Thời sự y học số 577 – BS Nguyễn Văn Thịnh

COVID-19 : ĐIỀU TRA VỀ VACCIN

1. MỘT CUỘC CHẠY ĐUA TÌM VACCIN VÔ TIỀN KHOÁNG HẬU
Đáp trả với một đại dịch bằng một vaccin. Khi ta nghĩ đến điều đó, thách thức có vẻ quá mức ! Một đại dịch, theo định nghĩa, là một sự lan tràn đột ngột và trên thế giới của một căn bệnh…Hoặc chính là cái đối lại của nhịp phát triển rất gian khổ và chu đáo của một vaccin : vaccin cần nêu đặc tính tác nhân gây bệnh và cách vận hành của nó, cần hiểu cơ thể tổ chức phòng vệ như thế nào, tạo lại tốt nhất sự phòng vệ này một cách nhân tạo, trắc nghiệm tính vô hại của thuốc mới trên quy mô lớn trong thời gian dài hạn, bảo đảm sự phân phối nó một cách hiệu quả nhất và có thể chấp nhận được.Thời gian cần để vượt qua tất cả những giai đoạn này, và tai họa sẽ có đủ thời gian tấn công nhân loại nhiều lần.

 Ngoại trừ, đối với nhiều chuyên gia, chỉ một vaccin chống coronavirus mới có thể cho phép chúng ta tìm thấy lại một cuộc sống bình thường. Mặc dầu các thầy thuốc tăng thêm những tiến bộ trong điều trị các bệnh nhân Covid-19, bilan nhân mạng không ngừng nặng thêm với nhịp điệu 5000 tử vong mỗi ngày vào mùa thu này ; hôm 28/9/2020 ngưỡng một triệu người chết đã được vượt qua. Miễn dịch cộng đồng (immunité collective) ? Miễn dịch này dường như còn xa vời : ngoại trừ trong vài khu phố của Bombay hay Manaus, tỷ lệ nhiễm 50 đến 70% cho phép chận đứng virus còn xa mới đạt được.Và rồi thì, theo các mô hình của Viện Pasteur, được công bố vào đầu tháng chín 2020, việc để cho virus lưu hành một cách tự do đồng thời đặt hy vọng duy nhất vào hiệu quả của miễn dịch nhóm (effet de groupe), sẽ gây ra trong đất nước của chúng ta từ 100.000 đến 450.000 người chết.
Khi đó, để chấm dứt cơn ác mộng này, tốt nhất là ngăn ngừa căn bệnh trên thượng nguồn, bằng cách gia tăng một cách tài tình những hệ miễn dịch của chúng ta. Tiêm chủng, “đó là hy vọng làm tốt hơn thiên nhiên “, Anne-Marie Moulin, sử gia về y học ở đại học Paris-Diderot, đã nói như vậy. Một cách lý tưởng, tiêm chủng bắt chước một nhiễm đầu tiên (première infection), nhưng không phát khởi một triệu chứng nào, rồi sau đó ngăn ngừa không những căn bệnh mà còn sự truyền của virus. Hoặc tương đương của một khẩu trang…mà không có những bất tiện của nó : ta bảo vệ mình và bảo vệ những người khác, đồng thời tìm lại một cuộc sống bình thường.

 Tham vọng này hiện huy động ngày và đêm những phòng thí nghiệm trên toàn thế giới, chưa kể đến các nhà sinh học, như nhà di truyền học nổi tiếng George Church, họ chế tạo và tiêm vào chính mình hỗn dịch.10 tháng sau khi đã định rõ virus chủng mới Sars-Cov-2, không ít hơn 193 ứng viên vaccin được liệt kê bởi OMS, trong đó 42 ở giai đoạn đánh giá (phase d’évaluation) ở con người ! Hãy tưởng tượng rằng chỉ 63 ngày đã trôi qua từ khi giải mã génome của coronavirus đến khi tiêm vào cánh tay người liều đầu tiên của vaccin được chế tạo bởi hãng dược phẩm của Hoa Kỳ Moderna Therapeutics. Vào lúc chúng tôi viết những dòng chữ này, 10 vaccin đã ở giai đoạn 3, giai đoạn cuối trước khi xin phép thương mãi hóa. Chuyện chưa từng thấy trong lịch sử ! Một hiệu năng hầu như phi hiện thực (irréelle), khi ta biết rằng sự phát triển của một vaccin trung bình kéo dài 10 năm, với một nguy cơ thất bại khoảng 90%.
MỘT TÀI SẢN CHUNG CỦA THẾ GIỚI
Cuộc chạy đua điên cuồng này diễn ra không phải là không trở ngại. Không biết bao nhiêu những lời hứa hoang tưởng, những trò gian xảo chính trị, những trệch hướng về đạo đức hay phương pháp học. Sự vội vàng quá mức rình mò gần như khắp nơi. Ngay tháng năm, chủ tịch Trung quốc Tập cận bình đã loan bảo rằng đất nước ông đã trắc nghiệm 5 vaccin khác nhau ở người và rằng trong trường hợp thành công, những vaccin này sẽ trở nên một “tài sản chung của thế giới” (bien public mondial). Vào tháng tám, đến lượt Vladimir Poutine loan báo “vaccin đầu tiên trên thế giới được đăng ký chống lại coronavirus” ; một vaccin được gọi một cách gian manh Spoutnik V, để chỉ vệ tinh nhân tạo xô viết được đưa lên quỹ đạo đầu tiên vào năm 1957, ngang nhiên dưới mắt của những người Mỹ. Với, những lời buộc tội gián điệp những dự án vaccin của tây phương bởi những cơ quan mật vụ Nga, và những lời cáo buộc về trò gian xảo của những kết quả của những thử nghiệm của Spoutnik V. Dĩ nhiên chính quyền Trump không thua kém, với kế hoạch vaccin được mệnh danh “Warp Speed”  (“Tốc độ của tia chớp”) : những trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật của Hoa Kỳ ngay cả đã yêu cầu các tiểu bang, vào đầu tháng chín, chuẩn bị khẩn cấp cho một chiến dịch tiêm chủng đại trà vào chủ nhật 1/11…hoặc hai ngày trước khi bầu cử tổng thống. 

KHÓ CÓ THỂ SO SÁNH
Nhưng sự lộn xộn cũng bao trùm trong các phòng thí nghiệm.” Mỗi phòng thí nghiệm dự kiến những thử nghiệm lâm sàng của mình để chúng cho những kết quả tốt nhất có thể được, càng sớm càng tốt “, Els Torreele, cựu giám đốc của chiến dịch Accès aux médicaments de Médecins sans frontières, đã phê phán như vậy. Các placebo không như nhau, những quần thể được tiêm chủng cũng vậy, tính hiệu quả của những tiêm chủng không được đo lường một cách đồng nhất. Ngay cả cách hạch toán những trường hợp Covid-19 khác nhau từ thử nghiệm này đến thử nghiệm khác. ” Sẽ không thể so sánh những vaccin khác nhau giữa chúng với nhau “, nhà khoa học đã phê phán như vậy. Nói một cách khác, không có phương tiện nói một cách chắc chắn vaccin nào sẽ là tốt nhất. Cần biết rằng, trong lúc vội vàng, nhiều giải pháp khác đã bị bỏ qua một bên : đại đa số các dự án nhằm phát khởi những kháng thể chống lại một protéine duy nhất của virus, Spike (hơn nữa, có khả năng biến dị) mà không tính đến những đích khác, những tác nhân khác của miễn dịch như những tế bào lympho T và hầu như không xét đến những cách cho vaccin khác thích đáng hơn, bằng đường mũi hay qua miệng.

