Thời sự y học số 602 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I. COVID ẢNH HƯỞNG NÃO BỘ NHƯ THẾ NÀO ?
Một nghiên cứu Anh đánh giá tác động của các thể nhẹ của coronavirus lên thể tích chất xám và hiệu năng nhận thức  (performances cognitives).

Covid-19, một bệnh lý não ? Câu hỏi có thể có vẻ không đúng chỗ. Trong hai năm, virus SARS-CoV-2, đã gây nhiễm cho 452 triệu người và một cách chính thức đã khiến 6 triệu người chết, chứng tỏ một cách rõ ràng : chính qua mũi và họng mà nó gây nhiễm chúng ta ; tóm lại, một bệnh hô hấp. Tuy vậy, thời gian càng trôi qua, các thầy thuốc và các nhà nghiên cứu càng khám phá rằng tác nhân gây bệnh cũng làm thương tổn những cơ quan khác. Những thương tổn của thận, của hệ tiêu hóa hay của tim đã được phát hiện. Nhưng từ nay và nhất là chính những hậu quả của Covid-19 lên não bộ là trung tâm của sự chú ý của nhiều équipe trên khắp thế giới.

Vào tháng giêng, Serena Spudich và Avindra Nath, các nhà nghiên cứu ở đại học Yale và ở các Viện y tế Hoa Kỳ, đã nhấn mạnh, trong tạp chí Science,  “ hàng ngàn sa số các biến chứng thần kinh được biểu lộ trong những giai đoạn nghiêm trọng của bệnh. Tai biến mạch máu não, mê sảng, viêm não, bệnh não (encéphalopathie) hay lú lẫn và những rối loạn thần kinh-cơ…Danh sách các bệnh lý được quan sát mà họ lập lên là đồ sộ. Nhất là, họ nhấn mạnh, nhiều người bị những triệu chứng thần kinh này là dưới 50 tuổi và dường như có sức khỏe tốt trước khi bị nhiễm”.

Nhưng những thể nặng này không phải duy nhất là nguyên nhân. Hai nhà nghiên cứu nhắc lại những triệu chứng thần kinh và tâm thần khác nhau liên kết với điều mà ta gọi là “Covid long”. Những khó khăn về trí nhớ, trong sự tập trung, đau đầu, mệt, sự biến đổi của xúc giác và, trong trường hợp tệ hại nhất, mê sảng và paranoia. “Tính không thuần nhất của các triệu chứng này và sự khó khăn để phân biệt điều trực tiếp thuộc về SARS-CoV-2 hay của một bệnh lý có trước bị làm nặng bởi virus, đặt một thách thức to lớn để hiểu nhưng cơ chế sinh bệnh”, họ đã viết như vậy.

Họ cũng yêu cầu chú ý đến những nguy cơ thấy virus tăng tốc hay ngay cả phát khởi những bệnh lý thoái hóa thần kinh như bệnh Alzheimer và Parkinson ở những người già. Sau cùng, họ cho là cần thiết cần theo dõi những hậu quả tong thời gian dài hạn của những syndrome inflammatoire multiple pédiatrique (PIMS) được quan sát ở vài trẻ em. Tầm quan trọng hoàn toàn của các biến chứng thần kinh trong thời gian dài hạn của bệnh đã chưa được thực hiện, họ đã kết luận như vậy.

GIẢM CHẤT XÁM

Covid nặng, “covid long”, PMS…Mặc dầu những thương tổn não liên quan nhiều loại người bị nhiễm, nhưng ít nhất những người này dường như cho đến nay vẫn là thiểu số, gồm những trường hợp nặng nhất. Vả lại, những chứng thực được thực hiện ngay sau nhiễm không đảm bảo rằng đó là hậu quả trực tiếp của nhiễm. Có lẽ con sâu đã ở trong trái cây. Một nghiên cứu Anh, được công bố 7/3 trong tạp chí Nature, lấy đi hai điều dè dặt này và như thế còn làm đen đi một chút bức tranh.

Được thực hiện bởi đại học Oxford, nghiên cứu đã theo dõi 785 người trong số khoảng 500.000 thuộc cơ sở của các dữ liệu UK Biobank. Tất cả đã chịu một scanner não và những exmen cognitif trước khi đại dịch bắt đầu. Tuổi từ 51 đến 81 tuổi, 401 người trong số họ đã bị nhiễm bởi SARS-CoV-2, trước khi chịu một scannner thứ hai, giữa tháng ba 2020 và tháng tư 2021, trung bình 4 tháng rưởi sau nhiễm. Trong số họ, chỉ 4% đã được nhập viện. Một mẫu chứng 384 người không bị nhiễm, tương tự về tuổi, giới tính và những yếu tố nguy cơ, đã chịu cùng những thăm dò.

Nghiên cứu được gọi là longitudinale này, có khả năng so sánh tình huống trước và sau nhiễm, hơn nữa được thực hiện trên đại đa số những trường hợp Covid nhẹ, soi sáng mặt bị che dấu cho đến nay của bức phong cảnh. Và từ đó nghiên cứu đưa ra một hình ảnh khá rõ rệt. Nhóm những người bị nhiễm có một sự thu giảm quan trọng hơn của thế tích chất xám, ở nơi này hiện diện những đám thân tế bào của các neurone. Nhóm này cũng có một sự xuống cấp rõ rệt hơn của các mô não.

Các nhà khoa học đã đo lường hiện tượng. “Điều đó tùy thuộc vào các vùng, nhưng, trung bình, lượng mô não bị mất hay bị tổn hại là 0,2% đến 2% quan trọng hơn ở những người bị nhiễm”, Gwenaelle Douaud đã nói như vậy.

