Thời sự y học số 586 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I. THÁCH THỨC CỦA SỰ TIÊM CHỦNG CỦA CÁC NƯỚC NGHÈO

Trong khi một nửa hành tinh chẳng bao lâu nữa sẽ được tiêm chủng, chỉ 2% những người dân của những nước có lợi tức được bảo vệ, điều này, trong thời gian trung hạn, sự tiếp cận bất bình đẳng với các vaccin chống Covid nhiên hậu có thể ngăn cản sự thoát dịch bệnh.

Chỉ riêng năm 2021, 12 tỷ liều vaccin sẽ được sản xuất trên thế giới.Tự nó đó là một thành công rất lớn, nhưng nó che dấu những chênh lệch sâu. Sự tiếp cận tiêm chủng của những nước phía Nam hôm nay còn rất khó. Mục đích không những nhân đạo (hạn chế tối đa số nạn nhân), mà còn tập thể. Trước hết bằng cách hạn chế sự lưu hành của virus mà ta dự phòng chống lại sự xuất hiện tiềm năng của những biến thể mới, lây nhiễm hơn hay nguy hiểm hơn.Sự đi đến của những vaccin mới năm 2022 và sự gia tăng sản xuất, nhất là trong những nước phía Nam, cho hy vọng có thể tiêm chủng một cách nhanh chóng toàn hành tinh.

Đứng trước dịch bệnh Covid-19, đã giết chết 4,7 triệu người và làm ngừng trong nhiều tháng kinh tế thế giới, những nước phương tây thoáng thấy ánh sáng cuối đường hầm. Nhưng nhiều vùng của châu Phi, châu Á và châu Mỹ latin vẫn đến chậm với những tiến bộ được thực hiện nhờ sự tiêm chủng. Trong khi từ nay gần 45% dân số thế giới được tiêm chủng, chỉ 2% những người dân được tiêm chủng trong những nước nghèo nhất. Hôm thứ tư 22/9, bên lề Đại hội đồng Liên Hiệp quốc, Joe Biden đã cam kết tặng cho những nước này 500 triệu liều từ nay đến tháng chín 2022, ngoài 500 triệu liều đã được hứa vào tháng sáu. Châu Mỹ sẽ là kho của sự tiêm chủng, cũng như nó đã là kho của dân chủ trong Đệ nhị thế chiến, tổng thống Hoa Kỳ đã cố làm an lòng như vậy trong khi nhiều chuyên gia chỉ ra sự thiếu liên kết quốc tế rõ rệt. Cho đến nay Hoa Kỳ đã cho 160 triệu liều.

OMS, cảnh giác đi cảnh giác lại chống lại nguy cơ của một sự tiêm chủng hai tốc độ, đã đặt cho mình mục tiêu tiêm chủng 40% dân số của mỗi nước của thế giới từ nay đến cuối năm. Nhưng con đường có vẻ gay go. Ở châu Phi, khoảng 14 nước đã đạt một tỷ lệ tiêm phủ trên 10%. Trong số những nước này, Nam Phi (sản xuất vaccin), Maroc và Tunisie. Ở mức lục địa, chỉ 4% dân số đã nhận hai liều. Burundi và Erythrée ngay cả đã không phát động chiến dịch tiêm chủng. Ngoài sự thiếu hụt vaccin, giới hữu trách y tế thường đối phó với một sự chống đối mạnh của dân chúng, được duy trì bởi những tin đồn trên các mạng xã hội. «Thời gian có hiệu lực của các vaccin nhận được, thường dưới 3 tháng, được xem như đồng nghĩa với chất lượng xấu. Điều đó đã tạo một sự thiếu niềm tin », GS Jean-Jacques Muyembe, giám đốc của viện nghiên cứu ở Cộng hòa dân chủ Congo đã nói như vậy. Ở nước này dưới một người trên 100 được tiếp cận tiêm chủng.

« CÁC HÃNG DƯỢC PHẨM TÌM KIẾM LỢI NHUẬN »

« Nhiều triệu người dễ bị thương tổn (trong những nước nghèo) luôn luôn đương đầu với một sự đe dọa nghiêm trọng », BS Matshidiso Moeti, giám đốc của OMS của châu Phi đã phàn nàn như vậy vào đầu tháng chín. Bà tiếc rằng các quốc gia, mặc dầu có những tỷ lệ tiêm chủng đã tăng cao, dự kiến tiêm một liều tăng cường mà tính hữu ích bị tranh cãi.

Cái hố này làm quan ngại nhưng nhà dịch tễ học, thấy ở đó một chướng ngại đối với sự kiểm soát đại dịch. « Để virus luu hành một cách mạnh mẽ trong vài phần của thế giới rõ ràng là phương tiện để tạo những biến thế mới hung dữ hơn hay thoát miễn dịch vaccin », BS John Nkengason, giám đốc của các trung tâm kiểm soát bệnh tật châu Phi đã cảnh giác như vậy.

« Hôm nay rõ ràng rằng không có giải pháp quốc gia cho đại dịch này », Michel Kazatchkine, giáo sư ở Viện cao học quốc tế và phát triển đă nói như vậy. Ông thất vọng vì sự ích kỷ của các nước phương Tây.

Trong một báo cáo được trao cho OMS vào tháng năm, Groupe indépendant sur la préparation et la réponse aux pandémies đánh giá rằng những nước giàu đã giữ ở các hăng được phẩm đủ liều để tiêm chủng 200% dân số của mình. Michel Kazatchkine, thành viên của nhóm, tố cáo sự phá sản của cơ chế Covax thế giới, được thiết đặt để đảm bảo sự phân chia công bằng các vaccin. « Mô hình, chủ yếu dựa trên sự sản xuất của công thức AstraZeneca ở Ấn Độ, bị sụp đỗ khi Ấn độ ngừng xuất cản để ngăn chặn làn sóng dịch của nước mình. Ở châu Phi, chỉ 1/3 các liều vaccin đã hứa được cụ thể hóa, và từ nay phải nhân lên 7 nhịp chuyển giao để đạt những mục tiêu phủ vaccin. Do đó các nước đã tìm kiếm những nguồn cung ứng khác, và đã hướng về Trung quốc hay đã nhờ đến sáng kiến Avat của Union africaine, được tài trợ bởi Ngân hàng thế giới.

Vai trò của những nhà chế tạo trong cuộc khủng hoảng cũng bị tố cáo bởi Amnesty International. «Tìm kiếm lợi nhuận, các hãng dược phẩm đã dành các vaccin của họ cho những nước giàu thay vì bán chúng với giá mua, Agnès Callamard, tổng thư ký của hiệp hội đă nhấn mạnh như vậy. Pfizer đã cấp dưới 1% sản xuất của hãng cho những nước nghèo trong khi Moderna không giữ trọn cam kết phần lớn những đơn đặt hàng nhằm cho Covax trước 2022. Đó là vô đạo đức ». Hội biện hộ để các nhà sản xuất từ nay hưởng một nửa các vaccin của mình cho những nhu cầu khẩn cấp nhất. Giải pháp trong thời gian dài hạn hơn sẽ là tìm kiếm trong sự tạo những năng lực sản xuất trong những nước này, điều đặt những vấn đề về sở hữu trí tuệ và sự chuyển công nghệ cần thiết, Michel Kazatchkine đã phân tích như vậy.

Con về những liều được hứa bởi Phương Tây, chủng phải được đưa đến lập tức theo BS Benido Impouma, người phụ trách ở OMS, cũng kêu gọi sự minh bạch hơn và sự hợp thức hơn trong những cung ứng để làm dễ sự phân phối chúng và để đảm bảo sự chuyển đến liều thứ hai.

 (LE FIGARO 24/9/2021)

II. CHÂU Á BỊ KẸT TRONG  CÁI BẪY CỦA CHIẾN DỊCH ZERO COVID

Ngoại trừ Trung Quốc, phần lớn lục địa châu Á đã bị chậm trong sự tiêm chủng, và trong tình trạng khó khăn đối phó với tính lây nhiễm của biến thể Delta.

5 năm tù giam. Lê Văn Trí trả giá đắc cho sự bỏ trốn bằng xe honđa từ Sài gòn xuống tận thành phố sinh quán Cà mau của anh trong vùng đồng bằng sông Mékong. Tổ chức tư pháp việt nam đã bắt người đàn ông 28 tuổi này chịu hình phạt nặng nề, vì đã tránh né 21 ngày quarantaine được áp đặt bởi chính quyền thành phố, và đã truyền Covid cho 8 người. Một phán quyết hà khắc được đưa ra bởi một chế độ cộng sản từ lâu tự hào về sự thành công đối phó với virus, nhưng bị mắc phải bởi biến thể Delta, và đóng khóa đất nước một cách chưa từng bao giờ có trước đây, từ đầu đại dịch. Người anh lớn Trung quốc, cũng nâng cao cảnh giác từ mùa hè, áp đặt đối với những du khách hiếm hoi đến từ Portugal hay Bahrein ngay cả một quarantaine 3 tuần trước khi máy bay cất cánh, và sau đó phải tuân thủ 3 tuần cách ly đã được áp đặt cho tất cả những người đến Bắc Kinh ! Nền kinh tế thứ hai thế giới không dự kiến bỏ quarantaine trước cuối năm 2022, và một Hội nghị đảng quan trọng cho tương lai của Tập Cận Bình.

