Thời sự y học số 591 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I. PFIZER : MỘT THUỐC UỐNG CHỐNG CORONAVIRUS RẤT HỨA HẸN.

Nom de code là PF-07321332, mà hiện nay ta chỉ bằng chữ viết tắt 332. Nó còn hiệu năng hơn molnupiravir, thuốc chống virus của hãng Merck
Hôm 9/9 (Paris Match số 3775), chúng tôi đã mô tả những kết quả sơ bộ của molnupiravir, một thuốc chống coronavirus dùng bằng đường miệng, được phát triển bởi các hãng dược phẩm Hoa Kỳ Merck & Co et Ridgeback Biothérapeutics. Sản phẩm này, làm giảm charge virale, phải được sử dụng trong 5 ngày, ngay những triệu chứng đầu tiên của nhiễm virus. Giai đoạn 3 của nó (randomisée et en double aveugle), chứng thực những thử nghiệm lâm sàng trước khi thương măi hóa, đă chấm dứt. Nó cho thấy, ở những bệnh nhân đă mắc phải Covid-19, rằng nguy cơ nhập viện và tử vong (7,3% trong nhóm được điều trị so với 14,1% trong nhóm placebo) được giảm 50%. Chẳng bao lâu nữa các cơ quan dược phẩm Hoa Kỳ và châu Âu (FDA và EMA) sẽ trả lời yêu cầu của hãng dược phẩm Merck xin thương mãi hóa sản phẩm của hãng. Nước Pháp đã đặt hàng 50.000 liều.

332
Hãng Pfizer vừa loan báo rằng hãng cũng đã phát triển một thuốc uống chống virus, có khả năng làm giảm 89% nguy cơ nhập viện và tử vong. Lại còn tốt hơn ! Thật vậy, một phân tích đầu tiên, được thực hiện sau 28 ngày ở 774 người mới bị nhiễm, đã ghi nhận 27 người nhập viện hay chết trong nhóm placebo so với 3 không tử vong trong nhóm được điều trị. Một phân tích thứ hai trên 1219 bệnh nhân đã cho thấy những kết quả tương tự : 41 bệnh nhân nhập viện hay chết trong nhóm placebo so với 6, không trường hợp tử vong nào, trong nhóm được điều trị (giảm 85%). Sản phẩm Pfizer liên kết hai phân tử thuốc lớp các chất ức chế protéase virale (enzyme cho phép một virus lắp ráp các protéine của mình, nếu không nó mất khả năng gây nhiễm) : 332, sản phẩm tổng hợp được chế tạo bởi Pfizer năm 2020, mà ta chưa biết công thức chính xác, và ritonavir, được kê đơn chống virus của sida từ 1996. Điều trị gồm dùng 2 viên 332 và một viên ritonavir, hai lần mỗi 24 giờ, được cho trong ba ngày đầu của các triệu chứng và trong 5 ngày. Nó cũng có thể được cho phòng ngừa ở những người đặc biệt tiếp xúc với virus ; một nghiên cứu đang được tiến hành. Nó có ít những tác dụng phụ hơn molnupiravir, không một ảnh hưởng khả dĩ nào lên ADN của các tế bào (có lẽ điều này không phải là trường hợp của sản phẩm của Merck) và không gây những đề kháng của virus.

Rất có khả năng rằng hai loại thuốc này sẽ đến thị trường một cách nhanh chóng : ngay cuối năm nay đối với molnupiravir và vào năm 2022 đối với 332 (mà Pfizer khi đó dự định gọi là Paxlovid). Những yếu tố tác động lên ưu thế của thuốc này đối với thuốc kia sẽ là, đối với những thầy thuốc kê đơn, những tác dụng phụ của chúng, đối với chính quyền phí tổn của chúng, và đối với những bệnh nhân, khả năng sẵn có ít hay nhiều ở các hiệu thuốc. Hai công ty dược phẩm Hoa Kỳ dường như sẵn sàng điều biến giá thuốc theo từng nước, giàu hay nghèo, và sản xuất với quy mô lớn.

NHỮNG HẬU QUẢ CHIẾN LƯỢC
Một cách toàn bộ, đó là những tin vui. Trong trang này, chúng tôi đã giải thích nhiều lần rằng, các vaccin, mặc dầu chúng cần thiết, nhưng vẫn không đủ để kềm chế một virus biến dị như Sars-CoV-2. Và cũng đã chỉ rằng các kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonal), chỉ được cho bằng đường tĩnh mạch và giá đắt, chỉ có thể được sử dụng trong môi trường bệnh viện đối với những thể nặng. Sự chấm dứt đại dịch diễn ra trước giai đoạn này. Khi 80% dân số của đất nước của chúng ta được tiêm chủng (chẳng bao lâu chúng ta sẽ đạt được), nguy cơ bị những thể nặng ở những người được chủng và mắc phải một biến thể của virus (nhất là Delta, hiện thống trị trên thế giới) dầu sao sẽ được giảm 90% trong phần lớn các trường hợp. Nếu, đối với 10% còn lại thoát kết cục này, khi đó ta có những thuốc kháng virus dùng bằng đường miệng trong vài ngày, điều đã từng là một đại dịch không thể kiểm soát và đe dọa sẽ trở thành một dịch bệnh thường trực (endémie), tiến triển ít ồn ào và có thể kiểm soát, như tất cả những dịch bệnh mà chúng ta đã cùng sống. Những thuốc chống virus khác với những thuốc của Merck và Pfizer chắc chắn sẽ được đề nghị trong tương lai. Chiến lược chống Covid-19 như thế sẽ được đơn giản hóa : vị trí hàng đấu thuộc về sự tiêm chủng, thuốc uống chống virus ở tuyến hai nếu cần hay ưu tiên một ở những người không được tiêm chủng, sẽ càng ngày càng thiểu số. Một sự trổi dậy của virus liên kết với mua đông đúng là đang diễn ra, điều này còn phải khiến phải tôn trọng những động tác barrière.Nhưng đoạn cuối của đường hầm có lẽ không còn xa lắm.
(PARIS MATCH 18-24/11/2021)

II. MOLNUPIRAVIR, THUỐC VIÊN CHỐNG VIRUS GIẢM 50% NGUY CƠ NHẬP VIỆN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ BỊ COVID-19.
CORONAVIRUS. Đầu tháng mười, một thông cáo báo chí đã loan bảo rằng thuốc chống virus molnupiravir làm giảm 50% những nguy cơ nhập viện hay tử vong ở những bệnh nhân ngoại trú bị Covid-19. Nếu thuốc này nhận được sự chuẩn thuận của giới hữu trách y tế, chúng ta sẽ có, lần đầu tiên, một thuốc điều trị chống virus với một ảnh hưởng thật sự lên tỷ lệ tử vong liên kết với bệnh này.
Phân tích trung gian (analyse intermédiaire) của 778 bệnh nhân ngoại trú, bị một thể từ nhẹ đến trung bình và, trong nghiên cứu randomisé và en double aveugle này, đã được tuyển mộ trong 5 ngày sau khi xuất hiện những triệu chứng. Vào ngày 29, 7,3% của nhóm molnupiravir bị nhập viện hay chết, so với 14,1% trong nhóm placebo. Không một trường hợp tử vong nào đã được chứng thực trong nhóm molnupiravir, so với tám trong nhóm placebo. Sự rõ ràng của các kết quả đã biện minh cho sự ngừng lại của nghiên cứu. Từ đó, 1.995 bệnh nhân đã được khảo sát, nghĩa là gần 90% số bệnh nhân được dự kiến ban đầu. Thuốc chống virus molnupiravir đã được cho 4 viên, hai lần mỗi ngày, và trong 5 ngày.
Bệnh nhân ngoại trú là một lựa chọn hợp lý để trắc nghiệm molnupiravir. Những sản phẩm chống virus phải có thể được sử dụng một cách nhanh chóng, ngay khi virus tấn công. Nói chung người ta chứng thực rằng những bệnh nhân bị những thể nặng của Covid-19 và được nhập viện, phần lớn là những nạn nhân của một đáp ứng viêm ngoài tầm kiểm soát (choc cytokinique). Vào lúc choc xuất hiện, virus thuờng đang rút khỏi cơ thể.

Một thuốc chống virus cho phép kềm hãm sự nhân đôi của virus cũng có thể ngăn cản một bệnh nhân bị nhiễm truyền nó cho những người chung quanh. Nghiên cứu nêu trên không đặc biệt chú ý vấn đề này, nhưng vài yếu tố chỉ rằng molnupiravir cũng có thể chứng tỏ tính hiệu quả trên phương diện này.