Để đo lường tầm của các con số này, phải biết rằng sau 55 tuổi, mỗi người trong chúng ta mất 0,2 đến 0,3% mô não mỗi năm. “Điều đó muốn nói rằng nhiễm đã làm mất, trong dưới 6 tháng, điều mà bình thường ta đánh mất trong gần 10 năm, nhà khoa học thần kinh Pierre-Marie Lledo, giám đốc nghiên cứu ở CNRS và trưởng của unité perception et mémoire ở Viện Pasteur đã bình luận như vậy.Tôi đã không chờ đợi một con số quan trọng như vậy.”

Những test cognitif đã xác nhận những kết quả của chụp hình ảnh. Những người bị nhiễm đã cho thấy một sự suy giảm quan trọng hơn những năng lực thực hiện những công việc phức tạp. “Hậu quả có vẻ rõ rệt hơn ở những người già nhất”, Gwenaelle Douaud đã nói như vậy.“Đó như thể là nhiễm trùng này dẫn đến một sự lão hóa tăng tốc”, Pierre-Marie Lledo đã tóm tắt như vậy.

Trước những kết quả như thế, hai câu hỏi được đặt ra : một mặt, nguyên nhân, hay chính xác hơn, cách mà virus tấn công vào não bộ. Mặt khác, hậu quả trong thời gian dài hạn hơn, tính đảo ngược có thể xảy ra của hiện tượng. Chụp hình ảnh được thực hiện trong nghiên cứu này trả lời một phần câu hỏi đầu tiên. Những vùng bị tổn hại nhất ở những người tham gia bị nhiễm là những vùng nối kết với vỏ não khứu giác sơ cấp (cortex olfactif primaire).Thế mà Covid, ta biết đó, tạo những rối loạn quan trọng.

Nghiên cứu không có những dữ liệu về một sự mất khứu giác (anosmie) có thể xảy ra của những người được theo dõi và do đó đã không thể so sánh sự mất khứu giác này với những thương tổn não. Nhưng các cơ chế của sự mất khứu giác trong Covid-19 đã được xác lập vào mùa hè năm 2021 bởi équipe của Pierre-Marie Lledo. Trong một bài báo được công bố trong Science Traanslational Medicine, équipe đã cho thấy, ở những bệnh nhân bị mất khứu giác, bằng cách nào virus đã nhiễm những neurone giác quan và gây viêm kéo dài các mô và hệ thần kinh khứu giác.

Mặc dầu cửa vào dường như được xác lập, nhưng vẫn còn phải biết điều gì vượt qua nó.  « Có hai giả thuyết, Pierre-Marie Lledo đã nhấn mạnh như vậy. Hoặc là chính sự thiếu vắng khứu giác dẫn đến một thương tổn não, hoặc chính virus đi vào trong não. » Giả thuyết đầu tiên dường như khá đương nhiên. Nhà nghiên cứu Pháp so sánh nó với « cánh tay bị bó bột đánh mất khối lượng cơ ».

Ngược lại, những phân tích khác nhau của dịch não tủy ở những bệnh nhân bị những rối loạn thần kinh-tâm thần đã không phát hiện ADN viral. Những giải phẫu tử thi được thực hiện trên những nạn nhân Covid-19 cũng vậy, vài ngoại lệ được giới hạn vào vùng của khứu giác. Ngược lại, những khảo sát các mô não của những bệnh nhân còn sống đã phát hiện « những viêm thần kinh (neuro-inflammation) và những đáp ứng miễn dịch không thích hợp », bài báo được công bố vào tháng giêng bởi Science đã chỉ như vậy.

Bấy nhiêu những hậu quả mà hiện tại ta không biết tầm quan trọng của chúng trong thời gian. Nếu ta tưởng tượng một sự tiếp diễn của sự thoái hóa vượt quá 4 tháng rưỡi, được quan sát trong nghiên cứu Anh, ta dễ bị rùng mình.  « Nhưng phải tránh psychose, Pierre-Marie Lledo đã nhấn mạnh như vậy. Những vùng này cực kỳ dẻo (plastique). Chúng dày lên ở những người bán nước hoa và những thương tổn khứu giác thường có thể hồi phục. »

« Nếu nguyên nhân của những thương tổn não là mất khứu giác, ta có thể hy vọng rằng chúng sẽ thoái triển với sự trở lại của khứu giác, Gwenaelle Douaud đã nói như vậy. Nếu đó là virus hay phản ứng miễn dịch, những tác dụng có hại cũng sẽ giảm khi ta càng đi xa sự nhiễm trùng. » Sự theo dõi 785 tình nguyện viên này sẽ xác nhận điều đó.
(LE MONDE 16/3/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 591 : bài số 5 (Covid tấn công não bộ như thế nào)
– TSYH số 589 : bài số 10 (Mê sảng, hậu quả của những thể nặng)
– TSYH số 588 : bài  số 6

II. COVID-19 : NHỮNG DI CHỨNG TIM MẠCH TRONG THỜI GIAN DÀI HẠN

CORONAVIRUS.
Các chuyên gia đã lập lại khá đủ điều đó : để phát triển một miễn dịch chống lại Sars-CoV-2, dựa trên vaccin tốt hơn là dựa trên nhiễm tự nhiên !