BA TUẦN QUARANTAINE.

Trong khi châu Âu và Hoa Kỳ mở lại từng bước các tiệm ăn, văn phòng và biên giới nhờ những tiến bộ của tiêm chủng, và dự kiến với một hy vọng thận trọng trong thời kỳ hậu Covid, thì Đông Á đặt vật chướng ngại khắp nơi từ khi biến thể Delta lây nhiễm hơn xuất hiện. Hồng Kông, Singapour, những trung tâm tài chánh của vùng, đã thêm một tuần quarantaine thứ ba bắt buộc đối với tất cả người đến, mặc dầu đã được tiêm chủng hoàn toàn. Mùa hè này, trong khi các phi trường của châu Âu và Hoa Kỳ mở cửa trở lại, những phi trường của các thủ đô lớn của châu Á Thái bình dương vẫn chìm trong một sự im lặng, ngoai trừ ở Trung quốc, ở đây những du lịch nội địa phần lớn đã bắt đầu trở lai.

Sau khi đã quản lý một cách hiệu quả năm đầu của đại dịch, hạn chế rất nhiều số những trường hợp tử vong, Đông Á bị mắc bẫy trong chiến lược zéro Covid ; và khó nhọc chuyển qua giai đoạn tiếp theo của sự mở cửa trở lại ra thế giới. Thu mình trong những biên giới bảo vệ của mình, những quốc gia xuất cảng này, bị syndrome du cocon, sợ mở cửa trở lại vào trong một thế giới ổn ào, và học sống với mot virus bị sợ như dịch hạch, mặc dầu sự đi đến của các vaccin. Sự tách cặp (découplage) y tế, văn hóa, và kinh tế giữa Phương Tây, và vùng năng động của toàn cầu hóa, trầm trọng với sự tiến triển của đại dịch, với những hậu quả địa chính trị không thể tránh khỏi vốn đã đè nặng lên các xí nghiệp, các gia đình phân ly, và những tinh thần.

Sự chênh lệch này trước hết được giải thích bởi sự chậm trễ tương đối của sự tiêm chủng ở châu Á, do những khó khăn trong cung ứng, kết quả của những đơn đặt hàng thường quá muộn, và do sự chiếm đoạt ban đầu của các liều bởi những nước phương Tây. Ngoài Singapour và Trung Quốc, phần lớn các nước châu Á có những tỷ lệ tiêm chủng rõ rệt dưới châu Âu, kể cả những con rồng phát triển như Nam Triều Tiên hay Đài Loan, ở những nước này lần lượt chỉ được tiêm chủng hoàn toàn 43% và 7%, so với 70% trong Liên Hiệp châu Âu. Phan lớn những nước đang phát triển của Đông Nam Á ngay cả chịu một sự thiếu hụt rõ rệt các liều. Ở Indonésie và Thái Lan dưới 20% dân số được tiêm chủng hoàn toàn, điều này cản trở sự mở lại du lịch, món lợi chủ yếu ở Bali hay Phuket.

YẾU TỐ VĂN HÓA

Với hơn 2 tỷ liều đã được chủng, Trung quốc làm tốt hơn phần lớn những nước láng giềng, nhưng tính hiệu quả thấp của các vaccin trung quốc làm tối bức tranh, và khêu lên tính dễ bị kích thích của Bắc Kinh, muốn biến sự quản lý đại dịch thành môt enjeu của tính hợp pháp chính trị.

Chiến lược zéro Covid không còn đứng vững nữa trước một biến thể lây nhiễm hơn, và dẫn đến một sự mệt mỏi nặng của dân chúng, từ nay vài nhà lãnh đạo của vùng đã chấp nhận như vậy, như ở Úc, buộc phải áp đặt những phong tỏa địa phương, mặc dầu đã đóng cửa biên giới. «Đã đến lúc cần ra khỏi hang động », thủ tướng Scott Morrisson đã tuyên bố như vậy. Ông loan báo một sự thay đổi mạnh chiến lược, và sự tái mở cửa dần dần các biên giới của đảo pháo đài », ngay khi sự tiêm chủng đạt được 70% dân số.

Nhưng các chính phủ của Đông Á vấp phải một yếu tố văn hóa từ lâu đời, điều này đe dọa cô lập lâu dài vùng : sự sợ hãi virus từ tận đáy lòng ở những nguoi dân  bị ám ảnh bởi chấn thương tâm thần của Sars vào năm 2003, trong những xã hội còn bị ảnh hưởng phần lớn bởi những y học cổ truyền, ở đây sự tin tưởng vào khoa học và cuộc «cách mạng của Pasteur», được thừa hưởng từ thế kỷ Ánh sáng của phương tây, vẫn con hời hợt.Trong những hệ thống chính trị thường độc đoán này, phản xạ bảo vệ thắng thế sự tự do, ở những người đang già dần đi, họ sợ sự tái mở cửa biên giới vì điều này đồng nghĩa với nguy cơ. Khi Emmanuel Macron hay Boris Johnson do dự áp đặt những biện pháp hạn chế sự tự do lưu thông của những công dân của họ, những nhà lãnh đạo châu Á như Moon Jae-in ở Seoul, hay Thái Anh Văn ở Đài Bắc sợ bị trừng phạt trong phòng phiếu vì sự lỏng lẻo, trong những nước mà ở đó một số những trường hợp mới cũng đủ để rung chuông báo động.

MỘT THÁCH THỨC HÀNH TINH

Và sự đi đến của các vaccin khó thay đổi tình hình. Chúng tôi phải thuyết phục những người dân của chúng tôi rằng từ nay còn số quan trọng không phải số các trường hợp, mà là số những trường hợp tử vong, giảm nhờ vaccin một nhà ngoai giao cao cấp của Singapour đã tâm sự như vậy. Từ nay 80% dân số của Singapour được tiêm chủng, nhưng vẫn giữ biện pháp barrière. Học sống với virus, chọ đến nay được mô tả như dịch hạch, tỏ ra là một bức tường tâm lý khó vượt qua ở châu Á khổng tử. Một thách thức giáo dục ở Bangkok, Rangoun hay Hongkong, đứng trước những ý kiến ngờ vực.

Sự tái mở cửa của vùng phổi của kinh tế thế giới, là một thách thức hành tinh, điều này sẽ vẽ lại bản đồ của thế kỷ XXI, với hậu quả trong những năm đến là sự gia tăng của những chuỗi cung ứng của những xí nghiệp của chúng ta, và sau cùng tương quan lực lượng giữa những cường quốc, đang trong cuộc so gươm Trung-Mỹ, mà trong đó châu Á là băi chiến trường chính. Đại dịch tăng tốc sự khép mình lại của Empire du Milieu, do Tập cận bình lãnh đạo, nhưng phá ngầm những vị trí mong manh của châu Âu trong vùng, điều này gây nên bởi phản xạ thu mình, vốn đã có trong nhiều thế kỷ, trước khi những pháo thuyền thuộc địa xô nhào nó không nể nang. Đông Á đứng trước virus sẽ ảnh hưởng số mệnh của phương Tây. Với nguy cơ sinh ra một hành tinh lần nữa có vách ngăn (planète cloisonnée).

(LE FIGARO 24/9/2021)

III. COVID-19 : HY VỌNG CỦA VACCIN INTRANASAL

Nhiều ứng viên vaccin bằng đường mũi đang được chế biến trên thế giới, trong đó ba của Pháp. Chúng có thể cho phép làm giảm sự truyền của virus.

Hơn một năm rưởi sau khởi đầu của đại dịch Covid-19, một thế hệ mới của các vaccin được tiêm bằng đường mũi được chuẩn bị, với sự hứa hẹn cho một immunité stérilisante, nghĩa là chặn sự truyền của virus ở các hố mũi, ngăn cản nó tăng sinh rồi phát tán trong cơ thể. Ở Pháp, 3 ứng viên vaccin có thể cho phép cụ thể hóa sự hy vọng này.Tuy nhiên không phải tức thời, vì những thử nghiệm đang còn ở giải đoạn tiền lâm sàng : các kết quả đã được quan sát ở động vật, nhưng chưa ở người.