 Ít nghi ngờ rằng phần lớn các phòng thí nghiệm chỉ đệ trình ứng viên vaccin của mình khi những dữ liệu chứng minh tính an toàn và hiệu quả của chúng. Nhưng lợi ích xã hội thấy một vaccin được thương mãi hóa một cách rất nhanh chóng cũng thắng thế hơn thời gian phân tích và tích lũy những chứng cớ. Một trò chơi có thể nguy hiểm, đến độ các tập đoàn dược phẩm vào lúc này bàn bạc với các quốc gia một sự miễn trách nhiệm tài chánh và tư pháp của họ trong trường hợp những tác dụng phụ đã không được phát hiện trong những thử nghiệm lâm sàng tăng tốc này…” Do timing phát triển vaccin, sự miễn trách nhiệm này là chủ yếu : ta sẽ không tìm thấy assureur để bảo vệ một trách nhiệm như thế “, Franck Grimaud, tổng giám đốc của Valneva, một biotech Pháp-Áo, mà 60 triệu liều của ứng viên vaccin đã được đặt mua trước, đã giải thích như vậy.
Để thấy rõ hơn trong mớ hỗn độn này, chúng tôi đã phân tích kỹ những kết quả đầu tiên của những thử nghiệm lâm sàng của các ứng viên vaccin, đã thăm dò những mô hình tiêm chủng, đã hỏi những chuyên gia giỏi nhất. Với, trong đầu, những câu hỏi nóng bỏng nhất. Những vaccin đầu tiên này có sẽ khá hiệu quả để ngăn ngừa sự lan truyền và sự nhiễm virus trong những tháng đến ? Ta sẽ có thể chế tạo đủ các vaccin và phân phát chúng một cách công bằng và nhất là hiệu quả ? Và nhất là dân chúng có sẽ đồng ý để được tiêm chủng đại trà không ?

2. MỘT CUỘC CHẠY ĐUA TÌM VACCIN KHÔNG TIỀN KHOÁNG HẬU

 1. Một sự phát triển tăng tốc

Sự hiệu chính mot vaccin cần khoảng 10 năm, nhưng vaccin chống Covid-19 có thể sẵn sàng trong…1 năm !
Thách thức làm ngơ ngác, đòi hỏi thực hiện song song những giai đoạn thử nghiệm và sản xuất, và huy động cả công nghiệp.

Covid-19 : mục tiêu 1 năm
Ebola : 5 năm
Pédiatriques combinés : 11 năm
Rotavirus : 15 năm
Papillomavirus : 15 năm
Cúm : 28 năm
Thủy đậu : 28 năm

2. Các giai đoạn thử nghiệm

+ Giai đoạn tiền lâm sàng : những công trình nghiên cứu được tiến hành in vitro và trên động vật. Mục đích : bắt đầu đánh giá độc tính và năng lực sinh miễn dịch của sản phẩm

+ Giai đoạn 1 : những thử nghiệm trên 10 đến 100 người trưởng thành mạnh khỏe. Mục đích : đánh giá độc tính của sản phẩm và ngưỡng dung nạp của nó.

+ Giai đoạn 2 : những thử nghiệm trên 50 đến 500 cá thể của quần thể được nhắm đến. Mục đích : khảo sát phản ứng miễn dịch, xác định liều tối ưu

+ Giai đoạn 3 : những thử nghiệm trên 1.000 đến 100.000 cá thể. Mục đích : xác nhận tính hiệu quả của thuốc chủng trong những điều kiện thực tế, đánh giá lợi ích/nguy cơ

+ Chuẩn nhận : một cấp quốc gia hay siêu quốc gia cho (hay không) phép thương mãi hóa. Nếu đại dịch, có thể có một thủ thuật khẩn cấp.

3. 5 kỹ thuật qua thử thách
a. Vecteur viral

+ Nguyên tắc : Tiêm một virus được làm giảm độc lực được biết (bệnh sởi), mà ta biến đổi di sản di truyền (patrimone génétique) để nó sản xuất những protéine của coronavirus
– Không cần adjuvant. Gây một đáp ứng miễn dịch hoàn toàn
– Sinh phản ứng (réactogène) (những tác dụng vừa phải). Sự chế tạo khá phức tạp và đắt


+ Hãng dược phẩm : Oxford, Pasteur-Merck, Cansiono, Spoutnik V.

b. Virus inactivé

+ Nguyên tắc : Tiêm coronavirus bị giết chết (bởi formol hay ở nhiệt độ cao) để hệ miễn dịch học nhận biết nó
– An toàn và ổn định : ít sinh phản ứng. Kỹ thuật sản xuất đã qua thử thách- Đáp ứng miễn dịch thay đổi. Cần nhiều liều

+ Hãng dược phẩm : Sinovac, Sinopharm

c. Virus atténué

+ Nguyên tắc : Tiêm coronavirus được làm giảm độc lực có thể tạo một nhiễm tối thiểu. Sự bảo vệ miễn dịch được xây dựng
– Đáp ứng miễn dịch rất tốt. Không cần adjuvant
– Sinh phản ứng. Có thể trở nên virulent. Chống chỉ định ở những người suy giảm miễn dịch, những phụ nữ có thai

+ Hãng dược phẩm : Codagenix

d. Génétique

+ Nguyên tắc : Tiêm ADN hay ARN messager của coronavirus. Sau đó, cơ thể được tiêm chủng biểu hiện các protéine virale, và giáo dục hệ miễn dịch.
– Phương pháp sản xuất ít tốn kém và nhanh
– Không một thời gian nhìn lại nào (công nghệ mới).
Không bền đối với nhiệt độ (đối với những vaccin ARN)

+ Hãng dược phẩm : Moderna Therapeutics, CureVac, BioNTech/Pfizer

e. Protéines

+ Nguyên tắc : tiêm protéines hay những mảnh của protéines của  coronavirus để phát khởi một phản ứng miễn dịch bảo vệ.

– Rất an toàn và vững. Sản xuất ít đắc

– Không đảm bảo một phản ứng miễn dịch tế bào (CD8)
+ Labos : Novavax, Sanofi, Osivax

3. TÍNH MIỄN DỊCH CÓ THẬT SỰ ĐƯỢC BẢO ĐẢM KHÔNG ? 

Một vaccin, và tất cả sẽ trở nên như trước ? Không, nhưng ta có thể hy vọng ít nhiễm hơn, ít những trường hợp nặng hơn hay ít người chết hơn…Tùy theo mục tiêu được nhắm đến.

Chẳng còn bao lâu nữa, chúng ta sẽ có các vaccin chống Covid-19 để sử dụng, điều đó không phải hoài nghi nhiều. Nhưng chúng có thật sự cho phép chúng ta tìm thấy lại một cuộc sống bình thường không ? Khi đó chúng ta sẽ có thể không dùng khẩu trang nữa, lại ôm những người thân của chúng ta, lại dùng métro không sợ hãi ? Tất cả tùy thuộc vào tính hiệu quả của chúng. Một tiêu chuẩn để đánh giá không luôn luôn đơn giản.

NHỮNG TIÊU CHUẨN NÀO CỦA TÍNH HIỆU QUẢ ?
Chính trong những thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 mà ta có thể thật sự đánh giá tính hiệu quả của một vaccin. Giai đoạn cuối này, trước khi thương mãi hóa, nhằm so sánh một nhóm gồm nhiều ngàn người nhận ứng viên vaccin với một nhóm đồng nhất khác nhận placebo (hoặc một dung dịch muối đơn giản, hoặc một vaccin khác, tùy theo trường hợp). Những người tham gia cũng như những nhà nghiên cứu đều không biết ai dùng gì. Đó là những thử nghiệm randomisé en double aveugle. Sau đó chỉ còn cần xem công việc của virus bắt đầu và so sánh những tổn hại của nó giữa những nhóm khác nhau.

Vâng, nhưng chọn tiêu chuẩn nào ? Ta có thể đếm số nhiễm tránh được trong nhóm được tiêm chủng, bằng cách thực hiện những test virologique. Ta chỉ xét đến những trường hợp triệu chứng. Thậm chí bằng lòng với những trường hợp nặng hay số tử vong tránh được. Những chuyên gia khác đề nghị đo tính hiệu quả này theo charge virale : nếu một vaccin cho phép làm giảm lượng virus mà một người có thể mang, điều đó có thể cho phép làm giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh và làm giảm nguy cơ truyền bệnh.

