Thời sự y học số 581 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I. TẠI SAO CÁC CHIẾN LƯỢC ARN LÀ CẦN THIẾT
  
   Phát triển nhanh hơn những vaccin cổ điển, những kỹ thuật mới cũng mang lại một bảo vệ tốt hơn.
     Trong khi trước đây chúng đã chưa bao giờ được sử dụng đại trà ở người, những vaccin à ARN xuất hiện như là sự phát hiện của cuộc chạy đua chống

coronavirus Sras-CoV2. Mặc dầu là những nguồn của những lo sợ chính đáng bởi vì còn rất ít được nghiên cứu, chúng đã tỏ ra rất hiệu quả, vượt qua những vaccin cổ điển với tỷ lệ bảo vệ hơn 95%. Hai trong số những vaccin này đă nhận được giấy phép thương mãi hóa ở Pháp : vaccin của liên hiệp hoa kỳ-đức Pfizer-BioNTech vào tháng 12 2020 và vaccin cửa hãng dược phẩm Hoa Kỳ Moderna vào tháng giêng 2021.

    Tuy vậy nhưng vaccin cổ điển và những vaccin à ARN dường như dựa trên cùng nguyên tắc và theo đuổi cùng mục đích : cung cấp cho cơ thể đủ thông tin về tác nhân gây bệnh đang lưu hành để hệ miễn dịch có thể nhận biết nó và phản ứng một cách nhanh chóng và hiệu quả trong một nhiễm virus tương lai. Chỉ khác là loại thông tin được cung cấp. Nhưng điều đó thay đổi tất cả. Những
 vaccin cổ điển chứa những yếu tố của virus, thậm chí toàn thể virus, được làm mất hoạt hay được làm giảm độc lực. Lúc đó chính những phức hợp protéine to lớn cần phải tổng hợp. Một giai đoạn chán ngắt bởi vì sự hiệu chính protéine vẫn là một quá trình dài, tốn kém và rất thất thường. Dẫu sao trong phòng thí nghiệm. “Do đó ý tưởng làm sản xuất các protéine này trực tiếp bởi cơ thể của người cần tiêm chủng, Bruno Pitard, giám đốc nghiên cứu về ung thư học và miễn dịch học (Nantes-Angers) đã giải thích như vậy. Những tế bào của chúng ta có năng lực chế tạo chúng với hình dạng chính xác mong muốn và trong một thời gian kỷ lục, vài giây. Chỉ cần cung cấp cho chúng séquence virale của kháng nguyên liên hệ.” Hoặc những bout d’ARN messager (những support trung gian của các gène) mã hóa cho những protéine virale. Trong trường hợp Covid-19, đó là những gai (spicule) hiện diện ở bề mặt của coronavirus. Được chúng, những mảnh ARN này di vào trong các tế bào, ở đây chúng tức thì được đảm nhận bởi bộ máy tế bào của chúng ta. Bộ máy này đọc những plan de montage, à sau đó chế tạo những protéine tương ứng.

MỘT CÔNG NGHỆ ĐƯỢC TRẮC NGHIỆM TỪ MỘT PHẦN TƯ THẾ KỶ

    Một khi được tổng hợp, những kháng nguyên này sẽ kích hoạt hệ miễn dịch của chúng ta, sẽ có nhiệm vụ ghi nhớ profil của những kẻ lạ cho một cuộc gặp tương lai với virus thật sự. Mặc dầu công nghệ của các vaccin ARN hôm nay hoàn toàn sáng tỏ, nhưng thật ra nó được trắc nghiệm và áp dụng trong ¼ thế kỷ. Nhưng mãi cho đến bây giờ, những vaccin này chỉ được sử dụng trong thú y, thí dụ để bảo vệ nhung saumon d’élevage chống lại một bệnh nhiễm trùng hay để điều trị chó chống lại một mélaome buccal. Đã phải tình trạng khẩn cấp y tế, được phát khởi bởi coronavirus và những phương tiện tài chánh to lớn để chúng vượt qua giải đoạn của những thử nghiệm lâm sàng, ở người, giai đoạn 1 hay 2. Thế mà, điều này vì một lý do quan trọng : chúng cần ít thời gian chế biến hơn bởi vì chế tạo đơn giản hơn. Không cần nữa phải phát triển một virus trong một môi trường tế bào hay trong những trứng gà có phôi để sau đó phải tinh khiết nó. Như thế, trong khi cần nhiều năm để phát triển các ingrédient protéique của một vaccin cổ điển, chỉ cần vài ngày là đủ để tổng hợp về phương diện hóa học những chuỗi ARN mong muốn và đưa chúng vào trong những vésicule lipidique (những nanoparticule đóng nang ARN). Tính chất nhanh chóng này cũng là một con chủ bài để đối phó với những biến thể mới của coronavirus, mà để chống lại chúng, những version vaccinale nhắm đích và hiệu quả hơn được dự kiến trong một thời gian rất gần.

NHỮNG DỤNG DỊCH VACCIN KHÔNG CÓ NHỮNG CHẤT BỔ TRỢ

     Ngoài ra, vì lẽ chứng chỉ chứa ARN, những vaccin moi này có thể được xem như thuần chất hon”. Nhất là chúng không chứa một chất bố trợ (adjuvant) nào. Mối lo âu thấy ARN hội nhập trong génome và biến đổi nó, thoạt đầu, không có căn cứ bởi vì phân tử không đi vào trong nhân, ở đây có các gène, nhưng vẫn ở trong tế bào chất. Ngoài ra, một khi được biến đổi thành protéine, nó bị tiêu hủy bởi những tác nhân te bào. Bởi vì acide ribo-nucléique có đặc điểm là một phân tử dễ vỡ.

     Điểm làm an lòng này đối với sự an toàn, ngược lại đất những vấn đề to lớn về hậu cần. Thật vậy, chính sự dễ vợ này giải thích rằng những solution vaccinale phải được giữ ở nhiệt độ rất thấp : -20 độ C đối với vaccin de Moderna và -70 độ C đối với vaccin de Pfizer-BioN-Tech. Không thể giữ vaccin ở nhà trong tủ lạnh trong khi chờ tiệm ở phòng mạch thầy thuốc ; thầy thuốc phải có một phương tiện làm lạnh thích đáng. Cũng sợ rằng các vaccin à ARN không bao giờ đến được vài nước châu Phi hay châu Á và vẫn chỉ được dành cho những nước công nghiệp hóa
(SCIENCES ET AVENIR 3/2021)

II. COVID-19 : ĐIỀU PHẢI GHI NHỚ VỀ BIẾN THỂ DELTA.
    Biến thể  ấn độ, được pháp điển hóa B.1.617 bởi các nhà khoa học, là lây nhiễm hơn những biến thể trước. Tóm tắt tình hình.

    1. Profil của Delta (tên được cho bởi OMS)
        Khởi đầu, nó đã được phát hiện ngày 5/10/2020 ở Nagnur, thành phố lớn thứ ba của Maharashtra, một tiểu bang rất rộng lớn của Ấn độ, với 114 triệu dân cà thủ phủ là Bombay (Mumbai theo tiếng địa phương marathi). Vị trí địa lý của Nagpur, ở trung tâm của bán đảo, và nhiều lễ hội án độ, nhất là Holi, fête des couleurs, vào tháng ba, lôi kéo nhiều khách du lịch và ở đây người ta thoát khỏi hoàn toàn những quy tắc giãn cách xã hội, có lẽ đã góp phần vào sự khuếch tán ồ ạt trong các tiểu bang của Ấn độ và trên những lục địa khác. Delta là biến thể mang khoảng 15 biến dị, trong đó hai biến dị L452R và P681R, làm cho nó 60% lây nhiễm hơn biến thể Anh Alpha. Delta cũng như những biến thể Ba tây và Nam phi, mang biến dị E484K, làm dễ thoát miễn dịch (échappement immunitaire). Đây là lần đầu tiên mà ba  biến dị này được liên kết trong cùng virus. Hiện nay Delta đã di vào trong hơn 100 quốc gia. Không một biện pháp biên giới nào có thể ngăn chặn sự xâm nhập của nó, nhiều nhất nó sẽ bị làm chậm lai. Thống trị ở Anh với tỷ lệ 90%, nhưng ở Pháp nó chỉ chiếm 40% các lây nhiễm hiện nay, nhưng vào cuối tháng tám, sẽ chiếm 90%. Những dự báo là, sớm hay muộn, nó sẽ là coronavirus chính lưu hành trên thế giới. Về phương diện lâm sàng, Delta gây một mauvais rhume, khởi đầu bằng đau đầu, tiếp theo bởi đau họng và đôi khi ho. Nó chịu trách nhiệm những thể nặng hơn những biến thể trước.