Cho vaccin bằng đường mũi, đối với những nhiễm hô hấp, trên lý thuyết có nhiều lợi điểm. Ưu điểm thứ nhất, đáp ứng miễn dịch được phát khởi bởi vaccin cho vào trong mũi xảy ra trong niêm mạc mũi, đó là logique. Đó là nơi virus đi vào trong cơ thể. Vậy ta có thể hy vọng gây nên một đáp ứng tại chỗ trong đường hô hấp và như thế ngăn chặn nhanh hơn nhiễm virus, Simon Fillatreau, giáo sư miễn dịch học ở Viện Necker-Enfants malades (Inserm, CNRS, Université de Paris), đã đánh giá như vậy.

Ở đại học dược Tours, khoảng 20 nhà nghiên cứu của đại học Tours và của Viện nghiên cứu quốc gia về nông nghiệp, thực phẩm và môi trường (Inrae) đang ra sức nghiên cứu một vaccin protéique nhỏ vào mũi. Một cocktail de protéine được encapculé trong những nanoparticules mà chất nền là amidon và lipide, hoàn toàn được loại bỏ bởi cơ thể trong vài giờ, không một chất bổ trợ phụ nào. Trong số những protéine này là «spike», đích chính của các kháng thể trung hòa, những kháng thể này ngăn cản nhiễm virus bằng cách chẹn lối vào của nó trong cơ thể . Những protéine khác của virus đã được đưa vào trọng hỗn hợp, chúng không chịu sự biến dị. Một đặc điểm khiến ta hy vọng một tính hiệu quả của vaccin chống lại phần lớn các biến thể được biết.

Theo người hữu trách của kíp nghiên cứu phụ trách projet de vaccin, Isabelle Dimier-Poisson, những kết quả của những trắc nghiệm đầu tiên được tiến hành trên chuột được biến đổi về mặt di truyền rồi trên những hamster doré (mà những triệu chứng đối với SARS-CoV-2 rất gần giống với những triệu chứng của người), là rất đáng phấn khỏi. Trên 6 hamster doré được tiêm chủng không con nào bị chết sau khi tiếp xúc với virus. Còn hơn thế, không một charge virale nào đã được phát hiện trong những hố mũi của chúng. Từ nay đối với các nhà nghiên cứu đó là thành lập một start-up để gây quỷ cần thiết để sản xuất các protéine và thực hiện những thử nghiệm lâm sàng trên người, có thể bắt đầu vào semestre thứ hai 2022.

« Đó như thể là, để làm dừng lại một sự xâm nhập không mong muốn, ta đặt một gardien ở lối vào của site, ở đây là các hố mũi. Đó là một sự bảo vệ a priori hiệu quả hơn một đại hạm đội tản mác tứ phía, Laleh Majlessi, giám đốc nghiên cứu của một đơn vị hỗn hợp Institut Pasteur-TheraVectys, đã giải thích như vậy. Đơn vị này phát triển dự án vaccin intranasal chống Covid-19 của mình. Nguyên tắc của nó khác với dự án Tours. Ở đây các nhà nghiên cứu sử dụng một véhicule viral để vận chuyển hoạt chất (protéine spike) đến tận các tế bào miễn dịch, những tê bào này sẽ kích hoạt những tê bào khác để đáp trả chống lại kẻ lạ. Véhicule này không thể tăng sinh trong những tế bào người và ở động vật không cho thấy một tác dụng phụ đáng kể nào, cũng như phản ứng viêm hay độc tính đối với génome người », Laleh Majlessi đã nói như vậy.

SẢN XUẤT KHÁNG THỂ LOẠI IGA

Ưu điểm khác, sự cho bằng đường mũi làm dễ sự phát triển một miễn dịch trên cơ sở những kháng thể loại A. Trái lại, đường tiêm cơ, được sử dụng trong tất cả những vaccin anti-Covid được thương mãi hóa hiện nay, dẫn đến sự tạo các kháng thể loại IgG hơn. Thế mà những kháng thể loại IgA này là đặc biệt hiệu quả để liên kết với những tác nhân sinh bệnh và để loại bỏ chúng, Laleh Majlessi đã nói như vậy. 

Sự cho bằng đường mũi cũng kích thích sự sản xuất những cellule B mémoire sinh IgA hay IgG. Thế mà những tế bào trí nhớ này, đặc hiệu đối với tác nhân sinh bệnh xâm lấn, tồn tại trong niệm mạc hô hấp, ngay một khi những kháng thể IgA đã biến đi. Khi đó chúng đóng vai trò lính canh sẵn sàng chiến đấu : nếu sau này, cùng tác nhân gây bệnh này lại chĩa mũi gây nhiễm niêm mạc mũi và hô hấp, chúng sẽ đương đầu với nó nhanh hơn nhiều so với lần đầu tiên. Và sẽ rút ra vũ khí được ưa thích của chúng, những kháng thể IgA.

Sau cùng, những vaccin intranasaux tuyển mộ một tiểu đoàn khác của miễn dịch : những tế bào T trí nhớ cư ngụ trong những niêm mạc hô hấp. Những tế bào này gây độc tại chỗ trực tiếp đối với những tế bào bị nhiễm bởi virus tấn công. « Ngay cả trong trường hợp biến dị của protéine spike của virus, những tế bào T này tiếp tục nhận biết và chống lại virus », Laleh Majlessi đã nhận xét như vậy.

« Một vaccin cho qua đường mũi tổng hợp điều mà SARS-CoV-2 làm khi nó đi vào trong cơ thể. Sau một nhiễm tự nhiên, đáp ứng miễn dịch, ở niêm mạc mũi, sau đó gây một đáp ứng toàn thể khi những kháng nguyên của virus được vận chuyển vào trong các hạch », Guy Gorochov, trưởng trung tâm miễn dịch học và các bệnh nhiễm trùng ở hopital de la Pitié-Salpêtrière, Paris, đã tóm tắt như vậy. Theo những nghiên cứu của riêng ông, đang được ấn hành, những IgA phổi để trung hòa những biến thể gây quan ngại trung bình hai lần mạnh hơn những IgG. Ta đánh giá thấp năng lực của hệ miễn dịch đáp ứng với các biến thể bởi vì ta chỉ trắc nghiệm những IgG lưu thông trong máu, nhà nghiên cứu đã nói như vậy. Nếu ta chưa biết một cách chính xác thời gian của miễn dịch được đảm bảo bởi IgA, «ta có tất cả những lý do để nghĩ rằng chúng có một sự ổn định lớn », Guy Gorochov đã nói như vậy.

Những kết quả hứa hẹn trên động vật của dự án của Pasteur-TheraVectys xác nhận lợi ích của hướng phòng ngừa này. Được sử dụng để nhắc lại một mũi tiêm đầu bằng đường cơ, nó mang lại ở những động vật gặm nhấm một tính miễn dịch cao hơn tính miễn dịch phát xuất từ một nhắc lại bằng đường cơ. Ở chuột, nó chia 1000 charge virale trong phổi. Và ở hamster doré, nó ức chế sự phát triển của những thương tổn phổi, một nghiên cứu được công bố vào tháng hai trong Cell Host & Microbe đã cho thấy như vậy. Ngoài ra, vaccin cho bằng đường mũi này dường như có hiệu quả ngay với những liều rất thấp.

Kết quả khác, được công bố en preprint vào giai đoạn này : một rappel intranasal, ở chuột, không những bảo vệ phổi, mà còn hệ thần kinh trung ương. Và điều này, chống lại những chủng cũ hay những chủng biến thể hiện nay (biến thể gamma) của SARS-CoV-2. Một kết quả đáng lưu ý, khi ta biết những tác dụng tiềm năng của Covid-19 lên não. Vào tháng bảy 2020, một brevet chung Pasteur-TheraVectys đã được trình tòa. Dự án còn phải được sự cho phép của Cơ quan an toàn dược phẩm và những sản phẩm y tế để phát động một thử nghiệm lâm sàng, rồi sẽ phải sản xuất préparation vaccinale theo những tiêu chuẩn thích hợp cho một sự sử dụng ở người. « Những thương thuyết với những nhà công nghiệp đang được tiến hành », Laleh Majlessi đã nói rõ như vậy. Sự có được những tài trợ cần thiết cho những thử nghiệm lâm sàng, vô cùng tốn kém, là một thách thức khác.

NHỮNG THẬN TRỌNG BẮT BUỘC.

Những hy vọng chủ yếu, với một virus lây nhiễm như SARS-CoV-2, là « làm giảm sự truyền của virus giữa các cá thể », Simon Filatreau đã nêu lên như vậy. Đó là điều mà một nghiên cứu được công bố hôm 18/8 trong Science Translational Medicine ở động vật đã cho thấy. Ở đây, các nhà nghiên cứu đã đánh giá dự án tiêm chủng bằng đường mũi của AstraZeneca. Vaccin intranasal này cũng như vaccin intramusculaire hiện nay dựa vào một vecteur adénoviral chứa protéine spike. Các tác giả đã so sánh 2 cách tiêm chủng. Ở hamster doré,  « nhóm được tiêm chủng bằng đường mũi truyền virus gần 100 lần thấp hơn nhóm được tiêm chủng bằng đường cơ hay nhóm không được tiêm chủng », Laleh Majlessi đã nói như vậy. Vaccin AstraZeneca này là một trong những ứng viên vaccin bằng đường mũi tiến triển nhất, trong số 8 ứng viên được liệt kê bởi OMS : những thử nghiệm trên người đă bắt đầu.

