Thời sự y học số 590 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1.NHỮNG CẤP CỨU NHÃN KHOA : CÁC TRẺ NHỎ CŨNG BỊ !

Ở nhũ nhi và trẻ em nhỏ tuổi, không biết diễn tả và mô tả một sự khó chịu nào đó, những dấu hiệu mặc dầu thường được đánh giá là hiền tính nhưng cũng đáng được đi khám không chậm trễ.
VISION. Trong trường hợp chấn thương nhãn cầu, các bậc cha mẹ có phản xạ đến phòng cấp cứu. Nếu một nhũ nhi không đưa mắt nhìn theo, không phản ứng với những gì động đậy, họ cũng lo ngại một cách chính đáng.Những triệu chứng này cần ý kiến của một thầy thuốc nhãn khoa, nếu cần chuyên về nhãn khoa nhi đồng. Nhưng khi những dấu hiệu gọi (signe d’appel) ít rõ rệt hơn, sự nghiêm trọng tiềm tàng của chúng thường bị đánh giá thấp. « Thí dụ, trước một đứa trẻ lé mắt, các cha mẹ luôn luôn không có phản xạ đi khám bác sĩ mặc dầu cần tìm một nguyên nhân của chứng lác này và điều trị nó », BS Emmanuel Bùi Quốc, trưởng khoa mắtcủa bệnh viện Robert Debré (Paris) và chủ tịch của Association francophone de strabologie et d’ophtalmologie pédiatrique, đã nói như vậy.

 Vậy mọibất thường phải được thăm dò, ít nhất vì hai lý do : một mặt, một khuyết tật thị giác ở một trẻ rất nhỏ có thể, nếu nó không được xử trí một cách đúng đắn, đem lại những tổn hại không thể đảo ngược ; nhưng nó cũng có thể là triệu chứng của một bệnh lý nặng. « Nhiều dấu hiệu phải gây sự chú ý của cha mẹ và khiến họ đi khám không chậm trễ, BS Bùi Quốc đã nhấn mạnh như vậy. Đặc biệt một nhãn cầu lệch vào trong hay ra ngoài (strabisme), một ánh phản chiếu lạ kỳ ở bên trong nhãn cầu và/hoặc những cử động bất thường của các nhãn cầu. Chúng luôn luôn đáng được nói đến với thầy thuốc điều trị hay với thầy thuốc nhi khoa, hay trực tiếp với thầy thuốc nhãn khoa ».
 Dĩ nhiên điều đó không có nghĩa là nghiêm trọng. Phần lớn những tật lé (strabisme) được điều trị nhanh chóng có tiên lượng tốt. Khi hai trục của các nhãn cầu không được xếp thẳng hàng, mỗi mắt nhìn về một nơi khác và gởi đến não một hình ảnh chênh lệch, không thể xếp chồng lên hình ảnh của mắt kia. Ở người trưởng thành, hậu quả là sự xuất hiện của mộtthị giác kép (vision double). Nhưng ở trẻ em, hình ảnh của mắt bị lệch được trung hòa bởi não và một amblyopie (sự khác nhau về thị giác giữa hai mắt) có thể xuất hiện. « Não hành động như thể mắt bị « mù », « câblage »mắt-não được thiết đặt ít tốt hơn. Được điều trị trong những năm đầu của cuộc sống, amblyopie vẫn có thể đảo ngược. Điều đó đòiHỏi mắt thấy ít tốt hơn phải làm việc nhiều và càng sớm càng tốt, với sự giúp đỡ của orthoptiste. Với tính chính xác, không gì không thể vượt qua », BS Laurent Benzacken, trưởng khoa mắt của CHI Robert-Ballanger (Seine-Saint-Denis) và giám đốc của trung tâm nhãn khoa Belle-Etoile ở Roissy, đã trấn an như vậy.
Hiếm hơn nhiều, tật lé của trẻ nhỏ loan báo một bệnh lý nghiêm trọng như sự hiện diện của một khối u trong mắt. Một đồng tử trắng (pupille blanche) là một dấu hiệu loan báo khác. Khối u này là rất hiếm : đó là một rétinoblastome, xảy ra ở 50 đến 100 trẻ em mỗi năm ở Pháp. Nhưng u đáng sợ, đặc biệt cần một hóa trị sớm để cứu mạng em bé. « Một tật lé và/hoặc một đồng tử trắng cũng có thể là những dấu hiệu khiến chẩn đoán một đục thủy tinh thể bẩm sinh (cataracte congénitale) : khoảng 500 trẻ em dưới 2 tuổi bị liên hệ mỗi năm ở Pháp và lại nữa, có sự khẩn cấp bởi vì nếu đục thủy tinh thể được điều trị quá muộn và do đó, nếu những nối kết giữa mắt và não bị rối loạn và không được tái lập, sự phục hồi thị giác sẽ bị phương hại. Bắt đầu từ lúc đục thủy tinh thể được phát hiện ở một trẻ nhỏ, phải mổ nó ngay trong tháng tiếp theo », BS Bùi Quốc đã nhấn mạnh như vậy.
Bệnh lý hiếm khác xảy ra ở trẻ rất nhỏ, glaucome congénital (50 đến 100 trẻ em liên hệ mỗi năm). «Những trẻ này có những con mắt lớn và chịu ánh sáng kém. Điều này là do một di tật của vài cấu trúc nội tại của mắt. Khi có chút nghi ngờ, em bé được chuyển đến trong một khoa chuyên môn để thực hiện bilan. Nó có thể được mổ ở đó trong vòng 48 giờ bởi vì sự phục hồi thị giác tùy thuộc vào sự điều trị sớm », BS Benzacken nói tiếp như vậy. Cũng không được mất thời gian khi các nhãn cầu của một nhũ nhi xê dịch một cách bất thường : một đục thủy tinh thể hai bên (cataracte bilatérale) hay một bệnh thoái hóa của võng mạc có thể là nguyên nhân. Đối với Bùi Quốc, « trong trường hợp các nhãn cầu cử động bất thường, ngay cả đôi khi ta bất lực để điều trị vài bệnh di truyền nguyên nhân của sự thấy kém (malvoyance). Có những thử nghiệm về thérapie génique đang được tiến hành hay được loan báo đối với vài trong số những bệnh này ».

