Thời sự y học số 589 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I/ MOLNUPIRAVIR : VIÊN THUỐC CHỐNG COVID CUỐI NĂM 2021 ?

Molnupiravir của các hãng được phẩm MSD và Ridgeback đang được chuẩn thuận bởi chính phủ Pháp.
TRAITEMENT.Viên thuốc đầu tiên chống Covid có thể có trong các hiệu thuộc của Pháp trước cuối năm nay. Đó là molnupiravir, một thuốc chống virus được hiệu chính bởi hãng dược phẩm Hoa Kỳ MSD (Merck aux Etats-Unis) và biotech Ridgeback Biotherapeutics. Trong trường hợp được chấp thuận bởi giới hữu trách y tế, thuốc sẽ được phân phát trong các hiệu thuốc theo toa bác sĩ. Theo những kết quả đầu tiên của những thử nghiệm giai đoạn III được công bố vào đầu tháng, thuốc này làm giảm 50% những nguy cơ nhập viện và tử vong và đă chứng tỏ tính hiệu quả của nó chống 4 biến thể, kể cả Delta.

Ban đầu được dự kiến để chống cúm, molnupiravir phải được sử dụng trong 5 ngày sau những triệu chứng đầu tiên của Covid-19 bởi những bệnh nhân được chẩn đoán bị một thể từ nhẹ đến trung bình của bệnh. Điều trị kéo dài 5 ngày, một viên hai lần mỗi ngày. Molnupiravir, thuốc chống virus đầu tiên cho bằng đường miệng được cho phép ở châu Âu, tác dụng trong quá trình nhân đôi của virus khi chúng xâm nhập trong các bản sao của ARN viral. Bằng cách gây nên những sai lầm trong những bản sao này, thuốc làm cho virus không thể sống được và phong bế sự nhân đôi của nó. Điều này cho phép tránh sự tiến triển của bệnh thành một thể nặng hơn nhưng đồng thời cũng ngăn cản sự truyền của virus cho những người khác. 6 trung tâm của Pháp đã tham dự những thử nghiệm lâm sàng, MSD đã nhắc lại như vậy.
Nếu sự đánh giá liên tục của molnupiravir bởi cơ quan dược phẩm châu Âu đã bắt đầu thứ hai 25/10 này, thủ tục của Pháp để tiếp cận sớm có thể cho phép bệnh nhân ở Pháp dùng thuốc trước ngay cả quyết định của EMA. Để được điều đó, hồ sơ phải được đánh giá bởi ANSM (Agence nationale de la sécurité du médicamant) và HAS (Haute Autorité de santé). Mặc dầu sự xem xét chính thức phải bắt đầu trong những ngày đến, những dữ liệu lâm sàng đã dần dần được chuyển đến bởi hãng dược phẩm. Tuy nhiên sự chuẩn thuận có vẻ ít nghi ngờ xét vì sự quan tâm của chính quyền. Bộ trưởng y tế, Olivier Véran, thật vậy loan báo đã đặt hàng ở MSD «50.000 liều molnupiravir sẽ được giao ở Pháp kể từ những ngày cuối của tháng 11 hay những ngày đầu của tháng 12, nghĩa là ngay khi thuốc điều trị ra khỏi dây chuyền sản xuất », ông đã chỉ như vậy trong một audition ở Thượng Viện. Trong trường hợp được sự tán đồng của ANSM và của HAS, một biện pháp phạm luật (mesure dérogatoire: một nghị định chính phủ trong khung cảnh tình trạng khẩn cấp y tế) sẽ cho phép triển khai ở thành phố,vì thủ tục tiếp cận sớm bình thường được dành cho bệnh viện. Tuy nhiên các thầy thuốc sẽ phải góp phần vào một nghiên cứu trong đời sống thực và chuyển giao những dữ liệu thu thập được cho một plateforme nationale. Nếu xác định đối tượng đích của molnupiravir thuộc về giới hữu trách y tế, nó sẽ giống với đối tượng được trắc nghiệm trong những thử nghiệm lâm sàng, đó là những bệnh nhân có nguy cơ, những người già hay có những bệnh nền (đái đường, tăng thể trọng…). Đối với những đối tượng này, thuốc phải được đảm nhận bởi Sécurité sociale. Mặc dầu giá được chi trả bởi Pháp không được biết rõ, MAS đã ký kết một hợp đồng lên đến 1,2 tỷ dollar với chính phủ Hoa Kỳ, hoặc 700 dollar cho một điều trị hoàn toàn 5 ngày (giới hữu trách y tế Hoa Kỳ đã phát động một thủ tục cho phép tăng tốc). Nhưng vì phí tổn của một nhập viện, việc làm này có thể tỏ ra rất có lợi đối với chính quyền. « Hãy tưởng tượng rằng chúng ta đã có (vào lúc đầu của cuộc khủng hoảng y tế) một điều trị chống virus làm giảm 50% số trường hợp nặng, hãy tưởng tượng ảnh hưởng y tế trong đất nước chúng ta trong làn sóng dịch thứ nhất và thứ hai, ta sẽ có ít người chết và những trường hợp nặng hơn nhiều », ông bộ trưởng đã bình luận như vậy ở Thượng Viện, đồng thời nhắc lại tầm quan trọng chủ yếu của sự tiêm chủng để chống lại đại dịch.

NHỮNG THỎA THUẬN CẤP GIẤY PHÉP
Sự đến của thuốc điều trị này cũng cho phép hai hãng dược phẩm những thị trường thương mãi quan trọng. Viên thuốc của Ridgeback và của MSD (hai hãng dược phẩm này đã bị buộc phải bỏ hai dự án vaccin chống Covid) có thể mang lại đến 10 tỷ dollar từ nay đến 2025, theo ngân hàng SVB Leerink.

Ngoài Hoa Kỳ và Pháp, những đơn đặt hàng đã được thông qua bởi Uc, Tận Tây Lan, Serbie, Singapour, Nam triều tiên và Anh. Cuối tháng tư MSD cũng đã ký kết những thỏa thuận cấp giấy phép với 5 hãng dược phẩm générique của Ấn Độ để làm dễ sự phân phối thuốc molnupiravir. Một thỏa thuận khác đã được ký hôm thứ tư 27/10 với Medicines Patent Pool để 105 nước có lợi tức thấp hay trung bình có thể tiếp cận với một giá thuốc vừa túi tiền hơn. MSD, đã khởi đầu sản xuất trong 8 nhà máy, dự kiến chuyển giao 10 triệu liều từ nay đến cuối năm. Những năng lực sản xuất của hãng có thể tăng gấp đôi năm đến, theo Financial Times.
(LE FIGARO 28/10/2021)

Đọc thêm :
– TSYH số 576 : bài số 9

II. COVID : « VIRUS CÓ THỂ TRỞ THÀNH MÙA »
Jean-François Delfraissy, chủ tịch của hội đồng khoa học, là khá lạc quan về tiến triển của đại dịch.
Giáo sư Jean-François Delfraissy, chuyên gia miễn dịch học và chủ tịch của Conseil consultatif national d’éthique từ năm 2016, chủ tịch của hội đồng khoa học Covid-19 vào tháng ba 2020, để cố vấn chính phủ trong cuộc chiến chống đại dịch. Ông nói về những kịch bản tiến trển khác nhau có thể xảy ra.

Hỏi : Mặc dầu su tựu trường và sự trở lại làm việc của những người Pháp, số những trường hợp tiếp tục giảm. Ông có ngạc nhiên không ?
Giáo sư Jean-Franois Delfraissy : Vâng. Chúng tôi đã không dự kiến làn sóng dịch thứ tư chậm lại nhanh như thế. Điều đó một phần được giải thích bởi mức độ tiêm chủng rất cao ở Pháp và bởi tính hiệu quả rất lớn của các vaccin. Có lẽ có những yếu tố khác hơi thoát chúng ta. Tuy vậy điều đó không có nghĩa rằng làn sóng dịch thứ tư hoàn toàn ở sau chúng ta. Với mùa thu đến, những hành vi thay đổi, người ta sống trong môi trường kín, vậy một sự lưu hành trở lại của virus là do thể xảy ra.