    2. Các vaccin có bảo vệ chống lại nó không ?
        Dựa trên một nghiên cứu ở 14.000 người, giới hữu trách Anh đã báo cáo rằng vaccin AstraZeneca bảo vệ chống lại những thể nặng và những nhập viện, chỉ 30% sau một liều nhưng 92% sau hai liều, như nó đã làm như vậy đối với chủng Alpha, điều này làm an lòng. Những kết quả của một nghiên cứu về vaccin Pfizer-BioNTech loan báo tỷ lệ hiệu quả 94% để chống lại những thể nặng này sau một liều và một tỷ lệ bảo vệ 96% sau hai liều. Ta dự liệu những kết quả tương tự với vaccin Moderna. Ta chờ đợi những dữ liệu của vaccin à adénovirus của Johnson & Johnson, một liều (unidose). Vaccin Spoutnik à adénovirus của Nga gây rất nhiều phân vân : chính quyền Nga tâng bốc nó lên tận mây xanh nhưng không cung cấp những kết quả, dân chúng ngờ vực, thấy trong sản phẩm này một công cụ tuyên truyền chính trị (chỉ 16% những người được tiêm chúng ở Nga). Trong lúc đó, Delta gây những tàn phá trong đất nước của các xa hoàng ! Nhiều Viện, như Pasteur, đă báo cáo rằng sau hai liều các kháng thế trung hòa được sinh ra với sự tiêm chủng Pfizer là 3-6 lần ít cao hơn các kháng thể chống lại Sars-CoV-2 nguyên thủy. Vậy có một sự mất hiệu quả chống lại Delta, nhưng nó không đủ để hủy bỏ sự bảo vệ, có lẽ vì tính miễn dịch tế bào gây nên bởi vaccin vẫn còn mạnh.

    3. Kết luận
        Trong thời gian ngắn hạn : đã nhận trước tháng chín hai liều vaccin dường như là biện pháp bảo vệ tốt nhất có thể có được. Vào mùa hè này khuyến nghị tiếp tục những geste barrière trong môi trường trường kín và đông người cũng như trong mọi tụ tập dân chứng. Làn sóng dịch thứ tư là không thể tránh được bởi vì Delta sẽ đi nhanh hơn chiến dịch tiêm phủ (couverture vaccinale), vẫn còn xa với mục tiêu cuối cùng. Mặt trái của chiếc médaille : ta càng tiêm chủng, ta càng chọn lọc những biến thể mới. Phái chăng chúng ta buộc pháp theo chu kỳ không kết thúc và tốn kém của sự tiêm chủng ? Phải chăng chúng ta sẽ tiếp tục không chú ý đến hướng các thuốc ít tốn kém, được biết từ lâu và không nguy cơ với những liều thông thường, có thể rút ngắn virémie nếu chúng được dùng ngay những triệu chứng đầu tiên ? 3 điều trị hiện hữu. 1. Hydroxychloroquine. 2. Ivermectine. 3. Nitazoxanide. Dầu không làm vui lòng các lobby của công nghiệp và của chính trị, chúng tôi sẽ trở lại vấn đề này, với những bằng cớ về những lợi ích của chúng.
(PARIS MATCH 15-21/7/2021)
Đọc thêm :
    – TSYH số 580 : bài số 4
    – TSYH số 579 : bài số 3, 4, 5, 6

III. SARS-CoV-2 : MIỄN DỊCH SAU NHIỄM MẠNH VÀ BỀN LÂU
    Theo những nghiên cứu, một mũi tiêm sau khi đã bị Covid-19 tăng cường sự bảo vệ chống lại các biến thể.

     Tính miễn dịch đối với SARS-CoV-2 của phần lớn những người bị nhiễm corona kéo dài ít nhất một năm và có thể tồn tại nhiều năm. Lại còn tốt hơn : sau một mũi tiêm vaccin duy nhất, những người này phát triển một miễn dịch cực mạnh, có năng lực chống lại những biến thể mới. Đó là điều được chứng minh bởi những tài liệu xuất bản dành cho đáp ứng miễn dịch đối với một nhiễm tự nhiên Covid-19, được công bố vào tháng năm 2021 trong những tạp chí hay trong những prépublication. Những kết quả rất đáng phấn khởi, trong khi nhiều nước lợi dụng thời kỳ tạm yên của mùa hè để tăng tốc tiêm chủng dân chúng và cố khống chế lại dịch bệnh.

     Trước hết, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sự hiện diện của các kháng thể vẫn tồn tại trong cơ thể, trong khi những kết quả đầu tiên nhấn mạnh một sự giảm mạnh sau vài tháng. Những protéine này, được tiết để nhận diện và trung hòa virus, có thể được phát hiện ở những người bị nhiễm cho đến 13 tháng sau khi tiếp xúc với Covid-19, équipe của Samira Fafi-Kremer, giám đốc của viện virus học Strasbourg đã xác nhận như vậy. Viện này đã tiến hành một nghiên cứu trên những nhân viên y tế của CHU của thành phố, được công bố 15/5/2021. Các kháng thể được chế tạo rất nhiều chừng nào tác nhân gây bệnh hiện diện trong cơ thể, trước khi giảm nhanh trong 7 tháng sau nhiễm, để cuối cùng ổn định ở một mức thấp hơn nhưng hằng định.

     « Người ta đã biết rằng những nồng độ các kháng thể không bao giờ cao lắm trong máu, nhưng vì đó là một virus hô hấp và vì nói chung ta không theo dõi sérologie của chúng trong thời gian, nên không ai dám tiến quá sâu vào vấn đề, Samira Fafi-Kremer đă giải thích như vậy. Cuối cùng, người ta quan sát thấy rằng các kháng thể vẫn ổn định một cách kéo dài và đó là một tin rất vui. Thật vậy, nếu trong thời gian dài hạn, những nồng độ các kháng thể được sản xuất trong những nhiễm virus kế tiếp nhau, máu sẽ nhanh chóng được biến đổi thành một bột quấy đặc (épaisse bouillie).
      Động lực hai giai đoạn của các kháng thể, giảm dần rồi ổn định, báo hiệu một sự chuyển tiếp giữa hai loại tế bào tiết những protéine này : những plasmablaste, có một đời sống ngắn, nhường bước « cho một quần thể nhỏ hơn tồn tại lâu hơn của những tế bào có thời gian sống dài, được sinh ra sau này trong đáp ứng miễn dịch », các nhà nghiên cứu của équipe américaine của Ali H.Ellebedy, đã viết như vậy trong một nghiên cứu được công bố trong tạp chí Nature ngày 24/5. Những plasmocyte có thời gian sống dài này là một trong hai cánh tay của trí nhớ miễn dịch. Ở trong tủy xương, những tương bào (plasmocyte) này tiếp tục tiết những kháng thể chống SARS-CoV-2 những tháng dài sau nhiễm. Vậy chúng « cần thiết để duy trì một bảo vệ miễn dịch bền lâu », các nhà nghiên cứu của Missouri đã viết như vậy.

LYMPHOCYTES B «MÉMOIRES»
      Nhưng sự hiện diện của các kháng thể trong máu không phải là indicateur duy nhất của thời gian miễn dịch. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự hiện diện, trong cơ thể của những người bị nhiễm, những tế bào được gọi là những lymphocyte B «mémoire», trong trường hợp tái nhiễm, có thể nhanh chóng được biến đổi thành những tế bào tiết các kháng thể.
     «Những plasmocyte tạo các kháng thể, chúng tồn tại rất lâu, nhưng sẽ chỉ vẫn hiệu quả chống lại biến thể ban đầu, trong khi những tế bào lympho B mémoire cho phép có một đáp ứng thay đổi hơn nhiều và có khả năng thích ứng với những biến thể, Jean-Daniel Lelièvre, trưởng khoa miễn dịch học lâm sàng và các bênh nhiễm trùng ở bệnh viện Henri-Mondor, ở Créteil (Val-de-Marne) đã nhấn mạnh như vậy.
     Ta đã biết rằng những tế bào mémoire này tồn tại ít nhất 6 tháng, những équipe của Michel Nussenzweig, của đại học Rockfeller, ở Nữu Ước, đã chứng minh, trong một prépublication hôm 2/5, rằng số lượng của chúng vẫn tương đối ổn định cho đến 12 tháng sau nhiễm corona.Trong suốt thời gian này, Những tế bào chịu những biến dị cải thiện chất lượng của đáp ứng miễn dịch của chúng và năng lực sản xuất những kháng thể trung hòa. Nhìn toàn thể, đáp ứng được thiết đặt dường như có chất lượng. Tất cả những dữ liệu này là khá an lòng về miễn dịch chống SARS-COV-2, Jean-Daniel Lelièvre đă lấy làm vui sướng như vậy.

     Tuy vậy, mọi người không phát triển cùng miễn dịch. Trên 19 người đã chấp nhận chịu, 7 tháng sau nhiễm, những lấy mẫu nghiệm của tủy xương trong khung cảnh nghiên cứu được thực hiện bởi Ali H. Ellebedy, 4 không có những plasmocyte à longue durée de vie có thể phát hiện, và chỉ có những nồng độ kháng thế rất thấp. «Mặc dầu anh bị nhiễm, nhưng điều đó không có nghĩa rằng anh có một super réponse immunitaire», Ali H. Ellebedy đã kết luận như vậy trong New York Times. Theo nhà nghiên cứu, những kết quả này củng cố ý tưởng cho rằng những người đã bị Covid-19 dẫu sao phải nhận một mũi tiêm vaccin.
      Ý tưởng này được xác nhận bởi những công trình của Michel Nussenzweig, với équipe của ông, đã phân tích nồng độ các kháng thể ở 63 bệnh nhân đã bị bệnh Covid, vào những lúc khác nhau của thời kỳ lành bệnh của họ (một, sáu, 12 tháng sau nhiễm virus). Khoảng 40% những người này đã nhận một liều vaccin à ARN messager. Nghiên cứu cho thấy rằng sự tiêm chủng gia tăng tất cả những thành phần của đáp ứng thể dịch (réponse humorale), nghĩa là những tế bào lympho B và những kháng thể, và rằng những người lành bệnh (personnes convalescentes) nhận các vaccin à ARN messager hiện có sẽ sán xuất những kháng thể và những tế bào B mémoire, chúng sẽ bảo vệ chống lại những biến thể, người ta có thể đọc trong nghiên cứu.

