Thời sự y học số 588 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I. MỘT NGHIÊN CỨU PHÁP XÁC NHẬN TÍNH HIỆU QUẢ CỦA CÁC VACCIN.

Những người được tiêm chủng 50 tuổi và hơn có nguy cơ bị nhập viện và chết vì Covid-19 chín lần ít hơn.
Sự xác nhận tầm quan trọng của tính hiệu quả của tiêm chủng, ở Pháp, có sẽ thành công làm khuất phục những người do dự cuối cùng ?

Những người được tiêm chủng 50 tuổi và hơn có 5 lần ít nguy cơ bị nhập viện hay chết vì Covid hơn những người không được tiêm chủng, các tác giả của hai báo cáo, được công bố hôm 11/10 bởi EPI-Phare, một groupement d’intéret scientifique, được đặt dưới sự chỉ đạo của ANSM và CNAM đã tóm tắt như vậy.

Các tác giả đã phân tích những hiệu quả của 3 vaccin chính đang và đã được sử dụng ở Pháp, Comirnaty (Pfizer), Spikevax (Moderna) và Vaxzevria (AstraZeneca). Trong điều kiện đời sống thực, ba vaccin này cho thấy một tính hiệu quả có thể so sánh và rất cao, trên một số lượng người rất quan trọng. Điều đó, dầu cho tuổi bắt đầu từ 50 là gì. Ngoài ra, tính hiệu quả này được duy trì trong thời gian, mà không cho thấy giảm trong 4 đến 5 tháng theo dõi, Mahmoud Zureik, giám đốc của EPI-Phare và giáo sư dịch tễ học và y tế cộng đồng ở đại học Versailles-Saint-Quentin (Yvelines), đã tóm tắt như vậy.

Sự kiện chưa từng có, hai phân tích này đã được thực hiện trên một tổng số 22,6 triệu người. Đó là những nghiên cứu dịch tễ học phân tích tính hiệu quả « trong đời sống thực » của những vaccin được thực hiện trên một số lượng người lớn nhất trên thế giới, Antoine Falhault, giáo sư dịch tễ học và giám đốc của Institut de santé globale ở Genève đã nhấn mạnh như vậy. « Những nghiên cứu của Israel về chủ đề này đã đưa vào gần 6,5 triệu người tham gia, những nghiên cứu của Anh 2,6 triệu và những nghiên cứu Bắc Mỹ 3,4 triệu », nhà dịch tễ học Thụy sĩ đã định rõ như vậy.

NHỮNG PHÂN TÍCH TOÁN HỌC
Hai nghiên cứu này xác nhận tính hiệu quả của những thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiện với ba vaccin này, trong những điều kiện rất được kiểm soát, xa với đời sống thực. Nhất là, chúng xác nhận những dữ liệu đã được công bố về tác động của những chiến dịch phòng ngừa được thực hiện ở Israel (The Lancet, 5/5/2021), ở Bắc Mỹ và ở Vương quốc Anh. Trong tất cả những trường hợp, tính hiệu quả của các vaccin lên những thể nặng và lên những tử vong do Covid-19 là khoảng 90% đến 97%.

« Một khi những thử nghiệm lâm sàng chấm dứt, sự đồng nhất của những kết quả của chúng với những kết quả của những thử nghiệm dịch tễ học « quan sát » (études épidémiologiques observationnelles) là rất quan trọng, Antoine Flahault đã đánh giá như vậy. Vậy hai nghiên cứu này tăng cường niềm tin của những nhà dịch tễ học về tính hiệu quả rất lớn của ba vaccin này lên những thể nặng. Vào tháng năm, một thử nghiệm đầu tiên của EPI-Phare, được thực hiện trên hơn 4 triệu người, đã cho thấy rằng những người 75 tuổi và hơn, được tiêm chủng giữa 27/12/2020 và 24/2/2021, có nguy cơ bị nhập viện vì Covid-19 chín lần ít hơn những người không được tiêm chủng. Tuy nhiên phân tích này đã không đưa vào những người 50-75 tuổi.
Các tác giả đã kết hợp những dữ liệu của hệ thông tin về những người được tiêm chủng (Vacsi) với những dữ liệu của hệ những dữ liệu y tế quốc gia (SNDS). Hệ sau này liệt kê những điều trị đã được thực hiện và được bồi hoàn cũng như những nhập viện của mỗi người, đối với 99% dân số cư ngụ ở Pháp. Như thế họ đã có thể so sánh những tỷ lệ nhập viện và tử vong do Covid-19 ở những người được tiêm chủng và không được tiêm chủng.

« Chúng ta hãy lấy một người được tiêm chủng vào ngày 2/3, Mahmoud Zureik đã giải thích như vậy. Chúng ta sẽ so sánh người này, vào cùng ngày 2/3, với một người cùng tuổi và cùng giới tính không được tiêm chủng, sống trong cùng vùng. » Sau đó, hai người này sẽ được theo dõi trong thời gian nghiên cứu và ta sẽ đo lường những nhập viện và những tử vong. Tuy nhiên phải loại bỏ những sai lệch liên kết với những yếu tố khác như những bệnh nền (đái đường, cao huyết áp, bệnh béo phì…) và tình trạng xã hội-kinh tế, mà ta biết có tầm quan trọng. Chính ở đó mà các nhà thống kê vào cuộc : họ thực hiện một sự điều chỉnh (ajustement), bằng những phân tích toán học phức tạp.
Cuối cùng, hai nhóm này, được theo dõi cho đến 20/7 năm nay, cho thấy gì ? Phân tích thứ nhất, được thực hiện ở những người 75 tuổi và hơn, đã so sánh 3,6 triệu người được tiêm chủng (giữa 27/12/2020 và 30/4) với 3,6 triệu người đã không được tiêm chủng. Ở những người được tiêm chủng, 85,3% đã nhận Pfizer, 8,7% Moderna và 6,1% AstraZeneca. Kết quả : nguy cơ nhập viện vì Covid-19, bắt đầu từ ngày thứ tư sau liều thứ hai, sụt 92% đối với Pfizer, 96% đối với Moderna và 96% đối với AstraZeneca. Nguy cơ tử vong do Covid-19 giảm một cách tương tự đối với Pfizer và Moderna)

Phân tích thứ hai được tập trung vào những người từ 50-74 tuổi. Nó đã so sánh 7,7 triệu người được tiêm chủng (giữa 1/2 và 30/4/2021) với 7,7 triệu người không được tiêm chủng. Ở những người được tiêm chủng, 53,6% đã nhận Pfizer, 7,1% Moderna và 39,2% AstraZeneca. Kết quả đối với toàn thể các vaccin, nguy cơ nhập viện vì Covid-19 sụt 92% và nguy cơ tử vong sụt 86%, bắt đầutừngày thứ tư sau liều thứ hai.
Quan sát khác làm yêu tâm : ở những người được tiêm chủng, sự giảm của nguy cơ nhập viện vì Covid-19 dường như kéo dài trong thời gian. Ở những người 75 tuổi và hơn, nó luôn luôn đạt đến 94% đối với Pfizer sau 5 tháng theo dõi ; ở những người 50-74 tuổi, 96% và 97% lần lượt sau 3-4 tháng và 4-5 tháng. « Điều đáng phấn khởi là thấy rằng tính hiệu quả dường như kéo dài suốt trong những nghiên cứu khác nhau được thực hiện bởi những nhà nghiên cứu Pháp, Bắc Mỹ, Israel và Anh », Antoine Flahault đã nhấn mạnh như vậy.

Theo ông, hiện giờ, nghiên cứu này không mang lại một chỉ dấu nào về sự mất miễn dịch khiến ngay từ bây giờ ủng hộ một liều thứ ba mở rộng cho toàn dân. Nhưng vẫn phải thận trọng vì những theo dõi này chỉ được giới hạn trong 5 tháng. Một nghiên cứu của Hoa Kỳ được công bố 4/10 (The Lancet), được thực hiện trên 3,4 triệu người, cho thấy rằng 6 tháng sau liều thứ hai, tính hiệu quả của Pfizer lên những nhập viện được duy trì ở một mức cao (93%) dầu tuổi tác là bao nhiêu.

Một nghiên cứu của Israel, được công bố 7/10 (NEJM) gợi ý rằng những người đã nhận một liều thứ ba của Pfizer có nguy cơ bị một thể nặng của Covid-19 thấp hơn 19,5 lầnnhững người đã chỉ nhận 2 liều. Ở đây, thời gian theo dõi tối đa là 21 ngày, đó là cực kỳ ngắn. Tuy nhiên, không loại trừ rằng một liều thứ ba thêm tính hiệu quả, Mahmoud Zureik đã đánh giá như vậy.

(LE MONDE 12/10/2021)

II. ÚC VÀ TÂN TÂY LAN CÔNG NHẬN SỰ THẤT BẠI CỦA ZERO COVID

Bị tràn ngập bởi sự lan tràn của biến thể Delta, Auckland và Canberra từ nay dựa vào một sự tăng tốc của tiêm chủng.

Ngày 17/8, khi biến thể Delta, lần đầu tiên, đã được nhận diện ở Auckland, ở Tân tây lan, chính phủ đã tức khắc triển khai những phương tiện lớn để trừ triệt virus và không phải bỏ chính sách zéro Covid của mình. 7 tuần sau đó, điều chứng thực không thể chối cãi. Thua trận. Tân tây lan ghi nhận mọi ngày vài chục trường hợp mới, con số cao nhất từ tháng tư năm 2020. Sau những tiểu bang của Úc, Nouvelle-Galles du Sud rồi của Victoria, quần đảo Tân tây lan đă từ bỏ, hôm thứ hai, chính sách loại bỏ virus (zéro virus).