Hỏi : Ta có phải sợ một làn sóng mới ?
Giáo sư Jean-Franois Delfraissy : Trong những tuần đến, hai kịch bản có thể xảy ra : hoặc là một làn sóng nhỏ của biến thể Delta, với một tác động được kềm chế lên hệ điều trị, hoặc là một sự gia tăng rõ rệt của sự lưu hành của virus, nhưng không ảnh hưởng quan trọng lên hệ điều trị. Vậy tôi khá lạc quan, mặc dầu ta không thể hoàn toàn loại trừ sự xuất hiện của một biến thể mới. Với điều kiện duy trì những động tác giãn cách xã hội (gestes barrières), chúng ta hẳn có thể đương đầu với một sự trở lại của dịch bệnh.

 Trong thời gian trung hạn, virus có thể trở nên endémique, thậm chí trở nên có tính chất mùa (saisonnier), đồng thời bởi vì biến thể Delta được kiểm soát bởi vaccin và bởi vì năng lực tiến triển của nó bị giới hạn. Khả năng khác là sự xuất hiện của một biến thể còn có năng lực truyền bệnh hơn hay thoát tính miễn dịch được mang lại bởi virus. Trong thời gian dài hạn, dĩ nhiên, cuộc khủng hoảng không chấm dứt.

Hỏi : Khi nào ta có thể giảm cảnh giác ?
Giáo sư Jean-François Delfraissy : Chính phủ đã chọn một sự giảm nhẹ dần dần những biện pháp hạn chế (một sự đình chỉ passe sanitaire ở vài nơi), bắt đầu từ 15/11 hơn là ngay lập tức, đó là kịch bản mà chúng tôi khuyến nghị. Chúng tôi duy trì hai điểm yếu : ở Pháp, sự tiêm chủng của những người trên 80 tuổi cần phải được cải thiện (tỷ lệ là 86,4% đối với liều đầu tiên), và có lẽ có một sự mất tính hiệu quả của vaccin sau 6 tháng ở những người trên 65 tuổi. Vì vậy, sự tiêm chủng với một liều thứ ba phải được tăng tốc, hiện nay tỷ lệ tiêm chủng chỉ 35% ở những người trên 65 tuổi cần phải tiêm chủng nhắc lại 6 tháng sau liều cuối cùng.

Hỏi : Thật vậy, thời gian bảo vệ của vaccin vẫn không chắc chắn…
Giáo sư Jean-François Delfraissy : Chính ở đó mà tương lai của dịch bệnh tùy thuộc. Trong đời sống thực, những nghiên cứu cho thấy rằng tính hiệu quả của vaccin được bảo tồn sau 5 đến 6 tháng. Sau đó, những dữ liệu của Israel cho thấy một sự sụt giảm của tỷ lệ của các kháng thể ở những người già. Do đó chỉ định của một liều thứ ba ở những người trên 65 tuổi. Tuy vậy một liều nhắc lại cho toàn dân chưa được khuyến nghị. Tai sao ? Bởi vì sự mất tính hiệu quả của vaccin vào lúc này có vẻ rất tối thiểu ở những người trẻ tuổi nhất, với một sự bảo vệ được duy trì chống lại những thể nặng. Ngược lại,về sự bảo vệ chống lại nhiễm virus, tính hiệu quả của các vaccin sụt giảm : 80% lúc 3 tháng và hạ xuống 45-50% lúc 6 tháng. Hoặc con số này ổn định, hoặc nó còn hạ nữa trong thời gian. Do đó vấn đề của một liều thứ ba sẽ được đặt ra, nhưng còn quá sớm.

Hỏi : Những người 80 tuổi được tiêm chủng chỉ 86%, so với 97% đối với những người 70 tuổi. Tại sao một sự chậm trễ như vậy ?
Giáo sư Jean-François Delfraissy : Về những người trên 80 tuổi không được tiêm chủng, đã có rất nhiều cố gắng để hướng về trong những vùng, những lãnh thổ. Phải công nhận rằng một số nào đó trong số những người này không muốn bị tiêm chủng. Dẫu vậy không được buông xuôi. Những người không được tiêm chủng còn chiếm nhiều trăm nghìn người, một réservoir có thể đủ, trong trường hợp bùng phát trở lại, để có một tác động lên các bệnh viện. Vì chúng ta đang chuyển qua một vaccination de proximité bởi các thầy thuốc và các dược sĩ, hy vọng của tôi là những quan hệ người giữa những người già và nhân viên điều trị làm chúng ta lợi được vài điểm.

Hỏi : Phải chăng chúng ta sẽ tiến về sự bỏ những động tác giãn cách xã hội, hay đại dịch đưa chúng ta về một bình thường mới ?
Giáo sư Jean-François Delfraissy : Phải nhấn mạnh vào tầm quan trọng duy trì tối đa những động tác giãn cách ít nhất cho đến mùa xuân năm 2022. Những biện pháp cá nhân này có thể làm giảm một sự trở lại của dịch bệnh, không hoàn toàn được kiểm soát bởi sự tiêm chủng. Trong một giả thuyết rất lạc quan, với một đại dịch dừng lại một cách nhẹ nhàng từ nay đến hè sang năm, ta có thể ở vào mùa đông 2022 với câu hỏi này : có phải mang lại khẩu trang hay không. Biện pháp này cũng có ưu điểm làm giảm những triệu chứng cúm, những viêm tiểu phế quản. Nó phải được bàn bạc với xã hội dân sự.

Hỏi : Thế giới được chia thành hai, giữa những nước được tiêm chủng và không tiêm chủng. Làm sao ta hy vọng chấm dứt đại dịch nếu sự bất bình đẳng này kéo dài ?
Giáo sư Jean-François Delfraissy :Đó là một câu hỏi : làm sao chúng ta sẽ quản lý hai thế giới này ? Nhưng phải có một sự uyển chuyển quan trọng : miền Nam đã rất bị ảnh hưởng bởi đại dịch, do đó một mức miễn dịch tự nhiên có lẽ rất cao từng nơi. Ở châu Phi dưới sahara, 50% đến 55% những người đã bị nhiễm bởi virus, trong vùng đô thị nhưng cũng trong vùng nông thôn. Ta không dự kiến mức séroprévalence này.Ta biết rất rõ rằng ta sẽ không thành công tiêm chủng tất cả mọi người cùng một lúc. Từ nay đến cuối năm, trong những nước phía Nam, ưu tiên sẽ là tiêm chủng những người già nhất và những nhân viên điều trị.

Hỏi : Hai mô hình đối chọi nhau trong những nước phát triển. Rút ra bài học nào ?
Giáo sư Jean-François Delfraissy : Những quốc gia đã chọn « zéro Covid », như Úc hay Tân tây Lan, hiện đang trong một tình huống khó khăn bởi vì mức tiêm chủng của họ không đủ. Sự lựa chọn trái lại, sự lựa chọn chấp nhận sống với virus đồng thời tiêm chủng quy mô lớn, đã khá có hiệu quả. Tôi ghi chú rằng, châu Âu, rất bị gièm pha trong thời kỳ đặt mua vaccin, từ nay là lục địa tiên tiến nhất về tiêm chủng.

Hỏi : Vaccin của đủ để chống lại dịch bệnh ?
Giáo sư Jean-François Delfraissy : Điều quan trọng là không nên đặt cược tất cả vào sự tiêm chủng và phát triển những công cụ khác. Chúng ta có những kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonal) hiệu quả để ngăn cản sự trở nặng của căn bệnh, nhưng với hai giới hạn : chúng phải được sử dụng sớm và phải được cho bằng đường tĩnh mạch hay tiêm truyền. Điều này giải thích tại sao, mặc dầu chúng hiệu quả, nhưng cho đến nay chúng rất ít được sử dụng. Chúng có thể được cho với mục đích chữa lành hay phòng ngừa ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Chính các thầy thuốc đi tìm những bệnh nhân yếu ớt và đề nghị với họ những thuốc điều trị này. Phải tăng tốc sự xử trí nhằm phòng ngừa.

 Giai đoạn sau cùng là «test và điều trị» : ta có những triệu chứng, ta được xét nghiệm và ta sử dụng thuốc để làm giảm nguy cơ tiến triển về một thể nặng. Điều đó có thể được chỉ định đối với những người không được tiêm chủng, những người bị suy giảm miễn dịch hay trong trường hợp xuất hiện một biến thể đề kháng với vaccin. Những kết quả đầu tiên của molnupiravir, thuốc của hãng Merck, được loan báo vào tháng chín, là lý thú và những dữ liệu được chờ đợi vào giữa tháng 11 đối với một thuốc được phát triển bởi Pfizer. Dĩ nhiên, sự phát triển của những thuốc này, được dùng bằng đường miệng, vẫn bị đình chỉ nếu có độc tính.

