Thời sự y học số 599 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1. PHỤC HỒI THỊ GIÁC, MỘT GIẤC MƠ TRỞ THÀNH HIỆN THỰC NHỜ NHỮNG CẢI TIẾN KỸ THUẬT.

Trong vòng 15 năm, những bước tiến quan trọng đã được thực hiện trong lãnh vực nhãn khoa để phục hồi một phần thị giác.

OPHTALMOLOGIE. Chỉ cách nay khoảng 15 năm, chẩn đoán của một bệnh võng mạc sắc tố (rétinopathie pigmenataire), của một DMLA hay nhiều bệnh lý khác hạ xuống như một con dao chém : không một lựa chọn điều trị nào sẵn có và các bệnh nhân được hứa hẹn một sự mất thị giác quan trọng, thậm chí mù lòa. Từ đó, những bước tiến quan trọng đã đảo lộn thế giới nhãn khoa. Và mặc dầu vẫn còn nhiều điều phải làm, các nhà nghiên cứu và các thầy thuốc lạc quan hơn bao giờ hết : tìm thấy lại thị giác, ít nhất một phần, đã trở thành một giấc mơ có thể tiếp cận ở vài bệnh nhân…
Tuy vậy chữa tạm những loạn nặng của những tế bào của võng mạc không đủ để phục hồi thị giác. Bởi vì mắt một mình không tạo thị giác : hình ảnh đến mắt phải được xử lý bởi não, do đó những nối kết não xứng hợp phải được thiết đặt. Vậy tất cả những cải tiến trong nhãn khoa cần ở hạ nguồn một giai đoạn rééducation quan trọng, trong đó não của bệnh nhân sẽ cố « học lại » để thấy. Thường bị tước mất những influx visuel trong nhiều năm, thậm chí nhiều thập niên, các neurone phải thích nghi với những tín hiệu mới mà chứng nhận. « Hiểu tính dẻo của não (plasticité cérébrale) này và tại sao vài bệnh nhân tái thích nghi tốt hơn những bệnh nhân khác là một enjeu crucial trong những liệu pháp phục hồi thị giác, Angelo Arleo, giám đốc nghiên cứu CNRS ở Viện thị giác đã nhấn mạnh như vậy. Nhiều tham số nhập cuộc và chúng ta còn có nhiều điều cần làm sáng tỏ.»

IMPLANTS RÉTINIENS

Còn xa với oeil bionique như khoa học viễn tưởng đã tưởng tượng, implant rétinien đã là bước tiến quan trọng đầu tiên trong sự phục hồi thị giác. Technologie đã tiến bộ nhiều trong 25 năm và modèle mới nhất, Prima, được phát triển bởi công ty Pixium Vision của Pháp, đã cho thấy một tính hiệu quả chưa từng có, cho phép những bệnh nhân bị DMLA giai đoạn rất tiến triển, có thể đọc hiểu những bản văn. Nguyên tắc là thay thế những tế bào của võng mạc, bình thường những tế bào này bắt những tín hiệu ánh sáng trước khi truyền lên não qua dây thần kinh thị giác. Chính những tế bào cảm thụ ánh sáng (photorécepteurs) này bị phá hủy trong nhiều bệnh lý thoái hóa. Thiết bị dựa trên nhiều yếu tố, trong đó một puce được implanté trên hay dưới võng mạc, một cặp kính với một caméra và một ordinateur thu nhỏ. Caméra bắt những hình ảnh được biến đổi thành những tín hiệu điện được gọi cho puce électronique được đặt tiếp xúc với võng mạc trong mắt. Võng mạc truyền những tín hiệu này đến những tế bào thần kinh lành mạnh có khả năng chuyển tiếp tín hiệu đến tận não, sau đó có thể tạo lại một hình ảnh. Hạn chế quan trọng của thiết bị vẫn là nó chỉ cho phép một sự phục hồi không hoàn toàn của thị giác.

THÉRAPIE GÉNIQUE
Được phát triển bởi laboratoire Hoa Kỳ Spark Therapeutics và được mua lại bởi hãng dược phẩm Roche, Luxturna đã trở nên liệu pháp gène đầu tiên được thương mãi hóa để điều trị một maladie orpheline nguyên nhân của mù lòa ở trẻ em và người lớn ? Dystrophie rétinienne, được gây nên bởi một sự biến dị của gène RPE65, gây nên sự phá hủy của các sắc tố ở bên trong những tế bào cảm thụ ánh sáng, làm cho chúng không hoạt động. Luxturna cho phép đưa vào một version fonctionnelle của gène, cho phép những tế bào cảm thụ ánh sáng phục hồi chức năng ban đầu của chúng. Ở Pháp, chỉ 4 trung tâm có đủ tư cách đề nghị liệu pháp gène này, mà phí tổn còn vượt quá 300.000 euros. « Những bệnh di truyện của thị giác là những bệnh hiếm, phát triển một liệu pháp

bằng gène hỏng là vô cùng đắt, Serge Picaud, giám đốc của Viện thị giác ở Paris, đã nói như vậy. Giá có thể hạ nhiều nhờ những liệu pháp gène hiệu quả dầu gène bị biến dị là gì, như liệu pháp được phát triển bởi laboratoire Sparing Vision.Một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 1 theo dự kiến bắt đầu ở Pháp năm 2022 để đánh giá liệu pháp này, hiện được gọi là SPVN06

CELLULES SOUCHES
Kềm hãm sự thoái hóa của những tế bào cảm thụ ánh sáng, đó là mục tiêu của liệu pháp tế bào (thérapie cellulaire), được phát triển ở I-Stem bởi Christelle Monville, giáo sư ở đại học Paris-Saclay-Evry-Inserm, đối tác với Olivier Goureau ở Viện thị giác, hôpital parisien des Quinze-Vingts. Các nhà khoa học đã thành công phát triển những patch 3×5 mm được cấu tạo bởi những tế bào gốc người được biến hoá thành những tế bào của biểu mô võng mạc. Trong 5% những trường hợp, những viêm võng mạc sắc tố là do một loạn năng của những tế bào này, thiết yếu cho sự hoạt động tốt của những tế bào cảm thụ ánh sáng. Một thử nghiệm lâm sàng đã bắt đầu vào tháng chín 2019, sau 10 năm nghiên cứu. Thử nghiệm giai đoạn I-II này phải xác lập độ an toàn của thủ thuật. Tổng cộng 4 bệnh nhân đã được ghép và những dữ liệu vào lúc này làm an lòng, nhà nghiên cứu đã nói như vậy. Nếu độ đúng nạp là tốt, chúng tôi có thể đánh giá liệu pháp này ở những bệnh nhân trẻ hơn để gìn giữ một thị lực lớn hơn.» Các nhà khoa học cũng hy vọng trong những năm đến thành công sản xuất một cách trực tiếp những tế bào cảm thụ ánh sáng có thể thay thế những tế bào bị tổn hại và cho phép phục hồi một phần thị lực.

OPTOGÉNÉTIQUE
Được phát triển bởi một équipe quốc tế cộng tác với Viện thị giác, liệu pháp bằng optogénétique là một sự thích ứng của một kỹ thuật được sử dụng trong neurosciences fondamentales ngay những năm 2000. Nguyên tắc là sử dụng những tế bào lành mạnh nhưng không cảm quan (photosensible) để thay thế những tế bào cảm thụ ánh sáng bị tổn hại.

Những tế bào được gọi là hạch (cellules ganglionnaires) này được xử lý bởi liệu pháp gène để biểu hiện một protéine, opsine, nhạy cảm với ánh sáng màu hổ phách. Một khi những tế bào này được biến đổi, bệnh nhân được trang bị những kính đặc hiệu để khuếch đại những tín hiệu ánh sáng và biến đổi chúng thành ánh sáng hổ phách. Tín hiệu được biến đổi này được bắt bởi opsine và được truyền lên não. Bệnh nhân được điều trị bởi optogénétique đã tìm thấy lại năng lực định vị và chỉ những vật được đặt trên một cái bàn. Những bệnh nhân khác được đưa vào trong thử nghiệm lâm sàng này cũng đã báo cáo những tri giác ánh sáng (perceptions lumineuses), nhưng những dữ liệu đã chưa đủ
(LE FIGARO 29/11/2021)

Đọc thêm :
– TSYH số 484 : Bài so 1, 2, 3, 4
– TSYH số 457 : Bài số 4 (oeil bionique)
– TSYH số 440 : bài số 4 (rétinite pigmentaire), 5 et 6 (rétine artificielle)
– TSYH số 401 : Bài số 3 (rétine artificielle)
– TSYH số 352

II.THOÁI HÓA ĐIỂM VÀNG DO TUỔI GIÀ (DMLA : DÉGÉNÉRESCENCE MACULAIRE LIÉE À L’ÂGE)

Hơn một triệu người Pháp bị chứng bệnh DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge) và, sau 75 tuổi, một người trên bốn bị rối loạn thị giác này, gây một sự mất dần dần khả năng đọc, sử dụng những écran hay nhận biết những gương mặt, và có thể dẫn đến mù lòa.
Những điều trị duy nhất sẵn có nhắm những biến chứng mạch máu, như những kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonal), được thương mãi hóa vào năm 2006 dưới tên Lucentis (ranibizumab). Nhưng nó chỉ được chỉ định trong những DMLA được gọi là « humides », hoặc dưới 20% những trường hợp. Những complément alimentaire đã chứng minh một tính hiệu quả để làm chậm lại sự tiến triển của bệnh nhưng các chuyên gia vẫn chia rẽ về lợi ích thật sự của chúng, nhất là ở những bệnh nhân có một chế độ ăn uống đa dạng. Ngược lại tất cả đều nhất trí về những lợi ích của việc ngừng thuốc lá, được công nhận như là một yếu tố gia trọng.
May mắn thay, « những tiến bộ mới đây về chụp hình ảnh của mắt mở ra những triển vọng mới, Serge Picaud, giám đốc của Viện thị giác đã lấy làm hoan hỉ như vậy. Điều đó sẽ cho phép hiểu tốt hơn DMLA phát triển và tiến triển như thế nào, nhưng cũng kích thích sự nghiên cứu lâm sàng và thoát khỏi, tôi hy vọng, sự bế tắc điều trị hiện nay.» Sự thiếu những cải tiến điều trị một phần là do sự tiến triển chậm của căn bệnh này, làm cho những thử nghiệm lâm sàng phức tạp, dài lâu và do đó rất tốn kém.
Sự việc có thể thay đổi nhờ nhất là một kỹ thuật chụp hình ảnh mới : optique adaptive. « Kỹ thuật này đã được phát triển bởi équipe của GS Michel Pâques, cộng tác với Observatoire de Meudon. Ban đầu kỹ thuật dùng để quan sát những vì sao, và từ nay cũng cho phép đếm những tế bào cảm thụ ánh sáng ở đáy mắt », Serge Picaud đã mỉm cười. Những tế bào cho phép bắt những tín hiệu ánh sáng này là những tế bào bị phá hủy trong DMLA. Biết số lượng chính xác của chúng cho phép đánh giá sự tiến triển của bệnh, nhưng cũng hiệu quả tiềm tàng của một ứng viên-thuốc.

Holographie, kỹ thuật khác được phát triển ở Viện thị giác bởi équipe của Michel Atlan, có thể cho phép hiểu tốt hơn căn bệnh bằng cách xác định DMLA có phải do một thương tổn mạch máu hay không. « Holographie sử dụng một chùm ánh sáng được rọi vào trong mắt, điều này sẽ gây nên như những irisation ở bề mặt của một cái ao. Điều đó cho phép quan sát một cách tinh tế sự phân bố mạch (vascularisation) của võng mạc », Serge Picaud đã nói rõ như vậy. Ông tỏ ra lạc quan : Chắc chắn sẽ có những cái mới trên thị trường từ nay đến 10 năm nữa. »
Trong lúc chờ đợi, vài cải tiến, được phát triển cho những suy giảm thị giác khác, có thể đến hỗ trợ cho những bệnh nhân bị những thể nặng nhất của DMLA. Sau những kết quả dương tích cực trên bốn bệnh nhân mù, những implant rétinien của công ty Pixium Vision hiện được đánh giá trong chỉ định này, trong một nghiên cứu của châu Âu.
(LE FIGARO 29/11/2021)

Đọc thêm:
– TSYH số 480 : bài số 6
– TSYH số 361 : bài số 3
– TSYH số 360 : bài số 9
– TSYH số 359 : bài số 10

III. THOÁI HÓA ĐIỂM VÀNG DO TUỔI GIÀ (DMLA) : KHI VIÊM LÀ NGUYÊN NHÂN

OPHTALMOLOGIE.
Sự thoái hóa điểm vàng do lớn tuổi (DMLA) là nguyên nhân chính của mất thị giác trung tâm không đảo ngược ở Pháp. Nó được đặc trưng bởi một sự thoái hóa dần dần của vùng trung tâm của võng mạc, vùng này cho phép vision détaillée, cần thiết nhất là cho sự đọc và sự nhận biết các gương mặt.
Một cách cụ thể, đối với bệnh nhân, giai đoạn khởi đầu thường nhất không triệu chứng. Bệnh nhân có thể khó thấy trong một môi trường được chiếu sáng kém và thoáng thấy những biến dạng của những đường thẳng và những vết mờ. Điều quan trọng cần nhấn mạnh rằng 50% những bệnh nhân bị giai đoạn đầu vẫn ổn định và không bao giờ phát triển DMLA avancée

Có hai thể của DMLA tiến triển : thể teo (forme atrophique), tiến triển chậm và gây nên một sự mất chậm của tất cả thị giác trung tâm, và thể ướt (forme humide) với sự tạo thành những huyết quản mới trong võng mạc.Từ năm 2006, điều trị DMLA humide được cải thiện một cách ngoạn mục với sự hiệu chính một liệu pháp được gọi là anti-angiogénique (anti-VEGF). Liệu pháp này ngăn cản sự tạo thành của những huyết quản mới này. Trong trường hợp của những người bị DMLA atrophique, hiện nay không có liệu pháp hiệu quả.
DMLA là một bệnh do nhiều yếu tố, mà những cơ chế vẫn không được biết rõ. Bệnh có một yếu tố di truyền mạnh, nghĩa là những biến thể di truyền, mà ta thừa hưởng từ cha mẹ, tham gia, một cách còn không được biết rõ, vào sự phát khởi của căn bệnh. Một biến thể di truyền xuất hiện trong một quần thể khi một biến dị trong một gène đã xảy ra ở một cá thể do tình cờ, cho một ưu thể sống sót và trở nên càng ngày càng thường gặp trong một quần thể theo dòng của các thế hệ. Hai biến thể di truyền quan trọng nhất liên kết với DMLA hiện diện ở khoảng 10% những người Pháp, nhưng thường được tìm thấy hơn ở những người Pháp bị DMLA (30%). Vậy những biến thể này là một yếu tố nguy cơ phát triển một DMLA.

VÒNG LUẨN QUẨN
Những công trình của équipe của chúng tôi ở Viện thị giác cho thấy sự hiện hữu của một liên hệ nhân quả giữa những biến thể di truyền này và sự tích tụ của những tế bào miễn dịch (những đại thực bào) trong lớp của những tế bào cảm thụ ánh sáng thoái hóa, điều này đặc trưng cho DMLA atrophique. Trong một con mắt lành mạnh, lớp những tế bào cảm thụ ánh sáng không có những đại thực bào ; những tế bào cảm thụ ánh sáng đặc biệt nhạy cảm với những độc chất mà những đại thuc bào có thể phóng thích để loại bỏ những vi trùng. Tuy vậy, trong DMLA, những đại thực bào tích tụ trong lớp của những tế bào cảm thụ ánh sáng. Equipe của chúng tôi đã khám phá rằng những biến thể di truyền liên kết với DMLA làm cho những đại thực bào chống lại sự loại bỏ chúng trong lớp của những tế bào cảm thụ ánh sáng. Một vòng luẩn quẩn thành hình trong đó những tế bào võng mạc bị những tác dụng có hại của cả đại thực bào lại còn lôi kéo thêm nữa các đại thực bào, dẫn đến sự phá hủy của những tế bào cảm thụ ánh sáng.
Có thể dường như lạ lùng rằng những biến thể liên kết với DMLA gây nên một đáp ứng viêm quá mức, nhưng có lẽ chính lý do này mà những biến thể này đã được chọn lọc trong sự tiến hóa của con người : viêm mạnh hơn của những người sở hữu những biến thể này là thích nghi hơn để vô hiệu hóa những vì trùng sống sót những nhiễm trùng và, do đó, tạo điều kiện cho sự sống thêm của các cá thể và như thế sự truyền của những biến thể này cho hậu duệ của họ. Theo dòng của các thế hệ, những biến thể này đã càng ngày càng trở nên thông thường. Trong thế giới hiện nay, với sự gia tăng của tuổi thọ, chúng ta trả giá cho điều từng hữu ích cho sự sống còn của tổ tiên của chúng ta với một sự viêm mạnh và phá hủy của thị giác của chúng ta.

Tuy nhiên, nhiều giả thuyết của bài học tiến hóa này là cần thiết. Thứ nhất, giảm sự kích hoạt của những đại thực bào sẽ làm chậm sự tiến triển của DMLA. Kết luận này được ủng hộ bởi sự quan sát một tiến triển chậm lại bởi những hành động làm giảm hoạt động của các đại thực bào như ngừng hút thuốc, ăn uống lành mạnh và nhất là phát triển hoạt động vật lý.Thứ hai, sự loại bỏ những đại thực bào bằng điều trị thuốc có thể là giải pháp cho một điều trị hiệu quả của DMLA atrophique. Đó là mục tiêu đầy tham vọng của équipe chúng tôi. Những phân tích chi tiết về vai trò của các biến thể di truyền lên những chức năng của các đại thực bào trong võng mạc đã cho phép chúng tôi nhận diện những đích điều trị, cho phép đạt được mục đích này. Chúng tôi đã có được những kết quả rất hứa hẹn về những modèle tiền lâm sàng của DMLA. Những khám phá này tạo một bước quyết định trong sự phát triển những chiến lược điều trị mới đối với DMLA, và tổng quát hơn để điều trị những viêm mãn tính.
(LE FIGARO 11/10/2021

IV. NHỮNG SÓNG ĐIỆN TỪ CỦA CÁC ĐIỆN THOẠI THÔNGMINH : ĐIỀU CẦN PHẢI BIẾT
Trong «Phonegate», BS Marc Arazi tố cáo sự tiếp xúc quá mức với những sóng điện từ của các Smartphone. Một scandale sanitaire.

Hỏi : Tại sao cuốn sách này ?
BS Marc Arazi. Ngày 8/7/2016, một báo cáo của Anses (Agence nationale de sécurité sanitaire) đã tiết lộ, dựa trên những test được thực hiện bởi Agence nationale des fréquences (ANFR) trên 95 điện thoại, rằng 90% các máy phát một

bức xạ điện từ (REM : rayonnement électromagnétique) vượt quá những chuẩn được cho phép nếu chúng được sử dụng tiếp xúc với cơ thể. Trong những điều kiện này, những điều kiện của đời sống thật, sự tiếp xúc với bức xạ điện từ có thể vượt quá đến 10 lần trị số được chỉ trên bản chỉ dẫn sử dụng. Mãi đến năm 2006, để vẫn nằm trong chuẩn, các nhà chế tạo đã trắc nghiệm Smartphone ở một khoảng cách từ 1,5 đến 2,5 cmm từ da, họ trở thành những tác giả của một sự đánh lừa lan rộng (une tromperie généralisée). Khi đó tôi đã yêu cầu ANFR gởi cho tôi những báo cáo chị tiết về những trắc nghiệm. Tôi đã có thể nhận được những báo cáo với cái giá của một bataille juridique khó khăn. Dĩ nhiên, ANFR đã cố ý giữ bí mật từ 2012 một sai sót về hình thức nguy hiểm cho dân chúng, cho phép các nhà chế tạo tránh một vụ kiện ra tòa bởi nhiều triệu người sử dụng.

Hỏi : Những chuẩn hiện nay là gì ?
BS Marc Arazi. Điều được đo là lượng năng lượng điện từ nhận được bởi người sử dụng. Nó được gọi là DAS (débit d’absorption spécifique) và được biểu hiện bằng watts đối với mỗi kg. Chuẩn ở châu Âu (CE) là 2W/kg đối với đầu và thân, 4W/kg đối với các chi. Ở Hoa Kỳ, DAS là 1,6 W/kg (thời gian tiếp xúc được trắc nghiệm là 30 phút so với 6 ở châu Âu) : tác động của các sóng lên một mô được đánh giá đối với 1g so với 10 g ở châu Âu, lượng tập trung tác dụng ít hơn và làm nhẹ bớt nó. Tổng cộng, những chuẩn CE bảo vệ ba lần ít hơn các chuẩn Hoa Kỳ. Theo yêu cầu của ANFR, các nhà chế tạo từ nay trắc nghiệm những máy ở khoảng cách tối thiểu 0,5 cm. Đó là tốt hơn, nhưng chúng luôn luôn không được đo khi tiếp xúc cơ thể, màc đầu những khuyến nghị của Anses cuối năm 2019. Dẫu sao điều đó đã cho phép, từ tháng tư 2018, rút ra khỏi thị trường hay xét lại 28 modèle có DAS non conforme, một biện pháp sẽ được áp dụng cho tất cả những máy có được từ 6/2017 bởi vì tất cả máy làm tiếp xúc quá mức với bức xạ điện từ và nguy hiểm.

Hỏi : Ông muốn nói đối với sức khỏe ?
BS Marc Arazi. Vâng ! Các sóng điện từ có thể ảnh hưởng khả năng sinh sản (fertilité), nhưng nhất là làm dễ sự xuất hiện của các ung thư. Sự phân tích bởi các chuyên gia Thụy Sĩ (đại học Berne và Bale) của 59 nghiên cứu về đề tài này đã cho thấy rằng những nghiên cứu, không tìm thấy một tính độc hại nào, được tài trợ bởi những nhà công nghiệp. Một nghiên cứu Hoa Kỳ của National Toxicology Program đã quan sát rằng sự tiếp xúc với những sóng điện từ 2G đã gây nên những u ác tính của tim, của não và của tuyến thượng thận ở chuột.

Người Thụy Điển Lennart Hardell đã cho thấy ở người một nguy cơ gia tăng ung thư não, khiến OMS và CIRC (Centre international de recherche sur le cancer) xếp loại các sóng điện từ trong nhóm 2B (khả năng sinh ung thư). Santé publique France đã chứng thực rằng giữa 1990 và 2018, thời kỳ mà sự sử dụng các điện thoại cầm thay đã gia tăng, tỷ lệ những ung thư não, nhất là glioblastome, ung thư tệ hại nhất, đã được nhân lên 4 lần.

Hỏi : Làm sao bảo vệ mình ?
BS Marc Arazi. Khoảng cách với máy điện thoại là chìa khóa để triệt hạ nguy cơ. Tốt nhất là sử dụng một kit main libre, nếu có thể loại air tube (bởi vì không khí kềm hãm các sóng). Phải tránh giữ điện thoại tiếp xúc với cơ thể, dù đó là trong bọc quần hay, còn tệ hại hơn, trong soutien-gorge, đừng đặt nó dưới gối..

Hỏi : 5G đến. Ông nghĩ gì về điều đó ?
BS Marc Arazi. Điều đó không làm an tâm ! Hệ 5G sẽ được thêm vào 4 hay 5 antennne (2G, 3G, 4G, Wi-Fi) được gồm trong máy. Hệ 5G là khác và đối với nó những chuẩn an toàn nghiêm túc vẫn phải được xác lập.
(PARIS MATCH 17-23/6/2021)

Đọc thêm :
– TSYH số 520 : bài số 1, 2
– TSYH số 484 : bài số 6

V. COVID-19 : NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ TEST CỦA NHIỄM OMICRON
Theo một nghiên cứu của đại học Hoa Kỳ Johns Hopkins, những triệu chứng liên kết với một nhiễm bởi biến thể Omicron xuất hiện sớm hơn ở những người được tiêm chủng (khoảng sau 48 giờ) so với ở những người không được tiêm chủng (sau một tuần). Hệ miễn dịch của họ được kích hoạt nhanh hơn, do đó những dấu hiệu lâm sàng sớm. Hiện nay, không một test PCR nào có thể phát hiện virus trước ngày thứ năm. Những test antigénique dương tính càng chậm hơn. Kết luận : một người được tiêm chủng và có triệu chứng có thể được trắc nghiệm âm tính mặc dầu người này có khả năng lây nhiễm !
 (PARIS MATCH 13-19/1/2022)

VI. SỰ MẤT DINH DƯỠNG, MỘT BỆNH RÌNH CHỜ NHỮNG NGƯỜI GIÀ

GERIATRIE.« Từ một thời gian nào đó, mẹ tôi lụng thụng trong những những chiếc áo dài. Khi tôi lo ngại, mẹ tôi đã trả lời với tôi : Với tuổi già, con sẽ thấy, con cũng thế, con sẽ có một appétit d’oiseau », Véronique, y tá ở Lille, đã làm chứng như vậy.15 ngày sau, mẹ cô sẩy chân và gãy cổ xương đùi. »

Sự mất dinh dưỡng (dénutrition) là một căn bệnh. GS Agathe Raynaud-Simon, trưởng khoa gériatrie của bệnh viện Bichat, Paris, đã nhắc lại như thế. Một người đang già và gầy đi, đó không là bình thường. Đó là một dấu hiệu báo động. » Ta ít nói về vấn đề này, tuy vậy sự mất dinh dưỡng xảy ra 4% đến 10% những người trên 70 tuổi sống tại nhà, hoặc 400.000 người ở Pháp. Nhưng cũng xảy ra ở 35% những người sống ở nhà dưỡng lão (Ehpad) và đến 70% những người được nhập viện. Một tình hình đặc biệt đáng quan ngại đối với collectif de lutte contre la dénutrition.

«Khi ta mất dinh dưỡng ta mất cơ, điều này sẽ dẫn đến những té ngã và mất autonomie. Nhưng điều đó cũng sẽ làm giảm tính hiệu quả của hệ miễn dịch của chúng ta. Và do đó, khi ta mất nhiều cơ, ta sẽ nhạy cảm hơn với những nhiễm trùng, GS Eric Fontaine, chủ tịch của collectif de lutte contre la dénutrition đã giải thích như vậy. Như thế sự mất dinh dưỡng sẽ được kèm theo bởi một sự gia tăng của những té ngã, những nhập viện, những nhiễm trùng bệnh viện (infections nosocomiales), mất autonomie và tử vong. Ngoài ra, như Haute Autorité de santé nhắc lại, sự mất dinh dưỡng nằm trong một vòng xoắn ghê người : nó gia tăng những bệnh mà chính chúng là những yếu tố mất dinh dưỡng. Đó là lý do tại sao phải chẩn đoán nó càng sớm càng tốt.
Phản xa đầu tiên, cân đều đặn. « Điều quan trọng nhất là giữ một trọng lượng ổn định. Chính vì vậy phải cân mỗi 3 tháng. Nếu ta mất 3 kg, ta nói điều đó với thầy thuốc của mình, GS AgatheRaynaud-Simon đã nhấn mạnh như vậy. Thật vậy, một sự mất cân 5% trong một tháng (hoặc 3 kg đối với một người 60kg hay 4 kg đối với một người 80kg) là một dấu hiệu mất dinh dưỡng, Haute Autorité de santé đã chỉ rõ như vậy. Về chỉ số khối lượng cơ thể (indice de masse corporelle), bắt đầu từ 70 tuổi nó không được xuống dưới 22. « Thành phần cơ thể bi biến đổi lúc về già và để có bấy nhiêu cơ như o một người trưởng thành trẻ, phải có một trong lượng lớn hơn. Chính vì lý do này mà chỉ số khối lượng cơ thể critique là cao hơn ở những người trên 70 tuổi, Eric Fontaine đã giải thích như vậy. Nhưng chú ý, một chỉ số khối lượng có thể tăng cao không đủ và sự mất dinh dưỡng cũng rình chờ những người béo phì và tăng thể trọng. Vậy phải coi chừng một tin hiệu báo động khác, sự mất lực cơ. Có một trắc nghiệm đơn giản để đánh giá nó : phải thành công đứng dậy và ngồi xuống 5 lần trên một chiếc ghế, khoanh tay trên thân mình, trong vòng dưới 15 giây.

Một khi xuất hiện, sự mất dinh dưỡng phải được điều trị. Nhưng như thường trong y khoa, phòng bệnh hơn chữa bệnh. Tuy nhiên phải làm tiêu tan một số thành kiến nào đó : Tôi thấy những bệnh nhân với những chế độ ăn uống không đường, không muối. Kể từ 70 tuổi, vài chế độ ăn uống là lệch lạc.

Ở lứa tuổi này, họ không còn phải theo chế độ ăn uống đặc biệt nữa, BS Christophe Trivalle, gériatre ở bệnh viện Paul-Brousse, Villejuif, đã cảnh báo như vậy. Thành kiến rất phổ biến khác, những người già phải ăn ít protéine hơn. Trái lại. Để bảo tồn khối lượng cơ có khuynh hướng tan đi, nhu cầu protéine của họ là quan trọng hơn so với khi họ còn trẻ hơn. Trong khi đối với những người trưởng thành trẻ, những nhu cầu là 0,8 g mỗi kilo và mỗi ngày, những nhu cầu này tăng lên 1,2 g mỗi kg mỗi ngày. Điều này muốn nói rằng phải ăn một phần cá, thịt hay trứng và 3 hay 4 thức ăn sữa mỗi ngày », Agathe Raynaud-Simon đã định rõ như vậy.

Khi ta già đi, nhiều thay đổi sinh lý được thực hiện và ta ăn no nhanh hơn.« Vì ta ăn ít thể tích hơn, phải đừng tập trung vào « 5 trái cây và rau xanh mỗi ngày » và không sợ ăn mỡ và mặn, Eric Fontaine đã nhấn mạnh như vậy. Vì ta ăn ít, ta sẽ không ăn quá nhiều mỡ hay quá mặn. Chính tôi là một grand prescripteur de charcuterie và patisserie. Phải ý thức điều đó : những thức ăn cần hạn chế để không làm to béo lên là những thức ăn cần ủng hộ để không làm gầy đi. «Sau cùng, để những thức ăn phong phú được nuốt vào được biến đổi thành cơ, phải duy trì một hoạt động vật lý và bổ sung vitamine D.
(LE FIGARO 22/11/2021)

VII. PARKINSON : NHỮNG LỢI ÍCH CỦA HOẠT ĐỘNG VẬT LÝ
Một nghiên cứu của Hòa Lan, randomisé, được thực hiện en double aveugle ở 130 người bị một bệnh Parkinson có cường độ vừa phải và ít tiến triển, đã cho thấy rằng một luyện tập vật lý trong điều kiện hiếu khí (en aérobie) (ở 65 trong số những bệnh nhân này) cải thiện một cách đáng kể những dấu hiệu lâm sàng vận động. Hoạt động này là 4 lần hiệu quả hơn một chương trình stretching đều đặn (65 bệnh nhân khác của nhóm chứng). Hoạt động vật lý này là đạp xe đạp ở nhà 3 lần mỗi tuần, trong 6 tháng và trong 30 đến 45 phút, với một tần số tim không vượt quá 70% tần số tim lý thuyết của mỗi bệnh nhân.
(PARIS MATCH 17-23/6/2021)

VIII. CHÓNG MẶT : LÀM SAO XỬ TRÍ ?
Đó là những triệu chứng thường gặp cẩn thận trọng. Điều thiết yếu là hiểu nguồn gốc của nó để điều trị chúng tốt.
BS Didier Bouccara, médecin ORL, praticien à l’Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris

Hỏi : Có những chóng mặt nghiêm trọng không ?
BS Didier Bouccara : Vâng, ta gọi chúng vertiges centraux » (15% những trường hợp) và phải nhận biết chúng một cách nhanh chóng. Theo quy tắc chung, chóng mặt là do một tai biến mạch máu não của tiểu não (AVC du cervelet) xảy ra ở một người có nguy cơ tim mạch và lớn tuổi. Chúng kéo dài nhiều giờ, thường được kèm theo bởi đau đầu và nhất là mất thăng bằng (instabilité) : bệnh nhân không thể bước mà không chống. Những trắc nghiệm đặc hiệu chẩn đoán về mặt lâm sàng. Đó là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi chuyển nhanh đến centre neurovasculaire để thực hiện một IRM, một điều trị chống huyết khối và một sự phục hồi chức năng vận động.

Hỏi : Những chóng mặt thường gặp nhất là gì ?
BS Didier Bouccara : Những chóng mặt liên kết với một rối loạn của tai trong. Chúng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Những dấu hiệu liên kết (nôn, mửa, hạ huyết áp) có thể làm lầm lạc chẩn đoán. Vertige positionnel paroxystique bénin, được gọi là VPPB, chiếm 1/3 của tất cả những trường hợp. Cơn ngắn ngủi (dưới 1 phút), đôi khi dữ dội, và bắt đầu vào cuối của một cử động của đầu (chuyển từ một tư thế nằm sang đứng…). Nó xảy ra sau một choc hay một tăng uỡn cổ (như ở nha sĩ) và do những vi tinh thể (microcristaux) tham gia vào cấu trúc của biểu mô giác quan (épithélium sensoriel) của tai trong và di chuyển trong các ống bán khuyên của tai trong này. Những ống bán khuyên này là những capteur cho phép não thích nghi với những cử động của đầu để giữ vững cái nhìn và tư thế. Khám lâm sàng, bằng một thủ thuật xô ngã nhanh của bloc thân-đầu lên giường, làm tái diễn sự chóng mặt và phát khởi những cử động nhãn cầu không tự ý điển hình của loại chóng mặt này, có thể quan sát bằng máy hay, tốt hơn, bằng caméra hồng ngoại. Trắc nghiệm phát hiện này rất hữu ích ở những người già mà những triệu chứng đôi khi làm nhầm lẫn và ở họ sự chóng mặt này làm dễ những té ngã. Điều trị cải thiện một cách nhanh chóng những triệu chứng, nhưng có những thể tái diễn đề kháng với điều trị.

Hỏi : Những chóng mặt khác có phải đều do tai trong ?
BS Didier Bouccara : 1. Chủ yếu những chóng mặt gây nên bởi bệnh Ménière. Chẩn đoán bệnh Ménière chỉ có thể được chấp nhận nếu các cơn vượt quá 20 phút (chúng thường kéo dài vài giờ) và nếu chúng được liên kết với những dấu hiệu thính giác : acouphène loại ù tai, giảm thính lực, cảm giác tai bị bít. Stress, lo âu và sự thặng dư muối là những yếu tố làm dễ. Bệnh này được gây nên bởi những thay đổi bất thường của áp lực của những dịch lưu thông trong tai trong và dùng để vận hành chức năng của biểu mô của nó. Nhũng sự căng của vài ngăn của vùng này (tiền đình) được liên kết với căn bệnh này. Một IRM đặc hiệu, được gởi là « hydrops », cho phép nhìn thấy chúng. Một bilan auditif (thính lực) và về sự cân bằng cũng như một audiométrie tonale và vocale (khả năng phát hiện những âm thanh nhỏ) hoàn chỉnh bilan. Bệnh Ménière tiến triển về một sự thoái hóa của thính giác (trung bình mất 60% và sự biến mất dần dần của chóng mặt. 2. Những chóng mặt do một viêm dây thần kinh tiền đình (névrite vestibulaire). Dây thần kinh tiền đình truyền lên não những tín hiệu được bắt bởi các ống bán khuyên. Sự viêm của dây thần kinh, luôn luôn một bên, là do một sự tái kích hoạt của một virus vẫn yên ngủ trong những sợi thần kinh. Nó gây nên một chóng mặt đột ngột, dữ dội, không có những dấu hiệu thính giác, kéo dài (nhiều ngày), với những cử động nhãn cầu không tự ý, chỉ một bên.

Hỏi : Điều trị như thế nào ?
BS Didier Bouccara : Trong trường hợp VPPB, những thủ thuật, được thực hiện bởi một thầy thuốc thực hành lành nghề, cho phép 8 trường hợp trên 10 chữa lành nó không thời hạn. Khuyên nên ngủ đầu nâng cao và tránh tăng uỡn cổ. Trong trường hợp bệnh Ménière, một điều trị bằng thuốc lợi tiểu và/hoặc thuốc chống chóng mặt có thể ổn định sự tiến triển. Khuyên giảm tiêu thụ muối, rượu, café và thuốc lá. Một điều trị tâm lý có thể hữu ích. Đối với viêm dây thần kinh tiền đình, những corticoide, những thuốc chống chóng mặt cũng như một rééducation vestibulaire (fauteuil rotatoire, stimulations visuelles…) tăng tốc một sự phục hồi không di chứng. Tóm lại, phần lớn những chóng mặt có thể chữa lành.
(PARIS MATCH 3-9/2/2022)

Đọc thêm :
– TSYH số 355

IX. THAI NGHÉN VÀ VACCINS À ARN: KHÔNG MỘT CHÚT NGUY HIỂM
Dựa trên phân tích khoảng 65.000 thai nghén, Cơ quan dược phẩm châu Âu đã kết luận không có nguy cơ gia tăng các biến chứng, sẩy thai, sinh non và những tác dụng phụ bất thường ở các bà mẹ và em bé.
(PARIS MATCH 3-9/2/2022)