Điều rõ ràng là một thời kỳ dài của những biện pháp hạn chế nghiêm ngặt đã không cho phép chúng tôi trở lại zéro, hôm 4/10 bà thủ tướng Jacinda Ardern, đã chứng thực như vậy. Ngày 17/8, bà đã đặt thành phố chính của Tân tây lan trong tình trạng phong tỏa, giảm đến mức tối thiểu sự cho phép đi ra khỏi nhà và đóng cửa các trường học cũng như những tiệm buôn không thiết yếu, trong hy vọng rằng những biện pháp mạnh cho phép tống khứ SARS-CoV-2 ra khỏi lãnh thổ. Nhưng đứng trước chủng được gọi là « bạch tuộc » này, chính quyền của bà đã chỉ có thể chứng thực sự thất bại. Sự loại bỏ virus là quan trọng bởi vì chúng ta đã không có vaccin, nhưng bây giờ chúng ta có chúng, vậy chúng ta có thể bắt đầu thay đổi chính sách, bà dân biểu đảng lao động đã tương đối hóa như vậy.
Tuy nhiên, với chỉ 52,7% những người dân Tân Tây Lan trên 12 tuổi được tiêm chủng hoàn toàn (vào thời điểm 9/10) và một mục tiêu 90%, sự thoát khỏi cơn khủng hoãn trước hết sẽ được thực hiện một cách thân trọng để tránh mọi sự dồn ứ của các bệnh viện. Sau đó đất nước có sẽ quyết định sống với virus ? Mở cửa biên giới, bị đóng từ tháng ba 2020 ? Giới hữu trách đã chưa trả lời những câu hỏi này, chia rẽ trong quần đảo nhỏ 5 triệu dân đã biến chiến lược loại bỏ virus thành một mô hình, được công nhận trên toàn thế giới bởi tính hiệu quả của nó. Tân Tây Lan không những chỉ có 28 tử vong từ đầu đại dịch, mà dân chúng của đất nước này đã có thể sống, phần lớn thời gian, trong một nước ở đó virus không lưu hành.

Về phía bên kia của biển Tasman, thủ tướng, Scott Morrison đã quyết. Úc, hiện phải đương đầu với khoảng 2500 trường hợp mới mỗi ngày, sẽ không cần phải bị cô lập với thế giới thêm một phút nào nữa.Cuối tháng bảy, chính phủ của ông đã trình một kế hoạch chuyển tiếp thành 4 giai đoạn mà sự tiến triển sẽ tùy thuộc vào tỷ lệ tiêm chủng.

KHẢ NĂNG RỜI LÃNH THỎ.
Ngay khi ngưỡng 70% của dân số trên 16 tuổi chủng hai liều vượt qua, các Tiểu bang đã thiết đặt những biện pháp hạn chế để kềm chế những bộc phát dịch bệnh, sẽ bắt đầu nới lỏng chúng. Một khi tỷ lệ 80% đạt được, những phong tỏa sẽ hiếm và được nhắm đích. Nhất là, đảo-lục địa sẽ cho phép dân Uc giã từ lãnh thổ, điều này, từ tháng ba 2020, chỉ có thể trong những trường hợp đặc biệt.

Cái lúc rất được mong đợi này không còn được chậm trễ nữa. Những chiếc máy bay đầu tiên có thể cất cánh vào tháng mười một, theo Scott Morrisson. Ở Sydney, dân chúng đã không chờ đợi để ùa đến những nơi giữ chỗ. Trong một đất nước ở đó một nửa dân số có ít nhất một người bà con sinh ở nước ngoài, đó là một trong những hạn chế đè nặng nhất. Đối với những người Úc sống ngoài lục địa cũng vậy. Vì thiếu chỗ trong những máy bay còn lưu hành cũng như trong những khách sạn để quarantaine, nhiều chục ngàn trong số họ bị kẹt xa nhà. Từ nay họ hy vọng có thể trở về dự lễ Noel.
Tiểu bang đầu tiên khả dĩ mở lại cửa phái là Nouvelle-Galles du Sud. Hôm thứ tư 6/10, tiểu bang đã vượt quá ngưỡng 70% dân số đã nhận hai liều vaccin chống Covid-19. Hôm thứ hai 11/10, những cư dân cử hành sự chấm dứt phong tỏa được ban hành bởi chính quyền, cuối tháng sáu, để ngăn cản biến thể Delta gây một tai họa y tế : tỷ lệ tiêm chủng khoảng 5%. Trong 4 tháng, tỷ lệ này đã tiến triển với một tốc độ nhanh như chớp. « Chiến lược đặt điều kiện sự trở lại các quyền tự do tùy theo tỷ lệ tiêm chủng đã tỏ ra hiệu quả. Sự sợ virus cũng đã đóng một vai trò. Theo những phân tích của chúng tôi, ta tiến về một tỷ lệ 85% dân số trưởng thành được tiêm chủng », Anthony Scott, chuyên gia về y tế ở Melbourne Institute đã lấy làm hoan hỉ như vậy.

Vài tiểu bang, trong số đó Australie occidentale và Queensland, đã chưa từng bị những bùng phát dịch, gồng mình theo chính sách « zéro Covid ». Những tiểu bang này có sẽ theo kế hoạch chuyển tiếp quốc gia và sẽ mở lãnh thổ của mình hay không, dầu là chỉ cho các đồng hương của minh ? Đó là một ẩn số khác của phương trình Úc.
(LE MONDE 10 & 11/10/2021)

Đọc thêm:
– TSYH số 586, bài số 2

III. VACCIN NASAL ANTI-COVID :HY VỌNG NÀO ?

Dần dần, vaccin chống Covid-19 bằng đường mũi đạt được mục đích. Theo OMS, 8 vaccin cho bằng đường mũi đang được đánh giá lâm sàng, nghĩa là đang được trắc nghiệm ở người, tiến triển nhất là vaccin được phát triển bởi một tập đoàn các đại học và xí nghiệp trung quốc. Ngoài ra nhiều chục vaccin đang ở trong những giai đoạn tiền lâm sàng.

1. Vaccin cho bằng đường mũi hiệu quả như thế nào so với vaccin cổ điển bằng cách tiêm ?
Được cho bằng đường mũi (dưới dạng spray), vaccin nasal, vậy không cần kim, tác dụng trực tiếp lên nơi nhiễm. « Nó gây nên một miễn dịch xuyên qua bề mặt của các tế bào (phủ những đường mũi và hô hấp), tiếp xúc một cách tự nhiên với những vi trùng treo lơ lửng trong không khí như virus SARS-CoV-2 sinh bệnh Covid-19 », GS Jean Michel Dogné, giám đốc của khoa dược của Đại học Namur và thành viên của Task Force vaccination, đã giải thích như vậy. Những tế bào này như thể tạo con đường chính đi vào virus, sau đó có thể xâm chiếm nhiều hơn các lá phổi và những cơ quan khác. Ngoài ra, virus có thể nhân đôi trong những tế bào này và được bài tiết bởi sự thở ra, điều này làm dễ sử truyền của virus. Do đó, sự chủng trong mũi có tiềm năng lý thuyết kiểm soát sự nhiễm ở nơi chủng, điều này hạn chế đồng thời căn bệnh và sự truyền của virus.

Đã có một vaccin chống cúm sống giảm độc lực cho bằng đường mũi. Được thương mãi hóa ở Hoa Kỳ dưới tên FluMist Quadrivalent và ở châu Âu dưới tên Fluenz Tetra, vaccin chống cúm mùa cho bằng đường mũi này được cho bằng một liều được chia 1/2 trong mỗi lỗ mũi.

2. Chúng ta đến đâu rồi trong nghiên cứu và những thử nghiệm ?
Theo OMS, vào ngày 14/9/2021, tám vaccin chống covid-19 cho bằng đường mũi ở giai đoạn phát triển lâm sàng (nghiên cứu ở người), trong đó hai ở giai đoạn 2 và sáu ở giai đoạn 1. Điều đó chiếm 7% những vaccin chống Covid-19 hiện được nghiên cứu ở giai đoạn lâm sàng. Ngoài ra nhiều vaccin bổ sung đang được phát triển ở giai đoạn được gọi là tiền lâm sàng (ở trong phòng thí nghiệm và ở động vật) với những kết quả khá hứa hẹn. Như thế, những ứng viên vaccin khác nhau được phát triển khắp thế giới đã cho những kết quả đầy hứa hẹn ở động vật.

Thí dụ, GS Dogné nêu lên, vaccin CoviVac là một vaccin vivant atténué cho bằng đường mũi với liều duy nhất chống lại Covid-19, hiện được phát triển ở giai đoạn lâm sàng bởi hãng biotechnologique Codagenix. Trái với nhiều vaccin Covid-19 khác, Covi-Vac được dự kiến để sinh một miễn dịch chống lại những protéine khác nhau của SARS-CoV-2, chứ không chỉ protéine spike. Những mô hình động vật đã cho thấy rằng vaccin này gây nên một đáp ứng miễn dịch mạnh và những dữ liệu đáng phấn khởi về độ an toàn.
Đầu tháng chín, những équipe của INRAE (Viện quốc gia nghiên cứu về nông nghiệp, thực phẩm và môi trường) và Đại học Tours đã loan báo những kết quả tiền lâm sàng dương tính với một ứng viên vaccin cho bằng đường mũi dựa trên protéines virales. Những trắc nghiệm tiền lâm sàng được thực hiện trong phòng thí nghiệm cho thấy tính hiệu quả của vaccin ứng viên sau hai lần gây miễn dịch bằng đường mũi, cách nhau 3 tuần, về mặt đáp ứng miễn dịch cũng như sự trung hòa sớm virus nguyên thủy và của những biến thể của nó, chặn mọi nguy cơ gây nhiễm bởi một cá thể được tiêm chủng. Những nghiên cứu lâm sàng được dự kiến vào năm 2022.

