VŨ KHÍ TIÊU DIỆT HÀNG LOẠT
VŨ KHÍ HÓA HỌC
I. XẾP LOẠI CÁC TÁC NHÂN HÓA HỌC
+ Cyanures (những tác nhân gây ngạt thở : agents sanguins ou asphyxiants)
– cyanure d’hydrogène
– chlorure de cyanogène
+ Agents neurotoxiques (những tác nhân độc cho thần kinh)
– tabun (GA)
– sarin (GB)
– soman (GD)
– cyclosarine (GF)
– VX
+ Agents toxiques pour les poumons (những tác nhân gây ngạt thở haynhững tác nhân độc cho phổi)
– chlore
– phosgène
– diphosgène
– ammoniac
+ Vésicants (những tác nhân gây những nốt rộp da)
– moutarde
– lewisite
+ Agents invalidants (những tác nhân gây tàn phế)
– BZ (3-quinuclidinyle benzilate)
+ Agents lacrymogènes (những tác nhân làm chảy nước mắt) (agents de contrôle dans les émeutes)
– CN, CS (agents de gaz lacrymogène), Oléorésine de capsicum (OC hay gaz poivré)
+ Agents vomitifs (những tác nhân gây mửa)
– Adamsite
II. NHỮNG TÍNH CHẤT VẬT LÝ CỦA CÁC TÁC NHÂN HÓA HỌC
Những tính chất vật lý của một chất được liên kết với cấu trúc hóa học của nó, với nhiệt độ của môi trường và áp suất chung quanh. Những yếu tố này sẽ xác định chất hóa học hiện diện dưới dạng rắn, lỏng hay khí. Điều quan trọng đối với những người can thiệp là hiểu trạng thái vật lý của một tác nhân hóa học bởi vì điều đó cho những chỉ dấu về đường vào và tiềm năng truyền và gây ô nhiễm của nó.
Một chất rắn (un solide) là một trạng thái của vật chất có một thể tích và một dạng đông đặc ; thí dụ, bột là một chất rắn. Khi chúng được đun nóng đến độ nóng cháy, những chất rắn trở thành những chất lỏng (les liquides). Những chất lỏng được đun nóng đến điểm sôi của chúng trở thành một chất khí (un gaz). Những hạt rắn và những hạt lỏng có thể ở dạng treo trong không khí, như những hạt bụi hay một mù lỏng (brume liquide). Điều đó được xem như là một aérosol.
Một hơi (vapeur) là một chất rắn hay chất lỏng ở trong một trạng thái khí, nhưng về phương diện kỹ thuật nó phải hiện diện dưới dạng một chất rắn hay một chất lỏng ở một nhiệt độ hay một áp suất chuẩn, được định nghĩa bởi 0 độ C (32 độ F) và một áp suất không khí bình thường (1 atmoshère, 14,7 psi).Vài chất rắn hay chất lỏng khi đó có thể phát những hơi ở nhiệt độ chung quanh. Quá trình trong đó một chất rắn chuyển qua một trạng thái khí mà không qua trạng thái lỏng được gọi là sự thăng hoa (sublimation). Khả năng mà những chất rắn hay những chất lỏng bốc hơi dưới dạng khí ở nhiệt độ môi trường được định nghĩa bởi thuật ngữ volatilité (tính dễ bốc hơi) của chất. Những chất rất dễ bốc hơi được biến đổi một cách dễ dàng thành khí ở nhiệt độ môi trường.
Những tính chất vật lý này có những hậu quả không tránh được đối với sự phơi nhiễm nguyên phát và thứ phát và những đường gây ngộ độc.
Sự phơi nhiễm nguyên phát (contamination primaire) được định nghĩa bởi sự phơi nhiễm với tác nhân hóa học ở điểm giải phóng. Thí dụ, sư phơi nhiễm nguyên phát xảy ra, theo định nghĩa, trong vùng nóng (zone chaude). Các khí, hơi, các chất lỏng, rắn và aérosol tất cả có thể đóng một vai trò trong phơi nhiễm nguyên phát.
Phơi nhiễm thứ phát (contamination secondaire) được định nghĩa bởi sự tiếp xúc với một tác nhân hóa học sau khi chất này đã được vận chuyển từ điểm xuất phát, qua một nạn nhân, một người can thiệp của services de secours, hay một pièce d’équipement hay những mảnh vỡ bị phơi nhiễm.Nói chung sự phơi nhiễm thứ phát xảy ra trong một vùng nóng (zone chaude), mặc dầu nó có thể xảy ra trong những nơi xa hơn nếu nạn nhân bị phơi nhiễm có khả năng tự mình di tản. Những chất rắn và lỏng (và đôi khi những aérosol) nói chung góp phần vào sự phơi nhiễm thứ phát. Những chất khí và hơi nói chung không đóng vai trò trong phơi nhiễm thứ phát bởi vì chúng gây nên những thương tổn do hít vào (lésions par inhalation) và không đọng trên da.Tuy nhiên những hơi có thể bị bẫy vào trong quần áo và những effluent gazeux có thể tiềm năng gây nguy hiểm cho những người khác
Tính dễ bay hơn đóng một vai trò đáng kể trong nguy cơ gây ô nhiễm thứ phát. Những chất dễ bay hơn nhất được xem như là “ít tồn đọng hơn”, điều này có nghĩa rằng vì lẽ chúng bốc hơi, nên xác suất của một lây nhiễm vật lý kéo dài ít có khả năng. Những tác nhân hóa học này tản mát dễ dàng và được gió mang theo. Những chất ít dễ bay hơi hơn được xem như “ tồn đọng hơn”. Những chất này không bốc hơi, hay bốc hơi với một tốc độ rất chậm, như vậy vẫn còn ở trên những bề mặt tiếp xúc trong thời gian lâu, như thế gia tăng nguy cơ ô nhiễm thứ phát. Thí dụ, agent neurotoxique sarin là một tác nhân không tồn đọng, trong khi agent neurotoxique VX là một tác nhân tồn đọng.
