Thời sự y học số 587 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I. GIẢI NOBEL 2021 LÀM RÕ BÍ ẨN VỀ NHỮNG GIÁC QUAN CỦA CHÚNG TA

Giải Nobel đã được trao cho David Julius và Ardem Patapoutian vì những khám phá về cách mà hệ thần kinh truyền nhiệt độ và xúc giác.

Những nhà tiên đoán đã đặt cược lên bà Katalin Kariko người hung gia lợi và người Mỹ Drew Weissman vì họ đã mở đường cho các vaccin à ARN messager của Pfizer và Moderna. Như thường xảy ra, họ đã lầm. Ủy ban Nobel đã trao vào sáng thứ hai 4/10 giải về sinh lý học và y học cho những người Mỹ David Julius và Ardem Patapoutian vì những khám phá về cách mà hệ thần kinh truyền nhiệt độ và xúc giác.
Những tiến bộ có từ năm 1997 và 2010 nhưng, như ủy ban Nobel biện minh, làm rõ những bí mật của thiên nhiên. Những tiến bộ này liên quan các giác quan của chúng ta, cho phép chúng ta nhận thức và giải thích thế giới chung quanh chúng ta. Bên cạnh thính giác, khứu giác, thị giác và khứu giác, giải Nobel năm nay liên quan tới năng lực của chúng ta nhận thức nhiệt độ và xúc giác, một giác quan được gọi là somesthésie, Patrick Ernfors, thành viên của ủy ban Nobel đã giải thích như vậy. Hãy tưởng tượng rằng bạn bước trong một cánh đồng vào một buổi sáng mùa hè, bạn có thể cảm thấy sức nóng của mặt trời, sự mát mẻ của sương mai, một làn gió nhẹ và kết cấu mảnh của những nhánh cỏ dưới đôi bàn chân trần của bạn. Những cảm giác về nhiệt độ, xúc giác, chuyển động, là những gì cho chúng ta nặng lực cảm thấy bề mặt của thân thể của chúng ta và của những cơ quan nội tại của chúng ta. Điều đó giám sát nhiệt độ, sự đau đớn, xúc giác, cũng như sự định vị và sự chuyển động của cơ thể của chúng ta. Đó là một luồng liên tục những thông tin từ da của chúng ta và những mô sâu khác, nối kết chúng ta với thế giới bên ngoài và với thế giới bên trong của chúng ta. Đó là một công việc thiết yếu nhưng chúng ta thực hiện nó không gắng sức và không nghĩ đến điều đó. Thí dụ, nếu chúng ta lấy một ly cà phê, những capteur trong những cánh tay và cẳng chân ghi vị trí của chúng trong không gian, trong khi những capteur dưới da ghi kết cấu, kích thước (taille), hình dáng, nhiệt độ của ly cà phê và điều chỉnh sự cầm (préhension) của chúng ta để không làm nó rơi.»

Từ hàng ngàn năm qua, cái cách mà những kích thích này (nhiệt độ…) có thể được bắt làm say mê trí óc con người, trong số đó Descartes, gợi lên một sợi dây giữa da và não bộ. Trong thế kỷ qua, những nhà khoa học đã khám phá những neurone nhạy cảm với những dây thần kinh. Ta cũng đã biết được rằng những tế bào thần kinh được siêu chuyên môn hóa để phát hiện và truyền những loại kích thích khác nhau. Nhưng những xung động thần kinh cho phép nhận thức nhiệt và nhiệt độ được khởi xướng như thế nào ? Một cách chính xác hơn, nhiệt độ và những kích thích cơ học được biến đổi thành những xung động điện trong hệ thần kinh như thế nào ? Đó là vấn đề mà hai nhà nhận giải Nobel 2021 đã giúp giải quyết.

David Julius, 65 tuổi và giáo sư ở Đại học Californie, đã sử dụng capsaicine, một thành phần hoạt chất của ớt (piment) gây một cảm giác rát bỏng, để nhận diện một capteur trong những tận cùng thần kinh của da phản ứng với nhiệt. Ardem Patapoutian, sinh năm 1967, giáo sư ở viện Scripps của Californie, ông đã sử dụng những tế bào nhạy cảm với áp lực (pression) để khám phá một lớp capteur mới đáp ứng với những kích thích cơ học trong da và những cơ quan nội tại. Ông đã có thể nhận diện hai protéine và những gène mã hóa chúng, Piezo 1 và 2. Những capteur áp lực này kiểm soát xúc giác, áp lực máu hay sự cảm thụ bản thể (proprioception), người ta biết rằng chúng hiện hữu, biết rằng chúng làm cái gì đó rất khác với phần lớn những tế bào khác liên lạc với nhau bằng trung gian hóa học. Nhưng khó cho câu trả lời. Và ông nhấn mạnh : « Đó cũng là cái gì không được biết rõ lắm. Thí dụ, cảm giác cảm thụ bản thể (biết các chi của chúng ta ở đâu so với cơ thể của chúng ta), phần lớn chúng ta không biết rằng đó là một giác quan rất quan trọng. Không có điều đó, các bạn không thể bước, ngay cả không thể đứng…Đó là một phần quan trọng của sinh lý học. » Sau sự khám phá của những capteur này, ông nói tiếp, các nhà khoa học cũng đã chứng thực, một cách đáng ngạc nhiên, rằng các hồng cầu có thể cảm nhận áp lực và như thế điều chỉnh thể tích của chúng. «Trong một khung cảnh lâm sàng, khi bạn có quá nhiều giác quan này, các bạn có thể có những hồng cầu mất nước Ngoài ra những công trình của hậu nhà sinh lý học được dùng để nghiên cứu tìm nhiều điều trị khác, nhất là đối với những đau mãn tính;
(LA LIBRE BELGIQUE 5/10/2021)

II. UNG THƯ VÚ : MỘT THUỐC CẢI TIẾN ĐƯỢC CHỜ ĐỢI

Trodelvy, hiệu quả trong vài ung thư khó điều trị, nhưng không có ở châu Âu
Trodelvy là một liên hợp kháng thể-thuốc (ADC, một liệu pháp miễn dịch nhắm đích : une thérapie immunitaire ciblée). Nó được sử dụng để điều trị những bệnh nhân bị một ung thư ba âm tính di căn (cancer triple négatif métastatique (mTNBC : metastatic triple negative breast cancer), đã nhận ít nhất trước đó hai liệu pháp cho một bệnh di căn. Trodelvy là liên hợp kháng thể-các thuốc (ADC) đầu tiên mà FDA đã chấp thuận để điều trị những bệnh nhân bị mTNBC. TNBC chiếm 20% của tất cả những ung thư vú. Trodelvy cũng được nghiên cứu để điều trị những bệnh nhân bị ung thư bàng quang hay glioblastome, một loại ung thư não ác tính.
ONCOLOGIE. Chúng được gọi một cách thân yêu là những triplettes, để chỉ loại ung thư vú được gọi là triple négatif, đặc biệt khó điều trị và xảy ra ở những phụ nữ trẻ.

