Vũ khí tiêu diệt hàng loạt: Vũ khí sinh học – BS Nguyễn Văn Thịnh

Những tác nhân sinh học dưới dạng một sự tiếp xúc với một bệnh dễ lây là một đe dọa hàng ngày đối với những người can thiệp tiền viện. Cần thiết đặt những thủ thuật bảo vệ thích đáng chống lại những nhiễm trùng để phòng tránh sự truyền của bệnh lao, của bệnh cúm, của VIH, của những tụ cầu khuẩn đề kháng méthicilline (SARM), của SARS, của não cầu trùng và của rất nhiều những vi sinh vật khác.

Sự chuẩn bị cho những sự cố khủng bố sinh học (événements bioterroristes) làm gia tăng tính phức tạp của sự chuẩn bị của những tổ chức cấp cứu. Một hành động khủng bố cố ý có thể bao gồm sự khuếch tán của một tác nhân sinh học có tiềm năng gây nên một bệnh do lây nhiễm, bởi những bào tử (spores), những sinh vật hay một độc tố sinh học (toxine biologique), tất cả dưới dạng aérosol. Những người can thiệp tiền viện có thể đối đầu với những bệnh nhân bị nhiễm bởi những bệnh lý mà họ đã không có thói quen quan sát, như bệnh dịch hạch, bệnh thận, và bệnh đậu mùa, điều này cần mang một trang bị bảo vệ cá nhân (EPI : équipement de protection individuelle) và những biện pháp thận trọng thích đáng. Những thủ thuật thông thường nhằm kiểm soát những nhiễm trùng sẽ hiệu quả trong sự xử trí an toàn những bệnh nhân tiềm năng dễ lây này. Nếu những người can thiệp đáp trả một sự cố với sự phóng thích được xác nhận của chất dễ lây, những biện pháp thận trọng về sự khử nhiễm các nạn nhân và những trang bị bảo vệ cá nhân thích hợp được đòi hỏi, cũng như đối với tất cả những sự cố liên quan đến những chất nguy hiểm

I. XẾP LOẠI NHỮNG TÁC NHÂN SINH HỌC CỦA VŨ KHÍ TIÊU DIỆT HÀNG LOẠT
+ Những tác nhân vi khuẩn
– Anthrax (bệnh than)
– Brucellose
– Morve (bệnh loét mũi truyền nhiễm)
– Peste (bệnh dịch hạch)
– Fièvre Q
-Tularémie
+ Những tác nhân siêu vi trùng
– Variole (bệnh đậu mùa)
– Encéphalite équine vénézuélienne
– Fièvres hémorragiques virales
+ Những độc tố sinh học (toxines biologiques)
– Botulisme
– Ricin
– Entérotoxine B staphylococcique
– Mycotoxines T2

II. VECTE SINH HỌC CÔ ĐẶC ĐỐI LẬP VỚI BỆNH NHÂN BỊ NHIỄM
Những người can thiệp tiền viện có thể đối đầu với khủng bố sinh học bằng hai cách. Kịch bản thứ nhất bao hàm sự phóng thích của một sản phẩm, hoặc là được nhận diện, hoặc nghi là một tác nhân sinh học. Những trò giễu chơi bệnh than (canulars à l’anthrax) giữa 1998 và 1999 và những bức thư đầy vi khuẩn bệnh than năm 2001 là những thí dụ tốt. Những người can thiệp đã được huy động trong nhiều cơ hội để cứu giúp những người bị phủ bởi « bột trắng » hay vi khuẩn bệnh than bị nghi ngờ. Trong tình huống này, người can thiệp đối đầu với một môi trường hay một bệnh nhân bị lây nhiễm bởi một chất đáng ngờ. Những tổ chức cấp cứu có thể được gọi trong trường hợp hoạt động đáng ngờ, như một thiết bị phát tán một chất không được biết dưới dạng aérosol.Tính chất của đe dọa nói chung không được biết và những biện pháp thận trọng về an toàn cá nhân phải luôn luôn được thực hiện. Những biến cố này phải được tôn trọng và điều trị như những biến cố liên quan một vũ khí tiêu hủy hàng loạt cho đến khi có bằng cớ ngược lại. Nếu chất nghi ngờ là một aérosol cô đặc của một sinh vật gây nhiễm hay của một độc tố, những trang bị bảo vệ cá nhân thích ứng với tác nhân sinh học và sự khử nhiễm được yêu cầu.
Trong tình huống này, các người can thiệp sẽ chăm sóc những nạn nhân bị nhiễm bởi tác nhân sinh học đáng ngờ hiện diện trên da và quần áo của họ. Moi người, bệnh nhân hay người can thiệp tiếp xúc vật lý trực tiếp với một tác nhân sinh học đáng ngờ phải lấy đi tất cả quần áo bị phơi nhiễm của họ và thực hiện một rửa cẩn thận da với xà phòng và nước. Một sự tỏa mới của aérosol từ chất lây nhiễm từ da và quần áo của nạn nhân là ít có khả năng, và nguy cơ đối với người can thiệp là không đáng kể. Tuy nhiên, theo thường quy, những quần áo tiềm năng bị lây nhiễm, bình thường được lấy đi bằng cách lấy chúng qua phía trên mặt và đầu,thay vì như vậy, tốt hơn chung phải được cắt để giảm thiểu mọi nguy cơ hít chất lây nhiễm. Sau đó sự khử nhiễm xảy ra bằng cách sử dụng nước hay nước và xà phòng. Sau đó một consultation giữa những người hữu trách y tế công dong và autorité de police sẽ cho phép xác định như cầu dựphòng bằng kháng sinh.
Kịch bản thứ hai liên quan một can thiệp ở một bệnh nhân là nạn nhân của một sự cố khủng bố sinh học không được biết hay tồn dư. Bệnh nhân có thể đã hít nhưng bào tử bệnh than sau một tấn công không được biết ở chỗ làm việc và bây giờ, nhiều ngày sau đó, bệnh nhân biểu hiện những dấu hiệu của bệnh than thể phổi (anthrax pulmonaire). Có thể một tên khủng bố đã tự gây nhiễm cho mình bệnh đầu mùa, và anh được gởi để cứu giúp nạn nhân có một ban đáng ngờ. Trong những trường hợp này, sự an toàn cá nhân và cộng đồng có lẽ được đảm bảo bởi sự hiểu biết những thủ thuật thích đáng nhằm kiểm soát những nhiễm trùng và bởi sự mặc và lấy đi đúng đắn của một trang bị bảo vệ cá nhân thích hợp trong trường hợp nguy hiểm sinh học. Sự khử nhiễm bệnh nhân trong kịch bản này không là cần thiết bởi vì sự phơi nhiễm đã xảy ra vài ngày trước đó.

