Cấp cứu nhi khoa số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
(BRONCHIOLITIS)

Viêm tiểu phế quản là bệnh đường hô hấp liên kết với thở khò khè thường gặp nhất ở những trẻ dưới 2 tuổi. Những dịch bệnh trong mùa đông đến đầu xuân thường nhất được gây nên bởi RSV (respiratory syncitial virus). Những nguyên nhân khác là parainfluenza, influenza, và adenovirus, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae, và Ureaplasma urealyticum.

I. LÂM SÀNG
Trong trường hợp điển hình, có một nhiễm đường hô hấp trên tiền chứng với chảy nước mũi và sổ mũi, được tiếp theo bởi ho, tiếng thở khò khè có thể nghe được, và những mức độ khác nhau của suy kiệt hô hấp (respiratory distress).

Một nhũ nhi với bệnh nặng có nhịp thở nhanh (> 50/phút), những co rút dưới sườn và liên sườn, ăn uống kém, cánh mũi phập phồng, và hay càu nhàu.Trong tất cả các trường hợp, những triệu chứng có thể nổi bật nhất vào ban đêm. Một viêm tai giữa liên kết hiện diện trong hơn 50% những trường hợp, nhưng sốt có thể thay đổi và thường nhẹ. Mặc dầu tiếng thở khò khè là dấu hiệu thính chẩn điển hình, những ran ngáy và những ran thô cũng có thể được nghe. Ở hầu hết các bệnh nhân tình trạng xấu hơn trong 3 đến 4 ngày và một cách nhanh chóng biến đi, mặc dầu vài bệnh nhân có thể bị họ đại dẳng trong nhiều tuần sau đó. Những trẻ sơ sinh và những nhũ nhi nhỏ tuổi có thể có ngừng thở ngắn (apnea) và một bệnh cảnh giống sepsis.

II. CHẨN ĐOÁN
Tiếng thở khò khè cấp tính, ho, và suy kiệt hô hấp ở một nhũ nhi nhỏ tuổi thường nhất là thứ phát viêm tiểu phế quản.

1. Hen phế quản
Hen phế quản (reactive arway disease) có thể có một bệnh cảnh lâm sàng với tiếng thở khò khè không thể phân biệt với viêm tiểu phế quản. Vài nhũ nhi với một tiếp xúc đầu tiên với RSV đã có thể biểu hiện đường khí đa phản ứng (hypereactive airways). Hãy xét đến hen phế quản nếu bệnh nhân trước đây đã có những đợt thở khò khè đáp ứng với những thuốc giãn phế quản, một bệnh sử loạn sản phế quản-phổi (bronchopulmonary dysplasia), hay một tiền sử gia đình hen phế quản hay bệnh tạng dị ứng (atopic disease).
2. Hít vật lạ
Một nhũ nhi (thường trên 6 tháng tuổi) với hít một vật lạ có thể có tiếng thở khó khè sau một đợt ho hay ngộp thở. Không có tiền chứng nhiễm đường hô hấp trên. Nếu không có nhiễm trùng cấp tính ở hạ lưu của vật lạ, thường không có sốt. Những dấu hiệu thính chấn thường khu trú. Một vật lạ thực quản có thể đè lên khí quản và cũng có thể gây suy kiệt hô hấp
3. Những bất thường bẩm sinh
Những tình trạng này có thể gây tắc đường khí và thở khò khè, được làm tăng bởi một nhiễm đường hô hấp trên. Hãy xét đến khí phế thủng thùy bẩm sinh (congenital lobar emphysema) và kyste trong phổi (bronchogenic hay cystadenomatoid malformation) khi tiếng thở khò khè ở một bên hay khu trú. Chụp X quang ngực thường chẩn đoán. Với nhuyễn khí quản (tracheomalacia) tiếng thở rít do sự xẹp của khí quản lúc thở vào trội hơn hẳn tiếng thở khò khè lúc thở ra. Tiếng khò khè do một vascular ring là lớn nhất trên vùng khí quản và giữa phổi.
4. Bệnh tim
Những bệnh nhân với hep van hai lá (mitral stenosis) hay tắc (cor triatriatum) hay loạn năng cơ tim de những nguyên nhân khác đôi khi có thể được biểu hiện bằng phù phổi cấp, có thể giống với viêm tiểu phế quản. Thường có tim nhịp nhanh đáng kể và một gallop, và trên x quang ngực có thể thấy tim to.
5. Hồi lưu dạ dày-thực quản (Gastroesophageal Reflux)
Bệnh nhân với hồi lưu dạ dày-thực quản (GERN) với ho vào ban đêm và thở khò khè không đáp ứng với liệu pháp giãn phế quản. Có thể bị nghẹn khi cho ăn hay khó nuốt, và, ở vài nhũ nhi, những đợt ngừng thở ngắn đoạn hồi hay thường xuyên

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Hãy hỏi một tiền sử về tiếng thở khó khè, tình trạng sinh non, hay thông khi cơ học và kiểm lại một tiền sử gia đình về hen phế quản hay dị ứng. Thực hiện khám với nhũ nhi cởi quần áo từ thắt lưng trở lên và ngồi trong lòng cha/mẹ. Đo chính xác tần số hô hấp, ghi chú bất cứ dấu hiệu suy kiệt hô hấp nào (cánh mũi phập phồng, càu nhàu, co rút sườn, xanh tía) hay bệnh tim (tiếng thổi, gan lách to), và đánh giá mức độ hoạt động của đứa trẻ và khả năng uống.