III.TRANG BỊ BẢO VỆ CÁ NHÂN (ÉQUIPEMENT DE PROTECTION INDIVIDUELLE : EPI)
Lúc đáp trả những sự cố liên quan đến những vũ khí tiêu hủy hàng loạt (ADM : arme de destruction massive), cần mang một trang bị bảo vệ cá nhân (EPI : équipement de protection individuelle) có thể đi từ quần áo bình thường thường ngày đến một bộ áo liên quần (combinaison) hoàn toàn kín, được trang bị bởi một máy hô hấp tự trị (ARA : appareil respiratoire autonome), tùy theo tác nhân đặc hiệu và vai trò đặc biệt và trình độ đào tạo của người can thiệp. Trang bị này được dự kiến để bảo vệ người can thiệp của những service de secours chống lại một sự phơi nhiễm với những tác nhân có hại bằng cách cung cấp những mức độ bảo vệ được xác định của hệ hô hấp, của da và của những niêm mạc.Trong khung cảnh của những can thiệp liên quan đến những chất nguy hiểm, EPI nói chung được xác định tùy theo những mức độ sau đây
Mức độ A : Mức độ này mang lại sự bảo vệ cao nhất đối với hệ hô hấp và da. Hệ hô hấp được bảo vệ bởi một ARA hay respirateur à air (RAA) cho người can thiệp không khí áp lực dương. Một trang phục chống lại những chất hóa học bao phủ hoàn toàn người mang trang bị và bảo vệ da và các niêm mạc. Phải cần một thời gian đáng kể để mặc trang phục này, điều này làm chậm năng lực của người can thiệp tiếp cận và giúp đỡ những nạn nhân
Điều thiết yếu là những người cấp cứu tiền viện, khi đáp ứng với một sự hỗn độn thuộc loại này, phải tỏ ra kiên nhẫn. Những nguồn bổ sung cũng cần thiết để giúp những người can thiệp mặc và lấy đi mức bảo vệ này. Lượng thời gian mà một người can thiệp có thể mang một équipement de protection mức độ A cũng bị hạn chế vì lẽ sự cung cấp oxygène, sự tích nhiệt và ẩm bên trong những quần áo kín.
Mức độ B : Hệ hô hấp được bảo vệ cùng cách với mức bảo vệ A, với không khí được cung cấp bởi áp lực dương. Một trang phục không kín chống lại những chất hóa học, gồm một bộ áo liền quần (combinaison), gant và botte (chỉ bảo vệ chống lại những bùn bắn lên), bảo vệ da và các niêm mạc.Sự bảo vệ hô hấp cao nhất được thực hiện, với một sự bảo vệ da ít hơn. Cũng như với sự bảo vệ mức độ A, sự bảo vệ mức độ B cần thời gian để được mặc và lấy đi, và thời gian làm việc trong combinaison cũng bị hạn chế.
Mức độ C : Hệ hô hấp được bảo vệ bởi một RAAP (respirateur avec apport d’air purifié). Có thể đó là một REAM (respirateur à épuration d’air motorisé), hút khí môi trường qua một cartouche filtre và gởi nó bang áp lực dương đến một masque facial hay một capuche, hay một RAAP non motorisé. Mức độ bảo vệ da cũng giống đối với mức độ B
Mức độ D : Mức độ này tương ứng với những quần áo làm việc bình thường (nghĩa là, trang phục can thiệp chuẩn đối với người can thiệp của các service de secours) có thể bao gồm một blouse, những gant và một mặt nạ ngoại khoa. Mức độ D cung cấp một bảo vệ tối thiểu đối với hô hấp cũng như da.
Ta có thể kết luận rằng thái độ bảo vệ tốt nhất đối với secours và soins préhospitaliers tương ứng với sự sử dụng luôn luôn mức độ bảo vệ cao nhất, mức độ A, dầu sự đe dọa là gì. Tuy nhiên điều đó không phải là một đáp trả hợp lý. Sự bảo vệ mức độ A nặng nề, điều này thường làm cho sự thực hiện những công tác bằng tay khó khăn Sự sử dụng ARA (respirateur à air) cần một đào tạo và một kinh nghiệm đáng kể. Mức độ bảo vệ A có thể gây nên coup de chaleur và épuisement physique. Nó có thể làm cho sự giao tiếp giữa các intervenant của các service de secours khó khăn. Nên chọn lọc một EPI thích hợp tùy theo mối đe dọa, trình độ đào tạo và tùy theo những trách nhiệm opération của những intervenant préhospitalier; Điều quan trọng nhất là, intervenant préhospitalier phải được đào tạo và luyện tập sử dụng EPI được chọn lựa.