Tất cả những người can thiệp tiền viện phải được làm quen với những trang bị bảo vệ cá nhân (EPI) bảo vệ chống những nhiễm trùng. Những loại trang bị bảo vệ cá nhân khác nhau được khuyến nghị tùy theo tiềm năng truyền và đường truyền. Một trang bị bảo vệ cá nhân, được chọn lọc tùy theo sự truyền bệnh, sẽ được sử dụng, ngoài những biện pháp thận trọng thông thường được sử dụng trong khung cảnh của những săn sóc được mang lại cho tất cả những bệnh nhân. Điều này bao gồm những biện pháp thận trọng liên quan đến sự tiếp xúc, những giọt và aérosols.

1.PHÒNG NGỪA SỰ TRUYỀN DO TIẾP XÚC
Mức bảo vệ này được khuyến nghị để làm giảm khả năng truyền các vi sinh vật do tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp. Những biện pháp thận trọng khi tiếp xúc gồm sự sử dụng các gant và một blouse.

Những sinh vật thường gặp cần những biện pháp thận trọng lúc tiếp xúc gồm những virus của viêm kết mạc, SARM, ghẻ và những virus herpes simplex hay zona. Những sinh vật cần thực hiện những biện pháp thận trọng chặt chẽ khi tiếp xúc có thể được gặp khi một tấn công khủng bố sinh học (attaque de bioterrorisme) gồm những virus của bệnh dịch hạch xoài (peste bubonique) hay những sốt xuất huyết do virus, như virus Margburg hay Ebola, chừng nào bệnh nhân không có những triệu chứng phổi cũng như mửa dồi dào và ỉa chảy, trong trường hợp này những biện pháp thận trọng hô hấp bổ sung cũng phải được áp dụng.

2. NHỮNG BIỆN PHÁP THẬN TRỌNG ĐỐI VỚI NHỮNG NƯỚC BỌT VÀ NHỮNG GIỌT NHỎ.
Mức bảo vệ này được khuyến nghị để làm giảm bớt khả năng truyền những vi sinh vật được biết là được truyền do phóng những giọt nhỏ có nhân lớn (trên 5 mcm) bởi một người bị nhiễm lúc nói, hách xì hay ho hay trong những thủ thuật, như hút các dịch tiết. Những giọt nhỏ này gây nhiễm khi rơi xuống các niêm mạc phơi nhiễm của mắt, mũi hay miệng. Những giọt nhỏ vì nặng, nên chúng không treo lơ lửng trong không khí và do đó sự tiếp xúc phải được thực hiện một cách chặt chẽ, nói chung được xác định bởi một khoảng cách 1 m hay ít hơn. Những biện pháp thận trọng đối với những giọt nhỏ gồm những biện pháp thận trọng khi tiếp xúc (précautions de contact) như gant và blouse với thêm vào đó một vật bảo vệ mắt và một mặt nạ ngoại khoa (masque chirurgical). Bởi vì những giọt nhỏ không treo lơ lửng trong không khí, nên không đòi hỏi một bảo vệ hô hấp bổ sung nào cũng như không một sự lọc khí nào.