” Không gì được tiêu chuẩn hóa và mỗi chuyên gia xác định điều là mục tiêu của mình “, Jean-Daniel Lelièvre, giám đốc của khoa miễn dịch học lâm sàng và bệnh nhiễm trùng của bệnh viện Henri-Mondor, đã xác nhận như vậy. Như thế, đối với vaccin của Moderna, tiêu chuẩn hiệu quả đầu tiên là sự giảm số trường hợp Covid, được xác định như là một người phát triển ít nhất hai triệu chứng (thí dụ sốt và ho) và test virologique là dương tính. Cũng như vậy đối với vaccin của AstraZeneca và của Pfizer, ngoại trừ chỉ cần một triệu chứng và một test dương tính để được tính như một cas Covid. Một tính không thuần nhất có thể làm phức tạp những so sánh giữa các vaccins.

Cahier des charges (tập điều kiện đấu thầu), được công bố bởi OMS, vẫn rất mù mờ về điểm này. Chỉ những chỉ dẫn : tính hiệu quả có thể được đo qua sự giảm của những “cas de Covid”, những trường hợp nghiêm trọng và/hay charge virale” và tính hiệu quả phải ít nhất 50%”. Với một intervalle de confiance được ấn định 95%, trên thực hành điều đó có nghĩa rằng tính hiệu quả có thể xuống đến 30%, nói một cách khác cứ 10 người thì chỉ có 3 người được bảo vệ bởi vaccin. Tuy nhiên, đó chỉ là những khuyến nghị. Về điểm này các cơ quan hữu trách có ý kiến khác nhau : FDA, cơ quan dược phẩm Hoa Kỳ đã chọn mức hiệu quả dưới 30%, trong khi cơ quan dược phẩm châu Âu (EMA), không luôn luôn ấn định giới hạn của tính hiệu quả.
Ngoài ra, trên thực tế, có thể rằng chỉ những vaccin đầu tiên được đánh giá theo những tiêu chuẩn hiệu quả này : những vaccin khác phải cho thấy rằng chúng không ít hiệu quả hơn những vaccin đã được cho phép. Để được điều đó, chỉ cần chứng tỏ rằng những vaccin mới dẫn đến một sự sản xuất các kháng thể ở những nồng độ tương đương hoặc hơn những vaccin đã được chấp nhận. Với những intervalle de confiance, những essai de non-infériorité sẽ được đánh giá thỏa mãn mặc dầu chúng dưới tính hiệu quả của vaccin de référence 10%.”
” Nếu ta xuống dưới 50%, ta đến một điểm mà vaccin có thể có hiệu quả rất ít, Peter Marks, giám đốc của Centre d’évaluation et de recherche sur les produits biologiques của FDA, cơ quan dược phẩm Hoa Kỳ, đã bình luận như vậy. Mặt khác, nếu ta ấn định một giới hạn hiệu quả từ 70 đến 80%, chúng ta có thể không có vaccin chừng nào miễn dịch cộng đồng không có được một cách tự nhiên.

TỶ LỆ TIÊM CHỦNG

Trên thực tế, ý niệm về tính hiệu quả tùy thuộc vào mục tiêu được nhắm đến.Lý tưởng của mọi tiêm chủng là làm gián đoạn sự truyền của virus để ngăn cản sự lan tràn của nó. Vaccin chống sởi đáp ứng một cách hoàn hảo mục tiêu này : nó phong bế virus ở hơn 95% những người được tiêm chủng và điều này suốt cả cuộc  đời. Tuy nhiên, xét vì tính lây nhiễm (contagiosité) của virus này (một bệnh nhân lây nhiễm từ 15 đến 20 nguời), nên cần phải tiêm chủng 95% dân số để ngăn chặn dịch bệnh. Đối với Sars-Cov-2, những công trình modélisation cho thấy rằng với một vaccin có khả năng ngăn ngừa 60% những nhiễm corona, ta có thể ngăn cản dịch bệnh với điều kiện tiêm chủng 100% dân chúng. Điều này có vẻ hoàn toàn không thể xét đến. Với một tỷ lệ tiêm chủng thực tế hơn 60% (nhưng luôn luôn rất lạc quan), tỷ lệ hiệu quả phải đạt 80% để tránh dịch bệnh.

Với những tỷ lệ hiệu quả thấp hơn, hay những tỷ lệ tiêm chủng dưới 60%, virus sẽ tiếp tục lưu hành. Trong trường hợp này, phải cần những vaccin khác mà mục tiêu không còn nhất thiết làm ngừng sự truyền virus nữa mà làm giảm số những nhập viện và tử vong. Sau cùng, chính những trường hợp nặng và những nhập viện đã làm tê liệt đất nước, chứ không phải chính sự nhiễm virus. ” Nếu chúng ta có một vaccin không ngăn ngừa sự nhiễm virus nhưng làm giảm 80% những thể nặng, ta khuyến nghị nó ở những người có nguy cơ đứng trước những cluster “, Daniel Floret, phó chủ tịch của Commission technique des vaccinations của Bộ y tế đã nói như vậy. Ông nhấn mạnh rằng ” những thử nghiệm trên những động vật linh trưởng thiên về những vaccin như thế ; chúng chỉ phòng ngừa những thể nặng và những tử vong “
Tuy nhiên, chứng tỏ một tính hiệu quả trên những trường hợp nặng hay tử vong nhất thiết cần nhiều người tham dự hơn và nhiều theo dõi trong thời gian dài hạn, vì lẽ chỉ một tỷ lệ thấp những nhiễm virus được thể hiện bởi những biến chứng hơn. Những thử nghiệm đang được tiến hành đã đưa vào những mesure này như là ” những tiêu chuẩn hiệu quả thứ cấp”, nhưng không chắc chắn rằng quy mô và thời gian của những thử nghiệm cho phép có được những đáp ứng đủ vững chắc. Ngoài ra, “nếu ta áp dụng một cách nghiêm túc những quy tắc của những thứ nghiệm lâm sàng, ngay khi mục tiêu về những tiêu chuẩn phán đoán chủ yếu không đạt được, sản phẩm chết và ta không thể chú ý đến những tiêu chuẩn thứ cấp”, Daniel Floret đã nói thêm như vậy

HY VỌNG MỘT VACCIN VẠN ỨNG

Sau cùng, đo tính hiệu quả của một vaccin trong khung cảnh của những thử nghiệm lâm sàng, đó là một chuyện, đánh giá tính hiệu quả trong “đời sống thật sự” là chuyện khác. Vậy chúng sẽ được dành cho những người có nguy cơ, hơn 65 tuổi hay có những yếu tố làm trầm trọng căn bệnh (béo phì, bệnh hô hấp mãn tính, bệnh đái đường…). Thế mà, loại này của quân thể không được đại điện đủ, thậm chí vắng mặt, trong những thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3. Hoàn toàn có thể rằng tính hiệu quả thấp hơn ở loại này.
Ngoài ra, có được một tính hiệu quả được đánh giá là thỏa mãn sau 3 hay 6 tháng thử nghiệm lâm sàng không chỉ dẫn cho chúng ta về tính hiệu quả trong thời gian dài hạn hơn. Ngoài ra, nhiều chuyên gia chỉ một nguy cơ không phải là nhỏ : hơn 90% các vaccin nhắm vào cùng protéine : Spike. Thế mà protéine này, nằm ở bề mặt của virus, biến dị một cách dễ dàng hơn những protéine non structurale, nằm bên trong của virus. ” Nếu protéine Spike này biến dị, tất cả những dự án vaccin nhắm nó sẽ hỏng tuốt ! “, Delphine Guyon-Gellin, người điều khiển một dự án vaccin Covid tại Osivax, một biotech lyonnaise, đã cảnh báo như vậy. Ứng viên vaccin của họ nhắm một protéine nằm trong bụng của virus, nucléocapside, không những để được bảo quản hơn trong thời gian, mà còn giữa những chủng khác nhau của coronavirus. Do đó hy vọng làm cho nó trở thành một vaccin “vạn ứng” chống những coronavirus.
Ta có thể tự nhủ rằng dẫu sao, ngay cả một vaccin hiệu quả thấp là bienvenu nếu virus lại bắt đầu lưu hành như vào mùa xuân. Tuy vậy những vaccin xoàng là một nguy cơ, nhiều chuyên gia đã nhấn mạnh như vậy trong một diễn dàn được công bố trong The Lancet : ” Sự triển khai một vaccin ít hiệu quả có thể làm trầm trọng đại dịch Covid-19 nếu giới hữu trách giả định lầm rằng nó dẫn đến một sự giảm nhiều nguy cơ, hay nếu những người được chủng tin được miễn dịch trong khi họ không phải như vậy”. Thật vậy, một kịch bản như vậy sẽ làm yếu đi sự vận dụng hay sự tôn trong những biện pháp kiểm soát khác của Covid-19. Mà những biện pháp này (như khẩu trang hay khoảng cách xã hội), cho thấy một tính hiệu quả cao hơn nhiều tính hiệu quả được dự kiến của những vaccin này…