Tuy nhiên với đường mũi buộc phải có những biện pháp thận trọng. Thật vậy, niêm mạc của mũi nằm gần não và những dây thần kinh mặt, điều này cấm sử dụng vài thành phần. Thí dụ, những vaccin hiện nay, dựa trên ARN messenger, sử dụng polyéthylène glycol (PEG): chúng không thể cho bằng đường mũi. Cũng thận trọng, vì một tiền lệ kém may mắn với một vaccin chống cúm. Dưới dạng spray intranasal, nó đã được thương mãi hóa năm 2000 bởi một công ty Thụy Sĩ (Berna), nhưng nó phải bị rút ra khỏi thị trường hai năm sau. Chất bố trở mà nó sử dụng, một dẫn xuất của độc chất của choléra, gây những liệt mặt tạm thời.

Tuy vậy, hôm nay một vaccin chống cúm khác cho bằng đường mũi  được thương mãi hóa : vaccin Flumist (AstraZeneca). « No hiệu quả khá tốt hơn những vaccin chống cum tiêm trong cơ, Camille Locht, Inserm ở Viện Pasteur de Lille đã ghi nhận như vậy. Nhóm nghiên cứu phát triển một dự án vaccin nasal chống Covid-19 khác. Ở đây chế phẩm vaccin sử dụng một véhicule bactérien phát xuất từ vi trùng của bệnh ho gà truyền nhiều protéine virale đến những niêm mạc mũi. Thách thức, như đối với vaccin de Tours, là « chống lại sự đi đến tái diễn của những biến thể mới ngay khi chúng đi vào trong cơ thể », nhà nghiên cứu đã giải thích như vậy.

Thật vậy,  nếu những biến thể mới của SARS-CoV-2 xuất hiện, những vaccin cho bằng đường mũi này có thể được sử dụng để cho nhắc lại. Nhưng còn phải một ít thời gian trước khi thấy chúng đến trên thị trường, Darragh Duffy, chuyên gia miễn dịch học ở Viện Pasteur đã đánh giá như vậy. Sự hiệu chính một vaccin mới là một cuộc chạy đua marathon, để lại phần lớn các đối thủ trên vệ đường. Trong số rất nhiều những ứng viên vaccin được trắc nghiệm in vitro và ở động vật, rất ít vượt qua ngưỡng cho phép bắt đầu những thử nghiệm ở người. Sau đó, sự loại bỏ là không thương xót : Một vaccin đã thành công qua giai đoạn 2 của những thử nghiệm lâm sàng (những thử nghiệm được tiến hành ở vài trăm bệnh nhân) chỉ có một xác suất 1/10 đến trên thị trường, Camille Locht đã nhấn mạnh như vậy.

Một trong những thách thức lớn, đối với những ứng viên vaccin « muộn » này, là tìm những tình nguyện viên chấp nhận trắc nghiệm tính hiệu quả của sản phẩm, trong khi bộ phận dân số được chủng gia tăng trên thế giới và trong khi đã có những vaccin rất hiệu quả. « Trong một năm nữa, ý niệm rappel sẽ vẫn luôn luôn quan trọng. Vậy, trong thì đầu chúng ta đã tưởng tượng làm những thử  nghiệm của chúng ta dưới dạng rappel ở những bệnh nhân đã được tiêm chủng, Isabelle Dimier-Poisson đã dự liệu như vậy. Một sơ đồ, có lẽ có thể cho hy vọng những tiền đề của một sự trở lại của một cuộc sống trước đại dịch.

(LE MONDE 16/9/2021)

IV. TIÊM NHẮC LẠI VACCIN XÁC NHẬN LỢI ÍCH ĐỐI VỚI BIẾN THỂ DELTA.

Một liều vaccin à ARN được khuyến nghị đối với những lão niên và những người dễ bị thương tổn.

VIROLOGIE. Từ cuối tháng tám, sự cho một rappel vaccinal, đôi khi được gọi không đúng là « liều thứ ba» (troisième dose), được khuyến nghị ở Pháp cho những người trên 65 tuổi và vài người mà tình trạng sức khỏe làm cho họ dễ bị thương tổn hơn đối với những thể nặng của Covid. Chiến dịch đã chính thức bắt đầu vào giữa tháng chín, với sự gợi ý kết hợp tiêm một liều Pfizer-BioNTech hay Moderna với tiêm chủng chống cúm. Những nước, đã phát động sớm chiến dịch tiêm chủng, công bố một lịch trình và những đích khá gần giống nhau : Israel đã cho phép những rappel cuối tháng bảy, Đức và Anh theo dự kiến bắt đầu tháng chín, tiếp theo sau bởi Hoa Kỳ.

Những chiến lược này đã được dự kiến khi quan sát sự mất tính hiệu quả của vaccin «trong đời sống hiện thực ». Hơn 9 tháng sau những tiêm chủng đầu tiên ở Israel, ở Hoa Kỳ hay ở Vương quốc Anh, những kết quả từ thực địa xác nhận rằng sự bảo vệ giảm với thời gian, nhất là ở những lão niên và những người bị vài bệnh lý, nhưng rằng một rappel cho phép trở lại một mức tăng cao.

« Hai hiện tượng nối kết nhau giải thích sự mất tính hiệu quả này : sự giảm nồng độ của các kháng thể trong cơ thể của những người được tiêm chủng, và sự thống trị của biến thể Delta, lây nhiễm hơn, GS Jean-Daniel Lelièvre, trưởng khoa các bệnh truyền nhiễm ở bệnh viện Henri-Mondor (Créteil) đã giải thích như vậy. Trong một nghiên cứu của Israel, được công bố trong New England Journal of Medicine, sự tiêm một liều nhắc lại của vaccin Pfizer-BioNTech sau 2 liều ban đầu bởi cùng loại vaccin đã, 12 ngày sau, chia 20 lần số trường hợp những thể nặng của bệnh, và 11,3 lần số những trường hợp nhiễm, ở những bệnh nhân trên 60 tuổi so với những người đã không nhận mũi tiêm tăng cường.

« Một mũi tăng cường (rappel), đó không phải là sự tái tiêm chủng (revaccination), GS Brigitte Autran, chuyên gia miễn dịch học, thành viên của ủy ban khoa học về các vaccin Covid-19, đã nhấn mạnh như vậy. Điều đó nhằm làm sống lại trí nhớ của hệ miễn dịch sau một thời gian dài, 6 tháng trong trường hợp này, để làm tăng lên trở lại nồng độ của các kháng thể. Trong thời gian bình thường, trí nhớ của một lần tiêm chủng duy nhất có thể đủ, nhưng chúng ta đang ở giai đoạn dịch bệnh, với một biến thể Delta rất lây nhiễm, đó là lý đó tại sao chúng ta cần một nồng độ kháng thế rất cao. Nếu dịch bệnh dừng lại, chỉ một liều nhắc lại có thể đủ, nhưng nếu nó kéo dài, có lẽ phải dự kiến nhiều liều nhắc lại.»

Chiến dịch tiêm nhắc lại sẽ đi đến đâu ? Ai sẽ là những người liên hệ ? « Tất cả tùy thuộc vào mục tiêu mà ta theo đuổi. Đó là sự ngừng lại của dịch bệnh hay chỉ là cuộc chiến chống những thể nặng và những tử vong ? Đó là những quyết định của y tế công cộng nhưng cũng là những lựa chọn chính trị », Brigitte Autran đã chỉ như vậy. Theo hoàn cảnh, chiến lược Pháp nhằm bảo vệ ưu tiên những người dễ bị thương tổn, ở họ sự mất bảo vệ của vaccin là cao nhất. Nhưng Jean-Daniel Lelièvre, chuyên gia của Haute autorité de santé, đánh giá rằng nhiên hậu, mũi tiêm nhắc lại sẽ được đề nghị ở những loại quần thể khác

Trường hợp các thiếu niên và những người trưởng thành trẻ tuổi đặt vấn đề, bởi vì những vaccin à ARN được sử dụng để tiêm chủng chúng được liên kết với một nguy cơ hiếm viêm cơ tim (myocardite), «mà người ta nghĩ rằng nó xảy ra sau liều thứ hai », chuyên gia bệnh nhiễm trùng nói tiếp. « Chúng tôi không có sự lo ngại đặc biệt nhưng chúng tôi chờ đợi nhiều dữ liệu cảnh giác dược và của đời sống thực hơn để quyết định liều thứ ba », vì lẽ những mũi tiêm nhắc lại hiện nay chủ yếu là những vaccin à ARN. Tuy nhiên, ông nói tiếp, các vaccin protéique, như những vaccin de Sanofi và Novavax, có thể hữu ích với tư cách tiêm nhắc lại.