Trodelvy là tẽn thương mãi của sacituzumab govietecan. Thuốc đã cho thấy những lợi ích ở vài bệnh nhân nhưng hiện nay dành cho thị trường Hoa Kỳ. Đối với vài người trong chúng tôi, đó là một vấn đề sống và chết, Mỗi tuần chúng tôimất những triplette đáng lý ra có thể sống thêm được nhiều tháng, nếu họ nhận được loại thuốc này.

Ung thư vú của họ được gọi là ba âm tính (triple négatif) bởi vì các tế bào ung thư không có những thụ thể đối với oestrogène, với progestérone và với một protéine được gọi là HER2, tạo 3 đích điều trị hiệu quả. Được thương mãi hóa ở Hoa Kỳ từ tháng tư 2020 bởi hãng dược phẩm Gilead, Trodelvy được đề nghị ở giai đoạn di căn, sau thất bại của hai điều trị. Kháng thể đơn dòng này, phối hợp với một hóa trị thuộc về một lớp thuốc mới rất hứa hẹn chống ung thư.Tác dụng của kháng thể, nhận biết một protéine đặc biệt ở bề mặt của những tế bào ung thư, có hai loại, Suzette Delaloge, oncologue médicale ở Viện Gustave Roussy, tham gia vào thử nghiệm lâm sàng, đã giải thích như vậy. Trước hết, nó sẽ đánh thức hệ miễn dịch bằng cách chỉ cho hệ này những tế bào bệnh. Rồi thì, vừa mới gắn vào tế bào ung thư, nó sẽ làm nổ tung gilet của nó và phát ra một cách nhắm đích hóa trị với một liều lớn hơn nhiều điều được cho bằng đường tổng quát. Một cơ chế vừa giải thích tính hiệu quả của điều trị, đồng thời độc tính hạn chế của nó. Mối liên hệ giữa kháng thể và hóa trị phải đủ vững chắc để đi đến tế bào, nhưng khá dễ vỡ để tan đi khi tiếp xúc.

Một nghiên cứu được công bố tháng tư 2021 trong New England Journal of Medicine đã cho thấy rằng Trodelvy gây một đáp ứng ở 1/3 phụ nữ được điều trị. Thuốc gia tăng sự sống còn trung bình 5,6 tháng mà bệnh không tiến triển, so với 1,7 tháng ở những phụ nữ nhận một hóa trị khác. Hy vọng sống toàn bộ là 6,7 tháng trong nhóm chứng sau khi bắt đầu thử nghiệm nhưng 12,1 tháng trong nhóm được điều trị. «Điều đó có thể có vẻ không đáng kể, nhưng đó là lần đầu tiên mà ta có được một tiến bộ như thế, Suzette Delaloge đã nhận xét như vậy. Mặc dầu ta không nói là chữa lành, đối với những phụ nữ trẻ này, đôi khi không có ngay cả thời gian để chấp nhận căn bệnh của họ, một sự có thêm được 6 tháng hy vọng sống, đó là không thể tin được ». Những tác dụng phụ (rụng tóc, giảm bạch cầu, rối loạn tiêu hóa) không phải là không đáng kể, nhưng nói chung có thể chịu được

« TẤT CẢ ĐỂ SẴN SÀNG VÀO THÁNG 12/2021»

Thế mà vào giai đoạn này Trodelvy chỉ có ở Hoa Kỳ, ở đây nó đã được hiệu chính bởi một công ty công nghệ sinh học được mua lại bởi Gilead. Trở ngại không phải hành chánh : giới hữu trách y tế Pháp đã cấp một giấy phép sử dụng tạm thời, trong lúc chờ đợi sự chuẩn thuận của Cơ quan dược phẩm châu Âu. Sự thiếu hụt là do một vấn đề về sản xuất.« Chúng tôi tổ chức để cung cấp thị trường Hoa Kỳ, nhưng cần những năng lực sản xuất mới cho phần còn lại của thế giới, chủ tịch của Gilead Pháp, Michel Joly đã chỉ như vậy. Bất hạnh thay điều đó cần thời gian, và chúng tôi làm tất cả để sẵn sàng vào tháng 12/2021. Trong lúc chờ đợi, khoảng 78 phụ nữ sẽ có thể được điều trị à titre compasionnel ở Pháp.

Tập thể Mobilisation Triplettes, đã hỏi những khoa ung thư chính, đánh giá rằng 600 phụ nữ có thể can Trodelvy. Những liều sẽ được phân phát par ordre chronologique theo hãng dược phẩm. Thật khó chấp nhận rằng tất cả sản xuất được dành cho Hoa Kỳ cho đến cuối  năm trong khi không có vấn đề cung ứng ở đó. Ở Hoa Kỳ thuốc được đề nghị 120.000 dollars cho mỗi điều trị, so với 60.000 euros ở Pháp.

1/3 của 10.000 phụ nữ bị một ung thư vú triple négatif mỗi năm tái phát trong 3 năm. Sự sống sót trung bình của họ là 14 tháng, trong khi những liệu pháp nhắm đích (nhất là miễn dịch liệu pháp) đã cải thiện nhiều thời gian này trong những ung thư khác. Đó là lý do tại sao tập thể Mobilisation Triplettes cũng tranh đấu để cho các bệnh nhân được một sự tiếp cận dễ dàng hơn với những điều trị đổi mới, với những thử nghiệm lâm sàng, và cho một sự điều tra phát hiện tốt hơn ung thư không được biết rõ này.
(LE FIGARO 14/6/2021)

III. BẢY ĐỊNH KIẾN VỀ UNG THƯ VÚ

Để giúp các phụ nữ phải trải qua thử thách của một ung thư vú, BS Krishna B. Clough, người đồng sáng lập Institut du sein, Paris, trong một cuốn sách quét sạch những niềm tin sai lạc gây ấn tượng phạm tội.

Trong khi 58.000 phụ nữ được chẩn đoán mỗi năm ở Pháp, nhiều thành kiến lưu hành về ung thư vú, nguyên nhân đâu tiên gây tử vong bởi ung thư của phụ nữ ở Pháp. Cuộc hội đàm với BS Krishna B.Clough, thầy thuốc ngoại khoa, cancérologue, người đồng sáng lập Viện vú ở Paris và cựu trưởng khoa ngoại của Viện Curie, phân rõ thật giả nhân sự xuất bản của cuốn sách của ông Confidences et vérités sur le cancer du sein.