     Mũi tiêm vaccin này đã gia tăng năng lực trung hòa của cơ thể khoảng 50 lần. Một cách rõ ràng, configuration tốt nhất, đó là những người đã có một dạng trung bình của Covid-19, được tiếp theo bởi một mùi vaccin : Điều rõ ràng là tiêm chủng nâng lên những kháng thể và trí nhớ miễn dịch, do đó ta có thể hy vọng được bảo vệ nhiều năm, Samira Fafi-Kremer, đã nói như vậy.

SỰ THÍCH ĐÁNG CỦA MỘT LIỀU THỨ BA
     Từ nay vấn đề là cần biết những tin vui này có cũng áp dụng cho những người đã không bao giờ bị nhiễm bởi virus, nhưng có một sơ đồ tiêm chủng hoàn chỉnh (từ một đến ba liều tùy theo những trường hợp).«Vaccin không gây nhiễm những tế bào của chúng ta, vậy nó không gây nên cùng phản ứng thải bỏ, và do đó không cùng chất lượng đáp ứng miễn dịch, Guy Gorochov đă nhấn mạnh như vậy. Cùng điều chứng thực đối với Samira Fafi-Kremer, nhấn mạnh sự việc là «tính miễn dịch của những người được tiêm chủng đơn thuần có lẽ sẽ không có cùng độ mạnh như tính miễn dịch của những người đã bị nhiễm, bởi vì sự nhiễm virus sinh ra những kháng thể chống lại nhiều protéine của virus».

    Nhưng équipe của Michel Nussenzweig tỏ ra lạc quan : « Một tiêm nhắc lại bổ sung vào lúc thích hợp với những vaccin hiện có có thể phủ phần lớn những biến thể gây quan ngại, họ đã ghi chú như vậy trong prépublication. «Boost» vaccinal này cho phép gần chừng nào có thể được với đáp ứng miễn dịch lý tưởng, bằng cách gia tăng một cách đáng kể tỷ lệ các kháng thể. Vả lại đó là điều được gợi ý bởi Stéphane Bancel, patron français de Moderna. Ông khuyến khích tiêm chủng với một liều thứ ba tất cả những người có nguy cơ ngay cuối hè này».
     Ở Vương quốc Anh, hệ y tế cộng cộng quốc gia (NHS) hiện đang tiến hành những thử nghiệm lâm sàng trên gần 3000 người tình nguyện được tiêm chủng hoàn toàn để khảo sát những hiệu quả của một liều thứ ba. Những phối hợp khác nhau được nghiên cứu, với AstraZeneca, Pfizer, Moderna, Novavax, Valneva, Janssen và Curevac. Những kết quả được chờ đợi vào tháng chín 2021.

    Đối với Jean-Daniel Lelièvre, «có một sự thích đáng thật sự của liều thứ ba », bởi vì « với một boost de vaccin, ta có những kháng thể chống lại hầu như tất cả các biến thể và sự giảm dần của những kháng thể này lâu hơn nhiều. Mặc dầu dispositif này chưa được dự kiến ở Pháp, nhưng Bộ y tế xác nhận dự liệu tất cả những option ». Một lịch trình sẽ được thiết lập trong những tháng đến tùy theo những khuyến nghị của Cơ quan dược phẩm châu Âu và của Haute Autorité de santé.
(LE MONDE 13 & 14 JUIN 2021)

IV.VÀO GIAI ĐOẠN NÀY, CÓ NÊN TIÊM CHỦNG ƯU TIÊN NHƯNG THIẾU NIÊN 12-15 TUỔI ? CHẮC CHẮN LÀ KHÔNG
    Cách nay một tháng, Cơ quan dược phẩm châu Âu chấp thuận sự sử dụng vaccin chống Covid Pfizer/BioNTech đối với những thiếu niên 12-15 tuổi, trong khi FDA đã chuẩn thuận hôm 10/5. Từ đó được sử dụng rộng rãi trong nhóm tuổi này ở Hoa Kỳ và Canada, nó là đối tượng suy nghĩ ở chúng ta (Bỉ) để định rõ chiến lược phải theo. Nếu Conférence interministrielle (CIM) de la Santé publique đã quyết định, hôm 24/6, đề nghị tiêm chủng chống Covid-19 cho những thiếu niên từ 12 đến 15 tuổi có những bệnh nền, Conseil supérieur de la Santé (CSS) sẽ công bố từ nay đến cuối tuần một ý kiến về sự tiêm chủng những thiếu niên khác từ 12 đến 15 tuổi. La Libre Belgique đã hỏi GS Pierre Smeesters, pédiatre infctiologue ở hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola (Huderf) và BS Yves Coppietes, giáo sư ở trường y tế công cộng của ULB và médecin épidémiologiste.
      Hỏi : Vaccin này hôm nay phải được cho ưu tiên ở những thiếu niên 12-15 tuổi ?

      Dr Yves Coppieters : Chắc chắn là không. Ưu tiên của tiêm chủng phải vẫn là những nhóm đích (groupes cibles), những quần thể có nguy cơ, nghĩa là những người trên 65 tuổi và những người với những bệnh nền. Trong số những thiếu niên 12-15 tuổi, có thể có những thiếu niên với bệnh nền. Khi đó chúng trở thành những nhóm ưu tiên. Nhưng xét toàn bộ, những thiếu niên 12-15 tuổi như là một ưu tiên đối với tiêm chủng vào giai đoạn này, chắc chắn là không.

      GS Pierre Smeesters : Trước khi tiêm chủng những thiếu niên 12-15 tuổi, trong số chúng phải phân biệt rõ một trẻ em 12 tuổi và một thiếu niên trước tuổi dậy thì 14 tuổi, thật vậy nhóm tuổi này vô cùng đa dạng hóa, trước hết phải tiêm chủng những người 25-45 tuổi, rồi những người 18-25, và sau đó ta sẽ còn đi xuống trong những lứa tuổi. Đừng quên rằng số các vaccin vẫn còn hạn chế và vậy ưu tiên phải dành cho những người trưởng thành.

      Hỏi : Những yếu tố nào ủng hộ cho một tiêm chủng những thiếu niên 12-15 tuổi ?

      GS Pierre Smeesters : Vài người muốn đảm bảo rằng ta đã thật sự làm sáng tỏ về Covid long, vài thiếu niên thật vậy  có vẻ mệt khá lâu sau khi đã bị bệnh.

      Hôi : Tiêm chủng một cách hệ thống những thiếu niên 12-15 tuổi phải chăng là một fausse bonne idée ?
      GS Pierre Smeesters : Không nhất thiết, bởi vì với mối lo sợ những biến thế mới và về mùa thu, sự tiêm chủng những thiếu niên 12-15 tuổi sẽ gia tăng tỷ lệ tiêm phủ dân chúng. Do đó ta sẽ gia tăng năng lực làm giảm sự lan truyền…Một giả thuyết lý thú là một ngày nào đó, có lẽ, tiến triển sinh học tự nhiên của coronavirus này sẽ thích nghi với cơ thể con người và có thể trở thành một coronavirus endémique, như đó là trường hợp đối với cúm. Sự kiện rằng Covid khi đó tiếp tục lưu hành trong những quần thể gần như không bị bệnh cũng có thể hàm chứa vài lợi ích bởi vì điều đó có lẽ cho phép những người trưởng thành được tiêm chủng tiếp xúc với những liều nhỏ của portage de virus và cho phép rebooster tính miễn dịch một cách tự nhiên. Những lý thuyết này có những hạn chế của nó bởi vì nó cũng có tiềm năng nguy cơ gia  tăng sự xuất hiện của những biến thể làm chúng ta lo ngại. Không phải là đơn giản !

     Hỏi : Ta có chắc rằng vaccin này được dung nạp tốt ở những người trẻ ? Và hiệu quả ?
     Dr Yves Coppieters : Hiệu quả, vâng. Tính hiệu quả ngay cả gần như lớn hơn tính hiệu quả ở người trưởng thành. Điều này là bình thường bởi vì trẻ có một phản ứng miễn dịch tốt và ở trẻ có ít nguy cơ bị biến chứng, điều này chỉ có thể thuận lợi cho vaccin. Ngược lại, chúng ta chưa có nhiều thời gian nhìn lại về tính vô hại ở các người trẻ.

     GS Pierre Smeesters : Nếu số nhập viện và tử vong tránh được là thật sự, dầu vậy vẫn còn một số lượng rất nhỏ những trường hợp viêm cơ tim, gây nên bởi tiệm chủng ở những người trẻ tuổi nhất. Thế mà ta càng trẻ, tần số càng gia tăng. Mặc dầu mối liên hệ nhân quả không được xác lập, nó vẫn có thể. Các trẻ em bị viêm cơ tim nhìn toàn bộ vẫn khỏe, nhưng đó là một bệnh lý cần phải coi trọng.

     Hỏi : Trong chừng mực nào, những thiếu niên 12-15 tuổi hôm nay là những người lây nhiễm lớn (de grands contaminateurs) ?
    GS Pierre Smeesters : Dầu đó là đối với biến thể Alpha, được gọi là Anh, hay Delta, được gọi là ấn độ, sự truyền được gia tăng nhưng những lứa tuổi được tôn trọng. Virus tiếp tục lưu hành một cách tự nhiên trong những lứa tuổi cao nhiều hơn so với những người trẻ nhất.