Những sinh vật nói chung được gặp trong loại này gồm có những virus của bệnh cúm, phế cầu khuẩn, và Haemophilus influenzae hay màng não cầu trùng (Neisseria meningitidis), gây một nhiễm trùng máu hay một viêm màng não. Dịch hạch thể phổi (peste pulmonaire) là một thí dụ về tác nhân có thể được sử dụng trong một biến cố khủng bố sinh học.

3. NHỮNG BIỆN PHÁP THẬN TRỌNG ĐỐI VỚINHỮNG AÉROSOL
Mức bảo vệ này được khuyến nghị để làm giảm khả năng truyền của các vi sinh vật qua đường khí. Vài sinh vật có thể vẫn ở dạng treo trong không khí, được buộc vào những nhân của những hạt nhỏ (dưới 5 mcm) hay được buộc vào những hạt bụi. Trong trường hợp này, những vi sinh vật có thể được phát tán một cách rộng rãi ngay quanh nguồn hay ở một khoảng cách xa hơn nguồn, tùy theo những điều kiện môi trường. Để tránh một sự phát tán như vậy, các bệnh nhân được giữ trong những phòng cách ly áp lực âm ở bệnh viện, trong đó ventilation d’extraction có thể được lọc.
Những biện pháp thận trọng liên kết với aérosol gồm gant, blouse, bảo vệ mắt và mặt nạ được điều chỉnh hiệu quả cao để lọc những hạt trong không khí (high-efficiency particulate air, HEPA), như N-95. Những thí dụ về những bệnh thường gặp cần áp dụng những biện pháp thận trọng liên kết với aérosol gồm bệnh lao, bệnh sởi, bệnh thủy đậu và SRAS. Bệnh đậu mùa và sốt xuất huyết do virus kèm theo những triệu chứng phổi là những thí dụ có thể được liên kết với một sự cố khủng bố sinh học.

III. NHỮNG TÁC NHÂN ĐẶC BIỆT
1. BỆNH THAN (ANTHRAX)
Bệnh than (anthrax) là một bệnh do vi khuẩn Bacillus anthracis. B anthracis là một vi khuẩn tạo thành những bào tử và do đó có thể hiện diện dưới dạng tế bào dinh dưỡng (cellule végétative) hay bào tử. Tế bào dinh dưỡng sống tốt với tư cách cơ quan chủ (organisme hôte) nhưng không thể sống sót lâu ngoài cơ thể, trái với bào tử, có thể sống trong môi trường trong những thập niên.

Bệnh than xảy ra một cách tự nhiên, thường bị mắc phải bởi những người tiếp xúc với những động vật bị nhiễm hay những sản phẩm động vật bị nhiễm bởi anthrax, và được biểu hiện dưới dạng da của bệnh. Các bào tử đã được đưa vào trong vũ khí và ta biết rằng chúng thuộc về những vũ khí quân sự của nhiều nước. Sự phóng thích do tai nạn của các bào tử bệnh than dưới dạng aérosol trong một cơ sở quân sự xô viết ở Sverdlovsk vào năm 1979 đã gây nên khoảng 70 trường hợp anthrax pulmonaire và 68 tử vong đã được báo cáo. Những bức thư bị ô nhiễm với các bào tử bệnh than đã được gởi bởi bưu điện cho Hoa Kỳ vào năm 2001 cho những dân biểu quan trọng hay những cơ quan báo chí. Mặc dầu điều đó đã chỉ gây nên 22 trường hợp (11 phổi, 11 da) và 5 tử vong, hàng ngàn người đã cần một điều trị dự phòng với những kháng sinh. Một sự phóng thích hiệu quả của 100 kg bào tử bệnh than trên thành phố Washington có khả năng gây 130.000 đến 3 triệu người chết

Những đường phơi nhiễm với anthrax gồm có những đường hô hấp, đường tiêu hóa và những thương tổn của da. Sự hít vào virus bệnh than xuyên qua những đường khí dẫn đến sự phát triển của một anthrax pulmonaire. Sự tiếp xúc xuyên qua ống tiêu hóa gây nên một anthrax gastro-intestinal, và một nhiễm da gây một anthrax cutané.
Anthrax tiêu hóa là hiếm và đuoc gây nên bởi sự nuốt vào các thức ăn bị nhiễm bởi các bào tử. Những bệnh nhân có những triệu chứng không đặc hiệu như nôn, mửa, khó ở, ỉa chảy có máu và đau bụng cấp tính ; tỷ lệ tử vong là khoảng 50%. Anthrax cutané phát triển do sự đọng của các bào tử hay organisme trong một thương tổn da. Điều này dẫn đến sự tạo thành một mụn mủ, bi loét sau đó và gây nên một mảng mục khô và đen, được kèm theo bởi phù tại chỗ. Nếu không được điều trị bằng kháng sinh, tỷ lệ tử vong gần 20%; với các kháng sinh tỷ lệ tử vong dưới 1%