4. MỘT SPRAY NASAL HƠN LÀ MỘT CHÍCH ?
 Phần lớn các vaccin đang phát triển được cho qua đường trong cơ. Thế mà, Pierre Charmeau, thuộc viện Pasteur, nhấn mạnh,”một vaccin chống coronavirus hiệu quả là vaccin cho phép đưa sự bảo vệ của vaccin đến cửa vào của virus, đường hô hấp. Các kháng thể trung hòa hiện diện trong máu chỉ tham gia một cách thứ yếu vào sự bảo vệ “. Đối tác với biotech TheraVeclys, nhà nghiên cứu này, mà ông là giám đốc khoa học, phát triển một ứng viên vaccin được cho bằng spray nasal.” Khi chúng tôi thử nghiệm trên động vật bằng đường trong cơ, sự bảo vệ là xoàng. Lúc cho thêm bằng đường xịt mũi (spray nasal), chúng tôi đã quan sát thấy một sự giảm 100.000 lần của charge virale trong phổi của các con chuột.” Jean-Daniel Lelièvre uyển chuyển : ” Trên quan điểm thực hành, ta khống chế ít tốt hơn : thí dụ nếu mũi chảy, không thể đảm bảo lượng vaccin được đưa vào “. 

5. CÓ PHẢI SỢ NHỮNG PHẢN ỨNG PHỤ KHÔNG ?
Ta có thể chế tạo một vaccin một cách khẩn cấp mà không hy sinh tính an toàn của nó ? Phải cân nhắc lợi hại những nguy cơ chuốc lấy và những lợi ích được mong chờ…rất thay đổi từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác.
Đó là câu hỏi mà mọi người tự đặt cho mình : những vaccin đầu tiên chống Covid có sẽ an toàn không ? Dưới áp lực chính trị, kinh tế và xã hội, nhiều hãng dược phẩm đã loan báo rằng họ sẽ xin một giấy phép thương mãi hóa tăng tốc ngay khi những dữ liệu chỉ một tính hiệu quả đủ (khoảng 50%). Một thủ thuật hơi ít nhanh hơn thủ thuật đã cho phép những sử dụng đầu tiên của vaccin Nga Sputnik V mùa hè này. Trong trường hợp này, một đơn xin phép khẩn cấp đã được làm ngay cả trước khi những thử nghiệm giai đoạn 3 bắt đầu.
Nhưng ta có thể sản xuất những vaccin cũng nhanh như vậy mà không hy sinh sự an toàn của chúng ? Phải chăng thật sự có thể trắc nghiệm tính vô hại của một vaccin với một thời gian nhìn lại vài tháng ? “Những thử nghiệm giai đoạn 3 càng cho phép đánh giá tính hiệu quả của những vaccin này bao nhiêu, ta càng phải dè dặt hơn về vấn đề an toàn bấy nhiêu”, Daniel Floret, của commission technique des vaccinations của Bộ y tế, đã  cảnh báo như vậy.

Discours officiel muốn làm an lòng : ” Chúng ta sẽ không thỏa hiệp về sự an toàn và chất lượng của các vaccin “, tổng giám đốc OMS đă nói như vậy.” Chúng tôi cam kết lấy sự an toàn và thoải mái của những người được tiêm chủng làm ưu tiên tuyệt đối của chúng tôi”, 9 nhà công nghiệp dược phẩm liên quan trọng cuộc chạy đua tìm vaccin đã xác nhận như vậy trong một bức thư chung được công bố hôm 8/9
 CẦN TÌM MỘT THỎA HIỆP

Ngoại trừ, rất logic, hoàn toàn không thể có được những bảo đảm an toàn sau một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 được thực hiện trong một vài vùng trên thế giới trong ba hay bốn tháng, giống với những an toàn với một thử nghiệm được thực hiện trên một chục nơi khác nhau được trải ra trong nhiều năm, thời gian cần thiết để phát hiện những tín hiệu yếu. ” Sự theo dõi càng lau, ta sẽ được an tâm về vấn đề an toàn, Daniel Floret đã nhấn mạnh như vậy. Ta hiểu rõ tại sao, trong tình huống hiện nay, ta đành chấp nhận một sự theo dõi giới hạn, nhưng cần tìm thấy một thỏa hiệp giữa những yêu cầu về an toàn và những yêu cầu về y tế của chúng ta.” Đối với vaccin chống papillomavirus, những thử nghiệm giai đoạn 3 thí dụ đã kéo dài 4 năm và được thực hiện tổng cộng trên hơn 100.000 người.

Mỗi người có thể hiểu mức yêu cầu này : các vaccin, được cho ở hàng triệu người lớn và trẻ em thường có sửc khỏe tốt, có thể phát khởi như bất cứ loại thuốc nào, những tác dụng không mong muốn. Phần lớn, đó là những tác dụng phụ ít nghiêm trọng và có thể đảo ngược : đau, nổi ban da, sốt, cơn co giật…Những kết quả đầu tiên của giai đoạn 1 và 2 cho thấy rằng những phản ứng này là đặc biệt thường gặp đối với những vaccin khác nhau chống Covid-19 : từ 60 đến 80% những người được chủng báo cáo mệt, đau cơ, đau đâu…trong những ngày đầu sau tiêm chủng. Không có gì hủy bỏ sự sử dụng : những triệu chứng này biến mất sau 7 ngày.

Còn những tác dụng phụ nặng và không đảo ngược ? Vấn đề này được cho là rất quan trọng. Trong những tháng qua, tập đoàn dược phẩm AstraZeneca đã bị buộc phải đình chỉ thử nghiệm, hai lần, tiếp theo sau sự khám phá những thương tổn thần kinh ở hai bệnh nhân, các phân tích đang được tiến hành để xác định xem đó có phải là một báo động giả.