Thật vậy, ngay cả những người vượt qua giai đoạn cấp tính, mà không chịu quá nhiều biến chứng, vẫn có một nguy cơ gia tăng bị những tổn hại tim kéo dài.
Đó là điều được rút ra từ một nghiên cứu được công bố trong Nature Medicine, trong đó các tác giả đã sử dụng một cơ sở các dữ liệu của US Department of Veterans Affairs (VA) để khảo sát một quần thể khoảng 154.000 cựu chiến binh, được xét nghiệm dương tính với Covis-19 trong một consultation VA giữa tháng ba 2020 và tháng giêng 2021. Các nhà nghiên cứu đã so sánh những người này với một quán thể đồng bộ khoảng 5.800.000 cựu chiến binh, cũng đã đến khám, nhưng đã không bị trắc nghiệm dương tính với Covid-19. Để loại trừ mọi yếu tố không gây nhiễm liên kết với đại dịch, họ cũng đã thực hiện những tính toán trên cơ sở của một nhóm chứng gần 6.000.000 cựu chiến binh, mà các dữ liệu đã được thu thập trong những năm trước đại dịch. Nghiên cứu vì đã được thực hiện trước lúc bắt đầu những chiến dịch tiêm chủng quy mô lớn, nên 99,7% các người tham gia nghiên cứu đã chưa nhận vaccin vào lúc họ đã mắc phải virus

20 BỆNH
Sau một năm theo dõi, các nhà nghiên cứu đã quan sát một sự gia tăng quan trọng của tỷ lệ mắc phải của hai chục bệnh tim mạch, trong đó những cardiopathie ishémique và non ischémique, viêm màng ngoài tim (péricardite), những biến cố huyết khối-nghẽn mạch (événements thrombo-emboliques) và những bệnh huyết quản não (maladies cérébrovasculaires). Suy tim và rung nhĩ (fibrillation auriculaire) đứng đầu danh sách, những tim nhịp nhanh xoang (tachycardie sinusale), những bệnh động mạch vành (coronatopathie) và những nghẽn tắc động mạch phổi cũng dường như thường gặp hơn so voi những nhóm chứng. Thí dụ những cựu chiến binh bị nhiễm coronavirus, có một nguy cơ suy tim gia tăng 73% so với những người không tiếp xúc với virus và, một cách toàn bộ, tỷ lệ mắc phải của 20 bệnh tim mạch, được khảo sát trong của nghiên cứu, gia tăng 45 trường hợp đối với 1000 trường hợp trong nhóm bị nhiễm so với nhóm chứng.

Nguy cơ gia tăng này được quan sát độc lập với tuổi tác, giới tính và những yếu tố nguy cơ tim mạch. Nguy cơ này cũng có thể đo được ở những người không có bệnh tim mạch trước đó.

Viêm cơ tim (myocardite) và viêm màng ngoài tim (péricardite) là những biến chứng hiếm của các vaccin à ARN và những tác giả đã điều chỉnh những kết quả của họ để tính đến yếu tố này, nhưng sự tương liên giữa nhiễm Covid-19 và viêm cơ tim/viêm màng ngoài tim tồn tại sau khi điều chỉnh. 

 Các tác giả trình bày hai kết luận quan trọng. Trước hết, nguy cơ gia tăng  một cách rõ ràng ngay cả ở những bệnh nhân bị nhiễm đã không bị nhập viện, chiếm đa số những người đã mắc phải Sars-CoV-2. Sau đó, nguy cơ những biến chứng tim mạch gia tăng với mức độ nghiêm trọng của nhiễm (những bệnh nhân không nhập viện, nhập viện hay được đưa vào ICU).

MỘT TÁC ĐỘNG ĐÁNG KỂ
Để biết tại sao Sars-CoV-2 hành hạ tim và các huyết quản đến như thế, littérature đã trình bày nhiều giả thuyết. Ngay lúc đầu đại dịch người ta đã chứng thực rằng virus tác động lên nội mạc huyết quản (endothélium vasculaire) và như thế tạo điều kiện cho sự xuất hiện của những biến cố huyết khối (événements thrombotiques). Lúc đi vào trong những tế bào nội mạc và những tế bào cơ của tim, nó có thể gây nên những tốn hại kéo dài, sự tạo thành mô sẹo và một tình trạng viêm kéo dài. Có người ngay cả đi đến mức xác nhận rằng tác nhân sinh bệnh có thể vẫn hiện diện ở trạng thái tiềm ẩn trong vài mô. Những nguồn khác gợi lên một sự giảm của các thụ thể ace2 của cơ thể, với kết quả là một sự rối loạn của hệ rénine-angiotensine-aldostérone).

Dù thế nào đi nữa, các chuyên gia rõ ràng bị gây ấn tượng bởi những kết quả của nghiên cứu Hoa Kỳ, khi họ nghĩ đến số lượng những người tiềm năng bị nguy cơ tim mạch gia tăng này. Như những chuyên gia khác, trước hết họ nhấn mạnh tầm quan trọng của sự phòng ngừa của nhiễm bởi Sars-CoV-2. “ Sau đại dịch nói riêng, Covid-19 có thể xuất hiện như yếu tố nguy cơ đầu tiên của những biến cố tim-mạch, thầy thuốc chuyên về tim của Hoa Kỳ Larisa Tereshchenko trong một interview dành cho Science, đã xác nhận như vậy. Trước chứng nghiện thuốc lá và chứng béo phì…
(LE JOURNAL DU MÉDECIN 24/2/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 588 : bài số 6

III. COVID-19 ÍT ĐƯỢC TRUYỀN CHO EM BÉ TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN.
Từ nay, đó là một sự kiện được nhất trí : thai nghén là một yếu tố nguy cơ đối với Covid. Những phụ nữ có thai không dễ bị nhiễm coronavirus hơn, nhưng, nếu họ bị nhiễm, họ có nguy cơ hơn phát triển một thể nặng và/hay sinh non. Do đó tầm quan trọng tiêm chủng ở những phụ nữ có thai : các thầy thuốc và giới hữu trách y tế có lúc đã do dự, vì thiếu những dữ liệu sẵn có trong những thử nghiệm lâm sàng, nhưng những theo dõi cảnh giác dược (suivi de pharmacovigilance) đã cho thấy rằng những vaccin à ARN là an toàn và hiệu quả trong thai nghén, và càng hữu ích khi ta không thể tiêm chủng các em bé trong bụng mẹ.