Con về sự khác nhau về kích thước của các đồng tử, thường làm lo ngại cha mẹ, điều này là « sinh lý nếu sự khác nhau vẫn tồn tại trong bóng tối hay ở ngoài ánh sáng », BS Benzacken đã trấn an như vậy. Tuy nhiên nó đáng được một ý kiến : « Hiếm hơn, một bại liệt của một dây thần kinh hay một bất thường huyết quản có thể là nguyên nhân. »
(LE FIGARO 26/4/2021)

Đọc thêm:
– TSYH số 480 : bài số 1-5 (strabisme)

2. NHỮNG CHẤN THƯƠNG MẮT : CÒN QUÁ NHIỀU TAI NẠN TRONG NHÀ CÓ THỂ TRÁNH ĐƯỢC.

Ngón tay, đồ vật hay trái banh trong mắt…Danh sách các tai nạn mắt do chấn thương là dài !« Ở lứa tuổi các trẻ nhỏ học bước, những vật bảo vệ được đặt ở các góc bàn có thể tránh nhiều điều rủi », BS Laurent Benzacken, giám đốc của clinique ophtalmologique Belle-Etoile ở Roissy, đã nhắc lại như vậy. Quy tắc thận trọng khác : đừng để một nhũ nhi chơi một mình với một con chó và ngăn cản nó đưa mắt quá gần con chó. Khi cho một cú đá cẳng chân, con chó có thể gây, với móng của nó, một vết thương của mí mắt dưới, bị tách rời với ống lệ của mí mắt. Điều đó cần một can thiệp cấp cứu kéo dài khá lâu và sự đặt một sonde à demeure trong nhiều tuần, BS Benzacken nói tiếp. Lại còn cần chú ý về sự té ngã mạnh gây vỡ sàn hốc mắt (plancher orbitaire), với su nghẹt (incarcération) của cơ thẳng dưới (muscle droit inférieur) và liệt nhãn cầu : « Nó được thể hiện bởi đau, máu tụ dưới mắt, không thể mở mắt và đưa mắt lên. Điều đó biện minh một can thiệp ngoại khoa cấp cứu, nhưng khi không có vết thương nhãn cầu liên kết, tiên lượng nói chung là tốt », BS Benzacken đã trấn an như vậy.

Những tai nạn nguy hiểm nhất là những tai nạn liên quan « một vật làm giập (objet contondant) (kéo, dao, các mũi nhọn…), hay một vật đến mắt với tốc độ lớn, nhất là nếu chúng có kích thước nhỏ hơn kích thước của hốc mắt bởi vì mắt trực tiếp bị va chạm, mà cung mày (arcade sourcillière) và gò má không làm dừng vật lại trên cái đà của nó », BS Laurent Coupier, trưởng khoa nhãn của bệnh viện Aix-en-Provence và chuyên gia ở các tòa án đã đánh giá như vậy. Khâu, collyre cicatrisant, kháng sinh và sự theo dõi cũng đủ nếu chỉ giác mạc bị thương tổn. Nhưng khi thủy tinh thể (cấu trúc nội tại của mắt) cũng bị thương tổn, có một nguy cơ rằng nó hóa đục với giảm thị giác. Nếu võng mạc bị thương tổn, tiên lượng thị giác của mắt bị phương hại. Mức độ nghiêm trọng của sự đụng dập (contusion) tùy thuộc vào tốc độ mà vật đến trong mắt : «Khi tốc độ càng cao, onde de chọc được truyền là quan trọng và có thể ảnh hưởng những cấu trúc nội tại của mắt đến tận võng mạc. Vả lại đó là điều tạo nên sự nghiêm trọng của những đụng dập bởi balle de squash», BS Laurent Coupier đã đánh giá như vậy.