Hỏi : Về vài chủ đề, hội đồng khoa học đã ít được lắng nghe.Thí dụ, về sự quản lý nguy cơ trong môi trường học đường…
Giáo sư Jean-François Delfraissy : Vài trong số những đề nghị của chúng tôi đã không được chấp thuận. Những đề nghị khác đang được thí nghiệm ở trường, nhất là ở Rhône-Alpes.Tôi chờ đợi để biết những kết quả. Khi ta chủ trì một hội đồng như thế, ta phải giữ một sự thanh thản nào đó. Chúng tôi ở đó để cố soi sáng những quyết định chính trị, vả lại một cách khiêm tốn bởi vì chúng tôi có thể lầm lẫn. Những quyết định chính trị là rất khó, chúng dựa trên những enjeu sanitaire nhưng cũng xã hội, kinh tế. Về sự theo dõi ở trường, mô hình Pháp đặt vấn đề về năng lực phát triển một chiến lược test ở môi trường học đường, đặc biệt ở những người trẻ tuổi nhất.

Hỏi : Ông có lo ngại cho các trẻ em không ?
Giáo sư Jean-François Delfraissy : Cho đến nay, những trẻ dưới 12 tuổi, nhìn toàn thể, ít bị những thể nặng hay nghiêm trọng. Nguy cơ có cao hơn với biến thể Delta ? Những dữ liệu là mâu thuẫn nhau. Nhưng nếu sự lưu hành của virus là quan trọng, điều này may mắn thay không phải là như vậy, ta có thể sợ một số quan trọng hơn những trẻ em phát triển những thể nặng hay nghiêm trọng. Về những hậu quả trong thời gian dài hạn của một nhiễm coronavirus, hiện nay chúng tôi thiếu những dữ liệu, và điều khẩn cấp là thiết đặt một sự theo dõi những Covid long ở trẻ em.
Tả hẳn vui mừng về tỷ lệ tiêm chủng tăng cao của các thiếu niên (74,5% ở những thiếu niên 12-17 tuổi vào 11/10). Về sự tranh luận về tiêm chủng của những trẻ 5-12 tuổi, Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale cho một loạt những dữ liệu vào giữa tháng 11. Đó sẽ không là những dữ liệu về độ dung nạp, xét vì số lượng hạn chế của các trẻ em được đưa vào trong những thử nghiệm lâm sàng. Ta sẽ nhìn xem, với những liều vaccin thấp hơn thích ứng với trọng lượng của chúng, các trẻ em có sẽ phát triển một đáp ứng miễn dịch cùng với mức của người lớn hay không.

Hỏi : Ông rút được những bài học nào từ cuộc khủng hoảng này ?
Giáo sư Jean-François Delfraissy : Vượt lên trên một cái nhìn ngắn hạn, phải đặt mình vào trong thời gian dài hạn. Trước mọi cải cách của hệ điều trị của chúng ta, chúng ta hãy hỏi về tình trạng của hệ này. Hệ y tế Pháp đã trải qua một thời kỳ khó khăn trước cuộc khủng hoảng đã làm gia tăng những khó khăn này. Các nhân viên điều trị đã có một đáp ứng tuyệt vời trong hai làn sóng dịch đầu tiên, họ rất được đòi hỏi trong làn sóng thứ ba, giữa tháng giêng và tháng sáu. Họ bị kiệt sức. Trong những trung tâm bệnh viện lớn, hơn 20% giường bị đóng, vì thiếu nhân viên. Tôi đã không bao giờ thấy một mức độ nản lòng như thế của các équipe bệnh viện. Tôi không chắc rằng trong trường hợp làn sóng dịch mới và quan trọng, đáp ứng của họ cũng sẽ quan trọng như trong ba làn sóng dịch đầu.

Hỏi : Với tư cách là chủ tịch của hội đồng khoa học, điều luyến tiếc lớn nhất của ông là gì ?
Giáo sư Jean-Franois Delfraissy : Vào lúc ra khỏi làn sóng dịch đầu tiên, sức khỏe thắng thế hơn một hình thức nhân đạo nào đó trong các nhà dưỡng lão. Vào thời kỳ này, giữa tháng tư và tháng sáu 2020, nước Pháp có lẽ đã hơi đi quá xa, nhân danh sức khỏe, trong những biện pháp hạn chế các quyền tự do. Như thế, trong các nhà dưỡng lão, ta đã để những người già tiến về syndome de glissement…Tôi có một số điều hối tiếc nào đó, nhưng chính điều hối tiếc này làm tôi xúc động nhất. Tôi đảm nhận trách nhiệm là hội đồng khoa học đã khuyến nghị những biện pháp hạn chế hà khắc, vào tháng ba tháng tư năm 2020. Như thế chắc chắn ta đã tránh được rất nhiều tử vong ở những người già. Trái lại, khi ta đã ra khỏi làn sóng dich này, cuối tháng tư-đầu tháng năm, có lẽ chúng ta đã có thể quản lý thời kỳ này một cách tối ưu hơn.

Hỏi : Ta sẽ quen với những người chết vì Covid như đối với cúm ?
Giáo sư Jean-François Delfraissy : Làn sóng đầu tiên đã làm khoảng 300.000 người chết, làn sóng thứ hai cũng gây bấy nhiêu tử vong, làn sóng thứ ba 45.000 và làn sóng thứ tư 10.000. Mặc dầu làn sóng thứ ba gây chết người hơn, tuy vậy sự cảm nhận các tử vong đã là khác hẳn so với làn sóng đầu tiên, với một sự quen với những trường hợp chết chóc này. Thành thật mà nói, tôi không biết điều sẽ xảy ra hôm nay nếu một biến thể khó kiểm soát hơn xuất hiện : chúng ta có sẽ đặt sức khỏe lên trên mọi giá trị khác, đồng thời bảo vệ trước hết những người già nhất và dễ bị thương tổn nhất ? Phải bàn bạc ngay bây giờ về những vấn đề xã hội rất sâu xa này. Điều này đã được quyết ở mức cao nhất của Nhà nước trong làn sóng dịch đầu. Hội đồng khoa học mong muốn suy nghĩ về điều đó trong thời kỳ lắng dịu này, cũng như về Covid long, ý niệm y tế toàn cầu, sự tiên liệu những kịch bản trong trường hợp biến thể khó.
(LE MONDE 15/10/2021)

III. NGUY CƠ GIA TĂNG CÚM VÀ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN.

Hội đồng khoa học đã báo động, 3/10, về khả năng xuất hiện, vào mùa thu và mùa đông này, một sự gia tăng các trường hợp cúm và viêm tiểu phế quản (bronchiolite). Trong thời kỳ lưu hành của SARS-CoV-2, sự lan tràn của hai virus chịu trách nhiệm của những dịch bệnh mùa này đã sụt giảm vì những biện pháp giãn cách, những phong tỏa và những hạn chế đi lại. Và cũng về sự khó khăn lưu hành đồng thời đối với hai virus này. Sự giở bỏ những biện pháp này sẽ « cho phép hai virus này tái xuất hiện ở Pháp ». Đối với cúm, hội đồng khoa học chủ trương một chiến dịch tiêm chủng tăng cường, đặc biệt đối với những nhân viên điều trị, và sự duy trì phản xạ của những biện pháp giãn cách. Đối với viêm tiểu phế quản, hội đồng ghi chú một sự thiếu hụt đáng kể của miễn dịch cộng đồng có được đối với những trẻ em sinh sau tháng ba 2020 ». Nhưng vì không có vaccin lẫn điều trị, hội đồng nhấn mạnh vào sự cần thiết tăng cường giám sát.
(LE MONDE 15/10/2021)

IV. VỀ ĐIỀU TRỊ CHỐNG COVID CHÚNG TA ĐÃ KHÔNG TIẾN TRIỂN NHIỀU

Giáo sư Stéphane De Wit, trưởng khoa các bệnh nhiễm trùng ở CHU Saint-Pierre, đã nói như vậy. Ông đã kiểm điểm về tình hình điều trị hiện nay.

Hỏi: Hôm nay cơ sở của điều trị là gì ?
Giáo sư Stéphane De Wit. Đó là dexaméthasone, một thuốc chống viêm mà ta cho ở những người bị nhập viện vì Covid và có một suy hô hấp. Để tránh những huyết khối (thrombose), những bệnh nhân này cũng được cho héparine, một thuốc kháng đông, được cho hoặc là với liều phòng ngừa, hoặc là với liềuđiều trị, tùy theo sự hiện diện được xác nhận hay tùy theo nguy cơ tạo thành cục máu đông. Cơ sở điều trị này là phổ biến.