« Năng lực tiêm những mũi nhắc lại là một tin tốt lành, Brigitte Autran đã kết luận như vậy. Điều đó sẽ không chấm dứt dịch bệnh, những giúp chúng ta tránh khỏi phải tái phong tỏa.»

(LE FIGARO 18 & 19 SEPTEMBRE 2021)

Đọc thêm :

TSYH số 584 : bài số 2 (3è dose)

V. Ở HOA KỲ : RAPPEL VACCINAL GÂY TRANH CÃI

Trong tạp chí « The Lancet », hai nghiên cứu gia của FDQ ký một bài báo chua cay chống lại sự cho tự động một liều thứ ba.

Bị tấn công bởi một làn sóng của biến thể Delta, Hoa Kỳ chia rẽ về tính thích đáng của một tiêm nhắc lại vaccin chống Covid-19. Philip Krause và Marion Gruber, hai nhà nghiên cứu của FDA, phụ trách hồ sơ, đã từ chức vào tháng tám, một cách không chính thức, vì những áp lực của cấp trên và của chính quyền Biden buộc chấp thuận một rappel vaccinal.

Hôm thứ hai 13/9, hai nhà nghiên cứu đã công bố trong tạp chí y khoa của Anh The Lancet, với 16 đồng nghiệp khác, một bài bào chua cay chống lại một rappel vaccinal, dựa trên sự xem xét những dữ liệu dịch tễ học. « Vào lúc này, không một nghiên cứu nào trong số những nghiên cứu này đã cung cấp những dữ liệu có thể tin được chứng tỏ một sự giảm nhiều của bảo vệ chống lại thể nặng của bệnh, bài báo được viết bởi Philippe Krause đã cáo buộc như vậy. Thông điệp nói rằng chẳng bao lâu nữa một rappel có thể cần thiết, nếu nó không được biện minh bởi những dữ liệu và những phân tích vững chắc, có thể có hại cho niềm tin vào các vaccin và phá hoại ngầm thông điệp về tầm quan trọng của sơ chủng (primo-vaccination).»

SỰ CHIA RẼ Ở CÁC NHÀ KHOA HỌC.

Những vaccin nhắc lại có thể bao hàm những nguy cơ nếu chúng được đưa vào quá sớm hay quá thường xuyên, các nhà nghiên cứu đã đánh giá như vậy. Họ chỉ ra những tác dụng phụ như viêm cơ tim (myocardite), thường gặp hơn sau liều thứ hai của vài vaccin à ARN messager (vaccin Pfizer và Moderna) hay hội chứng Guillain Barré, hội chứng này đã được liên kết với những vaccin Covid-19 à vecteur d’adénovirus (Johnson & Johnson và AstraZeneca)»

Mặc dầu các vaccin không ngăn cản sự lan tràn không triệu chứng của biến thể Delta, bài báo đánh giá rằng chúng hiệu quả chống lại những thể triệu chứng và nặng được phát khởi bởi biến thể này và kêu gọi, như OMS yêu cầu, sử dụng những liều hiện có cho những người chưa được tiêm chủng : « Các vaccin hiện có là an toàn, hiệu quả và cứu các mạng sống. Những vaccin này, mà sự cung cấp hạn chế, sẽ cứu nhiều mạng sống nhất nếu chúng được đặt dưới quyền sử dụng của những người có một nguy cơ đáng kể bị bệnh nặng và chưa nhận vaccin. »

Sự vụ phát hiện những chia rẽ ở những nhà khoa học của chính phủ Hoa Kỳ và gia tăng áp lực lên tổng thống Hoa Kỳ. Vào tháng tám Joe Biden đã loan báo  phát động một tiêm nhắc lại đại trà đối với những người trên 16 tuổi, kể từ 20/9, 8 tháng sau liều đầu tiên.Tuy nhiên, FDA đã không chấp thuận, trong khi các hãng dược phẩm đã không chính thức đưa đơn, điều này đã gây nên một cuộc luận chiến. Trong bài phát biểu hôm 9/9, tổng thống Biden đã buộc phải chữa lại «một sự lẫn lộn nào đó về những vaccin nhắc lại » : « Quyết định về tiêm nhắc lại, về lịch trình sẽ hoàn toàn thuộc quyền của các nhà khoa học của FDA và của trung tâm phòng ngừa bệnh tật. Nhưng trong lúc chờ đợi, chúng tôi đã làm phần của chúng tôi : chúng tôi đã mua đủ các liều nhắc lại và hệ phân phối sẵn sàng tiêm chủng.»

Theo những nghiên cứu, chỉ những người trên 75 tuổi dường như có một sự giảm của sự bảo vệ chống lại những thể nặng của bệnh. Những nhắc lại Pfizer và Moderna được cho phép từ tháng tám đối với những người suy giảm miễn dịch. FDA đã trả lời một cách ngắn gọn trong bài báo của Lancet : « Như được chỉ rõ trong bài báo, quan điểm của các tác giả không đại diện quan điểm của cơ quan FDA. Chúng tôi đang ở giữa một quá trình xem xét đơn xin chuẩn thuận của Pfizer, và FDA không bình luận những thủ thuật đang được tiến hành. »

KHÔNG TIÊM LẪN LỘN CÁC VACCIN

Vaccin Pfizer, vaccin duy nhất, vào tháng tám, đã nhận được sự chuẩn thuận chính thức của FDA, có thể nhận được một sự chấp thuận đối với các mũinhắc lại trong một buổi họp. Moderna, hãng dược phẩm được lãnh đạo bởi người Pháp Stéphane Bancel, chậm hơn và đã yêu cầu chỉ tiêm nhắc lại một nửa liều vaccin.

Ở Hoa Kỳ, khác với Pháp, hiện nay không một sự cho lẫn lộn vaccin nào đã được cho phép. Những nghiên cứu đang được tiến hành từ tháng sáu. Hiện giờ, những người Mỹ đã nhận một liều Johnson & Johnson không nhận liều bổ sung Moderna hay Pfizer. Vaccin một liều này đã rất ít được phân bố sau những sự cố sản xuất trong một nhà máy của Hoa Kỳ và sau một sự đình chỉ tạm thời vì sợ những nguy cơ bị những cục máu đông. Nó không chịu cùng những chê trách như ở Pháp về tính hiệu quả của nó. Những nghiên cứu của laboratoire cho thấy một nồng độ kháng thể nhân lên chín lần sau một tiêm nhắc lại.

(LE MONDE 16/9/2021)

VI. ANH : TIẾP TỤC CHIẾN DỊCH TIÊM CHỦNG ĐỂ KỀM CHẾ DỊCH BỆNH

Chiến lược chống Covid của chính phủ từ nay hầu như chỉ dựa vào sự tiếp tục chiến dịch tiêm chủng.

Boris Johnson đã rút ra những bài học, ít nhất về chính trị, của mùa thu 2020. Thay vì loan báo chấm dứt những biện pháp hạn chế y tế mà không giữ được những lời hứa như đã là trường hợp vào tháng 10, rồi vào tháng 12, thủ tướng Anh đã trình bày hôm thứ ba 14/9 hai kịch bản khả dĩ cho kế hoạch mùa đông chống Covid-19 của ông. Một «plan A», kế hoạch mà ông định triễn khai trong những ngày đến, nếu đại dịch vẫn được kiểm soát mặc dầu sự trở lại lớp của các trẻ nhỏ người Anh, trong khi mức nhiễm là khoảng 33.000 trường hợp mới mỗi ngày trong 7 ngày qua. Và «plan B » mà ông đã giải thích dùng làm dự phòng, trong trường hợp bệnh viện công (NHS) lại bị bảo hòa. 

Đối với 10 Downing Street, chiến lược này cũng có ưu điểm là hạn chế sự chỉ trích trong hàng ngũ của đảng bảo thủ, hai tuần trước hội nghị hàng năm của đảng. Các dân biểu tories không còn muốn nghe nói về tái phong tỏa nữa, họ nói dị ứng với những hộ chiếu vaccin và ngoài ra từ chối mang khẩu trang trong hạ viện (Chambre des communes).

Plan A có tất cả để làm vừa lòng họ : nó hầu như dựa trên sự theo đuổi của chiến dịch vaccin chống Covid. Được ban hành cuối tháng bảy, sự chấm dứt các quy tắc giãn cách vật lý và đeo bắt buộc khẩu trang sẽ được duy trì. Chỉ cách ly những người được trắc nghiệm dương tính hay những trường hợp tiếp xúc đã không nhận hai liều vaccin. Ý tưởng về một hộ chiếu vaccin được đòi hỏi lúc vào các hộp đêm hay những tụ tập lớn về thể thao hay văn hóa bị đình chỉ. Những hạn chế nhập cảnh có thể được giảm một cách đáng kể.

