây ho dai dẳng. Nếu giấc ngủ bị xáo trộn, khuyến nghị điều trị thử với một antihistamine bằng đường miệng như chlorpheniramine (2-6 tuổi : 1mg mỗi liều mỗi 4-6 giờ, tối đa 4mg/ngày ; 6-12 tuổi : 2 mg mỗi liều mỗi 4-6 giờ, tối đa 12 mg/ngày. Đừng sử dụng những thuốc có tác dụng kéo dài ở những trẻ dưới 6 tuổi.
Vì GER có thể gây ho dai dẳng, mặc dầu không có những triệu chứng dạ dày-ruột, hay nghi ngờ nó khi thăm dò để tìm những nguyên nhân khác của ho là âm tính. Mặc dầu một 24-h esophageal pH monitoring study có thể xác nhận chẩn đoán, nhưng trước hết hãy đánh giá đáp ứng đối với một điều trị thử với thuốc chống hồi lưu (ranitidine, 4-5 mg/kg/ngày chia hai lần mỗi ngày)
3. Những trẻ lớn hơn và những thiếu niên
Xử trí cấp cứu tương tự với phương pháp xử trí được phác ra trên đây. Hồi sức cấp cứu và khai thông đường hô hấp là những ưu tiên. Những nguyên nhân thông thường tương tự với những nguyên nhân ở những trẻ nhỏ hơn. Nếu một bệnh nhân có những triệu chứng dai dẳng, hãy chụp X quang ngực (mediastinal mass) và kiểm tra một bệnh sử tiếp xúc với lao phổi
Sau cùng, hãy điều trị nguyên nhân của ho chứ không phải bản thân ho. Hãy xét hủy ho chỉ khi nguyên nhận được biết và ho ảnh hưởng nặng đời sống hàng ngày của bệnh nhân (làm mất ngủ). Trong những trường hợp như vậy, thử một thuốc hủy ho với 100% dextromethorphan hay codeine (0,5mg/kg mỗi giờ, 15-30 mg mỗi liều, tối đa 30mg)
IV. FOLLOW UP
– Bệnh nhân với ho mãn tính (> 2 tuần) : chuyển cho thấy thuốc gia đình
– Viêm tiểu phế quản, croup, viêm phổi < 6 tháng tuổi : 24 giờ để tái đánh giá ăn uống, cố gắng hô hấp, thể trọng
V. NHỮNG CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN
– Respiratory distress hay bệnh nhân đòi hỏi oxy
– Ho gà (nhũ nhi < 6 tháng)
– Viêm tiểu phế quản hay viêm phổi do chlamydia ở một nhũ nhi dưới 2 tháng (nguy cơ apnea) nếu tần số hô hấp > 60 hay độ bảo hòa oxy < 95%
– Viêm phổi kẽ (nhũ nhi < 2 tháng)
– Viêm phổi thùy (nhũ nhi < 6 tháng)
– Phù phổi
– Hít vật lạ
– Tắc đường hô hấp trên kéo dài bất cứ nguyên nhân nào
– Phù thanh quản
– Croup với tắc đường hô hấp đáng kể và thở rít lúc nghỉ ngơi
Reference : Clinical manual of Emergency Pediatrics
Đọc thêm : Cấp cứu nhi khoa số 7
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/12/2022)
Tiếng sông Hương 