IV. ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ
Sau khi đã chăm lo sự an toàn của thực địa, các intervenant trước hết sẽ xác nhận rằng những nạn nhân theo một thủ thuật khử nhiễm (procédure de décontamination). Những bệnh nhân có một sự phơi nhiễm khả dĩ qua da với dạng lỏng của một tác nhân hóa học sẽ cần một sự khử nhiễm bằng nước. Nếu có sẵn, savon cũng có thể được sử dụng, nhưng một douche với những lượng nước dồi dào nói chung sẽ đủ. Sự phơi nhiễm với khí không bắt buộc khử nhiễm bằng một douche, nhưng cần loại bỏ mọi sự phơi nhiễm liên tục cũng như sự lấy đi mọi quần áo có thể đã bẫy những hơi tồn đọng, sau đó có thể biến hóa thành effluent gazeux và là một mối nguy hiểm đối với các intervenant trên thực dia hay ở bệnh viện. Sau khi các nạn nhân đã được khử nhiễm một cách đúng đắn, các intervenant có thể sẽ đứng trước những bệnh nhân có những dấu hiệu và triệu chứng ngộ độc với một chất nguy hiểm đã chưa được nhận diện. Những nạn nhân của những tác nhân hóa học có thể biểu hiện những dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc tác động lên :
– Hệ hô hấp, bằng cách biến đổi oxygénation và ventilation
– Các niêm mạc, bằng cách gây nên những thương tổn ở mắt và đường hô hấp trên
– Hệ thần kinh trung ương, bằng cách gây co giật hay hôn mê
– Đường dạ dạy-ruột, bằng cách gây nôn, mửa hay ỉa chảy.
– Da, với bỏng và những nốt rộp da (cloques)
Điều quan trọng là cần đánh giá những dấu hiệu và triệu chứng hiện diện và xem chúng được cải thiện hay nặng thêm. Những bệnh nhân mà những dấu hiệu lâm sàng nặng thêm có thể rằng tác nhân gây nhiễm đã được khử nhiễm không hoàn toàn và phải chịu một khử nhiễm mới để đảm bảo sự loại bỏ hoàn toàn chất gây nhiễm.
Các bệnh nhân sẽ cần một đánh giá sơ cấp để xác định điều trị nào cho những thương tổn sinh tử sẽ tức thời được đòi hỏi. Sau đó một thăm khám thứ hai sẽ giúp nhận diện những toàn thể các triệu chứng hay các hội chứng có thể chỉ tính chất của tác nhân sinh học và gợi ý một antidote đặc hiệu. Toàn bộ những dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng gợi ý một ngộ độc với một lớp các sản phẩm hóa học hay độc tố nào đó được gọi là toxidrome.
Toxidrome của một khí kích thích (gaz irritant) gồm rát và viêm của các niêm mạc, ho và khó thở. Những tác nhân chịu trách nhiệm có thể gồm chlore, phosgène hay ammoniac
Toxidrome asphyxiant được gây nên bởi một sự thiếu sót của oxy hóa tế bào. Điều đó có thể là do một tình trạng sẵn sàng không thích đáng của oxygène, như trong một không khí nghèo oxygène ; một sự cung cấp oxygène không thích đáng cho các tế bào, như trong trường hợp ngộ độc CO ; hay sự không thể sử dụng oxygène ở tế bào, như trong trường hợp ngộ độc cyanure. Những dấu hiệu và triệu chứng gồm hơi thở ngắn và khó thở, đau ngực, loạn nhịp, ngất, co giật, hôn mê và tử vong.
Toxidrome cholinergique được đặc trưng bởi chảy nước mũi, những chất tiết hô hấp, khó thở, nôn, mửa, ỉa chảy, mồ hôi nhiều, hẹp đồng tử và một trạng thái tâm thần biến đổi, co giật và hôn mê. Những chất trừ sâu bệnh (pesticide) và những tác nhân độc cho thần kinh có thể gây những dấu hiệu và triệu chứng cholinergique này.
Thường nhất, những intervenant thực hiện một điều trị hỗ trợ triệu chứng mà không biết nguyên nhân hóa học đặc hiệu. Nếu tác nhân độc được nhận diện một cách đúng đắn, hay nếu identité của nó được gợi ý bởi toxidrome hay bệnh cảnh lâm sàng, có thể cho một điều trị đặc hiệu với tác nhân. Những nạn nhân của cyanure và của những tác nhân độc đối với thần kinh là những thí dụ về những bệnh nhân có thể nhận một điều trị với chất đối kháng đặc thù cho tác nhân
V. VẬN CHUYỂN
Những bệnh nhân bị nhiễm không được vận chuyển trước khi đã được khử nhiễm. Sự vận chuyển những bệnh nhân bị nhiễm dẫn đến một sự lây nhiễm chéo của xe và của nhân viên phụ trách vận chuyển, điều này làm cho chúng không phục vụ nữa cho đến khi chúng được khử nhiễm.Sau đó điều này ảnh hưởng năng lực đáp tra của service ambulancier và có thể kéo dài thời gian ở thực địa và sự xử trí những bệnh nhân hay thương nhân. Sự việc không chuyên những bệnh nhân bị nhiễm cũng áp dụng đối với những évacuation sanitaire aérienne
Các bệnh nhân phải được vận chuyển đến một cơ sở y tế thích hợp để được đánh giá ở đó và nhận một điều trị sâu hơn. Sự vận chuyển đến một cơ sở tối ưu là đặc biệt quan trọng bởi vì những tác dụng độc của các tác nhân hóa học có thể không trở nên rõ ràng truoc 8 đến 24 giờ. Những tập thể có thể nhận diện những bệnh viện được ưa thích để quản lý những tai biến hóa học. Những cơ sở này có thể có khả năng điều trị những bệnh nhân này hơn vì lẽ một đào tạo chuyên môn hay sự túc trực sẵn sàng của những service de soins intensifs và những chất đối kháng đặc hiệu.
