VIÊM HỌNG
(PHARYNGOTONSILLITIS)
Viêm họng thuờng nhất đuoc gây nên bởi nhiễm virus (adenovirus, parainfluenza, rhinovirus, coronavirus, CMV, Epstein-Barr virus, coxsackie A virus). Khoảng 20 đến 30% những trường hợp được gây nên bởi group A betahemolytic streptococci («strep throat»). Những nguyên nhân hiếm khác bao gồm Mycoplasma, group C and G Streptococcus, toxoplasmosis, Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, tularemia, và bạch hầu (rất hiếm)
I. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Trẻ lớn thường kêu đau hay khó nuốt. Trẻ nhỏ có thể càu nhàu hay cáu kỉnh, từ chối thức ăn hay thức uống, và có những rối loạn ngủ. Những dấu hiệu khác có thể gồm có chảy nước dãi, sốt, đau tai, và hạch sưng đau ở vùng trước cổ. Nhiễm trùng hầu gây viêm các amidan và các trụ amidan, với sưng amidan hay không. Ở những bệnh nhân lớn hơn với viêm nắp thanh (epiglottitis) có thể khó nuốt nặng
1. VIÊM HẦU DO SIÊU VI TRÙNG (VIRAL PHARYNGITIS)
Sốt nhẹ (38,3 độ C) liên kết với viêm kết mạc, viêm mũi, hay ho gợi ý một nguyên nhân virus. Xuất tiết amidan (tonsillar exudate), nhiễm độc, và khó nuốt nặng là những dấu hiệu không bình thường trong nhiễm thông thường do virus. Tuy nhiên, adenovirus có thể gây nên một viêm hầu nặng với xuất tiết và loét. Chất nhầy đặc xám phủ các amidan có thể được thấy trong tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (infectious mononucleosis) và những mono-like syndrome (CMV, toxoplasmosis, tularemia). Viêm hạch bạch huyết toàn diện (generalized lymphadenopathy), gan lách to, một ban đỏ dát sần, sốt (>38,3 độ C), phù quanh hốc mắt, mày đay, tắc đường khí trên thứ phát tăng sản bạch huyết, và ngủ lịm nặng và kéo dài là những biểu hiện khác của tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, đặc biệt ở thiếu niên. Herpangina (coxsackieviruses) gây nổi bọng nước (vesicular eruption) ở hầu sau.
2. VIÊM HẦU DO LIÊN CẦU KHUẨN (STREPTOCOCCAL PHARYNGITIS)
Nhiễm trùng do liên cầu khuẩn được gợi ý bởi dịch rỉ màu vàng trắng trên bề mặt hạnh nhân (tonsil), những nốt xuất huyết trên vòm miệng, một lưỡi gà đỏ, những hạch bạch huyết đau vùng trước cổ, hôi mồm (halitosis), đau đầu, và sốt trên 38 độ C. Đôi khi đau bụng dữ dội liên kết có thể giống hệt viêm ruột thừa cấp tính. Khó nuốt rõ rệt, với chảy nước dãi và khó thở, ít thường xảy ra hơn. Một ban đỏ như giấy nhám dạng tinh hồng nhiệt (sandpaper-like scarlatiniform rash) với nhợt màu quanh miệng (perioral pallor) có thể xuất hiện. Những dấu hiệu khác là lưỡi quả dâu tây (strawberry tongue), sự nổi bật của ban đỏ ở những đường gấp nếp (Pastia’s lines), và, muộn hơn trong tiến triển của bệnh, sự tróc vảy quanh móng.
3. ÁP XE QUANH AMIDAN (PERITONSILLAR ABSCESS)
Đôi khi, một viêm họng do vi khuẩn (bacterial pharyngitis) có thể tiến triển trong vài ngày thành một áp xe quanh amidan (peritonsillar abscess). Điều này thường xảy ra ở một thiếu niên đã không được điều trị với kháng sinh, mặc dầu sự phủ kháng sinh chống khuẩn thích đáng không luôn luôn ngăn ngừa biến chứng này. Hầu như tất cả những trường hợp áp xe quanh amidan được gây nên bởi liên cầu khuẩn betahemolytic group A, mặc dầu hiếm hơn Staphylococcus aureus và những vi khuẩn kỵ khí có thể gây bệnh.
Một áp xe quanh amidan gây đau họng dữ dội và nhiễm độc, với khó mở miệng (trismus), chảy nước dãi, một giọng nói bị nghẹt « hot potato » và với lưỡi gà sưng vẹo về phía không bị viêm. Amidan đỏ rõ rệt và được phủ bởi một chất xuất tiết hơi trắng. Khẩu cái mềm sưng ở phía trên và trước amidan, đôi khi chuyển sóng (fluctuant). Đầu có thể nghiêng về phía không bị bệnh, và hạch sưng đau nổi bật cùng phía áp xe.