NHIỄM TRÙNG ĐƯỢC LÀM DỄ
Nhưng vài chuyên gia miễn dịch học sợ rằng một sự tiêm chủng chống coronavirus chủng mới trên thực tế làm trầm trong sự nhiễm ở những người đã bị tiếp xúc hay khiến phải gặp virus một khi được tiêm chủng. Hiện tượng sự  làm dễ nhiễm trùng bởi các kháng thể (facilitation de l’infection par les anticorps) đã được quan sát trong những thử nghiệm tiền lâm sàng của một vaccin được hiệu chính trong dịch Sras năm 2003, một coronavirus rất gần với Sars-Cov-2 hiện nay.  Người ta đã nhận thấy rằng những kháng thể trung hòa virus của Sars có thể làm dễ sự đi vào của nó trong những tế bào được gọi là myéloide, như những đại thực bào hay những bạch cầu đa nhân cấu tạo phần lớn những tế bào của miễn dịch bẩm sinh, Viện Pasteur, đă tham gia vào những nghiên cứu này, đă báo cáo như vậy. Còn với coronavirus chủng mới này ? Những dữ liệu sơ khởi dường như khá làm an lòng. Nhưng chỉ những thử nghiệm giai đoạn 3 mới cho phép kiểm tra rằng một sự tiếp xúc thứ hai với virus không làm gia trọng những triệu chứng.
Những chuyên gia sợ rằng sự sử dụng những vecteur như những adénovirus gây nên những viêm quan trọng, nhất là ở các niêm mạc…điều này có thể làm dễ công việc của virus. Sau cùng, nhiều chuyên gia nhấn mạnh rằng họ không có một thời gian nhìn lại nào về ảnh hưởng của các vaccin ARN rất cải tiến.

Một cách tổng quát, những tác dụng phụ nghiêm trọng rất hiếm xảy ra : khoảng 1 tai biến nghiêm trọng đối với 100.000 người được tiêm chủng, hoặc 0,001%. Đến độ gần như không thể phát hiện chúng trong những thử nghiệm giai đoạn 3. Đó là toán học : quy mô của những tập hợp được tiêm chủng trong những thử nghiệm chống Covid-19 biến thiên giữa 10.000 và 20.000 người, và tác dụng phụ nhỏ nhất với một tần số dưới 1 đối với 10.000 có rất nhiều khả năng không được nhận thấy.
Thật vậy, những tác dụng phụ nghiêm trọng và rất hiếm này được phát hiện sau này, một khi vaccin được thương mãi hóa và được tiêm chủng đại trà. Như điều đã xảy ra năm 2009, với vaccin được phát triển khẩn cấp trong khung cảnh của dịch H1N1. Hệ cảnh giác dược Phần Lan, đặc biệt hiệu năng, đã phát hiện một nguy cơ narcolepsie sau hai năm sử dụng (được dùng với số lượng lớn ở nước này), trên những trẻ em và các thiếu niên. Xác suất phát triển những cơn ngủ gà cấp tính này là 1 trên 16.000 người trẻ được chủng, trong 8 tháng sau khi tiêm. Nguy cơ đã không thể bị trong những thử nghiệm lâm sàng truyền thống giai đoạn 3…Thế thì hãy tưởng tượng đối với những vaccin chống Covid-19 mà những giấy phép sử dụng có thể được cấp khẩn cấp, sau khoảng 3 tháng recul, sau khi một tính hiệu quả trên 50% đã được chứng minh. « Nghĩa là tầm quan trọng thiết đặt một theo dõi cảnh giác dược đặc biệt khi sử dụng chúng với quy mô lớn hơn để phát hiện một cách nhanh chóng những tác dụng phụ này », Daniel Floret đã nhấn mạnh như vậy.

Đối với Eric Topol, giám đốc của Scripps Research Translational Institute (Californie), những sự cho phép tăng tốc này là những đường tắc nguy hiểm : « Anh bỏ sót những vấn đề về an toàn và anh có thể dễ dàng thổi phồng những lợi ích. »

Trên thực tế, vấn đề nguy cơ liên kết mật thiết với những vấn đề lợi ích được trông chờ. Bởi vì, cuối cùng, chỉ cán cân lợi ích/nguy cơ này cho phép biện minh sự thương mãi hóa của một loại thuốc. Nếu virus bắt đầu lưu hành như mùa xuân, làm 1000 người chết mỗi ngày và làm tê liệt toàn bộ đất nước, những lợi ích của một vaccin, ngay cả tính hiệu quả thấp, sẽ được đánh giá là quan trọng. Trái lại, nếu virus lưu hành một cách im lặng, gây nên vài ổ dịch (cluster) ở đây đó, cán cân sẽ không chắc chắn hơn.

MỘT CÁN CÂN KHÓ XÁC LẬP ĐỐI VỚI NHỮNG NGƯỜI TRẺ.

 Một điều là chắc chắn : cán cân sẽ vẫn luôn luôn thuận lợi đối với những người nguy cơ. Trên 65 tuổi, tỷ lệ gây chết (létalité) của Covid-19 vượt quá 3%. Những tác dụng phụ cùng mức độ rất có thể được phát hiện : hai trong những thử nghiệm đang tiến hành (AstraZeneca và Moderna), trên 3700 đến 4500 người trên 65 tuổi được tiêm chủng, sẽ thấy xuất hiện một số ngoạn mục các tai biến, từ 112 đến 135. Dưới 50 tuổi, nguy cơ chết vì coronavirus xuống dưới 0,3%, nó đạt đến ngay cả 0,01% ở những người dưới 20 tuổi, vậy ở giới hạn phát hiện những tác dụng phụ trong những thử nghiệm hiện nay. Đối với những người trẻ hơn, cán cân lợi ích/nguy cơ khó xác lập hơn. Ngay cả nếu chỉ đặt tỷ lệ tử vong vào cán cân, bởi vì bệnh này gây nên những hậu quả quan trọng khác : mệt dai dẳng, những thương tổn phổi và tim, những rối loạn thần kinh,…
Nhưng những vaccin mới này hàm chứa một nguy cơ có tầm rộng lớn hơn nhiều : sự thiếu sót của chúng nhỏ hơn, tai biến ít hơn, nguy cơ có một ảnh hưởng tai hại lên hình ảnh của…tất cả những vaccin khác, kể cả những vaccin thiết yếu nhất (sởi, uốn ván, đậu mùa…). Sau những thất bại của sự tiêm chủng chống grippe H1N1 (những trường hợp narcolepsie, nghi những xung đột lợi ích, những chiến dịch tiêm chủng không có thầy thuốc điều trị…), tỷ lệ những người Pháp tuyên bố không tin cậy vào các vaccin đã chuyển từ 8% lên 38%. Tóm tắt : một phần lớn sức khỏe thế giới tùy thuộc vào độ an toàn của những vaccin chống Covid được phát triển một cách vội vàng này.

6. CÓ NÊN GÂY NHIỄM CORONAVIRUS Ở NHỮNG NGƯỜI TÌNH NGUYỆN ?
Đó là nguyên tắc «challenges humains» : hãy chiêu mộ vài trăm người tình nguyện, trẻ và có sức khoẻ tốt, hãy chủng một nửa à l’aveugle (những người khác nhận một placebo), rồi gây nhiễm coronavirus cho tất cả. Phương pháp này cần số người tình nguyện 200 lần ít hơn những thử nghiệm lâm sàng truyền thống và những kết quả có sẵn trong vài tuần. Nếu điều đó cho phép có được một vaccin trước khi chấm dứt đại dịch, ta có thể cứu nhiều ngàn mạng sống, nhà dịch tễ học Hoa Kỳ Marc Lipsitch đã đánh giá như vậy. Những chuyên gia khác nhấn mạnh rằng chúng ta không biết sâu về virus này. Ta luôn luôn khám phá những bệnh lý mới gây nên bởi virus, kể cả ở những người trẻ, chuyên gia bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ William Haseltine đã nhấn mạnh như vậy. Care (Comité analyse, recherche et expertise Covid-19) đã phát biểu chống lại phương pháp này, vào tháng bảy 2020. Những kết quả ở những người tình nguyện sức khỏe tốt không thể chuyển cho những người dễ bị thương tổn hơn những kết quả được thực hiện trên những mô hình động vật.

7. VACCIN DÀNH ƯU TIÊN CHO NHỮNG AI ?
Phát triển một vaccin hiệu quả và an toàn đó là một việc kỳ dị khó tin. Nhưng một khó khăn tầm cỡ khác được thêm vào ở đây : khó khăn chế tạo và phân phối nó. Thật vậy, một khi một hay nhiều vaccin chứng tỏ tình hiệu quả và độ an toàn của chúng, sẽ phải chế tạo nhiều tỷ liều càng nhanh càng tốt. Và phân phối chúng một cách công bằng, nơi nào cần có.