1. Ung thư vú phải được điều trị cấp cứu
Trong đa số các trường hợp, không. Phần lớn các ung thư vú không phải điều trị cấp cứu. Điều đó chỉ liên quan khoảng 15% các trường hợp, những ung thư vú được gọi là tăng sinh (proliférant) : những u ở phụ nữ trẻ, nhất là trong thời kỳ thai nghén, hay có biologie proliférante. Những tumeur này được chẩn đoán ngay khi sinh thiết. Ý tưởng phổ biến cho rang, can dieu tri khan cấp tất cả những trường hợp, được giải thích bởi sự sợ hãi mà chẩn đoán gây nên. Điều này dẫn đến những xử trí trong hoảng sợ, bởi những thầy thuốc không chuyên khoa. Tuy vậy những sự kiện cho thấy rằng một khối u cần nhiều tháng để lớn lên chỉ vài millimètre. Khi ta phát hiện nó, nó đã hiện diện từ nhiều năm và chờ đợi thêm vài tuần sẽ không thay đổi gì hết trong điều trị. Một khi mammographie được thực hiện và kết quả sinh thiết được biết, bệnh nhân có thời gian để lấy hẹn với équipe sẽ đảm bảo sự điều trị tốt nhất. Thật vậy người ta đã chứng minh rằng sự theo dõi một ung thư vú bởi một équipe ultraspécialisée gia tăng những tỷ lệ chữa lành và bảo tồn vú, cũng làm giảm những di chứng của các điều trị. Để tìm đuoc một équipe tốt, không nên do dự tham khảo nhiều ý kiến : thầy thuốc đa khoa hay thầy thuốc phụ khoa thường cho những lời khuyên tốt. Nếu họ cho cùng những thông tin (thầy thuốc, cơ sở điều trị…), đó là dấu hiệu tốt.

2. Những thói quen của cuộc sống có thể giải thích sự xuất hiện của nó.
Chỉ trong một mức độ nào đó. Trong tình trạng kiến thức hiện nay, chúng ta biết rằng di truyền giải thích 7% những ung thư vú. Đối với phần còn lại, nhiều yếu tố nguy cơ đă được nhận diện theo báo cáo của Circ (Centre international de recherche sur le cancer), được công bố năm 2018 : trên 58.000 trường hợp ung thư vú mới mỗi năm ở Pháp, 15% có thể quy cho rượu, 10% quy cho béo phì (đặc biệt sau mãn kinh), 4% được liên kết với thuốc lá và 4% do tình trạng nhàn rổi không hoạt động (sédentarité). Đôi khi làm việc ban đêm xảy ra trong dưới 1% các trường hợp, cũng như những radiations ionisantes của mammographie. Kết luận : hơn 1/3 những ung thư vú có thể tránh được bằng cách kiểm soát những yếu tố nguy cơ này. Phải theo dõi trọng lượng của mình, nhất là sau 50 tuổi, cần có một hoạt động vật lý, tránh uống và hút thuốc.

Ngược lại trái với những định kiến, không có mối liên hệ nào được xác lập giữa ung thư vú và ô nhiễm. Cũng vậy văn liệu khoa học không mang lại bằng cớ của một liên hệ nhân quả giữa một tình trạng căng thẳng lớn, thí dụ sau một ly dị hay những khó khăn nghề nghiệp và sự xuất hiện của ung thư.

3. Điều trị mãn kinh bằng kích thích tố chịu trách nhiệm
Điều đó là sai, mặc dầu điều trị mãn kinh bằng hormone (THM : traitement hormonal de la ménopause) gia tăng rất nhẹ nguy cơ ung thư vú khí thuốc được cho trong thời gian dài. Sự khẳng định cho rằng những điều trị này chịu trách nhiệm về ung thư vú dựa trên những kết quả của hai nghiên cứu anglo-saxon rất được médiatisé (lần lượt được công bố trong Jama năm 2002 và trong the Lancet năm 2003), nhưng từ đó đã bị chỉ trích vì nhiều thiên lệch (những loại hormone được cho, không có sự so sánh với một placebo…). Nghiên cứu Phap E3N (International Journal of Cancer, 2005) trái lại đã kết luận rằng các phụ nữ được điều trị mãn kinh với hormone chỉ có một sự gia tăng vừa phải của nguy cơ, và rằng sự gia tăng này tùy thuộc loại THM. Điều trị thường đuoc kê đơn nhất ở Pháp là một phối hợp của oestrogène cutané và progestérone naturelle micronisée. Năm 2019, một méta-analyse được công bố trong the Lancet đã sàng lọc 58 nghiên cứu và cũng đã kết luận rằng nguy cơ tùy thuộc vào loại điều trị và gia tăng với thời gian điều trị. Vì thế chính thầy thuốc phụ khoa quyết định với mỗi bệnh nhân, theo từng trường hợp, bệnh nhân có được điều trị mãn kinh bằng hormone hay không, tùy theo nhưng rối loạn gây nên bởi mãn kinh và tùy theo những yếu tố nguy cơ của nó.

4. Chế độ ăn uống là một yếu tố nguy cơ
Không một thức ăn nào, khi được đưa vào hay rút đi một mình trong một chế độ ăn uống, gia tăng nguy cơ ung thư vú. Vậy không phải bằng cách kiêng khem những thức ăn mà ta sẽ làm giảm nguy cơ ung thư. Ngược lại, rượu và thuốc lá được nhận diện một cách rõ ràng như là những yếu tố nguy cơ của ung thư vú, cũng như chứng béo phì. Tuy nhiên Cire đã phát hiện rằng một chế độ ăn uống nghèo sợi có thể gia tăng nguy cơ 3 đến 4%. Về chế độ cétogène (loại bỏ đường), nó không cho phép giảm nguy cơ.

5. Hóa trị là traitement de référence
Không, chính ngoại khoa là nền tảng của cơ cấu chữa lành của ung thư vú. Như đối với tất cả các u rắn (tumeurs solides), mà ta dùng để đối lại các u lỏng (tumeurs liquides) (leucémies). Lúc đó lợi ích của ngoại khoa là từ 10 đến 50 lần quan trọng hơn lợi ích của thuốc. GS Pierre Pouillart, cựu trưởng khoa hóa trị của Viện Curie, từng nói : Nếu anh lấy 100 phụ nữ được chữa lành ung thư, 80 đã được chữa lành chỉ bởi ngoại khoa, 15 bởi sự phụ thêm vào những điều trị nội khoa và 5 bởi sự phụ thêm vào xạ trị.

Ngoại khoa vô cùng ít cắt xéo hơn trước đây : 75% các phụ nữ bảo tồn vú của mình. Và đối với những phụ nữ phải chịu một sự cắt bỏ vú (mastectomie), một sự tái tạo luôn luôn có thể thực hiện. Hôm nay những tiến bộ đến độ ngoại khoa được thực hiện ngoại trú, hay trong một nhập viện 24 giờ.

6. Những médecine alternative có thể chữa lành ung thư vú
Chúng tôi đề nghị với những bệnh nhân mong muốn những săn sóc hỗ trợ (soins de soutien), ngoài hỗ trợ tâm lý, để theo kèm những điều trị. Tuy nhiên các bệnh nhân phải chú ý đừng theo những logique đối lại với những điều trị truyền thống mà hiệu quả được chứng minh một cách rõ ràng. Vài phụ nữ bị ảnh hưởng bởi những chuyên gia giả và bỏ những điều trị quy ước để theo những traitements alternatifs. Một nghiên cứu đã chứng minh rằng sự chỉ nhờ đến những traitement alternatif dẫn đến một cách không sửa chữa được một sự giảm quan trọng của hy vọng sống.