Ngược lại vẫn còn một vùng tối : khi người mẹ bị nhiễm, có nguy cơ truyền cho em bé, khi sinh hay còn trong bụng mẹ, hay không ? Nguy cơ không phải là số không, nhưng rất giới hạn, các nhà nghiên cứu của OMS và của đại học Birmingham (Vương quốc Anh) đã trả lời như vậy trong British Medical Journal.

Những công trình trước đây đã phát hiện sự hiện hữu của những mảnh virus “trong máu người mẹ, nhau, dịch ối và sữa mẹ”, các tác giả đã nói như vậy.

Dùng lại hơn 470 tài liệu xuất bản khoa học liên quan gần 29.000 người mẹ bị nhiễm bởi Sars-CoV-2, họ cho thấy rằng sự truyền virus trong tử cung, trong khi sinh hay ngày sau đó, là có thể nhưng ít khả năng.“ Tỷ lệ dương tính toàn thể của Sars-CoV-2 ở những em bé sinh từ những bà mẹ bị nhiễm là thấp (dưới 2%), các tác giả đã viết như vậy, và lại còn thấp hơn nếu ta giới hạn vào sự tiếp xúc với virus trong khi sinh và ngay sau khi sinh (dưới 1%)

MỘT SỰ THIẾU RÕ RỆT QUAN TRỌNG
Trên 536 em bé được xét nghiệm dương tính với Sars-CoV-2, mà đối với chúng hiện hữu những dữ liệu cho phép ước tính lúc nhiễm, và người mẹ đã được xét nghiệm dương tính dưới 2 ngày sau khi sinh, 71 đã bị nhiễm trong tử cung (một cách chắc chắn hay có thể), 7 trong khi sinh, và 10 ngày sau khi sinh. Tuy nhiên vẫn có một sự thiếu rõ rệt quan trọng : đối với 386 em bé, lúc bị nhiễm vẫn không được xác định ”. Những trường hợp sinh tại bệnh viện thường khiến những bà mẹ mới và các em bé tiếp xúc với nhiều chục người (…). Vậy khó xác định một cách chính xác nguồn của nhiễm virus ở những trẻ sơ sinh.”
Các tác giả nhấn mạnh một điểm : nếu những yếu tố nguy cơ chính của dương tính của trẻ sơ sinh là một Covid nặng ở người mẹ, sự nhập viện bà mẹ này vào ICU, sự tử vong của bà mẹ hay bà mẹ bị nhiễm ít lâu sau khi sinh, sự sinh bằng đường âm đạo, sự cho bú, những tiếp xúc sớm mẹ-con dường như không làm gia tăng nguy cơ. Vậy vô ích khuyến khích mổ lấy thai, cho bú sữa nhân tạo hay phân cách bà mẹ với em bé, những biện pháp mà ta biết rằng chúng là có hại đối với các bà mẹ cũng như đối với các em bé.
(LE FIGARO 21/3/2022)
Đọc thêm :
 – TSYH số 588 : bài số 9
 – TSYH số 583 : bài số 5

IV. ÍT NHỮNG TRƯỜNG HỢP NẶNG Ở NHỮNG NGƯỜI ĐƯỢC TIÊM CHỦNG !
Theo Epi-phare (expertise publique en épidémiologie des produits de santé), vào ngày 31/7/2021, trong số 28.031.641 người đã được tiêm chủng hoàn toàn (un schéma vaccinal complet) và được theo dõi trung bình 80 ngày, 5345 người (19 trên 100.000) đã được nhập viện và 996 (4 trên 100.000) bị chết. Tuổi (85 tuổi và hơn) là yếu tố nguy cơ quyết định nhất, tiếp theo là những bệnh nền và giới tính nam
(PARIS MATCH 24/2-2/3/2022)

V. HƯỚNG VỀ MỘT ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN UNG THƯ PHỔI

Bộ y tế Pháp mong muốn thực hiện đều đặn những scanner phòng ngừa ở những người hút thuốc (fumeurs)

PNEUMOLOGIE.
Cách nay một năm, tổng thống Pháp Emmanuel Macron đã biến công tác điều tra phát hiện ung thư phổi thành một ưu tiên trong chiến lược mười năm chống ung thư của mình. Ý tưởng : cho thực hiện ở những người có nguy cơ (những người đang hoặc đã từng hút thuốc) những scanner được gọi là liều thấp (low dose), phát xạ thấp (à basse irradiation), từng lúc đều đặn (à intervalles réguliers), mà không phải chờ đợi sự xuất hiện của các triệu chứng có thể khiến nghi ngờ một ung thư phổi. Trên lý thuyết, sự điều tra phát hiện này có lợi ích cho phép điều trị các ung thư ở những giai đoạn ít tiến triển hơn, và do đó cải thiện tiên lượng của chúng.