     Dr Yves Coppieters : Ta biết rằng những thiếu niên 12-15 tuổi là những contaminateur cũng hiệu quả như quần thể trưởng thành và rằng chúng đóng, cũng như tất cả chúng ta, một vai trò chủ chốt trong sự lưu hành của virus. Chỉ dưới 12 tuổi mà ta có thể tương đối hóa sự góp phần của chúng. Mặc dầu vậy, virus sẽ tiếp tục lưu hành. Đó là một thực tế mà ta phải sống với chúng. Và sự lưu hành này thoạt đầu không gây quan ngại

      Hỏi : Tiêm chủng những thiếu niên này để chúng tham gia vào miễn dịch tập thể : đó có phải là một lý do tốt ? Một lý do đủ ?
     Dr Yves Coppieters : Không nên sử dụng sự tiêm chủng các thiếu niên và các trẻ em để bù một con số tiêm phủ không tiến bước đủ nhanh trong những lứa tuổi trưởng thành. Đó là một sai lầm lớn
      «Il ne faut pas utiliser la vaccination des adolescents et des enfants pour compenser un chiffre de couverture vaccinale qui n’avancerait pas assez vite dans les tranches d’age adultes. Ce serait une grosse erreur», souligne le Dr Yves Coppieters, médecin épidémiologiste.

     GS Pierre Smeesters : Điều đó có thể là một lý do đúng nếu ta tiêm chủng chúng ở vào mùa thu, trong một kịch bản lần nữa phức tạp, không phải là không có thể, với tác động của những du lịch mùa hè, của sự nới lỏng của những biện pháp…Vào lúc đó, tiêm chủng những thiếu niên có thể làm cho cuộc sống của chúng dễ chịu hơn. Nhưng hôm nay, phải tập trung vào những lứa tuổi cao hơn. Tôi sợ rằng người ta không chú ý ưu tiên thật sự của chúng ta là tiêm chủng tất cả những người trưởng thành.

     Hỏi : Có phải là đúng lúc để đưa ra một quyết định ?
     GS Pierre Smeesters : Theo tôi, không. Đó là một câu hỏi có ý nghĩa, nhưng có thể rảng vào giữa tháng tám hay đầu tháng chín, chúng ta sẽ có những dữ liệu mới của những nước khác để có thể noi vâng, phải theo hay không, đó là không cần thiết. Vào giờ phút này, những dữ liệu thu thập được ở những thiếu niên chưa đuoc vững chắc và nếu cán cân lợi ích/nguy cơ vẫn còn mỏng manh, cá nhân tôi tôi cảm thấy chưa đủ thoải mái để xác nhận rằng phải tiêm chủng một cách hệ thống những thiếu niên 12-15 tuổi. Cũng không nên nói không, tuyệt đối không được làm nhu vậy. Đối với tôi, nếu câu hỏi được đặt ra trong một gia đình trong đó có những người có nguy cơ, câu hỏi vẫn bỏ ngõ và tôi chủ trương rằng ta còn chờ thêm một ít thời gian để xác định lập trường.

      Dr Yves Coppieters : Vào giai đoạn này, chúng ta chưa có đủ thời gian nhìn lại. Sẽ là hữu ích chờ đợi những vaccin mới, như Novavax, xem điều đang xảy ra ở Hoa Kỳ và Canada về mặt tính hiệu quả và những tác dụng phu, vì lẽ, ở nước chúng ta, không có một khẩn cấp nào phải tiêm chủng nhóm tuổi 12-15 tuổi này. Và nhất là virus lưu hành ở đó và rằng được tạo thành ở đó một miễn dịch nào đó gây nên bởi virus cũng ở những thiếu niên này. Vậy nói rằng chúng không góp phần vào miễn dịch tập thể là không chính xác.
(LA LIBRE BELGIQUE 30/6/2021)
Đọc thêm :
TSYH số 578: bài số 3

V. COVID-19 : CÓ CŨNG PHẢI TIÊM CHỦNG CÁC TRẺ EM ?
     Ngày 15/6, sau khi mở tiêm chủng cho các thiếu niên (12-17 tuổi) đã hiện lên triễn vọng gây miễn dịch cho phần cuối cùng của quần thể vẫn không liên hệ : những trẻ từ 0 đến 11 tuổi. Nhưng phải chăng có những lợi ích khi tiêm chủng các trẻ em ? Đúng là có thật sự cần thiết không ? Trả lời được chia thành 4 điểm.

    1. Lợi ích là ít hơn bởi vì chúng rất ít bị nhiễm...
         Vào tháng tám 2020, một báo cáo của châu Âu đã xác nhận rằng những trẻ dưới 12 tuổi chiếm dưới 3% những trường hợp được thống kê ở châu Âu. Từ đó, sự đi đến của những biến thể Anh (Alpha), Nam phi (Beta), Brésilien (Gamma) và ấn độ (Delta) đã không thay đổi một cách đáng kể tình hình : theo cơ quan Y tế công cộng Pháp, ngay cả ở cao điểm nhất của làn sóng dịch vừa qua (cuối tháng ba 2021) ở Pháp, những trẻ từ 0 đến 10 tuổi chỉ chiếm 8% những trường hợp mới được xác nhận trên bình diện quốc gia : trong số chúng, những trẻ 0 đến 2 tuổi tương ứng với 0,6% những trường hợp, những trẻ 3-5 tuổi 1,5%, và những trẻ từ 6-10 tuổi 5,9%. «Sự nhiễm ít hơn của những trẻ từ 0 đến 11 tuổi dường như do một biểu hiện kém hơn, trong những tế bào phổi, của thụ thể ACE2, một protéine chủ chốt, cần thiết cho sự đi vào của virus SARS-CoV-2 trong những tế bào», Brigitte Autran, chuyên gia miễn dịch học và thành viên của ủy ban khoa học Vaccin Covid-19, đã giải thích như vậy. Theo một nghiên cứu của Hoa Kỳ, được công bố tháng ba 2021, một giải thích khác có thể là các trẻ em bị nhiễm sản xuất nhiều kháng thể hơn nhưng người lớn tuổi hơn.

     2….Và hiếm khi phát triển những thể nặng
            Những công trình nghiên cứu của Hoa Kỳ tháng sáu 2020, trên 7780      « bệnh nhân nhi đồng » của 26 nước, đã cho thấy rằng phần lớn các trẻ em có những triệu chứng từ nhẹ đến trung bình, như sốt (59%) và/hay ho (56%), thậm chí không triệu chứng (19%). Ở Pháp, vào 1/6/2021, chúng chiếm dưới 0,3% những bệnh nhân nhập viện vì Covid, theo Santé publique France. Giữa 1/3/2020 và 1/6/2021, 6 trẻ em tử vong vì Covid, được báo cáo trên bình điện quốc gia, trên một tổng số 82.824. Tần số thấp của những thể nặng ở các trẻ em dường như do một sự luyện tập tốt hơn của miễn dịch bẩm sinh của chúng (hiện diện ngay khi sinh) : vì chúng thường bị tiếp xúc với những virus mới, tính miễn dịch này có thể sản xuất nhiều interféron và cytokine inflammatoire hơn ; thế mà những chất này có thể kềm hãm sự sinh sản của virus, và như thế tránh những thể nặng », Frédéric Rieux-Laucat, giám đốc của laboratoire d’immunogénétique des maladies auto-immunes pédiatriques, Paris, đã nói như vậy

     3. Những tiêm chủng chúng có thể có vài lợi ích cho chính chúng…
         Về những trẻ em 2-11 tuổi, « điều đó có thể có một lợi ích cá nhân, bằng cách tránh cho chúng những test salivaire và sự gián đoạn học hành và của những hoạt động của chúng trong trường hợp kết quả dương tính trong lớp học và gia đình chúng », Brigitte Autran đã nêu lên như vậy. Ngoài ra, điều đó cũng có thể bảo vệ chúng chống lại syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique (PIMS)».Mặc dầu hiếm xảy ra (PIMS xảy ra ở dưới 0,2% những trẻ em bị nhiễm theo nghiên cứu Hoa Kỳ nêu trên), rối loạn này tiềm năng là nghiêm trọng : xuất hiện trung bình 4-5 tuần sau nhiễm coronavirus, ở những trẻ em tuổi trung bình 8 tháng, và dường như liên kết với một đáp ứng miễn dịch sau nhiễm không được kiểm soát tốt (réponse immunitaire postinfectieuse mal contrôlée), nó có thể gây tổn hại nhiều cơ quan (tim, gan, thận, ruột…) », Frédéric Rieux-Laucat đã nói rõ như vậy. Trên 563 trường hợp PIMS được ghi nhận ở Pháp từ đầu tháng ba đến cuối tháng năm 2021 bởi Santé publique France, 41% đă cần phải đưa vào hồi sức, 25% vào unité de soins critiques, và một trẻ em 9 tuổi bị chết vì PIMS. Về những trẻ nhỏ 0-2 tuổi, vì chúng cực kỳ ít bị nhiễm, vào lúc này tiêm chủng chủng không được dự kiến, Brigitte Autran đã nhấn mạnh như vậy.