4. ÁP XE SAU HẦU (RETROPHARYNGEAL ABSCESS)
Một áp xe sau hầu là một biến chứng của viêm hầu do liên cầu khuẩn hay của một chấn thương hay một sự lan rộng của một viêm xương-tủy đốt sống (vertebral osteomyelitis) (thường nhất được gây nên bởi tụ cầu khuẩn). Bệnh nhân chảy nước dãi, khó thở (stridor : thở rít), và tăng ưỡn cổ. Torticolis cũng có thể hiện diện. Lúc khám, thành sau của hầu có thể thấy phồng ra phía trước. Chụp x quang mô mềm bên cổ (lateral neck x-ray) cho thấy một sự gia tăng của mô mềm trước đốt sống (prevertebral soft tissue) ; một CT scan cổ với chất cản quang sẽ xác nhận áp xe sau hầu
II. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Đánh giá lâm sàng một mình là một phương pháp không chính xác để chẩn đoán strep throat. Nhiễm liên cầu trùng có thể được chẩn đoán hoặc bằng cách cấy họng trên 5% sheep’s blood agar hoặc bằng một rapid agglutination test, hữu ích để chẩn đoán sớm. Những kết quả âm tính, mặc dầu hiếm, có thể xảy ra với tất cả rapid strep test, vì vậy cấy họng được chỉ định nếu rapid test âm tính.
Điều trị triệu chứng viêm hầu, với thuốc súc họng, viên ngậm, và acetaminophen (15 mg/kg mỗi 4 giờ) hay ibuprofen (10 mg/kg mỗi 6 giờ). Nếu một rapid strep test hay cấy họng dương tính đối với liên cầu khuẩn beta-hemolytic, hãy điều trị với những kháng sinh để phòng ngừa rheumatic fever cũng như để rút ngắn tiến triển của viêm họng cấp tính. Điều trị gồm có những kháng sinh bằng đường miệng trong 10 ngày : penicillin VK (25 mg/kg/ngày chia ra 3 lần mỗi ngày), cefadroxil (20 mg/kg qd), hay, đối với những bệnh nhân dị ứng penicillin, erythromycin ethyl succinate (40 mg/kg/ngày chia thành hai hay ba lần) hay clindamycin (25 mg/kg/ngày chia thành ba lần). Có thể dùng azithromycin 12 mg/kg/ngày dùng trong 5 ngày. Nếu sự tuân thủ điều trị không được bảo đảm, hãy cho một liều benzathine penicillin G tiêm mông trộn với procaine penicillin (600.000 đơn vị benzathine < 27 kg ; 1.200.000 đơn vị benzathine > 27 kg). Tối thiểu 20% liên cầu khuẩn group A beta hemolytic đề kháng với tetracycline, trong khi sulfonamides (gồm cả trimethoprim-sulfamethoxazole) không trừ tiệt nhiễm trùng liên cầu khuẩn cấp tính một cách đáng tin cậy và do đó không phải là điều trị thích đáng.
Điều trị một áp xe quanh amidan (peritonsillar abscess) với penicillin G tĩnh mạch (50.000 đến 100.000 đơn vị/kg/ngày chia mỗi 6 giờ) và xẻ và dẫn lưu bởi một thầy thuốc TMH. Tuy nhiên, chỉ cho xuất viện một bệnh nhân có thể uống những chất dịch một cách thích đáng sau thủ thuật. Kê đơn amoxicillin-clavunate (200/28.5, 400/57 hay 875/125 formulation, 45mg/kg/ngày amoxicillin chia hai lần mỗi ngày) hay, nếu dị ứng penicillin, clindamycin (20 mg/kg/ngày chia 4 lần mỗi ngày), và thuốc chống đau (ibuprofen, 10mg/kg mỗi 6 giờ ; acetaminophen với codeine 1mg/kg mỗi 6 giờ, tối đa 30 mg). Cắt bỏ amidan có thể được chỉ định để phòng ngừa tái phát.
Điều trị một áp xe sau hầu (retropharyngeal abscess) với ampicillin-sulbactam tĩnh mạch (150 mg/kg/ngày chia mỗi 6 giờ) và nhập viện để dẫn lưu trong phòng mổ với gây mê tổng quát. Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin, hãy dùng clindamycin tĩnh mạch (40 mg/kg/ngày chia mỗi 6 giờ)
Khi bệnh cảnh lâm sàng gợi ý tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (infectious mononucleosis) hay nếu bệnh nhân đã bị một đau họng kéo dài một cách bất thường hay nặng, một đánh giá đối với mononucleosis được chỉ định. Xét nghiệm máu để tìm tăng lympho bào không điển hình (atypical lymphocytosis) và một Monospot test hay heterophile antibody. Nếu có tắc đường hô hấp trên, hãy đặt một nasopharyngeal airway và cho prednisone. Khuyên tránh contact sport trong vài tháng.
III. FOLLOW-UP
– Strep throat : primary care trong 1 tuần, hay sớm hơn nếu triệu chứng xấu hơn
– Áp xe quanh hầu (được dẫn lưu) : 2-3 ngày
– Mononucleosis : primary care follow-up trong 2 tuần để đánh giá lách to hay sớm hơn nếu những triệu chứng hô hấp phát triển
IV. NHỮNG CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN
– Khó nuốt nặng ngăn cản ăn uống
– Bệnh nhân không dùng dịch một cách thích đáng, tình trạng sau xẻ và dẫn lưu một áp xe quanh amidan
– Áp xe sau hầu
– Khó thở
Reference : ENT Emergencies by Jeffrey Keller. Clinical Manual of Emegency Pediatric)
Đọc thêm:
– Cấp cứu TMH số 1 và số 2 (Peritonsillar abscess)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/8/2022)
Tiếng sông Hương 