1. Tần số hô hấp > 60/phút hay những dấu hiệu suy kiệt hô hấp.
– Kiểm tra độ bảo hòa oxy trong khí phòng bằng pulse oxymetry và cho bổ sung oxy.
– Hút các lỗ mũi nếu cần
– Hãy thử cho một liều khí dung epinephrine (1/1000, 0,5 mL/kg, 2,5 mL tối đa, trong 3mL NS) hay albuterol (0,5%, 0,25 mL trong 3 mL NS) trong 5 đến 10 phút
– Đôi khi những tác dụng phụ ở những nhũ nhi nhỏ gồm tim đập nhanh và  cáu kỉnh.
– Đánh giá tính hiệu quả của điều trị bằng cách tái đánh giá tần số hô hấp, những dấu hiệu suy kiệt hô hấp, và độ bảo hòa oxy. Nếu không có cải thiện đáng kể, hãy nhập viện bệnh nhân. Nếu tần số hô hấp chậm xuống 40 đến 60/ phút và bệnh nhân không suy kiệt, bệnh nhi có thể được cho xuất viện với điều trị thử với một beta2 agonist khí dung miễn là bệnh nhi ăn uống thích đáng và có thể được follow-up mỗi ngày. Dùng corticosteroid bằng đường miệng không chắc hữu ích ngoại trừ ở những bệnh nhân với một tiền sử thở khò khè.

2. Tần số hô hấp 40-60/phút
Điều trị hỗ trợ (dịch, acetaminophen nếu cần) là tất cả những gì cần thiết nếu nhũ nhi tỉnh táo, dung nạp tốt dịch, và không cho thấy dấu hiệu mệt lả. Cần theo dõi sát được. Thử điều trị với albuterol hít, qua MDI và một spacer với một mặt nạ mặt (2 puff mỗi 4-6 giờ) có thể hữu ích nếu đứa trẻ đã từng đòi hỏi thông khí cơ học khi còn là một nhũ nhi, nếu có loạn sản phế quản-phổi (bronchopulmonary dysplasia) hay một tiền sử gia đình hen phế quản hay dị ứng, hay nếuđược cải thiện sau điều trị giãn phế quản cấp tính ở phòng cấp cứu. Theophylline cho bằng đường miệng đã không chứng tỏ là có lợi đối với những bệnh nhân viêm tiểu phế quản Cấp oxy bổ sung (thường 30-40% bằng oxygen hood hay nasal prongs) cho một bệnh nhân bị giảm oxy mô(hypoxic) để duy trì một bảo hòa oxy > 65% hay một P02 > 85 mmHg. Bắt đầu truyền tĩnh mạch và cho dịch duy trì với D51/2 NS trừ phi bệnh nhân mất nước. Nếu bệnh nhân đáp ứng với albuterol khí dung, hay tiếp tục khí dung mỗi 4 đến 6 giờ, mặc dầu albuterol có thể được cho đến mỗi giờ nếu có sự cải thiện và bệnh nhân được theo dõi thận trọng. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với albuterol, hãy cho epinephrine khí dung, 0,5 ml/kg của epinephrine 1/1000 (tối đa 2,5 ml) trong 3 mL NS mỗi 4-6 giờ.

IV. FOLLOW-UP
 – Thở nhịp nhanh kéo dài (> 60/phút), ăn uống khó : trở lại cấp cứu ngay
– Tất cả những nhũ nhi trong 24 giờ để tái đánh giá về sự ăn uống, cố gắng hô hấp, trọng lượng

V. NHỮNG CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN
 – Tần số hô hấp > 70/phút sau điều trị tối đa ở phòng cấp cứu, bất kể diện mạo lâm sàng
 – Tần số hô hấp > 50/phút với tình trạng mơ màng hay ăn uống kém
 – Nhũ nhi dưới 3 tháng với tần số hô hấp > 60/phút sau điều trị tối đa ở  phòng cấp cứu
 – Suy kiệt hô hấp, độ bảo hòa oxy < 93% hay P02 < 65 mmHg ở khí phòng, hay PCO2 bình thường đến tăng cao (> 40mmHg) ở nhũ nhi > 6 tháng ; độ bảo hòa O2 < 95 95% ở nhũ nhi < 2 tháng
 – Nhũ nhi với bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính, hay suy giảm miễn dịch (nguy cơ bị những biến chứng của nhiễm RSV) trong giai đoạn tiến triển (ngày thứ nhất hay thứ hai) của bệnh
 – Cha mẹ bất an về mức độ nghiêm trọng của bệnh hay với phương tiện hạn chế nếu điều trị ở nhà (đặc biệt nếu nhũ nhi dưới 3 tháng tuổi)

Reference : Clinical Manual of Emergency Pediatrics

Đọc thêm : Cấp cứu nhi khoa số 1 : Bronchiolitis

 BS NGUYỄN VĂN THỊNH
 
(23/11/2022)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nhi khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s