Những khoa cấp cứu nằm gần có thể trở nên bị quá tải bởi những bệnh nhân độc lập, chính họ đến khoa cấp cứu bằng những phương tiện riêng của mình. Trong số 640 bệnh nhân đến tại một bệnh viện ở Tokyo sau cuộc khủng bố bằng sarin, 541 đã đến không có sự hỗ trợ của các service d’urgence. Bệnh viện gần sự cố nhất có thể tiếp nhận số lượng lớn nhất của những bệnh nhân độc lập.Phải xét đến những yếu tố này khi xác định nơi đến của những bệnh nhân được chuyển bằng xe cứu thương.
VI. VÀI TÁC NHÂN HÓA HỌC ĐẶC HIỆU
1. NHỮNG TÁC NHÂN HÓA HỌC GÂY NGẠT : CYANURES
Thường nhất, những người can thiệp có thể đối đầu với cyanure khi họ can thiệp tại nơi hỏa hoạn với sự đốt cháy của những vật liệu tổng hợp hay được phát khởi trong vài liên hiệp công nghiệp (complexe industriel), ở đây ta có thể tìm thấy chúng với lượng lớn và ở đây nó được sử dụng cho những tổng hợp hóa học, phép đúc điện (galvanoplastie), khai thác quặng, những thuốc nhuộm, imprimerie, photographie và nông nghiệp, cũng như trong chế tạo giấy, vải dệt (textile) và plastique. Ngoài ra cyanure được dua vào danh muc trong những khovũ khí quân sự và vài site terroriste trên Internet cung cấp những chỉ thị để chế tạo một thiết bị để phân táncyanure.
Cyanure d’hydrogène là một chất lỏng rất dễ bay hơi và, do đó, nó sẽ được tìm thấy dưới dạng hơi hay khí. Do đó, cyanure có một tiềm năng gây tiêu diệt người hàng loạt trong một khoảng kín kém thông khí lớn hơn so với nếu nó được phóng thích ở ngoài trời. Mặc dầu một mùi của các quả hạnh đắng đã được liên kết với chất hóa học này, nhưng đó không phải là một chỉ dẫn đáng tin cậy đối với sự tiếp xúc với cyanure d’hydrogène. Ta ước tính rằng 40% đến 50% nạn nhân không có năng lực phát hiện mùi cyanure.
Cơ chế tác dụng của cyanure là sự ngừng chuyển hóa hay hô hấp ở tế bào, điều này nhanh chóng dẫn đến sự chết tế bào. Cyanure liên kết với các ty lạp thể trong các tế bào, đồng thời ngăn cản sự sử dụng oxygène trong chuyển hóa tế bào. Thật vậy, những nạn nhân của một ngộ độc cyanure có khả năng hít vào và hấp thụ oxygène trong máu, nhưng họ không có năng lực sử dụng nó ở tế bào. Như thế các bệnh nhân mặc dầu thở nhưng sẽ có những dấu hiệu hypoxie mà không bị xanh tía (cyanose).
Những cơ quan bị thương tổn nhất là hệ thần kinh trung ương và tim. Những triệu chứng ngộ độc nhẹ cyanure gồm đau đầu, chóng mặt, mơ màng, nôn, mửa, và kích thích niêm mạc. Một ngộ độc năng cyanure gồm có sự biến đổi của tri giác, loạn nhịp, hạ huyết áp, co giật và chết. Sự chết có thể xảy ra trong vài phút sau khi hít vào những lượng quan trọng của khí cyanure
+ XỬ TRÍ
Điều quan trọng là tiến hành một điều trị hỗ trợ, gồm cả sự cho oxygène với lưu lượng cao, sự điều chỉnh hạ huyết áp với dịch truyền và những thuốc vasopresseur, và điều trị những co giật. Những kit d’antidotes au cyanure có sẵn để sử dụng cho những bệnh nhân có một ngộ độc cyanure được biết hay được nghi ngờ. Điều trị bằng chất đối kháng với cyanure là một điều trị với hai loại thuốc, một nitrate tiếp theo sau bởi thiosulfate. Sự cho nitrite d’amyle inhalé, hay tốt hơn, nitrite de sodium bằng đường tĩnh mạch, tạo méthémoglobine (cũng chính là chất độc, với nồng độ đủ cao có thể giết người). Chất này liên kết với cynaure trong tuần hoàn máu và như thế làm cho nó ít hiện diện hơn để gây độc hô hấp tế bào của bệnh nhân. Nitrite được tiếp theo sau bởi thiosulfate de sodium cho bằng đường tĩnh mạch để giúp cơ thể biến đổi cyanure thành thiocyanate vô hại, được thải ra bởi thận.