TIÊM CHỦNG TỪ 12 TUỔI

Ngược lại, chiến dịch tiêm chủng của những thiếu niên 12-15 tuổi sẽ có thể bắt đầu, ngay tuần đến, trong các trường học. Chính phủ Johnson đã không kể đến ý kiến âm tính của JCVI, ủy ban vaccin của Anh, đánh giá rằng tỷ suất lợi ích/nguy cơ đối với sức khỏe của trẻ em là thấp. Các trẻ em sẽ được cho một liều duy nhất của vaccin Pfizer-BioNTech, những người cố vấn khoa học của chính phủ đã cho rằng tính miễn dịch có được nhờ liều đầu tiên là đủ. Họ có thể ngay cả không để ý đến ý muốn của cha mẹ nếu họ từ chối cho sự đồng ý. Trường hợp này « rất hiếm khi xây ra », Nadhim Zahawi, sécrétaire d’Etat aux vaccins đã cố trấn an như vậy, trong khi các hiệp hội cha mẹ bắt đầu bày tỏ mối lo ngại của họ trên truyền thông.

Downig Street cũng đã xác nhận sự phát động sắp đến của một chiến dịch nhằm chủng một liều thứ ba của vaccin để kéo dài tính miễn dịch của những người trên 50 tuổi và những nhân viên điều trị. Tuy nhiên liều thứ ba này chỉ sẽ được tiêm 6 tháng sau  liều thứ hai, JCVI đã khuyến nghị như vậy trong một ý kiến được công bố hôm thứ ba 14/9. 

Phối hợp với « chiến dịch tiêm chủng chống cúm lớn nhất từng được thực hiện », theo Sajid Javid, bộ trưởng y tế Anh, « những tuyến phòng ngự vaccin » này sẽ đủ, chính phủ Anh sợ một dịch cúm nặng mùa đông này, lên đến 25.000 tử vong, M.Zahawi đã nói như vậy trên Sky News.

« Hãy tiếp tục rửa tay, thông khí các căn phòng, mang khẩu trang trong những nơi đông người và ở tại nhà nếu quý vị không cảm thấy khỏe », Boris Johnson đã tóm tắt như vậy trong một buổi họp báo, đảm bảo rằng Vương quốc Anh, đối đầu với đại dịch, « là nước tự do nhất và có nền kinh tế mở nhất châu Âu ».

DANH SÁCH CHỜ ĐỢI DÀI Ở BỆNH VIỆN

Tuy nhiên những cố vấn khoa học thích nhấn mạnh hơn về tình trạng bấp bênh của tình hình y tế và về plan B. Kế hoạch B này sẽ không đi đến chỗ tái phong tỏa nhưng dự kiến tái kích hoạt một loạt những biện pháp thận trọng tối thiếu : mang khẩu trang trở lại trong vài không gian kín, trở lại những khuyến ghị về télétravail và, sử dụng những hộ chiếu vaccin. Rất bị tranh cãi ở Anh, « các hộ chiếu được đặt dự trữ, Sajid Javid đã công nhận như vậy, sẽ không hợp lý loại trừ sự sử dụng chúng », bộ trưởng nói thêm như vậy.

« Chúng ta đi vào trong thời kỳ mùa thu (thuận lợi hơn cho sự lưu hành của virus) với những mức độ nhiễm, nhập viện và tử vong do coronavirus cao hơn nhiều so với năm qua. NHS đã dưới áp lực cực kỳ », Christ Whitty,cố vấn y khoa của Boris Johnson, đã cảnh báo như vậy. Trong 7 ngày qua, những tử vong do Covid-19 trung bình là khoảng 140 mỗi ngày, và những nhập viện khoảng 1000 mỗi ngày. Những nhập viện này xảy ra khi bệnh viện công của Anh để lộ một danh sách chờ đợi to lớn : ít nhất 5 triệu người đang chờ một cuộc mổ hay một điều trị (thường nặng, loại ung thư).

Thế mà nếu quả đúng rằng sự tiêm chúng đã tỏ ra vợ cùng hiệu quả để tránh những tử vong (theo một báo cáo của cơ quan thống kê quốc gia Anh, chỉ 256 người bị chết vì Covid-19 sau khi đã nhận hai liều, giữa tháng giêng và tháng bảy), 5 triệu người trưởng thành Anh (hơn 16 tuổi) vẫn luôn luôn không được tiêm chủng hoàn toàn trong nước, Patrick Vallance, trưởng cố vấn khoa học của chính phủ đã nói rõ như vậy. Trong những khu phố bình dân của Londres, trong Midlands, ở Birmingham hay ở Lancester, dưới 70% những người trưởng thành được tiêm chủng, so với một trung bình quốc gia 81%.

(LE MONDE 16/9/2021)

VII. COVID-19 : VẤN ĐỀ TIÊM CHỦNG TRẺ EM

Hôm nay sự tiêm chủng các trẻ em càng ngày được gợi lên. Phải chăng sự tiêm chủng được biện minh nhân danh miễn dịch cộng đồng ? Những nguy cơ là gì ? Phân tích và tổng hợp ?

1 Miễn dịch cộng đồng

Miễn dịch cộng đồng tương ứng, trong một quần thể nhất định, với một RO (R zéro) dưới 1, là số trung bình những người không được tiêm chủng bị lây nhiễm bởi một người bị nhiễm. RO dưới 1 dẫn đến sự dập tắt một dịch bệnh. Miễn dịch cộng đồng là mục tiêu mơ ước của những nhà lãnh đạo chính trị và của những chính phủ của tất cả các nước, và chính nhân danh nó mà từ nay sự tiêm chủng được mở rộng đến các trẻ em. Những trẻ vị thành niên chiếm 46% những nhiễm hiện nay trong khi chúng chỉ phủ 22% dân số và là nguồn gốc của một nửa những truyền virus ! Vậy tiêm chủng chúng có vẻ logique, một chủ đề đã không được gợi lên vào năm 2020, thời kỳ chúng ít bị nhiễm (dưới 5%) và nói chung hiền tính. Sự khuếch tán vào năm 2021 của biến thể Anh Alpha (RO à 4,5 không geste barrière), lây nhiễm hơn Sars-CoV-2 gốc (RO à 3), thường chịu trách nhiệm  những nhiễm ở những người trẻ hơn và làm cho chúng gây nhiễm hơn, điều này đã thay đổi tình thế đến độ khiến vài nước (Đức, Áo, Đan Mạch, Hy Lạp) phải đóng cửa trường học. Chính với biến thể Alpha và còn hơn nữa với biến thể Delta (RO à 6,6) mà sự quan tâm của một chính sách tiêm chủng ở trẻ em ra đời. Tuy nhiên, OMS qua tiếng nói của tổng giám đốc, đã tuyên bố hôm 21/7 không khuyến nghị tiêm chủng những người trẻ.

2. Đạt miễn dịch cộng đồng nhờ các vaccin là khó

Vì hai lý do :

+ Tỷ lệ bảo vệ bằng tiêm chủng, khởi đầu được loan báo 80-90%, thật ra ít hơn nhiều và bị hạn chế trong thời gian. Một nghiên cứu mới đây, được thực hiện bởi Imperial College de Londres ở 100.000 người tuổi từ 18 đến 64 được tiêm chủng hoàn toàn, cho thấy rằng nguy cơ bị nhiễm của họ chỉ bị giảm 50%. 

+ Điểm then chốt : các vaccin chống Covid không ngăn cản sự truyền của virus ; nhiều lắm các vaccin giảm tần số truyền bằng cách làm giảm charge virale. Virus càng lây nhiễm (contagieux), ngưỡng của tiêm phủ vaccin cần thiết phải được tăng cao. Với biến thể Delta, nó tăng lên 90%, một tỷ lệ không thể đạt được nếu không gây miễn dịch các người trẻ. Rochelle Walensky, giám đốc của CDC d’Atlanta, trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật ở Hoa Kỳ, đã bày tỏ hôm 30/7 sự lo ngại của bà : những dữ liệu mới đây đã cho thấy rằng những người được tiêm chủng bị nhiễm là rất lây nhiễm (contaminateur), bởi vì charge virale Delta của họ vẫn giống với charge virale của những người không được tiêm chủng. Vĩnh biệt miễn dịch cộng đồng ! Ở Islande, nước được tiêm chủng nhiều nhất trên thế giới (80% dân số) và là nơi dịch bệnh bùng phát trở lại, 40% những người bị nhiễm là những người được tiêm chủng. Sự mất bảo vệ có sẽ là tệ hại hơn với những biến thể sắp đến ? Sự lo sợ là chính đáng. 

