Thời sự y học số 615 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I. CÁC KHOA NHI Ở PHÁP BỊ TRÀN NGẬP BỞI BỆNH VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN.

PEDIATRIE. Bệnh dịch viêm tiểu phế quản, chủ yếu xảy ra ở những nhũ nhi, đạt mức cao nhất của những nhập viện từ hơn 10 năm, Santé publique France (SPF), phụ trách sự theo dõi bệnh này đã loan báo tuần này như vậy. Bệnh viêm tiểu phế quản là nguyên nhân của một nửa của những trường hợp cấp cứu trẻ em dưới hai tuổi vào tuần đầu của tháng 11, và 1/3 những trẻ nhỏ đến vì lý do này đã được nhập viện sau đó. Bệnh dịch mùa của viêm tiểu phế quản, vào lúc này hoành hành ở những nhũ nhi dưới 2 tuổi, đã phát khởi một cuộc khủng hoảng y tế trong cách khoa bệnh viện dành cho sức khỏe của trẻ em. Bộ trưởng y tế đã phát động plan national được dự kiến trong những tình huống y tế đặc biệt (Orsan)
Làm sao giải thích làn sóng làm tràn ngập nhiều khoa nhi bệnh viện, vốn đã bị ảnh hưởng bởi cuộc khủng hoảng của bệnh viện ? « Viêm tiểu phế quản năm nay tức thời nghiêm trọng hơn, GS Isabelle Claudet, trưởng pôle enfants et des urgences pédiatriques ở CHU de Toulouse, đã nhận xét như vậy. Chúng ta hiện có những trẻ em ở khoa hồi sức bằng với lúc đỉnh dịch bình thường, mặc dầu đỉnh này không được dự kiến trước đầu tháng 12, trong vùng của chúng tôi. »

Có lẽ phải có tác dụng của sự lưu hành đồng thời và không bình thường của nhiều virus gây các viêm tiểu phế quản, được báo bởi SPF. VRS (virus respiratoire syncitial), tác nhân chính của các tiểu phế quản, năm nay lưu hành một cách sớm hơn. Sự đi trước cửa VRS trên lịch trình làm nó xếp chồng với rhinovirus (cổ điển vào mùa này) và với métapneumovirus, tất cả có thể gây nên cùng những triệu chứng : viêm của các thành của tiểu phế quản (những phế quán nhỏ nhất), gây ho và thở nhanh và rít. Em bé có thể ăn uống khó và khó thở. Những nhiễm xảy ra đồng thời, được làm dễ bởi khung cảnh này được biết gây nên những trường hợp nặng hơn.
Một lý thuyết khác được đề xuất là lý thuyết về «nợ miễn dịch » (dette immunitaire), khái niệm được tưởng tượng bởi các nhà khoa học trong đại dịch Covid để giải thích tính độc lực của vài dịch bệnh xảy ra theo mùa (épidémie saisonnière). Sự lưu hành kém của những virus do những biện pháp barrière (phong tỏa, mang khẩu trang, thông khí…) làm giảm sự bảo vệ tập thể mà một sự tiếp xúc đều đặn với những virus này mang lại. Tuy nhiên Mahmoud Zureik, giáo sư y tế công cộng ở đại học Versailles Saint-en-Yvelines, cảnh giác chống lại những kết luận vội vàng. Đó là một khái niệm quyến rũ nhưng đã chưa được chứng minh về mặt khoa học, phải để cho nghiên cứu tiếp tục về chủ đề này. Nguy cơ, đó là những người, đại chúng hay những nhà quyết định chính sách, từ đó suy diễn rằng việc tự bảo vệ mình không có ích, vì lẽ sớm hay muộn họ phải bị lây nhiễm, có thể nói là để trả món nợ của họ. Giả sử rằng lý thuyết được kiểm chứng, ta có thể kiêm nhiễm những món nợ để tránh không bao giờ mắc phải virus nhờ như những động tác giãn cách, và do đó, không bao giờ trả những món nợ đó.

ÁP LỰC LÊN BỆNH VIỆN
Còn về tiến triển của dịch bệnh thì sao ? Ta quan sát một hiện tượng thay thế các rhinovirus chịu trách nhiệm những trường hợp tiểu phế quản đầu tiên, bởi VRS tiến triển, Bruno Lina, giám đốc của trung tâm tham khảo về những virus cúm của vùng phía Nam. Đó không phải là một tin vui lắm : VRS gây nên những viêm tiểu phế quản nặng hơn ở nhưng em bé.

Áp lực lên bệnh viện vậy sẽ không giảm nhẹ trong tức thời. Tuy nhiên khó đưa ra những dự đoán, nhà virus học đã nhấn mạnh như vậy. Sự xuất hiện của Sars-Cov-2 đã làm đảo lộn những động học được biết của những virus hô hấp khác. Trước đại dịch Covid 19, những dịch bệnh tiểu phế quản diễn ra rất đều đặn, với một đỉnh dịch đạt đến khoảng tuần thứ 50 của năm. Nhưng, từ nay việc điều biến tiến triển của dịch bệnh vô cùng phức tạp, điều đó gây nhiều xáo trộn, Isabelle Claudet đã xác nhận như vậy. Vậy khó tiên đoán những số lượng bệnh nhi đến khoa cấp cứu và nhân viên cần thiết.
(LE FIGARO 2, 12 & 13 NOVEMBRE 2022)

II. MỘT DỊCH BỆNH VIÊM VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CHƯA TỪNG CÓ Ở PHÁP
Ý niệm « nợ miễn dịch » (dette immunitaire) là một trong những giả thuyết mà các thầy thuốc nhi khoa và dịch tễ học đang tranh luận.