   4…cũng như đối với những người khác.
        Trên bình diện tập thể, tiêm chủng các trẻ em cũng có thể giúp dập tắc định bệnh Covid. Một nhóm không được tạo miễn dịch, dầu ít bị nhiễm như thế nào, cũng vẫn góp phần duy trì một sự lưu hành của virus trong dân chúng và tạo điều kiện cho sự xuất hiện của những biến thể mới. Một modélisation được thực hiện bởi Viện Pasteur vào tháng tư 2021 trình bày những kịch bản khác nhau cho một sự trở lại một cuộc sống không biện pháp hạn chế vào mùa thu 2021: trong trường hợp chỉ tiêm chủng những người trưởng thành, phải tiêm chủng hơn 90% những người này. Nhưng trong trường hợp cũng tiêm chủng những người trẻ hơn, «chỉ» 60 đến 69% những người từ 0 đến 64 tuổi và 90% những người trên 65 tuổi phải được tiêm chủng. Như vậy, Brigitte Autran đưa ra nhận xet, «về phương diện đạo đức, khó có thể chấp nhận tiêm chủng các trẻ em chỉ bởi vì những người lớn từ chối tiêm chủng vì lý do tự do cá nhân».Ngược lại, sự tiêm chủng các trẻ em có thể không thể tránh được trong trường hợp xuất hiện một biến thể rất lây nhiễm hay sự hiện diện, ở những người chung quanh, những người trưởng thành không thể tiêm chủng họ một cách hiệu quả, thí dụ vì một tính miễn dịch bị suy yếu».
(SCIENCE ET VIE : 8/2021)

VI. NHỮNG NGƯỜI TRẺ TUỔI CŨNG CÓ NGUY CƠ BỊ COVID LONG
    Theo một nghiên cứu, một nửa những người từ 16 đến 30 tuổi còn có những triệu chứng 6 tháng sau nhiễm virus ban đầu.

(Deux infirmières s’occupent d’un patient en soins intensifs à l’hôpital universitaire d’Oslo (Norvège) en novembre 2020)

EPIDEMIE.
   Những người trưởng thành trẻ tuổi không được tha miễn bởi Covid long, thể kéo dài của nhiễm hô hấp làm hỏng lâu dài cuộc sống của nhiều bệnh nhân, một nghiên cứu được công bố hôm 21/6 đã gợi ý như vậy trong tạp chí Nature Medicine. Được thực hiện ở Na Uy trong làn sóng dịch đầu tiên, nó chỉ rằng một nửa của những người từ 16 đến 30 tuổi, bị quarantaine sau một chẩn đoán Covid-19, vẫn còn có những triệu chứng 6 tháng sau. Những dấu hiệu lâm sàng của họ đi từ mất khứu giác và khứu giác đối với 28% trong số họ đến những rối loạn trí nhớ ở 11%, quá mệt (21%), khó thở (13%) và những vấn đề tập trung (13%).
    «Sự kiện những người trưởng thành trẻ tuổi, đã từng bị một thể nhẹ hay trung bình của Covid, có nguy cơ bị khó khăn hô hấp và những rối loạn nhận thức trong thời gian dài hạn, nhấn mạnh tầm quan trọng của những biện pháp phòng ngừa, như tiêm chủng », các tác giả đã kết luận như vậy.
    Tổng cộng, các nhà nghiên cứu của đại học Bergen đã theo dõi 312 bệnh nhân, trong đó 247 được đặt cách ly ở nhà và 65 được nhập viện, từ giữa cuối tháng hai và đầu tháng tư 2020. Mặc dầu quy mô nhỏ, cohorte này tập hợp 82% những người được chẩn đoán trong thành phố Na Uy trong làn sóng dich đầu tiên, điều này mang lại một tính đại diện lớn cho những kết quả của nghiên cứu. Tuổi trung bình của quần thể này là 47 tuổi. 6 tháng sau khi bị nhiễm, 61% của toàn bộ những bệnh nhân vẫn còn có những biểu hiện lâm sàng, mà tần số gia tăng với tuổi. Xảy ra ở 30% những bệnh nhân không nhập viện, mệt là triệu chứng thường được báo cáo nhất, trong khi những rối loạn của vị giác và khứu giác là thường gặp hơn trước 46 tuổi. Chỉ 13% các trẻ em 15 tuổi hay ít hơn bị ảnh hưởng bởi những dấu hiệu dai dẳng này.
    Các nhà nghiên cứu cũng đã thu thập những mẩu nghiễm máu, và quan sát một mối liên quan giữa một nồng độ tăng cao của các kháng thể hai tháng sau nhiễm ban đầu và sự mệt mãn tính, cũng như số những dấu hiệu dai dẳng lúc 6 tháng. Điều chứng thực này gợi ý rằng một phần của các triệu chứng được liên kết với một phản ứng viêm quan trọng, phản ứng này có lẽ thay đổi từ cá nhân này đến cá nhân khác, BS Olivier Robineau, thầy thuốc chuyên bệnh nhiễm trùng ở CHU de Tourcoing và chuyên gia về Covid lòng đă nhấn mạnh như vậy. Điều đó xác nhận sự cần thiết phải thực hiện những nghiên cứu trên bình diện sinh bệnh lý để hiểu tại sao vài người bị mệt dài lâu sau một Covid, trong khi những người khác thì không.»

HỌC THỞ LẠI.
     Điều chứng thực khác của nghiên cứu : là một phụ nữ, có một bệnh phổi có trước (nhất là hen phế quản) và đã từng bị một Covid nặng, điều này gia tăng nguy cơ bị mệt kinh diễn sau nhiễm coronavirus (fatigue chronique post-infection). Phối, khi bị suy yếu, dường như khó hồi phục sự nhiễm trùng, Olivier Robineau ghi chú như vậy, ông nhấn mạnh triễn vọng trị liệu được rút ra từ đó. «Cải thiện chức năng hô hấp của các bệnh nhân có thể có một tác dụng lên những dấu hiệu lâm sàng khác, như mệt hay đau đớn, thầy thuốc chuyên bệnh nhiễm trùng đã nhấn mạnh như vậy. Đó là lý do tại sao các thầy thuốc từ nay đề nghị những buổi kinésithérapie de réadaptation ventilatoire, để dạy lại cho bệnh nhận thở ».
(LE FIGARO 28/6/2021)
Đọc thêm:
    – TSYH số 580: bài số 9
– TSYH số 575: bài số 8, 9

VII. SỰ TRỞ LẠI CỦA GIẢ THUYẾT RÒ RỈ PHÒNG THÍ NGHIỆM
     Nguồn gốc của sự truyền của Sras-CoV-2 vẫn không được biết rơ. L thuyết phổ biến nhất : coronavirus được truyền từ dơi đến người qua một động vật trung gian. Đó luôn luôn là giả thuyết của phái đoàn hỗn hợp của OMS và Trung Quốc vào tháng hai 2021. Nhưng càng ngày càng nhiều tiếng nói được cất lên để nhắc lại rằng ta không thể loại trừ một sự rò rỉ từ một trong những phòng thí nghiệm nghiên cứu ở Vũ Hán. Vào tháng ba, 26 nhà khoa học, trong đó 11 của Pháp, đã kêu gọi đánh giá lại tất cả những kịch bản khả dĩ trong một diễn đàn được công bố trong nhật báo Le Monde. Rồi, vào tháng năm, các nhà khoa học Hoa Kỳ, Canada và Anh, đã ký một tribune theo chiều hướng này trong tạp chí Hoa Kỳ Science. Tổng thống Hoa Kỳ đã theo bước chân của họ và đã yêu cầu một báo cáo của các cơ quan tình báo Hoa Kỳ vào cuối tháng tám 2021.
(SCIENCES ET AVENIR 7-8/2021)

VIII. BẢY CÂU HỎI CHỦ YẾU VỀ NHỮNG NGUỒN GỐC CỦA SARS-CoV-2.
   
Giữa giả thuyết zoonotique và hướng của một tai nạn từ phòng thí nghiệm, trở lại những câu hỏi chủ yếu lay động cộng đồng khoa học.

    Gần như vắng mặt khỏi cuộc tranh luận công khai trong một năm, lý thuyết về một tai nạn từ phòng thí nghiệm như là nguồn gốc của đại dịch Covid-19 càng ngày càng được tranh cãi, trong báo chí cũng như trong thế giới khoa học. Giả thuyết về một « débordement zoonotique naturel » vào lúc này vẫn được xem như là giả thuyết khả dĩ nhất bởi một số lớn những nhà khoa học, nhưng tổng thống Hoa Kỳ Joe Biden, đã chứng thực những nghi ngờ ngày càng gia tăng của một bộ phận của communauté savante lúc loan báo, hôm 26/5, là đã yêu cầu các cơ quan tình báo Hoa Kỳ một báo cáo chi tiết về vấn đề này.

     Nếu sự nghi ngờ vẫn tồn tại, trước hết đó là bởi vì gần 18 tháng sau khi phát khởi dịch bệnh, những nghiên cứu được thực hiện đã không phát hiện tổ tiên gần nhất của SARS-CoV-2 trên những động vật đã có thể được dùng như là chiếc cầu nối giữa dơi và người. Vẫn luôn luôn không có vật chủ trung gian được nhận diện. Ngoài ra, nhiều yếu tố mới được đưa lên các mạng xã hội bởi những nhà nghiên cứu độc lập và những người nặc danh, đặc biệt trong một tập thể không chính thức được mệnh danh là «Drastic», đã đưa ra ánh sáng, qua nhiều tháng, những điều không được nói (non-dits) và những mâu thuẫn của nhà cầm quyền và các nhà nghiên cứu trung quốc, cũng như sự mờ tối của vài nghiên cứu được tiến hành ở Vũ Hán. Những yếu tố này, cũng như những yếu tố khác, đưa lên nhiều câu hỏi. Sau đây là những câu hỏi chính được bỏ ngỏ.