ANALOGUE NUCLÉOSIDIQUE
Molnupiravir phát xuất từ Emory University d’Atlanta và tạo cơ sở cho một điều trị chống virus của encéphalite équine vénézuélienne. Một nhóm nghiên cứu thứ hai, lần này liên kết với Vanderbilt University de Nashville, đã tiếp theo dự án này và đã có thể chứng minh tính hiệu quả của molnupiravir chống lại một loạt coronavirus, trong đó có Mers (Middle East Respiratory Virus). Sau đó các nhà nghiên cứu của Atlanta cho thấy rằng molnupiravir có khả năng làm dừng lại sự nhân đôi (réplication) của các coronavirus ở những furet, cũng như sự truyền virus.
Cũng như remdesivir, molnupiravir là một chất tương cận của nucléoside, điều này có nghĩa rằng cấu trúc của nó có thể so sánh, nhưng không đồng nhất, với cấu trúc của những nucléoside hiện diện trong những acide nucléique. Khi chất tương cận này tham gia vào sự nhân đôi của ARN, đặc thù của Sars-CoV-2, nó biến đổi cấu trúc của ARN và như thế cản trở sự tăng sinh của virus. Những thuốc điều trị chống lại HIV, những thuốc điều trị chống lại những virus của viêm gan B và C dựa trên cùng nguyên tắc.

Remdesivir cũng là một chất tương cận của nucléoside. Vào năm 2020, thuốc này đã nhận sự chuẩn thuận của FDA và của EMA để sử dụng trong những trường hợp Covid-19 nặng, bởi vì nó cho phép rút ngắn thời gian nhập viện khoảng 5 ngày. Vậy một kết quả chưa hoàn hảo. Thuốc đã được trắc nghiệm trên những bệnh nhân nhập viện và hôm nay được sử dụng duy nhất cho quần thể này, bởi vì nó chỉ có thể cho bằng đường tĩnh mạch. Như đã để cấp trên đây, đó không phải là khung cảnh cho những cơ may tốt nhất để thành công đối với một thuốc kháng virus chống lại Covid-19

SỰ SINH BIẾN DỊ GÂY CHẾT
Một dạng uống của remdesivir hiện đang được nghiên cứu, để thuốc này có thể cũng được cho ở một giai đoạn sớm của bệnh. Điều này không nhất thiết có nghĩa rằng kết quả sẽ giống với molnupiravir, bởi vì hai phân tử không hoạt động cùng cách, ngoài nguyên tắc chung là chất tương cận nucléoside.

Molnupiravir hoạt động bằng cách thay đổi configuration của nucléoside, bắt chước khi thì nucléoside cytidine, khi thì nucléoside uridine. Nó hội nhập (trong chuỗi) ARN, ở đây nó gây nhiều biến dị riêng rẻ. Khi có đủ biến dị, quần thể virus sụp đổ. Khi đó ta nói sự sinh biến dị gây chết (mutagenèse mortelle)

Vì các biến dị xảy ra một cách thất thường, nên virus không tạo sự đề kháng một cách dễ dàng đối với molnupiravir. Ngoài ra, khả năng ẩn mình trong ARN viral của analogue nucléoside khiến vài chuyên gia lo sợ rằng nó len lỏi vào trong ADN của tế bào chủ. Cho đến nay, không một dữ liệu nào về độ an toàn đă được công bố, nhưng các đại diện của hãng dược phẩm Merck đã xác nhận, trong một cuộc họp báo, rằng họ tỏ ra tin cậy về độ an toàn của thuốc.

Trong một nghiên cứu nhỏ, các nhà khoa học đã cho remdesivir bằng đường tĩnh mạch, trong ba ngày, ở những bệnh nhân mới bị nhiễm Covid-19. Khi đó số các nhập viện đã sụt giảm 87%. Hai hãng dược phẩm khác hiện nay đang nghiên cứu một thuốc chống virus hứa hẹn chống lại Covid-19.
(LE JOURNAL DU MÉDECIN, 21/10/2021)

III. MỘT NGHIÊN CỨU TRANH CÃI VỀ MỘT THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM CHỐNG COVID

Fluvoxamine sẽ được thêm vào danh sách dài của các thuốc điều trị đã mang lại hy vọng vô ích trong đại dịch này? Vào giờ phút mà mọi người chỉ còn có một ý tưởng trong đầu, sang trang Covid, một nghiên cứu vừa mới được công bố trong The Lancet Global Health lại đặt một pièce trong máy khi xác nhận rằng thuốc này, một thuốc chống trầm cảm gần với Prozac, là hiệu quả để làm giảm nguy cơ nhập viện ở những bệnh nhân bị Covid-19. Cuộc cách mạng y khoa đối với vài người, những kết quả rất gây tranh cãi đối với những người khác : loan báo này không hẳn tạo sự nhất trí trong cộng đồng khoa học.
Nghiên cứu được nói đến đã được thực hiện trong 11 bệnh viện của Ba Tây, ở 1700 bệnh nhân bị nhiễm bởi virus. Những bệnh nhân này đã được chọn bởi vì họ có ít nhất một yếu tố nguy cơ phát triển một thể nặng (vấn đề tim mạch, cao huyết áp, bệnh đái đường, bệnh phổi, béo phì…). Một nửa trong số họ được cho thuốc chống trầm cảm, hai lần mỗi ngày trong 10 ngày, trong khi nửa kia đã nhận một placebo. Cả những người tham dự lẫn thầy thuốc không biết ai dùng placebo và ai dùng thuốc chống trầm cảm. Trong thử nghiệm lâm sàng đó là mộtngón khéo cho phép tránh những thiên lệch.
“ Những người được điều trị đã thấy nguy cơ nhập viện giảm 66% và tỷ lệ tử vong giảm 91%, những kết quả rất là có ý nghĩa”, BS Nicolas Hoertel, thầy thuốc chuyên bệnh tâm thần ở bệnh viện Corentin-Celton, đã xác nhận như vậy. Đó là một nghiên cứu độc lập có phương pháp luận rất vững chắc, xác nhận những kết quả khác đi theo cùng chiều hướng. Hôm nay, nếu có một điều trị phải chiếm hàng đầu của tất cả các tờ báo, chính là thuốc chống trầm cảm đó !”, vị thầy thuốc rất phấn khởi đã kêu lên như vậy.

Phải nói rằng có lẽ đó là một trong những thầy thuốc đầu tiên trên thế giới đã quan tâm một cách chăm chú loại thuốc này, sau khi đã chứng thực rằng chỉ những bệnh nhân hiếm hoi trong khoa tâm thần của ông đã mắc phải Covid, mặc dầu sự hiện diện của nhiều nhân viên bị bệnh.Với équipe của ông, sau đó ông đã duyệt xét lại những hồ sơ bệnh án của 7200 bệnh nhân nhập viện vì Covid trong những bệnh viện công của Paris giữa tháng giêng và tháng tư 2020. Khi đó họ đã nhận thấy rằng, những bệnh nhân được điều trị với thuốc trầm cảm và nhập viện vì một Covid, chiếm một tỷ lệ thấp hơn nhiều so với thời gian bình thường (4,8% so với 8 đến 15% trong thời gian bình thường, theo BS Hoertel). Với trực giác của mình, vị thầy thuốc đã truyền đạt những dữ liệu này cho những équipe khác, với hy vọng rằng họ sẽ đi xa hơn.

NHỮNG YẾU TỐ KHÔNG ĐIỂN HÌNH.
Nhưng GS Mathieu Molimard, trưởng khoa pharmacologie médicale ở CHU de Bordeaux, không chia sẻ chút nào niềm phấn khởi này. “ Khi ta nhìn kỹ nghiên cứu này, có những yếu tố không điển hình, ông đánh giá như vậy. Thí dụ, họ xem như là tiêu chuẩn hiệu quả sự việc lưu lại trong phòng cấp cứu trên 6 giờ. Điều đó không muốn nói lên điều gì cả ! Đó không phải là một tiêu chuẩn vững chắc. Bị nhập viện hay không, chết hay không, đó là những tiêu chuẩn vững chắc !” Thế mà, đối với hai tiêu chuẩn này, nghiên cứu cho thấy một cách rõ ràng rằng không có khác nhau đáng kể giữa hai nhóm. Cũng vậy, nhóm được điều trị bởi thuốc chống trầm cảm dườngnhư không trừ khử virus nhanh hơn nhóm placebo. “Có lẽ đó là một nghiên cứu đáng lưu tâm, nhưng nó không đủ để nói rằng điều này là hiệu quả, nhà dược học đã cảnh báo như vậy.
(LE FIGARO 28/10/2021)