Hỏi : Vị trí của các kháng thể ?
Giáo sư Stéphane De Wit : Ta có thể cho những kháng thể để điều trị hay với mục đích phòng ngừa. Trong điều trị, chính các kháng thể đơn dòng sẽ được cho ở một bệnh nhân triệu chứng từ hai hay ba ngày nhưng chưa bị nhập viện. Những kháng thể đơn dòng này sẽ tác động lên những kích thích tổ của miễn dịch (những interleukine) để cố ngăn cản cycle infernal dẫn đến bệnh cảnh viêm nặng, suy hô hấp và do đó phải đưa vào ICU. Những kháng thể này, can thiệp trên bình diện miễn dịch học, phải được cho ngay những ngày đầu, khi ta thấy rằng tình trạng của bệnh nhân đang suy sụp. Cho các kháng thể đơn dòng này sau 5-6 ngày trong khi sự thiếu hụt oxygène hiện diện và nếu độ bảo hòa trong máu đã xấu thì chẳng ích lợi gì. Đó là quá muộn. Những kháng thể đơn dòng này, được cho trong môi trường bệnh viện và tương đối tốn kém, được dành cho những bệnh nhân được nhận diện như có nguy cơ tiến triển xấu. Có nhiều kháng thể đơn dòng. Tocilizumab hiện rupture de stock ; ta có thể sử dụng Tofacitinib. Có những kháng thể đơn dòng khác, nhưng chúng chưa có ở Bỉ.
Hỏi : Rồi thì, có những kháng thể được cho để phòng ngừa…
Giáo sư Stéphane De Wit : Thật vậy, đó là trường hợp của hai kháng thể của Astra Zeneca, được trắc nghiệm từ 6 tháng nay trong khung cảnh của chương trình Provent. Chúng nhằm vào những người không đáp ứng với vaccin hay khả dĩ không đáp ứng (suy giảm miễn dịch, dùng cortisone liều cao…). Những kháng thể này cho thấy một tính hiệu quả trên 70% đối với những thể nặng và tử vong. Chúng phải được xét đến như một giải pháp thay thế cho vaccin trong trường hợp không đáp ứng vaccin. Ta hy vọng rằng chúng có thể cho một bảo vệ ít nhất một năm, điều này được gợi ý bởi những dữ liệu động vật và dược học, nhưng chỉ có thời gian sẽ nói về điều đó…

Hỏi : Thế có gì mới về các thuốc chống virus ?
Giáo sư Stéphane De Wit : Remdesivir, mà từ lâu ta nói đến, vẫn được sử dụng một cách không thiết yếu. Tính hiệu quả của thuốc chống virus này vẫn khá giới hạn. Một lần nữa, sự cho nó chỉ có ý nghĩa trong giai đoạn đầu của bệnh. Ngay khi bệnh nhân bị nhập viện với nhu cầu oxygène, nghĩa là một khi quá trình miễn dịch đã bắt đầu, đó là quá muộn. Không phải chính remdesivir sẽ làm thay đổi tiến triển của bệnh. Tuy nhiên nó có thể có một lợi ích ở những bệnh nhân còn giữ một lượng lớn virus sau khi lành bệnh. Thường đó là những bệnh nhân có một tính miễn dịch bị biến đổi. Trong những trường hợp chính xác này, remdesivir có thể giúp cơ thể loại bỏ một charge virale. Nhưng điều đó vẫn không chắc chắn về tính hiệu quả thật sự.

Hỏi : Phải nghĩ gì về thuốc mới, molnupiravir, được phát triển bởi Merck, được loan báo như đầy hứa hẹn ?
Giáo sư Stéphane De Wit : Vào giai đoạn này, thật vậy nó dường như đáng quan tâm. Nó không tác dụng lên bình diện miễn dịch học mà trực tiếp lên virus. Thuốc chống virus này được phát triển để điều trị Covid, và những coronavirus theo nghĩa rộng, MERS, SARS-CoV-1, gây những biến dị chết người. Thật vậy, molnupiravir sẽ giết virus bằng cách làm cho nó biến dị một cách nhân tạo, bằng cách tạo những biến dị (mutants) không thể sống được. Cách tác dụng này khác với cách tác dụng của remdesivir. Những dữ liệu còn rất tản mạn về molnupiravir chứng tỏ tính hiệu quả của nó, nếu nó được sử dụng sớm. Trong những điều kiện này, một nghiên cứu giai đoạn 3 cho thấy rằngđiều đó làm giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong khoảng 50%. Điều này không phải là ít mặc dầu nghiên cứu đã được thực hiện ở một số rất hạn chế các bệnh nhân.

Hỏi : Vậy vẫn còn nhiều ẩn số về thuốc mới này ?
Giáo sư Stéphane De Wit : Thật vậy, liều tối ưu không được xác định, cũng như thời gian hay profil của những tác dụng phụ. Mặc dầu không có gì gây quan ngại về những tác dụng phụ, tuy nhiên phải cần nhiều thời gian nhìn lại hơn trước khi sử dụng thuốc này để điều trị. Thật vậy, đó phải là rất chú ý cách tác dụng của nó vì thuốc này nhằm đưa vào những biến dị (mutations) và do đó phải chú ý những tác dụng gây ung thuy hay sinh biến dị (mutagenèse) trong trường hợp thai nghén. Hiện giờ chúng ta chỉ có những dữ liệu về coronavirus ở động vật và một số lượng rất giới hạn các bệnh nhân. Dẫu sao, còn phải chờ đợi nhiều nhất từ 6 tháng đến một năm trước khi thuốc có để sử dụng ở châu Âu. Tuy nhiên, đó chắc chắn là một thuốc đáng lưu ý để theo.

Hỏi : Ta có thể dự kiến những phối hợp các loại thuốc ?
Giáo sư Stéphane De Wit :Thật vậy đó là một cuộc tranh luận cần phải có. Trong VIH/sida, ta đã nhận thức rằng nếu không phối hợp các thuốc, ta sẽ không thành công. Có lẽ đối với Covid cũng sẽ phải như vậy. Cái khó vẫn luôn luôn là phải xác định thực hiện điều trị nào ở ai và khi nào đối với một nhiễm coronavirus màtrong phần lớn các trường hợp sẽ không tiến triển thành một thể nặng.

Hỏi : Còn đối với những thuốc điều trị khác đã được gợi lên trong những tháng vừa qua, chúng ta đến đâu rồi ?

Giáo sư Stéphane De Wit : Không ra sao hết. Không một chút hiệu quả nào. Hydroxychloroquine, bị bác bỏ. Ivermectine, bị bác bỏ. Erythromycine, bị bác bỏ. Vài thầy thuốc tiếp tục kê đơn những thuốc này, nhưng không một yếu tố chứng cớ nào đối với những thực hành này.
(LA BELGIQUE 22/10/2021)

V.TIN VUI : CHẤT LƯỢNG CỦA CÁC KHÁNG THỂ DƯỜNG NHƯ ĐƯỢC CẢI THIỆN VỚI THỜI GIAN

Trong khi, trong số những người sơ chủng (primovaccinés), ta quan sát càng ngày càng nhiều người phát triển Covid, dưới những dạng may mắn thay hiếm khi nặng, vậy có phải lo ngại về thời gian bảo vệ hạn chế của các vaccin ? Nói một cách khác, phải chăng giờ của liều thứ ba đã đến. GS Stéphane De Wit cho những câu trả lời vừa rõ ràng vừa có những tài liệu làm nòng cốt.

Hỏi : Nói gì về thời gian hiệu quả của các vaccin ?
Giáo sư Stéphane De Wit : Tất cả tùy thuộc vào cách mà ta đo lường sự bảo vệ này. Nếu ta đo lường nó bằng những kháng thể, ta có cảm tưởng rằng những kháng thể này giảm ở một số người được tiêm chủng nào đó, một cách thay đổi từ cá nhân này đến cá nhân khác. Và điều đó, trong ba đến sáu tháng sau tiêm chủng. Có thể rằng tuổi tác hay nhất là khung cảnh di truyền là nguyên nhân và ảnh hưởng tiến triển.

Hỏi : Sự kiện có ít kháng thể hơn phải chăng có nghĩa rằng người này ít được bảo vệ hơn ?
Giáo sư Stéphane De Wit : Điều đó ít rõ ràng hơn nhiều, bởi vì không có những con số xác lập rằng ở một nồng độ kháng thể nào đó, ta được bảo vệ hay ít được bảo vệ hay không còn được bảo vệ nữa. Mặt khác, phải biết rằng, sau miễn dịch thể dịch (immunité humorale) (nghĩa là những kháng thể), còn có miễn dịch tế bào (immunité cellulaire). Có sự tạo thành một pool gồm những tế bào được chương trình hóa chống Covid, những tế bào lympho B mémoire, khả dĩ phản ứng rất nhanh nếu ta lại gặp SARS-CoV-2. Chúng có năng lực sản xuất rất nhanh những kháng thể và những cellules tueuses. Vậy, sự kiện đo các kháng thể giảm sau khi tiêm chủng (anticorps post-vaccin) điều đó không có nghĩa rằng hệ miễn dịch sẽ không sẵn sàng phản ứng khi tiếp xúc với Covid. Không nên quy tất cả cho những kháng thể được sản sinh trong máu sau khi tiêm chủng.

Hỏi : Tin vui, hôm nay, càng ngày càng có nhiều tài liệu xuất bản cho thấy rằng chất lượng của các kháng thể được cải thiện với thời gian. Làm sao giải thích điều đó ?
Giáo sư Stéphane De Wit :Chính xác. Ta có thể nói rằng có một loại chuyên môn hóa của các kháng thể được thực hiện. Cũng có thể có một loại chọn lọc tự nhiên ? Ta thật sự chưa biết những cơ chế can thiệp là những cơ chế nào. Thật vậy, nhiều bài báo cho thấy rằng với thời gian, các kháng thể trở nên tốt hơn, hiệu quả hơn, ngay cả khi số lượng của chúng ít hơn. Có thể rằng chính vì pool mémoire này, mà sự chương trình hóa có thể được cải thiện với thời gian và mang lại một sự bảo vệ tốt hơn.
 

Hỏi : Vào giai đoạn này, ta nghĩ gì về liều thứ ba ?
Giáo sư Stéphane De Wit : Tôi nghĩ rằng những người với những bệnh nền quan trọng, những người bị suy giảm miễn dịch, những người trên 65 tuổi…phải nhận một liều thứ ba. Làm như vậy đó là hoàn toàn thận trọng bởi vì những người này đáp ứng ít tốt hơn với vaccin và có nhiều nguy cơ hơn phát triển bệnh. Có phải cho toàn thể dân chúng một liều thứ ba không ? Điều đó ít rõ ràng hơn nhiều. Vào giai đoạn này không có những dữ liệu chỉ một cách rõ ràng lợi ích của một liều thứ ba. Chắc chắn nó không nguy hiểm chút nào. Nhưng nó có hữu ích không ? Điều đó không rõ ràng đối với điều ta biết hôm nay.

Hỏi : Thế thì ta tiến về một tiêm nhắc lại hàng năm, thí dụ, như đối với những vaccin khác
Giáo sư Stéphane De Wit : Ta không biết chút nào hết. Chúng ta có sẽ tiến về một kịch bản như đối với cúm với một chủng corona mới mỗi năm và một vaccin thích ứng ? Có thể. Nhưng ta cũng rất có thể ở trong một kịch bản loại bệnh sởi, trong đó, sau khi đã bị bệnh, ta giữ các kháng thể suốt đời. Hay ta tiến về một kịch bản giữa cả hai, loại bệnh uốn ván, với một tiêm nhắc lại thí dụ mỗi năm năm ?
(LA BELGIQUE 22/10/2021)

VI. NHỮNG LỢI ÍCH-NHỮNG NGUY CƠ : CÁN CÂN NGHIÊN VỀ PHÍA NÀO ĐÔI VỚI SỰ TIÊM CHỦNG CÁC THIẾU NIÊN

Khi ta phân tích những bệnh cảnh, một điều có vẻ chắc chắn : khi ta càng trẻ, lợi ích cá nhân về y tế càng ít rõ rệt hơn và nguy cơ viêm cơ tim tự nhiên hay sau tiêm chủng (myocardite naturelle ou postvaccinale) càng hiện diện.
Cán cân lợi ích-nguy cơ của tiêm chủng chống Covid-19 ở những thiếu niên dưới 18 tuổi có thể nghiên về phía xấu ? Đó là câu hỏi mà ta có thể đặt ra một cách chính đang khi đọc những kết quả của một nghiên cứu (mà những kết luận đă được công bố bởi The Guardian), được thực hiện bởi Đại học Californie, nhằm khảo sát những báo cáo về những phản ứng phụ ở những thiếu niên Hoa Kỳ từ 12 đến 17 tuổi sau khi tiêm chủng chống coronavirus.

Một cách chính xác hơn, các nhà nghiên cứu đã tính toán số những thiếu niên đã phải bị nhập viện sau một liều thứ hai của vaccin Pfizer/BioNTech với một viêm cơ tim (myocardite), và đã so sánh nó với số những thiếu niên có sức khoẻ tốt đã phải bị nhập viện trong 120 ngày vì một nhiễm bởi Covid. Kết quả : trên một triệu trường hợp, 162 trường hợp nhập viện vì viêm cơ tim sau tiêm chủng so với 44 trường hợp những thiếu niên không được tiêm chủng bị nhập viện vì Covid. Hoặc 4 lần nhập viện vì những biến chứng sau tiêm chủng nhiều hơn vì chính căn bệnh.
Mặc dầu ở giai đoạn này phải xét những kết luận này một cách thân trọng, trong chừng mực nghiên cứu đã bị chỉ trích bởi các chuyên gia về pharmacovigilance vì sự sử dụng không đúng đắn cơ sở các dữ liệu Hoa Kỳ (Vaccine Adverse Event Reporting System) và vì không một phân biệt nào đã được làm giữa những thể nặng và nhẹ của viem cơ tim, nhưng những kết quả này khiến nghi vấn về tính thích hợp hay có căn cứ của sự tiêm chủng ở các thanh thiếu niên và trẻ em.

Bởi vì, trước hết, « một trẻ em không phải là một trẻ em khác », Pierre Smeesters, trưởng khoa nhi của bệnh viện đại học nhi đồng Reine Fabiola (Huderf) đã nhận xét như vậy.

Hôi : Câu hỏi đầu tiên nào cần được đặt ra đối với sự tiêm chủng chống Covid ở các người trẻ tuổi.
BS Pierre Smeesters : Với căn bệnh này, thật sự có một vấn đề gradient d’age cần phải xét đến. Ta biết điều đó từ lâu. Thế mà thông điệp này luôn luôn it rõ rệt trong dân chúng. Khi người ta đặt với tôi câu hỏi Có phải tiêm chủng hay không những thiếu niên ?tôi không thể trả lời thuận hay chống một cách tuyệt đối và không uyển chuyển. Nếu ta lấy những thái cực của quang phổ, đó là một thiếu niên 12 tuổi còn trước tuổi dậy thì (prépubère), ở nhà với bố mẹ, và ở thái cực kia, một thiếu nữ 17 tuổi, sau dậy thì, ra khỏi nhà mỗi tuần và gặp gỡ tất cả mọi người, có giữa chúng một sự khác nhau lớn. Đối với thiếu niên 12 tuổi, nếu chỉ định tiêm chủng vẫn hiện diện, điều đó không thật sự là tiêm chủng ưu tiên (ngoại trừ nó muốn với bất cứ giá nào) trong khi đối với cô thiếu nữ 17 tuổi có một chỉ định y tế tiêm chủng, theo tôi, rõ rệt hơn nhiều. Vậy ta không thể đổ đồng tất cả các thiếu niên trong cùng một giỏ.

Hỏi : Thế thì nói gì về cán cân lợi ích và nguy cơ ?
BS Pierre Smeesters : Khi ta phân tích bệnh cảnh, một điều có vẻ chắc chắn : khi ta càng trẻ, lợi ích cá nhân về y tế càng ít rõ rệt và nguy cơ bị viêm cơ tim tự nhiên nhưng cũng sau tiêm chủng càng hiện diện. Mặc dầu nói như vậy, nhưng cán cân lợi ích-nguy cơ cá nhân này thuận lợi đối với tất cả các thiếu niên, từ 12 đến 17 tuổi, nhưng không trong cùng tỷ lệ. Do đó, vào giai đoạn này tôi không tin chắc rằng tiêm chủng các trẻ em nhỏ tuổi hơn là một ý tưởng tốt bởi vì trên lý thuyết có thể rằng vào một lúc nào đó, tùy theo tuổi, cán cân lợi ích-nguy cơ này là ít thuận lợi hơn. Những dữ liệu khách quan sẽ đến và chúng sẽ cho phép chúng ta phân tích vấn đề này trên cơ sở thực tế để có những quyết định tốt nhất cho các trẻ em. Thật vậy điều căn bản là có thể thay đổi ý kiến và những dữ liệu khách quan cho thấy sự tiến triển cần thiết này.

Hỏi : Vậy ta có phải dự kiến một sự tiêm chủng tùy theo từng trường hợp tùy theo sự phát triển riêng cho mọi trẻ em/thiếu niên ?
BS Pierre Smeesters : Thông tin khách quan dẫu sao phải được cho tùy trường hợp và với sự uyển chuyển. Mặc dầu, nhìn toàn bộ, những dữ liệu hôm nay thuận lợi hơn cho sự tiêm chủng các thiếu niên từ khi ta đã định rõ nguy cơ viêm cơ tim sau tiêm chủng này.Tuy vậy, nó vẫn là một thực tế ở trẻ em và thiếu niên, mặc dầu nó không làm chúng ta, những thầy thuốc nhi khoa, lo ngại lắm. Đối với vài fantasme lưu hành về những tác dụng phụ, nguy cơ này có vẻ có thật. Về mặt sinh học có thể hiểu được mặc dầu ta chưa hiểu tất cả. Mặc dầu tần số của nó gia tăng sau một tiêm chủng chống Covid, nhưng không nên quên rằng căn bệnh tự nhiên do Covid gây nhiều viêm cơ tim hơn.

Hỏi : Những nguy cơ liên kết với viêm cơ tim ?
BS Pierre Smeesters : Dầu đó là đối với một bệnh tự nhiên hay một phản ứng sau vaccin, trong phần lớn các trường hợp, một viêm cơ tim không nghiêm trọng lắm. Trong trường hợp xấu nhất, ta giữ đứa trẻ để theo dõi trong 48 giờ ở bệnh viện, bằng cách kiểm soát tension cardiaque và sự tuần hoàn của nó. Trong trường hợp ngoại lệ, kết cục có thể là tử vong.

Hỏi : Những lý lẽ nào để đề nghị tiêm chủng những thiếu niên ?
BS Pierre Smeesters :Tôi nghĩ có 3 lý lẽ cần tranh luận. Lý lẽ thứ nhất là lợi ích cá nhân về y tế (bénéfice individuel médical). Nếu nó luôn luôn thuận lợi đối với các thiếu niên, nó khoảng hai lần nguy cơ nhập viện ít hơn đối với một trẻ 12 tuổi trong khi nó lên đến 10 lần ít hơn đối với một thiếu niên 17 tuổi. Đúng vây, điều đó vẫn là những lợi ích cá nhân, dưới lợi ích nói chung đối với tiêm chủng.
Lý lẽ thứ hai để đề nghị tiêm chủng là sự truyền của virus. Nếu đứa trẻ có thể lây nhiễm những người chung quanh nó, sự tiêm chúng có thể làm giảm sự truyền một cách rất đáng kể, mặc dầu không hủy bỏ nguy cơ lây nhiễm. Ta có thể giải thích với người thiếu niên rằng khi được tiêm chủng nó góp phần bảo vệ môi trường của mình. Mặt khác, vài trẻ rất nhạy cảm với lý lẽ này, mặc dầu chúng ta không quên rằng, một cách tổng quát, chính nhiều người trưởng thành hơn truyền virus cho các trẻ và ngược lại.

Sau cùng, yếu hơn, lý lẽ thứ ba nói rằng vì Covid, nên trên thực tế có những hạn chế tự do trong những xã hội của chúng ta và xem người thiếu niên xác định lập trường như thế nào đứng trước tình huống này. Nói vậy, nếu tôi chỉ còn một liều vaccin trong tủ lạnh, tôi sẽ nói với người trẻ tuổi rằng ưu tiên là tiêm chủng ông bà, rồi cha mẹ

Hỏi : Sự đối thoại với các trẻ em và các thiếu niên là quan trọng, theo ông ?
BS Pierre Smeesters : Hoàn toàn nhất trí. Bởi vì các thiếu niên là tốt để dặt các câu hỏi, một cách thành thật, trái với những người lớn, đôi khi bị ức chế hơn nhiều về phương diện này. Tôi tin chắc rằng truyền thông tin qua các kênh khác nhau và trả lời các câu hỏi của các thiếu niên có thể giúpngười ta ý thức rằng ta chưa thành công thuyết phục về tính hữu ích của sự tiêm chủng.

Hỏi : Theo ông, áp lực vaccin lên các thiếu niên dưới 18 tuổi có được biện mình hay không?
BS Pierre Smeesters : Điều đó tùy thuộc vào điều mà ta hiểu thế nào là « áp lực ». Tôi mong rằng người ta đã thông tin một cách đúng đắn các thiếu niên, đã giải thích với chúng những lợi ich và bất lợi của vaccin và rằng chúng quyết định một cách có ý thức. Có một như cầu về thông tin và sự đồng thuận được soi sáng. Chúng ta càng được bảo vệ nhờ tiêm chủng, chúng ta càng có sự đảm bảo rằng mùa thu sẽ tiếp tục diễn biến tốt đẹp.
(LA LIBRE BELGIQUE 11/10/2021)

VII. TIÊM CHỦNG CHỐNG CÚM : HÃY RÚT NHỮNG BÀI HỌC TỪ COVID-19

SANTÉ PUBLIQUE. Chiến dịch tiêm chủng chong cúm 2020-2021 đã hors norme. Một mặt, sự cải thiện của tiêm phủ chống cúm đã đáng kể ở quần thể đích (population cible : những người trên 65 tuổi và những người có nguy cơ), với một sự tăng cao trung bình 8 điểm), cũng như ở những người hành nghề y tế nhất là ở Ehpad. Mặt khácc, sự lưu hành của virus cúm gần như số không, có lẽ nhờ những biện pháp giãn cách (mesures barrières) khác nhau.
Nước Pháp luôn luôn trong tình trạng khẩn cấp y tế và sự tiến triển sắp đến của dịch bệnh là không chắc chắn, trong khi ta quan sát một sự nới lỏng ngày càng nhiều của các động tác giãn cách (gestes barrières). Thế mà, mặc dầu đã không có dịch cúm vào năm 2020, cúm đã không biến mất và những đe dọa về những biến chứng hô hấp và tim mạch đối với những quần thể có nguy cơ vẫn quan trọng : một nhiễm cúm gia tăng đến 10 lần nguy cơ nhồi máu cơ tim trong 10 ngày sau nhiễm cúm, và đến 8 lần nguy cơ tai biến mạch máu não sau nhiễm cúm, kể cả ở những người trưởng thành trên 40 tuổi không có tiền sử tim mạch. Thế mà, cúm và Covid-19 đe dọa đối với cùng những quần thể. Ngoài ra, năm nay những lo ngại đặc biệt xuất hiện, liên kết với sự không có kích thích miễn dịch tự nhiên gây nên bởi sự lưu hành rất yếu của virus mùa đông năm vừa rồi.

Thách thức chính của mùa đông sắp đến là sự xảy ra đồng thời của hai chiến dịch tiêm chủng : tiêm chủng chống cúm và tiêm chủng chống Covid-19. Haute autorité de santé đã công bố nhiều khuyến nghị ủng hộ một sư tiêm chủng đồng thời chống cúm và một tiêm nhắc lại chống Covid-19 cho những người già và những người có nguy cơ ; 18 triệu người Pháp đủ điều kiện cho liều nhắc lại này từ 1/9/2021, theo bộ y tế Pháp. Sự tiêm chủng đồng thời, được đề nghị để đơn giản hóa parcours vaccinal, dẫn đến những thách thức hậu cần đối với những người hành nghề y tế, và tiềm năng một nguy cơ làm mất sự ưu tiên của tiêm chủng chống cúm. Khi đó phải sợ một coup d’arret trong sự tiến triển của tiêm phủ vaccin chống cúm, mặc dầu nó cho phép tránh 2000 tử vong ở những người già mỗi năm.

Đứng trước những thách thức này, chúng ta hãy sáng tạo như chúng ta đă biết như vậy để chống lại Covid-19. Đơn giản hóa lộ trình và khuyến khích những action de proximité là bấy nhiêu những đòn bẫy chính để hỗ trợ sự phòng ngừa chống cúm mùa. Trong khung cảnh này, chúng tôi chủ trương hai thay đổi :

1. Một sự thay đổi về tổ chức : phải tăng cường sự hợp tác nhiều nghề nghiệp của những acteur của santé de proximié, đặc biệt bộ ba thầy thuốc-dược sĩ-y tá, vừa trên thượng nguồn để chuẩn bị chiến dịch nhưng cũng suốt trong sự diễn biến của nó.

Đã đến lúc cho phép mỗi công dân chia sẻ statut vaccinal của mình với tất cả những người hành nghề y tế về parcours de soins của mình để góp phần cập nhật sự tiêm chủng của mình với lịch trình vaccin.

2. Một sự thay đổi về văn hóa : chấp nhận tiêm chủng, ngoài một lựa chọn cá nhân, còn là một dấn thân công dân với một lợi ích y tế công cộng. Ưu tiên phái được đặt trên sự giáo dục y tế cộng cộng ngay ở trường học để dạy cho các công dân tìm thông tin cho mình tốt hơn, phòng vệ đứng trước những thèse complotiste và trở nên acteur của sức khỏe của mình.
(LE FIGARO 18/10/2021)

VIII. CÚM : TIÊM CHỦNG CHỐNG CÚM KẾT HỢP VỚI LIỀU THỨ BA CHỐNG COVID

Trái với năm qua 2020, là năm mà Sars-CoV-2, có mặt khắp nơi, đã không để cho những đối thủ của mình, những virus hô hấp, nhất là virus cúm, không gian để lưu hành, mùa năm này nối lại với normalité. Sự theo dõi được tiến hành bởi Santé publique France (SPF) đã cho phép phát hiện vài trường hợp lẻ tẻtrong môi truờng bệnh viện : chỉ rất bình thường đối với mùa, chưa có dấu hiệu của một hoạt động trước dịch bệnh, nhưng sự phát động chiến dịch tiêm chủng chống cúm, đã được lên chương trình muộn để nhường chỗ cho tiêm chủng chống Covid, dẫu sao cũng sớm 4 ngày.
Vậy chiến dịch chống cúm bắt đầu một cách chính thức 22/10 đối với những người ưu tiên. Phần còn lại của dân chúng sẽ phải chờ 22/11, mặc dầu Direction générale de la santé để khả năng mở tiêm chủng sớm hơn cho tất cả mọi người.

Thế mà vì lẽ giờ cũng là lúc để tiêm nhắc lại (hay liều thứ ba) chống Covid đối với những người dễ bị thương tổn, nhưng vì sự tiêm nhắc lại này tiến triển chậm, nên Haute Autorité de santé (HAS) yêu cầu những người Pháp dễ bị thương tổn kết hợp hai mũi tiêm trong cùng một buổi lấy hẹn. Thật vậy, những người đặc biệt có nguy cơ trước Covid và với cúm là rõ rệt giống nhau : những người trên 65 tuổi, những người đàn bà có thai, những người có vài bệnh nền (béo phì, hen phế quản, đái đường, suy tim).Ngay cả có thể đến một trung tâm tiêm chủng chống Covid với vaccin chống cúm của mình.

 Điều bó buộc duy nhất bởi HAS : mỗi mũi tiêm phải xảy ra trong một cánh tay khác nhau. « Điều đó cho phép hai phản ứng miễn dịch phát triển một cách độc lập, bởi vì phản ứng được phát khởi bởi các hạch bạch huyết ở gần nơi chích », Béhazine Combadière, giám đốc nghiên cứu ở trung tâm miễn dịch học và các bệnh nhiễm trùng Paris đã nói như vậy.Trong trường hợp không thể thực hiện hai mũi tiêm cùng ngày, không có thời hạn đặc biệt cần phải tôn trọng giữa hai vaccin, HAS định rõ như vậy.
Tiến hành hai tiêm chủng càng hữu ích, theo những nghiên cứu, khi những người đã mắc phải kế tiếp nhau cúm và Covid có nhiều nguy cơ hơn bị một thể nặng hay chết, GS Bruno Lina, người phụ trách centre national de référence des virus respiratoires, đã nhắc lại như vậy. Những nhiễm đồng thời (mắc cúm và Covid cùng lúc) cũng vẫn có thể xảy ra.

Sự chế tạo vaccin chống cúm năm nay đã diễn ra trong những trường hợp đặc biệt. Những chuyên gia có thói quen đưa vào những dữ liệu về sự lưu hành của virus trong bán cầu đối diện để dự liệu những chủng thống trị mùa tiếp theo. Thế mà, vì không có dịch cúm trong những vùng ôn đới của Bắc và Nam bán cầu, nên họ phải, điều chưa từng có, dựa trên những dữ liệu lưu hành của các vùng liên nhiệt đới (Ấn độ, Trung quốc, Bangladesh, Kenya..). « Mac dau những thông tin co duoc chilà 1/10 của điều mà ta có thói quen xử lý, nhưng chúngđã cho phép chúng ta thấy rằng vài virus cúm đã tiếp tục tiến triển và cập nhật hóa vaccin theo chiều hướng này », Bruno Lina đã giải thích như vậy.

Về việc tiên đoán mức đó nghiêm trọng của dịch bệnh năm nay…Lại nữa, những trường hợp đặc biệt mà chúng ta vừa trải nghiệm thúc đẩy những mô hình tiên đoán. « Tất cả các giả thuyết đều có thể, Sibylle Bernard-Stoecklin, nhà dịch tễ học ở SPF đã giải thích như vậy. Những trẻ em nhỏ tuổi là những vecteur cúm quan trọng. Thế mà một phần quan trọng hơn thường lệ trong số chúng đã không gặp virus năm vừa qua và do đó không có một miễn dịch nào. Ta có thể dự kiến, nếu cúm trở lại năm nay, rằng nó mạnh mẽ hơn trong quần thể này. Nhưng, về những người trưởng thành, khó đưa ra những giả thuyết hơn, bởi vì

 vẫn tồn tại một ẩn số : tính miễn dịch thụ đắc trong quá khứ có bị giảm do virus không lưu hành trong năm qua ? Có thể dịch bệnh năm nay mạnh mẽ hơn, nhưng không có gì là bảo đảm.»
(LE FIGARO 20/10/2021)

IX. 5 CÂU HỎI ĐỂ CHUẨN BỊ TỐT VÀO MÙA ĐÔNG

Vũ khí tốt nhất chống lại những nhiễm trùng mùa đông, đó là phòng ngừa, chủ yếu gồm có tiêm chủng chống cúm và những động tác giãn cách (gestes barrières). Nhưng cũng tốt nhất là đảm bảo có một hệ miễn dịch tối ưu.
1. Những động tác giãn cách có bảo vệ chống lại những nhiễm thông thường của mùa đông ?
Mỗi năm, những thông điệp y tế cộng đồng nhắc lại tầm quan trọng của rửa tay đều đặn để chống lại những nhiễm mùa đông, ho trong cùi chõ, sử dụng những mouchoir à usage unique…Nhưng những thông điệp này không luôn luôn đuoc đại chúng tiếp nhận. Thế mà mùa đông 2020-2021, xảy ra trong đại dịch Covi-19, đã mang lại bằng cớ về sự ích lợi của những động tác này. Và còn hơn thế, lợi ích của mang khẩu trang, thậm chí tự cách ly khi ta lây nhiễm. Như thế, mùa đông qua, không một dịch cúm nào đã được phát hiện trong tất cả Bắc bán cầu. Theo trí nhớ của các nhà dịch tễ học, điều đó đã chưa bao giờ xảy ra trước đây.Về viêm dạ dày-ruột (gastroentérite) và viêm phế quản, số những trường hợp đã thấp nhiều hơn trong mùa đông qua so với những năm trước.

2. Tại sao chế độ ăn uống có thể tạo điều kiện cho năng lực miễn dịch của chúng ta
Microbiote intestinal ảnh hưởng lên nguy cơ nhiễm trùng : trước hết bằng cách « chiếm chỗ, nó ngăn cản sự xâm thực bởi những vi khuẩn sinh bệnh, sau đó bằng cách tương tác với hệ miễn dịch, nó giữ hệ này trong một tình trạng thức (veille) thường trực. Thế mà, microbiote của chúng ta dinh dưỡng nhờ chúng ta ! Một chế độ ăn uống giàu sợi (trái cây và rau xanh) cho phép nó hoạt động một cách đúng đắn, và những produit fermenté (yaourt, phó mát, choucroute, pickles…) duy trì thành phần của nó. Trái lại, một chế độ ăn uống giàu mỡ, đường và muối sẽ làm bất ổn định microbiote và tạo điều kiện cho một viêm mãn tính trong toàn cơ thể. Thế mà sự tiêu thụ tuy nhỏ nhưng thường trực này của miễn dịch của chúng ta có thể lót đường cho vài bệnh chuyển hóa như đái đường, và làm dễ những nhiễm trùng. Sau cùng, không gì bằng những chất dinh dưỡng được mang lại một cách trực tiếp bởi một chế độ ăn uống lành mạnh, đa dạng và cân bằng, điều này làm cho sự tiêu thụ những compléments alimentaires trở nên thừa.

3. Giấc ngủ có một ảnh hưởng lên nguy cơ bị một nhiễm trùng ?
Vào năm 2016, một nghiên cứu Hoa Kỳ được công bố trong Jama Internal Medicine và được thực hiện trên hơn 22.000 người trưởng thành, được theo dõi trong 7 năm; đã kết luận rằng những người có một lượng giấc ngủ thấp (đêm dưới 6 giờ, ngủ gà ban ngày) thường đi khám một thầy thuốc hơn vì cảm cúm, một nhiễm trùng phổi hay một viêm tai nhiễm trùng. Những nghiên cứu khác đã xác nhận mối liên hệ này, nhưng những cơ chế vẫn còn không được hiểu rõ. Giả thuyết là trong khi ngủ, he miễn dịch tái sinh. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng đáp ứng miễn dịch sau một vaccin là chất lượng hơn ở những người ngủ du. Điều đó được quan sát nhất là với vaccin chống cúm nhưng cũng với vaccin chống viêm gan B. Tuy vậy, không gì phải lo ngại nếu thỉnh thoảng ta có một đêm mất ngủ, đó là một yếu tố ảnh hưởng nhất là trong thời gian dài hạn.

4. Những mối liên hệ giữa hoạt động vật lý và phòng vệ miễn dịch ?
Nhiều công trình đã chứng minh điều đó, có một hoạt động vật lý vừa phải và đều đặn làm giảm một cách đáng kể nguy cơ bị bệnh. Năm 2018, một nghiên cứu Anh, được công bố trong Aging Cell tiết lộ rằng những vận động viên xe đạp không chuyên 55 đến 79 tuổi có một tỷ lệ của vài loại tế bào lympho T, một trong những thành lũy miễn dịch của chúng ta, cao hơn những người 20 đến 36 tuổi có sức khoẻ tốt nhưng thực hành thể thao ít hay không. Và so với những người nhàn rỗi không hoạt động cùng lứa tuổi, những vận động viên thể thao không chuyên có một tuyến hung (thymus) (tuyến nhỏ nằm trong phần trên của ngực) hình dạng tốt hơn : thế mà chính ở đó những tế bào lympho T này được sản xuất. Một nghiên cứu khác của Hoa Kỳ, được công bố vào tháng hai trong Nature, giải thích rằng vài tế bào nằm trong tùy xương của chúng ta cảm nhận những áp lực cơ học gây nên bởi những chuyển động của cơ thể và, lúc đáp ứng lại, kích thích sự sản xuất của những tế bào lympho. Chắc chắn còn có những cơ chế khác cần phải được khám phá.

5. Tại sao ta có thể được tiêm chủng chống cúm mỗi năm ?
Mỗi mùa đông, dịch cúm gây bệnh cho hai đến sau triệu người Pháp và làm nhiều ngàn người tử vong (ngoài tình huống y tế ngoại lệ như vào năm 2020-2021). Hôm nay vaccin chống cúm là phương tiện tốt nhất để phòng ngừa nhiễm và nhất là làm giảm nguy cơ bị những biến chứng, thậm chí tử vong ở những người yếu ớt nhất. Thế mà những chủng của virus cúm lưu hành một cách tự nhiên trong những quần thể, tiến triển từ năm này qua năm khác, vì vậy phải cập nhật đều đặn thành phần của vaccin để thích ứng sát nhất với thực tế của virus. Đó là lý do tại sao cần được tiêm chủng mỗi năm, tốt nhất vào đầu mùa đông, nếu ta muốn được bảo vệ tốt hơn. Đối với những người có nguy cơ nhất (đái đường, suy tim, hô hấp hay thận nặng, thiếu hụt miễn dịch…) và những người có một chỉ số khối lượng cơ thể (IMC) trên 40.
(SCIENCES ET AVENIR 10/2021)

X. MÊ SẢNG, HẬU QUẢ MỚI CỦA NHỮNG THỂ NẶNG
COVID-19. Các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ báo động về sự mê sảng xuất hiện như là một triệu chứng thường gặp ở những bệnh nhân Covid-19 được đưa vào ICU và có thể kéo dài nhiều tháng sau khi xuất viện

Hơn một năm sau khởi đầu đại dịch Covi-19, danh sách về các hậu quả tàn phá mà những bệnh nhân bị nhiễm bởi Sars-CoV-2 có thể gặp phải trong và sau nhập viện kéo dài ra. Một équipe của Đại học Michigan thêm vào danh sách này triệu chứng mê sảng mà họ định nghĩa như là một rối loạn nghiêm trọng của tình trạng tâm thần, trong đó bệnh nhân lú lẫn, kích động và không thể suy nghĩ một cách rõ ràng.

Một nghiên cứu đầu tiên phát hiện sự kiện là tình trạng lú lẫn này xảy ra ở khoảng 90% những bệnh nhân Covid-19 được nhập viên ở ICU.
Để làm rõ nét tiến triển lâm sàng của mê sảng ở những người bị Covid-19, các nhà nghiên cứu đã phân tích những hồ sơ y khoa của 148 bệnh nhân được nhận vào trong một đơn vị điều trị tăng cường của một bệnh viện của Michigan giữa 1/3/2020 và 31/5/2020 cũng như những kết quả điều tra qua điện thoại được thực hiện sau khi những bệnh nhân này xuất viện.

Họ đã quan sát thấy rằng 73% (108/148) các bệnh nhân đã phát triển một mê sảng mà giai đoạn cấp tính kéo dài trung bình 10 ngày, giữa 4 và 17 ngày tùy theo bệnh nhân. Trong số những bệnh nhân mê sảng, 50% (54/108) là người Mỹ gốc Phi và 70%(76/108) là phụ nữ.

Điểm chung của tất cả những bệnh nhân bị mê sảng này : họ có khuynh hướng có nhiều bệnh nền hơn, như cao huyết áp và bệnh đái đường, và cũng dường như có một bệnh liên kết với Covid nặng hơn. Nghiên cứu cùng tiết lộ rằng những rối loạn nhận thức (troubles cognitifs) có thể tồn tại ngay cả sau khi xuất viện, điều này có thể làm cho sự quản lý quá trình hồi phục sau một nhập viện trở nên khó khăn hơn.
Gần 1/3 những người tham dự đã rời bệnh viện nhưng không có bằng cớ hồi phụchoàn toàn triệu chứng mê sảng. Trong nhóm này, 40% cần những săn sóc y tá tại nhà. Ngoài ra, trong số những bệnh nhân đã mê sảng trong khi nhập viện, 24% sau đó đã được phát hiện dương tính đối với mê sảng ở nhà trên cơ sở sự đánh giá của người săn sóc, và đối với vài bệnh nhân, các triệu chứng đã kéo dài nhiều tháng, 23% đã có những dấu hiệu rối loạn nhận thức nghi ngờ hay những rồi loạn nhận thức tương hợp với sa sút trí tuệ và 12% bị trầm cảm trong hai tháng sau khi ra viện.

Đối với các tác giả, chính căn bệnh có thể dẫn đến một sự giảm oxygène trọng não cũng như sự phát triển của những cục máu đông và những tai biến mạch máu não, dẫn đến những rối loạn nhận thức. Ngoài ra, những chỉ dấu viêm gia tăng rất mạnh ở những bệnh nhân bị mê sảng. Sự lú lẫn và sự kích động có thể là kết quả của một viêm của não. »
(LE JOURNAL DU MÉDECIN 30/9/2021)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/10/2021)