Thế mà cho đến nay, sự thiết đặt công tác phát hiện này không thể thực hiện. Thật vậy, từ năm 2016, Bộ y tế cho rằng tất các những điều kiện không được hội đủ cho một sự thi hành hiệu quả và an toàn. 6 năm sau Bộ y tế thay đổi ý kiến đột ngột : Bộ công nhận rằng sự điều tra phát hiện bằng scanner liều thấp (à faible dose), ở những người rất nghiện thuốc lá, làm giảm tỷ lệ tử vong gây nên bởi ung thư phổi. 5 mạng sống có thể được cứu thoát trên 1000 người được phát hiện. Vì vậy, trong một ý kiến được công bố 2/2, Bộ y tế khuyến khích thiết đặt những thí nghiệm trong đời sống thực. Mặc dầu không hoàn toàn được chuẩn thuận, nhưng đó là một bước tiến nữa hướng về một điều tra phát hiện có tổ chức  (dépistage organisé).

“ Đó là một tin vui. Điều đó có nghĩa rằng chúng ta tự cho mình những phương tiện để trả lời những câu hỏi được đặt ra”, GS Antoine Magnan, chủ tịch của Société de pneumologie, đã bình luận như vậy. Bước tiến này được đón nhận một cách nhẹ nhõm bởi các société savante, từ nhiều năm nay chiến đấu cho sự điều tra phát hiện này. Đối với các société này, lợi ích của nó không còn phải bàn cãi nữa từ khi công bố vào năm 2011 một thử nghiệm của Hoa Kỳ, cho thấy một sự giảm 20% của tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở những người hút thuốc lá hay đã từng hút thuốc lá, được điều tra phát hiện mỗi năm bằng một scanner à faible dose. Nhưng vào thời kỳ đó, Bộ y tế đã chỉ cho thấy một số rất cao những trường hợp dương tính giả, dẫn đến những thăm dò xâm nhập và tiềm năng nguy hiểm, trong khi thật ra không có ung thư. Sự công bố những nghiên cứu khác, như thử nghiệm châu Âu Nelsson, đã làm thay đổi lập trường.
Với 33.000 tử vong mỗi năm, ung thư phổi là ung thư giết người nhất của các ung thư. Nhất là bởi vì nó thường bị chẩn đoán ở một giai đoạn muộn. “Thế mà ngoại khoa chữa lành trong hơn 80% các trường hợp những ung thư phổi trong những giai đoạn rất sớm. Và trong khung cảnh điều tra phát hiện, ¾ các u được tìm thấy có thể mổ được”, BS Bernard Milleron, chủ tịch danh dự của intergroupe francophone de cancérologie thoracique, đã giải thích như vậ.y

Tuy nhiên, như Bộ y tế nhấn mạnh, sự điều tra phát hiện này đã không cho thấy ảnh hưởng lên tỷ lệ tử vong. Rõ ràng : những người hút thuốc được điều tra phát hiện chết ít hơn vì ung thư phổi của họ, những dầu sao chết vì những bệnh lý khác do thuốc lá.  Chính vì vậy chúng tôi nghĩ rằng phải có một approche holistique hơn khi điều tra phát hiện ung thư phổi. Nhất là Scanner low dose cho phép kiểm tra xem bệnh nhân có bị emphysème hay không (do BPCO), hay để xác lập một score calcique cardio-vasculaire. Ta cũng có thể lợi dụng để đo hơi thở (souffle). Đối với những người còn hút thuốc, đó phải là một lúc quan trọng đối với sự cai thuốc lá, GS Sébastien Couraud, trưởng khoa pneumologie chuyên về oncologie thoracique ở CHU de Lyon đã nhấn mạnh như vậy.

Viện quốc gia về ung thư (Inca) phải thiết đặt những thí nghiệm. Những thí nghiệm này phải trả lời nhiều câu hỏi được đặt ra bởi Bộ y tế : sự điều tra phát hiện với scanner low dose nhằm những đối tượng nào (population cible)  ? Nhiễm độc thuốc lá phải ở mức độ nào ở những người hút thuốc và những người đã từng hút thuốc ?..Nhưng cũng những câu hỏi tổng quát hơn về y tế công cộng : nó có làm giảm gánh nặng tài chánh của căn bệnh ? Tỷ suất phí tổn-hiệu quả của sự điều tra phát hiện này ? Nguy cơ nào liên kết với sự lặp lại của các thăm dò bằng scanner ? Không quên những khía cạnh đạo đức và xã hội liên kết với những khác nhau lãnh thổ trong sự tiếp cận điều tra phát hiện.

Vài trong số những câu hỏi này đã có được sự trả lời xuyên qua vài thí nghiệm. BS Olivier Leleu, pneumologue ở CH d’Abbeville đã điều tra phát hiện 950 người. “ Chúng tôi đã phát hiện 6% scanner dương tính và đã chẩn đoán 26 ung thư, hoặc một tỷ lệ 2,7%. 7 trên 10 đã có thể mổ được. Một năm sau chúng tôi đã có 4,9 scanner dương tính và một tỷ lệ ung thư được chẩn đoán 2,43%”, BS Leleu đã báo cáo như vậy.
(LE FIGARO 3/2/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 497 : bài số 4 (dépistage par scanner)
– TSYH số 486 : bài số 5 (dépistage par scanner)
– TSYH số 508 : bài số 6 (cancer du poumon : diagnostic et traitement)
– TSYH số 364 : bài số 9 (cancer du poumon : diagnostic et thérapeutique

VI. UNG THƯ PHỔI : GIA TĂNG Ở PHỤ NỮ
Nghiên cứu KBP 2020 (Collège des pneumologues des hôpitaux généraux) vừa được công bố. 10 năm sau nghiên cứu của KBP-10, nghiên cứu KBP 2020 cho thấy rằng ung thư này, chủ yếu liên kết với thuốc lá, không ngừng tiến triển ở các phụ nữ (34,6% của tất cả những trường hợp mới so với 16% năm 2000, 41% của những người dưới 50 tuổi). Trong 6 trường hợp trên 10, chẩn đoán là muộn, được thực hiện ở một giai đoạn tiến triển !
(PARIS MATCH 10-16/2/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 473 : bài số 5 (cancer du poumon et la femme)
– TSYH số 515 : bài số 9 (le cancer du poumon explose chez les femmes)

VII. SỰ Ô NHIỄM KHÔNG KHÍ ẢNH HƯỞNG SỰ VẬN HÀNH CHỨC NĂNG CỦA NÃO
Một nghiên cứu lớn của Pháp cho thấy một sự giảm của hiệu năng trí tuệ (performance cognitive) liên kết với sự giao thông đường xá.