Trong tất cả những tình huống này, một bilan toàn thể của các thương tổn và một sự theo dõi là cần thiết. Đôi khi phai mổ tức thời hay trong một thì hai. « Sau cùng cần chú đứa trẻ đang nhìn bố mẹ chúng đang làm việc vặt trong nhà : nó không tránh được một mảnh vỡ, một vật phóng ra, một viên sỏi bay do một tondeuse đi qua. Do đó cần tránh xa hay mang những kính bảo vệ với những coque hai bên », BS Benzacken và Coupier da nói như vậy.
(LE FIGARO 26/4/2021)

Đọc thêm:
– TSYH số 467 : bài số 1, 2, 3 (trauma oculaire)

3. MỘT ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN THỊ GIÁC Ở TRẺ EM : VÂNG, NHƯNG Ở LỨA TUỔI NÀO ?

Dưới 5% những trẻ chịu những nguy cơ đặc biệt về thị giác. Để tránh mọi sự chậm trễ trong điều trị, Association francophone de strabologie et d’ophtalmologie pédiatrique (Afsop) đã đưa ra những khuyến nghị (Journal français d’ophtalmologie, 2020). Mọi trẻ em có những yếu tố nguy cơ được nhận diện phải được kiểm tra nhãn khoa ngay tháng đầu của cuộc sống. Đó là trường hợp nếu có những tiền sử gia đình về các bệnh mắt di truyền và bẩm sinh, một tình trạng sinh rất non tháng (grande prématurité) và/hay một trọng lượng lúc sinh dưới 1250 g, một nhiễm trùng mẹ-thai nhi (infection foeto-maternelle),… », BS Bùi Quốc, thầy thuốc nhãn khoa nhi đồng ở CHU Robert-Debré (Paris) và chủ tịch của Afsop đã nói rõ như vậy. Thăm khám nhãn khoa này được đòiHỏi giữa 12 và 15 tháng trong trường hợp có những tiền sử, ở cha mẹ và/hay anh chị em, bị amétropie mạnh xuất hiện lúc tuổi bé thơ (cận thị, loạn thị…), lé, những cử động bất thường của các nhãn cầu hay amblyopie, sinh non hay trọng lượng lúc sinh dưới 2500 g, souffrance lúc sinh, bất thường nhiễm sắc thể, dị tật ở mặt, tiếp xúc với các chất ma túy trong thời kỳ thai nghén, vv. Dĩ nhiên cần phải đi khám bệnh nhanh (ở mọi lứa tuổi) trong trường hợp nghi ngờ về khả năng nhìn kém (malvoyance), khó chịu được ánh sáng, trong trường hợp gia tăng kích thước nhãn cầu, ánh bất thường trong mắt, lé thường xuyên hay đoạn hồi (strabisme constant ou intermittent), torticolis, những cử động bất thường của nhãn cầu hay plainte visuelle nếu trẻ ở tuổi biết nói (nhìn đôi, nhìn mờ…).

Đối với tất cả những trẻ khác, giữa 3 và 4 tuổi, một thăm khám thị giác để điều tra phát hiện (dépistage visuel) cũng đủ : khoảng 10% sẽ có một bất thường thị giác, cần điều chỉnh thường nhất bằng kính đeo.
(LE FIGARO 26/4/2021)

4. SAU CÙNG MỘT VACCIN ĐẦY HỨA HẸN CHỐNG BỆNH SỐT RÉT.

Đại học Oxford đã hiệu chính một version được cải thiện, hiệu quả 75%, của một huyết thanh ban đầu được phát triển bởi GSK.

IMMUNITÉ. Bệnh sốt rét (cũng được gọi là malaria) chịu trách nhiệm hơn 400.000 tử vong mỗi năm trên thế giới, trong đó hơn 2/3 là những trẻ dưới 5 tuổi. Một équipe của đại học Oxford (thuộc cùng viện Jenner đã phát triển vaccin AstraZeneca) vừa công bố những kết quả rất hứa hẹn của một vaccin dẫn xuất từ Mosquirix, được phát triển từ gần 30 năm bởi géant britanique của hãng dược phẩm GSK. Những thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy một tính hiệu quả một phần, khoảng 50%, nhưng tác dụng bảo vệ này giảm dần đi sau 4 năm để đạt 30%, điều này không đủ », BS Olivier Silvie, thầy thuốc và giám đốc của équipe biologie et immunologie du paludisme ở Trung tâm miễn dịch học và các bệnh nhiễm trùng (Inserm/Sorbonne Université/CNRS), đã nhắc lại như vậy. OMS đã ấn định như là yêu cầu tối thiểu một tính hiệu quả 75%.
Các nhà nghiên cứu đã phát triển một version được cải thiện, nồng độ hoạt chất cao hơn, và sử dụng một chất bổ trợ mới (adjuvant : chất có nhiệm vụ booster đáp ứng miễn dịch). Version mới này của vaccin, được gọi là R21, đã được trắc nghiệm vào năm 2019 ở 450 em bé tuổi từ 5 đến 17 tháng sống trong tỉnh Nanoro, ở Burkina Faso (chau Phi). Các trẻ em được chia thành ba nhóm : nhóm thứ nhất đã nhận vaccin de base, nhóm thứ hai cùng vaccin chứa một lượng chất bổ trợ lớn hơn và nhóm thứ ba một placebo (trong trường hợp này vaccin chống bệnh dại, để các trẻ em dù sao cũng có một lợi ích luc tham gia thử nghiệm lâm sàng này). Kết quả ? Nhóm thứ nhất đã ghi nhận 74% những trường hợp sốt rét ít hơn so với nhóm placebo, và nhóm thứ hai 77%. « Đó là những kết quả tốt nhất có được ở trẻ nhỏ cho đến tận bây giờ, điều đó rất đáng phấn khởi, BS Olivier Silvie đã đánh giá như vậy.