    1. Khi nào dịch bệnh Covid-19 đã bắt đầu ở Vũ Hán ?
        Mặc dầu đặc biệt căng thẳng, thông báo đã qua đi không ai nhận thấy. Ngày 15/1, vào những giờ cuối của chánh quyền Trump, Bộ ngoại giao Hoa Kỳ đã loan báo có nhũng lý do để nghĩ rằng nhiều nhà nghiên cứu của Viện virus học Vũ Hán đă bị bệnh vào mùa thu 2009, trước trường hợp đầu tiên của dịch bệnh được nhận diện. Những nhà nghiên cứu này, Bộ ngoại giao nói thêm, có những triệu chứng đồng thời tương ứng với Covid-19 và những bệnh mùa thông thường. 4 tháng sau, Wall Street Journal được phép tiếp cận một báo cáo của các cơ quan tình báo Hoa Kỳ và đảm bảo, hôm 23 tháng năm, rằng ba nhà nghiên cứu của Viện virus học Vũ Hán đã bị bệnh đủ nặng để được nhập viện vào tháng 11 năm 2019. Tuy nhiên nhật báo này thêm rằng những nguồn của báo mang những đánh giá trái nhau về chất lượng của thông tin.

        Tuy nhiên, ngay cả nếu như thông tin được xác nhận, thông tin này không cho phép kết luận đó là một tai nạn từ phòng thí nghiệm. Bởi vì nếu trường hợp đầu tiên của Covid-19 được chính thức thống kê ở Vũ Hán có từ 8/12/2019, vẫn tồn tại những hoài nghi về một sự lưu hành khả dĩ của virus, vào tháng 10 và 11. Những nhà khoa học của Viện virus học Vũ Hán có thể mắc bệnh ở ngoài nơi làm việc của họ.

         Làm sao biết virus đã lưu hành ở Vũ Hán vào tháng mười và tháng mười một ? Đối với nhà vi trùng học David Relman (đại học Stanford, Californie), để giải quyết vấn đề, cần được tiếp cận những dữ liệu gốc của những cơ quan y tế công cộng và các bệnh viện về tỷ lệ luu hành và những đặc điểm lâm sàng của những triệu chứng cúm ở Vũ Hán và trong những thành phố khác của Trung Quốc trong năm 2009.

        Cũng phải có một tiếp cận với những kết quả cá nhân của những test được thực hiện trên những người bị một hội chứng cúm vào năm 2019 ở Vũ Hán, với những phương pháp của test rétrospectif, với chính những mẫu nghiệm…Cùng sự minh bạch đối với những test được thực hiện trên các động vật, trong những trại chăn nuôi hay trong những động vật hoang dã được bán bất hợp pháp bị tịch thu.

        Dầu thực tế của sự lưu hành của virus ở Vũ Hán vào mùa thu 2019 thế nào đi nữa, những tuyên bố của những người hữu trách của Viện Virus học Vũ Hán khiến cộng đồng khoa học nghi vấn. « Các bác sĩ Shi Zhengli và Yuan Zhiming (hai cán bộ của WIV) đã tuyên bố rằng « tất cả các nhân viên của Viện đã được trắc nghiệm âm tính đối với những kháng thể của SARS-CoV-2 » ở Viện virus học Vũ Hán vào tháng ba 2020, khoảng 30 nhà khoa học và quan sát viên đã viết như vậy trong một lá thư gởi cho OMS đề ngày 30/4. Thế mà lời xác nhận này về mặt thống kê là không có thể (xác suat dưới 1 trên 1 tỷ) vì lẽ WIV có hơn 590 nhân viên và sinh viên và rằng khoảng 4,4% dân số của Vũ Hán đã được trắc nghiệm dương tính vào thời kỳ đó.»

    2. Virus đã lưu hành ngoài Trung quốc ngay mùa thu 2019 ?
         Ở Ý, ở Hoa Kỳ hay ở Pháp, các nhà nghiên cứu đã thực hiện những nghiên cứu trên những nước thải (eaux usées) hay những mẫu nghiệm máu, gợi ý rằng coronavirus chủng mới đã lưu hành trong những nước này vào tháng 11/2019, trước khi những trường hợp chính thức đầu tiên được ghi nhận ở Vũ Hán. Những công trình này, đặc biệt những công trình được thực hiện ở Ý, luôn luôn được tiếp nhận với sự hoài nghi bởi vài chuyên gia. Từ những nghiên cứu này, nghiên cứu, được xem như là được thực hiện tốt nhất, nhằm phân tích 9144 mẫu nghiệm máu được lấy trên những thành viên của Constances, cohorte épidémiologique lớn nhất của Pháp. Các tác giả đã tiến hành những test sérologique huyết thanh trên những mẫu nghiệm này để phát hiện ở đó những kháng thể trung hòa SARS-CoV-2 và, theo những kết quả của chúng, virus có lẽ đã lưu hành rộng vào tháng 11 trên lănh thổ Pháp, với một tỷ lệ khoảng một người Pháp trên 1000.

       Tuy nhiên, một sự lưu hành như thế, sớm như thế, mạnh mẽ như thế, được vài nhà nghiên cứu đánh giá là không có thể. Những nhà nghiên cứu này nghi ngờ những hiện tượng miễn dịch chéo : những trắc nghiệm huyết thanh thật vậy có thể sinh ra những dương tính giả, đặc biệt nếu những người này đã bị nhiễm bởi những coronavirus khác gây một đáp ứng miễn dịch gần với đáp ứng của SARS-CoV-2. Để thuyết phục cộng đồng khoa học, phải có những mẫu nghiệm cho phép tìm thấy chính virus, và không chỉ dấu vết của phản ứng miễn dịch mà virus đã gây nên, Florence Debarre, nhà nghiên cứu (CNRS) về biologie évolutive, đã nói như vậy. Chỉ sự có được séquence génétique của virus mới cho phép chắc chắn về sự lưu hành của nó ngoài Trung Quốc vào tháng 11/2020, hay ngay cả trước đó.
         Câu hỏi này là mấu chốt. Trong số những thành viên của cohorte «constances» được giả định dương tính  với SARS-CoV-2 ngay tháng 11/2019, có một người đã lưu trú ở Trung Quốc, vào tháng 10 và 11 năm 2019. Theo một cuộc điều tra của tổ nghiên cứu của Radio France, được phổ biến 26/3, đương sự đã không đi qua Vũ Hán. Nhưng ông ta đặc biệt lưu trú ở Vân Nam, đi qua chỉ cách 200 km những nơi mà những cousin gần nhất của SARS-CoV-2 đã được lấy trên các con dơi. Theo điều tra của các phóng viên của Radio France, đương sự đã ngủ tại nhà một người dân và đã thăm viếng một động nổi tiếng, là grotte aux Martinets. Phải chăng anh ta đã mắc SARS-CoV-2 hay một virus khác rất tương cận mà không phát triển những triệu chứng ? Nếu sự lây nhiễm của đương sự bởi coronavirus chủng mới chịu trách nhiệm Covid-19 được xác nhận, điều đó sẽ biện hộ cho một sự bắt đầu lưu hành im lặng của tác nhân gây bệnh, ngoài Vũ Hán, và Viện virus học Vũ Hán không liên quan gì.

     3. RaTG13, cousin gần nhất của SARS-CoV-2 thật sự là ai ?
         3/2/2020, các nhà nghiên cứu của Viện virus học Vũ Hán công bố trong tạp chí Nature sự mô tả của virus tương cận gần nhất với SARS-CoV-2. Đó là một coronavirus được đặt tên «rATg13», mà các nhà khoa học trung quốc nói rằng họ đã lấy nó trên một con dơi rhinolophe, trong tỉnh Vân Nam, nhưng không cho những précisions về nơi lấy.

         Ngày 16/3/2020, 6 tuần sau khi công bố cousin gần này của coronavirus, Rossana Segreto, một chuyên gia vi trùng học của đại học Innsbruck (Áo), báo cáo, trên một diễn dàn virus học, về một khám phá bất ngờ : một mảnh nhỏ của génome của RaTG13 đã được công bố năm 2016 bởi các nhà nghiên cứu của Viện virus học Vũ Hán, trên một cơ sở các dữ liệu công. Khi đó virus mang một tên mật mã khác : RaBt-CoV/4991 hay Ra4991. Tuy nhiên, toàn thể của séquence được công bố vào tháng hai 2020 bị nghi vấn bởi nhiều nhà khoa học.
       12/5/2020, The seeeker,  một tài khoản Twitter vô danh, nguồn gốc của nhiều thông tin chủ yếu về vụ việc, tiết lộ trên các mạng xã hội 3 báo cáo khoa học (mémoire universitaire) chưa từng xuất bản, được thực hiện ở WIV giữa 2014 và 2019. Một trong những báo cáo khoa học gợi lên Ra4991. Báo cáo dụng lên một bức tranh về tỷ lệ identité génétique với những coronavirus khác. Dựa trên báo cáo này, nhà virus học Etienne Decroly (CNRS) đánh giá rằng có một sự khác nhau từ 10 đến 15 biến dị giữa séquence được công bố vào tháng 2/2020 bởi các nhà nghiên cứu Vũ hán và séquence mà họ có một phần từ 2016.