Để đáp ứng với thách thức chưa từng có này, sự sản xuất với số lượng lớn của những vaccin này đã được phát động, ngay cả trước những kết quả của những thử nghiệm lâm sàng. Nếu ta bằng lòng với những lời tuyên bố của các nhà sản xuất vaccin, ta có thể hy vọng có khoảng 10 tỷ liều năm 2021. Một con số có thể được thổi phồng một cách nhân tạo, nhiều chuyên gia đã đánh giá như vậy. AstraZeneca hứa 2,94 tỷ liều nếu vaccin được chấp nhận. Gần như một nửa của những liều này đã được đặt mua trước bởi Vương Quốc Anh, Hoa Kỳ, châu Âu và Nhật.
 Trên thực tế, những nước giàu, chiếm 13% dân số thế giới, đã mua trước 51% những liều được hứa bởi những công ty dược phẩm quan trọng, liên quan trong cuộc chạy đua tìm vaccin. Vương quốc Anh và Hoa Kỳ thí dụ đã giữ trước nhiều vaccin đến độ nếu tất cả nhận được sự cho phép thương măi, những nước này sẽ nhận được hơn 5 liều đối với mỗi người dân ! Cũng vậy đối với châu Âu : nếu tất cả những cuộc thương thuyết đang diễn ra dẫn đến kết quả, ” Châu Âu cuối cùng có thể có một sự dư thừa các liều “, Franck Grimaud, tổng giám đốc của Valneva, một biotech Pháp-Áo, mà ứng viên vaccin của hãng dược phẩm này sẽ bước vào giai đoạn đầu của những thử nghiệm lâm sàng vào cuối năm. Một cái nhìn được đánh giá là quá lạc quan : trung bình, dưới 1 vaccin trên 5 được một sự cho phép thương mãi hóa, các nhà thương thuyết đã báo như vậy.
NHỮNG CHIẾN LƯỢC CUNG ỨNG
Ngược lại, những nước có lợi tức thấp đã không thể ký kết những hợp đồng như thế. Để cung ứng những nước này, một cơ chế quốc tế đã ra đời, được gọi là AMC Covax (Advance Market Commitment Covid Vaccines), được đảm nhận bởi Alliance Gavi, một liên hợp các đối tác tư nhân (nhất là Fondation Gates) và công, mà mục đích là giúp tiêm chủng trong những nước nghèo. Tuy nhiên, những quà biếu không ngang tầm với các mục tiêu. Hiện giờ, khoảng 1,5% dân chúng của những nước có lợi tức thấp và trung bình có thể nhận một liều….

 Thế mà, một chiến lược cung ứng cho mỗi nước, tùy theo những lợi tức của những nước này, có thể sẽ làm hỏng cuộc trên quy mô thế giới. Theo một modélisation mới đây, được thực hiện bởi một kíp những nhà nghiên cứu Hoa

Kỳ, nếu những nước giàu độc quyền 2 tỷ liều trên 3 tỷ sẵn có, khi đó dịch bệnh tiếp tục ở những nơi khác, điều này dẫn đến tỷ lệ tử vong hai lần nhiều hơn so với nếu các liều được phân phối một cách đồng đều khắp nơi trên thế giới, tỷ lệ với dân số của mỗi nước.

Tuy nhiên, đối với các chuyên gia, sự phân phối lý tưởng của những vaccin này không nhất thiết tương ứng với một sự cấp công bằng giữa tất cả các quốc gia, tùy theo dân số của các quốc gia này. ” Phải có thể xét đến quần thể nào có thể hưởng nhiều nhất những ưu điểm của những vaccin khác nhau, và phân phối các liều ở nơi cần nhất”, Els Torrele, cựu giám đốc của chiến dịch Accès aux médicaments của Médecins sans frontières đã đánh giá như vậy. Những nước mà virus lưu hành một cách mạnh phải được ưu tiên. Và thay vì tính toán số lượng liều cần thiết theo dân số, một sự tính toán tinh tế hơn xét đến bộ phận dân chúng có nguy cơ : những người trên 65 tuổi, những người mang những bệnh lý được biết gia tăng nguy cơ Covid nặng (béo phì, những bệnh tim mạch, những bệnh hô hấp mãn tính, ung thư..) không quên những người bị tiếp xúc nhiều nhất do công việc (nhân viên y tế hay tiếp xúc với những người dễ bị thương tổn).
KHOANH VÙNG CÁC Ổ DỊCH
Trên thực tế những chiến lược phân phối vaccin này sẽ tùy thuộc vào những đặc điểm của vaccin hay những vaccin sẵn có. Một vaccin làm giảm nguy cơ bị những thể nặng trước hết liên quan đến những quần thể dễ bị thương tổn. Trong khi một vaccin ngăn cản sự lan truyền của virus sẽ nhắm những quần thể dễ bị nhiễm nhất và những quần thể có nhiều khả năng nhất gây nhiễm những người khác (nhất là nhân viên điều trị). Với một vaccin như vậy, vài nước, trong đó Pháp, cũng dự kiến một stratégie de vaccination en anneau, như đối với Ebola. Khi đó mục tiêu là hạn chế sự khuếch tán của virus vượt ra ngoài các ổ dịch.

Một chiến lược khác có thể có lợi : nhắm những ” người siêu lây nhiễm”  (superpropagateur). Ở Trung Quốc, một nghiên cứu được thực hiện trên hơn 1500 người tiết lộ rằng chỉ 8,9% những cá nhân bị nhiễm chịu trách nhiễm 80% những trường hợp lây nhiễm thứ phát (contaminations secondaires). ” Nếu ta thành công thiết đặt một chiến lược tiêm chủng bắt chước tính không thuần nhất này, bằng cách tiêm chủng ưu tiên những người có khả năng nhất gây lây nhiễm, điều đó có nghĩa rằng trên nguyên tắc, tiêm chủng 10 đến 20% dân số có thể đủ “, Gabriela Gomes, thuộc Ecole de médecine tropicale de Liverpool, đã nói như vậy.
Vấn đề : ta chưa biết làm sao xác định trước ai sẽ trở thành một tác nhân siêu lây nhiễm. Tuy nhiên, làn sóng dịch đầu tiên đã tiết lộ rằng những người này nói chung chính họ bị lây nhiễm trong những “sự cố siêu lây nhiễm” (événement super-contaminants), ở đó họ nhận một liều mạnh virus, trong những nơi kín. Trong số những nơi và sự cố này : những bệnh viện, những nơi thờ cúng, những nhà dưỡng lão (Ehpad), những bateau de croisières, những tiềm thủy đỉnh, những centre de fitness, những đội hợp xướng (chorale), những hộp đêm, những hội nghị, những trại lính, những trung tâm dành cho những người di dân, những buổi chôn cất, những lễ cưới, những sự kiện thể thao hay những lò mổ..

 Ở Pháp, Bộ y tế đã soạn thảo nhiều kịch bản tùy theo tình hình của dịch bệnh vào lúc vaccin đến, tùy theo những đặc điểm của các vaccin cũng như tính sẵn sàng sử dụng của chúng.

 NHỮNG ĐÍCH ƯU TIÊN
Dầu cho kịch bản được dự kiến là gì, những nhân viên y tế và của y tế-xã hội (médico-social) cũng như những người có nguy cơ bị những thể nặng (hơn 60 tuổi hay có một critère de vulnérabilité) sẽ là những đích ưu tiên của tiêm chủng. Điều này chiếm gần như một nửa dân Pháp, hoặc 32,6 triệu người. Phần lớn những vaccin hiện đang được thử nghiệm cần hai liều (ngoại trừ những ứng viên của Johnson & Johnson và của CanSino), vậy cần phải một dự trữ 65 triệu liều để bảo vệ họ một cách đúng đắn.