Từ hai năm rưỡi nay, đại dịch Covid 19 làm xáo trộn chu kỳ mùa cổ điển của những dịch bệnh hô hấp khác. Dịch bệnh của viêm tiểu phế quản, thường bắt đầu vào giữa tháng 11, đạt cao điểm và tháng 12 và lịm dần đi vào tháng giêng, năm nay đã đi trước 6 tuần và đã vượt những mức của 10 năm qua, với khoảng 7000 đến khám cấp cứu tuần cuối tháng mười.
Mặc dầu những chỉ dấu đã hạ trong thông báo dịch tễ học, Santé publique France vẫn khuyến nghị sự thận trọng. Có thể đó là một hiện tượng tiếp theo sau những thời kỳ nghỉ học và « có thể rằng ta quan sát thấy một sự trở lại của dịch bệnh ngay tuần này, có thể thấy trong thông báo dịch tễ học của tuần đến », Sophie Vaux, của direction des maladies infectieuses của SPF, đã thêm vào như vậy. Để giải thích động lực ngoài chuẩn này, nhiều thầy thuốc nhi khoa đề xuất ý niệm « nợ miễn dịch », nguồn gốc của những cuộc tranh luận sôi nổi giữa các nhà khoa học. Ý niệm đã được đưa vào trong cuộc tranh luận công khai bởi một texte của các thầy thuốc nhi khoa Pháp được công bố trong Infectious Diseases Now vào tháng tám 2021. Theo những thầy thuốc này, những động tác giãn cách xã hội liên kết với Covid đã hạn chế sự lưu hành của các virus hô hấp và gây nên một « sự vắng kích thích miễn dịch » của dân chúng. Hiện tượng này, cặp với một tiêm phủ vaccin ít tốt hơn của các em bé, « đã gây nên một nợ miễn dịch có thể có những hậu quả âm tính khi đại dịch sẽ được khống chế ». Từ 2020, ít người đã mắc phải những virus hô hấp chịu trách nhiệm viêm tiểu phế quản như virus respiratoire syncytial (VRS) hay những rhinovirus ; vậy quần thể khả dĩ mắc phải chúng năm 2022 là quan trọng hơn thường lệ, điều này giải thích một phần những mức được quan sát hôm nay.

« TÁC DỤNG DỘI NGƯỢC »
Giả thuyết về một sự sinh miễn dịch ít hơn của dân chúng chống lại VRS là đáng lưu ý, Sophie Vaux, thích nói hơn « effet rebond » trùng hợp với sự giở bỏ những biện pháp chống Covid-19. Nếu có nợ miễn dịch, trong tất cả các trường hợp nó không liên quan những trẻ sơ snh, vì chúng đã không bao giờ gặp những virus này. Chính vì vậy François Angoulvant, trưởng khoa nhi ở CHU vaudois, Thụy Sĩ,và đồng tác giả của bài báo xuất hiện trong Infectious Diseases Now, đề xuất dimension populationnelle của nợ miễn dịch này. « Không phải những trẻ em nhập viện mắc phải một nợ miễn dịch mà là những cha mẹ của chúng. VRS càng lưu hành ở những người này, sẽ càng có những lây nhiễm », thầy thuốc nhi khoa đã nhấn mạnh như vậy.

Một hệ luận của giả thuyết này là những phụ nữ có thai đã mắc phải VRS ít hơn trong những năm qua và do đó đã truyền ít hơn các kháng thể cho con họ, « di sản không đóng thuế này bảo vệ các các nhũ nhi những tháng đầu của đời sống của chúng », Guy Gorochov, đồng giám đốc của trung tâm miễn dịch học và của những bệnh nhiễm trùng ở bệnh viên La Pitié-Salpetrière ở Paris đã giải thích như vậy. Do đó, những nhũ nhi dưới 3 tháng sẽ dễ bị thương tổn hơn đối với VRS, đặc biệt nghiêm trọng ở những em bé nhỏ tuổi nhất. « Đó là một sự giải thích khả dĩ, nhà miễn dịch học đã đề xuất như vậy, nhưng phải có những dữ liệu để kiếm chứng điều đó, bằng những nghiên cứu theo dõi các kháng thể tồn đọng ».

Những giả thuyết khác nhau này, mặc dầu vẫn phải co những nghiên cứu sâu hơn làm nong cot, những dẫu sao đi theo chiều hướng là một sự bảo vệ các trẻ sơ sinh là cần thiết. « Covid-19 đã làm cho việc mang khẩu trang ở các người lớn và các trẻ em lớn tro nen cần thiết ; hôm nay, để làm nhẹ bớt nợ miễn dịch, phải bắt đầu lại những biện pháp vệ sinh để bảo vệ những trẻ nhỏ tuổi nhất và để trải món nợ này », Robert Cohen, thầy thuốc nhi khoa bệnh nhiễm trùng ở bệnh viện intercommunal de Créteil, tác giả chính của texte đã nhấn mạnh như vậy. Trong số những biện pháp này : rửa tay, mang khẩu trang trước sự hiện diện của một nhũ nhi khi ta có những triệu chứng của cảm cúm, ngay cả nhẹ, tránh những nơi đông người với em bé, thông khí căn phòng của mình…Thầy thuốc nhi khoa cũng chủ trương tăng cường tiêm phủ vaccin những trẻ nhỏ tuổi nhất, nhất là chống lại rotavirus, chịu trách nhiệm viêm dạ dày-ruột.

SỰ LƯU HÀNH CỦA VIRUS
Những cuộc tranh luận làm sôi nổi cộng đồng các thầy thuốc nhi khoa và dịch tễ học cùng bàn về một cái nhìn khác về nợ miễn dịch. Vài người giải thích điều đó như là có ý nghĩa rằng sự tiếp xúc với những tác nhân gây bệnh làm tổn hại hệ miễn dịch và gây nên một phản ứng miễn dịch tạo điều kiện cho những nhiễm bởi VRS. Đó là một lý thuyết gặp phải một số lượng lớn các môn đồ, Antoine Flahault, giám đốc của Institut de santé globale ở Genève, đã đánh giá như vậy.
« Khi ta ở trong tình trạng nghỉ ngơi miễn dịch (repos immunologique), khi ta không được kích thích bởi những tác nhân gây bệnh, hệ miễn dịch hơi ít báo động hơn, nhưng nó không hoàn toàn bị giải trừ vũ khí, sự đáp ứng của những tế bào trí nhớ (cellules mémoire) vẫn còn đó », Guy Gorochov đã nhấn mạnh như vậy. Ngoài vấn đề của một nợ miễn dịch, dịch bệnh viêm tiểu phế quản hiện nay có thể được giải thích bởi những hiện tượng khác. Trước Covid 19, sự lưu hành của VRS bị chênh lệch trong thời gian so với sự lưu hành của những virus hô hấp khác có thể gây viêm tiểu phế quản như những rhinovirus, entérovirus hay métapneumovirus. « Năm nay sự lưu hành của những virus này giải thích một phần ảnh hưởng mạnh hơn lên bệnh viện », Sophie Vaux đã đề xuất ý kiến như vậy. SARS-CoV-2 không phải là nguyên nhân. Theo các mạng theo dõi ở những thầy thuốc nhi đồng và trong những khoa hồi sức, ta phát hiện rất ít viêm tiểu phế quản liên kết với virus này, ngay cả trong đồng nhiễm.