Cuối năm 2006, FDA đã chấp thuận sự sử dụng hydroxocobalamine để điều trị một ngộ độc cyanure. Thuốc này được sử dụng ở châu Âu từ hơn một thập niên để điều trị ngộ độc cyanure. Hydroxocobalamine được cho bằng đường tĩnh mạch liên kết với cyanure để tạo thành cyanocobalamine (vitamine B12), không độc. Hydroxocobalamine đã trở thành chất đối kháng được ưa thích hơn để điều trị ngộ độc cyanure bởi vì nó dễ sử dụng, chỉ cần cho một thuốc duy nhất thay vì hai, và nó không tạo sản phẩm hóa học trung gian, chính nó là một chất độc
2. NHỮNG TÁC NHÂN ĐỘC CHO THẦN KINH (AGENTS NEUROTOXIQUES)
Những tác nhân độc cho thần kinh (agent neurotoxique) ban đầu đã được phát triển để làm những thuốc trừ sâu (insecticide), nhưng khi những tác dụng của chúng lên người đã được công nhận, nhiều loại khác nhau đã được phát triển vào đầu hay giữa thế kỷ XX. Những sản phẩm hóa học gây chết người này sẵn có trong những kho vũ khí quân sự của nhiều quốc gia. Sự sử dụng được biết gần đây nhất trong một xung đột quân su đã xảy ra trong nội chiến ở Syrie vào năm 2013. Những tác nhân độc cho thần kinh cũng đã được sản xuất và sử dụng bởi những tổ chức khủng bố, nhưng sự dùng được biết nhất đã xảy ra ở Matsumoto ở Nhật bản, vào năm 1994, và ở Tokyo, ở Nhật, trong métro vào năm 1995. Những chất trừ sâu thường có sẵn để sử dụng (thí dụ, malathion carabryl (Sevin) và những thuốc điều trị thông thường (thí dụ physostigmine, pyridostigmine) chia sẻ những tính chất với những tác nhân độc cho thần kinh,và gây nên những hiệu quả lâm sàng tương tự.
Nói chung những tác nhân độc cho thần kinh dưới dạng lỏng ở nhiệt độ môi trường. Sarin là dễ bay hơi nhất trong nhóm. VX là ít bay hơi nhất hiện diện dưới dạngdịch dầu (liquide huileux). Những đường chính gây ngộ độc là hít hơi (vapeur) và sự hấp thụ xuyên qua da (nói chung của VX). Những agent neurotoxique có thể tác động hay giết chết ở những liều rất thấp. Chỉ một giọt nhỏ kích thước của một đầu kim gặm của VX (tác nhân độc cho thần kinh mạnh nhất hiện có), được đặt trên da có thể giết chết một nạn nhân. Vì những tác nhân độc cho thần kinh ở dạng lỏng, nên chúng là một nguy cơ gây nhiễm thứ phát bắt đầu từ tiếp xúc với quần áo, da và những đồ vật bị nhiễm khác.
Cơ chế tác dụng của những tác nhân độc cho thần kinh là sự ức chế của enzyme acétylcholinestérase. Enzyme này cần thiết để ức chế tác dụng của acétylcholine. Acétylcholine là một chất trung gian thần kinh, kích thích những récepteur cholinergique. Những thụ thể này nằm trong những cơ trơn, những cơ vân (của khung xương), hệ thần kinh trung ương và phần lớn các tuyến ngoại tiết (glandes exocrines). Vài thụ thế cholinergique được gọi tên là sites muscariniques (bởi vì trong thí nghiệm, chúng được kích thích bởi muscarine), và chúng chủ yếu ở trong các cơ trơn và các tuyến. Những thụ thể cholinergique khác được đặt tên là sites nicotiniques (bởi vì trong thí nghiêm, chúng đuoc kích thích bởi nicotine), và chúng chủ yếu ở trong các cơ của khung xương.
Acronyme mnémotechnique DUMBELS biểu thị tập hợp các triệu chứng liên kết với những tác dụng muscarinique của các tác nhân độc cho thần kinh : Diarhée (ỉa chảy), Urine (nước tiểu) ou miction (tiểu tiện), Myosis (hep đồng tử), Bradycardie (tim đập chậm), Bronchorrhée (đa tiết phế quản), Bronchospasme (co thắt phế quản), Emesis, vomissements (mửa), Larmoiement (chảy nước mắt), Salivation, Sudation.
Acronyme mnémotechnique MTWHF biểu thị tập hợp các triệu chứng liên kết với sự kích thích của các thụ thể nicotinique của các tác nhân độc cho thần kinh : giãn đồng tử (hiếm được quan sát), tim nhip nhanh, mệt, cao huyết áp, tang đường huyết, fasciculation. Những tác dụng lên hệ thần kinh trung ương, do kích thích những thụ thể muscarinique và nicotinique, gốm sự lú lẫn, co giật và hôn mê.
Những hiệu quả lâm sàng tùy thuộc vào liều và đường xâm nhập của agent neurotoxique (hít hay qua da) và những tác dụng muscarinique hay nicotinique nổi trội. Những lượng nhỏ được hit vào chủ yếu gây kích thích mắt, mũi và những đường khí. Những lượng lớn hít vào có thể nhanh chóng dẫn đến một sự mất tri giác, co giật, ngừng thở ngắn (apnée) và giảm trương lực cơ (hypotonie). Hẹp đồng tử là chỉ dấu nhạy cảm nhất của sự hít vào.