3. Hướng về một sự tiêm chủng ép buộc ?

Delta lan nhanh ở những người trẻ. Thí dụ : Hoa Kỳ đã thống kê 72.000 trẻ em và thiếu niên bị nhiễm trong một tuần vào cuối tháng bảy, 94.000 tuần sau, với, vào 8/8, một tổng số 4413547 người bị nhiễm (từ 0 đến 18 tuổi) hoặc 14,4% dân số Hoa Kỳ đã mắc phải virus. Tuy vậy, những thống kê của American Academy of Peditrics cho thấy rằng tỷ lệ những vị thành niên nhập viện vẫn là thấp (0,2% đến 1,9% theo các tiểu bang) và tỷ lệ tử vong vô cùng nhỏ (0% đến 0,03%). Có hề chị, ta tiến về Phuơng Tây hướng về một sự tiêm chúng bắt buộc đối với những người trẻ, mục tiêu miễn dịch cộng đồng bắt buộc. Các bậc cha mẹ xem thường miễn dịch cộng đồng. Điều quan trọng đối với họ là cần biết những người con của họ có bị một nguy cơ không. Trong thời gian ngắn hạn không có nguy cơ  với những vaccin à ARN messager của Moderna và của Pfizer-BioNTech, tất cả hai được đánh giá so với placebo (lần lượt ở 3235 và 2260 thiếu niên từ 12 đến 17 tuổi) và 100% hiệu quả sau hai liều, với cái giá những phản ứng phụ vừa phải (đau ở điểm chích, đau đầu, mệt, đau cơ, run, vài trường hợp rất hiếm viêm cơ tim có tiến triển hiền tính được báo cáo bởi Pfizer). Những cơ quan dược phẩm châu Âu (EMA) và Hoa Kỳ (FDA) sau đó đã cho phép tiêm chủng ở những thiếu niên. Những vaccin này, do cơ chế tác dụng của chúng (nguy cơ zéro đi vào trong génome, ARN messager viral bị tiêu hủy nhanh khi đến các tế bào), nên ít có khả năng gây những biến chứng trong thời gian dài hạn. 

Kết luận : lợi ích của chúng, mặc dầu thấp ở những người trẻ, nhưng vượt qua những nguy cơ. Vậy chúng là lựa chọn tốt nhất trong khung cảnh hiện nay của passe sanitaire bắt buộc, trong khung cảnh chống lại bằng tất cả các phương tiện và mặc dầu một miễn dịch cộng đồng sẽ khó đạt được chỉ với gây miễn dịch bằng tiêm chủng.

(PARIS MATCH 2/9-8/9/2021)

VIII. TIÊM CHỦNG CÁC THIẾU NIÊN 12-15 TUỔI : ĐIỀU QUAN TRỌNG LÀ GIỮ KHẢ NĂNG CÂN NHẮC LỢI HẠI

Với một con mắt thiện cảm, nhà miễn dịch học Sophie Lucas cho rằng sự tiêm chủng những thiếu niên 12-15 tuổi được mở cho tất cả những ai mong muốn, với điều kiện một thông tin nhắm đích cho các thiếu niên và cha mẹ chúng : “ Đó là một thái độ rất hợp lý bởi vì đó là một quyết định phải có tính chất cá nhân, như quyết định của những thanh niên trên 16 tuổi hay những người trưởng thành. Ta có quyền quyết định không chịu tiêm chủng ở lứa tuổi đó ; Phải nhắm một quyết định được đả thông, phải được thực hiện một cách có ý thức, với những lý lẽ thuận và những lý lẽ chống. Tầm quan trọng của quyết định này sẽ cực kỳ thay đổi tùy theo tình hình cá nhân của những thiếu niên 12-15 tuổi này.”

Cả một loạt các yếu tố có thể ảnh hưởng quyết định này, tùy theo người thiếu niên có ý định du lịch trong những nước mà virus hay những biến thể của nó lưu hành nhiều hơn, tùy theo nó có trong những người thân cận những người dễ bị thương tổn hay những hoạt động xã hội với những nhóm quan trọng : “ Tất cả điều này sẽ ảnh hưởng lên quyết định với tư cách thiếu niên và với tư cách cha mẹ, không kể những yếu tố cá nhân liên kết với hành vi của nó. Nhưng điều rất quan trọng là giữ khả năng cân nhắc lợi hại.”

Bà chuyên gia về miễn dịch ghi chú rằng khó đo lường độ bảo vệ chống lại những thể nặng trong một quần thể khả dĩ không bị những thể nặng này.Tuy nhiên, tính hiệu quả của những vaccin này cũng tốt, nếu không muốn nói là tốt hơn so với ở những người già. Không gì ngạc nhiên trên quan điểm miễn dịch học :  Không có lý do cho rằng hệ miễn dịch của những thiếu niên 12-15 tuổi phản ứng ít tốt hơn. Vả lại không phải là không có lý do khi phần lớn các vaccin được cho vào thời thơ ấu.”

KHOẢNG 6% DÂN BỈ

Ngoài ra rất có thể rằng virus này trở nên endémique như cúm và trở lại mỗi năm nhưng lưu hành một cách âm thầm, bà nói tiếp. “ Một sự lưu hành cực kỳ giảm của virus trong một quần thể không được gây miễn dịch có thể góp phần booster tính miễn dịch. Nhưng điều đó không thể được dùng như lý lẽ để tiêm chủng hay không những thiếu niên ”

Ngoài ra, sự kiện covid gây nhiễm những người tỷ lệ theo lứa tuổi không có nghĩa rằng không có thể nặng hay những triệu chứng invalidant kéo dài ở những người trẻ nhất : “ Ở những thiếu niên 12-15 tuổi, dẫu sao cũng có những bệnh lý với những triệu chứng nặng ngăn cản chúng đi học hay theo đuổi những hoạt động của chúng. Office national des statistiques của Anh báo cáo rằng những triệu chứng kéo dài trên 5 tuần được quan sát ở khoảng 10% những trẻ em bị nhiễm, gợi ý rằng covid không tha miễn những người trẻ.”

Về miễn dịch cộng đồng, chuyên gia miễn dịch học kêu gọi cần phân biệt rõ một tỷ lệ lý tưởng cần đạt được trên bình điện quốc gia, khoảng 70% đến 80-90% những người được tiêm chủng, với một mức địa phương hơn, như trong gia đình, “ ở đây có một lợi ích tập thể mà ta có thể tham gia dầu ở lứa tuổi nào”. Ở đây cũng là quan điểm được bảo vệ bởi CSS. Về sự góp phần của các thiếu niên vào một cố gắng tập thể hơn, Sophie Lucas nói : “ những thiếu niên 12-17 tuổi chiếm khoảng 6% dân Bỉ, hoặc khoảng 500.000 người, một bộ phận rất nhỏ của dân số. Vậy chúng sẽ không đóng góp nhiều vào miễn dịch cộng đồng.” Tuy nhiên bà nói : Hạn chế sự lưu hành của virus cũng làm chậm sự xuất hiện của những biến thể tiềm năng gây quan ngại và để thời gian cho sự tiêm chủng được triển khai.”

(LE SOIR 6/7/2021)

Đọc thêm : TSYH số 584 : bài số 6

IX. ĐIỀU TRỊ COVID-19 : MỘT BƯỚC TIẾN ĐÁNG KỂ VỚI NITAZOXANIDE

+ Thử nghiệm giai đoạn 3 dương tính và phù hợp với những yêu cầu của FDA

 Những kết luận của một thử nghiệm đa trung tâm giai đoạn 3, đi trước sự thương mãi hóa, xác nhận tính hiệu quả phòng ngừa của NTZ khi nó được dành cho, ngay giai đoạn đầu của bệnh, những thể thông thường của nhiễm, những thể của một population générale variée và naive (trước đây đã không bị nhiễm). Được loại khỏi thử nghiệm những thể nặng được nhập viện tức thời cũng như những người suy giảm miễn dịch.

Giữa tháng tám 2020 và tháng giêng 2021, 1390 bệnh nhân đã được khám trong 36 trung tâm khác nhau, ở Hoa Kỳ và ở Porto Rico, để tham gia vào một thử nghiệm randomisé và en double aveugle. Chung quy lại, 935 bệnh nhân đã được giữ lại để đánh giá độ dung nạp (tolérance) (sản phẩm so với placebo) và 379 bệnh nhân để khảo sát tính hiệu quả (195 trong nhóm placebo, 184 trong nhóm NTZ). Những người tham gia vào sự đánh giá tính hiệu quả phải có một tối thiểu những triệu chứng của Covid-19 được xác định trước (hô hấp, mệt, mất khứu giác…) mà thời gian xuất hiện không quá 72 giờ, và có một PCR dương tính (94%những bệnh nhân). Trong số họ, 237 (62,7%) bệnh nhận được phân chia một cách đồng đều trong hai nhóm bằng rút thăm (randomisation) mang ít nhất một yếu tố nguy cơ có thể làm dễ sự tiến triển thành một thể nặng

Các bệnh nhân được theo dõi trong 28 ngày, vừa lâm sàng vừa sinh học (kể cả định lượng các kháng thể). Những tiêu chuẩn phán đoán chính là sự đánh giá thời gian đáp ứng với điều trị, tiến triển của những dấu hiệu lâm sàng được định lượng bởi các échelle de score, tiến triển của charge virale, tỷ lệ giảm của những nhập viện và tỷ lệ tiến triển thành những thể nặng. Nitazoxanide được cho bằng đường miệng dưới dạng một thuốc viên có thời gian tác dụng kéo dài (NT-300). Loại có tác dụng kéo dài này, với hai viên mỗi ngày và trong 5 ngày, đảm bảo một tác dụng liên tục. Placebo đã được cho tương tự.