Để có một tính hiệu quả cực đại trong một cuộc tấn công khủng bố, anthrax có thể được phát tán dưới dạng những bào tử. Các bào tử bệnh than có một kích thước khoảng 1-5 mcm, điều này cho phép chúng treo trong không khí dưới dạng aérosol. Các bào tử dưới dạng aérosol có thể được hít vào trong phổi và đọng trong các phế nang. Sau đó chúng nhập vào các đại thực bào và được chuyển đến các hạch bạch huyết, ở đây chúng nảy mầm, chế tạo những độc tố và gây nên một viêm trung thất xuất huyết cấp tính (chảy máu bên trong những hạch bạch huyết nằm trong xoang ngực) và thường dẫn đến tử vong. Sự khởi đầu của sự xuất hiện của những triệu chứng sau khi hít những bào tử thay đổi, phần lớn các nạn nhân phát triển những triệu chứng giữa ngày thứ nhất và thứ bảy, mặc dầu thời kỳ tiềm tàng có thể lên đến 60 ngày. Những triệu chứng ban đầu không đặc hiệu, và gồm có sốt, run lạnh, khó thở, ho, đau ngực, đau đầu và mửa. Sau vài ngày, những triệu chứng cải thiện rồi được tiếp theo bởi một sự xuống cấp của tiến trình của sốt, khó thở, vã mồ hôi, một tình trạng choáng và tử vong. Trước những cuộc tấn công với anthrax năm 2001, ta nghĩ rằng tỷ lệ tử vong do anthrax par inhalation là 90%, nhưng những thí nghiệm mới đây gợi ý rằng với một điều trị kháng sinh sớm và soins intensifs, tỷ lệ tử vong có thể dưới 50%.

Anthrax par inhalation không dễ lây và không có nguy cơ đối với những intervenant. Chỉ sự tiếp xúc với những bào tử dưới dạng aérosol mới có một nguy cơ lây bệnh. Sự xử trí những bệnh nhân được biết bị nhiễm bởi anthrax par inhalation chỉ cần những biện pháp thận trọng thông thường; tuy nhiên, nếu tác nhân đặc hiệu không được biết, áp dụng những biện pháp thận trọng liên kết với aérosol được khuyến nghị. Những người can thiệp sẽ cung cấp một điều trị hỗ trợ và sẽ tổ chức sự vận chuyển các bệnh nhân đến nhưng cơ sở, ở đó có những khoa điều trị tích cực.

+ XỬ TRÍ
Sự dự phòng bằng kháng sinh chỉ được yêu cầu đối với những người đã tiếp xúc với những bào tử. Những người phụ trách địa phương về y tế công cộng sẽ xác định kháng sinh thích hợp và thời gian điều trị dự phòng. Những khuyến nghị mới nhất gợi ý một điều trị bằng đường miệng 60 ngày với doxycycline hay một quinolone.

Hiện hữu một vaccin chống anthrax, và một chương trìng tiêm chủng cho những lực lượng quân sự ở Hoa Kỳ đã được thiết đặt năm 1998. Sợ đồ điều trị hiện nay đòi hỏi một série 6 tiêm chủng ban đầu và những tiêm chủng nhắc lại mỗi năm. Hiện nay nó chỉ được khuyến nghị đối với nhân viên quân sự và những người làm việc trong phòng thí nghiệm và những công nghiệp có nguy cơ cao tiếp xúc với các bào tử. CDC của Hoa Kỳ đã mua 10.000 liều vaccin chống anthrax de réserve nationale stratégique, được dành sử dụng cho những intervenant của những service de secours trong trường hợp sự cố có nguy cơ tiếp xúc với anthrax

2. BỆNH DỊCH HẠCH
Dịch hạch là một bệnh đuoc gây nên bởi vi khuẩn Yersinia pestis. Bệnh xuất hiện một cách tự nhiên, được truyền bởi bọ chét và động vật gặm nhấm. Nếu một con bọ chét chích một người nào đó, người này có thể phát triển một dịch hạch xoài (peste bubonique). Nếu bệnh nhiễm trùng tại chỗ này không được điều trị, bệnh nhân có thể phát triển một bệnh toàn thân với một nhiễm trùng huyết và tử vong. Một số bệnh nhân nào đó có thể tiến triển bằng cách phát triển những triệu chứng phổi (peste pneumonique : dịch hạch thể phổi). Bệnh dịch hạch chịu trách nhiệm la mort noire năm 1346, đã giết chết 20 đến 30 triệu người ở khắp châu Âu, hoặc của 1/3 của dân số vào thời đó. Y.pestis đã được đưa vào trong vũ khí để sử dụng quân sự nhờ những kỹ thuật được phát triển để phóng vi trùng dưới dạng aérosol một cách trực tiếp, nhưng không qua ký chủ trung gian động vật. OMS báo cáo rằng trong kịch bản xấu nhất, 50 kg Yersinia pestis, được phóng thích dưới dạng aérosol trên một thành phố 5 triệu dân, sẽ gây nên 150.000 trường hợp dịch hạch thể phổi (peste pneumonique) và 36.000 tử vong.