7. Sự chống lại ung thư là một cuộc chiến.
Không, đó không phải là một cuộc « chiến tranh», cũng không phải là một cuộc « chiến đấu », mặc dầu những thuật ngữ này càng ngày càng được sử dụng, kể cả bởi các thầy thuốc. Tôi rất chống lại những thuật ngữ này, khi tôi tiếp xúc với các bệnh nhân bởi vì tôi không nghĩ rằng tất cả họ muốn chiến đấu và hơn thua như trên bãi chiến trường. Phương pháp của chúng tôi ngược lại với điều đó : chúng tôi cố gắng theo kèm các bệnh nhân, làm giảm mối lo sợ của họ, bằng cách sử dụng những thuật ngữ ít hung bạo hơn có thể được.

Tôi tin một cách căn bản vào một y khoa nhân bản (médecine humaniste), mặc dầu dựa trên tính kỹ thuật (technicité), nhưng cũng dựa trên tinh thần sẵn sàng, sự gần gũi, sự bảo vệ, sự chia sẻ savoir, không tương quan giữa người biết và người không biết. Nguy cơ mà chúng ta bị khi đề nghị một y khoa càng ngày càng kỹ thuật và phức tạp là quên bản chất của chính nghề nghiệp của chúng ta, nghĩa là chăm lo con người. Tôi hy vọng y khoa nhân bản này, mà người ta đã dạy cho tôi và rằng tôi đang dạy nó, sẽ luôn luôn là y khoa của những thế hệ tương lai.
(SCIENCE ET AVENIR 1/2021)


IV. LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG (ENDOMÉTRIOSE) : TỔ CHỨC TỐT HƠN NHỮNG FILIÈRES DE SOINS

GYNÉCOLOGIE. Đó là một bệnh hầu như không được biết trước năm 2016 và chiến dịch nhạy cảm hóa quốc gia. Hôm nay, bệnh lạc nội mạc tử cung (endométriose) là một phần của ngữ vựng thông thường, nhưng nó vẫn không được biết rõ đối với nhiều bệnh nhân…và nhiều thầy thuốc. Ở những phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung, những mảnh của nội mạc tử cung (thành bao phủ tử cung và, vào mỗi chu kỳ, dày lên rồi được thải ra trong kinh nguyệt) đến xâm thực những cơ quan lân cận. Luôn luôn dưới ảnh hưởng của hormone, chúng xuất huyết vào mỗi chu kỳ, và gây nên những triệu chứng đau đôi khi rất quan trọng.
Nhiều phụ nữ chen chúc nhau ở thầy thuốc của mình để sau cùng nói về những triệu chứng đau đớn này Khoảng 3 triệu phụ nữ Pháp bị ảnh hưởng bởi căn bệnh này. Nhưng nhiều người không biết hay giảm thiểu những khó khăn của mình, như điều đó trong một thời gian lâu đã là trường hợp của Adeline, được chẩn đoán cách nay vài tháng. «Tôi đã nghe một quảng cáo cách nay ba năm ở TV, và tôi đã có một révélation. Tôi tương ứng một cách chính xác với profil được mô tả, cô phụ nữ 30 tuổi nhớ lại như vậy. Từ tuổi thiếu niên, tôi bị tê liệt bởi đau đớn trong khi có kinh. Không thể đến trường, rồi không thể đi làm việc. Tôi đã phải đi khám ít nhất 10 thầy thuốc phụ khoa khác nhau, và tất cả đều đã nói với tôi rằng tôi không có gì nghiêm trọng và rằng đau là chuyện bình thường. Sau đó tôi đã ngừng không đi khám bệnh nữa.»
Một message mà những hiệp hội cha mẹ và các chuyên gia chống lại. « Đau là triệu chứng chính của bệnh lạc nội mạc tử cung. Bằng cách hướng những chiến dịch nhạy cảm hóa vào đó, chúng tôi muốn rằng các phụ nữ ra khỏi rừng, BS Erick Petit, radiologue và người phụ trách Centre de l’endométriose của groupe hospitalier Paris Saint-Joseph đã giải thích như vậy. Ta bắt đầu thấy những kết quả, nhưng tình hình không tiến triển khá nhanh. Mặc dầu sự huy động quan trọng từ năm năm qua, nhưng những thời hạn đã không thay đổi : các phụ nữ lang thang từ chuyên gia này qua chuyên gia khác trong 5 đến 7 năm trước khi được chẩn đoán.

Một sự chậm trễ một phần do sự không biết của các thầy thuốc (sự giảng dạy của bệnh này chỉ bắt buộc từ 2020) và mặt khác do sự phức tạp của căn bệnh, có những dạng khác nhau. Thật vậy, chẩn đoán của lạc nội mạc tử cung không những dựa trên một danh sách các triệu chứng (đau lúc có kinh, lúc giao hợp, những rối loạn tiêu hóa…) nhưng cũng trên chụp hình ảnh, đặc biệt siêu âm trong âm đạo hay IRM. Nhưng sự giải thích các cliché không hiển nhiên như đối với một gãy cổ tay. Cũng như ung thư vú, những thăm khám chụp hình ảnh này phải được thực hiện bởi những radiologue, thầy thuốc phụ khoa hay các nữ hộ sinh chuyên về lạc nội mạc tử cung. Những người chuyên nghiệp quá ít.
Cũng vậy, còn quá nhiều phụ nữ không được xử trí đúng. «ta không thể chữa lành lạc nội mạc tử cung, nhưng ta có thể kềm hãm sự tiến triển của nó và những đau liên kết nhờ contrception hormonale được sử dụng liên tục, điều này cho phép phong bế kinh nguyệt. Thế mà tôi còn thấy những phụ nữ dùng thuốc ngừa thai một cách cổ điển (nghỉ dùng 7 ngày giữa hai plaquette) bởi vì không ai đã có thể giải thích với họ tại sao không được nghỉ dùng thuốc) », BS Petit đã phàn nàn như vậy.

Khi viên thuốc ngừa thai không hiệu quả hay bị chống chỉ định, khi đó ngoại khoa có thể được đề nghị. Nhưng trái với những năm trước đây, can thiệp ngoại khoa rất hiếm khi là một traitement de première intention bởi vì những thương tổn có thể tái phát trong 20% những trường hợp. Vả lại ngoại khoa không thể làm thuyên giảm tất cả triệu chứng đau. Đó là một lựa chọn được đánh giá tùy tùng trường hợp trong réunion de concertation pluridisciplinaire để thích ứng sự xử trí tốt nhất tùy theo căn bệnh, tùy theo ảnh hưởng của nó lên chất lượng sống về mặt đau hay khả năng sinh sản », Elodie Chantalat, bác sĩ ngoại khoa ở CHU de Toulouse, đã chỉ như vậy.
Hôm nay sự thống nhất với nhau này giữa các người chuyên nghiệp  là cơ sở của điều trị endométriose. Do đó, những filière de soins đang được tổ chức trên toàn lãnh thổ. « Từ nay người ta nghĩ đến những réseau de soins liên kết thành phố và bệnh viện, gồm 3 mức kế cận : những thầy thuốc thành phố, những trung tâm bệnh viện rồi những CHU và những centre experts. Những trung tâm chuyên gia này có sứ mạng điều hợp các mạng, đào tạo những người chuyên nghiệp và điều trị những trường hợp phức tạp nhất », Frédéric Perrotte, sage-femme của groupe hospitalier Paris Saint-Joseph và người điều phối của mạng Resendo, được thành lập năm 2015 ở Ile-de-France, đã nô tả như vậy. Hôm nay réseau này được dùng làm kiểu mẫu để cải thiện chẩn đoán và xử trí bệnh lý đau đớn này và đôi khi chịu trách nhiệm về một sự vô sinh.
(LE FIGARO 27/9/2021)
Đọc thêm :