Những triệu chứng tiếp xúc da cũng có thể thay đổi tùy theo liều lượng và thời gian tiếp xúc. Nhưng liều nhỏ có thể không gây nên những triệu chứng trước 18 giờ tối đa. Những rung giật cơ (fasciculations des muscles) và một vã mồ hôi tại chỗ ở noi tiếp xúc da có thể được biểu hiện, được tiếp theo bởi những triệu chứng toàn thân, nôn, mửa và ỉa chảy. Những liều da quan trọng sẽ dẫn đến sự xuất hiện của các triệu chứng trong vài phút, với những tác dụng tương tự với một sự hít vào quan trọng.
Những triệu chứng lâm sàng của các tác nhân độc đối với thần kinh gồm chảy nước mũi (rhinorrhée), sự co khít ngực lại (constriction thoracique), hẹp đồng tử (đồng tử có kích thước của một đầu kim và bệnh nhân nhìn mờ hay thị lực giảm), khó thở, chảy nước dải và ra mồ hôi quá mức, nôn, mửa, đau bụng quặn, tiểu và đại tiện không tự ý, rung giật cơ, lú lẫn, co giật, liệt giảm trương lực, hôn mê, suy hô hấp và tử vong.
+ XỬ TRÍ
Sự xử trí một ngộ độc bởi tác nhân độc cho thần kinh gồm khử nhiễm, đánh giá sơ cấp, cho các chất đối kháng, và điều trị hỗ trợ.
Thông khí và oxygéner bệnh nhân có thể khó vì co thắt phế quản và những dịch tiết dồi dào. Có thể cần hút bệnh nhân thường xuyên. Những triệu chứng này được cải thiện một khi chất đối kháng được cho. Ba thuốc điều trị để xử trí một ngộ độc do một tác nhân độc với thần kinh là atropine, chlorure de pralidoxime và diazépam.
Atropine là một thuốc anticholinergique đảo ngược phần lớn những tác dụng muscarinique của tác nhân độc đối với thần kinh nhưng ít có tác dụng lên các site nicotinique. Atropine được chỉ định đối với những bệnh nhân ngộ độc có những thương tổn phổi. Hẹp đồng tử một mình không là một chỉ định đối với atropine và, ngoài ra, atropine sẽ không điều chỉnh những bất thường mắt. Atropine được cho đúng theo những protocoles của những tổ chức săn sóc y tế địa phương. Liều của atropine được gia tăng cho đến khi năng lực thở và thông khí của bệnh nhân được cải thiện hay cho đến khi có một sự làm khô của những dịch tiết phổi. Trong những trường hợp nhiễm độc ở mức độ vừa phải đến nặng, không phải là bất thường khi bắt đầu một liều khởi đầu 4-6 mg và cho đến 10-20 mg atropine trong vài giờ.
Chlorure de pralidoxime (chlorure 2-PAM), ở châu Âu méthylsulfate de Pralidoxime (Contrathion) là một oxime. Pralidoxime tác dụng bằng cách cắt mối liên hệ giữa tác nhân độc cho thần kinh và acétylcholinestérase, như thế tái kích hoạt enzyme và cho phép làm giảm những tác dụng của tác nhân độc cho thần kinh, chủ yếu ở những thụ thề nicotinique. Để hiệu quả, điều trị bởi oxime phải được cho trong vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc, tùy theo tác nhân độc cho thần kinh được phóng thích ; nếu không mối liên hệ giữa acétylcholinestérase và tác nhân độc cho thần kinh sẽ trở nên thường trực (lão hóa), điều này sẽ làm chậm lại sự hồi phục của bệnh nhân.
Diazépam (Valium) là một benzodiazépine và một thuốc chống động kinh. Nếu bệnh nhân phát triển những co giật sau một ngộ độc đáng kể, điều trị với benzodiazépine được tiến hành để xử trí những co giật và cho phép giảm những thương tổn não và những tác dụng khác ảnh hưởng tiên lượng sinh tồn liên kết với état de mal épileptique. Diazépam cho bằng đường cơ có một sự hấp thụ thất thường ; vậy đường cho được ưa thích hơn đối với những bệnh nhân co giật một cách tích cực là đường tĩnh mạch nếu có được đường truyền. Ngoài ra, sự cho diazépam được khuyến nghị đối với tất cả những bệnh nhân có những dấu hiệu ngộ độc nặng đối với một tác nhân độc cho thần kinh, dầu họ đã hay không bắt đầu co giật. Không có những dữ liệu ở người hay ở động vật về sự cho diazépam bằng đường trực tràng. Lorazépam (Aivan, ở châu Âu Témesta) đã được nghiên cứu trong những mô hình động vật và người ta đã quan sát rằng nó ít hiệu quả hơn diazépam. Ngược lại, midazolam (ở châu Âu Hypnovel), đã cho thấy tính hiệu quả của nó trong những mô hình động vật và, trong tương lai, có thể trở thành thuốc ưu tiên một đối với những co giật gây nên bởi một tác nhân độc cho thần kinh .