+ CÁC KẾT QUẢ.

So với nhóm placebo, thuốc đã làm giảm 79% tỷ lệ nhập viện và 85% tỷ lệ tiến triển thành một thể nặng, dầu bệnh nhân có hay không những yếu tố nguy cơ liên kết ! Độ dung nạp với thuốc không khác với độ dung nạp của placebo.

NTZ tác động qua nhiều cơ chế điều biến miễn dịch độc đáo. 

1. Nó có một tác dụng ức chế lên những protéine chính của virus mà Sars-CoV-2 sản xuất ;

2. Nó làm giảm charge énergétique của các tế bào bị nhiễm bởi virus, điều này ảnh hưởng sự tăng sinh của nó ;

3. Nó ức chế các cytokine làm tăng hoạt bão viêm (orage inflammatoire) trong những thể nặng và kích hoạt những cytokine làm dịu nó.

4. Nó phong bế một vị trí rất thay đổi của protéine Spike của Sars-CoV-2, một nguồn thường gặp của những biến dị.

5. Nó không làm giảm trực tiếp charge virale nhưng lợi dụng điều đó bởi vì, khi không tấn công kẻ thù trực diện, nó không gây nguy cơ đề kháng tác dụng của nó. 

Tóm lại, NTZ tạo một môi trường bất thuận lợi cho sự tiến triển của virus. Nó làm tốt hơn những kháng thể đơn dòng trong quá khứ hay đang phát triển, được cho khi những biến chứng xuất hiện, với những tác dụng đáng kể và với tổng phí 5 đến 6 lần cao hơn so với NT-300. 

Nhà phát minh của NTZ là một người Pháp sống ở Hoa Kỳ : BS Jean-François Rossignol, nhà hóa học, thầy thuốc, aventurier scientifique, nhà nghiên cứu và nhà phát triển xuất sắc. Ông cũng điều khiển Romark ở Tampa (Floride), công ty mà ông đã thành lập để phát triển những phát minh của ông. « Phải chặn căn bệnh này lại khi nó bắt đầu, ông đã tóm tắt như vậy. Đó là chìa khóa của tất cả, chìa khóa tốt nhất của tất cả những chiến lược ! »

(PARIS MATCH 22-28/4/2021)

Đọc thêm :

TSYH số 583 : bài số 7

X. COVID-19 : LE MOLNUPIRAVIR, NGUỒN HY VỌNG

Các vaccin sẽ không đủ dập tắt đại dịch. Sự xuất hiện tiếp tục của những biến thể mới, càng ngày càng có hại, làm phức tạp sự kiểm soát nó. Sự cần một điều trị sớm trở nên cần thiết.

Một virus càng biến dị dễ dàng, những biến thể của nó càng lây nhiễm hơn, những cơ may đạt được một miễn dịch cộng đồng càng giảm. Đối với nhiều chuyên gia, biến thể Delta, có thể gây nhiễm những người được tiêm chủng mà ta không thể làm gì được, làm cho miễn dịch cộng đồng không thể đạt được và đại dịch vẫn tồn tại. Đó là điều mà vào đầu tháng tám giáo sư sir Andrew Pollard, giám đốc của Oxford Vaccine Group (entité của đại học Oxford đã hiệu chính vaccin được sản xuất bởi AstraZeneca) đã giải thích cho các dân biểu của Quốc Hội Anh. Những dữ liệu được cung cấp bởi những nước mà dân số có những tỷ lệ tiêm chủng cao nhất (78% ở Israel, 80% ở Islande) xác nhận phân tích này : 40% những người bị nhiễm của Islande và Israel là những người được tiêm chủng ! Điều chứng thực rằng sau 6 đến 8 tháng các vaccin, dầu thuộc loại gì, không còn đảm bảo nữa một sự bảo vệ chống lại nguy cơ bị nhiễm bởi Delta, điều này biện minh sự cho một liều thứ ba. Chiến lược này, được khởi xướng bởi Israel và từ nay được theo bởi nhiều nước, cho phép dynamiser tính miễn dịch của những quần thể được tiêm chủng dễ bị thương tổn nhất (điều này được dự kiến ở Pháp đối với những người trên 60 tuổi và ở Hoa Kỳ đối với tất cả những người được tiêm chủng từ hơn 8 tháng). Điều đó hiệu quả, các thầy thuốc Israel đã cho thấy điều đó, nhưng có lẽ đó chỉ là một sự trì hoãn. Dẫu sao các vaccin hiện nay tiếp tục đảm bảo (trong 80 đến 90% những trường hợp) một sự bảo vệ mạnh chống những thể nặng và chết người liên kết với biến thể này. Đó không phải là 100% : một nửa những người Israel đã có cho đến nay những thể nặng (phần lớn những người trên 60 tuổi) là những người được tiêm chủng.

NHỮNG ĐE DỌA Ở CHÂN TRỜI.

Những biến thể Alpha, Beta, Gamma và Delta đã được OMS goi là những biến thể gây quan ngại (variants préoccupants), để chỉ rằng sự lan tràn của chúng là ít có thể khống chế. Cuối năm 2020, những biến thể Kappa, Iota và Lamda, được lần lượt phát hiện ở Ấn Độ, Hoa Kỳ và Pérou, đã đi vào trong loại này. Thêm vào chúng biến thể Delta Plus, được theo dõi sát bởi giới hữu trách bởi vì nó mang một biến dị, được gọi là K417N, có thể làm cho nó dữ hơn Delta hiện nay. OMS đã gọi nó là variant d’intérêt, để chỉ năng lực thoát miễn dịch và tính dẫn truyền gia tăng của nó, năng lực gắn vào những thụ thể của những tế bào phổi lớn hơn và sự đề kháng với những kháng thể đơn dòng của nó.

NHỮNG VŨ KHÍ CẦN THIẾT MỚI.

Những hạn chế của sự tiêm chủng và sự xuất hiện nối tiếp nhau của những biến thể làm cho sự cần những thuốc có thể làm giảm charge virale ở giai đoạn đầu tiên hết của nhiễm trở nên hiển nhiên. Các virus biến dị nhiều làm phức tạp sự hiệu chính những vaccin có hiệu quả lâu dài. Điều đó không phải là mới. Đó là trường hợp của virus của Sida, mà chống lại nó từ 30 năm qua không có một vaccin đạt đến giai đoạn cuối. Ngược lại, những thuốc chống virus có khả năng ngăn cản sự nhân đôi của nó trong các tế bào, hay sự đi vào trong tế bào của nó, đã có thể được hiệu chính (trithérapie), điều này cho phép những người HIV dương tính có một cuộc sống gần như bình thường và cho những người khac được bảo vệ. Chính một con đường tương tự cần phải theo. Nó đang được tiến hành với molnupiravir, được phát triển ở Hoa Kỳ bởi Mreck & Co. và biotech Ridgeback Biotherapeutics. Đó là một thuốc chống virus ban đầu được dự kiến chống lại cúm nhưng có thể chế ngự rộng rãi hơn nhiều virus à ARN, kể cả coronavirus, do tác dụng lên một enzyme, polymérase ; men này phong bế sự tăng sinh trong tế bào của chúng. Molnupiravir được dung nạp tốt. Những kết quả sơ khởi của một nghiên cứu giai đoạn 2 en double aveugle trên hơn 200 bệnh nhân Covid-19 dương tính cho thấy rằng, sau 5 ngày điều trị, charge virale là 0% ở những bệnh nhân được điều trị với thuốc này so với 24% ở những người đã nhận một placebo. Một giai đoạn 3 đang được khởi động. Nếu giai đoạn này dương tính, sản phẩm có thể có sẵn sử dụng trước cuối năm 2021. Molnupiravir được dùng bằng đường miệng trong 5 ngày (một viên hai lần mỗi ngày) vào đầu nhiễm, ngay những triệu chứng đầu tiên. Đơn giản và nhanh chóng.

(PARIS MATCH 9-15/9/2021)

Đọc thêm :

TSYH số 576 : bài số 9

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

(29/9/2021)