Hãy tăng thêm cái kịch bản này trong các nước trên thế giới, và anh có một ý tưởng về cái khó khăn kinh khủng về mặt hậu cần (logistique) đang chờ đợi chúng ta. Thí dụ Vaccin Pfizer cần được bảo quản ở một nhiệt độ hằng định -70 độ C ! Đối với vaccin Moderna, đó sẽ là -20 độ C. Vaccin AstraZeneca không cần phải đông lạnh, điều này là một ưu điểm tuyệt vời.

Thật vậy, chỉ cần một sự cố nhỏ nhất trong chuỗi lạnh, thế là tính hiệu quả của các vaccin có thể bị giảm đi. Trong vài chiến dịch tiêm chủng, đến 60% các vaccin bị lãng phí vì một sự gián đoạn của chuỗi lạnh. Nhiều entreprise logistique đã đầu tư vào những installation de stockage au froid mới, để phòng trước những chiến dịch tiêm chủng. UPS đã loan báo xây dựng 600 unité de refroidissement có khả năng đạt -80 độ C. Tuy nhiên, điều đã chắc chắn là vài quốc gia sẽ không có cơ sở hạ tầng cần thiết để trữ một cách đúng đắn những vaccin này. Ngoài dự trữ, cũng đặt vấn đề vận chuyển. « Ngay cả khi giả định rằng một nửa những vaccin cần thiết sẽ có thể được vận chuyển bằng đường bộ, dẫu sao, công nghiệp vận chuyển hàng không sẽ nhận thách thức lớn nhất trong lịch sử của mình. Hiệp hội vận chuyển hàng không quốc tế (IATA) đã cảnh báo như vậy khi thực hiện phép tính sau đây : Một liều duy nhất cho 7,8 tỉ người cũng sẽ đủ để làm đầy 8000 avion cargo loại 747.»

Sau cùng, một đặc điểm cuối cùng cần được xét đến : cách sử dụng những vaccin này. Một vaccin cần phải tiêm cơ trên quy mô lớn nhất thiết phức tạp hơn so với vaccin dùng bằng đường miệng hay qua một spray nasal, không đòi hỏi sự hiện diện của một thầy thuốc. Thế mà, hiện nay, tất cả các vaccin ở giai đoạn 3 thử nghiệm lâm sàng đều cần phải tiêm cơ.

Tóm tắt, tìm ra một vaccin an toàn và hiệu quả và sản xuất nó với lương đủ cuối cùng chỉ là một phần nhỏ của vấn đề…

 8. CÓ NÊN TIÊM CHỦNG TRẺ EM ?

” Các trẻ em không phải là ưu tiên”, Daniel Floret, của comité technique des vaccinations đã quyết như vậy. Trước hết, chúng ít nhạy cảm với Sars-Cov-2 : ở Pháp, tỷ lệ gây chết (taux de létalité) ở những người dưới 20 tuổi là 0,001%, theo những dữ liệu của Santé publique France. Nói một cách khác, cứ 100.000 trẻ em dưới một trẻ em bị nhiễm chết vì nó. Tỷ lệ này thấp hơn những tỷ lệ của tất cả những bệnh nhiễm trùng mà chống lại chúng các trẻ em hiện đang được tiêm chủng (sởi, phế cầu khuẩn, uốn văn, quai bị…). Sau đó, các trẻ em ít góp phần vào sự truyền của virus này. Ở Islande, hơn 9000 người ” có nguy cơ” (có những triệu chứng, tiếp xúc với những người bị lây nhiễm hay trở về từ một vùng có dịch bệnh mạnh) đã được trắc nghiệm. Kết quả : những trẻ em dưới 10 tuổi là hai lần ít khả năng mang virus hơn những người lớn tuổi hơn. Ngoài ra, trong số 13.000 người islandais không có nguy cơ được đưa vào trong công trình nghiên cứu, không một trẻ em nào trong số 848 trẻ em dưới 10 tuổi bị thử nghiệm dương tính với coronavirus. Vậy dường như các trẻ em không phải là những réservoir à Sars-Cov-2. Sau cùng, không một thử nghiệm lâm sàng nào đang được tiến hành hướng về những người dưới 18 tuổi, do đó những giấy phép thương mãi hóa chỉ nhắm đến những người trưởng thành.” Hiện giờ, về những tiêu chuẩn tuổi, những người già là ưu tiên, Daniel Floret đã xác định như vậy. Chúng ta hãy hy vọng rằng những vaccin này sẽ hiệu quả ở họ…”

9. DÂN CHÚNG CÓ SẼ ĐỒNG Ý KHÔNG ?
Phải triển khai giáo dục truyền thống để thuyết phục đại chúng chấp nhận vaccin tương lai. Nhất là ở Pháp, ở đây sự hoài nghi vaccin (vaccino-sceptisme) rất cao.

Rất là tốt khi có những vaccin hiệu quả, an toàn, khả dĩ được phân phối bất cứ ở đâu có nhu cầu. Nhưng tuy nhiên những vaccin này phải được chấp nhận bởi dân chúng. Nếu một tỷ lệ quá lớn những người từ chối những tiêm chủng này, ngay cả vaccin tốt nhất sẽ không có một tác động nào về mặt y tế công cộng. Đó là một thách thức cuối cùng trong cuộc chạy đua tìm vaccin : thuyết phục về tầm quan trọng đi tiêm chủng.

 Thế mà không hẳn đã chinh phục được. Ngay trước khi virus chủng mới này đột nhập của  trong đời sống của chúng ta, sự do dự tiêm chủng đã là một vấn đề thật sự. Sự ngờ vực này có mặt trên danh sách của 10 mối đe dọa lớn nhất đối với y tế thế giới, được lập bởi OMS, bên cạnh đề kháng kháng sinh, Ebola hay ô nhiễm. Thế mà “vaccino-sceptisme” này lại đặc biệt cao ở Pháp.
Theo một công trình nghiên cứu quốc tế được thực hiện trong 67 nước từ 2015 bởi nhà nhân loại học Heudi Larson, thuộc London School of Hygiene and Tropical Medicine, Pháp là một trong những quốc gia ít tin cậy nhất vào vaccin. Theo những dữ liệu mới nhất được công bố vào tháng chín năm 2020, 8% dân Pháp tuyên bố hoàn toàn chống lại lời khẳng định sau đây : ” Nhìn chung, tôi nghĩ rằng các vaccin là an toàn.” Điều này làm Pháp trở thành quốc gia thứ năm ngờ vực nhất sau Azebaidjan, Bosnie-Herzégovine, Macédoine và Kazakhstan.

SỰ PHẤN KHỞI NHƯỜNG CHỖ CHO SỰ NGỜ VỰC.

Do đó, phải dự kiến điều gì khi các vaccin chống Covid sẽ có để sử dụng ? ” Một cách logic, những trải nghiệm gây chấn thương tâm thần về các bệnh lây nhiễm cổ vũ đi tiêm chủng, Patrick Zylberman, professeur émérite ở Trường cao đẳng y tế công cộng đã lý luận như vậy. Ông vừa xuất bản một cuốn sách về những chống đối với vaccin (La Guerre des vaccins, được xuất bản vào tháng sáu bởi nhà xuất bản OdileJacob). Khi thiếu một vaccin, sự cần thiết của nó trở nên rõ ràng hơn.”
Tuy vậy, theo dòng của các cuộc thăm dò, chính điều trái lại xảy ra : sự phấn khởi nhường chỗ cho sự ngờ vực. Vào tháng chín, một cuộc thăm dò, được thực hiện trong 22 nước, tiết lộ rằng 41% những người Pháp hoàn toàn có thái độ ngập ngừng hay khá ngập ngừng nhận một vaccin chống Covid ngay khi nó có để sử dụng. Khi đó nước Pháp đứng ở vị trí thư tư như là quốc gia do dự nhất, sau nước Nga, Ba Lan và Hongrie. Chỉ 22% những người Pháp nói là hoàn toàn đồng ý để nhận một vaccin chống Covid ngay khi nó có sẵn.
 Làm sao giải thích một sự từ chối như thế ? ” Đại dịch Covid-19 đã cho phép các phong trào chống vaccin gia tăng ảnh hưởng nhờ một contexte de sidération và những chuỗi sai lầm chính trị tạo điều kiện cho sự xuất hiện và phát tán những câu chuyện thuyết âm mưu”, Lucie Guimier, nhà địa lý chuyên về những phong trào hoài nghi vaccin (mouvement vacciono-sceptique) đã phân tích như vậy. Ngoài ra, rõ ràng rằng tốc độ phát triển không gì sánh kịp của những vaccin làm lo sợ về sự an toàn và tính hiệu quả của những sản phẩm này.