3. Những vaccin cho bằng đường mũi có thật sự đầy hứa hẹn không ?
Vâng. Trên cơ sở những dữ liệu tiền lâm sàng, những kết quả hứa hẹn được viện dẫn. Đối với ứng viên vaccin cho bằng đường mũi của Pháp, theo người phụ trách nhóm nghiên cứu BioMAP, Isabelle Dimier-Poisson, những thử nghiệm đã cho thấy tỷ lệ 100% sống sót trên những chuột được chủng rồi được nhiễm bởi Covid-19, so với 100% tử vong trên những chuột không được chủng.« Những động vật được chủng được bảo vệ 100% chống lại những thể triệu chứng và nhất là những thể nặng của virus. Và chúng có rất ít virus, vậy chúng không lây nhiễm nữa, đó là một trong những ưu điểm của đường mũi », Philippe Mauguin, PDG của Inrae, cũng đã nhấn mạnh như vậy. Hiện giờ chỉ còn cần xác nhận những kết quả đầu tiên rất đáng phấn khởi này bằng những nghiên cứu lâm sàng ở người.

4. Những ưu điểm của vaccin cho bằng đường mũi ?
« Khi virus gây nhiễm một người, nói chung nó đi vào ở mũi, do đó ý tưởng là đóng cửa vào của nó, Nathalie Mielcarek, giám đốc nghiên cứu ở Inserm, đứng đầu một équipe của Viện Pasteur de Lille, nghiên cứu một vaccin chống bệnh ho gà bằng đường mũi, đã minh họa như vậy. Đứng trước Covid, những vaccin hiện có trên thị trường bảo vệ mạnh mẽ chống lại những trường hợp nặng của bệnh, ít mạnh hơn chống lại nguy cơ truyền virus. Lúc chúng ở mũi, ý tưởng là không những chống lại virus mà còn chống lại sự lan tràn của nó, điều này là một ưu điểm bổ sung quan trọng.Ta có ít virus hơn sau đó gây nhiễm phổi, do đó ít những thể nặng hơn vì lẽ charge virale ít cao hơn, và cũng ít những nguy cơ truyền cho những người khác hơn », theo Nathalie Mielcarek.

Thật vậy, so với những vaccin cho bằng đường trong cơ, những vaccin cho bằng đường mũi trên lý thuyết tạo những lớp bảo vệ bổ sung. « Chúng cho khả năng của một miễn dịch khu trú ở nơi vào của virus, hoặc một miễn dịch được gọi là niêm mạc (immunité muqueuse), nhờ sự sản xuất những kháng thể loại IgA, một loại kháng thể đóng một vai trò chủ yếu trong chức năng miễn dịch của các niêm mạc, GS Dogné đã nói rõ như vậy. Ngoài ra, chúng cho phép phát triễn những tế bào miễn dịch lympho mémoire, cũng cư trú trong các niêm mạc hô hấp và tạo một hàng rào đối với nhiễm xảy ra ở những vùng này.»
Sự dễ dàng sử dụng và bảo quản chúng cũng phải được nhấn mạnh. Sự cho một vaccin bằng đường mũi là không gây đau, không xâm nhập và dễ thực hiện hơn khi chích trong cơ hay dưới da. « Đó là một ưu điểm không phải là không đáng kể để làm giảm sự sử dụng một cây kim với nguy cơ gây những vết thương và ở những người không chịu được khi nhìn hay khi dùng một chiếc kim », vị giáo sư dược đã nói như vậy. Như thế có lẽ có thể thuyết phục vài người còn do dự hay chống lại sự tiêm chủng, những người này bị bệnh sợ kim (bélonéphobie).

Sau cùng, trên quan điểm hậu cần (logistique), những vaccin này thường được dự kiến để được giữ ở những nhiệt độ cổ điển đối với các vaccin (ở tủ lạnh giữa 2 độ C và 8 độ C) và bằng những liều duy nhất.

5. Tính hiệu quả của vaccin cho bằng đường mũi có thể hơn tính hiệu quả của các vaccin cổ điển ?
«Những nhà phát triển hy vọng một tính hiệu quả ít nhất tương đương vì một tác dụng phối hợp ở điểm vào của virus (niêm mạc mũi) cũng như ở một miễn dịch toàn thể (immunité systémique), GS Dogné đã trả lời như vậy. Ngoài ra chúng có thể cho phép tạo khả năng của một immunité stérilisante, nghĩa là, không những phòng ngừa nhiễm có thể bởi virus mà còn ngăn cản sự lan tràn của nó.»

Ở Pháp, ngay khi Covid-19 xuất hiện, Viện Pasteur liên kết với biotech Theravectys đã phát triển một vaccin mã hóa kháng nguyên Spike, protéine cho phép SARS-CoV-2 đi vào trong những tế bào. « Người ta đã thử nhiều đường cho và người ta đã ghi chú, trong những thử nghiệm tiền lâm sàng, rằng khi nhiễm được thực hiện bằng đường mũi, ta có một sự triết trừ hoàn toàn của virus trên những động vật », Lah Majlessi, giám đốc nghiên cứu đã nêu lên như vậy. Bằng đường cho này, vaccin sẽ hiệu quả ngay cả chống lại những biến thể mới nhất của SARS-CoV-2 (như Beta, Gamma, Delta, ba tây, nam phi…)

6. Những bất tiện của những vaccin cho bằng đường mũi ?
« Đó thường là những vaccin adjuvanté mà thành phần có thể phức tạp để đảm bảo một tính hiệu quả và tính ổn định, giáo sư dược của Unamur đã ghi chú như vậy.Hiện nay chúng tôi không có những kết quả nghiên cứu lâm sàng trên quy mô lớn xác nhận những lợi ích của những nghiên cứu tiền lâm sàng về tính hiệu quả cũng như độ an toàn.

7. Vaccin cho bằng đường mũi nhiên hậu có thể thay thế những vaccin khác ?
Chúng có thể bổ sung cho những vaccin được cho bằng đường trong cơ. Những người Pháp dự kiến sử dụng nó như « booster », liều thứ ba. Như thế, một người đã được tiêm chủng bằng đường trong cơ có thể nhận một liều mới của một vaccin trong mũi để hỗ trợ đáp ứng miễn dịch niêm mạc và như thế phòng ngừa một cách hiệu quả hơn nguy cơ truyền virus. «Tuy nhiên, điều này vẫn còn phải được chứng minh trong những nghiên cứu lâm sàng, GS Dogné đã nói như vậy. Sự sử dụng chúng để thay thế những vaccin hiện nay cũng có thể được xét đến nếu những nghiên cứu lâm sàng xác nhận một tính hiệu quả ít nhất tương đương với những vaccin hiện nay, nhất là trên những thể nặng của bệnh.»
(LA LIBRE BELGIQUE 22/9/2021)

Đọc thêm:
– TSYH số 586, bài số 3

IV. CÒN NHIỀU CÂU HỎI VỀ TIÊM CHỦNG NHỮNG TRẺ EM DƯỚI 12 TUỔI.

Ở Pháp, những thiếu niên 12-17 tuổi đã có thể nhận vaccin Comirnaty của Pfizer/BioNTech hay Spikevax của Moderna, được cho phép đối với những thiếu niên từ 15/6. Nhưng chưa có một quyết định nào đối với những trẻ dưới 12 tuổi. Điều này có thể hiểu được vì những kết quả của hai thử nghiệm lâm sàng chính của trẻ em đang được tiến hành đă chưa được gởi cho cơ quan dược phẩm châu Âu. EMA có nhiệm vụ đánh giá những đơn xin phép đưa ra thị trường của những vaccin chống Covid cho toàn châu Âu.

Đang được tiến hành thử nghiệm của Pfizer/BioNTech, được phát động vào tháng sáu, đưa vào đến 4500 bệnh nhân tuổi từ 6 tháng đến 11 tuổi, Ở Hoa Kỳ, Phần Lan, Tây Ban Nha và Ba lan, và thử nghiệm của Moderna (hơn 12.000 người tham dự). Những kết quả của Pfizer trên lứa tuổi 5-11 tuổi sẽ được chuyển cho FDA vào tháng chín-tháng mười để xin phép đưa ra thị trường khẩn cấp vào cuối mùa thu hay đầu mùa đông, theo giới hữu trách liên bang. Trong thì hai (cuối 2021), những dữ liệu về những trẻ 6 tháng đến 5 tuổi sẽ được chuyển. Ở châu Âu, một sự xin phép đưa ra thị trường cũng được đệ trình, nếu những kết quả về tính hiệu quà và độ an toàn thỏa mãn, hãng dược phẩm đã chỉ như vậy. Thử nghiệm nhi đồng KidCove của Moderna theo một lịch trình gần giống như vậy.
Trong Conseil scientifique sur les vaccins, có nhiệm vụ cố vấn chính phủ Pháp, người ta nhắc lại rằng vì không có những kết quả lâm sàng trên quần thể nhi đồng, nên chưa một quyết định nào đã được thông qua. Sự đánh giá tính an toàn của các vaccin đối với các trẻ em sẽ có tính chất quyết định”, một trong những thành viên, GS Brigitte Autran, professeur émérite d’immunologie o Paris Sorbonne Université, đã nhấn mạnh như vậy.Nhất là, GS Christèle Gras-Le Guen, chủ tịch của Hiệp hội nhi đồng Pháp, nhắc lại rằng những thử nghiệm lâm sàng trên các thiếu niên đã cho vài điều bất ngờ, “nhất là những viêm màng ngoài tim và viêm cơ tim, đã không được cảm thấy xảy ra”.Một nghiên cứu khoa học được công bố trong New England Journal of Medicine tuy nhiên đã cho thấy rằng tần số của chúng là cao hơn sau một nhiễm tự nhiên bởi virus so với sau tiêm chủng.