– TSYH số 578 : bài số10 (endométriose complexe ; chirurgie assistée par robot)
– TSYH số 458 : bài số 1, 2 (điều trị), 3, 4 (infertilité)
– TSYH số 439 : bài số 2 (endométriose : điều trị bằng siêu âm )
– TSYH số 292 : bài số 1, 2, 3

V. MIỄN DỊCH, GÈNE, NHỮNG CHẤT GÂY Ô NHIỄM…MỘT THÁCH THỨC NGHIÊN CỨU

Đó là một trong những bệnh lý nữ thường gặp nhất, nhưng endométriose vẫn còn không được hiểu rõ. Nguồn gốc của nó đã được nhận diện vào đầu thế kỷ XX : sự hồi lưu của kinh nguyệt (reflux menstruel), hay kinh nguyệt ngược dòng (menstruation rétrograde), nghĩa là sự trào ngược của máu kinh quá các vòi trứng vào trong ổ bụng. Những mảnh niêm mạc tử cung đọng lại trên những cơ quan của ổ bụng (các buồng trứng, những ligaments utérosacrés, bàng quang, trực tràng, phúc mạc). « Sự trào ngược kinh nguyệt (reflux menstruel) được quan sát ở 10% trong số họ, nội mạc tử cung lạc chỗ này sống sót ngoài tử cung và phát triển », BS Elodie Chantalat, thầy thuốc ngoại khoa của CHU de Toulouse đã chỉ như vậy. Ở phần lớn các phụ nữ, hệ miễn dịch tiêu hủy mô lạc chỗ này, vì không có phận sự gì để làm ở đó. Nhưng ở vài phụ nữ, hệ miễn dịch này dường như loạn năng, cho phép mô tiến triển. Phục hồi một đáp ứng miễn dịch hiệu quả có thể cho phép ức chế căn bệnh, một giả thuyết được khảo sát ở CHU de Toulouse.
Những équipe khác quan tâm tính không thuần nhất của bệnh lý. Bởi vì không có một mà những endométriose. Tùy theo những định vị, người ta đã mô tả 3 loại, BS Erick Petit, radiologue và người phụ trách của Centre de l’endométriose của Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph đã nói rõ như vậy. Nông (superficielle), nó tương ứng với những thương tổn ở be mặt của phúc mạc ; trong endométriose ovarienne hay sâu, ta quan sát một thương tổn của ligaments utérosacrés, của ruột hay của bàng quang. Sau cùng, trong những trường hợp hiếm, những thương tổn có thể lan tràn đến tận cơ hoành và ngay cả di tản đến phổi và não.  Mức độ lan rộng của các thương tổn và loại endométriose không tương ứng với cường độ của những triệu chứng : một bệnh nhân có thể có những thương tổn rất to lớn và ít đau, hay ngược lại.  Chúng ta cũng biết rằng vài endométriose tiến triển, và những endométriose khác thì không. Nhưng vào lúc này chúng ta không có những chỉ dấu phân biệt, thầy thuốc X quang đã ghi chú như vậy.

VAI TRÒ CỦA MÔI TRƯỜNG.

Đáp ứng có phải nằm ở trong các gène của chúng ta ? «  Khả năng thừa kế của căn bệnh này là rất mạnh, khoảng 50%. Những điều đó không nói gì về những cơ chế tiềm tàng. Và, còn phải nhận diện những gène gây bệnh, Daniel Vaiman, thuộc équipe Des gamètes à la naissance ở Viện Cochin (Inserm/Hopital Cochin) đã bình luận như vậy. Nhóm nghiên cứu khảo sát ADN của 30 phụ nữ bị bệnh và có những tiền sử gia đình, và tìm cách phát triển những chỉ dấu sinh học (biomarqueur) lưu thông trong máu để đề nghị một chẩn đoán sớm hơn, từ một mẫu nghiệm máu đơn thuần.
 Nhưng di truyền không phải là trách nhiệm duy nhất. Vai trò của môi trường, và nhất là sự tiếp xúc với những chất gây ô nhiễm hóa học, càng ngày càng được khảo sát. Nhiều nghiên cứu gợi ý một mối liên hệ giữa nguy cơ bị endométriose và sự tiếp xúc với những chất làm rối loạn nội tiết (perturbateur endocrinien). Ngoài ra những thí nghiệm ở chuột đã cho thấy rằng sự tiếp xúc trong tử cung với bisphénol A (ở Pháp bị cấm từ 2010) tạo điều kiện cho sự xuất hiện của những thương tổn tương tự với endométriose ở những phụ nữ ở tuổi trưởng thành.
(LE FIGARO 27/9/2021)

VI. ĐAU KINH NGUYỆT, MỘT THỰC TẾ TRONG MỘT THỜI GIAN LÂU ĐƯỢC GỌI LÀ HYSTÉRIE

« Mais quelle chochotte !» (chochotte : người đàn bà đoan trang giả vờ), « đau là chuyện bình thường », « đau, đó là trong đầu của cô »…Hãy hỏi những phụ nữ bị endométriose, và bạn sẽ rang thường thường những người thân của họ, và ngay cả những thầy thuốc, đã mất tín nhiệm những đau đớn được cảm thấy lúc có kinh này, hay xếp chúng vào trong ngăn thực hành của những vấn đề tâm lý hay «psychosomatique». Vài psychologue và thầy thuốc phụ khoa ngay cả lập những giả thuyết gợi ý rằng endométriose là một hậu quả của traumatisme sexuel (chấn thương tình dục)…Đối với những người khác, đó là một căn bệnh mới hợp thời trang», thật ra liên kết với một «sự quá đáng hay sự yếu ớt nữ giới». Hình ảnh của người phụ nữ hystérique đã thay đổi hình dáng, nhưng đã không biến mất…
Endométriose tuy vậy không phải đã được khám phá trong thập niên qua. Có lẽ được biết đến bởi những người Ai Cập, căn bệnh này, được mô tả trong Corpus hippocratique, có từ những thế kỷ V và VI trước công nguyên. Những thầy thuốc thời thượng cổ, trong đó có Platon, đã mô tả nhiều triệu chứng gợi lên endométriose, và nhất là những co thắt tử cung dữ dội chịu trách nhiệm những đau đớn không thể chịu được mà họ gọi là «suffocations de la matrice ».