       Một sự kiểm tra độc lập dường như không thể thực hiện. «Các nhà nghiên cứu Vũ Hán nói rằng họ không còn có nữa mẫu nghiệm sinh học tương ứng, vậy không còn có thể lập lại travail de séquençage », nhà di truyền hoc Virginie Courtier (CNRS) đã giải thích như vậy. Ngoài ra thiếu một thông tin quan trọng  ở article de présentation de RaTG13 : nơi chính xác thu thập nó.

     4. Tại sao Trung quốc cấm tiếp cận mỏ Mojiang ?
         Vào năm 2016, khi họ lần đầu tiên gợi lên Ra4991 (hay RaTG13) trong tạp chí Virologica Sinica, những nhà nghiên cứu của Viện virus học Vũ Hán định rõ rằng họ đã thu thập virus này, trong số những virus khác, trong một mỏ đồng bỏ hoang của comité để Mojiang, ở Vân Nam. Hoặc gần 1500 km ở tây nam Vũ Hán. Những galerie thường được lui tới bởi các colonie dơi và những mẫu nghiệm đã được lấy đều đặn ở đó bởi các nhà nghiên cứu Trung Quốc thuộc Viện virus học Vũ Hán và những cơ sở khác.

         Từ đầu đại dịch, chính quyền trung quốc đã giữ kín nơi này. Collectif Drastic đã cho phép nhận diện, nhờ phân tích các bức ảnh vệ tinh, lối vào mỏ và, từ tháng 10/2020, các nhà báo của AP và của BBC đã cố vào đó. Tất cả đã bị ngăn cản. Tất cả đã cho thấy những phương tiện quan trọng đuoc vận dụng để ngăn cản các phóng viên đến lối vào các đường hầm mỏ.

          Chỉ một phóng viên của Wall Street Journal đã đến được đó, nhưng để được như thế ông ta phải đi bằng xe đáp một cách kín đáo qua các ngọn núi, bằng những con đường ngang. «Sau đó ông ta đã bị giữ lại và bị thẩm vấn trong khoảng 5 giờ bởi công an. Một photo chụp bằng điện thoại di động đã bị xóa đi. Các dân làng đã nói với người phóng viên rằng chính quyền địa phương đã được báo trước là không được nói về mỏ với những người nước ngoài.» Một trong những lý đó của sự cản trở bởi chính quyền trung quốc có lẽ là một biến cố xảy ra cách nay10 năm : bệnh viêm phổi nặng mà nhiều công nhân mắc phải trong cái mỏ này, vào mùa xuân 2012.

     5. Những thợ mỏ ở Mojiang đã mắc căn bệnh nào ?
         Vào tháng tư 2012, 6 thợ mỏ làm việc trong những đường hầm của mỏ Mojiang được nhập viện ở bệnh viện Côn Minh. Họ bị một viêm phổi nặng, ba người bị chết vì bệnh này. Hôm nay cách giải thích được ủng hộ bởi những người hữu trách của Viện virus học Vũ Hán và chính quyền trung quốc là 6 công nhân này đã mắc phải một nhiễm do một nấm gây bệnh. Lời giải thích này được nhắc lại trong những tài liệu phụ của báo cáo của mission commune OMS-Trung Quốc, được công bỏ 30/3. « Những bệnh được ghi nhận ở những thợ mỏ được giải thích chắc hơn bởi những nhiễm nấm mắc phải trong lúc loại bỏ một lớp guano », người ta có thể đọc trong báo cáo.

         Một nấm sinh bệnh, hơn là một virus, có thể có quan hệ bà con với SARS-CoV-2 ? Hai báo cáo khoa học đại học trung quốc chưa từng xuất bản, được tìm thấy bởi The Seeker và được công bố vào mùa xuân 2020 trên các mạng xã hội, nói trái lại cách giải thích này. Báo cáo khoa học thứ nhất, của năm 2013, là một mémoire de master được thực hiện ở bệnh viện Côn Minh, ở đây 6 thơ mỏ bị bệnh đã được nhập viện. Báo cáo thứ hai, sau 3 năm, là một thèse de doctorat, được thực hiện dưới sự giám sát của George Gao, hiện là patron của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật của Trung Quốc (CDC).

         Hai nhà nghiên cứu Ân Độ, Monali Rahalkar (Agharkar Research Institute) và Rahulikar (BAIF Research Foundation) làm một phân tích chi tiết những tài liệu này trong một bài báo được công bố vào tháng 10 năm 2020 trong tạp chí Frontiers in Public Health. Báo cáo khoa học năm 2013 là một nghiên cứu 6 trường hợp lâm sàng : báo cáo cho thấy một sự tương tự mạnh của các triệu chứng của những thợ mỏ với những triệu chứng của Covid-19 hay của SRAS. Báo cáo kết luận một nhiễm khả dĩ bởi một hay nhiều coronavirus của dơi. Về luận án 2016, nó đề cập bệnh sử của những thợ mỏ của Mojiang và đảm bảo rằng ít nhất 4 trong số họ có những kháng thể trung hòa (IgG) chống lại những coronavirus de type SARS.

        Các nhà nghiên cứu của Viện virus học Vũ Hán xác nhận điều trái lại. Họ công nhận là đã nhận 13 mẫu nghiệm máu được lấy ở những công nhân bị bệnh, nhưng nói đã không phát hiện một dấu vết nhiễm bởi coronavirus của dơi nào. Lại nữa, một báo cáo khoa học trung quốc chưa từng được xuất bản, được phát hiện bởi The Seeker hôm 12/5, cho một thông tin khác : các nhà nghiên cứu của Viện virus học Vũ Hán, theo tài liệu này, đã nhận 30 mẫu nghiệm của 6 thợ mỏ bị bệnh, chứ không phải 13.

     6. Những virus nào được bảo quản ở Viện virus học Vũ Hán ?
   Số và tính chất của những virus được bảo quản bởi hai cơ sở của Vũ Hán (Viện virus học Vũ Hán và CDC) ở trung tâm của nhiều câu hỏi. Những câu hỏi này tập trung quanh sự biến mất của cơ sở những dữ liệu của Vũ Hán chỉ số hóa những virus, còn sống hay dưới dạng séquence génétique, được bảo quản trong những tủ lạnh hay những ordinateur của cơ quan.     
         Khi nào cơ sở của các dữ liệu đã được đưa ra khỏi mạng ? Bằng cách càn quet những serveur chinois, các thành viên của collectif Drastic đã nhận diện hệ thống giám sát các cơ sở những dữ liệu khoa học, được duy trì bởi Viện hàn lâm khoa học Trung quốc : hệ thống này chỉ rằng cơ sở các dữ liệu này đã được lấy đi 12/9/2019. Nhưng những cách giải thích trái nhau. Được hỏi vào tháng 12/2020 bởi BBC, nhà virus học Thạch Chính Lệ, một trong những người phụ trách của Viện virus học Vũ Hán, đảm bảo rằng sự lấy đi đã chỉ được thực hiện sau khi dịch bệnh biến đi, vì những lý do an toàn, sau những tấn công informatique chống lại Viện virus học Vũ Hán.

     Nhưng không chỉ cơ sở các dữ liệu của Viện virus học Vũ Hán đã biến mất : bài báo ngắn mô tả những đặc trưng của nó cũng biến đi. Được công bố vào mửa hè 2019 trong tạp chí China Science Data, nó đã bị hủy khỏi bảng tra (index) của journal. Chỉ còn tồn tại một trang được bảo quản bởi một site d’archivage ; identifiant duy nhất của nó hướng về một trang ma (page fantome). Một sự biến mất thể hiện một ý muốn làm biển mất những bằng chứng về sự hiện hữu của cơ sở các dữ liệu.        

      Trong một lời giải thích rõ ràng được công bố bởi Nature và tháng 11/2020, các nhà nghiên cứu trung quốc đảm bảo rằng họ đă chỉ thu nhận từ mỏ Mojlang, ngoài RaTG13, 8 coronavirus khác của dơi. Nhưng lại nữa, những mémoire universitaire được thu về gây bối rối. Một trong nhung mémoire này, đặc biệt, đề cập ít nhất một coronavirus khác mà các nhà nghiên cứu Vũ Hán đã không công bố.

     7. Những loại công trình nào đă được tiến hành ở Viện virus học Vũ Hán năm 2019 ?
        Cuối năm 2015, viện virus học Vũ Hán làm náo động một bộ phận của công đồng khoa học khi đồng công bố, với những nhà nghiên cứu Hoa Kỳ của đại học Caroline du Nord, ở Chapel Hill, những kết quả của một nghiên cứu gây tranh căi. Những thí nghiệm đă được tiến hành ở Hoa Kỳ với sự góp phần của Viện virus học Vũ Hán và nhằm tạo một virus chimérique thích ứng với những tế bào người, từ một coronavirus của dơi.

        Để làm điều này, các nhà nghiên cứu đã gây nhiễm các con chuột được thay đổi gène (transgénique), được biến đổi để biểu hiện cùng thụ thể ACE2 (cửa vào của virus trong các tế bào) của người. Vào thời kỳ đó, những công trình này đã gây nhiều chỉ trích, vài nhà khoa học đánh giá rằng những nguy cơ do những công trình này là cao.
      Những công trình có thể so sánh phải chăng đã được thực hiện tại chỗ, ở Viện Virus Học Vũ Hán, trong những tháng trước khi bắt đầu dịch bệnh ? Một thông tri chính thức, được bảo quản trên một nơi lưu trữ của Web, nói rõ sự phát động một chương trình nghiên cứu vào nam 2018, được tài trợ lên đến khoảng 32.000 euro và có mục đích khảo sát tính sinh bệnh của hai coronavirus mới từ dơi loại SARS, trên những con chuột được thay đổi gène (transgénique) biểu hiện thụ thể ACE2 người ».Một thông tri thứ hai của chính phủ trung quốc được tìm thấy bởi Charles Small, một điều tra viên độc lập khác, gợi ý rằng những công trình như vậy đã được theo đuổi năm 2019 trên ít nhất 5 loại virus khác.