ENVIRONNEMENT. Sự ô nhiễm không khí, nhất là ô nhiễm gây nên bởi sự giao thông đường xá, là có hại đối với sức khỏe. Nó tác động lên phổi, dĩ nhiên, cũng như lên hệ tim mạch. Ngược lại, điều ít được biết đến hơn, đó là nó cũng làm tổn hại não bộ. Một nghiên cứu, được thực hiện trên một số rất lớn những người Pháp, vừa xác nhận rằng không khí tác động tiêu cực lên những hiệu năng trí tuệ (performance cognitive), tán thành những nghiên cứu khác liên kết ô nhiễm và nguy cơ sa sút trí tuệ.

Chính cohorte Constances đã cung cấp cho Bénédicte Jacquemin và cho équipe của bà ở Inserme những dữ liệu trên hơn 61.000 người 45 tuổi hoặc hơn. Các nhà nghiên cứu dịch tễ học đã tính đến những kết quả của những người tham gia các test cognitif, và sự tiếp xúc của họ, tùy theo nơi cư trú, với ba chất  ô nhiễm (polluants) liên kết với sự giao thông đường xá (những hạt nhỏ dưới 2,5 mcg : PM2,5, dioxyde d’azote, carbone suie). Họ đã tính toán rằng score des performances cognitives ở những người tình nguyện bị tiếp xúc nhiều nhất, giảm từ 1 đến 5, so với những người ít bị tiếp xúc hơn (những kết quả được công bố trong tạp chí The Lancet Planetary Health).

Những năng lực bị ảnh hưởng nhất là sự nói năng trôi chảy (fluence verbale) và những chức năng chấp hành (fonction exécutive), nghĩa là năng lực đưa ra những quyết định ”, Bénédicte Jacquemin, phụ trách nghiên cứu ở Inserm, chỉ đạo nghiên cứu, đã làm rõ như vậy.“Dioxyde d’azote và những hạt PM2,5 tác động lên fluence verbale, trong khi carbone suie (bụi than) có một tác động lớn hơn lên những chức năng chấp hành.” Ngược lại, trí nhớ không bị ảnh hưởng một cách đáng kể.

Như thế những chất gây ô nhiễm theo những con đường nào để tấn công não bộ ? Nhiều giả thuyết được xét đến, Claudine Berr, chuyên gia dịch tễ học ở Institut des neurosciences de Montpellier, đã góp phần vào công trình này, đã giải thích như vậy. “Tùy theo kích thước của chúng, các chất ô nhiễm được hít vào đi vào trong phổi, gây nên một viêm tại chỗ và toàn thể, có thể lan rộng đến não, bởi vì những cytokine, vecteur của tín hiệu viêm, có thể đi qua hàng rào máu-não (barrière hématoencéphalique) bảo vệ nó. Đối với những hạt nhỏ, ta đánh giá rằng cũng có thể hiện hữu một đường trực tiếp : những PM2,5 đi vào trong cơ thể qua mũi sẽ di chuyển qua dây thần kinh khửu giác đến hành khứu giác (bulbe olfactif), nằm trong não. Ta cũng tự hỏi về một sự đi qua trong máu của các hạt, vì lẽ ta tìm thấy những chất gây ô nhiễm đến tận trong những huyết quản nhỏ của não.”

Những nghiên cứu, được thực hiện in vitro và in vivo, ở động vật tiếp xúc với những chất gây ô nhiễm, đã phát hiện những triệu chứng sinh lý của sự tấn công này. “ Những nghiên cứu này cho thấy một sự sản xuất gia tăng của những marqueur du stress oxydant và của những chất trung gian của viêm trong những tế bào của hệ thần kinh trung ương, Claudine Berr đã giải thích như vậy. Khung cảnh này có thể là nguồn gốc của những tổn hại não, như sự kết tụ của các protéine, mà ta quan sát thấy ở những bệnh nhân bị bệnh Alzheimer, những thương tổn mạch máu, thậm chí sự chết của các neurone.”

Ngoài ra Claudine Berr và équipe de Montpellier của bà đã công bố vào năm  này và năm 2021 hai nghiên cứu cho thấy rằng sự tiếp xúc gia tăng với những hạt nhỏ PM2,5 gia tăng 20% nguy cơ démence và tăng tốc sự sa sút trí tuệ ở những người 65 tuổi hoặc hơn. Những kết quả có được lúc khảo sát cohorte Constances, bà đã nhấn mạnh như vậy. Ngoài ra Bénédicte Jacquemin dự kiến theo đuổi công trình của mình bằng cách theo dõi sự tiến triển trong thời gian của những chức năng trí tuệ (fonction cognitive) của những người tham gia.  Một sự giảm có thể phản ánh những dấu hiệu đầu tiên của démence, trong số chúng bệnh Alzheimer.