Dịch hạch, được biểu hiện một cách tự nhiên, sau một vết cắn của một con bọ chét bị nhiễm, gây nên những triệu chứng trong 2 đến 8 ngày, với sự xuất hiện của sốt, run lạnh và những hạch bạch huyết rất sưng (bubons) ở cổ, bẹn và nách. Tình trạng của bệnh nhân không được điều trị có thể xuống cấp thành bệnh toàn thân và dẫn đến tử vong. 12% đã được mô tả như là phát triển một dịch hạch thể phổi, với đau ngực, khó thở, ho và họ ra máu và những bệnh nhân này cũng có thể chết do một bệnh toàn thân.

Dịch hạch phát xuất từ sự sử dụng vũ trang khủng bố có thể do những những sinh vật dưới dạng aérosol, và như vậy bệnh được biểu hiện dưới dạng phổi. Sự hít vào Y.pestis dưới dạng aérosol sẽ dẫn đến sự phát triển những triệu chứng trong 1-6 ngày. Các bệnh nhân sẽ có sốt, ho, khó thở, được kèm theo bởi

khạc đờm có máu hay nước. Các bệnh nhân cũng có thể phát triển nôn, mửa, ỉa chảy và đau bụng. Trong thể này, không có sự hiện diện của những hạch xoài (bubon) điển hình. Không trụ sinh, sự tử vong sẽ xảy ra trong 2 đến 6 ngày sau khi xuất hiện những triệu chứng hô hấp.

Hiện nay, không có một vaccin nào để bảo vệ chống lại dịch hạch thể phổi (peste pneumonique). Điều trị bệnh gồm một điều trị chống vi trùng và hỗ trợ, thường cần đưa vào khoa hồi sức tích cực. Những sơ đồ điều trị dựa trên kháng sinh cũng được khuyến nghị đối với những người không bảo vệ những đã tiếp xúc gần với những bệnh nhân bị nhiễm bởi dịch hạch thể phổi.

Những bệnh nhân bị nhiễm bởi dịch hạch có nguy cơ truyền bệnh. Nếu các bệnh nhân chỉ có những triệu chứng và dấu hiệu da (dịch hạch xoài : peste bubonique), những biện pháp thận trọng khi tiếp xúc là thích đáng để bảo vệ các người can thiệp. Nếu bệnh nhân có những dấu hiệu của dịch hạch thể phổi (peste pulmonaire), một kịch bản khả dĩ nhất sau một tấn công khủng bố, các người can thiệp tiền viện buộc phải mang một trang bị bảo vệ cá nhân thích ứng để bảo vệ hô hấp chống lại những hạt nhỏ được phóng ra. Những biện pháp thận trọng chồng những hạt nhỏ gồm một mặt nạ ngoại khoa, một bảo vệ mắt, những gant và một blouse. Những người can thiệp tại hiện trường của một sự khuếch tán của Y.pestis trong môi trường mở cần mang một EPI mức độ A thích hợp đối với một môi trường nguy hiểm lúc đi vào trong vùng nóng hay hơi nóng

+ XỬ TRÍ
Những nạn nhân của bệnh dịch hạch dược điều trị trên thực địa bằng một điều trị triệu chứng hỗ trợ. Sự lien lac với cơ sở tiếp nhận là thiết yếu trước khi đến để đảm bảo rằng bệnh nhân bị dịch hạch thể phổi có thể được cách ly một cách đúng đắn trong những khoa cấp cứu và rằng nhân viên sẵn sàng và mặc EPI thích hợp. Yêu cầu một bệnh nhân mang một khẩu trang ngoại khoa cũng có thể làm giảm khả năng của một sự truyền thứ phát.

Sự khử nhiễm xe và trang bị tương tự với sự khử nhiễm được đòi hỏi sau khi vận chuyển mọi bệnh nhân bị một bệnh lây nhiễm. Những bề mặt tiếp xúc phải được lau chùi với một chất khử khuẩn được chấp thuận bởi Agence de protection environnementale hay với một dung dịch eau de javel chlorée 1/1000. Không một bằng cớ nào gợi ý rằng Y.pestis là một mối đe dọa môi trường trong thời gian dài hạn sau khi aérosol nguyên phát được khuếch tán. Vi trùng nhạy cảm với nhiệt và ánh sáng của mặt trời và không sống lâu ngoài ký chủ sống. Y.pestis không tạo những bào tử.