      Một phần của các câu trả lời có lẽ ở Hoa Kỳ. Viện virus học Vũ Hán thật vậy đã nhận những tài trợ của NIH (National Institutes of Health), qua trung gian của một ONG, EcoHealth Alliance. Các dân biểu Hoa Kỳ nghi ngờ NIH đã tài trợ những công trình nguy hiểm được thực hiện ở Vũ Hán, xa sự giám sát, điều mà NIH phủ nhận. Nhưng theo những memo confidentiel, một bộ phận của chính phủ Hoa Kỳ dường như sợ rằng sự chú ý hướng vào những tài trợ viện virus học Vũ Hán bởi Hoa Kỳ. Trong một trong những message nội bộ, một viên chức cao cấp của Bộ ngoại giao ngay cả đã ra lệnh các thành viên của cơ quan đừng đẩy mạnh cuộc điều tra về những nguồn gốc của Covid-19, bởi vì điều đó có thể mở boite de Pandore.
(LE MONDE 8/6/2021)
Đọc thêm :
   – TSYH số 578 : bài số 6
   – TSYH số 575 : bài số 1, 2, 3
   – TSYH số 574 : bài số 2

IX. CÁC SARS-CoV-2  CŨNG CÓ THỂ GÂY NHIỄM CÁC NEURONE
    CORONAVIRUS. Một nghiên cứu Hòa Lan xác nhận rằng coronavirus có thể gây nhiễm các tế bào thần kinh, phát khởi những đáp ứng miễn dịch tại chỗ, có thể là nguồn gốc của những biến chứng thần kinh và tâm thần liên kết với Covid-19. Sars-CoV-2 có thể đi vào hệ thần kinh trung ương qua dây thần kinh khứu giác.
     Dần dần, bí mật về những tác dụng của Covid-19 lên não bộ bắt đầu được chọc thủng. Từ đầu đại dịch, những bệnh nhân trên thế giới đã báo cáo những rối loạn thần kinh và tâm thần, như những vấn đề trí nhớ, đau đầu, những loạn thần (psychose) hiếm và ngay cả viêm não. Ngoài ra, mặc dầu Sras-CoV-2 hiếm khi được phát hiện trong hệ thần kinh trung ương hay dịch não tủy, càng ngày càng nhiều dữ liệu chỉ rằng nó có thể đi vào hệ thần kinh trung ương qua dây thần kinh khứu giác.
     Tuy nhiên, điều xảy ra sau khi Sars-CoV-2 đi vào trọng não vẫn không được hiểu rõ. Đó là lý do tại sao một équipe của bệnh viện Erasmus MC, ở Rotterdam, đã nghiên cứu động lực của sự nhân đôi (cinétique de la réplication), tropisme cellulaire và những đáp ứng miễn dịch liên kết với nhiễm bởi Sars-CoV-2 trong những loại cấy neurone khác nhau,  phát xuất từ những tế bào gốc đa năng được gây nên bởi người (hiPSC : celllules souches pluripotentes induites par l’homme). Nhóm nghiên cứu đã so sánh Sars-CoV-2 với virus neurotrope và có khả năng gây bệnh rất cao của cúm A H5N1.

     Các nhà nghiên cứu chứng thực rằng coronavirus đã gây nhiễm một số ít các neurone trưởng thành của các hiPSC, không nhân đôi và không lan tràn về sau của virus, mặc dầu sự biểu hiện của ACE2 (enzyme de conversion de l’angiotensine 2, của TMPRSS2 (protéase transmembranaire sérine 2) và của neuropiline-1 (NPR1) trong tất cả các canh cấy.

    Tuy nhiên, sự nhiễm thưa thớt này cũng đã dẫn đến sự sản xuất những interféron type III và interleukine-8 (IL-8). Ngược lại, virus H5N1 đã nhân đôi và đã lan tràn một cách rất hiệu quả trong tất cả các loại tế bào của những canh cấy khác nhau.

    Nhìn toàn bộ, những kết quả này ủng hộ giả thuyết rằng những biến chứng thần kinh có thể do những đáp ứng miễn dịch tại chỗ được phát khởi bởi một sự xâm nhập của virus, hơn là bởi một sự nhân đôi dồi dào của Sars-CoV-2 trong hệ thần kinh trung ương.
    « Điều mà chúng tôi đã thấy là phù hợp với sự kiện là nhiễm bởi Sars-CoV-2 hiếm khi dẫn đến một viêm não nặng bởi vì virus lan tràn một cách không thể kiểm soát được trong não, nhà nghiên cứu Debby van Riel đã giải thích như vậy.
     «Chúng tôi đã chỉ xem xét một nhóm giới hạn những tế bào não, Femke de Vrij, đồng nghiệp của bà đã bình luận như vậy, nhấn mạnh rằng những nghiên cứu khác có thể cho phép học nhiều điều hơn về những tác dụng của một nhiễm virus lên những cấu trúc não trong thời gian ngắn và dài hạn» và vai trò khả dĩ của hệ miễn dịch.
(LE JOURNAL DU MÉDECIN 1/7/2021)

X. NHỮNG DI CHỨNG HÔ HẤP VẪN TỒN TẠI SAU COVID Ở MỘT SỐ NHỎ BỆNH NHÂN ?
      CORONAVIRUS. Các nhà nghiên cứu trung quốc đă công bố một nghiên cứu theo dõi những bệnh nhân bị một thể nặng của Covid-19. Từ đó suy ra phần lớn dường như hoàn toàn được chữa lành. Chỉ một thiều số còn có những di chứng hô hấp. Dẫu sao chúng ta hãy ghi chú rằng khoảng 5% giữ một phế tật chức năng.

      Những Covid kéo dài (Covid longue durée), được đặc trưng bởi cả một loạt những triệu chứng, vài bệnh nhân phàn nàn độc nhất brouillard mental, một hội chứng luân phiên giữa đau đầu và những rối loạn tập trung (hay trí nhớ).

     Xiaojun Wu và équipe của ông đã tập trung vào sức khỏe hô hấp của 83 bệnh nhân được nhập viện giữa đầu tháng hai và cuối tháng ba 2021, bị thể nặng của Covid-19. Các nhà nghiên cứu chỉ tập trung vào những người đã không cần hỗ trợ hô hấp, để những quan sát không bị làm sai lạc bởi những thương tổn do máy thở. Những người hút thuốc lá và những bệnh nhân bị bệnh nền (đái đường, những bệnh tim mạch, những thương tổn phổi mãn tính, ung thư) cũng đã được loại ra khỏi nghiên cứu. Các bệnh nhận được khám ở tháng thứ ba, sáu hay 12 sau khi xuất viện. Tuổi trung bình là 60 tuổi.

DLCO THẤP

    Một số lớn những bệnh nhân luôn luôn có một chức năng phổi bị rối loạn sau 3 tháng, nhưng sau một semestre, các nhà nghiên cứu đã chứng thực ở tất cả một sự cải thiện đáng kể về capacité vitale forcée (CVF) và của capacité de diffusion de carbone (DLCO)
    Sau 12 tháng, 9 bệnh nhân (11%) luôn luôn có một CVF hơi tăng cao ; Đồng thời, DLCO cũng vẫn thấp ở 27 bệnh nhân (33%). Những phụ nữ hẳn là có nhiều xác suất hơn giữ một DLCO thấp sau 12 tháng.

    Những plage de verre dépoli vẫn luôn luôn thấy được ở 65 bệnh nhân (78%); Những bất thường này tồn tại ở 20 bệnh nhân (24%) sau 12 tháng. 20 bệnh nhân này lưu lại tại bệnh viện lâu hơn trong giai đoạn cấp tính, có một score CT cao hơn về mặt mức độ trầm trọng của viêm phổi và một chức năng phổi ít tốt hơn sau một thằng. Không một bệnh nhân nào có những triệu chứng tương tự với những triệu chứng của một xơ hóa phổi hay một thương tổn mô kẽ tiến triển. Theo một commentaire trên bài báo, tất cả điều đó đã nêu lên những câu hỏi về những nguyên nhân của những rối loạn diffusion pulmonaire được chứng thực ở vài bệnh nhân.
BƯỚC

     Điều quan trọng nhất vẫn là rằng tất cả những bất thường này không có ảnh hưởng quan trọng lên sự vận hành của cuộc sống hàng ngày, test de marche sau 6 phút được cải thiện một cách đáng kể trong quá trình theo dõi, cho đến khi đạt được bình thường sau 12 tháng. Chỉ 4 bệnh nhân (5%) kêu détresse respiratoire dai dẳng sau quá trình theo dõi.

      Những nghiên cứu về sau sẽ cho thấy điều còn lại từ những di chứng phổi và những chức năng phổi rối loạn ở một số ít bệnh nhân sau một năm
(LE JOURNAL DU MÉDECIN  20/5/2021)
                     
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/8/2021)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

3 Responses to Thời sự y học số 581 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 581 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Thời sự y học số 584 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Thời sự y học số 588 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s