IV. COVID-19 : CHÂU ÂU ĐỐI ĐẦU VỚI MỘT SỰ TĂNG LÊN LẠI CỦA DỊCH BỆNH

+ Ở châu Âu, «một sự tăng cao nhanh và quan trọng của những trường hợp Covid-19 và một tỷ lệ tử vong thấp nhưng tăng chậm» được quan sát, hôm 11/11, Centre européen de prévention et de contrôle des maladie, đã báo động nhu vay Theo cơ quan này,10 nước trong một tình huống « rất đáng quan ngại » : Bỉ, Ba Lan, Hòa Lan, Bulgarie, Croatie, Cọng hòa tchèque, Estonie, Hy Lạp, Hongrie và Slovénie. Pháp được xếp vào loại «quan ngại trung bình». Ở Pháp tỷ lệ lây nhiễm đã gia tăng 44% trong một tuần và nằm ở mức 90 trường hợp mới đối với 100.000 dân. Những trường hợp mới nhập viện và đưa vào ICU chịu một sự gia tăng ít rõ rệt hơn, nhưng chúng vẫn «tăng cao hay ổn định trong phần lớn các vùng», theo Santé publique France
+ Đứng trước làn sóng lây nhiễm mạnh tấn công Trung Âu, Áo chuẩn bị áp đặt một phong tỏa đối với những người không tiêm chủng

+ Cũng như ở Đức, sự chống lại của dân chúng đối với vaccin là mạnh mẽ ở Áo, và sự từ chối tiêm chủng của dân chúng đã trở thành lý lẽ tranh cử chính của cực hữu.

+ 10 nước của Liên Âu trong một tình huống rất đáng lo ngại, theo Centre européen de prévention et de contrôle des maladies, nhưng ở Pháp thì không ;

+ Đứng trước sự tăng cao của tỷ lê tử vong, Hòa Lan cũng đã tái lập một phong tỏa một phần từ 13/11, một gáo nước lạnh đối với dân Hòa Lan.

+ Ở Nga, hécatome tiếp tục, và một số lượng lớn dân chúng từ chối vaccin, do sự ngờ vực ăn sâu đối với Nhà nước.

ÁO QUYẾT ĐỊNH TIÊM CHỦNG BẮT BUỘC
Đứng trước làn sóng Covid-19 thứ tư, hôm thứ sáu 19/11, Áo đã quyết định áp dụng một lần nữa những quyết định triệt để và duy nhất ở châu Âu, khi quyết định tái lập hôm thứ hai 15/11 một phong tỏa đại trà và bắt đầu từ tháng hai 2022, áp đặt vaccin cho tất cả những người trưởng thành. O giai đoạn này của dịch bệnh Hai quyết định này là điều chưa bao giờ thấy ở những nơi khác của châu Âu, cũng như quyết định « phong tỏa những người không tiêm chủng », có hiệu lực từ thứ hai 15/11.

« Chúng tôi không có lựa chọn nào khác », thủ tướng bảo thủ Alexander Schallenberg đã nói như vậy. «Những khoa hồi sức của chúng tôi bị quá tải, ông đã biện minh như vậy, trong khi 520 bệnh nhân hiện được nhận vào ICU trên cả nước, hoặc một mức tương đương với mức của tháng tư, nhưng dưới những kỷ lục được quan sát trong những làn sóng thứ hai và thứ ba.
Nhưng trong một đất nước nổi tiếng vì ý thức tổ chức, không có vấn đề bị quá tải, mặc dầu những quốc gia láng giềng trong đó tình huống còn xuống cấp hơn, như Slovénie, Cộng hòa tchèque hay Slovaquie, hiện từ chối theo một con đường triệt để như vậy. Mặc dầu Đức và Bỉ trong những ngày qua cũng đã quyết định bắt buộc tiêm chủng, nhưng chỉ đối với nhân viên y tế.« Các chuyên gia nói rằng những biện pháp mà chúng tôi đã áp dụng sẽ không đủ, thế mà cần phải phá vỡ làn sóng dịch bệnh thứ tư này, bộ trưởng y tế Wolfgang Muckstein đã bào chữa như vậy để biện mình cho sự trở lại của một phong tỏa nghiêm ngặt và đại trà trong một thời gian 20 ngày. So với những phong tỏa trước đây, chỉ những trường học vẫn mở cửa, nhưng chính quyền khuyến khích cha mẹ giữ con ở nhà. Các tiệm ăn, những hiệu buôn không thiết yếu và những cơ sở văn hóa sẽ đóng cửa ngày thứ hai 22/11.

Sự trở lại bất ngờ của phong toa trước hết là do « tỷ lệ tiêm chủng thấp đáng xấu hổ », thủ tướng Schallenberg đã nói như vậy. Chỉ 65,7% của 8,9 triệu dân Áo đã nhận hai liều vaccin, một con số dưới mức trung bình của châu Âu (67%) và dưới xa Pháp (75%).Mặc dầu những lây nhiễm cũng đã bùng nổ ở những người được tiêm chủng, điều này giải thích tỷ lệ lây nhiễm vượt quá 1000 trường hợp đối với 100.000 dân, nhưng 90% những bệnh nhân ở ICU không được tiêm chủng. « Trong thời gian lâu chúng tôi đã tin rằng không thể thuyết phục người ta tiêm chủng một cách tự ý, nhưng ta phải nhìn thẳng vào thực tế », vị thủ tướng Áo đã nói như vậy để biện mình cho lựa chọn chuyển qua cách bắt buộc. Ở Áo không có một sự bắt buộc tiêm chủng nào, ngay cả ở trẻ em. « Cho đến nay, Áo đã luôn luôn chỉ dựa vào sự tự nguyện.» Ngoại lệ duy nhất là thời kỳ Đức quốc xã, rồi sự tiêm chủng chống bệnh đầu mùa, được áp đặt bởi Đồng minh trong thời kỳ chiếm đóng sau đệ nhị thế chiến và được hủy bỏ trong những năm 1980. Sự phong tỏa những người không tiêm chủng đã gây nên những rối ren dữ dội trong một xã hội có thái độ ngập ngừng với tiêm chủng, và không thể kiểm soát.

Ở HÒA LAN, SỐ NHỮNG LÂY NHIỄM HÀNG NGÀY BÙNG NỔ
Đối đầu với một sự xuống cấp nhanh của tình hình y tế, chính phủ Hòa Lan áp đặt ngay 13/11 một sự phong tỏa không hoàn toàn.
Một sự tái phong tỏa một phần mà Hòa Lan sẽ sống trong ít nhất 3 tuần, bắt đầu từ 13/11, giống như một gáo nước lạnh đối với dân Hòa lan, rất tha thiết với những quyền tự do. Thật vậy, thủ tướng Mark Rutte trong một phát biểu truyền hình tối thứ sáu 12/11, đã nói: « đó là một message très ennuyeux »

Nhưng đó cũng là một lời kêu gọi khẩn cấp và thúc bách. Với hơn 16.000 lây nhiễm mỗi ngày được ghi nhận trong hai ngày qua, vương quốc Hòa Lan phá những kỷ lục tệ hại nhất của những làn sóng dịch trước. Và kíp quản lý đại dịch đã đưa ra một lời cảnh cáo rất rõ ràng hôm thứ năm 11/11 : phải hành động khẩn cấp, bởi vì sau khi nới lỏng đại trà những biện pháp cách nay 5 tuần, tình hình xấu đi một cách nhanh chóng.

Một surmortalité mạnh (+ 600 tử vong) được ghi nhận trong tuần lễ đầu tiên của tháng 11, hơn 90.000 lây nhiễm mới trong vòng một tuần, một số nhập viện không xa bao nhiêu những lúc tệ hại nhất và một đất nước được sơn màu đen trên các bản đồ châu Âu…Không còn vấn đề do dự nữa…
Chính phủ ban hành những biện pháp hạn chế: các bar, các hiệu ăn và siêu thị sẽ đóng cửa lúc 20 giờ, các cửa hàng không thiết yếu đóng cửa lúc 18 giờ. Télétravail sẽ lại được tái lập và trong những khu vực không thể thiết đặt, các employeur chẳng bao lâu có thể yêu cầu trình một passe sanitaire.