3. BỆNH ĐẬU MÙA
Bệnh đậu mùa cũng được biết dưới những tên variole majeure và variole mineure, tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh. Căn bệnh do virus xuất hiện một cách tự nhiên này, đã được thanh toán vào năm 1977 nhưng virus luôn luôn hiện hữu trong hai phòng thí nghiệm, Institut de préparations de virus của Nga và những CDC d’Atlanta ở Hoa Kỳ. Người ta đã đoán chắc rằng chính phủ xô viết đã bắt đầu một chương trình trong những năm 1980 nhằm sản xuất những lượng lớn virus của bệnh đậu mùa để sử dụng trong các bombe và missile, cũng như để phát triển những chủng độc lực hơn của virus trong mục đích quân sự. Người ta lo ngại khi nghĩ rằng virus đậu mùa có thể đổi chủ sau khi Liên Xô tan rã.
***2

Virus của bệnh đậu mùa gây nhiễm các nạn nhân khi đi vào các niêm mạc của khẩu hầu hay niêm mạc hô hấp. Sau một thời gian ủ bệnh từ 15 đến 14 ngày, bệnh nhân phát triển sốt, khó ở, đau đầu và đau lưng. Sau đó bệnh nhân phát triển một ban da dát-sần (éruption cutanée maculo-papulaire), bắt đầu trong niêm mạc miệng và tiến triển một cách nhanh chóng thành một ban da toàn thể, được đặc trưng bởi những mụn mủ (pustule) và những mụn nước (vésicule) căng và trong. Sự nổi ban da có khuynh hướng xuất hiện mạnh mẽ ở đầu và các chi hơn là thân mình (ly tâm), và giai đoạn xuất hiện các thương tổn là đồng nhất. Bệnh cảnh lâm sàng này phân biệt bệnh đậu mùa với bệnh thủy đậu ; trong bệnh thủy đậu các ban da bắt đầu ở thân (hướng tâm) mạnh mẽ hơn và các thương tổn ở những giai đoạn phát triển khác nhau (những thương tổn mới xuất hiện ở giữa những thương tổn vảy xưa hơn). Tỷ lệ tử vong do bệnh đâu mùa xảy ra một cách tự nhiên là khoảng 30%. Ta không biết nhiều về diễn biến tự nhiên của bệnh ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, như những bệnh nhân bị nhiễm bởi VIH.
Bệnh đậu mùa là một bệnh dễ lây, lan tràn chủ yếu qua những giọt nhỏ được phóng ra từ khẩu hầu của những bệnh nhân bị nhiễm và đó tiếp xúc trực tiếp. Quần áo và đồ lót và chăn chiếu bị lây nhiễm cũng có thể lan truyền virus. Các bệnh nhân dễ lây bắt đầu từ ít lâu trước khi xuất hiện ban da, mặc dầu điều đó không luôn luôn rõ ràng nếu ban xuất hiện kín đáo trong khẩu hầu. Khi xử trí một bệnh nhân bị bệnh đậu mùa, những người can thiệp phải mang một trang bị bảo vệ cá nhân (EPI) thích hợp để bảo vệ chống lại sự tiếp xúc và cac aérosol. Điều đó bao gồm mang một mặt nạ N-95, một vật bảo vệ mắt, những kính và một blouse. Lý tưởng là những người xử trí những bệnh nhân bị bệnh đậu mùa nên được tiêm chủng.
Chương trình tiêm chủng đại trà chống bệnh đậu mùa ở Hoa Kỳ đã bị dừng lại năm 1972. Tính miễn dịch tồn đọng (immunité résiduelle) mà chương trình tiêm chủng này mang lại không được biết và người ta gợi ý rằng những người mà lần tiêm chủng cuối cùng cách nay hơn 40 năm có lẽ hôm nay có thể mắc phải đậu mùa. Vaccin chống virus của bệnh đậu mùa có sẵn sử dụng cho vài thành viên của Bộ quốc phòng và Bộ ngoại giao của Hoa Kỳ. Vaccin cũng có sẵn sàng để sử dụng trong khung cảnh của một chương trình của Département de Santé et de la population để triển khai những équipe d’intervention de santé publique trong trường hợp bệnh đậu mùa. Hiện nay, đối với đại chúng, vaccin chống bệnh đậu mùa chỉ dành cho những người tham gia những thử nghiệm lâm sàng. Trong trường hợp khẩn cấp y tế cộng đồng, Hoa Kỳ có những dự trữ vaccin có thể được phân phát cho mộttiêm chủng đại trà dân chúng. Người ta đã chứng tỏ rằng một sự tiêm chủng trong 4 ngày sau khi phơi nhiễm mang lại một sự bảo vệ nào đó chống lại sự phát triển của bệnh và một sự bảo vệ quan trọng chống lại một kết cục tử vong.