Đối với BS Stéphane Jamain, nhà nghiên cứu ở Inserm (Institut Mondor de recherche biomédicale), đã không tham gia vào nghiên cứu, công trình này là quan trọng, bởi vì sức mạnh thống kê mà cohorte này mang lại cho phép phát hiện những sự biến đổi rất tinh tế về hiệu năng trí tuệ. Những khác nhau giữa những người chịu nhiều ô nhiễm không khí và những người chịu ít là thấp, nhưng ta dự kiến điều đó. Điều phải ghi nho , đó là, nếu mức trung bình giám, điều đó thể hiện một ảnh hưởng ở quy mô dân chúng. Khó nói những biến đổi này được thể hiện như thế nào trong cuộc sống ngày vì lẽ sự giảm được quan sát là tập thể chứ không phải cá nhân. 

Bénédicte Jacquemin nhắc lại rằng những mức ô nhiễm được sử dụng trong nghiên cứu là cao hơn mức mà giới hữu trách y tế chủ trương. “OMS đã công bố nhưng trị số hướng dẫn (valeurs guide) mới về sự ô nhiễm không khí vào tháng chín, và 99% dân chúng thế giới ở trên mức này. Nhưng tất cả không phải là đen tối : Những mức ô nhiễm đã giảm từ những năm 1990-2000. Điều đó cho thấy rằng những chính sách công có thể hiệu quả.”
(LE FIGARO 14/3/2022)
Đọc thêm :
-TSYH số 491 : bài số 4

VIII. ĐIỀU TA KHÔNG BIẾT VỀ LOẠN NỘI MẠC TỬ CUNG
Bệnh duy nhất ở phụ nữ, loạn nội mạc tử cung (endométriose) xảy ra ở một phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản trên mười, theo Bộ y tế Pháp. Đó là một bệnh lý viêm mãn tính liên kết với sự hiện diện của những mảnh của niêm mạc tử cung (endomètre : nội mạc tử cung) ở ngoài tử cung. Bình thường, mô này tan rã và bị loại bỏ khi có kinh, trước khi được đổi mới.Trong trường hợp endométriose, các tế bào của nội mạc tử cung di tản từ tử cung và xâm thực những cơ quan khác nằm trong bụng, trong đó có buồng trứng, các dây chằng tử cung-cùng (ligament utéro-sacré), trực tràng và âm đạo, hay, hiếm hơn, ở ngoài bụng, như phổi và não. Điều này có thể gây đau dữ dội và trong 25 đến 50% các trường hợp, vô sinh (infertilité), GS Arnaud Fauconnier, thầy thuốc phụ khoa, đã nói như vậy.

MỘT VẤN ĐỀ Y TẾ CỘNG ĐỒNG
Endométriose đã trở thành một vấn đề y tế công cộng ở Pháp. Académie nationale de médecine đã chứng thực như vậy trong một báo cáo được công bố 11/2021. Điều này có thể hiểu được : “ bệnh này có thể gây nên trầm cảm, lo âu, đau khi giao hợp và nghỉ việc liên tiếp, và, vì vậy, rất có hại cho chất lượng sống, cho cuộc sống tình cảm và vợ chồng, và cho cuộc sống nghề nghiệp”, Yasmine Candau, chủ tịch của EndoFrance đã giải thích như vậy.

NHỮNG ĐIỀU KHÓ DỰ KIẾN VÀ NHỮNG ĐIỀU KHÔNG BIẾT
Trong những thập niên qua, sự điều trị bệnh loạn nội mạc tử cung đã có những tiến bộ thật sự. Và những sự việc không ngừng chuyện động : tháng ba 2021, Bộ y tế đã thành lập một ủy ban có nhiệm vụ soạn thảo một chiến lược quốc gia chống endométriose. Nhưng : phức tạp và còn ít được nghiên cứu bởi các nhà khoa học, bệnh này vẫn còn bị bao quanh bởi một số quan trọng những điều không chắc chắn và những điều không biết, Académie nationale de médecine đã nhấn mạnh như vậy trong báo cáo được nêu trên. Thế mà “sự không hay biết này sinh ra nhiều thông tin sai lạc hay gần đúng”, GS Michel Canis, gynécologue, đã đánh giá như vậy.
(TOP SANTE 4/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 587 : bài số 4, 5, 6, 7, 8
– TSYH số 578 : bài số 10 (endométriose complexe ; chirurgie assistée par robot)
– TSYH số 458 : bài số 1, 2 (điều trị), 3, 4 (infertilité)
– TSYH số 439 : bài số 2 (endométriose : điều trị bằng siêu âm)
– TSYH số 292 : bài số 1, 2, 3

IX. UNG THƯ CỔ TỬ CUNG : LỢI ÍCH CỦA VÒNG TRÁNH THAI
Theo Victoria Cortessis (đại học Californie du Sud, Los Angeles), giáo sư y khoa phòng ngừa, một phân tích mới đây của 16 nghiên cứu trên thế giới, đã tập hợp hơn 12.000 phụ nữ, đã cho thấy rằng sự mang một vòng tránh thai (stérilet) làm giảm 30% nguy cơ xuất hiện một ung thư của cổ từ cung. Bởi sự hiện diện của nó, bằng cách kích hoạt tại chỗ hệ miễn dịch, vòng tránh thai có một tác dụng chống papillomavirus.
(PARIS MATCH 10/3-16/3/2022)

X. CHẬM TĂNG TRƯỞNG : HÀNH ĐỘNG SỚM LÀ THIẾT YẾU.
Thường gặp, chúng liên hệ kích thước và/hay trọng lượng của đứa bé và nói chung có thể chữa lành.

Hỏi : Ta xác lập sự hiện hữu của một chậm tăng trưởng như thế nào ?