Một thuật ngữ 3 thế kỷ sau sẽ trở thành «hystérie» và sẽ buộc phải chấp nhận vì Galien. Trong khi vào thế kỷ thứ II sau công nguyên lần đầu tiên thầy thuốc Hy lạp gợi ý rằng những đau vùng chậu (douleurs pelviennes) này liên kết với những dây chằng nối xương cùng (sacrum) với tử cung, ông áp đặt một mối liên hệ giữa những đau đớn này và những rối loạn tâm thần. Một sự lẫn lộn sẽ được duy trì cho đến cuối thế kỷ XVIII ! Endométriose cũng được gán cho quỷ ám, cho sorcellerie, cho ý muốn của thần linh…Các phụ nữ chịu những exorcisme, bị lưu đày hay bị hành hình.
Tuy vậy, trong thiên niên kỷ qua, những dấu hiệu lâm sàng của bệnh được mô tả. Sự đưa vào lại sinh thiết (autopsie) trong giáo trình y khoa vào thế kỷ XVI cho phép, thí dụ, Ambroise Paré trình bày lại những lập luận được trình bày trong các texte của Hippocrate.

Vài thập niên sau, một thầy thuốc người Đức, Daniel Schron, lần đầu tiên phác thảo lý thuyết về sự hồi lưu của máu vào trong vùng chậu và ngay cả gợi lên một khả năng di truyền. Một lý thuyết được tiếp tục bởi một trong những người đương thời, nhà cơ thể học người Hòa lan Frederik Ruysch.

Nhưng chỉ vào giữa thế kỷ XIX mà lập luận về hystérie biến mất và rằng sau cùng nguồn gốc thực thể của endométriose được chứng minh.Một tiến bộ quan trọng do thấy thuốc người Áo gốc tiệp Karel Rokitansky và do những công trình được thực hiện từ những sinh thiết bởi Gustave Bernutz và Armand Trousseau, hai nhà cơ thể bệnh lý người Pháp. Vai trò của kinh nguyệt trong sự phát khỏi căn bệnh khi đó được xác nhận. Thuật ngữ endométriose được đề nghị năm 1927 bởi thầy thuốc ngoại khoa Hoa Kỳ Sampson.

Than ôi, đặt tên một căn bệnh không đủ để nó được công nhận bởi y giới, được chẩn đoán và điều trị. Và chỉ từ đầu những năm 2000 mà những phụ nữ  Pháp, nhưng cũng nhiều thầy thuốc, nghe nói về bằng lý này, trên thực tế là một bệnh thực thể.
(LE FIGARO 27/9/2021)

VII. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG  (ENDOMÉTRIOSE)
Professeur Marcos Ballester, chef de service de chirurgie gynécologique et mammaire, Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon

GYNECOLOGIE. Sự cấm kỵ chung quanh bệnh lạc nội mạc tử cung (endométriose) đã được lấy đi từ mười năm qua : những phụ nữ đau khổ vì nó bây giờ nói dễ dàng hơn về trải nghiệm của mình trước bệnh lý này. Bệnh lạc nội mạc tử cung ở Pháp gây bệnh cho khoảng 1 phụ nữ trên 10 (Inserm, 2018) và gây đau và vô sinh (infertilité). Nhưng nói nhiều hơn về nó không có nghĩa rằng ta nói tốt hơn. Theo hình ảnh của sự im lặng đã bao quanh nó xuyên qua những thập niên, endométriose vẫn là một bệnh mà những cơ chế sinh bệnh lý không được biết rõ và không được hiểu rõ. Corps médical dao động giữa sự lờ mờ và những điều chắc chắn sai lạc ; vài phụ nữ, trong khi tìm kiếm khắp nơi những thông tin, ý kiến và những lời khuyên, bị lạc đường. Lộ trình của họ thường hỗn loạn, và nhiều người bị những sai lầm chẩn đoán hay những xử trí kém điều hợp, bị đu đưa giữa những điều trị nội khoa và ngoại khoa thường tùy theo lập trường nguyên tắc của các thầy thuốc điều trị họ.

NHỮNG ƯU ĐIỂM VÀ NHỮNG BẤT TIỆN
Nếu lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý rất phức tạp để điều trị như vậy, đó là bởi vì bệnh phụ khoa viêm mãn tính này, được đặc trưng bởi sự hiện diện của mô nội mạc ngoài tử cung, được biểu hiện và tiến triển một cách khác nhau tùy theo mỗi phụ nữ. Ngoài ra đó là một bệnh lý tiềm năng thâm nhiễm (une pathologie infiltrante) : những thương tổn của bệnh lạc nội mạc tử cung có thể xâm thực những mô lành mạnh láng giềng. Vậy bệnh liên hệ nhiều cơ quan, bởi vì nó xảy ra trong lãnh vực phụ khoa nhưng đôi khi cũng niệu khoa hay tiêu hóa, tất cả ba liên hệ mật thiết với nhau. Không có hai trường hợp lạc nội mạc tử cung  giống nhau.
Điều trị chủ yếu bắt đầu bằng một phương pháp nội khoa : vì lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý phụ thuộc kích thích tố (une pathologie hormono-dépendante), thuốc ngừa thai là traitement de référence en première intention. Nhưng điều trị này có thể không đủ, ngay lúc đầu hay sau nhiều năm, và nó không tương hợp với một ước muốn có thai.

Vậy ngoại khoa đôi khi phải được xét đến. Về lạc nội mạc tử cung, vài thầy thuốc dùng đến phẫu thuật một cách hệ thống, những thầy thuốc khác gạt nó theo nguyên tắc ; thật ra, không có sự chắc chắn theo một hướng cũng như theo một hướng khác. Ta đứng vào một trong những điểm phức tạp nhất đối với một thầy thuốc thực hành : ngoại khoa tự nó không phải nên làm hay không nên làm, nó phải được xét đến đối với vài phụ nữ, vào vài lúc của cuộc đời của họ, đồng thời xét đến những tiêu chuẩn y khoa khách quan liên kết với những ước muốn cá nhân, xã hội và tâm lý của chính bệnh nhân. Thường nhất, không có một giải pháp riêng rẻ và độc nhất về điều trị nhưng nhiều điều trị, với tất cả những ưu điểm và bất lợi, và sự suy nghĩ với bệnh nhân phải ăn khớp với tất cả những tham số này. Chính sự nhận diện lúc chính xác, mà ngoại khoa có thể là một giải pháp đáp ứng tốt nhất những nhu cầu của bệnh nhân, là điểm khó khăn nhất.

Ngoại khoa của lạc nội mạc tử cung đã cho thấy tính hiệu quả của nó trên những đau đớn và chất lượng sống. Đối với vài bệnh nhân bị  vô sinh, phẫu thuật cũng có thể gia tăng những xác suất có thai tự nhiên hay có thai nhân tạo (procréation médicalement assistée). Tuy nhiên vài tình huống cần một ngoại khoa nặng nề. Sự xử trí ngoại khoa của endométriose đòi hỏi một động tác rất thành thạo, một trong những động tác phức tạp nhất của ngoại phụ khoa. Nó hầu như luôn luôn được xét đến, bởi vì cần những năng lực về ngoại tiết niệu và tiêu hóa. Ngoại khoa của endométriose là một phương pháp cần một sự thành thạo thật sự nhưng vẫn lý thú, mà những kỹ thuật đã tiến triển nhiều trong những năm qua, và phải giữ một vị trí trong kho điều trị của chúng ta.