Những cuộc họp gia đình phải được giới hạn 4 người và quarantaine mở rộng cho cả gia đình nếu chỉ một trong những thành viên thử nghiệm dương tính. Sự giãn cách 1,5 m trở lại ở những nơi mà passe sanitaire không được yêu cầu. Những sự kiện lớn sẽ được hạn chế ở mức 1250 người, với sự kiểm soát hộ chiếu y tế và đóng cửa bắt buộc luc 18 giờ. Trong cao học, một thính đường không được tập hợp trên 75 sinh viên. Những trận đấu thể thao sẽ diễn ra không công chúng.
Một quyết định khác đã được thông qua. Phải trình hoặc là một passe sanitaire chứng nhận đã tiêm hai liều, hoặc một giấy chứng nhận chứng tỏ đã lành bệnh Covid-19 để có thể đi vào phần lớn các nơi. Không có vấn đề chỉ dựa trên một test âm tính: «Ta có thể có test âm tính đồng thời mang virus và truyền nó, bộ trưởng y tế đã biện minh như vậy.

Quyết định này rõ ràng nhằm thúc đẩy 15% dân Hòa Lan trên 13 tuổi, chưa được tiêm chủng, đến một trung tâm tiêm chủng. Tuy nhiên chính phủ xác nhận rằng chính phủ từ chối nguyên tắc tiêm chúng bắt buộc.

Ở NGA, MỘT THẢM HỌA DÂN SỐ TRONG MỘT BẦU KHÔNG KHÍ NGỜ VỰC
Chỉ 35% những người Nga được tiêm chủng, trong khi 1200 người chết mỗi ngày vì Covid-19.
Nga là một nước ở hàng đầu trong chế tạo các vaccin chống Covid-19 nhưng dân chúng từ chối một cách ngoan cố sự tiêm chủng.

Tình hình, đó là một tỷ lệ tử vong do Covid-19 đạt đỉnh ở Nga, 1200 mỗi ngày, một thống kê chính thức được xem là ít đáng tin cậy và giảm thiểu. Từ đầu đại dịch, surmortalité so với mức trung bình của những năm trước là khoảng 800.000 tử vong, một tai họa dân số biến nước Nga thành một trong những nước tang chế nhất của thế giới. Chính quyền đã công nhân hôm 12/11 rằng 92% surmortalité này có thể quy cho dịch bệnh.

Tuy vậy, dân Nga vẫn là một trong những dân ít được tiêm chủng nhất của châu Âu : hôm 11/11, 34,5 % người Nga đã nhận hai liều của một trong ba vaccin quốc gia (Spoutnik V, EpivacCorona và CoviVac).

Những lời giải thích của những người từ chối tiêm chủng giống với điều mà ta có thể nghe ở những nơi khác trên thế giới. Đó là những thông tin mâu thuẫn, sự không thể phân biệt thật giả. Galina, 52 tuoi, giáo sư Anh văn, đã được tiêm chủng ; con gái của bà, 30 tuổi, từ chối điều đó, vì sợ những tác dụng phụ lên khả năng sinh sản (fertilité). Cả hai đã nghiên cứu, nhưng không đi đến một kết luận dứt khoát. Chồng của bà, đã bị buộc phải tiêm chủng bởi xí nghiệp, nếu không sẽ bị sa thải. « Dẫu sao nếu ta cuối cùng có thể vào bệnh viện, tiêm chủng có ích lợi gì ? »
Sự ngờ vực cũng liên quan đến sự nhanh chóng mà các vaccin được chế tạo. « Nền y khoa của chúng ta đã tàn rụi trong 30 năm, nó không sản xuất một thứ thuốc nào. Và vậy là ta có khả năng trong vài tháng phát triển một vaccin chống một virus mới, Tatiana, 70 tuổi, đã mỉa mai như thế và đánh giá rằng những thống kê về tỷ lệ tử vong bị bóp méo.
(LE MONDE 14&15/11/2021)
Đọc thêm :
– TSYH số 557 : bài số 4, 5, 6 (vaccin russe)

V. COVID TẤN CÔNG NÃO BỘ NHƯ THẾ NÀO ?
Các nhà nghiên cứu châu Âu nghĩ là đã phát hiện cơ chế theo đó virus phá hủy các thành của các huyết quản tưới máu các neurone, điều này giải thích vài rối loạn thần kinh.

VIROLOGIE. Lúc đầu trước hết Covid được xem như là một bệnh của phổi. Các bệnh nhân bị nhiễm trầm trọng nhất bị một hội chứng hô hấp cấp tính như ta thấy trong cúm. Nhưng nhanh chóng mới rõ ràng rằng virus cũng gây những triệu chứng thần kinh : anosmie (mất khứu giác), những cơn động kinh, tai biến mạch máu não, mất tri giác, lú lẫn, và trong thời gian dài hạn những khó khăn nhận thức (difficultés cognitives)…Để giải thích điều đó, dĩ nhiên có sự dữ dội của căn bệnh và những điều trị mà các bệnh nhân phải chịu ở phòng hồi sức. Những mất khứu giác và « brouillard cognitif » cũng rất thường gặp ở những bệnh nhân bị những thể nhẹ của bệnh. Vậy tất cả dường như chỉ rằng virus làm nhiều hơn là tấn công các lá phổi của chúng ta.
Trong Nature Neuroscience, một équipe tập hợp trong một consortium châu Âu mới đây đã đề nghị một giả thuyết vi huyết quản : virus phá hủy những tế bào phủ các huyết quản của não, làm rối loạn sự tưới máu của nó. Cơ chế được vận dụng dường như đáng sợ về tính hiệu quả : một protéine của virus, được gọi là Mpro, có khả năng cắt một protéine người được gọi là Nemo, dẫn đến sự chết của những tế bào nội mạc (cellules endothéliales) phủ các huyết quản. Sự biến mất này của những tế bào nội mạc có hai hậu quả, Vincent Prevot, giám đốc nghiên cứu Inserm ở đại học Lille và đồng tác giả của những công trình này đã giải thích như vậy : «Những huyết quản của não bộ là hoàn toàn đặc biệt, bởi vì chúng ngăn cản máu đến đó một cách trực tiếp, chỉ những chất dinh dưỡng (oxygène, glucose…) đi qua mà thôi. Nhưng sự chết của những tế bào nội mạc sẽ phá vỡ hàng rào này, như thể người ta lấy đi một viên gạch từ một bức tường, và trong thì đầu máu sẽ đi ra khỏi huyết quản và tạo nên những xuất huyết vi thể (micro-hémorragies). Rồi tất cả những tế bào nội mạc đều chết, máu không đi qua nữa, huyết quản trở nên không hoạt động và điều đó tạo những vùng giảm tưới máu (zones d’hypoperfusion) : những neurone chờ đợi các chất dinh dưỡng không còn được nuôi dưỡng một cách đúng đắn nữa. »
Để trắc nghiệm giả thuyết của mình, các nhà nghiên cứu đã hướng các kính hiển vi của họ lên các não của 17 bệnh nhân chết vì Covid, và của 23 bệnh nhân khác cũng chết ở ICU. Ở những bệnh nhân đầu, họ đã quan sát những « huyết quản ma » (vaisseaux fantomes), không có những tế bào nội mạc có thể trông thấy, và họ cho rằng sự thiếu oxygène và/hay sự việc đã chịu một thông khí cơ học không đủ giải thích điều đó. Những kết quả này sau đó đã được lập lại ở những mô hình động vật. Ngoài ra họ đã tìm thấy trong những não bị nhiễm (người hay không) những protéine Nemo bị chẻ. Sau cùng, họ đã quan sát thấy, trên những con chuột bị nhiễm trong phòng thí nghiệm bởi một virus khác, được thao tác để surexprimer la protéine Mpro, rằng protéine này chẻ protéine Nemo và dẫn đến sự chết của những tế bào nội mạc.
« Đó là một nghiên cứu rất khá, cho biết nhưng cơ chế sinh học của tính dễ bị thương tổn của các mạch máu não, Nicolas Renier, giám đốc của một équipe nghiên cứu ở Institut du cerveau, đã đánh giá như vậy. Nhưng một câu hỏi vẫn bỏ ngõ : phải kiểm tra rằng virus có thể thật sự gây nhiễm hệ mạch máu não, điều này chưa được chứng minh một cách thuyết phục. Nghiên cứu này trình bày chi tiết một cơ chế, nhưng thiếu bằng cớ không thể xâm phạm rằng virus có thể nhiễm trực tiếp những tế bào nội mạc phủ các huyết quản.»Như thế sự hiện diện, ở bề mặt của những tế bào nội mạc, của một protéine thiết yếu cho sự đi vào của virus trong những tế bào người (ACE2) tiếp tục gây tranh luận. « Các tác giả phát hiện nó trong những tế bào khác, những pericyte, ở tuyến hai giữa máu và não, Nicolas Renier trình bày chi tiết như vậy. Nhưng để một virus có thể đến nhiễm các pericyte, nó phải len lỏi xuyên qua những tế bào nội mạc, rất imperméable. Điều này không phải là không có thể, nhưng điều đó phải được chứng minh.»