3 loại thuốc này có sẵn sử dụng và dưới dạng auto-injecteur. Atropine và pralidoxime được cùng đóng gói trong một autoinjecteur duy nhất được gọi là DuoDote. Ở châu Âu, đó là một triple association, gồm thêm vào Avizafone, một benzodiazépine injectable (được thương mãi hóa dưới tên INEUROPE). Liều của atropine là 2,1mg và liều của pralidoxime là 600 mg. Autoinjecteur này
được dự kiến để tiêm mông nhanh trong trường hợp phơi nhiễm với agent neurotoxique. Tổng liều được xác định bởi protocole và sự gia tăng của liều lượng của những thuốc này đến khi có được một hiệu quả. Trong quá khứ, atropine và pralidoxime được cung cấp dưới dạng autoinjecteur được thương mãi hóa trong một kit Mark-1. Những kit này phần lớn được thay thế bởi auto-injecteur unique chứa hai chất đối kháng. Diazépam để điều trị co giật cũng sẵn dùng dưới dạng auto-injecteur
3. NHỮNG TÁC NHÂN ĐỘC ĐỐI VỚI PHỔI (AGENTS TOXIQUES POUR LES POUMONS)
Những tác nhân độc đối với phổi, trong đó chlore, phosgène, ammoniac, dioxyde de souffre và dioxyde d’azote, hiện diện trong nhiều chế tạo công nghiệp. Phosgène được tích trữ trong những kho vũ khí dành cho những áp dụng quân sự và đã là tác nhân hóa học được sử dụng nhất trong đệ nhất thế chiến.
Những tác nhân độc đối với phổi có thể là khí, hơi, các chất lỏng ở trạng thái aérosol, hay những chất rắn. Những tính chất của tác nhân ảnh hưởng năng lực gây thương tổn của nó. Thí dụ, những hạt ở trạng thái aérosol 2 micromètre (mcg) hay những hạt nhỏ hơn có thể vào dễ dàng các phế nang phổi và gây ở đó những tổn hại, trong khi những hạt lớn hơn được lọc và bị tống xuất trước khi đến các phế nang. Ammoniac và dioxyde de souffre, rất tan trong nước, gây một sự kích thích và những thương tổn của mắt, niêm mạc và đường hô hấp trên. Phosgène và những oxyde d’azote, có một độ hòa tan thấp trong nước, có khuynh hướng gây nên ít nhanh hơn một sự kích thích và những thương tổn của niêm mạc và đường hô hấp trên. Điều này giảm sự báo động của các bệnh nhân và tạo một nguy cơ tiếp xúc lâu dài hơn với những tác nhân này. Một sự tiếp xúc kéo dài gia tăng xác suất những thương tổn của các phế nang, điều này sẽ dẫn đến không những những thương tổn ở đường hô hấp trên mà còn một sự hư hỏng phế nang và oedème pulmonaire lésionnel. Những tác nhân tan vừa phải trong nước, như chlore, có thể gây nên một sự kích thích phế nang và của đường hô hấp trên.
Những cơ chế thương tổn thay đổi tùy theo những tác nhân độc đối với phổi. Thí dụ, ammoniac kết hợp với nước trong các niêm mạc để tạo thành một chất kiềm rắn, hydroxyde d’ammonium. Chlore và phosgène, khi chúng kết hợp với nước, sinh ra acide chlorhydrique, gảy những thương tổn mô. Những tác nhân độc đối với phổi không được hấp thụ một cách toàn thân nhưng gây nguy hiểm cho nạn nhân bằng cách gây tổn hại những thành phần của hệ hô hấp, từ những đường hô hấp trên đến tận các phế nang.
Những tác nhân có một độ hòa tan cao trong nước cho những bỏng của mắt , mũi và miệng. Chảy nước mắt, chảy nước mũi, ho, khó thở và suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire) do một kích thích của thanh môn (glotte) hay một co thắt thanh quản là có thể xảy ra. Một co thắt phế quản có thể gây ho, thở rít (sibilances) hay khó thở. Những tác nhân có một độ hòa tan thấp trong nước, gây những thương tổn phế nang và có thể tức thời gây tổn hại biểu mô phế nang trong trường hợp phơi nhiễm mạnh, như thế gây tử vong do một suy hô hấp cấp tính hay, trong một phơi nhiễm ít quan trọng hơn, chúng có thể dẫn đến một sự xuất hiện muộn (trong 24-48 giờ ) của suy kiệt hô hấp, thứ phát sự phát triển của một oedème pulmonaire lésionnel nhẹ đi đến một détresse respiratoire aigue fulgurante, tùy theo liều
+ XỬ TRÍ
Sự xử trí các tác nhân độc đối với phổi gồm sự rút bệnh nhân khỏi tiếp xúc với tác nhân độc hại, sự khử nhiễm bằng tưới dồi dào (nếu đó là một sự tiếp xúc với một chất rắn, lỏng hay aérosol, đặc biệt ammoniac), sự đánh giá sơ cấp và điều trị hỗ trợ, có lẽ sẽ cần tối ưu hóa sự thông khí và oxygénation. Sự rát mắt có thể được xử trí bằng một sự tưới dồi dào với một dung dịch muối. Những lentille de contact phải được lấy đi. Ta có thể dự kiến phải xử trí những dịch tiết dồi dào của đường khí, sẽ cần phải hút. Co thắt phế quản có thể đáp ứng với những agonistes beta-adrénergiques inhalés. Hypoxie cần một sự điều chỉnh bằng một lưu lượng cao oxygène và tùy trường hợp nội thông khí quản với áp lực dương. Các intervenant phải chuẩn bị để đối đầu với một xử trí khó khăn của đường khí, thứ phát những tiết dịch dồi dào, một viêm của những cấu trúc của thanh môn (glotte) và một co thắt thanh quản. Tất cả những nạn nhân bị phơi nhiễm phosphore phải được chuyển đến bệnh viện để đánh giá vì lẽ khả năng những triệu chứng muộn.