Sự không hiểu rõ về endométriose với tư cách bệnh lý nhường chỗ cho những « khuynh hướng », dựa trên những niềm tin, vẫn còn rất thường hướng dẫn những lựa chọn điều trị được đề nghị cho phụ nữ. Sau khi đã được bình bầu, vào lúc này ngoại khoa không được quý mến, đôi khi bị bác bỏ một cách bất công mặc dầu, nếu được nắm vững, ngoại khoa vẫn là một con đường hy vọng đối với nhiều bệnh nhân. Sứ mạng của chúng tôi là tìm ra những công cụ tốt để chọn lọc tốt hơn những bệnh nhân có thể nhận điều trị này.
(LE FIGARO 30/8/2021)

VIII. MỘT HƯỚNG ĐIỀU TRỊ MỚI CHỐNG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG (ENDOMÉTRIOSE)
Sự nhận diện một biến dị di truyền có thể cho phép cải thiện điều trị căn bệnh viêm này.

Nghiên cứu di truyền những  hể gia đình của bệnh đã cho phép những nhà nghiên cứu người Anh của đại học Oxford (Vương quốc Anh) nhận diện một biến dị di truyền liên kết với những trường hợp nặng của lạc nội mạc tử cung (endométriose). Đuoc đặc trưng bởi một sự tăng sinh vô tổ chức của mô tử cung (nội mạc tử cung) trong bụng, bệnh gây đau vùng chậu trong khi có kinh hay giao hợp ở khoảng 10% những phụ nữ. Điều trị lạc nội mạc tử cung vẫn rất giới hạn và dựa trên sự sử dụng thuốc ngừa thai (pilule) hay ngoại khoa trong những trường hợp nặng nhất. Những sự biến dị di truyền được mô tả trong tạp chí Science Translational Medicine mở ra một hướng điều trị mới. Thật vậy, gène biến dị mã hóa cho thụ thể của neuropeptide S, phân tử nhỏ tham gia vào sự viêm của nội mạc tử cung và đã là nguyên nhân trong những trường hợp đau bụng. Bằng cách phong bế thụ thể này với một chất ức chế, các tác giả đã làm giảm những triệu chứng của lạc nội mạc tử cun trong một mô hình của bệnh ở chuột. Những kết quả này soi sang một ít những cơ chế của vài bệnh viêm và lần đầu tiên mang lại một phương tiện để có thể điều trị đặc hiệu hơn.
(SCIENCES ET AVENIR 10/2021)

IX. UNG THƯ BÀNG QUANG : CHO MỘT ĐIỀU TRỊ TỐI ƯU
Sự theo dõi ung thư bàng quang được cải thiện nhiều. Xác lập một chẩn đoán sớm là yếu tố quyết định.
Thierry Lebret, chef du service d’urologie de l’hopital Foch, à Suesne-Université Paris-Saclay
Hỏi : Tần số hiện nay của ung thư bàng quang ?

GS Thierry Lebret : Với 15.000 trường hợp mới mỗi năm, nó là ung thư rắn (cancer solide) đứng thứ năm về tần số. Ung thư bàng quang xảy ra ở đàn ông 4 lần nhiều hơn đàn bà. Tiểu ra máu (hémturie) là triệu chứng phát hiện chính, nhưng mọi rối loạn kích thích đi tiểu có thể là một dấu hiệu báo động khiến phải phát khởi một bilan urologique.

Hỏi : Có một yếu tố căn nguyên không ?
GS Thierry Lebret : Không có thể địa di truyền được chứng minh nhưng những yếu tố nguy cơ được nhận diện rõ : nhất là thuốc lá, vài sản phẩm hóa học (nông nghiệp, khói diesel, những thuốc nhuộm màu), vài bệnh ký sinh trùng (bilharziose). Đôi khi, đó là một xạ trị cũ.
Hỏi : Bilan gồm những gì ?
GS Thierry Lebret : Chẩn đoán được xác lập với sự phân tích mô được lấy bằng nội soi bàng quang dưới gây mê. Scanner tìm kiếm những định vị khác của đường tiểu (thận, niệu quản, niệu đạo) hay những di căn xa khu vực đường tiểu (Pet-scan)

Hỏi : Sự điều trị của những dạng khác nhau này là gì ?

GS Thierry Lebret : Trong 80% những trường hợp thương tổn là nông. Đe dọa chính là tái phát, mà ta có thể chống lại hay phòng ngừa bằng một hóa trị (amétycine) hay một miễn dịch liệu pháp (BCG) tại chỗ, được cho một lần mỗi tuần, qua một sonde urinaire nhỏ, lúc consultation, trong 6 tuần. Điều quan trọng là duy trì trong ít nhất trong 5 năm một suivi hàng năm hay hai lần mỗi năm đều đặn bằng nội soi mềm bàng quang (fibroscopie vésicale) và cytologie urinaire (phân tích trong nước tiểu những tế bào bong). Với cái giá này, tiên lượng của những dạng này là tốt. Khả năng của một tái phát hiện hữu trong 50% đến 65% những trường hợp. Tiến triển về một forme infiltrante (30% những trường hợp) chỉ liên quan nhưng ung thư cấp độ cao (khi đó phải lấy đi bàng quang). Trong 20% những trường hợp, ung thư tức thì infiltrante.

Hỏi : Điều trị là gì ?
GS Thierry Lebret : Chỉ có ngoại khoa là hiệu quả. Nếu thương tổn lan rộng (di căn hạch), hóa trị được liên kết với giải phẫu. Ngoại khoa nhằm lấy đi bàng quang với sau đó hai kỹ thuật khả dĩ.

1. Nước tiểu được hướng trệch xuyên qua da hướng về một túi thu thập (sac collecteur).

2. Một bàng quang mới (néovessie) được tạo nhờ một đoạn của ống tiêu hóa được điều biến. Sự lựa chọn tùy thuộc nhiều vào động cơ của các bệnh nhân : bàng quang mới đòi hỏi một sự tham gia tích cực để phục hồi chức năng périnée, cho phép đảm bảo một continene tốt ngày và đêm.Ngày xưa néovessie được dành cho đàn ông, mà cơ thể học trên phương diện này là thuận lợi hơn cơ thể học của phụ nữ, nó cho phép, nhờ những tiến bộ của ngoại khoa, có được những kết quả tương đương, gìn giữ hoạt động sinh dục và khả năng có thai. Tiên lượng của những ung thư thâm nhiễm cơ là ít thuận lợi hơn. Tuy nhiên, nếu ung thư chỉ khu trú ở bàng quang, những cơ may lành bệnh là 90%. Nếu có những thương tổn di căn, tiên lượng dè dặt hơn : hóa trị cải thiện nó, nhưng chủ yếu chính miễn dịch liệu pháp cho phép có những đáp ứng dương tính trong thời gian dài hạn. Liên kết với những phương pháp khác, đó là cơ sở của một y khoa cá thế hóa (médecine personnalisée mà chúng ta cổ xướng.

Hỏi : Làm sao làm tốt hơn ?