Tuy nhiên, tin vui : ở những hamster, nhạy cảm tự nhiên với virus nhưng chỉ phát triển những thể trung bình của bệnh, người ta đã quan sát rằng nếu các huyết quản ma có thể thấy rất rõ 4 ngày sau nhiễm, những huyết quản này biến mất để nhường chỗ, sau 24 ngày, cho những huyết quản có hình dáng bình thường. Vậy não bị tấn công bởi Sars-CoV-2 có những năng lực tự sửa chữa. « Nhưng vài ngày trong đó các huyết quản ma đã xuất hiện có thể dẫn đến những thương tổn của vài vùng vi thể của não, với thời gian có thể chống lại ít tốt hơn sự lão hóa và dễ bị những bệnh thoái hóa thần kinh, Vincent Prevot đã ghi chú như vậy. Hiện tượng này đã xảy ra, nhất là trong cúm tây ban nha : những người sống sót có nhiều nguy cơ hơn phát triển bệnh Parkinson.» Tuy nhiên các tác giả đề xuất một hướng điều trị : những tổn hại liên kết với protéine Mpro và sự cắt của Nemo không xảy ra nếu không có một enzyme được gọi là RIPK1. Thế mà một chất ức chế của enzyme này đang được phát triển lâm sàng trong khung cảnh của một bệnh lý hiếm (incontinentia pigmenti). Một hướng điều trị cần theo, các nhà nghiên cứu đã đánh giá như vậy, để phòng ngừa những biến chứng thần kinh của nhiễm bởi Sars-CoV-2 ».Ngoài ra các hãng dược phẩm Pfizer đã báo cáo, một tuần sau trong Science, đã khám phá một thuốc ức chế chức năng của Mpro, chức năng này giúp virus làm « chín mùi » những protéine của nó.
(LE FIGARO 17/11/2021)
Đọc thêm :
– TSYH số 589 : bài số 10

VI. CÁC CHUYÊN GIA HOA KỲ TÁN ĐỒNG TIÊM CHỦNG CÁC TRẺ 5-11 TUỔI.
Uy ban có trách nhiệm cố vấn FDA, cơ quan dược phẩm Hoa Kỳ, đã khuyên, hôm 26/10, chuẩn thuận sự tiêm chủng các trẻ em từ 5 đến 11 tuổi với vaccin de Pfizer-BioNtech. Từ nay hồ sơ nằm trên bàn của FDA và CDC, những cơ quan này thường chấp thuận lời khuyến nghị này. Sự cho phép này sẽ mở đường cho sự tiệm chủng của 28 triệu trẻ em ở Hoa Kỳ. Các trẻ này sẽ nhận 1/3 liều được cho ở những trẻ trên 12 tuổi, bằng hai mũi cách nhau 3 tuần.

17 thành viên của ủy ban đã biểu quyết ủng hộ biện pháp này, một thành viên bỏ phiếu trắng. Theo Pfizer, vì vaccin có một hiệu quả 91% chống Covid triệu chứng, nên giới hữu trách đã đánh giá rằng những lợi ích vượt quá những nguy cơ. Cuộc tranh luận chủ yếu liên quan nguy cơ viêm cơ tim gây nên bởi vaccin. Viêm cơ tim này là một tác dụng phụ, được phát hiện nhất là ở các thiếu niên và những người trưởng thành trẻ tuổi. Nó đã gây nên 830 nhập viện nhưng không một trường hợp tử vong nào ở Hoa Kỳ, và không một trường hợp nào đã được phát hiện trong những thử nghiệm lâm sàng của Pfizer. Hơn 8000 trẻ em trong số những trẻ 5-11 tuổi đã được nhập viện và khoảng 100 bị chết vì Covid.

TRỞ LẠI BÌNH THƯỜNG TRONG CÁC TRƯỜNG HỌC.
Một khi vaccin được cho phép, 15 triệu liều sẽ tức thì được phân bố trên khắp nước, mà sự tiêm chủng, đã sẵn sàng đối với những trẻ trên 12 tuổi, sẽ làm dễ sử trở lại bình thường trong các trường học. Hon 2000 cơ số học đường, tiếp nhận hơn 1 triệu học sinh, đã phải đóng cửa giữa tháng tám và tháng mười vì những dịch bệnh. Theo Fiona Havers, chuyên gia virus học của CDC, được nêu lên bởi New York Times, tỷ lệ nhập viện của những trẻ 5-11 tuổi là 3 lần cao hơn đối với những trẻ da đen, hispanique hay da đỏ so với những trẻ da trắng.

Những trẻ em từ nước ngoài sẽ không cần được tiêm chủng để đến Hoa Kỳ từ 8/11, khi sẽ giở bỏ sự cấm du lịch đối với những người sống trong 33 nuớc, trong đó có châu Âu, Trung quốc, Brésil và Nam Phi. Những người trưởng thành sẽ phải được bảo vệ chống Covid-19 bởi một trong những vaccin được công nhận bởi FDA và OMS. Vậy biện pháp này bao gồm những người đã nhận những vaccin trung quốc Sinopharm và Sinovac. Phải đã nhận hai liều, kể cả một hỗn hợp các vaccin. Ngược lại, Pháp chỉ áp dụng một liều cho những người đã mắc bệnh, điều này không được xem là đủ.
(LE MONDE 28/10/2021)

VII. ISRAEL ĐÃ THÀNH CÔNG LIỀU THỨ BA, NHƯNG DO DỰ VỀ VẤN ĐỀ TIÊM CHỦNG CÁC TRẺ EM.
Đứng trước Covid-19, Israel mặc dầu đã thắng một trận, nhưng chưa thắng cuộc chiến. Bằng cách đặt cược hết mình lên liều thứ ba của vaccin Pfizer, quốc gia do thái này đã dập tắt được làn sóng thứ tư rất mạnh đã tấn công Israel mùa hè này. Tổng cộng, 62% những người israel đã nhận hai liều, và trong số họ 40% đã có quyền một liều thứ ba từ đầu tháng tám. Kết quả : số những người bị nhiễm, bị nhập viện hay chết đã không ngừng giảm. Mặc dầu sự thành công này, vấn đề cực kỳ nhạy cảm của sự tiêm chủng các trẻ em chưa được giải quyết.
Những người tán thành liều thứ ba không quên đề xuất một loạt các thống kê. Theo một nghiên cứu, được thực hiện bởi một trong những caisse d’assurance-maladie trên 728.000 người, với liều thứ ba, số những người đã phải nhập viện đã giảm xuống còn 29 và những tử vong còn 7 so với một bilan nặng nề hơn hai lần với 231 nhập viện và 41 tử vong đối với những người đã không được tiêm chủng.

Ngược lại, giới hữu trách y tế Israel do dự theo gương của FDA. Cơ quan dược phẩm này của Hoa Kỳ đã tuyên bố ủng hộ việc tiêm chủng những trẻ em từ 5 đến 11 tuổi, vì những do dự ngập ngừng mạnh của công luận. Theo một thăm dò, ở Israel chỉ 27% cha mẹ sẵn sàng chỗ con mình tiêm chủng với liều thứ ba, so với 33% chống lại và 40% những người do dự.

Trưởng khoa y tế công cộng của Bộ y tế, Sharon Alroy-Preis, có mặt khắp nơi trên truyền thông, đã bị đe dọa giết đến độ bà phải được bảo vệ sát bởi police. Những người biểu tình tập trung trước nhà bà để trách bà bắt ép tiêm chủng các con của họ khi gọi bà là « nazie » hay « fille du diable ». Những người chống vaccin tập hợp 1,1 triệu người Israel, hoặc 15% dân số đủ điều kiện tiêm chủng. Nhưng họ trả giá rất đất cho sự lựa chọn này. Thiểu số những người chống tiêm chủng này chiếm một nửa những trường hợp nặng của dịch bệnh và tử vong trong đất nước.

Chính phủ vẫn thận trọng trước khi nới lỏng những biện pháp hạn chế. Những khách du lịch lại được cho phép đến Israel từ đầu tháng 11 với điều kiện được nhập vào trong những nhóm từ 5 đến 40 du khách, với điều kiện đã được tiêm chủng hai lần, và thực hiện những test PCR đối với những người đã không được quyền một liều thứ ba. Nhưng vài chuyên gia đánh giá rằng rất có nguy cơ nếu nới lỏng những hạn chế ngay cả một cách tối thiểu. Một trong những kịch bản được nghiên cứu bởi Bộ y tế gợi lên khả năng của một làn sóng dịch mới trong trường hợp những hiệu quả của liều thứ ba giảm nhanh qua nhiều tháng, điều này có thể gây nên một sự sụt giảm 30% tính hiệu quả của vaccin và hàng ngàn người chết. Thật vậy, hy vọng lớn duy nhất hơn bao giờ hết là ở những thuốc dưới dạng viện được phát triển, nhất là bởi hai xí nghiệp dược phẩm Hoa Kỳ Pfizer và Merck.
(LE FIGARO 10/11/2021)

VIII. TIÊN LIỆU NGUY CƠ VIÊM CƠ TIM Ở TRẺ EM BỊ COVID-19
Các trẻ em rất may mắn là ít bị ảnh hưởng bởi những thể nặng của Covid. Tuy nhiên, căn bệnh gây nên ở một phần nhỏ trong số chúng một hội chứng viêm nhiều hệ nhi đồng (syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique)(Pims hay Misc), dẫn đến, trong vài trường hợp, một viêm cơ tim khả dĩ buộc phải đưa chúng vào phòng hồi sức ? Một myocardite là một viêm của cơ tim, xuất hiện khi các tế bào của hệ miễn dịch di tản vào đó một cách bất thường và ngăn cản cơ tim hoạt động một cách đúng đắn.

 Các nhà nghiên cứu Pháp của Viện của các bệnh di truyền Imagine ở Paris đã muốn biết xem có thể tiên đoán những trẻ em nào có nguy cơ phát triển biến chứng này, xuất hiện 3 đến 6 tuần sau khi bị nhiễm bởi Sars-CoV-2. Frédéric Rieux-Laucat và Mickael Ménager, cả hai đều là giám đốc nghiên cứu, đã khảo sát một nhóm các trẻ em bị nhập viện vì một Pims trong làn sóng Covid đầu tiên vào mùa xuân 2020. Trong số 30 trẻ em, 21 đã có một viêm cơ tim cần được đưa vào ICU để theo dõi chức năng tim của chúng (ngược lại chúng không cần hỗ trợ hô hấp xâm nhập). Điều trị của chúng gồm một phối hợp của các corticoides và immunoglobuline tĩnh mạch, nhằm dập tắt phản ứng viêm. Chúng đã đáp ứng tốt với điều trị và hồi phục sau một tuần, Frédéric Rieux Laucat đã nói rõ như vậy. Không một ai trong số chúng đã có những tiền căn đặc biệt, điều này khiến nhà nghiên cứu nói rằng đó « có thể là một tố bẩm thuộc loại bệnh hiếm ».« Trong số những trẻ em bị Covid, người ta ước tính rằng từ 1 trên 3000 đến 1 trên 10.000 bị một viêm cơ tim », ông đã nói như vậy. Với đồng nghiệp và équipe của mình, họ đã khảo sát 10.000 tế bào từng cái một, chú ý đến sự biểu hiện của khoảng 4000 gène để nhận diện 25 gène mà surexpression chỉ một sự mất điều hòa (dérégulation) của hệ miễn dịch ảnh hưởng hai họ protéine inflammatoire, những interféron và những TNF. «Những gène này đánh dấu chữ ký của phản ứng viêm đặc hiệu này », Frederic Rieux-Laucat và Mickael Ménager đã tóm tắt như vậy. Trên thực hành, các nhà khoa học từ nay có thể tìm kiếm « chữ ký » này ở một bệnh nhân sau một xét nghiệm máu để xác định bệnh nhân có một thể trạng nguy cơ hay không. « Nhưng để sử dụng nó ở quy mô lớn, chúng ta phải liên kết với một nhà công nghiệp để phát triển một test có thể tiếp cận », Frédéric Rieux-Laucat đã nhấn mạnh như vậy.

TRÁNH KHÁNG SINH.
Đối với GS Etienne Javouhey, trưởng khoa cấp cứu và hồi sức nhi đồng ở Bệnh viện bà mẹ-trẻ em Lyon, ở đây khoảng 30 bệnh nhân nhi đồng 7 đến 12 tuổi đã được điều trị vì bệnh lý này. «Điều hữu ích là có ở khoa cấp cứu một công cụ đơn giản để phân biệt một cách nhanh chóng một Pims liên kết với Covid với những bệnh khác có cùng những triệu chứng. Sốt, rối loạn tiêu hóa, biến đổi tình trạng tổng quát, và đôi khi những plaque cutanée : những mảng đã này không đặc hiệu lắm, và cũng có thể khiến nghĩ đến một choáng nhiễm khuẩn, một cúm hay một viêm ruột thừa bị biến chứng. Chẩn đoán càng tế nhị khi đó là một bệnh rất mới mà nhiều thầy thuốc đa khoa hay cấp cứu đã không bao giờ thấy.» Hiện nay những thầy thuốc này sử dụng một sự đo nồng độ của các enzyme cặp với một siêu âm để nhận diện viêm cơ tim.
Enjeutừ nay là cho phép một chẩn đoán sớm để tránh không để cho viêm xuất hiện và không để cho kê đơn những thuốc vô ích như những kháng sinh. « Mặc dầu những bệnh nhân của chúng tôi hồi phục hoàn toàn, nhưng những điều trị và nhập viện 15 ngày bị áp đặt không phải là vô hại đối với lứa tuổi của chúng, Anne-Sophie Guilbert, thầy thuốc hồi sức nhi động ở các bệnh viện đại học của Strasbourg đã nhắc lại như vậy. Một ap dung khác của signature chẳng bao lâu nữa sẽ được nghiên cứu, lần này ở những người trưởng thành, Frédéric Rieux-Laucat đã chỉ như vậy. « Chúng tôi sẽ trắc nghiệm nó trên những mẫu nghiệm phát xuất từ những bệnh nhân đã phát triển một thể nặng của Covid, bởi vì những đường phân tử (voie moléculaire) dường như gần với những đường của các trẻ em, mặc dầu những biểu hiện khác.»
(LE FIGARO 17/11/2021)

IX. THẾ ĐÔI NGÃ CỦA TIÊM CHỦNG TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN
Nhiều phụ nữ có thai còn do dự tiêm chủng chống Covid-19, nhưng những nghiên cứu biện hộ cho sự tiêm chủng.

« Các phụ nữ có thai phần lớn bị lãng quên trong cuộc khủng hoảng này », Chloé Poudens, designer graphique ở Bordeaux đã thở dài như vậy. Có thai 8 tháng, người phụ nữ trẻ 28 tuổi này cho rằng người ta không biết khá đủ về những hậu quả trong thời gian dài hạn của tiêm chủng chống Covid-19 lên sức khỏe của các trẻ sơ sinh và đã chọn không tiêm chủng, dầu phải kéo dài thời gian cách ly vài tháng để tránh những tiếp xúc xã hội có nguy cơ. «Người ta không trong những thứ nghiệm lâm sàng và tuy vậy người ta bảo chúng tôi đi tiêm chủng », người phụ nữ dân Bordeaux này đã tranh cãi như vậy, mặc dầu người nữ hộ sinh đã cảnh báo cô, vào tháng tư : hãy chú ý tam ca nguyệt thứ ba, chiu nhất các biến chứng.
Trong một thời gian lâu các dữ liệu về các phụ nữ có thai đứng trước Covid-19 chỉ từng phần, bởi vì các phụ nữ này đã bị gạt bộ trong những thử nghiệm lâm sàng cuối cùng đã dẫn đến sự chuẩn thuận của các vaccin à ARN messager của Moderna và Pfizer BioNTech. « Đó không phải là một biến cố riêng rẻ, bởi vì các phụ nữ có thai về mặt lịch sử đã bị loại khỏi đa số các thử nghiệm lâm sàng, như thế hạn chế sư đại diện của họ trong sự phát triển các điều trị », ba nhà nghiên cứu Hoa Kỳ lấy làm tiếc trong một texte được công bố hôm 19/10 trong Science Translational Medicine.

Mặc dầu sự thiếu sót ban đầu này, từ đầu đại dịch, nhiều étude populationnelle đã được thực hiện và tất cả đều hội tụ cùng một hướng : mắc phải Covid trong thời kỳ thai nghén làm gia tăng nguy cơ sinh non và nhập viện vào phòng hồi sức, đối với bà mẹ và em bé. Trái lại, trong số 11 nghiên cứu được thực hiện trong năm nước khác nhau bao gồm một tổng cộng 81458 phụ nữ có thai được tiêm chủng, người ta đã không bao giờ ghi nhận sự gia tăng của những trường hợp sẩy thai, sinh non hay những bất thường bẩm sinh sau tiêm chủng.