Còn lại lý thuyết về một chủng VRS độc lực hơn năm nay. Những dữ liệu đầu tiên cho thấy rằng phần những bệnh nhi đến cấp cứu dẫn đến nhập viện vẫn ổn định và phù hợp với những năm trước, điều này vô hiệu lực lý thuyết này. Nhưng mạng theo dõi VRS hiện nay không cho phép có một cái nhìn rõ về những chủng thống trị từ năm này đến năm khác. Sự ô nhiễm không khí có thể là một yếu tố gia trọng. Vậy chưa có sự chắc chắn, nhưng nhiều hướng nghiên cứu cần đào sâu và có nghiên cứu làm nòng cốt
(LE MONDE 20 & 21/11/2022)

III. DỊCH BỆNH VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN PHÁT TRIỂN VỚI SỰ GIỞ BỎ NHỮNG BIỆN PHÁP GIÃN CÁCH XÃ HỘI

Thường gặp ở nhũ nhi, nhiễm hô hấp nguồn gốc virus này đã thấy mùa dịch của nó bắt đầu sớm hơn năm nay.
PEDIATRIE. Tất cả các trẻ gặp virus syncytial (VRS) trong mùa đông đầu tiên hay thứ hai. Nhưng năm nay, dịch bệnh viêm tiểu phế quản đã bắt đầu vào thánh chín, ngay buổi tựu trường của anh chị em chúng, cả ngày ở lớp học, không đeo khẩu trang…Trong phần lớn các trường hợp, VRS (virus respiratoire syncytial) chỉ chịu trách nhiệm một trong những chứng sổ mũi (rhume) đầu tiên của các nhũ nhi ; nhưng ở 30% trong số chúng, nhiễm đi xuống trong phổi và gây một viêm tiểu phế quản, rất khó ở đối với những trẻ nhỏ. « Ở trẻ sơ sinh, nhất là trước hai tháng, những viêm tiểu phế quản thật sự là nhỏ và khi một virus gây viêm, những chất tiết rất khó tống xuất, GS Jacques Brouard, thầy thuốc nhi khoa ở CHU de Caen, đã giải thích như vậy. Sau 2 tháng, các đường khí rộng ra, các cơ được tăng cường và tính miễn dịch được cải thiện.
Virus syncytial không phải là virus duy nhất chịu trách nhiệm những viêm tiểu phế quản, nhưng nó liên quan trong 60 đến 80% trong số chung và trong đại đa số các thể nặng, chủ yếu ở nhưng em bé dưới 6 tuần. Nó lưu hành trong toàn thể dân chúng vào mùa đông, đôi khi không triệu chứng nào khác ngoài chảy mũi, và trong hầu hết tất cả các trường hợp nhiễm kéo dài dưới 1 tuần và không làm cha mẹ quan ngại. Vài phản xạ tốt giúp vượt qua mùa đông đầu tiên mà không làm em bé (và cha mẹ nó) bất an và lo âu về viêm tiểu phế quản.
Những phong tỏa và những biện pháp chắn (mesures barrières) liên kết với cuộc khủng hoảng Covid-19 đã đưa đến một sự gần như biến mất của VRS trong đại dịch, và nó đã chỉ tái xuất hiện khi những động tác chắn (gestes barrières) đã bị bỏ. « Khẩu trang đã biến mất trong những vận chuyển công cộng và ta có thể tưởng tượng rằng gel hydroalcoolique không còn được sử dụng nhiều nữa, GS Christophe Marguet, trưởng khoa nhi của CHU de Rouen đã lấy làm tiếc như vậy. Vậy VRS đã trở lại rất sớm năm nay ». Mặc dầu những geste barrière không cho phép loại bỏ mọi sự khuếch tán của virus, nhưng dịch bệnh đã cho phép xác nhận điều mà các thầy thuốc lập lại từ nhiều năm qua : rửa tay thường xuyên và mang khẩu trang là đặc biệt hiệu quả để bảo vệ những trẻ nhỏ khỏi bị viêm tiểu phế quản, nhưng cũng bảo vệ những người già mà ở họ VRS có thể gay những hậu quả nghiêm trọng. Điều đó còn đúng hơn ở những trẻ sơ sinh sinh non hay bị vài bệnh lý phổi hay tim, có nguy cơ hơn bị những thể nặng.
Các cha mẹ cũng phải học nắm vững quả bóp rửa (poire de lavage) và ông hút huyết thanh sinh lý để khai thông mũi của những trẻ nhỏ, không biết thở bằng miệng. «Rửa mũi, được thực hiện ngay những triệu chứng đầu tiên, có thể cho phép tránh nhiễm «rơi» xuống phổi, GS Tu Anh Trần, trưởng khoa nhi của CHU de Nimes đã nhấn mạnh như vậy. Nó cũng có thể cho phép làm thuyên giảm em bé mà sự khó chịu chủ yếu do khó thở khi thở ra.» Vài người tiếc rằng động tác này không được giảng dạy một cách hệ thống ở khoa sản sau khi sinh, trên đứa con của mình, để điều đó trở nên cũng hiển nhiên như việc thay tả.

Rửa mũi, liên kết với một thuốc hạ nhiệt, hẳn cho phép đứa bé vượt qua giai đoạn tăng sinh của virus, thường kéo dài 3 . Khi đó đứa bé phải thực hiện một cố gắng thêm để thở vì lẽ phổi của nó bị ứ tiết, và nó mệt. Đối với cha mẹ, đó là giai đoạn khó khăn nhất : tình hình dường như nặng thêm và sự không thoải mái của em bé gia tăng từ giờ này qua giờ khác. Ta có thể thử chia nhỏ những bữa ăn, để làm dễ sự bú sửa (khó thở khi em bé bú) và đồng thời để nhường chỗ cho phổi. Những lượng nhỏ nước cũng cho phép duy trì một sự cấp nước tốt, bị trở ngại bởi mũi chảy và sốt. Nếu nhũ nhi tiếp tục bú đều đặn và ngủ, ngay cả một cách đoạn hồi, đừng lo ngại. «Đó là điều cần phải theo dõi : ngay khi đứa bé không bú nữa hay không ngủ, phải gọi 15 hướng về cấp cứu hay gọi một thầy thuốc thành phố », GS Marguet đã chỉ như vậy. Sau một thời kỳ quan sát, nếu không có một détresse respiratoire nào được quan sát, đứa bé có thể trở về nhà. Điều đó không có nghĩa rằng phải ngừng chú ý đến những dấu hiệu suy sụp, và khuyên nên đi khám thầy thuốc điều trị trong ngày kế tiếp. Ngay ngày thứ tư, tình hình được cải thiện, đôi khi một cách ngoạn mục : em bé (và cha mẹ nó) sẽ có thể dần dần tìm lại giấc ngủ !
(LE FIGARO 10/10/2022)

IV. NHỮNG DẤU HIỆU SUY KIỆT HÔ HẤP, TIÊU CHUẨN CHÍNH NHẬP VIỆN
Trưởng khoa nhi của CHU de Nimes, GS Tu Anh Tran định rõ điều dẫn đến nhập viện một em bé vì viêm tiểu phế quản, và những điều trị được cho là gì.

Hỏi : Trong những trường hợp nào ta phải nhập viện một em bé bị một viêm tiểu phế quản.
GS Tu Anh Trần : Trước hết chúng tôi tìm kiếm những dấu hiệu của suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire) bởi vì đó là điều duy nhất khiến em bé thật sự khó khăn, với một nguy cơ mệt lã, nhất là nếu nó ăn uống kém. Một nhịp thở tăng nhanh, những cánh mũi phập phồng, một cái bụng được nâng lên không đúng lúc khi thở, những co dưới sườn quá được sử dụng : điều đó chỉ rằng em bé khó khi thở ra. Khi đó có thể nó mệt đến độ không còn có thể đảm bảo một hô hấp đủ để oxygéner máu. Chính khi đó phải nhập viện nó.

Hỏi : Nhũ nhi được xử trí như thế nào ?
GS Tu Anh Tran : Thường nhất, ta đặt cho nó những «lunettes», hai ống nhỏ đi vào trong những lỗ mũi, trong đó một luồng không khí giàu oxy lưu hành. Chúng ta cũng có những lunette lưu lượng cao, gởi luồng khí này dưới một áp lực nhẹ để giữ những phế quản mở. Ta cũng có thể tháo những chất tiết bằng hút, từ nay thay thế liệu pháp vận động hô hấp (kinésithérapie) ở bệnh viện. Sau đó phải cho nó ăn uống tốt, bởi vì phải nhiều calorie để bù cố gắng cơ quan trọng được thực hiện để thở trong nhiều ngày. Sự cấp nước cũng thiết yếu bởi vì sự thở nhanh làm mất nhiều nước. Nếu đứa trẻ đã rất mệt, nếu độ bảo hòa oxy thật sự không đủ hay nếu sự hô hấp quá bị chẹn, đứa trẻ được đặt trong phòng hồi sức, với một hỗ trợ hô hấp. Những bữa ăn có thể được cho trực tiếp vào trong dạ dày bằng một sonde naso-gastrique và, khi phải tập trung tất cả gắng sức vào sự hô hấp và oxygénation, ta có thể nuôi nó bằng tiêm truyền.

Hỏi : Tất cả điều đó hỏi làm hoảng sợ, đối với cha mẹ cũng như đối với em bé.
GS Tu Anh Tran : Đó luôn luôn gây ấn tượng khi thấy con mình được nối với những ống và dây, nhất là khi ta thấy rằng sự thở không thoải mái. Tôi trải qua nhiều thời gian để trấn an cha mẹ, chỉ cho họ những kỹ thuật thiền định (technique de méditation), hô hấp để bình tĩnh lại. Các em bé cảm thấy sự lo âu của cha mẹ và một em bé vẫn yên lặng mệt ít hơn và phục hồi nhanh hơn. Tôi luôn luôn giải thích rằng, cuối cùng, em bé hoàn toàn có khả năng loại bỏ virus một mình và rằng ta theo kèm nó trong vài ngày cần thiết.

Hỏi : Nhập viện bao nhiêu thời gian ?
GS Tu Anh Tran : Thường chỉ phải 6 ngày để khỏi bệnh, với một sự cải thiện được cảm thấy ngay ngày thứ tư, cũng như đối với phần lớn những trẻ em mắc phải VRS. Điều đó có thểkeo dài hơi lâu hơn một ít, nhất là nếu có những yếu tố nguy cơ gia trọng như một bệnh tim hay một tình trạng sinh non nhưng, với sự giúp đỡ của chúng tôi, em bé sẽ khỏi bệnh. Ta rút ra những công cụ hỗ trợ từng cái một và ngay khi em bé thở một cách đúng đắn, nó có thể trở về nhà
(LE FIGARO 10/10/2022)

V. VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN : LIỆU PHÁP VẬN ĐỘNG HÔ HẤP CÓ CẦN THIẾT KHÔNG ?

Liệu pháp vận động hô hấp (kinésithérapie respiratoire) không còn được khuyến nghị nữa từ 2019 trong điều trị viêm tiểu phế quản (đợt hô hấp đầu tiên) trước 12 tháng. Những khuyến nghị này tiếp theo sau nghiên cứu Bronkinou. Nghiên cứu này đã cho thấy rằng, trong khung cảnh bệnh viện, nó không cho những kết quả tốt hơn hút (aspiration), ít khó chịu đựng hơn bởi những trẻ em. Một nghiên cứu khác, mà những kết quả còn không hoàn toàn, dường như chỉ rằng liệu pháp vận động hô hấp chỉ hữu ích trong vài trường hợp đặc biệt. Những khuyến nghị rộng rãi hơn sẽ tiếp theo sau nhưng, trong lúc chờ đợi, GS Christophe Marguet, trưởng khoa nhi của CHU de Rouen, nhắc lại rằng, mặc dầu kỹ thuật này không còn được khuyến nghị nữa, nhưng điều đó không muốn nói rằng nó bị cấm. Ta biết rằng, trong vài trường hợp, nó sẽ hữu ích và rằng «điều đó cũng cho phép theo dõi các em bé, nhất là khi không dễ tiếp cận một thầy thuốc, GS Marguet đã nhắc lại như vậy. Mạng viêm tiểu phế quản (réseau de bronchiolite), cho phép gọi vào cuối tuần một kiné được đào tạo chuyên môn, là đặc biệt hữu ích ». Tuy nhiên mạng này chưa được kích hoạt năm nay, mặc dầu VRS đúng là đã hiện diện.
(LE FIGARO 10/10/2022)

VI. VIỆC GỌI CÁC CÁC THẦY THUỐC LIỆU PHÁP VẬN ĐỘNG LÀM GIẢM SỐ BỆNH NHI ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU

Pascale Mathieu là chủ tịch của Ordre des masseurs-kinésithérapeutes

Hỏi : Trong một thông cáo, Ordre des kinésithérapeutes xác nhận rằng những liệu pháp vận động (kiné) là một giải pháp cần thiết đứng trước dịch bệnh viêm tiểu phế quản. Tuy vậy, HAS không khuyến nghị kinésithérapie trong trường hợp viêm tiểu phế quản.
Pascale MATHIEU. Đó là một sự giải thích sai và một sự truyền đạt tồi của những khuyến nghị của HAS. Trong văn bản này, HAS không bao giờ nói rằng không nên khám một thầy thuốc vận động liệu pháp (kinésithérapeute) trong trường hợp viêm tiểu phế quản. Điều mà HAS nói, đó là liệu pháp vận động hô hấp khai thông phế quản (kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique) không được khuyến nghị ở những trẻ em mà không có những bệnh khác và bị chống chỉ định ở những trẻ nhập viện (chiếm từ 3% đến 5% những trẻ em bị viêm tiểu phế quản). Ngoài ra, những khuyến nghị này chỉ liên quan đến đợt viêm tiểu phế quản đầu tiên ở những nhũ nhi dưới 12 tháng không có bệnh nền. Điều này chiếm một tỷ lệ nhỏ của những trẻ em được khám bởi những thầy thuốc vận động liệu pháp. Ngoài ra, sự điều trị bởi thầy thuốc vận động liệu pháp không chỉ để dẫn lưu phế quản (drainage bronchique).

Hỏi : Vai trò của thầy thuốc vận động liệu pháp (kinésithérapeute) có thể là gì ?
Pascale MATHIEU. Đó là theo dõi và làm cha mẹ yên lòng. Một viêm tiểu phế quản nói chung bắt đầu bằng chảy mũi, không có dấu hiệu nào khác trong 2 hay 3 ngày. Rồi đứa bé bắt đầu thở rít, ho và ăn uống khó khăn. Tuy vậy điều đó không có nghĩa rằng đứa bé ở trong một tình trạng nguy kịch. Nhưng điều này rất gây quan ngại đối với cha mẹ. Khi điều đó xảy đến, cha mẹ lo lắng và không luôn luôn biết có cần đi khám lại không, thậm chí họ đưa đứa bé đến phòng cấp cứu. Nếu thầy thuốc đã kê đơn những buổi vận động liệu pháp cho kinésithérapeute, vị thầy thuốc này sẽ đảm bảo theo dõi sự tiến triển của bệnh. Ông ta cũng có vai trò cố vấn. Thí dụ nhắc lại với cha mẹ phải đặt nằm đứa bé làm sao để làm thuyên giảm nó, làm sao tránh những môi trường làm nặng sự khó ở.

Hỏi : Trên thực hành điều đó diễn ra như thế nào ?
Pascale MATHIEU. Khi cha mẹ đến với đứa con của mình, thầy thuốc liệu pháp vận động bắt đầu bằng cách hỏi họ về tình trạng tổng quát của đứa bé : nó ho có nhiều không ? Nó có ăn và uống tốt không ? Nó ngủ ngon không ? Nó có mửa và ỉa chảy không ? Sau đó thầy thuốc vận động liệu pháp cởi quần áo đứa bé và thính chẩn. Khi đứa bé có mũi bị nghẹt rất nghẹt, ông ta khai thông đường hô hấp trên. Đó là những kỹ thuật hơi phức tạp mà cha mẹ không nắm vững. Và dĩ nhiên, vị thầy thuốc này sẽ theo dõi hô hấp của nó. Ông ta đánh giá tần số hô hấp và tần số tim của nó để phát hiện những dấu hiệu nặng cần đi khám lại hay gọi 15. Khi ông ta chứng thực một cánh mũi phập phồng, khi điều đó hõm xuống trên xương ức hay khi các xương sườn giãn ra, ông ta biết rằng điều đó không ổn. Trong phần lớn các trường hợp, ông trấn an cha mẹ nhưng ông ta cũng có thể khuyến khích họ đi khám lại.

Hỏi : Phải chăng tất cả các thầy thuốc vận động liệu pháp đều đuợc đào tạo ?
Pascale MATHIEU. Tất cả các thầy thuốc vận động liệu pháp được đào tạo trong khi theo học. Nhung, cách nay vài năm, nhân một trận dịch lớn viêm tiểu phế quản, nhiều thầy thuốc đã tự tổ chức thành mạng, điều này cho phép đảm bảo trực gác cuối tuần. Các thầy thuốc biết rõ những mạng này, mặc dầu những khuyến nghị của Bộ y tế đã kềm hãm sự kê đơn những buổi vận động liệu pháp hô hấp. Tuy vậy, trong bản văn của mình, HAS khuyên « thiết đặt những biện pháp giáo dục và theo dõi thích ứng…bởi những professionnels de premiers recours và những réseau bronchiolite »

Hỏi : Những nghiên cứu có cho thấy rằng sự can thiệp của các thầy thuốc vận động liệu pháp có làm giảm số lượng bệnh nhi đến khoa cấp cứu?
Pascale MATHIEU. Một nghiên cứu cách nay vài năm trên réseau bronchiolite Aquitaine đã cho thấy một sự giảm 13% của những khám ở phòng cấp cứu và một sự giảm trung bình của thời gian lưu lại bệnh viện từ 4,9 xuống 4,2 ngày. Tuy nhiên, trên những trẻ bị bệnh nặng nhất, những trẻ phải được nhập viện, liệu pháp vận động hô hấp không có tác dụng.

(LE FIGARO 10/10/2022)

VII. NHỮNG NẠN NHÂN KHÔNG ĐƯỢC NHẬN BIẾT CỦA VRS, NHỮNG NGƯỜI GIÀ CÓ NGUY CƠ HƠN CÁC NHŨ NHI
Ta biết rõ tác động của VRS (virus respiratoire syncitial) ở nhũ nhi, nhưng ít biết hơn ở người già. Tuy vậy : mặc dầu hiện diện trong suốt mùa đông, VRS ảnh hưởng toàn bộ dân chúng nhưng đặt vấn đề đối với hai thái cực của cuộc sống : trong 6 tuần đầu, và sau 70 tuổi.
Thế mà « ở Pháp không có réseau de surveillance du VRS ở người trưởng thành, nhưng chúng ta biết rằng những người già có thể bị viêm phổi nặng với virus này, GS Christophe Trivalle, thầy thuốc lão khoa ở bệnh viện Paul-Brousse (Villejuif) đã nhắc lại như vậy. Ở bệnh viện, chúng tôi thực hiện những phân tích chính xác cho phép chúng tôi xác nhận sự lưu hành quan trọng của VRS, có thể gây nên những dịch bệnh thật sự trong cộng đồng, như bệnh cúm hay Covid. » Vài chuyên gia đánh giá rằng không cần thiết nhận diện một cách chính xác những virus hô hấp gây những hội chứng cúm, xét rằng sự xử trí chủ yếu là giống nhau. « Điều đó không hoàn toàn đúng, hiện hữu một vaccin và những antiviral chống bệnh cúm và bây giờ chống Covid, GS Trivalle đã nhấn mạnh như vậy. Những con số đặc hiệu hơn có lẽ cho phép cho một hình ảnh đúng hơn về tầm quan trọng của VRS trong những dịch bệnh mùa đông.»
Thật vậy, những dữ liệu dịch tễ học chính xác hơn cho phép thiết đặt những chiến lược phòng ngừa đặc hiệu với virus này, đánh giá tốt hơn những phí tổn liên kết với dịch bệnh, và làm cho thấy rõ một cách chính xác hơn tỷ lệ tử vong do VRS, gần như không ở nhũ nhi nhưng cao hơn tỷ lệ tử vong của cúm ở người già. Ở Hoa Kỳ, những Centers for Disease Control ước tính rằng VRS gây 177.000 trường hợp nhập viện sau 65 tuổi, với một tỷ lệ tử vong hàng năm 14000 người trong lứa tuổi này, trong khi cúm giết chết giữa 5000 và 12000 người. Trước 5 tuổi, 58000 trẻ em được nhập viện vì VRS, giết từ 100 đến 300 trẻ em mỗi năm.
Vì không có những dữ liệu chính xác, GS Trivalle nhấn mạnh vào sự phòng ngừa, với những geste barrière thường được giải thích rõ cho các cha mẹ trẻ nhưng có thể được áp dụng cùng cách với ông nội ông ngoại : rửa tay trước khi gặp chúng, trước khi ăn với chúng và mang khẩu trang khi chúng hiện diện khi chính chúng ta bị cảm cúm…
(LE FIGARO 10/10/2022)

VIII. NHỮNG KHÁNG THỂ TRONG LÚC CHỜ ĐỢI MỘT VACCIN
Từ hơn 20 năm qua, một kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonal) cho phép bảo vệ những nhũ nhi chống VRS.

Tuy nhiên, palivizumab, rất đắc, từ năm 1999 được dành cho những trẻ có nguy cơ rất cao bị những thể nặng của viêm tiểu phế quản do VRS : những trẻ sinh non dưới 35 tuần và có dưới 6 tháng lúc bắt đầu dịch mùa viêm tiểu phế quản, và những trẻ dưới 2 tuổi đã cần một điều trị đối với dysplasie bronchopulmonaire trong 6 tháng qua, hay bị một bệnh tim bẩm sinh nặng. Nó được cho bằng tiêm mông, đau, mỗi tháng trong mùa đông và các chuyên gia nóng lòng chờ đợi những kết quả của nghiên cứu quy mô lớn của châu Âu với những kháng thể đơn dòng khác, nirsevimab, mà Cơ quan dược phẩm châu Âu đã khuyến nghị vào tháng chín sự cho phép thương mãi hóa. Nghiên cứu này có thể dẫn đến một sự thương mãi hóa ngay 2023 của điều trị này, chỉ cần một mũi tiêm trước mùa đông. Nó có thể ngay cả, nếu những thương thuyết với hãng dược phẩm cho phép giảm giá thuốc, được cho ở tất cả những nhũ nhi sinh dưới 3 tháng trước mùa thường lệ của VRS.