GS Michel Polak. Yếu tố chủ yếu là đường cong tăng trưởng (courbe de croissance) của đứa trẻ. Nó cho phép đo, ngay đời sống trong tử cung (qua siêu âm) và cho đến tuổi dậy thì, kích thước của em bé, trọng lượng của nó và một tốc độ tăng trưởng, bằng cách so sánh, tùy theo giới tính, những yếu tố này với

mức trung bình của những yếu tố trong population générale đối với cùng một lứa tuổi. Chuẩn là lớn thêm 50 cm trong tử cung, rồi 1 mètre trong thời kỳ ấu thơ (enfance) : năm đầu tiên 25 cm, năm thứ hai 12,5 cm và sau đó 4-6 cm mỗi năm. Ở đỉnh cao của thời kỳ dậy thì (ít hơn ở con gái và ít kéo dài hơn), ta còn lớn thêm 25 cm. Một kích thước không ăn nhịp so với kích thước của cha mẹ cũng được xét đến.

Hỏi : Giải thích những dữ liệu này như thế nào ?

GS Michel Polak. Phải, với nhịp độ đo một lần mỗi tháng cho đến 6 tháng, một mỗi ba tháng cho đến 24 tháng và hai lần mỗi năm từ 2 đến 6 tuổi, đưa chúng lên một biểu đồ để cho thấy đường cong. Đường cong này cho phép nhận diện sự khởi đầu của một chậm tăng trưởng hay một cassure khi đường cong chuyển hướng và không còn song song với courbe de référence. Một cách điển hình, một sự giảm bằng hoặc dưới 2 déviation standard là dấu hiệu của chậm tăng trưởng.

Hỏi : Ở Pháp, 10% trẻ em sinh ra đời có kích thước nhỏ. Có phải lo ngại không ?

GS Michel Polak. 90% trong số những trẻ em này bắt kịp sự chậm tăng trưởng này và 10% vẫn kích thước nhỏ (khoảng 8000 mỗi năm) vì lẽ một sự theo dõi kém. Con gái ít được phát hiện hơn con trai bởi vì ở chúng, và là điều sai lầm, một kích thước nhỏ hay một trọng lượng thấp báo động gia đình ít hơn.

Hỏi : Những nguyên nhân là gì ?

GS Michel Polak : Có 5 nguyên nhân :
1. Nhiều nhất trên thế giới vẫn là sự suy dinh dưỡng (sous-alimentation).
2. Ở xứ chúng ta (Pháp), chính những bệnh của các cơ quan làm rối loan sự hấp thụ thức ăn (những bệnh tiêu hóa đó viêm, maladie coeliaque). Một sự không đủ cân nhưng không bất túc kích thước báo động theo chiều hướng này. Cũng những bệnh nhi đồng của thận và đường tiểu, chịu trách nhiệm một suy thận mãn tính, nguồn gốc của sự đề kháng với kích thích tố tăng trưởng và thiếu máu.
3. Những thiếu máu khác nguồn gốc ký sinh trùng (sốt rét) hay di truyền (thalassémie : thiếu máu địa trung hải ; drépanocytose : anémie falciforme) ảnh hưởng sự tăng trưởng.
4. Những bất túc kích thích tố não thùy lúc sinh (kích thích tố tăng trưởng được sản xuất bởi não thùy) là hiếm (1 trường hợp trên 4500). Chúng đôi khi do một chấn thương sọ. Một bất túc giáp trạng có thể liên kết. Hiếm hơn, một sự thiếu hụt kích thích tố tăng trưởng là do một khối u của vùng dưới đồi thị-não thùy (craniopharyngiome : u sọ hầu).
5. Những bệnh di truyền (dyschondrostéose, hội chứng Turner, hội chứng Prader-Willi…) gây nên một sự thiếu hụt tương tự.

Hỏi : Sự điều trị để khởi động sự tăng trưởng ?

GS Michel Polak : Phải điều trị nguyên nhân (chế độ ăn uống và chế độ ăn uống không gluten trong maladie coeliaque, ngoại khoa và/hay xạ trị nếu craniopharyngiome, dialyse nếu suy thận,;;;). Ta kê đơn bổ sung hormone de croissance recombinée (thuần chất, được tạo bằng di truyền từ 1985), được chích mỗi ngày hay 6 ngày trên 7. Một dạng “longue durée” (tác dụng kéo dài), cho phép một mũi tiêm mỗi tuần, được dự kiến. Điều trị phải được theo đuổi cho đến cuối thời kỳ tăng trưởng, khi các sụn được gắn liền với nhau (có thể thấy trên X quang bàn tay). Điều trị được đảm nhận bởi assurance-maladie

Hỏi : Kích thích tố tăng trưởng từ lâu đã được cho là liên kết với những nguy cơ ung thư ?

GS Michel Polak : Từ 40 năm nay, sự theo dõi hơn 150.000 trẻ em cho phép xác nhận rằng hormone de croissance combinée, ngoài sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ phụ, không gây ung thư lẫn nhiễm trùng.

Hỏi : Khi nào ta phải bắt đầu điều trị này ?

GS Michel Polak : Ngay những năm đầu tiên của đời sống, ta có thể điều chỉnh sự chậm tăng trưởng, và một cách ít tối ưu hơn nhưng còn đáng kể, trước tuổi trưởng thành. Sự tăng trưởng là một cửa sổ mở ra trên sức khỏe toàn bộ của các trẻ em. Theo dõi sát nó là thiết yếu

Ghi chú :
– Craniopharyngiome : u sọ hầu : khối u, không phải ung thư nhưng nghiêm trọng, của vùng não thủy
– Maladie coeliaque : rối loạn hấp thụ ruột do intolérance au gluten, được quan sát ở nhũ nhi.
(PARIS MATCH 10-16/2/2022)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/3/2022)