Cũng như đối với mọi loại thuốc, chính sự đối chiếu giữa những lợi ích và nguy cơ sẽ khiến chọn hay không sự tiêm chủng những trẻ nhỏ tuổi nhất. Thế mà những lợi ích được mong đợi ở trẻ em một phần khác với những lợi ích của những người lớn, vì lẽ những nhập viện vì thể nặng của Covid vẫn, may mắn thay, hiếm ở những trẻ em.“ Nhưng không hoàn toàn là không, GS Autran đã nhắc lại như vậy. Thế mà một đứa trẻ nhập viện, đó không phải là không có gì, nhất là sự lưu lại tại bệnh viện khiến nó bị tiếp xúc với những mầm bệnh khác”.

“CÁC TRẺ EM LÀ NHỮNG BỌT BIỂN”
Đó cũng là để tránh rằng các trẻ em là một réservoir của virus cản trở sự làm chậm lại của dịch bệnh.“Với biến thể Delta, các trẻ em đã trở thành lây nhiễm hơn trước, GS Gras-Le Guen đã nhấn mạnh như vậy. Enjeu khác : cho phép tối đa những trẻ nhỏ tuổi nhất tìm lại một cuộc sống bình thường. Không nên rằng, thầy thuốc nhi khoa nói tiếp, sự không tiêm chủng các trẻ em buộc chúng phải theo những biện pháp barrière khắc nghiệt hơn những lứa tuổi khác”. Đối với bà, đại dịch đe dọa sức khỏe tâm thần (santé mentale) của các trẻ em hơn là sức khỏe thân thể (santé somatique).“Từ khi Covid đi đến, ta đã chứng thực một sự hạ của tuổi của các trẻ em nhập viện với những ý nghĩ rất đen tối, đôi khi ngay 8-9 tuổi. Những trẻ nhỏ tuổi nhất đã khám vì những vấn đề giấc ngủ, lo âu, khóc…Những trẻ em là những bọt biển, vẫn phải cảnh giác”.

Để đánh giá về tính hiệu quả của các vaccin, các nhà khoa học có thể dựa trên những nồng độ của các kháng thể, như điều đã được quan sát ở người lớn.“ Những thử nghiệm lâm sàng của các vaccin à ARN và sự theo dõi trong đời sống thực đã cho thấy một nồng độ tăng cao của các kháng thể cho phép bảo vệ 90% chống lại những thể nặng”, GS Autran đã nhắc lại như vậy. Nhưng xác định trong chừng mực nào sự tiêm chủng các trẻ nhỏ hạn chế sự truyền của virus là tế nhị. Mặc dầu một trẻ được tiêm chủng sẽ nhân đôi virus ít hơn trong trường hợp bị nhiễm. Nhưng ở mức độ nào điều đó sẽ ảnh hưởng lên động lực dịch bệnh ?

Chính điều không chắc chắn này mà Vương quốc Anh đã viện dẫn, ngoài những lý lẽ khác, để dành sự tiêm chủng này cho những trẻ trên 16 tuổi (ngoài vài trường hợp bệnh lý nặng biện minh cho một sự tiêm chủng ngay tuổi 12). GS Chris Whitty, cố vấn y tế của chính phủ Anh đã khuyến nghị một liều duy nhất của vaccin Pfizer cho những thiếu niên 12-15 tuổi, nhưng vào lúc này không một quyết định nào đã được thực hiện.
Ngược lại, những nước khác đã bắt đầu tiêm chủng những trẻ dưới 12 tuổi, đôi khi không chờ đợi những kết quả của những thử nghiệm lâm sàng. Đó là trường hợp của Israel, đã cho phép cuối tháng bảy tiêm tùy theo từng trường hợp 1/3 liều của vaccin Pfizer/BioNTech cho những trẻ có nguy cơ cao bị những thể nặng của Covid. Ở Cuba, một chiến dịch tiêm chủng những trẻ nhỏ ngay 2 tuổi đã được phát động 3/9 với Soberana 2, được chế tạo và sản xuất trên đảo Cuba. Ở Trung quốc, chính cũng là một vaccin quốc gia, Sinovac, đã được cấp một AMM khẩn cấp cho những trẻ ngay 3 tuổi, trên cơ sở những kết quả được công ở trong Lancet Infectious Diseases. Ở Cambodge, cũng vaccin trung quốc này có thể được cho ở những trẻ trên 6 tuổi.
(LE FIGARO 18 & 19 SEPTEMBRE 2021)

V. PFIZER LOAN BÁO RẰNG VACCIN CỦA HÃNG LÀ “AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ ĐỐI VỚI NHỮNG TRẺ 5-11 TUỔI.

Một đơn xin phép tạm thời sẽ được trình FDA ở Hoa Kỳ từ nay đến cuối tháng chín.

Hãng dược phẩm Pfizer đã loan báo hôm thứ hai 20/9, trước tất cả những đối thủ của mình, rằng vaccin à ARN messenger chống Covid-19 của hãng là an toàn và hiệu quả ở những trẻ em từ 5 đến 11 tuổi. Cũng như đối với những người trưởng thành và những thiếu niên, nhóm Hoa Kỳ và đối tác Đức BioNTech chuẩn bị trình, từ nay đến cuối tháng, một đơn xin phép tạm thời tại FDA, giới hữu trách y tế Hoa Kỳ. Cũng như những lần trước, những kết quả được cho bằng thông cáo báo chí, trong lúc chờ đợi những dữ liệu hoàn chỉnh hơn hay một bàibáo khoa học.

Tuy nhiên hãng dược phẩm đã cung cấp một số chi tiết giải thích nào đó. Trước hết liều lượng : các trẻ em đã nhận hai mũi tiêm 10 mcg hoạt chất, cách nhau ba tuần, hoặc ba lần ít hơn liều được tiêm cho những người trưởng thành và thiếu niên. Những nghiên cứu trước đã cho thấy rằng toàn liều (dose entière) có thể gây những tác dụng phụ nghiêm trọng hơn ở các trẻ em. Theo thông báo, 2265 trẻ em “tình nguyện” từ 5 đến 11 tuổi đã có những phản ứng “có thể so sánh với những phản ứng của những người lớn tuổi hơn với công thức hoàn toàn. Nói một cách khác, vaccin đối với chúng có vẻ “an toàn và được dung nạp tốt”.
Ngoài ra, thông báo nói thêm, các trẻ em được trắc nghiệm có một đáp ứng miễn dịch mạnh. Một cách kết luận về tính hiệu quả của vaccin. Thật vậy, hãng dược phẩm đã không so sánh như trước đây trong giai đoạn 3 của những thử nghiệm lâm sàng, số những người bệnh trong hai nhóm những người tình nguyện, một được tiêm chủng, nhóm kia không được tiêm chủng. Đúng vây, phương pháp sẽ không có hiệu lực vì lẽ phần lớn các trẻ em bị nhiễm không có hay rất ít những triệu chứng. Vậy không thể biết ở mức độ nào vaccin làm giảm những nguy cơ đối với một trẻ em bị bệnh hay bị nhập viện.

Thay vì như thế, hãng dược phẩm đã so sánh nồng độ trung bình của các kháng thế trung hòa ở những người tình nguyện trẻ, một tháng sau khi cho một liều thứ hai, với nồng độ của một nhóm chứng gồm khoảng 1100 thiếu niên từ 16 đến 25 tuổi đã nhận hai liều. Một phương pháp đã được sử dụng trong phát triển vaccin và đã nhận, theo nguyên tắc, sự chấp thuận của giới hữu trách. Thế mà đáp ứng miễn dịch của các trẻ em có vẻ “không dưới”, hãng dược phẩm đã lấy làm hoan hỉ như vậy.

SỰ ĐE DỌA CỦA BIẾN THỂ DELTA.
Vì sự gia tăng của những trường hợp nhi đồng từ khi xuất hiện biến thể Delta, Albert Bourla, PDG de Pfizer, nhấn mạnh sự khẩn cấp tiêm chủng các trẻ em. Đơn xin mở rộng tiêm chủng cho các trẻ 5-11 tuổi ở FDA như vậy sẽ được trình tòa “ trước đầu mùa đông”, về phía mình Ugur Sahin, PDG de BioNTech đã báo như vậy.

Những cơ quan dược phẩm Hoa kỳ sẽ nói gì ? “ Những dữ liệu về tính hiệu quả không đặt một vấn đề gì và ta dự kiến về điều đó, thầy thuốc chuyên khoa bệnh nhiễm trùng Odile Launay, người điều phối của Centre de vaccinologie Cochin-Pasteur đã phản ứng như vậy. Enjeu thật sự, đó là cần biết ta có thể phát động một tiêm chủng quy mô lớn với một sản phẩm đã được trắc nghiệm trên một mẫu 2000 người hay không, vì những nguy cơ khả dĩ trong quần thể này.”

Nhiều trăm triệu tiêm chủng đã được thực hiện đã cho thấy rằng những trường hợp viêm cơ tim (myocardite) có thể xảy ra ở những người trưởng thành trẻ tuổi, và còn nhiều hơn ở những thiếu niên. Một bệnh lý gần như luôn luôn tạm thời. Và hiếm, vì lẽ nó xuất hiện trong vài trường hợp trên 100.000 được tiêm chủng. Nhưng sự hiếm hoi này làm cho nó đúng là không thể phát hiện trong một thử nghiệm trên 2000 người tình nguyện. Ngay cả một trường hợp trên 10.000, một mức rõ rệt đáng kể hơn nhiều vẫn có thể không được phát hiện bởi Pfizer. Có phải vì vậy mà FDA sẽ yêu cầu một thử nghiệm quy mô lớn hơn ?

“Chủ yếu chính các quốc gia sẽ quyết định, Jean-Daniel Lelièvre, trưởng khoa miễn dịch học lâm sàng ở bệnh viện Henri-Mondor de Créteil đã nghĩ như vậy. Người ta có muốn nhận nguy cơ này để có được một sự bảo vệ tập thể ? Và có cần thiết hay không ? Tiến triển của dịch bệnh trong những tuần đến sẽ giúp chúng ta trả lời điều đó.” Là chuyên gia ở Haute Autorité de santé, ông viện dẫn một lý lẽ khác để ủng hộ cho sự tiêm chủng này : “ Nguy cơ để một réservoir infectieux trong đó những biến thể mới có thể phát triển.” “ Nhưng, trong trường hợp đó, khẩn cấp thật sự, đó là tiêm chủng toàn hành tinh”, ông chỉnh lại cũng nhanh như vậy.
(LE MONDE 22/9/2021)

VI. NHỮNG BIẾN CHỨNG TIM MẠCH LIÊN KẾT VỚI COVID-19

+ Tiên lượng của bệnh u tối hơn trong trường hợp bệnh tim mạch có trước
Rõ ràng là sự hiện diện của một cao huyết áp, một bệnh động mạch vành, một suy tim, gia tăng nguy cơ bị những thể nặng của Covid-19 và ảnh hưởng tỷ lệ bệnh tật-tử vong liên kết.

+ Những thương tổn trực tiếp của cơ tim
Những thương tổn cơ tim là thường xảy ra, dưới dạng nồng độ troponine tăng cao, những biến đổi của điện tâm đồ, siêu âm tim hay IRM. Thương tổn có thể xảy ra ở 20% những bệnh nhân nhập viện và biểu thị một yếu tố tiên lượng xấu. Sự tiến triển trong thời gian dài hạn của những thương tổn cơ tim này vẫn còn không chắc chắn. Những bất thường IRM, có lẽ chứng tỏ một trạng thái viêm tồn đọng, có thể tồn tại trong thời gian trung hạn, kể cả ở những bệnh nhân không nhập viện

Virus, qua thụ thể AEC2 hiện diện trên những tế bào cơ tim (cardiomyocyte) và trên những tế bào nội mạc (cellulules endothéliales), đi vào trong tế bào và có thể có một độc tính tế bào trực tiếp (cytotoxicité directe), nguồn gốc của một loạn năng nội mạc (dysfonction endothéliale) với thương tổn vi tuần hoàn, hoạt hóa sự đông máu, sự mất ổn định tiềm năng của một mảng xơ vữa. Sự biến đổi của tỷ suất giữa các thụ thể ACE1 và ACE2 không thuận lợi đối với ACE2 làm gia tăng tại chỗ sự co mạch, sự xơ hóa, viêm và gia tăng aldostérone.
Sự giảm oxy mô (hypoxie) liên kết với thương tổn phổi, những nhu cầu oxygène gia tăng của các tế bào cơ tim, những biến đổi huyết động vị và đại tuần hoàn và sự cần thiết nhờ đến những thuốc tăng áp mạch trong khung cảnh sepsis làm trầm trọng sựtoan hóa tế bào (acidose cellulaire) và cytotoxicité.

Sau cùng, sự viêm quá mức và bão cytokine cũng có thể góp phần vào những thương tổn trực tiếp trên cơ và vào sự không ổn định của các mảng xơ vữa động mạch vành.

Những hiện tượng này là nguồn gốc của viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim loại I (hội chứng động mạch vành), nhồi máu cơ tim loại II (sự bất quân bình giữa cung và cầu O2), nhồi máu cơ tim loại III (chết đột ngột không giải thích được, đi trước bởi những triệu chứng gợi một nhồi máu cơ tim), cardiomyopathie de stress, sự mất ổn định của một suy tím có trước, những arythmie chủ yếu trên thất và sau cùng, hiểm hơn, hội chứng viêm nhiều hệ cơ quan (syndrome multisystémique) của người trưởng thành, xuất hiện muộn hơn.

+ Sự gia tăng của những biến cố thromboembolique tĩnh mạch và động mạch
Sự viêm mạnh toàn hệ, thương tổn nội mạc, sự kích hoạt tiểu cầu, sự tăng đông máu liên kết với hypofibrinolyse, góp phần, ngoài những yếu tố nguy cơ huyết khối thông thường, vào một sự gia tăng rõ rệt của những biến cố huyết khối tĩnh và động mạch. Nguy cơ tương quan với độ nghiêm trọng của bệnh và biện minh một dự phòng huyết khối (thromboprophylaxie) bằng héparine có trọng lượng phân tử thấp (HBPM), với liều chuẩn hay trung gian ở tất cả những bệnh nhân nhập viện và ở những bệnh nhân ngoại trú có nguy cơ bị bệnh huyết khối nghẽn mạch (maladie thromboembolique)

+ Những biến chứng gián tiếp liên kết với dịch bệnh
.Đại dịch là nguyên nhân của sự hoãn lại của những điều trị và khám bệnh với hậu quả là một sự kéo dài của thời hạn điều trị và một chẩn đoán muộn trong nhồi máu cơ tim với kết quả là một sự gia tăng của những chết đột ngột và một nguy cơ suy tim sau này. Những loạn nhịp, nhất là rung nhĩ, đã bị chẩn đoán muộn. Sự xử trí các yếu tố nguy cơ tim mạch đã dưới tối ưu và ít ưu tiên hơn. Sự theo dõi các trường hợp suy tim và những bệnh mãn tính đã bị ảnh hưởng
(31è JOURNÉE MÉDICALE DE CHR DE LA CITADELLE)

VII. ĐỘ AN TOÀN CỦA CÁC VACCIN VÀ CHIẾN LƯỢC CỦA MỘT LIỀU THỨ BA

CORONAVIRUS. Trong hội nghị thứ 55 của AMUB (ULB), đã xảy ra từ 9 đến 12/9, GS Michel Goldman đã điểm lại tình hình của chiến dịch tiêm chủng hiện nay.

Hôm nay, không ai có thể tranh cãi rằng những bệnh nhận được tiêm chủng được bảo vệ một cách rất hiệu quả đối với những thể nặng của Covid-19. Dĩ nhiên, một số nhỏ có thể thoát nhưng cây không che được rừng. Ta cũng muốn ngăn cản sự truyền của virus : ở đây, có sự tranh luận nhưng người ta đã cho thấy rằng những người được tiêm hai liều có thể bị nhiễm và truyền virus, nhưng một cách ít quan trọng hơn nhiều », Michel Goldman đã giải thích như vậy.
Người chuyên gia lấy làm tiếc rằng người ta không còn nói đến nữa quarantaine và rằng người ta quên những hậu quả xã hội, kinh tế của nó…và ông kêu gọi phải hết sức thận trọng trong việc giở bỏ những hàng rào y tế (barrières sanitaires), nhắc lại rằng miễn dịch cộng đồng còn xa mới đạt được.

TRẤN AN
Về sự an toàn của các vaccin, Michel Goldman đã đề cập trở lại về những tác dụng phụ hiếm : « Khi quý vị đặt mình ở mức thang của cá nhân, những con số riêng rẻ sẽ không thuyết phục điều đó. Phải có thể công nhận rằng thật sự có những liên kết với những tác dụng phụ, hôm nay được xác lập nhưng rất hiếm, giải thích rằng y sĩ đoàn biết rõ điều đó và rằng ta có những phương tiện nếu những tác dụng phụ xảy ra hay ngay cả để ngăn cản không cho chúng xảy ra. »

Đối với các vaccin à adénovirus (AstraZeneca, J&J), 3 liên kết với những tác dụng phụ đã được xác nhận : thromboses thrombocytogéniques, hội chứng Guillain Barré và syndrome de fuite capillaire, với lời khuyên tránh những vaccin này ở những bệnh nhân có những tiền sử thrombocytopénie à l’héparine, hội chứng Guillain-Barré hay bị một gammapathie monoclonale bénigne.
Đối với những vaccin à ARN, « sau khi những tỷ liều được phân phát, tình hình rất là rõ ràng : tác dụng phụ đáng kể duy nhất đó là những viêm cơ tim (myocardite) và viêm màng ngoài tim (péricardite), thường nhất ở những cháu trai trẻ. Những viêm cơ tim này đáp ứng rất tốt với những thuốc chống viêm và, trong phần lớn các trường hợp, những bệnh nhân này trở về nhà sau 48-72 giờ. Vậy ta có thể rất yên tâm. Quý vị có thể đáng tin hơn lúc giải thích rằng tất cả phần còn lại đó là những luận cứ không được họ trở bởi những sự kiện và không khiến người ta không đi tiêm chủng. »

NHỮNG NGƯỜI DỄ BỊ THƯƠNG TỔN
Điểm rất quan trọng khác, sự kéo dài của đáp ứng. « Vaccin Pfeizer cho một bảo vệ tốt hơn vaccin Astra Zeneca nhưng, sau nhiều tháng, những nồng độ của các kháng thể được sinh ra bởi vaccin Pfizer giảm nhiều hơn những nồng độ được sinh ra bởi vaccin AstraZeneca. Đó là một trong những điều làm chúng tôi quan ngại », GS Goldman đã chấp nhận như vậy.
Những nhiễm được gọi « percée » thì sao ? « Thuật ngữ này không rõ ràng lắm, ta nói về sự thoát đáp ứng miễn dịch gây nên bởi vaccin. Phải phân biệt giữa đáp ứng miễn dịch (réponse immune) bị yếu đi sau nhiều tuần và đáp ứng vaccin (réponse vaccinale) thiếu sót ngay ở những người đã không phát triển hay rất ít những kháng thể, vì lý do một sự suy giảm miễn dịch (immunodéficience) hay một sự lão hóa miễn dịch (immunosénescence). Sự lão hóa miễn dịch là một hiện tượng mà ta không biết rõ và cần phải phân biệt giữa sự lão hóa của hệ miễn dịch và những bệnh nền (comorbidités) thường gặp ở những lão niên.

Mới đây, chính phủ đã cho phép những người bị suy giảm miễn dịch (immunodéficient) nhận một liều thứ ba. « Vài người sẽ đáp ứng tốt nhưng khoảng một nửa sẽ vẫn dưới ngưỡng bảo vệ, Michel Goldman đã đánh giá như vậy. Ông nói rõ rằng các kháng thể đơn dòng (AC monoclonaux) có thể là một phao cứu mạng và viện dẫn những kết quả của một nghiên cứu được thực hiện ở bệnh viện Erasme và ở CHU Sart-Tilman, chứng minh tính hiệu quả của điều trị này để tránh sự phát triển của những thể nặng của Covid-19 ở những người được ghép cơ quan.
« Đối với những bệnh nhân già dùng thuốc hay những bệnh nhân trẻ tuổi hơn nhưng dùng những thuốc suy giảm miễn dịch, trước hết phải giải thích với họ tính dễ bị thương tổn của họ : điều quan trọng là họ phải hiểu rằng những khẩu trang và những biện pháp barrière trong môi trường ngay chung quanh họ là thiết yếu. Họ phải tránh chừng nào có thể được những tiếp xúc gần, đặc biệt với những trẻ em (có thể mang virus) và những người không được tiêm chủng (nhất là nhân viên y tế không được tiêm chủng, đó là một aberration !) ».

Ông nhấn mạnh : cũng phải giải thích cho những bệnh nhân này rằng đối với một triệu chứng nghi ngờ nhỏ nhất, phải xét nghiệm trong ngày. Ta biết rằng với biến thể Delta, có những triệu chứng cổ điển và những triệu chứng khác ít rõ ràng hơn (viêm dạ dày ruột…). Hay xét nghiệm một cách nhanh chóng những bệnh nhân rất dễ bị thương tổn ; nếu họ dương tính, hay tiếp xúc với một trong những bệnh viện có những tồn trữ các kháng thể đơn dòng. Những kháng thể đơn dòng này chỉ hiệu quả nếu chúng được cho rất sớm, trong 48 đến 72 giờ sau chẩn đoán.

TRẮC NGHIỆM NHỮNG KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG ?
Phải nói gì với những bệnh nhân muốn đo nồng độ khang thể của họ . Hôm nay, ta không có bằng cớ chính thức rằng nồng độ các kháng thể được đo bằng những xét nghiệm thông thường cho phép một cách thật sự định lượng mức bảo vệ. Tình hình đang tiến triển bởi vì OMS bắt đầu đề nghị những đơn vị tiêu chuẩn hóa (BAU/ml, unités d’anticorps de liaison).

Như thế, nếu một bệnh nhân rất dễ bị thương tổn lo ngại và yêu cầu anh định lượng những kháng thể của bệnh nhân, ta có thể thực hiện điều đó: nếu tỷ lệ bằng zéro, có một vấn đề, nếu nó rất thấp, điều này khiến phải đặc biệt chú ý. Không nên bị ám ảnh bởi những tỷ lệ này nhung, khi có một nghi ngờ, điều đó có thể có một lợi ích, thầy thuốc đã khoa có một vai trò chủ yếu, ông ta biết rõ bệnh nhân mình, những thước thường dùng của bệnh nhân…Phải chăng điều đó sẽ dẫn đến một liều thứ ba ? Tôi không biết nhưng điều đó dẫu sao cũng có thể dẫn đến những khuyến nghị về sự bảo vệ đối với môi trường chung quanh », Michel Goldman đã kết luận như vậy.
(LE JOURNAL DU MÉDECIN 30/9/2021)

VIII. KHẢ NĂNG GÂY MIỄN DỊCH, TƯƠNG QUAN BẢO VỆ, NHỮNG BIẾN THỂ…

CORONAVIRUS. Tính chất đa dạng cực kỳ của các vaccin chống Sras-CoV-2 là điểm chính của bàn tường trình được trình bày bởi GS Arnaud Marchant, giám đốc của Viện miễn dịch y khoa của ULB, vào Journées de l’AMUB.

« Quản lý sự tiêm chủng với những vaccin khác nhau là một thách thức nhưng, nhờ nó, ta đã học được nhiều và ta tiếp tục học. Enjeu của apprentissage này đó không chỉ là kiểm soát đại dịch mà còn chuẩn bị cho đại dịch sắp đến », GS Marchant đã bình luận như vậy.

Hiện nay, 22 vaccin Covid-19 được cho phép trên thế giới và 19 còn đang trong quá trình phát triển, trong đó 11 ở giai đoạn 3. Ta đặc biệt chú ý đến những vaccin recombinant adjuvanté hay những thế hệ mới của những vaccin inactivé. Những công cụ mới sẽ được sản xuất và giúp chúng ta dần dần kiểm soát vấn đề trên khắp thế giới. Không phải là dễ khi rơi vào trong tính đa dạng này nhưng phần lớn của những dữ liệu hiện nay là làm an lòng.
Ta chờ đợi đáp ứng miễn dịch nào ? « Chủ yếu những kháng thể trung hòa (anticorps neutralisant) buộc virus trong môi trường ngoài tế bào, nhưng cũng những tế bào lympho T cytotoxique có khả năng nhận diện những tế bào đã bị nhiễm bởi virus, tiêu hủy chúng hay gia tăng năng lực kiểm soát sự nhân đôi virus của chúng. Điều đáng lưu ý đó là những lớp vaccin khác nhau không có cùng năng lực gây nên hai loại miễn dịch này : chỉ những vaccinARNm và nhữngvecteur viral cũng có khả năng sinh những tế bào lympho cytotoxique, bổ sung miễn dịch thể dịch (immunité humorale).»

TÍNH HIỆU QUẢ NÀO ?
Phải chăng ta có thể liên kết tinh sinh miễn dịch của các vaccin với tính hiệu quả của chúng ? « Đó là một vấn đề chủ chốt mà ta cố trả lời từ đầu. Hôm nay, ta không thể thật sự nói điều đó đối với các tế bào lympho T bởi vì định lượng chúng là phức tạp », ông chứng thực như vậy.

Ngược lại, những nghiên cứu đã cho thấy rằng sự tương quan giữa tỷ lệ các kháng thể được gây nên bởi những vaccin khác nhau và sự bảo vệ được xác định trong những thử nghiệm lâm sàng là tốt. Những vaccin gây những tỷ lệ các khang thể cao nhất (những kháng thế trung hòa : anticorps neutralisants hay những kháng thể liên kết : anticorps liants) là những vaccin bảo vệ tốt nhất chống lại nhiễm triệu chứng. Đó rất là quan trọng bởi vì điều đó đưa chúng ta gần lại với điều mà ta gọi là một tương quan bảo vệ (corrélat de protection). Những nồng độ các kháng thể có lẽ là một chỉ dấu bảo vệ gây nên bởi sự tiêm chủng rất tốt. Vấn đề đó là chúng ta chưa có mức chuẩn (niveau de standardisation) và sự vững chắc của những dữ liệu để có thể nói để được bảo vệ, phải x unité/mld’AC »
Tại sao một tương quan bảo vệ (corrélat de protection) là thiết yếu ? Một mặt, bởi vì có nhiều vaccin còn đang trong thời kỳ phát triển và sự thực hiện những nghiên cứu giai đoạn 3 trở nên cực kỳ phức tạp : nếu anh có một tỷ lệ kháng thể được xác định như là có hiệu quả bảo vệ, vaccin có thể sinh nồng độ này có thể được xem như tiềm năng hiệu quả và được sử dụng. Vả lại, một tương quan bảo vệ cho phép hướng dẫn sự sử dụng những vaccin đã được cho phép : đối với những quần thể đặc biệt (những bệnh nhân dễ bị thương tổn…), nồng độ kháng thể nào phải được xem như không thỏa mãn và thí dụ khiến phải cho một liều thứ ba ? »
Những biến thể nằm ở trung tâm của những quan ngại. « Khi bạn được tiêm chủng, điều quan trọng đó là tính đa dạng của các kháng thể sẽ cho phép kiểm soát virus Vũ Hán. Nếu bạn gặp một biến thể có những biến dị ở protéine Spike, những kháng thể này sẽ ít khả năng liên kết với protéine này hơn và do đó ít khả năngtrung hòa virus hơn. Nhưng, vài kháng thể dầu sao có khả năng thực hiện điều đó, chính vì điều đó mà tôi nhấn mạnh tính đa dạng này : vài kháng thể sinh ra do tiêm chủng vẫn có khả năng, những kháng thể khác ít hơn, thậm chí không một khả năng nào, » Arnaud Marchant đã nhấn mạnh như vậy.

Thế thì, phải làm gì ? « Hãy cố đạt những nồng độ kháng thể cao nhất có thể được bởi vì khi đó nhung kháng thể có khả năng liên kết sẽ hiện diện với số lượng đủ để kiểm soát virus. Sự kiện có một đáp ứng vaccin tối ưu, dầu là bởi số các liều tối ưu hay bởi vì hệ miễn dịch đáp ứng một cách tối ưu là chìa khóa của sự phòng vệ chống lại các biến thể ».
Mối lo sợ là thấy xuất hiện một biến thể hoàn toàn không thể trung hòa với các kháng thể được sinh ra bởi sự tiêm chủng, cần sự phát triển một vaccin chứa protéine đặc hiệu của biến thể này. Tuy nhiên, sẽ không thể thực hiện những nghiên cứu giai đoạn 3 với tất các những vaccin hiện có một khi một biến thể mới xuất hiện. Những mô hình toán học cho phép đối phó với thách thức này và tiên đoán tính hiệu quả của các vaccin chống lại những biến thể mới, trên cơ sở sự trung hòa được đo lường in vitro. «Ta sẽ thích ứng những mô hình này với mọi biện thể mới để tiên liệu và quyết định những chính sách y tế công cộng », ông đã giải thích như vậy

TIÊM CHỦNG BẰNG NHỮNG VACCIN KHÁC LOẠI, NIÊM MẠC?
Một sơ đồ vaccin khác loại prime-boost thì sao? Cho một vaccin à adénovirus tiếp theo bởi một vaccin à ARNm tỏ ra phản ứng hơn và sinh miễn dịch hơn.

Mối ưu từ khác: sự tiệm chủng theo đường tổng quát (vaccination systémique) không sinh nhiều kháng thể ở những niêm mạc mũi. Do đó ý tưởng của một vaccination nasale nhằm sinh nhiều kháng thể hơn ở các niêm mạc và do đó kiểm soát tốt hơn sự nhân đôi của virus ở nơi này. Ta chỉ ở giai đoạn đầu của phương pháp này, tôi nghĩ rằng nó sẽ được phát triển và đạt đến kết quả, GS Marchant đã bình luận như vậy. Điều đó được hỗ trợ bởi một loạt những dữ liệu có được trong những mô hình động vật : sự chủng theo đường mũi ở chuột với một vaccin protéique sinh những kháng thể loại IgG, nhưng cũng những kháng thể IgA, đặc biệt hiệu quả ở các niêm mạc.

(LE JOURNAL DU MEDECIN 30/9/2021)

IX. CÁC PHỤ NỮ CÓ THAI PHẢI TUYỆT ĐỐI ĐƯỢC TIÊM CHỦNG.

Trong khi biến thể delta ào ạt ở Hoa Kỳ, các thầy thuốc chứng thực một khuynh hướng mới : các phụ nữ có thai trẻ và mạnh khỏe bị nhập viện phải thở máy, sinh non và đôi khi chết vì Covid-19. Khuynh hướng báo động này, không được quan sát trong những làn sóng trước, có thể quy cho một thống kê ở Hoa Kỳ : 3/4 những phụ nữ có thai không được tiêm chủng.

Nhưng những yếu tố chính xác về sinh lý nào là nguyên nhân ?« Có nhiều yếu tố, nhưng ta có thể đánh giá rằng sự hiện diện của bụng đè ép các lá phổi, điều này gia tăng hiện tượng biến chứng phổi. Cơ hoành, cơ ngăn cách xoang ngực với xoang bụng và là động lực chính của hô hấp, rất bị đè ép lúc có thai, điều này có thể gia tăng những hậu quả trong trường hợp viêm phổi gây nên bởi Covid. Đó là điều giải thích rằng các phụ nữ có thai cũng nhiều hơn phải nhờ đến ECMO và phải thực hiện nó sớm hơn ». Để nhắc lại, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation, oxygénation par membrane extracorporelle) là một kỹ thuật canaliser máu ra ngoài cơ thể và vào trong một circuit, thêm oxygène trực tiếp vào máu trước khi gởi nó vào tuần hoàn. ECMO là một lựa chọn cuối cùng và theo những nghiên cứu được công bố trong Lancet, gây một sự gia tăng đáng kể của tỷ lệ sống sót đối với phần lớn những bệnh nhân bị những thể rất nặng của Covid-19. « Tuy nhiên điều đó vẫn là một kỹ thuật tương đối xâm nhập. Ta phải cho bệnh nhân những thuốc kháng đông, phải sử dụng những canule đòi hỏi một sự theo dõi chặt chẽ, GS Frédéric Debiève đã nhấn mạnh như vậy.Vậy phải sử dụng nó một cách có ý thức đồng thời ý thức những nguy cơ đặc thù tùy theo profil của bệnh nhân.»

DEBIÈVE : « ĐÃ CÓ NHIỀU FAKE NEWS VỀ THAI NGHÉN VÀ VACCIN
Ở Bỉ phải chăng người ta cũng chứng thực rằng nhiều phụ nữ có thai và mạnh khỏe hơn bị nhập viện và phải thở máy ?« Hoàn toàn đúng như vậy. Trước hết đó là hậu quả gián tiếp của tỷ lệ tiêm chủng gia tăng và làm cho ít những bệnh nhân già không được tiêm chủng đến với chúng tôi. Nhưng điều đó khiến chúng tôi thấy những bệnh nhân trẻ hơn và những bệnh nhân này tin lầm rằng ho không bị virus bởi vì họ đã đi xuyên qua những làn sóng dịch đầu tiên. Dĩ nhiên đó là một lý luận sai lạc đối với một virus lan tràn cũng dễ dàng qua đường khí. Cũng phải tính đến năng lực lây nhiễm của biến thể Delta, tấn công nhiều hơn và, dường như theo vài con số, tấn công nhiều hơn những tầng lớp dân chúng trẻ hơn. »

Người chuyên gia nhấn mạnh :« Phải thật sự nhấn mạnh để tất cả những phụ nữ có thai, và điều này dầu ở tam cá nguyệt nào, cũng như những phụ nữ dự kiến có con, đi tiêm chủng. Có nhiều fake news về những dị tật khả dĩ và những nguy cơ khác hoàn toàn không được quan sát trong đời sống thật. Nhiều chục ngàn em bé được ra đời trên thế giới từ những phụ nữ được tiêm chủng và không một dị tật nào đã được chứng thực. Không có sự vô sinh của những bà mẹ tương lai hay một sự gia tăng sẩy thai, điều mà vài người biểu tình xác nhận mỗi tuần mà không bị trừng phạt. Trái lại ta biết những hậu quả độc hại mà Covid có thể gây nên trên bà mẹ tương lai và em bé. Vài người nói với chúng tôi rằng họ chú ý hay họ tự bảo vệ mình». Nhưng thực tế là mọi người đều có nguy cơ mắc bệnh. Chỉ có vaccin mới có thể cho bạn một cách hiệu quả một sự bảo vệ ».

Judette Louis, chủ tịch của Collège de médecine obstétrique et gynécologie của Đại học Floride du Sud, nhấn mạnh rằng phần lớn những phụ nữ có thai nhập viện vì Covid không được tiêm chủng. « Chúng tôi đã có vài bệnh nhân được tiêm chủng và bị nhập viện, nhưng họ không bao giờ phải thở máy », BS Louis đã giải thích như vậy.

15 LẦN NGUY CƠ CHẾT VÌ COVID HƠN
Các thầy thuốc viện dẫn những nghiên cứu cho thấy ở mức độ nào mắc phải Covid có thể nguy hiểm cho những phụ nữ có thai. Những phụ nữ có thai bị Covid 19 là 15 lần có nguy cơ tử vong hơn, 14 lần phải bị nội thông khí quản hơn và 22 lần bị sinh non hơn những phụ nữ không bị nhiễm, theo một nghiên cứu được công bố tháng này trong JAMA. Săn sóc những bệnh nhân có thai bị Covid cũng có thể khó khăn hơn. Lưu lượng oxygène phải tăng cao hơn để đảm bảo rằng thai nhi cũng đủ oxygène, và đặt vài người nằm sấp để làm dễ sự hô hấp (tư thế được gọi là position de pronation), có thể khó hơn nếu bệnh nhân ở một giai đoạn tiến triển hơn trong thai nghen », Nida Qadir, giám đốc của Unité de soins intensifs của Ronald Reagan UCLA Medical Center, đã giải thích như vậy.
Hơn 3/4 phụ nữ có thai ở Hoa Kỳ không được tiêm chủng, theo CDC. « Đó là khá bi thảm, những chiến dịch thông tin là cần thiết để giải thích rằng vaccin là an toàn và bảo vệ đối với bà mẹ và trẻ em» giáo sư Frédéric Debiève đã nói như vậy. « Bởi vì những hậu quả có thể bi thảm. Ở Cliniques Saint-Luc, chúng tôi ngay cả có một trường hợp tử vong trong khi tất cả đã được thực hiện để tránh điều đó. Thế mà thật là sai khi nghĩ rằng chấm dứt sớm thai nghén bằng mổ césarienne cải thiện bệnh cảnh lâm sàng. Mọi ngoại khoa, dầu đó là mổ tim, mổ một ruột thừa viêm hay một césarienne là một nguy cơ đối với một bệnh nhân bị Covid, bởi vì nó có thể đẩy nhanh những biến chứng của Covid. »

(LE JOURNAL DU MEDECIN 16/9/2021)

Đọc thêm:
– TSYH số 583, bài số 5

X. COVID LONG : SAU CÙNG CÁC BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ.

Hai tháng sau khi bị nhiễm Covid-19, vài bệnh nhân còn chịu những triệu chứng handicapant. Có những giải pháp cụ thể dành cho những người đã không bao giờ hồi phục Covid-19. Phóng sự về một consultation spécialisée ở Hôtel-Dieu, Paris.
Patricia, 53 tuổi, đã đặt tất cả hy vọng của mình ở buổi lấy hẹn mà bà đã hằng chờ đợi. Sau nhiều tháng lang thang y tế (errance médicale), sau cùng bà sẽ được khám bởi một thầy thuốc chuyên môn ở Hôtel-Dieu, Paris, trong khung cảnh của những consultations dành cho Covid long.

Hơn một năm sau khi đã mắc phải Covis-19, cô nuôi dạy trẻ này, không có những tiền sử y khoa cũng như những bệnh nền, vẫn luôn luôn rất khó thở. Bà hầu như không chấm dứt một câu nói nào mà không cần lấy lại hơi thở. Sau khi mắc phải Covid-19 vào tháng ba 2020, bà bắt đầu cảm thấy mất khứu giác và vị giác, mệt, run lạnh. Những triệu chứng cổ điển, được thêm vào bởi những dấu hiệu kỳ lạ hơn, những ngứa dữ dội, như thể bà có « cơ thể bốc lửa » (le corps en feu) cũng như cái khó thở làm hỏng cuộc sống của bà.
Đối với bà không thể làm việc trở lại ở nhà trẻ như trước. «Tôi ho khi tôi bước lên cầu thang, khi tôi sắp xếp các đồ chơi, khi tôi nói chuyện qua điện thoại…Nếu tôi cảm thấy rằng tôi thiếu khí, tôi mở một cánh cửa sổ, tôi ngồi xuống đất và tôi dùng Ventoline (giãn mạch).» Sau cùng bà làm việc trở lại vào tháng chín nhưng điều trị bán thời gian.

Ở Hôtel-Dieu, nhiều bệnh nhân cũng mệt và thở khó. « Sự mệt dữ dội này xảy ra ở ít nhất 70% những bệnh nhân đến khám. Đó là những bệnh nhân, thỉnh thoảng, ngay cả khó mà đi từ giường đến canapé », Dominique Salmon-Ceron, thầy thuốc chuyên khoa bệnh nhiễm trùng, phụ tach khám chuyên về Covid long, đã kể lại như vậy. Những dạng của bệnh có thể rất đa dạng và đối với các bệnh nhân khó tìm thấy một thầy thuốc biết xử trí điều trị họ.

MỘT SỰ ĐA DẠNG CỰC KỲ CỦA NHỮNG TRIỆU CHỨNG.
Su lang thang y tế (errance médicale) này làm cho mọi sự đánh giá số lượng bệnh nhân trở nên khó. Những công trình đầu tiên bắt đầu phát họa căn bệnh mới này. Trước hết chúng xác nhận tính chất cực kỳ đa dạng của các triệu chứng : những rối loạn hô hấp, của hệ thần kinh, những vấn đề về sức khỏe tâm thần, những rối loạn chuyển hóa hay tim mạch, những tình trạng khó ở (malaise), mệt, thiếu máu, đau cơ-xương. Theo một nghiên cứu lớn của Hoa Kỳ, được công bố trong Nature vào tháng tư 2021, nhiễm ban đầu càng nặng, nguy cơ bị những triệu chứng trong thời gian dài càng quan trọng. Điều này không có nghĩa rằng chúng tha miễn những bệnh nhân đã bị một thể khá hiền tính, như đó là trường hợp của Patricia.

Còn về nguyên nhân của Covid long, nó vẫn còn bí mật. Điều này làm phức tạp sự xử trí điều trị. Nhưng những công trình nghiên cứu cho phép mở ra những triễn vọng điều trị mới. Một trong những giả thuyết được đưa ra để giải thích căn bệnh dựa trên một sự xuống cấp của các mô trong nhiều nơi của cơ thể. Thí dụ những scanner của những người bệnh đã cho thấy những thương tổn tế bào quan trọng trong phổi. Một hiện tượng có thể được lập lại ở nơi khác trong cơ thể, như trong não. Những thương tổn này sẽ là nguồn gốc của sự khó thở được cảm thấy bởi những người bệnh nhưng cũng của những triệu chứng liên hệ với hệ thần kinh. Nếu hướng này được xác nhận, khi đó ưu tiên vẫn sẽ là phục hồi chức năng, theo điều đã được đề nghị trong nhữngconsultations spécialisées.

HƯỚNG CỦA MỘT HỆ MIỄN DỊCH « BỊ RỐI LOẠN »
Những triệu chứng của Covid long cũng có thể được gây nên bởi những thay đổi trong hệ miễn dịch. « Có thể rằng Sras-CoV-2 đã hoàn toàn làm rối loạn nó khi đi qua trong cơ thể và rằng nó đã phát khởi một phản ứng tự miễn dịch, Igor Koralnik, thuộc Northwestern School of Medicine ở Chicago đã giải thích như vậy. Phần các phụ nữ ở những bệnh nhân bị Covid long đã không cần nhập viện là quan trọng hơn, điều này tương hợp với giá thuyết tự miễn dịch, vì lẽ những bệnh tự miễn dịch như bệnh xơ cứng rải rác, lupus và viêm đa khớp dạng thấp làthường gặp hơn ở các phụ nữ.» Với équipe của mình, Igor Koralnik đang so sánh một nhóm bệnh nhân bị Covid long với một nhóm bệnh nhân hồi phục bệnh không di chứng. « Chúng tôi tìm biết xem có một sự khác nhau về lượng và chất của những tế bào lympho T, chủ yếu để loại bỏ virus. Trong trường hợp một đáp ứng miễn dịch bị rối loạn, những tế bào lympho T này tiếp tục tấn công cơ thể mặc dầu virus không còn hiện diện nữa.

Biến thể khác của giả thuyết này là virus luôn luôn hiện diện « một cách thầm lặng » trong cơ thể và rằng nó gây một đáp ứng miễn dịch. Thật vậy, vài équipe nghiên cứu giả định rằng các bệnh nhân bảo tồn trong họ những vết của Sars-CoV-2, virus chịu trách nhiệm Covid-19. Một lượng quá thấp để có thể được phát hiện bởi các test PCR nhưng khá quan trọng để duy trì một mức nhiễm trong cơ thể và gây nên những triệu chứng dai dẳng. Hiện tượng này đã được chứng thực trong những bệnh lý khác do virus, thí dụ đối với Ebola, dengue hay bệnh sởi, ở đó virus cố tổng khứ những chất bã của virus. Nguyên tắc có thể cũng như thế đối với Covid-19, Avindra Nath, giáo sư chuyên vềmiễn dịch thần kinh ở Viện y tế quốc gia của Hoa Kỳ đã giải thích như vậy. Nếu giả thuyết này được xác nhận, các bệnh nhân có thể được điều trị nhờ những thuốc chống virus. Vấn đề, đó là vào lúc này chưa có một loại thuốc nào như vậy đã chứng tỏ tác dụng chống Sars-CoV-2.

Trong lúc chờ đợi có thể tấn công vào gốc rễ của căn bệnh, hôm nay sự xử trí nhằm điều trị những triệu chứng khác nhau, mà bệnh nhân than vãn, để cải thiện chất lượng sống của họ. Đo là điều được thực hiện ở bệnh viện Hôtel-Dieu, bằng cách điều trị từng rối loạn một để đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường. Thí dụ Patricia không có rối loạn trí nhớ, không có rối loạn tiêu hóa, những scanner ngực và một siêu âm tim bình thường. « Điều chủ yếu là tiến hành một sự tái thích ứng (réadaptation) dần dần để chống lại sự trầm trọng gây nên bởi sự gắng sức. Như thế ta có thể học thở trở lại, sử dụng tốt cơ hoành của mình. Để bổ sung, những bilan hoàn chỉnh được thực hiện để loại bỏ một bệnh lý tiềm tàng, như một giảm năng tuyến giáp hay một bệnh lý viêm », GS Salmon-Ceron đã nêu chi tiết như vậy.

NHỮNG BILAN THẦN KINH SÂU
Vài bệnh nhân được thực hiện TEP-scan, một chụp hình ảnh cho phép thấy vài vùng của não có hoạt động đúng đắn hay không, những bệnh nhân khác nhận những bilan thần kinh sâu hơn. « Đừng lo ngại, ta sẽ đạt được mục đích. Các bạn đã trải qua điều gian khổ nhất ! » Sự theo dõi đều đặn và chuyên môn này thường tạo một bước đầu tiên hướng về một cuộc sống dễ dàng hơn đối với những bệnh nhân mà trong một thời gian lâu vẫn không có giải pháp điều trị .
(SCIENCES ET AVENIR 9/2021)

Đọc thêm:
– TSYH số 581 : bài số 6
– TSYH số 580 : bài số 9
– TSYH số 576 : bài số 3
– TSYH số 575 : bài số 8,9

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/10/2021)