+ PHÂN BIỆT BỆNH ĐẬU MÙA VỚI BỆNH THỦY ĐẬU

Bệnh thủy đậu là bệnh khả dĩ nhất bị lẫn lội với bệnh đậu mùa. Bệnh thủy đậu gồm những đặc điểm sau đây :
– Không có tiền chứng (prodrome) hay tiền chứng nhẹ
– Những thương tổn là những mụn nước nông : những giọt sương trên một cánh hoa hồng (gouttes de rosée une pétale de rose)
– Trên tất cả các phần của cơ thể có thể có những thương tổn ở những giai đoạn khác nhau (các nốt sần, mụn nước, vẩy)
– Sự phân bố là hướng tâm (centripète), với sự tập trung lớn nhất của các thương tổn ở trên ngực, và sự tập trung it nhất của các thương tổn ở các đầu chi. Những thương tổn có thể xảy ra ở mặt/da đầu ; đôi khi, toàn bộ thân thể bị ảnh hưởng một cách đồng đều.
– Những thương tổn trước hết xuất hiện ở mặt hay ngực.
– Các bệnh nhân hiếm khi có một hội chứng độc hay hấp hối.
– Các thương tổn tiến triển một cách nhanh chóng, từ những dát (macule), qua những sần (papule), rồi những mụn nước (vésicule) và sau cùng những vẩy (dưới 24 giờ)
– Những lòng bàn tay và bàn chân hiếm khi bị
– Bệnh nhân không có tiền sử đáng tin cậy về bệnh thủy đậu cũng như tiêm chủng chống thủy đậu
 – Trong số những bệnh nhân này, 50% đến 80% nhớ đã bị thủy đậu hay zona 10 đến 21 ngày trước khi ban da xuất hiện.

+ XỬ TRÍ
Những người can thiệp tiền viện sẽ cung cấp những săn sóc hỗ trợ cho những bệnh nhân bị đậu mùa. Trang bị bảo vệ cá nhân phải được mang thường trực, và nhất thiết không được có một sai lệch nào đối với những thủ thuật kiểm soát nhiễm trùng. Cần nhận điện những bệnh viện có những phòng cách ly thích hợp và nhân viên được đào tạo đúng đắn. Cơ sở tiếp nhận phải được tiếp xúc để thông báo nhân viên về ý định chuyển đến đó trường hợp đậu mùa được xác nhận hay nghi ngờ để những biện pháp thận trọng thích hợp có thể được áp dụng nhằm ngăn ngừa sự truyền của virus. Sự nhận diện một bệnh nhân bị đậu mùa sẽ được xem như một cấp cứu y tế cộng đồng có tầm quan trọng chủ yếu ;
Sự lấy đi thích đáng trang bị bảo vệ cá nhân (EPI) mà không trech đối với những thủ thuật kiểm soát nhiễm trùng là quan trọng đối với sự an toàn của những người can thiệp. Tất cả những đồ phế thải y khoa dùng một lần nhưng bị lây nhiễm phải được bọc một cách đúng đắn, dán nhãn và được loại bỏ như những chất phế thải y khoa khác. Trang bị y khoa có thể tải sử dụng phải được lau chùi sau khi sử dụng theo một protocole thông thường, hoặc bằng autoclave, hoặc bằng cách cho trang bị chịu một mức khử nhiễm cao. Những bề mặt môi trường phải được lau chùi bởi một détergent-désinfectant được chấp thuận bởi giới hữu trách y tế. Khử nhiễm không khí và tiến hành một khử nhiễm bằng phun hơi (fumigation) không được yêu cầu.

4. TOXINE BOTULIQUE
Toxine botulique được sản xuất bởi vi khuẩn Clostridium botulinum và là chất độc nhất được biết. Độc tố này 15.000 lần độc hơn agent neurotoxique VX và 100.000 lần độc hơn sarin. Toxine botulique thuộc vũ khí dùng trong quân sự bởi Hoa Kỳ, Liên xô cũ, Iraq và có lẽ Iran, Syrie, và bắc triều tiên. Môn phái của Aum Shinrikyo, chiu trách nhiệm vụ ám sát bằng sarin trong métro de Tokyo, da thử không thành công phát tán một aérosol de toxine botulique vào năm 1995.
Mặc dầu khó cô đặc và stabiliser độc tố để phát tán nó, người ta ước tính rằng một sự phát tán trong tấn công khủng bố từ một point source của một aérosol de toxine botulique có thể invalider hay giết chết 10% những người ở dưới luồng gió trong một bán kính 0,5 km. Độc tố cũng có thể được đưa vào trong thức ăn để cố gây ngộ độc một số lượng lớn nạn nhân.
Trong thiên nhiên, có ba dạng botulisme.
Botulisme par blessure được biểu hiện khi các độc tố được hấp thụ qua một vết thương nhiễm bẩn, thường gồm một mô hoại tử, trong đó độc tố C.botulinum hiện diện