THIẾU SU QUAN TAM. Theo tôi, nghiên cứu này được thực hiện rất tốt và những kết quả thuyết phục, đó là một cánh cửa sổ lớn vừa được mở ra », Benoit Gamain, giám đốc nghiên cứu ở CNRS cũng đã nhấn mạnh như vậy. Chỉ có điều : mức miễn dịch có được đã giảm dần trong năm sau mũi tiêm thứ ba cà cuối cùng. Mức kháng thể đã giảm một cách nhanh chóng để gần như đuổi kịp mức hiện hữu trước khi tiêm chủng, nhà nghiên cứu đã nhấn mạnh như vậy. Tuy nhiên một mũi tiêm nhắc lại một năm sau (nghĩa là vào năm 2020) đã có thể làm lên trở lại đáp ứng miễn dịch một cách rất nhanh chóng. Như thế ta có thể hy vọng rằng một mũi tiêm hàng năm cho phép bảo tồn tỷ lệ bảo vệ 77% này nhưng điều đó vẫn cần được chứng minh », ông đã nói thêm như vậy.
« Tôi không phấn khởi như thế : tính hiệu quả cần được chứng minh trên một số lượng người lớn hon », Dominique Mazier, professeur émérite ở Đại học Sorbonne médecin-chercheuse en immuno-parasitologie, đã cảnh báo như vậy. Những người khởi xướng công trình nghiên cứu đúng là chuẩn bị phát động một nghiên cứu có quy mô lớn hơn trên 4800 trẻ em trong 5 vùng của châu Phi. Tuy nhiên, nhà nghiên cứu lấy làm mừng rỡ về giá chế tạo rất thấp (dưới giá của Mosquirix) của vaccin được phát triển, đối tác với Serum Institute of India.
Có sự khẩn cấp. Nếu hôm nay ta có để sử dụng những thuốc điều trị hiệu quả, những chất dẫn xuất của artémisinine, những cơ chế đề kháng bắt đầu xuất hiện ở ký sinh trùng sinh bệnh sốt rét (Plasmodium Falciparum). Những thuốc này đă cách mạng hóa điều trị bệnh sốt rét, nhưng chúng ta đă thấy xuất hiện những k sinh trùng đề kháng ở Đông nam cách nầy vài năm, và chúng ta bắt đầu thấy cùng hiện tượng ở châu Phi, Olivier Sylvie đã nhắc lại như vậy. Nếu chúng ta không thể sử dụng chúng, điều đó sẽ là một tai họa bởi vì chúng ta không có gì khác để đề nghị.
Bởi vì các nhà khoa học phàn nàn sự thiếu quan tâm công cũng như tư đối với nghiên cứu tìm một vaccin. « Đối với Covid, có một sự đầu tư tài chánh quốc tế đến độ nghiên cứu đã có thể đi rất nhanh, Olivier Sylvie đã ghi chú như vậy. Trong trường hợp bệnh sốt rét, có được những tài trợ vẫn là phức tạp. » Điều này được xác nhận bởi Benoit Gamain, ông đã gặp phải cùng khó khăn khi muốn tìm quỹ để nghiên cứu một vaccin à ARN messager. « Đó là một căn bệnh ảnh hưởng các nước nghèo. Đối với các xí nghiệp, lợi nhuận trên đầu tư không rõ ràng », Olivier Sylvie đã lấy làm tiếc như vậy.
(LE FIGARO 3/5/2021)

Đọc thêm:
– TSYH số 467 : bài số 7, 8, 9
– TSYH số 377 : bài số 2 (Viagra et Paludisme)
– TSYH số 242 : bài số 1 (Vaccin antipaludique))

5. CHẾT DỘT NGỘT KHÔNG THỂ GIẢI THÍCH : HY VỌNG CỦA MỘT SỰ PHÒNG NGỪA

Phần lớn nó xảy ra ở những người trẻ. Những công trình của giáo sưMichel Haissaguerre làm nó có thể giải thích và mở đường cho sự dự phòng.
PRMichel Haissaguerre, chef du service de cardiologie et d’électrophysiologie, hôpital du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux. Membre de l’Académie des sciences, président-fondateur de l’IHU Liryc
Hỏi : Chính xác đó là loại chết đột ngột nào ?

Michel Haissaguerre. Do là một chết rất đột ngột (gần như tức thời), không có nguyên nhân có thể nhận diện, nói chung được các thầy thuốc, sau khi giải phẫu tử thi, gọi là « chết tự nhiên » (mort naturelle). Định nghĩa này loại trừ những chết đột ngột do tim liên kết với một bệnh động mạch vành, một bệnh lý của cơ tim hay một bất thường điện (hội chứng QT long hay hội chứng Brugada), được biết hay không. Nó cũng loại trừ những nguyên nhân ngoài tim, như vỡ phình động mạch. Chết đột liên quan 10% tử vong ở người trưởng thành của châu Âu, trong đó 1/3 trường hợp ở những người dưới 40 tuổi vẫn không được giải thích ! Những tử vong này thường xảy ra ban đêm, nhất là ở châu Á, nơi đây hécatombe (cuộc tàn sát) mà họ tạo nên được chỉ bởi những tên đặc thù có những nội hàm siêu nhiên (« Tái lai » : « Tôi kêu lên, tôi chết ! »)

Hỏi : Ông hay nhắc lại cho chúng tôi điều gì làm tim đập ?
Michel Haissaguerre. Trước khi là một cái bơm đập 100.000 lần mỗi ngày trong suốt cuộc đời, trái tim là một cơ quan điện (organe électrique). Điện mà nó sản xuất sinh ra trong nhĩ phải từ vài tế bào có xung động điện tự động, những pile thật sự mà luồng thần kinh lan tràn đến thất trái, rồi đến hai thất, nhờ một mô biệt hóa (được gọi là Purkinje). Những tế bào nhiễm điện qua những ion được trao đổi xuyên qua màng của chúng và đảm bảo một sự truyền hài hòa và đều đặn của luồng thần kinh, nhiên hậu kích hoạt toàn bộ cơ tim. Mọi chướng ngại cho sự lan tràn của chúng tạo một nguy cơ loạn nhịp.

Hỏi : Ông đã khám phá gì và như thế nào ?
Michel Haissaguerre. Rằng những trường hợp chết đột ngột này là do những loạn nhịp thất (aythmies ventriculaires) được gây nên, trong 90% những trường hợp, bởi một sự biến đổi vi thể ở những tế bào của cơ tim, trên một diện tích chỉ vài cm vuông. Những thương tổn này, không thể phát hiện bằng điện tâm đồ standard, cũng không thể thấy được lúc chụp hình ảnh hay lúc giải phẫu tử thi. Mặc dầu là một khiếm khuyết cấu trúc rất giới hạn, nhưng chúng làm xáo trộn sự truyền của luồng thần kinh đến độ có thể vào bất cứ lúc nào tạo nên một turbulence điện gây chết người, theo cùng cách với một vết sẹo trong não có thể gây nên một cơn động kinh. Nguồn gốc của sự tạo thành chúng là do nhiều yếu tố (virus, xơ hóa vi thể hay thâm nhiễm mô mỡ), đôi khi di truyền (những thể gia đình). Chúng tôi đã khám phá nguồn gốc của trường hợp tử vong không được giải thích này bằng những nghiên cứu tỉ mỉ cartograhie intracardiaque ở những người trẻ tuổi đã sống sót loạn nhịp và của vài trái tim được lấy sau khi chết ; những trái tim này cũng đã cho phép định rõ những đặc điểm của những thương tổn vi thể chịu trách nhiệm.

Hỏi: Phải chăng có thể phòng ngừa ?
Michel Haissaguerre. Ở đây có một nghịch lý gây ngạc nhiên. Trong khi những điều trị hiện hữu, sự nhận diện những người có nguy cơ vẫn là vấn đề quan trọng không được giải quyết. Những tiến bộ của di truyền học hay chụp hình ảnh tim (IRM, scanner), trước, thí dụ, một ngất xỉu (syncope) hay một dấu hiệu bất thường trên một điện tâm đồ, làm điều đó đôi khi có thể. Nhưng chúng ta đặt nhiều hy vọng lên sự phát triển của một hệ mới ECG à haute résolution (ECG-HR), 300 lần nhạy cảm hơn một ECG standard, có khả năng cartographier tim ở bề mặt của nguc và phát hiện những vi thương tổn chịu trách nhiệm những loạn nhịp này. Khi đó điều trị chúng dựa trên những thuốc hay sự đặt một défibrillateur implantable. Cũng có thể cautérisation intracardiaque par radio-fréquence, tạo một thương tổn đồng nhất có thể chữa lành rối loạn, bởi vì chính tính không đồng nhất (hétérogénicité) của thương tổn này sinh ra những loạn nhịp.Trong một tương lai gần, ECR-HR sẽ được phối hợp với một kích thích bên ngoài để phát hiện tốt hơn những vùng sinh loạn nhịp, với điều kiện có được những tài trợ thích đáng. Một hệ thống như vậy là một tiến bộ y khoa quan trọng trong thăm dò tim học quy mô lớn và để phòng ngừa những trường hợp chết quá sớm này.
(PARIS MATCH 28/10-3/11/2021)

6. ĐAU DO THẦN KINH (DOULEURS NEUROPATHIQUES) : LÀM SAO ĐIỀU TRỊ CHÚNG ?
Những đau mãn tính này của hệ thần kinh ảnh hưởng 7-8% dân Pháp. Điều trị chúng, mặc dầu khó, nhưng có những tiến bộ 
Pr Alain Serrie, chef du service de médecine de la douleur et médecine palliative, hopitaux Lariboisière et Robert-Debré, Paris, Académie nationale de médecine, président de Douleurs sans frontières

Hỏi : Đặc điểm của những đau do thần kinh (douleurs neurogènes) này ?
GS Alain Serrie. Những đau do thần kinh (douleur neuropathique hay neurogène) là do những thương tổn của hệ thần kinh trung ương (não-tủy sống) hay ngoại biên (dây thần kinh), hay do một loạn năng ngay trong những hệ này. Những douleur nociceptive, thường gặp hơn, và hầu như luôn luôn được kèm theo bởi viêm, phát xuất từ những thương tổn của các mô hay những cơ quan do tăng kích thích của những thụ thể thần kinh được gọi là thụ thể nhận cảm đau(nocicepteur). Sự khác nhau này giải thích rằng những thuốc chống đau cổ điển (opiacés, paracétamol và AINS), thường rất hiệu quả trên những douleurs nociceptives, nhưng không hay ít hiệu quả trên những đau thần kinh mãn tính. Những douleur neuropathique này là khó điều trị hơn hết. Chúng biến thái chất lượng sống (giấc ngủ, trầm cảm) và do đó những hoạt động xã hội-kinh tế. Chúng chủ yếu xảy ra ban ngày. 1. Một cách ngẫu nhiên hay liên tục với cảm giác rát, lạnh đau hay cảm giác bị đè nghiến. 2. Ngẫu nhiên và kịch phát, xảy ra không liên tục (phóng điện, những giây lát đau, nhát dao ).3. Đôi khi gây nên chỉ bởi một sự vuốt nhẹ. Tính nhạy cảm của vùng đau bị biến đổi. Một échelle de score của Pháp (DN4), được thế giới sử dụng, giúp xác nhận tính chất đau do thần kinh (douleur neurogène).

Hỏi : Những nguyên nhân chính là gì ?
GS Alain Serrie. Ở hệ thần kinh ngoại biên, đó là những nguyên nhân làm thương tổn : 1. Nhiều dây thần kinh (đái đường, bệnh phong ở thế giới thứ ba). 2. Một dây thần kinh duy nhất, điển hình bởi chấn thương ngoại khoa hay xảy ra từ một zona. 3. Phần lớn các trường hợp là do sự đè ép của một dây thần kinh tủy sống bởi một thoát vị đĩa (hernie discale), vùng thắt lưng hay cổ. Ở hệ thần kinh trung ương, đó là những nguyên nhân gây thương tổn não (Tai biến mạch máu não, các bệnh thoái hóa) hay tủy sống (chấn thương, các khối u, syringomyélie…).

Hỏi : Những douleurs neuropathiques này có được hiểu rõ hơn ?
GS Alain Serrie. Một cơ chế quan trọng liên quan những thụ thể được gọi là TRPV (nhạy cảm với nhiệt độ), nhất là những TRPV1, được nhận diện bởiGS David Julius (đại học Californie), vừa nhận giải Nobel y khoa vì khám phá này. Ông đã chứng minh vai trò chủ chốt của những thụ thể này và đã giải thích sự vận hành chức năng của chúng nhờ capsaicine, thành phần của ớt đỏ (piment rouge) chịu trách nhiệm tính chất cay hay rát.

Hỏi : Những điều trị nào được sử dụng ?
GS Alain Serrie. Sự nhờ đến những thuốc chống trầm cảm, những thuốc giải ưu và những thuốc chống động kinh, với liều chống đau thích ứng, thường cần thiết để giảm đau. Những điều trị bổ sung không dùng thuốc bằng kích thích điện qua da (stimulation électrique transcutanée) (chống đau của zona), tủy (đau bất trị sau ngoại khoa tủy sống) hay bằng stimulation magnétique transcrânienne (đau dai dẳng sau tai biến mạch máu não) cũng hiện hữu. Những phương pháp khác được sử dụng nếu cần : châm cứu, auriculothérapie, tiêm toxine botulique (chỉ đối với mono neuropathie), méditation transcendantale, hypnose..

Hỏi : Điều trị mới mà bệnh nhân có thể hưởng là điều trị nào ?
GS Alain Serrie.GS Julius đã cho thấy rằng với nồng độ mạnh, capsaicine giải cảm ứng những thụ thể TRPV1. Patch dùng cho các đau của zona có thể mang lại lợi ích cho gần như tất cả những neuropathie périphérique. Patch có hình dạng của một lá 21 x 27 cm mà ta đặt trên vùng đau ở hôpital de jour. Sự đặt nó (45 đến 60 phút) được thực hiện bởi những soignant chuyên trách. Vùng cần phủ được cartographié. Hình can của nó cho phép cắt patch từng mm. Sau 3 pansement (9 tháng) ta hiệu chính và điều chỉnh nhịp đặt. Trong 50% các trường hợp, đau trở nên gần như không hiện hữu. Trong 15 đến 25 % những trường hợp, đau được giảm rất nhiều. Điều trị này, mặc dầu có thể dài ngày, nhưng cho phép không phải dùng thuốc mạnh ; đó là tất cả lợi ích của nó.
(PARIS MATCH 4-10/11/2021)

Đọc thêm:
– TSYH số 469 : bài 1, 2, 3, 4
– TSYH so 255 : bài số 1

7. VIÊM ĐỘNG MẠCH CỦA CÁC CHI DƯỚI : MỘT NGOẠI KHOA ĐƠN GIẢN HÓA.

Artéropathie oblitérante, thường được gọi là artérite, là một bệnh phổ biến, hôm nay có những điều trị hiệu quả.

Hỏi : Đặc điểm của căn bệnh này ?
GS Jean-Marc Alsac. Đó là một thương tổn của các động mạch tưới máu các chi dưới do xơ vữa động mạch ; Bệnh lý này gây nên một sự lắng của cholestérol trong thành động mạch (plaque d’athrome : mảng xơ vữa), dẫn đến sự dày lên dần dần của nó cho đến khi trở thành một chướng ngại đối với luồng máu. Xảy ra phần lớn ở những người đàn ông trên 50 tuổi, những yếu tố nguy cơ của nó là chứng nghiện thuốc lá, gần như luôn luôn hiện diện, bệnh đái đường, chứng tăng cholestérol, bệnh béo phì, tình trạng nhàn rổi không hoạt động, cao huyết áp và stress. Những thể hiếm và sớm hơn có thể xảy ra ởnhững người đàn ông ngay tuổi 20 trong trường hợp tăng nhạy cảm với nghiện thuốc lá (bệnh Buerger).

Hỏi : Viêm động mạch được phát hiện như thế nào ?
GS Jean-Marc Alsac. Không triệu chứng trong thời gian lâu (giai đoạn 1), claudication intermittente thường là dấu hiệu đầu tiên (giai đoạn 2) : đó là một crampe ở mông, đùi hay bắp chân (mollet), xảy ra lúc gắng sức, buộc bệnh nhân ngừng lại và giới hạn périmètre de marche cho đến khi trở thành invalidante. Mức crampe chỉ tầng của hẹp động mạch, và các mạch ở hạ lưu bị hủy. Về lâu về dài, đau trở nên thường trực lúc nghỉ ngơi (giai đoạn 3). Thương tổn tối hậu là thương tổn trong đó xuất hiện những loét da rồi một hoại tử (giai đoạn 4), những giai đoạn cuối cùng xác định « ischémie critique », có thể dẫn đến cắt cụt chi. Viêm động mạch đôi khi được phát hiện một cách đột ngột khi một mảng xơ vữa bị vỡ đột ngột làm bít tắc động mạch : đó là « ischémie aigue », một cấp cứu ngoại khoa.

Hỏi : Bilan gồm những gì ?
GS Jean-Marc Alsac.

1.Một echo-doppler động mạch để xác nhân chẩn đoán.

2. Một angioscanner để định đặc điểm các thương tổn (những định vị chính xác, mức độ lan rộng, độ hẹp, tính chất của sự tưới máu ở hạ lưu chỗ tắc).

3. Một bilan phòng ngừa hoàn chỉnh, bởi vì bệnh có thể ảnh hưởng một cách thầm lặng những lãnh thổ khác (động mạch cảnh, động mạch vành) và đe dọa các cơ quan với những tai biến tim mạch nghiêm trọng (tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim).

4. Sự tìm kiếm những yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch. Như thế sự điều trị là toàn bộ, bao gồm nhiều chuyên gia, như những thầy thuốc huyết quản, những angiologue, những thầy thuốc chuyên khoa tim, những thầy thuốc chuyên khoa đái đường, những tobacologue.

Hỏi : Làm sao điều trị nó ?
GS Jean-Marc Alsac. 1.Bằng một rééducation à la marche (được hướng dẫn bằng y khoa lúc đầu nếu cần) để phát triển một mạng động mạch thứ phát. Bài tập vật lý này, khi có thể, phải đều đặn và được theo đuổi suốt đời. 2. Sự kiểm soát những yếu tố nguy cơ (ngừng thuốc lá, điều trị một bệnh đái đường, một cao huyết áp…).3. Sự liên kết một antiagrégant plaquettaire (thí dụ aspirine liều thấp) và thuốc giảm cholestérol huyết) (thí dụ những statine). Nếu điều đó vẫn không đủ, có thể thuc hien một reperméabilisation chirurgicale của các trục động mạch bị bệnh. Ngày nay phương pháp được sử dụng nhất là angioplastie percutanée. Bằng một chọc da đơn giản, thường được thực hiện ở bẹn, một sonde với một quả bóng nhỏ bơm phồng được đưa vào trong động mạch và dưới sự kiểm soát X quang, được hướng đến những vùng bị tắc, để giãn chúng và giữ chúng mở nhờ một stent (guillage métallique). Nhờ những sonde inframillimétrique này bây giờ ta có thể mở lại những động mạch mảnh nhỏ như những động mạch của chân ! Thủ thuật được thực hiện dưới gây tê tại chỗ hay gây mê tổng quát và hiếm khi vượt quá 90 phút. Nó cũng có thể được thực hiện ngoại trú hay trong khung cảnh của một nhập viện 24 giờ. Điều trị nội huyết quản này vũng hiệu quả như một pontage bằng tĩnh mạch hay prothèse, vẫn là một biện pháp đáng tin cậy trong trường hợp thất bại. Tuy nhiên tính chất vi xâm nhập của nó không được tầm thường hóa sư nghiêm trọng của căn bệnh, mà sự kiểm soát những yếu tố nguy cơ vẫn có tính chất quyết định đối với tính lâu dài của kết quả.
(PARIS MATCH 10-17/11/2021)