«MỘT SỰ PHỤC HỒI KHÓ KHĂN »
Một ứng viên vaccin cũng đang được nghiên cứu, nhưng sự phát triển nó vẫn rất chậm và các chuyên gia nhấn mạnh sự chậm trễ để hiệu chính nó. Trong vùng Normandie đẹp của chúng tôi, những con bê đã nhận một vaccin hiệu quả đối với thể bò (forme bovine) của virus syncytial, nhờ những đầu tư lớn của thú y, GS Jacques Brouard, thầy thuốc nhi khoa ở CHU de Caen đã chỉ như vậy. Chắc chắn là sẽ hữu ích theo dõi tốt hơn và đo lường tác động của VRS ở người.»
Thật vậy những hậu quả của VRS không phải là không đáng kể nếu ta tính đến tỷ lệ tử vong của những người già hay những nguy cơ trong thời gian dài hạn trên sức khỏe phổi của những em bé đã bị một thể nặng. « Vài công trình dường như chỉ rằng sự phục hồi đôi khi khó khăn và có thể tác động lên sự phế nang hóa (alvéolisation) hoàn toàn vốn được thực hiện trong hai năm đầu», GS Brouard đã giải thích như vậy. Khi đó nguy cơ là tạo điều kiện cho sự xuất hiện của một viêm phế quản tắc nghẽn mãn tính (BPCO) ở tuổi trưởng thành. Có lẽ cũng hữu ích xét đến những phí tổn liên kết với sự nhập viện của em bé, và sự nghỉ việc của cha mẹ. Kinh nghiệm có được với Covid cũng có thể làm dễ sự hiệu chính nhanh của một vaccin à ARN. Ý tưởng khi đó có lẽ là, cũng như đối với ứng viên vaccin hiện nay, gây miễn dịch những phụ nữ có thai để bảo vệ, bởi những kháng thể được truyền qua nhau, những em bé được sinh ra đời trong mùa hoạt động của virus.
(LE FIGARO 10/10/2022)

IX. COVID-19 : MỘT LÀN SÓNG THỨ TÁM ĐẾN GẦN
Sau sự giảm dần vào mùa hè, tỷ lệ mắc bệnh lại đã gia tăng trở lại, nhân buổi tựu trường.
Sự tiếp tục trở lại của dịch bệnh hay làn sóng dịch thứ tám ? Đối với bộ trưởng y tế, François Braun, hôm 19/9, «quá sớm để nói rằng đó đã là khởi đầu của làn sóng dịch thứ tám, nhưng những chỉ dấu ở mức tăng cao.» Từ 6/9, số những trường hợp mới lại gia tăng, trong khi 8 tuần giảm dần đã đánh dấu sự rút lui của làn sóng thứ bảy đã khiến hy vọng một buổi tựu trường không Covi-19. Mệt, tỷ lệ sinh sản đã vượt quá trị số 1, dấu hiệu của một sự lưu hành trở lại của virus, trong khi tỷ lệ mắc bệnh gia tăng một cách tương phản tùy theo tỉnh : nó mạnh nhất trong vùng Ardennes (374 trường hợp mới đối với 100.000 dân), trong Cantal (373) và ở Haute-Saone (356).
Tổng cộng, ta đếm hơn 25000 lây nhiễm mới mỗi ngày. Số những nhập viện mỗi ngày tăng nhẹ trở lại (+10% trong một tuần), nhưng chưa số tử vong. Chúng ta trong tư thế cảnh giác vũ trang đối với làn sóng mới sẽ đến này, tất cả các nhà khoa học nói với chúng ta như vậy »,
Thật vậy làn sóng thứ tám được dự kiến từ lâu. Hai năm qua đã cho thấy tính chất mùa của coronavirus, mà sự lưu hành được làm dễ bởi sự đi đến của những mùa lạnh. Ngoài ra, sự kế tiếp nhau của hai làn sóng được mang cùng biến thể Delta, vào tháng bảy và tháng mười 2021, đã xác nhận rằng sự xuất hiện của một biến thể mới là không cần thiết để gây một sự nổi lên trở lại. «Làn sóng mùa thu là không thể tránh được, do nhiều yếu tố : tất cả những yếu tố tăng cường những tương tác xã hội trong nơi kín, sự gia tăng thời gian trôi qua từ lần tiêm chủng sau cùng và sự tiêm phủ không đủ đối với lần tiêm nhắc lại thứ hai », Gilles Pialoux, trưởng khoa các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới của bệnh viện Tenon, Paris, đã nhấn mạnh như vậy.

Tỷ lệ của những tái nhiễm là gia tăng mạnh từ tháng 12/2021 : nó là 0,7% cho đến 5/12/2021 và 6,7% từ đó. Trong tuần lễ đầu tiên của tháng tám, 18% những trường hợp có thể là tái nhiễm, trong đó hơn một nửa sau một lây nhiễm đầu tiên bởi Omicron.
Những nhào trộn liên kết với những trở lại sau kỳ nghỉ hè, và chính xác hơn, buổi tựu trường, như thường lệ, đóng một vai trò quan trọng trong rebond épédémique đặc điểm của những dịch bệnh do virus hô hấp này. Như đối với cúm mùa, Covid-19 trước hết tấn công các trẻ em của mẫu giáo và các lớp tiểu học rồi các thanh niên của trung học, vì lẽ nhung điều kiện thuận lợi mà buổi tựu trường mang lại cho sự lan tràn của virus cũng như vì sự tiêm phủ rất yếu của các thanh niên ở Pháp, Antoine Flahault, giám đốc của Institut de santé globale, ở đại học Genève, đã nhấn mạnh như vậy.Vậy buổi tựu trường chứa tất cả những yếu tố của một sự truyền hiệu quả và nhanh chóng của coronavirus. » Chúng tó là những tỷ lệ mắc bệnh của những trẻ 0-9 tuổi và 10-19 tuổi đã tặng hơn gấp đôi (lần lượt +122% và +133%) giữa 7 và 9/9.Một cách logic, lứa tuổi của bố mẹ chúng, 30-39 tuổi, theo chúng (+42%)
(LE MONDE 21/9/2022)

X. NỘI SOI NGOẠI TIÊU HÓA ĐANG PHÁT TRIỂN
Kỹ thuật giải phẫu này, mặc dầu ít được phổ biến ở Pháp, cho phép điều trị một cách ít xâm nhập một số ngày càng nhiều những bệnh của ống tiêu hóa.