Vào cuối thời kỳ thai nghén, nguy cơ bị biến chứng là tăng cao đến độ National Health Service (service de santé britanique) vào giữa tháng mười đã phát động một chiến dịch nhạy cảm hóa (campagne de sensibilisation) dành cho các phụ nữ không được tiêm chủng chờ đợi một em bé. Theo những dữ liệu Anh, giữa tháng bảy và tháng mười 2021, những phụ nữ có thai đại diện gần 1/3 (32%) những phụ nữ tuổi từ 16 đến 49 được oxygénation extracorporelle ở ICU, so với chỉ 6% vào lúc đầu đại dịch, vào tháng ba 2020. Điều trị(ECMO)này được sử dụng trong những trường hợp nặng nhất, khi các lá phổi của một bệnh nhân bị tổn hại bởi căn bệnh đến độ một máy thở không còn đủ nữa để duy trì những mức oxygène.

KHÔNG CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Vào cùng lúc, một nghiên cứu của Israel, được công bố 10/10 trong The Journal of Maternal Fetal & Neonatal Medicine, cho thấy rằng những phụ nữ có thai bị Covid-19 có khả năng hơn bị bệnh đái đường thai nghén (diabète gestationnel), một sự giảm số lượng các bạch cầu và một hô hấp nặng nề hơn trong và sau khi sinh. Bệnh cũng có thể làm gia tăng nguy cơ rối loạn hô hấp đối với các trẻ sơ sinh.

Ở Pháp, một nghiên cứu, được thực hiện trong làn sóng dich đầu tiên trên một cohorte các phụ nữ có thai bị Covid-19 và được nhận vào trong 12 maternité, đã cho thấy một tỷ lệ sinh non rất cao, đến 42%, trong đó vài trường hợp giữa 23 và 32 tuần thai nghén. Sau sinh, 17% những bệnh nhân đã được đưa vào ICU và 13% đã phải nhận một hỗ trợ hô hấp. Những kết quả này gợi ý rằng Covid-19 được liên kết với một morbidité maternelle và một sự nhờ đến ICU », theo các tác giả.

« Tất cả chúng tôi đã có những trường hợp trong đó các phụ nữ có thai được đưa vào khoa hồi sức với những điều trị rất nặng nề », Hawa Keita-Meyer, trưởng unité d’anesthésie pédiatrique ambulatoire et obstétricale ở bệnh viện Necker (APHP-Paris) và tác giả chính của nghiên cứu, đã nhấn mạnh như vậy. « Chính vì vậy, ngay 2020, giới hữu trách y tế tức thì đã nói rằng những phụ nữ có thai thuộc về những quần thể có nguy cơ », bà đã nhớ lại như vậy, mặc dầu điều đó đã cần nhiều thời gian hơn để ưu tiên họ trên bình diện tiêm chủng.

Chính Bộ y tế đã bắt đầu, trong một ý kiến 2/3/2021, khi chỉ rõ rằng sự tiêm các vaccin chống Covid-19 ở phụ nữ có thai không bị chống chỉ định. Một tháng sau, conseil d’orientation de la stratégie vaccinale đi xa hơn khi khuyến nghị tiêm chủng bắt đầu từ tam cá nguyệt thứ hai của thai nghén. Nhưng sẽ phải đợi 21/7 để conseil chấp nhận rằng không có một lý lẽ nào để cho rằng một tiêm chủng sớm hơn là một nguy hiểm đối với phôi thai/thai nhi. Sau cùng một thông điệp được truyền, 10 ngày sau, cho tất cả những người hành nghề y tế trong một thông tri khẩn cấp của tổng giám đốc y tế.
Mặc dầu vậy, còn nhiều professionnel (thầy thuốc, nữ hộ sinh hay thầy thuốc phụ khoa) không khuyến nghị tiêm chủng ngay tam cá nguyệt đầu, như điều đó đã được cho thấy bởi hàng trăm message nhận được trong khung cảnh một lời kêu gọi các phụ nữ có thai làm chứng trên Lemonde-fr.

Đó nhất là trường hợp của Sarah Chouia, 32 tuổi, chờ đợi đứa con thứ hai. Mặc dầu những thái độ ngập ngừng đối với vaccin, nhưng đứng trước những hạn chế của passe sanitaire nàng sẵn sàng quyết định tiêm chủng vào tháng chín. Nhưng thai nghén của nàng đã thay đổi tìnhthế. Thầy thuốc điều trị đã khuyên nàng chờ đợi tam cá nguyệt thứ hai để không ảnh hưởng lên sự sinh cơ quan (organogenèse), giai đoạn trong đó xuất hiện những cơ quan chính yếu, giữa tuần lễ thứ năm và thứ tám của thai nghén.

Bị bệnh đái đường thai nghén sớm (diabète gestationnel précoce), từ nay nàng biết mình chịu nguy cơ kép đứng trước Covid-19, nhưng « không muốn áp đặt điều đó cho con mình », lo ngại về những dị tật tim có thể xảy ra và những hậu quả trong thời gian dài hạn lên sức khỏe. «Phải chăng tôi ích kỷ khi quyết định đi tiêm chủng hay không tiêm chủng ? Tôi không biết nữa », người phụ nữ trẻ đã tự hỏi như vậy.
Đối với Olivier Picone, gynécologue obstétricien ở bệnh viện Louis-Mourier de Colombes, trong Hauts-de-Seine, và chủ tịch của Groupe de recherche sur les infections pendant la grossesse, rõ ràng rằng « phải khuyên tiêm chủng ở tất cả các giai đoạn của thai nghén bởi vì đó là một phương tiện đơn giản để tránh những thể nặng của Covid-19 ». «Cần phải đả thông ở các đồng nghiệp, nhưng đại đa số vẫn tán đồng sự tiêm chủng ngày tam cá nguyệt đầu tiên », ông đã đảm bảo như vậy.

Ở CHU de Lille, trên 20 phụ nữ có thai được nhận vào ICU từ tháng ba 2020, không một phụ nữ nào đã được tiêm chủng. 3 césarienne vì sinh non đã phải được lên chương trình, trong đó một trường hợp vì lý do sự truyền bệnh từ mẹ đến em bé, xuyên qua nhau. Sau khi sinh, ba phụ nữ có thai khác đã truyền Covid-19 cho trẻ sơ sinh của họ. «Giữa những người hành nghề y tế, hôm nay ta cho rằng yếu tố nguy cơ chính của các phụ nữ có thai, đó là không tiêm chủng », Charles Garabedian, thầy thuốc sản phụ khoa ở CHU de Lille đã nói như vậy.

KHÔNG CÓ RECUL TRONG THỜI GIAN DÀI HẠN
Tính dễ bị thương tổn của các phụ nữ có thai một phần được giải thích bởi sự biến đổi tính miễn dịch của họ (để duy trì greffe foetale), nhưng cũng bởi thể tích bụng của họ, làm họ nhạy cảm hơn đối với những nhiễm trùng nặng. Vì vậy khuyên họ không được tiệm những vaccin được chế tạo trên cơ sở những virus sống được làm giảm độc lực (virus vivant atténué), như vaccin ROR chống bệnh sởi, quai bị và rubéole hay vaccin chống rotavirus, trên lý thuyết chúng có thể sinh sản trong cơ thể. Nhưng đó không phải là trường hợp của các vaccin à ARN messager, được khuyến nghị ở những phụ nữ có thai và chúng không có khả năng gây nhiễm.
Từ tháng năm, ở Pháp, Cơ quan an toàn dược phẩm và các sản phẩm y tế quốc gia đã thiết đặt một cohorte để theo dõi diễn biến của những thai nghén sau tiêm chủng (grossesse post-vaccination) và cho đến khi đứa bé sinh ra đời. Theo điều tra của pharmacovigilance, được công bỏ 22/10, « một nguy cơ sẩy thai liên kết với tiêm chủng không thể được chứng thực », nhấn mạnh rằng những nghiên cứu mới đây được thực hiện trên những số lượng quan trọng có thể làm an lòng về nguy cơ sẩy thai trong trường hợp tiếp xúc với virusvào thời kỳ đầu thai nghén ».
Một phân tích các dữ liệu của Centers for Disease Control, được công bố 14/10 trong the New England Journal of Medicine, gợi nhất là « rằng nguy cơ sẩy thai tự nhiên sau tiêm chủng, trước khi thụ thai hay trong thai nghén, là liên kết với nguy cơ sẩy thai tự nhiên được dự kiến », từ 12% đến 20% của những thai nghén theo các nghiên cứu.