8. CHẲNG BAO LÂU NỮA MỘT MÁY TẠO NHỊP TAN BIẾN TRONG CƠ THỂ

BIOTECHNOLOGIE. Để kiểm soát nhịp tim, vài bệnh nhân chỉ cần một máy tạo nhịp tạm thời (pacemaker temporaire). Khi đó họ phải hạn chế những hoạt động của mình để tránh không để cho các sonde bi xê dịch, và sự mổ lấy sonde ra không phải là không có nguy cơ nhiễm trùng hay tổn hại lên các mô. Để giải quyết những bất tiện này, các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ đã chế tạo một máy không dây, tan đi sau 5 đến 7 tuần. «Chúng tôi đã sử dụng một vật liệu polymère biorésorbable, với những vết magnésium rất nhỏ cho antenne và những màng mảnh bằng silicium cho những diode à radiofréquence, John Rogers, của đại học Nortwestern ở Hoa Kỳ, đã nói chi tiết như vậy. Thiết bị được kích hoạt từ xa và được tiếp liệu bởi chuyển năng lượng không dây. Hiện nay, pacemaker của tương lai này đã chỉ được trắc nghiệm với thành công trên một loạt các động vật.Chúng tôi tiếp tục cải thiện nó để làm cho nó hoạt động lâu hơn. Những trắc nghiệm đầu tiên trên người sẽ xảy ra từ nay đến hai năm nữa », John Rogers đã tiên đoán như vậy.

(SCIENCE & VIE 9/2021)

9. NHỮNG TẾ BÀO HÌNH SAO (ASTROCYTES) KIỂM SOÁT TÍNH DẺO CỦA NÃO (PLASTICITÉ CÉRÉBRALE)

Từ lâu được xếp vào một chức năng đơn thuần nâng đỡ và bảo vệ các neurone, các tế bào hình sao (astrocyte) tiết lộ một vai trò quyết định trong sự phát triển của não. Một équipe các nhà nghiên cứu người Pháp vừa khám phá rằng chúng kiểm soát sự cài chốt (verrouillage) của tính dẻo não (plasticité cérébrale), nhất là trong thời kỳ quan trọng ngay sau khi sinh. Thật vậy, dưới ảnh hưởng của những kích thích đầu tiên được tiếp nhận từ bên ngoài, mạng neurone được tái điều biến một cách mạnh mẽ. Nhưng để có được một sự xử lý có hiệu quả của những thông tin giác quan và một sự phát triển cognitif bình thường, những vòng neurone (circuit neuronal) này sau đó phải được ổn định, một vai trò được đảm nhận bởi các astrocyte. Những thí nghiệm được tiến hành trên chuột đã cho phép chứng minh rằng trong sự phát triển của chúng, những astrocyte chế tạo vài protéine(connexine), 9 lần nhiều hơn ; những connexine này ngăn cản sự tái điều biến (remodelage) của những nối kết khớp thần kinh (connexion synaptique). Và ngược lại, sự ghép những astrocyte chưa thành thục không có connexine, trong vỏ não thị giác của chuột trưởng thành, lại gây nên một mức độ cao của tính dẻo não. Theo Nathalie Rouach, neurobiologiste ở Collège de France và coordinatrice của nghiên cứu, những công trình này cho phép dự kiến những chiến lược mới nhằm mở lại một thời kỳ plasticité ở người trưởng thành và như thế làm dễ réadaptation, thí dụ, sau một thương tổn não.
(SCIENCE & VIE 9/2021)

10. CÓ THAI, HÃY TRÁNH PARACÉTAMOL

Paracétamol thường được nhận thức như là điều trị an toàn nhất chống đau và sốt. Nhưng một phân tích méta của Institut pour la santé globale de Barcelone (ISGlobal), bao gồm hơn 70000 trẻ em châu Âu, xác nhận những nghi ngờ. Sử dụng paracétamol bởi bà mẹ trong thời kỳ mang thai được liên kết với một sự gia tăng 19% những trường hợp tự kỷ (autisme) và 21% những TDAH (troubles du déficit de l’attention et hyperactivité). Ngay cả nếu cơ chế không được nhận diện, tốt hơn hết là sử dụng nó một cách thận trọng. (European Journal of Epidemiology, mai 2021)
(SCIENCE & VIE 8/2021)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/11/2021)



Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s