Hỏi : Ta không nói nội soi chuẩn (endocopie standard)..
GS Silvana Perretta. Endoscopie standard, thuần thăm dò, nhằm chẩn đoán, thăm dò bằng nhìn những thành trong của ống tiêu hóa và được giới hạn vào những sinh thiết (lấy một thương tổn nghi ngờ).
Nội soi ngoại tiêu hóa (ECD : endoscopie chirurgicale digestive) cho phép mổ một bệnh chức năng hay ung thư của ống tiêu hóa, không mở cơ thể, bằng cách qua những lỗ tự nhiên.

ECD thường được thực hiện ở Hoa Kỳ và trong những nước khác như Ý, nhưng không hề ở Pháp, ở đây chỉ coelioscopie (cho phép mổ trong bụng qua những đường xẻ nhỏ) được ưa thích bởi những thầy thuốc ngoại khoa. Vào năm 2006, tôi đã gia nhập équipe của GS Jacques Marescaux, cha đẻ của chirurgie robotique mini-invasive và nhà sáng lập của Ircad (viện nghiên cứu nổi tiếng thế giới về nghiên cứu chống những ung thư tiêu hóa) ở Strasbourg. Chúng tôi đã thực hiện năm 2007 sự cắt bỏ túi mật đầu tiên ở Pháp mà không mở bụng, bằng cách đưa một ống nội soi qua âm đạo, điều này cũng có thể thực hiện qua dạ dày. ECD của thời kỳ này vẫn rất phụ thuộc phẫu thuật viên, khó khăn và trong tình trạng ít được phổ biến. Chúng ta đã phải cần cả một thập niên để hiệu chính, với sự giúp đỡ của công nghệ, những ống nội soi dẻo mới trong đó ta có thể đưa vào những dụng cụ rất mảnh (pince, dao…), có khớp, rất dễ điều khiển, cho phép, ở đầu ống nội soi, mổ dưới sự kiểm soát quang học. Sau đó chúng ta đã robot hóa tất cả và tạo một hệ thống có thể dẫn đường trong phòng mổ ở xa bệnh nhân, từ một console de navigation. Robot endoscopique này gia tăng sự chính xác và ergonomie của động tác, điều này làm giảm nhiều nguy cơ những biến chứng (chảy máu, thủng). Tính mục đích của nội soi ngoại tiêu hóa là vi xâm nhập, không sẹo có thể trông thấy, cũng hiệu quả như ngoại khoa mở (chirurgie ouverte) thường nặng nề đối với ống tiêu hóa, hay như ngoại khoa được thực hiện bởi coelioscopie và làm dễ một sự tái tục nhanh hoạt động.

Hỏi : Những áp dụng điều trị khả dĩ là gì ?
GS Silvana Perretta.
1. Có những áp dụng với mục đích ung thư học hay cơ năng, trong đó động tác chữa lành buộc phải đi qua dưới niêm mạc tiêu hóa, đồng thời vẫn ở trên bình diện cơ trên đó niêm mạc dựa vào. Từ một điểm vào nhỏ xíu, ta nâng nhẹ niêm mạc lên nhờ một chất dịch tạo một đường hầm nhỏ xíu (mini-tunnel)
a. Như thế ta có thể cắt bỏ một ung thư nông khởi đầu (giai đoạn nó có thể được chữa lành) của thực quản, dạ dày, hay đại tràng. Chỉ định dựa trên sự chẩn đoán sớm (thí dụ đó là trường hợp ở châu Á, ở đây 80% những ung thư dạ dày được phát hiện ở giai đoạn đầu).
b. Ta có thể điều trị một rối loạn chức năng hiếm như trạng thái không giãn được (achalasie) của thực quản mà cơ vòng ở lối vào dạ dày bị co thắt và chẹn sự đi qua của thức ăn. Sau khi đã nâng niêm mạc lên, ta cắt những sợi cơ chịu trách nhiệm. Phẫu thuật, dưới gây mê tổng quát, kéo dài 30 đến 45 phút ; động tác là trực tiếp, không phẫu tích. Trong série của tôi (hơn 250 người được mổ), các bệnh nhân xuất viện ngày hôm sau và có thể ăn uống lại ngay. Những biến chứng là cực hiếm.
2. Có những áp dụng, để điều trị bệnh béo phì, cho phép thu giảm 2/3 thể tích của dạ dày và gây nên mot sự no sớm bằng cách gấp dạ dày bằng đường nội soi. Đó là điều tương đương (nhưng không cắt đoạn) với phẫu thuật lấy đi một phần của cơ quan này và biến hóa nó thành một manchon (bao tay) (sleeve gastrectomy).

Thủ thuật ECD (endoscopie chirurgicale digestive) là nhanh (dưới 1 giờ), có thể thực hiện bằng an thần, hậu phẫu của nó đơn giản. Cuộc mổ có thể đảo ngược và vẫn có thể biến đổi. Hiện nay nó được dành cho những bệnh nhân béo phì với bệnh nền (đái đường, cao huyết áp, ngừng thở ngắn lúc ngủ…) mà chỉ số khối lượng cơ thể (indice de masse corporelle) vượt quá 30. Chúng tôi là centre de référence với série française lớn nhất bằng ECD (hơn 550 bệnh nhân được mổ) và chúng tôi đang thực hiện một nghiên cứu tiền phong để mở rộng những chỉ định của kỹ thuật nhẹ này cho tất cả các dạng béo phì, kể cả những thiếu niên, bởi vì nó cho phép hành động sớm và tránh những di chứng tiềm năng hay những biến chứng trong thời gian dài hạn của chirurgie bariatique.

Hỏi : Tương lai của ECD ?
GS Silvana Perretta. Quan trọng, với cái giá của một sự đào tạo cần thiết để nó có thể được phổ biến.Về mặt này chúng tôi là một trung tâm giản dạy cho các thầy thuốc ngoại khoa và những thầy thuốc nội soi (endoscopiste) muốn bắt đầu học nó.
(PARIS MATCH 2/6-8/6/2022)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/11/2022)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s