Về những nguy cơ khả dĩ dị dạng bẩm sinh, sự phân tích một cohorte các sản phụ được tiếp nhận ở St-Georges Hospital, một trong những trung tâm bệnh viện đại học lớn nhất của Vương quốc Anh, giữa 1/3/2020 và 4/7/2021, cho thấy rằng những phụ nữ được tiêm chủng đã có những kết quả thai nghén tương tự với những kết quả của những phụ nữ có thai không tiêm chủng, về mặt tử vong lúc sinh, những bất thường thai nhi, những xuất huyết hậu sản, césarienne hay kích thước của trẻ sơ sinh.
Còn những nguy cơ trong thời gian dài hạn thì thế nào ? « Chắc chắn rằng chúng tôi chưa có thời gian nhìn lại (recul) về những hậu quả lâu dài lên sức khỏe của đứa bé, vì chiến dịch tiêm chủng chỉ mới gần đây thôi, Hawa Keita-Meyer đã chấp nhận như vậy. Nhưng thay vì thế phải nghĩ đến những nguy cơ của các thai nghén đang diễn ra.» Thế mà ta biết rất rõ những di chứng trong thời gian ngắn hạn và dài hạn của một sự sinh rất non tháng.

Sự tiêm phủ vaccin trong số những phụ nữ có thai, gần 900.000 người mỗi năm, vẫn là một ẩn số lớn ở Pháp, vì Santé publique France đã không thiết đặt sự theo dõi đặc biệt đối với quần thể này. Nhưng một cách logic, phần của các phụ nữ có thai không tiêm chủng sẽ tan biến dần dần khi chiến dịch của những phụ nữ 18-49 tiến bước. « Những phụ nữ dự kiến có thai phải được tiêm chủng ngay từ bây giờ », Olivier Picone đã khuyên như vậy, để tránh mọi thế đôi ngảtrong tương lai. Nhất là sự tiêm chủng cũng không gây vấn đề về khả năng sinh sản.
(LE MONDE 28/10/2021)
Đọc thêm :
– TSYH số 583, bài số 5
– TSYH số 588, bài số 9

X. LE VACCIN CÓ ẢNH HƯỞNG CHU KỲ KINH NGUYỆT ?
CORONAVIRUS. Một sự rối loạn của chu kỳ kinh nguyệt không thuộc về những phản ứng phụ được công nhân của vaccin chống Covid-19…nhưng những thông báo ngày càng nhiều kéo đến giới hữu trách Anh từ các thầy thuốc đa khoa và phụ khoa khiến nghĩ rằng có lẽ phải xem xét lại vấn đề.

Đầu tháng chín, cơ quan dược phẩm Anh (MHRA : UK’s Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) đã nhận hơn 30.000 thông báo về những rối loạn kinh nguyệt xảy ra ít lâu sau tiêm vaccin chống Covid. Phần lớn liên quan một sự mất máu dồi dào một cách bất thường hay một sự kéo dài của chu kỳ kinh nguyệt.

Ở phần lớn những phụ nữ liên hệ, đó là một vấn đề tạm thời sau khi tiêm chủng; thường nhất, chu kỳ kinh nguyệt tiếp theo trở lại bình thường. Theo MHRA, những thông báo không cho phép kết luận một mối liên hệ giữa tiêm chủng và sự tối loạn của kinh nguyệt. Giới hữu trách Anh nhấn mạnh rằng số những trường hợp được báo cáo vẫn thấp so với những người được tiêm chủng…và chỉ là một giọt nước trong đại dương của incidence globale của những rối loạn kinh nguyệt.

NHỮNG GIẢ THUYẾT
Tuy nhiên, những nhà quyết định muốn được rõ ràng. National Institutes of Health của Hoa Kỳ đã giải ngân một ngân sách 1,7 triệu dollar để nghiên cứu, nhằm thực hiện một sự so sánh chính xác của những rối loạn kinh nguyệt xảy ra ở những phụ nữ được tiêm chủng và không được tiêm chủng.

Trong khi đó, littérature đã đưa ra một số giả thuyết nào đó về những cơ chế có thể giải thích sự rối loạn này của kinh nguyệt. Vì hiện tượng này đã được báo cáo đối với những vaccin à ARNm cũng như với những vaccin à vecteur viral, nên ta có thể đề xuất một cách hợp lý rằng một liên hệ nhân quả, nếu có, không được giải thích bởi những thành phần của chính vaccin. Yếu tố chịu trách nhiệm đúng hơn là đáp ứng miễn dịch được gây nên bởi vaccin…và trong trường hợp này, đó không phải là một première, vì lẽ những rối loạn kinh nguyệt cũng đã được báo cáo sau khi tiêm chủng chống HPV và viêm gan B. Rộng hơn, chúng ta hãy nhấn mạnh rằng, chu kỳ kinh nguyệt nhạy cảm với sự kích hoạt của hệ miễn dịch bởi tất cả các loại kích thích, trong đó những nhiễm bởi virus. Một nghiên cứu đã báo cáo một sự rối loạn của chu kỳ kinh nguyệt ở 1/4 những phụ nữ có kinh nhập viện vì một nhiễm bởi Covid-19.
Tác dụng gây rối loạn của đáp ứng miễn dịch lên kinh nguyệt có thể được giải thích bởi tác dụng của nó lên hệ hormone điều hòa chu kỳ kinh nguyệt. Thí dụ ta biết rằng sự tiết của gonadotrophine bị ức chế bởi những hormone de stress như cortisol và (nor-)adrénaline. Vai trò của cơ chế được chứng minh rõ trong trường hợp stress mãn tính (thí dụ luyện tập vật lý tích cực). Trong những tình huống cấp tính, cường độ của nó hiếm khi đủ để gây nên những biểu hiện lâm sàng… và khi những biểu hiện này hiện hữu, nói chung chúng biến mất rất nhanh, như ta đă thấy điều đó trong trường hợp liên kết với Covid-19.

Một giải thích khả dĩ khác là một tính phản ứng (réactivité) gia tăng của những tế bào miễn dịch tham gia vào sự tạo thành của nội mạc tử cung (endomètre). Cũng có thể rằng sự viêm được phát khởi bởi đáp ứng miễn dịch đối với vaccin làm giảm tạm thời chức năng buồng trứng. Đó là một đáp ứng sinh lý bình thường : đối đầu với một thời kỳ stress, cơ thể cố tránh thai nghén để tiết kiệm năng lượng.

MỘT VẤN ĐỀ CẦN ĐƯỢC COI TRỌNG
Một chu kỳ kinh nguyệt bị rối loạn phải chăng chỉ là một hiện tượng tạm thời ? Không hoàn toàn như vậy, nhà miễn dịch học Victoria Male đã trả lời như vậy trong British Medical Journal, nhấn mạnh rằng sự thành công của chiến dịch tiêm chủng chống lại coronavirus một phần tuỳ thuộc vào một thông tin tốt về những rối loạn kinh nguyệt này.Thật vậy sự hoài nghi của các phụ nữ trẻ đứng trước vaccin phần lớn là do những thông tin sai lạc về tác dụng được cho là có hại lên khả năng sinh sản (fertilité)…và một sự thiếu minh bạch về anh huong của nó lên kinh nguyệt có thể còn nuôi dưỡng thêm những hoài nghi.

Ngoài ra, điều quan trọng là các thầy thuốc phai có những dữ liệu cần thiết cho một sự thông tin đúng đắn các bệnh nhân vi họ dựa vào sự đều đặn kinh nguyệt để hoạch định và tránh một thai nghén.

Sau cùng, chúng ta hãy nhắc lại điều đó, các vaccin không có một hậu quả nào được chứng minh lên khả năng sinh sản. Những thử nghiệm lâm sàng đã quan sát những thai nghén ngoài kế hoạch trong những nhóm được tiêm chủng cũng như trong những nhóm không được tiêm chủng, và những centre de la fertilité cũng đã đo lường những paramètre de fécondité giống nhau và những tỷ lệ thai nghén giống nhau trong hai nhóm.
Tuy nhiên có những bài học cần ghi nhớ từ những thông báo về những rối loạn kinh kỳ sau tiêm chủng, Victoria Male đã nhận xét như vậy thay cho kết luận. Hôm nay chúng ta sẽ phải thiết đặt những nghiên cứu mới được kiểm soát để xác nhận và làm sáng tỏ (hay để phủ nhận hoàn toàn) tác dụng của sự tiêm chủng lên kinh nguyệt, mặc dầu tốt hơn là xem xét khía cạnh này tức thì trong những thử nghiệm lâm sàng lớn về tính hiệu quả và những tác dụng phụ của các vaccin. Các phụ nữ rất hiếm khi nghĩ đến việc nêu lên một cách ngẫu nhiên những rối loạn kinh nguyệt của họ trong khi họ tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng và do đó protocole phải dự kiến hỏi họ về chủ đề này.
(LE JOURNAL DU MÉDECIN 30/9/2021)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/11/2021)