4. NHỮNG TÁC NHÂN LÀM NỔI PHỎNG (AGENTS VÉSICANTS)
Những những tác nhân gây những nốt rộp da (agents vésicants) gồm gaz moutardes au soufre, à l’azote và lewisite những tác nhân này nằm trong những kho vũ khí cho những chiến dịch quân sự ở nhiều quốc gia. Gaz moutarde au soufre đã được sử dụng lần đầu tiên trên những chiến trường của đệ nhất thế chiến. Người ta đã báo cáo rằng Iraq đã sử dụng nó chống lại dân kurde và cũng trong xung đột với Iran vào năm 1980. Chế tạo tương đối dễ dàng và ít tốn kém.
Đó là một chất lỏng dầu, màu từ màu nhạt đến vàng marron, có thể lan tràn dưới dạng aérosol khi nổ một trái bom hay bởi một may phun (pulvérisateur).Tính bay hơi của nó thấp, điều này cho phép nó tồn tại trên những bề mặt trong một tuần hay hơn. Sự tồn tại này tạo điều kiện cho sự nhiễm thứ phát. Tác nhân được hấp thụ qua da và các niêm mạc, điều này gây nên một thương tổn tế bào trong 3 đến 5 phút sau khi tiếp xúc, mặc dầu những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có thể cần 1-12 giờ (nói chung 4-6 giờ) trước khi phát triển sau tiếp xúc. Sự xuất hiện muộn của các triệu chứng đôi khi làm cho bệnh nhân khó nhận thức rằng mình đã bị tiếp xúc, và do đó gia tăng tiềm năng lây nhiễm thứ phát. Một da nóng và ấm gia tăng xác suất hấp thụ qua da, làm cho bẹn và nách đặc biệt nhạy cảm. Mắt, da và đường hô hấp trên có thể phát triển một loạt các triệu chứng, từ đỏ da và phù, qua sự phát triển những mụn nước và cho đến hoại tử hoàn toàn. Thương tổn đường hô hấp trên có thể gây ho và co thắt phế quản. Những tiếp xúc với những liều cao có thể gây nôn và mửa cũng như một aplasie médullaire
Sự xử trí trong trường hợp tiếp xúc với gaz moutarde au soufre gồm khử nhiễm bằng nước và xà phòng, đánh giá sơ cấp và điều trị nâng đỡ : không có chất đối kháng nào đối với những tác dụng của các tác nhân trên cơ sở gaz moutarde.Thật vậy, điều quan trọng là cần ghi chú rằng vì lẽ những tổn hại tế bào do gaz moutarde au souffre chỉ xảy ra vài phút sau phơi nhiễm, nên sự khử nhiễm sẽ không thay đổi diễn biến lâm sàng của bệnh nhân bị nhiễm. Sự xử trí chủ yếu nhằm phòng ngừa một phơi nhiễm chéo do tai nạn. Mắt và da phải được khử nhiễm với những lượng lớn nước ngay khi sự phơi nhiễm được biết để giảm thiểu mọi sự hấp thụ về sau và phòng ngừa một phơi nhiễm thứ phát. Những dịch được chứa trong những mụn nước và những mụn rộp (cloques) không phải là một nguồn nhiễm thứ phát. Sự co thắt phế quản có thể được điều trị với bêta-agoniste nébulisé. Những thương tổn da phải được điều trị như những vết bỏng, tuân theo những protocole địa phương về bỏng
Ngộ độc lewisite gây nên một tập hợp các triệu chứng tương tự, nhưng khởi đầu tác dụng nhanh hơn nhiều khởi đầu của gaz moutarde au soufre, và điều đó được biểu hiện bởi đau và một kích thích tức thời ở mắt, da và đường khí. Trái với gaz moutarde, lewisite không gây aplasie médullaire. Điều đặc hiệu với độc chất này là điều mà ta gọi “choc de la lewisite”, là kết quả của một sự giảm của thể tích trong huyết quản, thứ phát một thoát mao mạch (fuite capîllaire). Cũng như với gaz moutarde au souffre, sự xử trí tiền viện của những bệnh nhân bị nhiễm này gồm khử nhiễm, đánh giá sơ cấp và những điều trị hỗ trợ. British anti-lewisite (BAL) là một chất đối kháng có sẵn để điều trị ở bệnh viện những bệnh nhân bị phơi nhiễm gaz lewisite. Nó được cho bằng đường tĩnh mạch đối với những bệnh nhân có một choáng giảm thể tích hay những triệu chứng phổi. Khi được cho bằng voie topique, người ta đã báo cáo rằng pommade chứa British anti-lewisite có thể phòng ngừa những thương tổn của da và các niêm mạc.
(PHTLS : Secours et soins préhospitaliers aux traumatisés)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
Tiếng sông Hương 
Pingback: Médecine de catastrophe – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương