Thời sự y học số 596 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I. COVID-19 : TA BIẾT TỐT HƠN BIẾN THỂ OMICRON

Những biến dị gia tăng của Omicron làm lo ngại và đặt Pháp trong tình trạng căng thẳng. Những điều ta biết về hôm nay nhiên hậu cho phép vẫn lạc quan.
Hội đồng khoa học, được chủ trì bởi GS Jean-François Delfraissy, đã công bố, hôm 16 và 17/12/21, một ý kiến về Omicron, nhắc lại rằng biến thể này, xuất hiện vào tháng 11/2021 ở Nam Phi, đã chịu trách nhiệm một sự khuếch tán ồ ạt tại chỗ và một sự lan tràn cực kỳ nhanh đang diễn ra trên thế giới, mặc dầu sự hiện diện của biến thể Delta, mà sự thống trị trên hành tinh của nó cho đến khi đó dường như ổn định. Delta còn rất hoạt động ở chúng ta (Pháp), Hội đồng đã nhấn mạnh như vậy, nhưng, nhờ tỷ lệ tiêm chủng của những người Pháp, mà 20 triệu đã nhận một liều thứ ba, nên nó đang đạt mức cao nhất.

1. PROFIL CỦA OMICRON
Biết Omicron có nguồn gốc động vật hay ở một người bị suy giảm miễn dịch (thể trạng làm dễ những biến dị virus) không còn quan trọng lắm nữa. Điều được coi trọng, đó là profil của nó : Omicron cực kỳ lây nhiễm. Ái lực của nó đối với ACE2, thụ thể cho phép Sars-CoV-2 đi vào trong những tế bào của chúng ta, được gia tăng một cách đáng kể. Theo một nghiên cứu của đại học Kyoto (GS Hiroschi Nishiura), Omicron 4,2 lần lây truyền hơn biến thể Delta (biến thể này hai lần lây truyền hơn chủng gốc Vũ Hán, ở Trung quốc). Và theo một nghiên cứu của đại học Hongkong (BS Michael Chân Chi-wai), nó tăng sinh 70 lần nhanh hơn Delta trong những phế quản người ! Đó không phải ít hơn 50 biến dị (so với chỉ 9 đối với Delta) đã tạo biến thể này, trong đó 32 biến dị xảy ra ở protéine Spike ; nhờ protéine này coronavirus bám vào thụ thể ACE2, đích chính của những kháng thể trung hòa được sản sinh bởi tất cả những vaccin chống Covid-19 được chế tạo vào lúc này. Hai loại Omicron lưu hành : BA.1 (đa số) và BA.2 (thiểu số), type này lây nhiễm như type kia. Vì Spike đã thay đổi nhiều, nên sự lo sợ một sự mất bảo vệ của các vaccin hiện nay chống Omicron là chính đáng.

2. SỰ BẢO VỆ CỦA VACCIN HIỆN NAY
Năng lực trung hòa của huyết thanh của những người đã nhận hai liều vaccin ARN messager là 20 đến 40 lần kém hơn chống lại Omicron so với chống những biến thể khác. Dẫu sao năng lực này van đảm bảo, 6 tháng sau liều thứ hai, 40% của sự bảo vệ còn lại chống một nhiễm Omicron triệu chứng và 80% chống lại một thể nặng. Một liều nhắc lại với ARN messager gia tăng đến 86% sự bảo vệ chống nhiễm triệu chứng và đến 98% chống lại những thể nặng. Omicron lây nhiễm nhanh, ở những người được tiêm chủng cũng như những người đã bị nhiễm bởi coronavirus, nhưng không gây nên ở họ những thể nặng và, cho đến nay, không giết chết họ. Làm sao giải thích điều đó ? Bởi sự hiện hữu của một miễn dịch tế bào (những tế bào lympho TCD4 và TCD8), được sinh ra bởi tiêm chủng chứ không chỉ bởimiễn dịch thể dịch (immunité humorale)(những kháng thể trung hòa). Ta ít nói về miễn dịch tế bào bởi vì trái với miễn dịch thể dịch, nó khó có thể đo lường. Chưa ai biết thời gian bảo vệ của một liều thứ ba chống Omicron là bao nhiêu. Rõ ràng rằng sự đi đến sắp tới của những vaccin đặc hiệu chống kháng thể này sẽ khiến các giới hữu trách y tế của tất cả các nước duy trì chiến lược tiêm nhắc lại chừng nào có thể được, cho đến khi các biến dị sắp đến không còn có nguy cơ nghiêm trọng nữa. Ngày đó sẽ đến. Khi đó chỉ những người có sức khỏe kém mới được tiêm chủng.

3. AN TOÀN ĐẦU TIÊN VẪN LÀ VACCIN
Sự hướng tới mục đích của một virus là sinh sản chừng nào có thể được. Nó càng lây nhiễm mạnh, nó càng ít giết chết bệnh nhân và nó càng phát triển tốt. Vậy không có gì ngạc nhiên khi Omicron ít nguy hiểm hơn những biến thể trước nó và lây nhiễm hơn.
Hội đồng khoa học nhấn mạnh rằng ở Pháp dầu sao vẫn còn có những người có nguy cơ bị những thể nặng với biến thể này.
1.Sáu triệu người không tiêm chủng, trong đó những người trên 60 tuổi bị suy yếu vì những bệnh nền.
2. 400.000 người khác trong số những người 65 tuổi và hơn đã không tiêm liều nhắc lại vào ngày 15/12.
3. Giữa 50.000 và 300.000 người bị suy giảm miễn dịch.
4. 30% những người sống ở các nhà dưỡng lão đã không nhận liều thứ ba.
Cần nói thêm rằng Omicron làm cho quá thời tính hiệu quả của nhiều kháng thể đơn dòng chống virus, được sử dụng trước đây chống coronavirus.
Thuốc uống chống virus của Pfizer, chỉ có để sử dụng vào tháng hai 2022, vẫn hiệu quả.
Sự phát hiện bằng PCR hay test antigénique không bị thiếu sót bởi Omicron.
Có lẽ vào cuối tháng giêng 2022, Omicron sẽ là virus thống trị. Hiện nay, vaccin vẫn là biện pháp phòng ngừa tốt nhất
(PARIS MATCH 30/12/2021-5/1/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 593 : bài số 7

II. COVID VÀ THAI NGHÉN : NGUY CƠ GIA TĂNG CÁC BIẾN CHỨNG
Một nghiên cứu của các bệnh viện của Paris (AP-HP) được thực hiện năm 2020 trên 244.645 thai nghén (trong đó 5832 phát xuất từ một Fiv) đã so sánh những phụ nữ có thai dương tính với Covid (874) với những phụ nữ có thai âm tính: những phụ nữ bị nhiễm, nhất là những phụ nữ mang những bệnh nền (béo phì, cao huyết áp…) có nguy cơ hơn bị đưa vào ICU, tử vong, thai suy hay sinh non.
(PARIS MATCH 30/12/2021-5/1/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 588 : bài số 9
– TSYH số 583 : bài số 5
– TSYH số 591 : bài số 9

III. COVID 19 : 7 CÂU HỎI VỀ LÀN SÓNG DỊCH OMICRON.
Biến thể là cực kỳ lây nhiễm nhưng vì ít gây nên những trường hợp nặng, nên có thể làm nhẹ áp lực lên các khoa hồi sức.

(Des Parisiens patientent pour effectuer un test de dépistage du Covid-19, avant le réveillon du Nouvel An)
Hơn 160.000 trường hợp mới được xác nhận mỗi ngày, trung bình mỗi tuần, « không xa » 300.000 trong 24 giờ qua, theo Olivier Véran…Sự tiến triển nhanh như chớp của Omicron và nhiều biến dị của nó làm biến đổi nhiều tham số của phương trình (tính hiệu quả của các vaccin, độc lực, độ tin cậy của các test…), đặt nhiều câu hỏi về diễn biến tiếp theo của dịch bệnh.

1. Chẳng bao lâu tất cả đều bị nhiễm ?
Bây giờ điều chắc chắn là biến thể Omicron còn lây nhiễm hơn biến thể Delta, vốn đã lây truyền cao, nhất là do năng lực của Omicron làm thất bại những phòng ngự miễn dịch của những người được tiêm chủng hay đã bị nhiễm. Dường như Omicron cũng được một lợi thế nội tại (thí dụ một tiềm năng nhân đôi mạnh hơn hay một hệ thống bám vào các tế bào hiệu quả hơn). «Thế mà một virus càng lấy truyền, tỷ suất của những người bị bệnh trong dịch bệnh càng lớn », Pierre-Yves Boelle, giáo sư ở Institut Pierre-Louis d’épidémiologie et de santé publique đã nhấn mạnh như vậy. Nhưng không thể biết tỷ lệ chính xác nào của dân Pháp sẽ bị nhiễm. Sự tiêm chủng (đặc biệt liều thứ ba) và những nhiễm trước đây dẫu sao cũng bảo vệ một phần dân chúng.
Ngoài ra, thời gian tiềm phục của biển thể mới có thể chỉ là 3 ngày, so với hơi hơn 4 ngày đối với Delta và 5 đối với những biến thể khác. Nếu điều đó được xác nhận, sự lan tràn của làn sóng dịch sẽ nhanh hơn, như điều đã được chứng thực ở Nam Phi. Những modélisation của Viện Pasteur dự kiến một đỉnh cao của các trường hợp vào giữa tháng hai.

2. Những vaccin ít hiệu quả hơn ?
Được chế tạo chung quanh protéine Spike của Sars-CoV-2 nguyên thủy, các vaccin chống Covid cho thấy, đứng trước Omicron và nhiều biến dị của nó, trong đó 30 trên Spike, một sự mất tính hiệu quả không thể chối cãi. Những phân tích đã cho thấy rằng những kháng thể được sinh ra bởi các vaccin của Pfizer, Moderna, AstraZenea và Janssen, mất một phần lớn năng lực trung hòa Omicron của chúng và do đó ngăn cản nhiễm virus. Tính hiệu quả tồn tại lâu hơn chống những thể triệu chứng, nhất là sau một tiêm nhắc lại. Theo một nghiên cứu của Đan Mạch chưa được công bố, tính hiệu quả chống lại Omicron với hai liều của Pfizer lên đến 55% và 37% với Moderna, để giảm nhanh sau đó (10% sau 5 tháng). Một tiêm nhắc lại sẽ làm tính hiệu quả lên trở lại giữa 55 và 88%, so với 93% chống lại Delta. Ở Nam Phi, những bệnh nhân đã nhận một liều nhắc lại từ hai tuần đã thấy nguy cơ nhập viên của họ giảm 88%. Những công trình khác được thực hiện in vitro cho thấy rằng miễn dịch tế bào (immunité cellulaire) (cho phép tránh những thể nặng) tồn tại lâu hơn. Một mũi tiêm nhắc lại nâng lên hai vế của phòng ngự miễn dịch (miễn dịch thể dịch và tế bào), nhưng ta chưa biết trong thời gian bao lâu.

3. Những thể ít nặng hơn ?
« Trong những nước bị tấn công bởi Omicron trước Pháp, GS Yazdan Yazdanpanah, chuyên gia bệnh nhiễm trùng và thành viên của Hội đồng khoa học đã nhấn mạnh như vậy, những bệnh nhân bị nhập viện ít thường hơn so với những làn sóng dịch trước. Và khi họ bị nhập viện, họ đã ít cần oxygène hơn, thường ít bị chuyển vào phòng hồi sức hơn và thời gian năm viện của họ ít lâu hơn. Những nghiên cứu đầu tiên cho thấy những sự giảm mức độ nghiêm trọng từ 50% đến 80% so với Delta. Các thầy thuốc giải thích điều đó bởi tính miễn dịch tự nhiên (immunité naturelle) và tính miễn dịch do vaccin (immunité vaccinale) của dân chúng, điều này làm giảm nguy cơ bị những thể nặng. Theo GS Yazdan Yazdanpanah, điều đó cũng có thể do chính Omicron : Những dữ liệu khiến nghĩ rằng biến thể Omicron tấn công những đường hô hấp trên (voies respiratoires hautes), gây nên một sự phá hủy những tế bào phổi ít quan trọng hơn so với những biến thể trước. Những biến thể Alpha và Delta cũng nhân đôi trong phổi. »

4. Các trẻ em có nguy cơ hơn ?
Vào đầu tháng 12, sự xuất hiện của Omicron ở Nam Phi đã gây nên một sự tăng cao nhanh và chưa từng có của những nhập viện ở những bệnh nhân trẻ, đi trước « một cách không bình thường những nhập viện của người lớn », các nhà nghiên cứu của Pretoria và Johannesburg đã viết như vậy trong một bài báo đề ngày 21/12. Nhưng thời gian nằm viện ngắn và phần lớn các trẻ em đã nhận những điều trị chuẩn. Những dữ liệu đầu tiên không gợi ý một sự gia tăng mức độ trầm trọng của bệnh ở những trẻ em nhập viện », họ đã kết luận như vậy. Cùng điều chứng thực ở Hoa Kỳ : những nhập viện của các trẻ em đã đạt một kỷ lục cuối tháng 12 (hơn 378 trong một tuần), nhưng điều đó được giải thích một phần bởi sự bộc phát của các trường hợp trên toàn quốc, kể cả trong lứa tuổi ít được tiêm chủng này (chỉ 15% các trẻ em 5-11 tuổi được tiêm chủng hoàn toàn) vậy ít được bảo vệ hơn chống các thể nặng. «Nhiều trẻ em hơn bị nhiễm bởi virus rất lây nhiễm này, và với điều đó, dĩ nhiên sẽ có nhiều trẻ em bị nhập viện hơn, BS Anthony Fauci, cố vấn của Nhà trắng về cuộc khủng hoảng y tế, đã cảnh báo như vậy. Về phía mình, giới hữu trách y tế Anh đã công bố hôm 31/12 một phân tích sơ bộ, gợi ý một nguy cơ nhập viện thấp hơn với Omicron ở những trẻ 5-17 tuổi so với làn sóng Delta. Vậy những dữ liệu làm an lòng.

5. Bệnh viện quá tải ?
Những trường hợp ít nghiêm trọng hơn và một một tỷ lệ cao của những người tiêm chủng cho phép hy vọng một làn sóng ít hủy hoại hơn mà sự tiến triển phi mã khiến có thể làm lo sợ. Nhưng bệnh viện, kiệt quệ bởi hai năm đại dịch còn bi tràn ngập bởi những bệnh nhân của làn sóng dịch thứ năm Delta và những bệnh nhân khác mà ta không thể hoãn mãi những điều trị. Ngoài ra, với một làn sóng Omicron có quy mô rất lớn, những thể nặng có thể rất quan trọng về số lượng, mặc dầu về tỷ lệ chúng ít hơn ; thêm vào đó là cúm và những bệnh mùa đông khác, gần như vắng mặt trong mùa đông của năm 2020. Như ta đã chứng thực điều đó trong những dữ liệu bệnh viện của Anh, tỷ lệ ít hơn của những thể rất nặng sẽ làm giảm nhẹ áp lực lên những điều trị ICU. Nhưng điều đó không ngăn cản một sự đổ ào của các bệnh nhân đến các thầy thuốc đa khoa, vốn đã quá tải, và những nhập viện quy ước (hospitalisation conventionnelle). Ở Pháp tuần qua đã chứng kiến một sự tăng cao 36% những nhập viện mới vì Covid, theo CovidTracker. Mặc dầu sự gia tăng chỉ 8% ở ICU, nhưng điều đó cũng đủ để làm gia tăng một cách nguy hiểm tỷ lệ chiếm giường bệnh bởi những bệnh nhân Covid, chuyển từ 40% đầu tháng 12 lên 70% đầu tháng giêng. Ẩn số khác : cho đến nay, Omicron trước hết đã xảy ra ở những người dưới 40 tuổi, ít nguy cơ bị những thể nặng hơn, nhưng điều đó đang thay đổi và tỷ lệ mắc bệnh tăng lên rất nhanh ở những người trên 60 tuổi.

6. Độ tin cậy của các test kém hơn ?
Những dữ liệu sơ khởi gợi ý rằng những test antigénique cho phép phát hiện biến thể Omicron, nhưng độ nhạy cảm của chúng có thể bị giảm, FDA, cơ quan dược phẩm Hoa Kỳ đã báo động như thế hôm 28/12. Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ, được tiến hành để kiểm tra rằng tỷ lệ những âm tính giả (những người được tuyên bố âm tính bởi sai lầm), không tăng cao. Trước Omicron, Haute Autorité de santé đã ước tính độ nhạy cảm của các test antigénique giữa 70% và 94% ». Nhưng với Omicron sự xác định của một phần của protéine N, vỏ của virus được tìm kiếm bởi những test antigénique, có thể ít tốt hơn vì lẽ 4-6 biến dị xảy ra trên phần này của biến thể. Ở Pháp, ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) đã hỏi những nhà chế tạo vaccin và đã thu nhận những phản hồi của họ vào tháng 12, và nay lại hỏi họ bởi vì từ nay hẳn họ đã thu thập những dữ liệu bổ sung ». Và như những ấn bản mới đây của Anh gợi ý rằng biến thể tấn công họng hơn là phổi, nên một sự phát hiện bằng nước dãi khi đó có thể hiệu quả hơn một prélèvement nasal.

7. Làn sóng cuối ?
Olivier Véran, bộ trưởng y tế, trong những ngày qua đã gợi ý rằng với sự gia tăng của những lây nhiễm và với sự tiêm phủ vaccin (couverture vaccinale), làn sóng này « có thể là làn sóng cuối bởi vì «có thể rằng tất cả chúng ta đã thụ đắc một dạng miễn dịch ». «Nếu đúng là có một điều mà chúng ta đã học được trong đại dịch này, đó là phải thận trọng với con virus này vì nó đã có thể làm thất bại không ít những dự báo », Pascal Crépey, chuyên gia dịch tễ học ở Ecole des hautes études en santé publique ở Rennes đã nói như vậy. Nếu Omicron lưu hành một cách bùng nổ, mặc dầu chúng ta sẽ nhanh chóng đạt được miễn dịch,« nhưng sự gia tăng các trường hợp này cũng là một nguy cơ gia tăng xuất hiện những biến thể mới », nhất là trong những quần thể suy giảm miễn dịch hay không tiêm chủng, còn rất nhiều trên thế giới. Nhiên hậu, dẫu sao cũng có những lý do để hy vọng, các chuyên gia đánh giá như vậy : Với những lây nhiễm liên tiếp và với sự tiêm chủng, các hậu quả của nhiễm sẽ trở nên ít vấn đề hơn với dòng thời gian, nhà dịch tễ học Pierre-Yves Boelle đã tiên đoán như vậy. Khi đó ta sẽ có một virus bổ sung, hoặc theo mô hình của cúm, nghĩa là gây nên một tỷ lệ tử vong nào đó vào mùa đông, hoặc vô hại hơn, theo mô hình của những coronavirus người khác. »
(LE FIGARO 5/1/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 593 : bài số 5 (Omicron làm giảm tính hiệu quả của các vaccin)

IV. NAM PHI ĐÃ SANG TRANG BIẾN THỂ MỚI

Mùa hè ở Nam Phi bước vào cao điểm. Crème chống nắng mặt trời và bikini…cuộc sống hoàn toàn bình thường trên những bờ biển đông người của Cap. Trong khi nhiều nước loan báo một sự tăng cường các hạn chế y tế, thì những người dân Nam Phi tận hưởng những kỳ nghỉ hè của họ. Chính ở Nam Phi mà biến thể mới đã được nhận diện lần đầu tiên. Nhưng cũng chính ở Nam Phi mà những biện pháp hạn chế cũng đã được giở bỏ nhanh nhất. Không hoảng sợ, giới hữu trách Pretoria đã quyết định không tái phong tỏa đất nước.
 «Dầu virus có nguồn gốc Nam Phi hay không, có lẽ chúng ta sẽ không bao giờ biết được điều đó. Và vả lại điều đó không có một sự quan trọng nào. Điều chủ yếu là cần hiểu virus Omicron hôm nay lan tràn trên thế giới như thế nào », BS Lessells đã giải thích như vậy. Hôm18/12/2021, giam mình trong phòng thí nghiệm đã nhận diện biến thể mới, các nhà khoa học của Krisp (Kwazulu Natal Research Innovation and Sequencing Platform) không có một giây phút nghỉ ngơi nào. Họ đã giải trình tự gène 4000 trong số 6000 génome của Sars-CoV2 được phân tích trên lục địa từ đầu đại dịch. Họ không lo lắng nhưng vẫn thận trọng. Chúng tôi không muốn nói rằng virus Omicron là hiền tính, bởi vì nó rất có thể gây những tổn hại trong những nước láng giềng của Nam Phi, mà dân chúng của những nước này ít được tạo miễn dịch hay ít được tiêm chủn tốt hơnchúng tôi nhiều », BS Lessels đã nói thêm như vậy. 40% dân số trưởng thành từ nay được tiêm chủng trong đất nước.

KHÔNG HOẢNG SỢ
Ở Nam Phi, làn sóng dịch thứ tư đã là rất nhanh nhưng không bao giờ ngoạn mục. Các trường hợp đã tăng nhanh một cách nhanh chóng, nhưng không có khi nào hơn 27.000 trường hợp mới mỗi tuần. Những con số, rất dưới những con số được quan sát ở châu Âu, khiến các chuyên gia phân vân. Vài chuyên gia đảm bảo rằng những người dân Nam Phi đã được gây miễn dịch rộng rãi, hoặc bởi vì họ đã bị nhiễm, hoặc bởi vì họ được tiêm chủng. Những người khác giải thích rằng Nam Phi có một dân số trẻ, với tuổi trung bình 27,6 tuổi so với 40,4 tuổi ở Vương quốc Anh.
Vào lúc sự khám phá của biến thể Omicron được loan báo, Nam Phi đã bị cô lập với phần còn lại của thế giới trong vài giờ. Nhưng không ai trong nước vì vậy mà hoảng sợ. Các bệnh viện đã không bao giờ bị bảo hòa. Những nhập viện đã là ngắn hơn điều mà người ta tưởng, và những nhu cầu về oxygène và thông khí là ít hơn nhiều so với những biến thể trước.

Một nghiên cứu, được công bố trong báo The Lancet ngày 29/12/2021, định rõ rằng chỉ 4,9% những trường hợp Covid đã được nhập viện trong làn sóng thứ tư, so với 19,9% và 13,7% trong những làn sóng thứ hai và thứ ba. Discovery Health, một trong những cơ quan soins de santé chính, đã tính rằng những người trưởng thành bị nhiễm vào lúc đầu của dịch bệnh Omicron là khoảng 30% ít khả năng bị nhập viện hơn những người bị nhiễm trong làn sóng đầu tiên của Covid ở Nam Phi.
Trong vài tuần, những người dân Nam Phi đã kinh qua đỉnh dịch của làn sóng thứ tư mặc dầu đại dịch không làm gia tăng số những trường hợp tử vong. Tốc độ của làn sóng dịch thứ tư do Omicron đã gia tăng, rồi đạt một đỉnh dịch và suy giảm, điều này làm sửng sốt. Một đỉnh dịch trong 4 tuần và một suy giảm vội vàng trong hai tuần, Fareed Abdullah, của Conseil sud-africaine de la recherche médicale đã twitt như vậy.

Đứng trước làn sóng thứ tư không giống chút nào với những làn sóng trước, chính phủ Nam Phi đã không chịu tái phong tỏa. 31/12/2021, chính phủ tạo ngạc nhiên khi giở bỏ lệnh giới nghiêm, vốn được áp đặt từ nửa đêm đến 4 giờ sáng từ 21 tháng nay. Sự mang khẩu trang vẫn bắt buộc trong espace public và những tụ tập còn bị hạn chế 1000 người tối đa nội thất, 2000 ở ngoài trời. Hy vọng của chúng tôi, đó là sự giở bỏ những hạn chế được duy trì, Mondli Gungubele, ministre à la Présidence đã tâm sự như vậy. Chúng tôi tìm kiếm một sự cân bằng giữa cuộc sống của những người dân, những phương tiện sinh sống của họ và mục tiêu cứu những mạng người », ông đã nói thêm như vậy, đồng thời nhắc lại rằng kinh tế của Nam phi vẫn rất bị ảnh hưởng bởi đại dịch.
Những người hữu trách Nam Phi phật ý vì đất nước của họ vẫn còn trên một danh sách « đỏ rực », mặc dầu có dưới 5000 trường hợp mới Covid mỗi ngày. Những cố gắng của chính phủ để giở bỏ những hạn chế du lịch tỏ ra vô ích, Pretoria tập trung vào phục hồi kinh tế. Thời kỳ cách ly, được áp đặt đối với những trường hợp tiếp xúc (cas contact), có thể được giảm trong những tuần đến, để cho présentiel có thể trở lại trong những xí nghiệp của đất nước. Bây giờ chúng ta phải học sống với virus, không áp đặt những biện pháp sẽ làm đẩy nhanh đại dịch thất nghiệp và nghèo khó ; điều này sẽ trả giá cho những cuộc đời khác », Alain Winde, nhà lãnh đạo của tỉnh Cap đã nêu nhận xét như vậy.

Là nước Phi châu chính thức bị ảnh hưởng nhất, Nam phi có hơn 3,4 triệu trường hợp và 91312 tử vong. Chỉ 3076 trường hợp Covid đã được phát hiện trong 24 giờ qua.
(LE FIGARO 5/1/2022)

V. LONDRES TỎ VẺ THANH THẢN MẶC DẦU CUỘC CHẠY ĐUA ĐIÊN CUỒNG CỦA OMICRON.
Những trường hợp và số các bệnh nhân đã tăng mạnh ở Londres nhưng số những bệnh nhân trong phòng hồi sức vẫn ổn định.

Boris Johnson đánh giá những biện pháp hiện hành là đủ để kiểm soát tình hình y tế.
Ta vẫn trên plan B. Thông điệp của Boris Johnson muốn tỏ ra lạc quan, những biện pháp của ông tháng qua đủ để kiểm soát tình hình y tế. Và những biện pháp hạn chế mới không được chấp nhận mac dầu cuộc chạy đua hết mực của Omicron khắp đất nước.
Vừa nhấn mạnh rằng việc cho đại dịch như là cáo chung là một sự điên rổ tuyệt đối, thủ tướng vừa đánh giá rằng « con đường được theo để chống lại virus là đúng đắn và có ý định dựa trên những biện pháp được áp dụng giữa tháng 12. Chủ yếu đó là một sự trở lại làm việc từ xa (télétravail), đó là mang khẩu trang bắt buộc ở những nơi công cộng, những cửa hàng và những vận chuyển công cộng cũng như một passeport sanitaire đối với những sự kiện đông người. Tuy nhiên Boris Johnson đã cảnh báo rằng các bệnh viện sẽ chịu một áp lực đáng kể trong những tuần đến. Và một lần nữa ông hô hào những người dân Anh nhận một liều vaccin « booster » thứ ba, trong khi 2 triệu lấy hẹn vẫn còn trong tuần này. Khoảng 76% dân số trường thành đã nhận một liều thứ ba.

Trong khi kỷ lục của những lây nhiễm một lần nữa đã bị phá, với 218.000 trường hợp mới 4/1, chính phủ phải đánh giá lại 5/1 sau khi đã khảo sát những con số mới nhất của NHS (service de santé public). Những con số này dường như đáng phấn khởi. Những nhập viện đã gia tăng nhưng không gì chỉ rằng các bệnh viện có nguy cơ bị quá tải trong thời gian ngắn hạn. Số những bệnh nhân trong những unité de soins intensifs là ổn định và hiện nay không theo quỹ đạo được quan sát năm 2020 vào thời kỳ này trong làn sóng Alpha, Bộ trưởng y tế Sajid Javid đã chỉ như vậy. Chris Hopson, một người hữu trách của NHS, ghi chú rằng những nhập viện vì coronavirus đã gia tăng từ 9 đến 15% giữa 27 và 29/12, nhưng tỷ lệ này sụt xuống 3% trong ba ngày qua. Ngược lại, sự căng thẳng là do nghỉ bệnh, hơn 110.000 nhân viên y tế, hoặc 1/10 của số hiện có của NHS, không đến sở làm vào cuối tuần qua, nhiều trong số họ là duong tính hay cas contact.
Sau khi đã phân tích 1 triệu trường hợp Omicron và Delta, giới hữu trách khoa học Anh đánh giá rằng nguy cơ nhập viện với biến thể Omicron là khoảng 1/3 nguy cơ của biến thể Delta. Và rằng vaccin có hiệu quả. Một nghiên cứu của cơ quan an toàn y tế Anh (UKHSA) cho thấy rằng những người bị nhiễm bởi Omicron và đã nhận một mũi vaccin nhắc lại, có một nguy cơ nhập viện giảm 81% so với những người không tiêm chủng.

BOUFFÉE D’AIR
Những lo ngại hướng về giáo dục và kinh tế. Trong khi những học sinh trung học từ nay phải mang khau trang trong lớp, trường học đối đầu với một sự thiếu giáo sư nghiêm trọng. Cho đến 1/4 trong số họ có thể vắng mặt trong những tuần đến và các giáo viên về hưu đã được gọi tăng cường. Những vận tải cũng bị ảnh hưởng bởi sự thiếu nhân viên. Về phía mình, Fédération des petites entreprises đã kêu gọi giảm thời kỳ cách ly trong trường hợp Covid từ 7 xuống 5 ngày, như ở Hoa Kỳ.

Đối với Sajid Javis, đường lối là rõ ràng : phải sống với virus » và những hạn chế đối với sự tự do của chúng ta chỉ được can thiệp như biện pháp cuối cùng.

Tuy vậy, về vấn đề biên giới, chính phủ Anh hoàn toàn mâu thuẫn với chủ trương này, khi áp đặt những gò bò nặng nề giữa Phap và Anh. Một điều vô lý trong khi virus lưu hành cùng cách trên hai bờ của biển Manche.
(LE FIGARO 5/1/2022)

VI. NHỮNG THUỐC UỐNG CHỐNG VIRUS ĐƯỢC CHUẨN THUẬN

CORONAVIRUS. Trước lễ hội cuối năm, FDA đã chuẩn thuận cho sử dụng, trong những điều kiện rất chính xác, hai thuốc chống virus dùng bằng đường miệng nhằm điều trị Covid-19. Những dữ liệu về hai loại thuốc này cũng đang được xem xét bởi Cơ quan dược phẩm châu Âu (EMA)
Thuốc đầu tiên, được chuẩn thuận hôm 22/12/2021 bởi FDA để sử dụng trong những trường hợp khẩn cấp, dựa trên sự phối hợp của hai inhibiteur de protéases, nimratrelvir và và ritonavir (Paxlovid). Nimratrelvir có một tác dụng ức chế mạnh lên protéase chính của Sars-CoV-2, điều này cản trở sự chia tách của các précurseur protéique và sự tạo thành những protéine virale trong quá trình nhân đôi (réplication) của virus gây bệnh. Ritonavir được thêm vào công thức để gia tăng thời gian bán hủy (demi-vie) của nimratrelvir.

KHÔNG PHẢI LÀ GIẢI PHÁP THAY THẾ VACCIN
FDA quy định rằng điều trị phối hợp (Paxlovid) này được chỉ định ở những bệnh nhân có một nhiễm Covid nhẹ đến trung bình, được chứng minh bởi xét nghiệm máu, trước một nguy cơ gia tăng tiến triển không thuận lợi (gồm cả nguy cơ nhập viện và/hoặc tử vong). Điều trị phải được khởi đầu càng nhanh càng tốt sau sự xuất hiện của những triệu chứng và tối đa 5 ngày sau. Thời gian điều trị tối đa 5 ngày.

Kết luận này dựa trên một nghiên cứu giai đoạn 2/3 randomisé và được kiểm soát bởi placebo, được thực hiện trên hơn 1000 bệnh nhân bị nhiễm Covid nhẹ đến trung bình, không được tiêm chủng và đã chưa từng tiếp xúc với virus trong quá khứ. Điều trị hạ 88% nguy cơ nhập viện hay tử vong vào ngày thứ 28, so sánh với một placebo, ở những bệnh nhân đã bắt đầu điều trị trong 5 ngày sau khi các triệu chứng xuất hiện. Không có một trường hợp tử vong nào được chứng thực trong nhóm điều trị, trong khi đã có 10 trường hợp trong nhóm placebo.
Trong một thông báo báo chí ngày 22/12, FDA nhấn mạnh rằng nimratrelvir/ritonavir không thể thay thế trong bất cứ trường hợp nào sự tiêm chủng ở những người hội đủ điều kiện và kêu gọi một lần nữa với sự khẩn khoản dân chúng đi tiêm chủng. Thuốc mới dùng bằng đường miệng cũng không thể được sử dụng để phòng ngừa trước hay sau khi tiếp xúc với Sars-CoV-2, vì lẽ vào lúc này ta không có những kết quả nghiên cứu trong chỉ định này. Tuy nhiên, Pfizer, hãng sản xuất thuốc, ghi chú rằng một nghiên cứu giai đoạn 2/3 đang được tiến hành để đánh giá tính hiệu quả và độ an toàn của nó ở những người bị nhiễm mà không có nguy cơ gia tăng tiến triển không thuận lợi.Trong khung cảnh của cũng chương trình, một nghiên cứu sẽ xem xét điều trị bởi nimratrelvir/ritonavir có thể mang lại một bảo vệ chống nhiễm bởi Sars-CoV-2 sau khi tiếp xúc với một thành viên của gia đình bị lây nhiễm hay không. Thuốc mới được thương mãi hóa dưới tên Paxlovid.

MỘT PHỔ RỘNG HƠN
Một ngày sau nimratrelvir/ritonavir (Paxlovid), molnupiravir cũng đã vượt đường đến của chặng đường hành chánh của nó ở FDA. Molnupiravir là một chất tương tự nucléoside, làm rối loạn sự tổng hợp của ARN viral. Những kết quả được đệ trình cho FDA và EMA phát xuất từ một nghiên cứu randomisé en double aveugle và được kiểm soát bởi placebo, ở khoảng 1400 bệnh nhân bị một nhiễm Covid từ nhẹ đến trung bình và có một nguy cơ gia tăng tiến triển không thuận lợi. Sau 29 ngày, 6,8 % những bệnh nhân được điều trị và 9,7% những bệnh nhân đã nhận placebo, đã phải bị nhập viện hay chết. Trong quá trình theo dõi, các tác giả đã chỉ ghi nhận một trường hợp tử vong trong nhóm được điều trị và 9 trong nhóm placebo.
Molnupiravir được thương mãi hóa dưới tên Lagevrio. Nó được sản xuất bởi Merck ở Hoa Kỳ và bởi MSD ở châu Âu. Vương quốc Anh đã chuẩn thuận nó ngay đầu tháng 11 để điều trị những bệnh nhân có nguy cơ cao những nạn nhân của một nhiễm Covid-19.
Sự có sẵn để sử dụng của nhiều thuốc chống virus cho phép điều trị càng nhiều bệnh nhân có nguy cơ cao càng tốt để tránh không để cho nhiễm Covid trở nên nặng ở họ. Xét vì tác dụng của ritonavir lên chuyển hóa gan, nên Paxlovid không thể được phối hợp với vài loại thuốc bị thoái biến bởi gan và có thể nguy hiểm ở những nồng độ gia tăng. Nó cũng bị chống chỉ định đối với những rối loạn nghiêm trọng của gan hay thận. Sau cùng FDA cũng cảnh báo rằng, ở những người mang một nhiễm VIH1 không được kiểm soát hay không được chẩn đoán, sự sử dụng Paxlovid có thể gây một sự đề kháng chống lại những thuốc điều trị chống VIH1.
Về molnupiravir, FDA còn nói rõ rằng những nghiên cứu ở động vật khiến nghĩ rằng, cho thuốc này trong thời kỳ thai nghén có thể có hại cho thai nhi. Hiện giờ mặc dầu không có những dữ liệu chứng rõ về độ an toàn của nó trong khung cảnh này ở người, nhưng cơ quan dược phẩm Hoa Kỳ khuyên, vào lúc này, không nên dùng nó ở những bệnh nhân có thai, trừ phi thầy thuốc kê đơn đánh giá rằng tỷ suất những nguy cơ-lợi ích biện minh cho điều đó và với điều kiện bệnh nhân đã được đả thông kỹ càng về tình hình kiến thức hiện nay.
(LE JOURNAL DU MÉDECIN 13/1/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 593 : bài số 2 (Molnupiravir)
– TSYH số 591 : bài số 1 (Paxlovid)
– TSYH số 591 : bài số 2 (Monupiravir)
– TSYH số 589 : bài số 1 (Molnupiravir)
– TSYH số 576 : bài số 9 (Molnupiravir)

VII. NHỮNG KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG BẤT LỰC TRƯỚC BIẾN THỂ OMICRON
Những thuốc chống virus mới đặc biệt đến đúng lúc trong một khung cảnh dường như rằng những kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonaux) mất tính hiệu quả đứng trước biến thể omicron. Từ giữa tháng 11, EMA đã chuẩn thuận ba chế phẩm có nền tảng là những kháng thể đơn dòng để điều trị Covid-19 ở những bệnh nhân không cần oxygène nhưng có một nguy cơ gia tăng tiến triển không thuận loi : Ronapreve (casirivimab/imdevimab), Regkirona (regdanvimab) và Xevudy (sotrovimab). Ronapreve cũng có thể được sử dụng để phòng ngừa nhiễm Covid-19 sau một tiếp xúc với một thành viên của họ bị nhiễm.
Tuy nhiên theo những thông tin có được trên những site de prépublication, những trắc nghiệm cửa phòng thí nghiệm dựng lên một bức tranh vô cùng ảm đạm về sự đối đầu của những thuốc điều trị này với biến thể omicron. Thật vậy, những kháng thể đơn dòng được hướng chống lại protéine spike mà protéine này trong biến thể omicron có nhiều biến dị. Chỉ hai kháng thể dường như bảo tồn một tiềm năng nào đó để kềm chế biến thể này, sotrovimab và một chế phẩm đang là đối tượng của những thử nghiệm lâm sàng ở Trung Quốc. Sotrovimab tác dụng lên một đoạn không thay đổi giữa các biến thể khác nhau. Tuy nhiên, ở đây cũng vậy, những nồng độ rất gia tăng đã tỏ ra cần thiết để làm giảm một nhân đôi của virus (réplication virale).
Vậy dường như rằng các kháng thể đơn dòng bất lực trước biến thể Omicron… và bất hạnh thay, người ta sợ rằng sự sản xuất những thuốc chống virus mới cần một thời gian nào đó để có thể được sử dụng.
(LE JOURNAL DU MÉDECIN 13/1/2022)

VIII. NOVAVAX, VACCIN CÓ THỂ THUYẾT PHỤC NHƯNG NGƯỜI DO DỰ TIÊM CHỦNG

Sau Pfizer, Moderna, AstraZeneca và Johnson & Johnson, một vaccin thứ năm sẽ xuất hiện ở Bỉ ngay tháng hai. Nó được gọi là Novavax, được sản xuất ở Hoa Kỳ và công nghệ của nó khác với những vaccin khác, mặc dầu không tốt hơn, nhưng điều này có thể thuyết phục một bộ phận những người còn do dự không muốn tiêm chủng.
Công nghệ của Novavax (tiêm một phần của virus như ta đã làm với viêm gan B hay papillomavirus) đã chứng minh hiệu quả trên hàng tỷ người từ nhiều năm qua. Một lô đầu tiên 150.000 liều Novavax sẽ đến Bỉ vào tháng hai, phần còn lại từ nay đến tháng tư.

1. Novavax khác ở chỗ nào ?
Để kéo hệ miễn dịch của chúng ta chống lại coronavirus, cơ thể của chúng ta phải được tiếp xúc với protéine S của virus. Các vaccin hiện được sử dụng, gồm một thông tin di truyền (information génétique) (dưới dạng ARN messager đối với Pfizer và Moderna hay ADN trong trường hợp AstraZeneca và J&J), sẽ cho phép sản xuất protéine bởi chính những tế bào của chúng ta. Nguyên tắc cũng như nhau đối với các vaccin », Muriel Moser, chuyên gia miễn dịch học ở ULB đã nói như vậy. Một khi thông tin di truyền được tiêm vào cơ thể của chúng ta, những sentinelle của hệ miễn dịch sẽ lấy nó, sử dụng nó để chế tạo protéine của virus và sẽ di chuyển đến tận các hạch để kích hoạt một đáp ứng miễn dịch. »

Trong trường hợp của vaccin Novavax, điều mới lạ : protéine được sản xuất trong phòng thí nghiệm, và được tiêm trực tiếp qua ống tiêm. Nhưng để kích thích một đáp ứng miễn dịch, những vaccin được cấu tạo bởi protéine này cũng gồm có một chất kích thích miễn dịch (immunostimulant) (hay chất bổ trợ), mà vai trò là giúp những cellule présentatrice d’antigène lấy protéine của vaccin được tiêm vào và sau đó thực hiện đáp ứng miễn dịch.» Chất bổ trợ (adjuvant) hiện diện trong vaccin Novavax được gọi là Matrix M.

2. Phải chăng với Novavax ta có nhiều thời gian nhìn lại (recul) hơn so với những vaccin khác ?
Muriel Moser nhắc lại rằng ta đã có 20 năm thời gian nhìn lại về sự sử dụng ARN messager, tuy vậy điều này vẫn còn làm lo ngại nhiều người chống vaccin. Nhưng vị chuyên gia thừa nhận rằng công nghệ của Novavax đã chứng minh khả năng của mình trên nhiều tỷ người từ nhiều năm nay. Tiêm một phần của virus là một kỹ thuật tương tự với kỹ thuật của vaccin chống viêm gan B và vaccin chống papillomavirus. Vậy ta có thể nói rằng đó là « cổ điển » hơn, mặc dầu chất bổ trợ Matrix M đã cho được cho với quy mô lớn ? »

Ta không có dữ liệu về tính hiệu quả của Novavax trên omicron, nhưng sự bảo vệ của nó dường như tương tự với những vaccin đã có khác. Những nghiên cứu, được thực hiện ở Hoa Kỳ, ở Mexique và ở Vương quốc Anh, cho một tính hiệu quả được ước tính 86% chống những thể nặng của biến thể alpha (ở Bỉ được thay thế bởi biến thể delta và biến thể này chẳng bao lâu sẽ bị đè bẹp bởi biến thể omicron).

4. Những ưu điểm của nó là gì ?
Về phương diện khoa học ta hiểu rằng không có một lý do nào để ưa thích Novavax hơn Moderna hay Pfizer. Trái lại, về mặt hậu cần (logistique), Novavax có một ưu điểm lớn vì lẽ nó có thể được bảo quản ở nhiệt độ từ 2 đến 8 độ C, điều này có thể làm dễ công việc tiêm chủng các trẻ em hay trong những nước đang phát triển.

Nhiều nghiên cứu cũng chỉ rằng với Novavax có ít tác dụng phụ hơn, nhưng những nghiên cứu này đã được thực hiện trên những mẫu ít đại diện hơn nhiều so với Pfizer hay AstraZeneca, mà ta đã biết những hậu quả vì chúng đã được tiêm cho hàng tỷ người trên thế giới.

5. Những bất tiện là gì ?
Cần nhiều thời giản hơn để phát triển loại vaccin này. Do đó Novavax chỉ đến trong những trung tâm tiêm chủng của chúng ta hơn một năm sau Pfizer và AstraZeneca. Nó cũng cần nhiều thời gian hơn để thích ứng nó với những biến thể.

6. Sẽ cần bao nhiêu liều ?
Sơ đồ tiêm chủng ở Bỉ đối với Novavax giống với những vaccin khác. Phải hai liều và một liều nhắc lại. Khoảng cách giữa hai liều đầu là 3 tuần. Những quy tắc châu Âu từ nay chỉ rằng liều thứ ba phải được thực hiện chậm nhất 9 tháng sau liều thứ hai, điều đó cho một ý tưởng về timing để có được sơ đồ tiêm chủng hoàn chỉnh. Có thể rằng Novavax cho một sự bảo vệ tốt hơn trong thời gian dài hạn và không cần liều nhắc lại bổ sung sau ba liều. Nhưng điều đó phải được xác nhận,

7. Vaccin dành cho những ai ?
Novavax có thể cho phép những người (hiếm) đã bị những phản ứng với những vaccin khác được sử dụng ở chúng ta (Bỉ), nhận liều thứ hai hay liều nhắc lại. Những người dị ứng với polyéthylène glycol hiện diện trong những vaccin ARN cũng có thể nhận Novavax. Tuy nhiên theo task force vaccination, điều đó chỉ xảy ra ở khoảng 3.000 người Bỉ. Một lô đầu tiên 150.000 liều Novavax sẽ đến Bí vào tháng hai, phần còn lại từ nầy đến tháng tư. Để biết ta sẽ kiếm vaccin này ở đâu và như thế nào, Sabine Stordeur, đứng đầu Task Force Vaccination, giải thích vào lúc này đang làm việc với những nhà hoạch định vùng, để theo một apporoche chứng nhằm phân phát vaccin này và sử dụng nó tốt nhất một cách công bằng và theo nhu cầu.
(LE SOIR 12/1/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 594 : bài số 7

IX. COVID LONG : NHỮNG TRIỆU CHỨNG NÀO ? ĐIỀU TRỊ NÀO ?
Sự điều trị lúc nhập viện những trường hợp Covid-19 đầu tiên đã cần sự công tác của cả một loạt những chuyên khoa y khoa. Đại dịch đã cho chúng tôi thấy sự cần thiết không những của một phương pháp y khoa nhiều chuyên ngành (une approche médicale multidisciplinaire) mà còn bao gồm tất cả các mức của săn sóc điều trị : y tá, nhà tâm lý học (psychologue), vật lý trị liệu (kinésithérapeute),…Kinh nghiệm thu được với những bệnh nhân nhập viên đã cho phép chúng tôi thiết đặt một sự theo dõi ngoại trú, lúc đầu một cách hệ thống, của những trường hợp Covid-19 đã được nhập viện. Nhờ littérature scientifique và hoạt động của chúng tôi trên thực địa, chúng tôi đã nhận thức về tính phức tạp của căn bệnh này, mà những triệu chứng vật lý và tâm thần vô cùng đa dạng đôi khi cần nhiều thời gian để thoái lui và biến mất. Chúng tôi cũng đã chứng thực rằng không chỉ có những bệnh nhân nhập viện mới phát triển những triệu chứng kéo dài. Vi vậy, một lần nữa, chúng tôi đã phát triểnmột phương pháp xử trí đa ngành của những trường hợp « covid long » này, để đề nghị sự xử trí tốt nhất có thể được. Phương pháp này cũng đã cho chúng tôi thấy ở mức độ nào sự thoải mái tâm thần (le bien-être mental) là chủ yếu để lành bệnh. Thật vậy, ngoài sự điều trị thân thể, sự theo kèm tâm lý (accompagnement psychologique) là yếu tố quyết định.

1. ĐIỀU TRỊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG HÔ HẤPCovid long là một thực thể mới, đã được mô tả trong đại dịch Covid-19. Những đồng nghĩa là hội chứng post-Covid hay hội chứng Covid mãn tính. Sự theo dõi một cách hệ thống của những bệnh nhân nhập viện vì bị Covid-19, đã nhanh chóng cho thấy rằng những bệnh nhân này bị những triệu chứng kéo dài rất đa dạng, cách xa đợt cấp tính. Rõ ràng rằng không chỉ có những bệnh nhân đã bị nhập viện mới có những triệu chứng trong thời gian dài hạn, mà nhiều người được điều trị tại nhà cũng vậy.
Covid long được định nghĩa bởi sự tồn tại hay sự tái xuất hiện của những triệu chứng đã được phát triển trong nhiễm cấp tính hay bởi sự xuất hiện của những triệu chứng mới. Chúng tôi cho rằng những triệu chứng của một nhiễm Covid-19, được xác nhận bởi PCR, phải hiện diện tối đa trong 4 tuần. Trên 4 tuần, đó là một Covid long.

Trong trường hợp Covid long, ta phân biệt những bệnh nhân mà những triệu chứng hiện diện tối đa trong 12 tuần và những bệnh nhân mà thời gian của các triệu chứng vượt quá 12 tuần.
Những yếu tố nguy cơ phát triển một Covid long là tuổi tác, những bệnh nền có trước, chứng béo phì, những vấn đề tâm lý có trước và những bệnh nhân đã đặc biệt có triệu chứng trong giai đoạn cấp tính.

Những triệu chứng của Covid long là cực kỳ biến thiên và có thể là tim, hô hấp, TMH, tiêu hóa, thần kinh và tâm lý. Những triệu chứng thường gặp nhất là mệt, khó thở gắng sức, đau ngực, ho, những vấn đề dai dẳng về vị giác và khứu giác, những rối loạn tiêu hóa, những vấn đề neurocognitif và tâm lý.

Những triệu chứng là thay đổi đến độ không thể tóm tắt chúng trong vài dòng. Tuy nhiên, một vấn chẩn hệ thống với một grille d’évaluation đã cho thấy rằng vài triệu chứng là thường gặp hơn những triệu chứng khác

+ Những biểu hiện hô hấp của Covid long là khó thở gắng sức, ho và đau ngực
+ Sự hiệu chính của một khó thở gắng sức của một bệnh nhân bị Covid long là đặc biệt khó. Thật vậy, chẩn đoán phân biệt là rộng bởi vì đó có thể là những biến chứng của giai đoạn cấp tính, sự mất bù của những bệnh nền có trước hay được phát hiện bởi nhiễm Covid hay đó có thể là một nguyên nhân khác của khó thở gắng sức độc lập với Covid.

Như thế, những chẩn đoán chính xuất hiện sau hiệu chính là hen phế quản, viêm phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO), bệnh huyết khối-nghẽn mạch phổi (maladie thromboembolique pulmonaire), những thương tổn xơ hóa phổi (lésions fibrotiques pulmonaires) sau Covid, déconditionnement à l’effort, hội chứng tăng thông khí (syndrome d’hyperventilation) và suy tim.Từ tất cả những chẩn đoán này, mà phần lớn là những chẩn đoán thông thường trong pneumologie, le déconditionnement à l’effort và hội chứng tăng thông khí là đặc biệt thường gặp và đòi hỏi một approche multidisciplinaire với revalidation respiratoire và rééducation à la respiration. Phương pháp động này đã hữu íchđối với phần lớn các bệnh nhân đã có thể nhận được cách xử trí này nhưng vài bệnh nhân tiếp tục bị khó thở gắng sức trong thời gian dài hạn mặc dầu tất cả những điều trị được thiết đặt.
+ Trong trường hợp ho dai dẳng (toux persistante), phải tìm kiếm sự hiện diện của một tăng phản ứng phế quản (hyperréactivité bronchique) không đặc hiệu, có thể hướng về một hen phế quan hơn là ho sau viêm phế quản (toux post bronchitique). Khi đó hen phế quan được điều trị một cách cổ điển và ho sau viêm phê quản được điều trị triệu chứng.

+ Đau ngực (douleurs thoraciques) mở ra một chẩn đoán phân biệt, bắt đầu bằng một vấn chấn rất tỉ mỉ nhằm hướng định những thăm dò bổ sung phổi và tim.

+ Sau cùng, có tương đối ít những di chứng nhu mô phổi so với những thương tổn quan trọng mà ta có thể chứng thực trên những hình ảnh scanner phổi của giai đoạn cấp tính.

+ Về TMH, ta đã phát hiện những triệu chứng thuộc loại hyposmie, dysgeusie, phantosmie, parosmie nhưng cũng loại anosmie và agueusie kéo dài. Trên bình diện này cũng vậy, một công tác phục hồi chức năng (réducation) cho phép một sự phục hồi, bất hạnh thay đôi khi chậm.

2. NHỮNG BIỂU HIỆN THẦN KINH POST-COVID
Khác với những thương tổn thần kinh của giai đoạn nhiễm cấp tính (Tai biến mạch máu não, Guillain-Barré, encéphalopathie, cơn động khinh), những biểu hiện thần kinh sau Covid xuất hiện cách xa nhiễm trùng, tiến triển một cách mãn tính, hiếm khi riêng rẻ và không có tương quan với cường độ của giai đoạn lây nhiễm. Cơ chế sinh bệnh lý còn được tranh cãi.
Những biểu hiện thường gặp nhất là đau đầu, đau cơ liên kết với yếu cơ, những cảm giác rát, một sự mệt cực kỳ về vật lý cũng như tinh thần, những rối loạn giấc ngủ và những vấn đề tập trung hay chú ý.

Những đau đầu nói chung thuộc loại « céphalée de tension » và thường cần một thuốc chống đau cấp một

Đau cơ (myalgies) và yếu cơ (faiblesse musculaire) chủ yếu do một déconditionnement, không cần ngay một bilan sanguin với CPK. Réadaptation à l’effort phải từ từ và thường có ích.
Những cảm giác rát buốt và nóng dữ dội, mà không có yếu tố phát khởi lẫn thời điểm chính xác, thường được mô tả và không kèm theo những biểu hiện thần kinh-thực vật (manifestations neuro-végétatives).

Những biểu hiện thần kinh thực vật (tim nhịp nhanh, hồi hộp, lipothymie, rối loạn tiêu hóa) trước hết phải loại trừ một rối loạn thần kinh tự trị (dysautonomique). Những triệu chứng này tất cả hiếm khi cùng hiện diện và khi riêng rẻ chúng không đặc hiệu cho một thương tổn của hệ thần kinh tự trị. Sự tìm kiếm một hypotension orthostatique, sự đánh giá loạn nhịp hô hấp (arythmie respiratoire), sự biến đổi của nhiệt hay màu da có thể hữu ích.

Những rối loạn của giấc ngủ không đặc hiệu gì hết và không có triệu chứng cũng như điều trị đặc biệt trong khung cảnh này. Vậy sự điều trị chúngkhông khác với thực hành thông thường của chúng ta.
Những trouble cognitif tiến triển một cách rõ ràng trong một khung cảnh mệt do, nhất là, những rối loạn giấc ngủ liên kết nhưng cũng trong một khung cảnh của một sự mất tự tin. Chúng xuất hiện nhất là ở những bệnh nhân trước đây rất hiệu năng và rất tích cực và không còn đảm bảo được nữa nhịp trước đây. Những rối loạn tâm-thần kinh (trouble neuropsychologique) chủ yếu thuộc loại dysexécutif và attentionnel, điều này giải thích sự thiếu tính hiệu quả và năng suất. Một vòng luẩn quan xuất hiện, cần phá vỡ. Một screening cognitif dựa trên một MMS (Mini Mental State) hay một MOCA là một giai đoạn đầu tiên và, trong trường hợp nghi ngờ, một consultation en neurologie spécialisée sẽ cho phép đánh giá, bằng những yếu tố hỏi bệnh và những thăm dò khác được thực hiện lúc khám, sự cần thiết thăm dò thêm nữa bằng một bilan neuropsychologique sâu và một chụp hình ảnh.

Đối với tất cả những triệu chứng này, nếu thăm khám lâm sàng bị xáo trộn hay nếu những triệu chứng xảy ra đột ngột và gợi một bệnh lý khác, khi đó cần một ý kiến chuyên khoa.
Tuy nhiên, phải ghi nhớ rằng tiến triển của các bệnh nhân này dường như thuận lợi ở phần lớn các bệnh nhân trong những thời hạn thay đổi. Vậy không cần phải hấp tấp thực hiện những thăm dò bổ sung phức tạp và rằng sự lắng nghe bệnh nhân vẫn là chủ yếu trong xử trí, điều này kích thích bệnh nhân « động » không những về mặt vật lý (physiquement) mà còn cognitivement.

3. NHỮNG KHÍA CẠNH TÂM LÝ VÀ COVID-19
Trong hơn một năm, đại dịch Covid-19 đã biến đổi sâu đậm xã hội của chúng ta. Sự tiếp nối của những thời kỳ phong tỏa và sự không chắc chắn liên kết với tiến triển của những lây nhiễm đã ảnh hưởng lớn cuộc sống hàng ngày của chúng ta, những quan hệ xã hội của chúng ta và cách mà chúng ta hướng đến tương lai. Bối cảnh đặc biệt này làm xuất hiện nhiều difficultés psychiques.
Một số lượng ngày càng nhiều những nghiên cứu quốc tế phát hiện những biến chứng trong thời gian dài hạn của Covid-19. Trong số những biến chứng này, ta tìm thấy những triệu chứng tâm-bệnh lý (symptômes psychopathologiques) liên kết với một détresse quan trọng như những état de stress post-traumatique, những đợt lo âu bộc phát (exacerbations anxieuses) hay những affect dépressif. Những triệu chứng này xuất hiện ở những bệnh nhân bị Covid-19, ở những nhân viên y tế tuyến đầu nhưng cũng trong toàn dân.
Kinh nghiệm của chúng tôi ở đầu giường của các bệnh nhân ở ICU, ở salle Covid, ở đơn vị phục hồi chức năng và ở polyclinique psychologique, tiếp nối những dữ liệu được công bố từ tháng ba 2020. Những chuyên gia tâm lý học của các khoa khác nhau báo cáo những trạng thái stress aigu, những vécu traumatique, những mất bù trầm cảm (décompensation dépressive), nhưng cũng những rối loạn chú ý và trí nhớ (troubles attentionnels en mnésiques), một sự mệt quan trọng hay một ralentissement psychique.
Đứng trước sự xuất hiện của những khó khăn này, điều thiết yếu là cho một điều trị liên khoa (prise en charge interdisciplinaire), trong đó một sự theo kèm tâm lý thích ứng với những nhu cầu của mỗi bệnh nhân được đưa vào chương trình điều trị
(31è JOURNÉE MÉDICALE CHR CITADELLE)
Đọc thêm :
– TSYH số 591 : bài số 5 (Covid tấn công não bộ như thế nào)
– TSYH số 589 : bài số 10 (Mê sảng, hậu quả của những thể nặng)
– TSYH số 588 : bài số 10
– TSYH số 581 : bài số 6
– TSYH số 580 : bài số 9
– TSYH số 576 : bài số 3
– TSYH số 575 : bài số 8, 9

X. CORONAVIRUS : NGUY CƠ NHỮNG BIẾN CHỨNG TIM MẠCH TĂNG GẤP BA ?
CARDIOLOGIE. Một nghiên cứu quốc gia lớn dựa trên tất cả những bệnh nhân Covid-19 ở Thụy Điển đã kết luận rằng nguy cơ nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não được nhân gấp ba trong hai tuần đầu tiên sau chẩn đoán Covi-19.
Một cách rất nhanh chóng, những nghiên cứu đã phát hiện rằng Covid-19 có thể là một yếu tố nguy cơ của những biến chứng tim mạch cấp tính. Để đi đến một kết luận rõ ràng hơn, một équipe của Đại học Umea của Thụy Điển đã tìm cách định lượng nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp tím và tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVC ischémique) liên kết với căn bệnh.

Để đạt được điều đó, họ đã sử dụng hai nghiên cứu khác nhau : một nghiên cứu SCCS (série de cas auto-controlés) và một étude de cohorte appariée. Trước hết, về série de cas auto-controlés : các nhà nghiên cứu đã nhận diện 86.742 bệnh nhân bị Covid-19 giữa 1/2 và 14/9/2020 và đã croiser những dữ liệu này với những dữ liệu của những registre national của những bệnh nhân ngoại trú hay nhập viện, của registre des cancers và của registre của những những nguyên nhân tử vong. Sau đó étude de cohorte appariée (cas-controles) đã cho phép phát hiện sự tăng cao của nguy cơ tai biến tim mạch cấp tính ở những bệnh nhân bị nhiễm, so với population générale. Nghiên cứu đã đưa vào 348.481 người chứng được nhận điện từ service de statistiques national.
« Chúng tôi đã tìm thấy một nguy cơ ít nhất ba lần cao hơn bi nhồi màu cơ tim cấp tính và tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVC ischémique) trong hai tuần đầu sau khi bị Covi-19 bằng cách sử dụng hai phương pháp thống kê và ngay cả sau khi điều chỉnh đối với những yếu tố nguy cơ, các tác giả đã bình luận như vậy. «Điều đó chỉ rằng những biến chứng tim mạch cấp tính là một phần của bệnh cảnh lâm sàng do Covid-19, và nhấn mạnh sự cần thiết của một tiêm chủng, đặc biệt ở những người già. »
(LE JOURNAL DU MÉDECIN 9/9/2021)
Đọc thêm :
– TSYH số 588 : bài số 6 (Những biến chứng tim mạch liên kết với Covid-19)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/1/2022)