Botulisme alimentaire xảy ra khi các thức ăn được chuẩn bị kém hay được đóng hộp bằng thủ công, cho phép vi khuẩn phát triển và sản sinh độc tố, được nạn nhân nuốt vào. Botulisme intestinal xảy ra khi độc tố được sản xuất và đuợc hấp thụ bởi ống tiêu hóa.
Ngoài ba dạng này hiện diện trong thiên nhiên, một dạng botulisme được tạo bởi người, được gọi là botulisme d’inhalation, là kết quả của toxine botulique được đưa vào bằng đường hô hấp.

Dầu đường vào là gì, độc tố được mang đến jonction neuromusculaire, ở đây nó liên kết một cách không đảo ngược, bằng cách cản sự phóng thích của chất dẫn truyền thần kinh acétylcholine và bằng cách gây liệt mềm hướng hạ (paralysie flasque descendante). Sự xuất hiện những triệu chứng xảy ra sau vài giờ đến vài ngày. Tất cả các bệnh nhân bị song thị (nhìn đôi) và bị liệt nhiều thần kinh sọ, dẫn đến khó thấy, nói và nuốt.Tầm và tính chất nhanh chóng của liệt hướng hạ tùy thuộc liệu của độc tố. Các bệnh nhân trở nên mệt, mất năng lực kiểm soát các cơ của đầu và cổ, có thể mất phản xạ hầu hay có thể tiến triển thành liệt của các cơ hô hấp cần nội thông khí quản và nhiều tháng thông khí cơ học. Những bệnh nhân không được điều trị nói chung chết vì một tác cơ học của đường hô hấp trên hay suy hô hấp. Tam chứng cổ điển của độc tính botulique là (1) liệt mềm đối xứng hướng hạ với liệt những dây thần kinh sọ. 2) không có sốt, và (3) một tri giác rõ ràng. Sau nhiều tuần và nhiều tháng, các bệnh nhân có thể hồi phục khi những mầm của các sợi trục phát triển để phân bố thần kinh các cơ bị mất phân bố thần kinh.

+ XỬ TRÍ
Điều trị các bệnh nhân bị botulisme là điều trị hỗ trợ với cho chất đối kháng ở bệnh viện. Sự sử dụng sớm antitoxine sẽ giảm thiểu mọi sự suy sụp về sau nhưng không thể đảo ngược một bại liệt hiện có. Antitoxine này có sẵn ở CDC ở Hoa Kỳ

Những người can thiệp xử trí những nạn nhân bị botulisme phải cảnh giác để ngăn cản sự tắc của đường khí và một thông khí không thích đáng. Các bệnh nhân có thể không có năng lực quản lý các chất tiết hay giữ thông thoáng đường khí. Do bại liệt cơ hoành, có thể rằng bệnh nhân không thể sinh ra một thể tích sinh hoạt (volume courant) đủ. Điều đó có thể bị làm nặng thêm khi đặt bệnh nhân nằm dài hay nửa nằm nửa ngồi. Những bệnh nhân bị khó hô hấp phải được nội thông và thông khí một cách thích đáng.
Những biện pháp thận trọng thông thường là đủ để xử trí những bệnh nhân có những dấu hiệu của toxicité botulique bởi vì đó không phải là một bệnh dễ lây. Những aérosol de toxine botulique thoái hóa một cách dễ dàng trong môi trường và người ta dự kiến rằng sau một cuộc tấn công khủng bố, một sự bất hoạt quan trọng xảy ra sau hai ngày. Những người can thiệp trong trường hợp sự cố khuếch tán trong môi trường bởi aérosol cần mang một trang bị bảo vệ mức độ A thích ứng với một môi trường nguy hiểm nếu họ làm việc trong vùng nóng hay hơi nóng.
Vì lẽ aérosol có thể tồn tại trong khoảng hai ngày trong những điều kiện khí hậu trung bình, những nạn nhân đã bị phơi nhiễm bởi aérosol de toxine botulique phải được khử nhiễm bằng cách lấy đi quần áo của họ và bằng cách rửa với nước và xà phòng.Trang bị phải được khử nhiễm với với một dung dịch hypochlorite de sodium (eau de Javel) 0,1%. Các bệnh nhân không được cách ly sau khi đến bệnh viện, nhưng những khoa hồi sức tăng cường có thể được đòi hỏi đối với những bệnh nhân cần thông khí cơ học.
PHTLS : SECOURS ET SOINS PRÉHOSPITALIERS AUX TRAUMATISÉS
Đọc thêm:
 – Médecine de catastrophe : Vũ khí hóa học
– Médecine de catastrophe : Tai họa hạt nhân

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/7/2022)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s