XX. NHỮNG HỘI CHỨNG TĂNG SINH TỦY (SYNDROMES MYÉLOPROLIFERATIFS)
Những ung thư này của máu được phát hiện và điều trị ngày càng tốt hơn. Những giải thích với giáo sư Jean-Jacques Kiladjian.
GS Jean-Jacques Kiladjian, hématologue, pharmacologue, chef du centre d’investigation clinique de l’hopital Saint-Louis, AP-HP, université de Paris

Hỏi : Hội chứng tăng sinh tủy là gì ?
GS Jean-Jacques Kiladjian : Đó là những bệnh mãn tính liên kết với sự thặng dư, do tăng sinh ác tính trong tủy xương, của vài tế bào máu. Chúng có thể xảy ra ở hai giới tính, thường sau 60 tuổi. Ta gọi chúng là thrombocytémie essentielle (tăng tiểu cầu không rõ nguyên nhân) nếu sự thặng dư liên quan những tiểu cầu máu (3000 trường hợp mỗi năm ở Pháp), polyglobulie de Vaquez nếu nó liên quan những hồng cầu (2500 trường hợp) và xơ hóa tủy nguyên phát (myélofibrose primitive) (1500 trường hợp) nếu nó liên quan vài loại bạch cầu và kèm theo một xơ hóa của tủy xương. Những tăng sinh tủy (myéloprolifération) này chiếm 15% của tất cả những ung thư máu. Đặc điểm của chúng là có một tiến triển chậm, mà ta thường có thể ổn định. Vào năm 2005, sự khám phá của những biến dị di truyền (đặc biệt của một gène được gọi là JAK2), có được rất sớm trong đời sống và là nguồn gốc của những bệnh này, đã cách mạng hóa sự điều trị chúng. Không một yếu tố môi trường nào dường như làm dễ những hội chứng này.

Hỏi : Ta khám phá chúng như thế nào ?
GS Jean-Jacques Kiladjian : Rất thường trong một bilan sanguin de routine hay bởi những biến chứng. Những biến chứng này, do một sự thặng dư của hồng cầu hay tiểu cầu làm máu rất đặc, nhất là những huyết khối (thrombose), nghĩa là những cục máu tắc (caillot obstructif) có thể dẫn đến một viêm tĩnh mạch của chi dưới, một nghẽn tắc động mạch phổi, một nhồi máu cơ tim, một tai biến mạch máu não, thậm chí một viêm tĩnh mạch não hay một huyết khối gan. Đúng hơn chính một thiếu máu hay những xuất huyết phát hiện xơ hóa tủy (myélofibrose) (sự xơ hóa này cản trở sự tạo thành bình thường của những hồng cầu và những tiểu cầu trong tủy xương). Một gan lớn và đau cũng là khá điển hình cho bệnh lý này. Những thể tiến triển liên kết sự biến đổi của tình trạng tổng quát, tình trạng suy nhược (cachexie), sốt.

Hỏi : Bilan gồm những gì ?
GS Jean-Jacques Kiladjian : Bilan, phần lớn, chung cho ba bệnh.1. Tìm trong những tế bào máu một biến dị di truyền (mutation génétique) (gène JAK2 bị biến dị ở 95% những người có một đa hồng cầu (polyglobulie) và ở 60% những người có những hội chứng khác). 2. Một siêu âm bụng để tìm kiếm một lách lớn. 3. Những test biologique khác để loại bỏ những nguyên nhân khác của thặng dư tiểu cầu (những hội chứng viêm, thiếu sắt) hay của thặng dư hồng cầu (apnée du sommeil, suy hô hấp, nghiện thuốc lá, polykystose rénale). 4. Một sinh thiết của tủy xương xác minh sự hiện diện hay không của một xơ hóa (mô liên kết sẹo). Trong bệnh lý này cũng lưu thông trong máu (bình thường chúng vắng mặt) những tế bào khong thành thục của tủy xương.

Hỏi : Làm sao điều trị những hội chứng này và với những kết quả nào ?
GS Jean-Jacques Kiladjian : Nhiều bệnh nhân chỉ cần một sự theo dõi suốt đời và/hay một điều trị triệu chứng hay phòng ngừa, nhất là với aspirine liều thấp. Ở những người trên 60 tuổi hay đã bị một huyết khối ta có thể sử dụng : 1. Một saignée nếu máu quá cô đặc hồng cầu. 2. Một hóa trị liệu pháp nhẹ (hydroxyurée) để kềm hãm những tăng sinh tủy. 3. Một miễn dịch liệu pháp (interféron alpha) mà tác dụng nhắm vào biến dị JAK2 có thể ổn định hoàn toàn những hội chứng do thặng dư hồng cầu hay tiểu cầu (một chất ức chế đặc hiệu của JAK2 cũng hiện hữu). Những bệnh nhân này, nếu được điều trị tốt, có một hy vọng sống gần với bình thường, tuy nhiên trong thời gian dài hạn có một nguy cơ, ở 10 đến 15% trong số họ, tiến triển về một leucémie hay xơ hóa tủy (myélofibrose). 1/3 những người bị myélofibrose vẫn ổn định, 1/3 trở nặng sau nhiều năm, 1/3 phát triển một dạng hung dữ mà ghép tủy có thể là biện pháp sau cùng.
(PARIS MATCH 27/1-2/2/2022)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/2/2022)