GS Thierry Lebret : Tương lai thuộc về chẩn đoán sớm. Như Hiệp hội niệu học của Pháp nhắc lại điều đó, sự hiện diện nhỏ nhất của máu trong nước tiểu khiến phải đi khám bệnh. Một bước tiến đầy hứa hẹn là sự sử dụng thông minh nhân tạo (intelligence artificielle) ; nó cho phép ordinateur học nhận biết rất sớm những dấu hiệu ác tính của những tế bào hiện diện trong nước tiểu. Mới đây chúng tôi đã công bố một nghiên cứu (1360 bệnh nhân) về chủ đề này trong British Journal of Urology »
(PARIS MATCH 16-22/9/2021)
Đọc thêm :

– TSYH số 448 : bài số 1, 2 (immunothérapie), 3

– TSYH số 431 : bài số 1, 2, 3 (chirurgie), 4 (immunothérapie)

– TSYH số 360 : bài số 5

X. NHỮNG THUỐC CHỐNG ĐAU OPIOIDE : LÀM SAO TRÁNH NHỮNG TÁC DỤNG CÓ HẠI ?

Những thuốc giảm đau như morphine là gây nghiện và có thể gây những tác dụng phụ nặng.

MÉDICAMENT. Morphine, oxycodone, fentanyl, tramadol, codéine, opium…Mỗi năm, gần 18% những người Pháp được kê đơn một trong những thuốc giảm đau opioide, theo những dữ liệu mới nhất của Observatoire français des médicaments antalgiques. Phải nói rằng những thuốc nảy đặc biệt hiệu quả chống đau. Những mặt trái của chiếc mày đay, chúng có những tác dụng phụ đôi khi rất nặng, như giảm áp hô hấp, có thể dẫn đến tử vong. Đó cũng là những thuốc đặc biệt gây nghiện. Những tác dụng phụ chịu trách nhiệm hàng ngàn tử vong ở Hoa Kỳ trong những năm qua.
Tại sao cuối cùng ta không thể làm giảm, thậm chí hủy bỏ những tác dụng có hại này ? Cái khó là ở chỗ những tác dụng giảm đau và những tác dụng phụ của morphine và của những thuốc opioide khác nhắm cùng thụ thể mu trong não, GS Alain Eschalier, chủ tịch của Institut Analgesia đã giải thích như vậy. Để phát triển những thuốc được dung nạp tốt hơn, nhiều équipe khảo sát thụ thể mu này bằng cách áp dụng những chiến lược khác nhau.
Một équipe của Neuro-Dol, đơn vị nghiên cứu của réseau của Institut Analgesia, đã đưa chúng vào danh mục trong một bài báo được công bố vào tháng ba 2020 trong tạp chí Pharmacology & Therapeutics. Trong số những hướng được thăm dò, hướng nghiên cứu những agoniste. Để sơ đồ hóa, những phân tử này, sau khi đã gắn vào thụ thế mu, sẽ kích hoạt đường protéine G, chịu trách nhiệm giảm đau (analgésie), hơn là đường của arrestine, chịu trách nhiệm những tác dụng phụ. Đó là một chiến lược đã dấy lên một niềm hy vọng to lớn và đã dẫn đến sự thương mãi hóa mới đây một thuốc ở Hoa Kỳ, Oliceridine. Những kết quả tiền lâm sàng đầu tiên dường như xác nhận sự hiện ít hơn của những tác dụng phụ, nhưng, sau những nghiên cứu lâm sàng, người ta tự hỏi không biết thuốc này có thật sự khác với những opioide khác trên bình diện của những tác dụng phụ », GS Eschalier đã nhấn mạnh như vậy.

Bất hạnh thay profil của một phân tử trong các ống nghiệm hay ở chuột không bảo đảm chút nào sự thành công ở người. Những công trình cơ bản mới đây, của một équipe của Institut de génomique fonctionnelle de Montpellier, có thể cho phép giải quyết vấn đề được biết rõ này.Thật vậy bằng cách dựa trên những simulation informatique, spectroscopie par RMN và những thử nghiệm dược học trên những tế bào sống, các nhà nghiên cứu đã có thể mô tả trong những chi tiết nhỏ nhất cách mà thụ thể mu đáp ứng với opioides và kích hoạt hay không đường đó. Như thế trong một biểu thi 3D,  các nhà nghiên cứu đã có thể nhận diện nút chống đau (bouton antidouleur) đặc hiệu của thụ thể này, theo những kết quả được công bố trong tạp chí Molecular Cell. « Nhờ nghiên cứu của chúng tôi, bằng cách có được một sơ đồ ở các thụ thể xác định tại sao chúng kích hoạt hay không, chúng tôi có thể dự kiến những thuốc độc đáo chọn lọc hơn, Remy Sounier, nhà nghiên cứu của Inserm đã chỉ đạo nghiên cứu này đã xác nhận như vậy.
Hướng thăm dò khác, nhất là boi GS Eschalier và équipe Neuro-Dol, hướng của những protéine tác dụng lên hạ lưu của thụ thể. Thật vậy sự kích thích của thụ thể mu sẽ kích hoạt những canal ionique (kênh ion) trong tế bào. « Chúng tôi đã chứng minh rằng sự kích hoạt của các kênh potassium bởi morphine gây tác dụng giảm đau nhưng không những tác dụng phụ của nó. Vậy mục tiêu là dự kiến những thuốc kích hoạt trực tiếp các bệnh potassium này », người pharmacologue đã giải thích như vậy. Nhưng lại nữa, con đường giữa nệm rơm và lâm sàng là dài. Chúng ta không gần thay thế morphine », GS Eschalier đã công nhận như vậy.

Có phải lo ngại hay không ? Đối với GS Nicolas Authier, trưởng khoa pharmacologie médicale và Centre d’évaluation de la douleur của CHU de Clermont-Ferrand, vấn đề chủ yếu là do không có những thuốc điều trị mới. Chúng ta thiếu lựa chọn, đặc biệt trong những đau mãn tính không do ung thư, như hư khớp (arthrose), lombalgie hay fibromyalgie.Trong những bệnh lý này,sẽ bắt buộc dùng các opioid, không phải bởi vì chúng hiệu quả, mà bởi vì chúng ta không có lựa chọn khác. Trong thì đầu, mặc dầu các bệnh nhân có cảm tưởng của một hiệu quả quan trọng nhưng hiệu quả này được liên kết với tác dụng an thần và giải ưu. Nhưng bởi vì chúng không hiệu quả lắm, nên người ta kê đơn chúng trong thời gian lâu. Thế mà chính ở đó xuất hiện nguy cơ phụ thuộc », ông nói rõ như vậy. Đối với những đau mãn tính này, thường nhất giải pháp là một xử trí toàn bộ bệnh nhân, chứ không phải chỉ cường độ của đau đớn, người chuyên gia đã nói như vậy. «Phải theo kèm bệnh nhân đau đớn hơn là chính sự đau đớn này», ông đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 20/9/2021)
Đọc thêm :
– TSYH số 518 bài số 10 (opioid overdose)
– TSYH số 507 bài số 10 (vaccin contre opioids)
– TSYH số 505 : bài số 5 (opioid overdose)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/10/2021)