Thế mà tỷ lệ chấp thuận thấp sẽ dẫn đến tỷ lệ tiêm chủng thấp. Chúng ta hãy tưởng tượng rằng ta thành công tìm thấy vaccin lý tưởng chận đứng một cách hiệu quả sự lan tràn của virus. Những modélisation chỉ rằng nếu dưới 60% dân chúng chấp thuận được tiêm chủng, sẽ không thể ngăn cản dịch bệnh lan tràn.
 ” Trên thực tế, mục tiêu can thiệp trên động lực của dịch bệnh có vẻ khá ít có khả năng”, Daniel Floret, thuộc comité technique des vaccinations của Bộ y tế, đã bình luận như vậy. Do đó có vẻ hợp lý hơn là nhắm một mục tiêu khác : làm giảm nguy cơ bị những thể nặng. Vậy hãy ưu tiên những vaccin tác động lên độ nghiêm trọng của bệnh. 

 Tuy nhiên, ngay cả với cách nhìn như thế, vẫn còn phải thuyết phục những personnes cibles : những người trên 65 tuổi, những người thân của họ, những người hành nghề y tế…” Nếu ta hoạt động với cùng những công cụ và message như điều đã thắng thế cho đến bây giờ, chúng ta sẽ không đạt được điều đó”, Daniel Floret đã cảnh báo như vậy. Vào năm 2009, chỉ 8% dân Pháp đã chịu tiêm chủng chống đại dịch cúm H1N1.
 Một giải pháp là bắt buộc tiêm vaccin. Hiện giờ, nước Pháp đã không phát biểu về chủ đề này. Quá sớm, điện Elysée đã trả lời như vậy.” Vấn đề có lẽ sẽ được đặt ra nếu ta có một vaccin rất hiệu quả, chận đứng sự lan truyền và rằng tình huống đại dịch tích cực “, Daniel Floret đã phân tích như vậy. Tuy nhiên người chuyên giả định rõ rằng bắt buộc tiêm một vaccin cũng có nghĩa đối với Nhà nước là phải đảm nhận trách nhiệm trong trường hợp có những tác dụng phụ bất ngờ. Trong trường hợp này, tiền bồi thường cho các nạn nhân hoàn toàn được đảm nhận bởi Oniam (Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales)
MỘT ĐIỀU KHOẢN KHÔNG CHỊU TRÁCH NHIỆM CHO HÃNG CHẾ TẠO
Tuy nhiên, một sự khác nhau về pháp lý như vậy giữa vaccin bắt buộc (obligatoire) và vaccin được khuyến nghị (recommandé) có thể không hiện hữu trong trường hợp của các vaccin Covid, bởi vì những thỏa thuận bán trước kỳ hạn dự kiến rằng các quốc gia hội viên bồi thường các hãng chế tạo về các trách nhiệm gặp phải với vài điều kiện », Commission européenne đã loan báo như vậy. Những điều kiện chính xác của những «clause d’irresponsabilité » này đã không được công bố.
Bắt buộc hay không, dẫu sao chính quyền phải tỏ ra sự phạm. Phải bắt đầu trước khi tiêm chủng suy nghĩ về những chiến dịch truyền thông và xét đến thái độ của dân chúng, Patrick Zylberman đã gợi ý như vậy. Cũng phải tránh lập lại cùng những sai lầm như vào năm 2009, lúc đó các thầy thuốc và các pédiatre chính họ không thể tiêm chủng các bệnh nhân của mình. Thật vậy những thăm dò khác nhau cho thấy rằng những người Pháp rất tin tưởng các professionnel de santé, đặc biệt các médecin généraliste của họ.

Đối với nhiều người, một trong những chìa khóa là sự minh bạch : minh bạch về những kết quả của những thứ nghiệm lâm sàng, minh bạch về những contrat được thông qua giữa những nhà công nghiệp và các Quốc gia, cũng minh bạch về các phí tổn. «Sự minh bạch sẽ không làm tất cả, nhưng không có nó, chắc chắn rằng sẽ không có sự chấp nhận, Daniel Floret đã cảnh báo như vậy. Thế mà nếu không có khâu minh bạch này của grande chaine, mọi dự án về vaccin trở nên ảo tưởng…

10. VÀ NẾU GIẢI PHÁP KHÔNG ĐẾN TỪ VACCIN ?
 Từ lúc đầu của đại dịch, các vaccin tập trung mọi sự chú ý. Hơn một nửa của khoảng 911 tỷ dollar của những tài trợ nhà nước, thiện nguyện và công nghiệp dành cho cuộc chiến đấu chống đai dịch bị thu hút bởi các vaccin. Nghiên cứu tìm thuốc điều trị được tài trợ 4 lần ít hơn. « Hoa Kỳ đặt cược tất cả vào các vaccin, không ai mong muốn đầu tư vào những giải pháp khác mặc dầu tỏ ra rất hiệu quả, Philippe Karoyan đã lấy làm tiếc như vậy. Nhà nghiên cứu người Pháp này của Laboratoire des biomolécules de Sorbonne-Université quan tâm đến những thuốc có thể bảo vệ chúng ta chống lại virus : các peptide gom 27 acide aminé tự nhiên, đến gắn vào thụ thể của virus, protéine Spike, như thế ngăn cản nó tương tác với những tế bào của chúng ta. « Những công trình của chúng tôi trong phòng thí nghiệm cho thấy rằng chúng tôi thành công phong bế quá trình nhiễm một cách rất hiệu quả trên những tế bào phổi người và không ghi nhận một độc tính nào khi dùng 150 lần liều hoạt tính. Vậy mục tiêu là chế tạo peptide dưới dạng spray nasal, cho phép ngăn cản nhiễm virus ngay điểm vào của nó. Thế mà vì lẽ những peptide này không tương tác với những tế bào người nhưng chỉ một cách cơ học với virus, nên phương thức này có thể được đề nghị như là dispositif médical cho phép tăng tốc sự phát triển. Bên cạnh phương pháp này, 350 thuốc điều trị đang được phát triển trên thế giới : các thuốc chống virus, các thuốc chống viêm, các kháng thể đơn dòng…, trong đó khoảng 50 đã vào giai đoạn 3 thử nghiệm lâm sàng. « Đối với những thuốc điều trị, những thử nghiệm lâm sàng là ít nặng nề hơn so với các vaccin : cần ít người tình nguyện hơn và những bẵng cớ về tính hiệu quả dễ có được hon », chuyên gia dịch tễ học Philippe Kourisky, của giám đốc của Viện Pasteur đã bình luận như thế. Vắn tắt, những giải pháp có lẽ sẽ không chỉ đến từ các vaccin.

 (SCIENCE & VIE 11/2020)  
Đọc thêm
 – TSYH số 554 : bài số 5 (course vers le traitement)
 – TSYH số 557 : bài số 1, 2, 3
 – TSYH số 562 : bài số 3, 4 (développement des vaccins)
 – TSYH số 564 : bài số 6 (développement des vaccins), 10 (durée de protection des vaccins)
 – TSYH số 547 : bài số 1, 2 (course vers les vaccins), 3 (immunité)
 – TSYH số 546 : bài số 5, 6, 7, 8 (immunité)
 – TSYH số 545 : bài số 6 (les vaccins)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(12/6/2021)