Thời sự y học số 574 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1. PHÁP :  SỰ ĐE DỌA CỦA MỘT LÀN SÓNG DỊCH THỨ TƯ VÀO MÙA HÈ

Theo Viện Pasteur, chỉ một sự giở bỏ phong tỏa từng giai đoạn và một sự tăng tốc tiêm chủng sẽ cho phép tránh một sự tái phát của dịch bệnh.

Khi ta càng đến gần, viễn ảnh của một sự giở bỏ phong tỏa vào giữa tháng năm càng xa dần. Với luôn luôn gần 6000 bệnh nhân nhập viện ở ICU và 30.000 trường hợp mới Covid-19 mỗi ngày, nước Pháp đang trong một tình huống rõ rệt ít thuận lợi hơn nhiều so với ngày 11/5/2020, vào lúc sự giở bỏ phong tỏa đầu tiên (hơn 2600 bệnh nhân khi đó ở ICU và với 1000 đến 2000 lây nhiễm mỗi ngày). Thế mà sự triển khai của tiêm chủng sẽ không đủ để tránh một làn sóng mới ngay mùa hè nếu những biện pháp hạn chế bị giở bỏ quá nhanh, như những modélisation của Viện Pasteur đã tiết lộ như thế vào hôm 26/4.

Các nhà khoa học đã thiết lập những kịch bản khác nhau để  giở phong tỏa từ nay đến 1/7, bằng cách dựa trên điều đã được quan sát trong mùa hè 2020 (vào lúc đó, một phần lớn các nơi công cộng đã được mở cửa và những đi lại được tự do). Theo họ, một làn sóng dịch thứ tư có thể được khơi mào ngay tháng sáu, nếu tính lây nhiễm của biến thể Anh, từ nay nổi trội, vẫn 60% trên tính lây nhiễm của biến thể cổ điển. Và cường độ của làn sóng dịch ngay cả có thể vượt quá cường độ của làn sóng dịch thứ ba nếu sự tiêm chủng không tăng tốc và được tiếp tục với nhịp điệu 350.000 liều mỗi ngày.

Nếu ta giở bỏ những biện pháp kềm hãm một cách từ từ hơn, sự bùng phát sẽ được chuyển vào một thời kỳ trong đó ta đã tiêm chủng nhiều hơn và sự tái diễn dịch bệnh sẽ ít quan trọng hơn, Simon Cauchemez, modélisateur ở Viện Pasteur và là thành viên của hội đồng khoa học đã nhấn mạnh như vậy. Ông nhắc lại rằng sự giở bỏ phong tỏa lần đầu đã được thực hiện từng giai đoạn.

TƯƠNG TỰ VỚI MÙA HÈ 2020.

Những kịch bản khác nhau được trình bày với những tỷ lệ sinh sản của virus (R : taux de reproduction) nằm giữa 1 và 1,3 đối với thời kỳ đến 1/7/21. Một sự tăng tốc của tiêm chủng, theo nhịp 500,000 mũi tiêm mỗi ngày, sẽ cho phép làm dẹt hơn nữa những đường cong với, trong kịch bản thuận lợi nhất, một sự dội ngược « hầu như không được nhận thấy »

Tuy nhiên, sự sự giống nhau, được sử dụng bởi các nhà khoa học với tình huống của mùa hè 2020, có những hạn chế. Vào tháng 7-8/2020, các trường học bị đóng cửa, điều này sẽ không phải là như vậy vào tháng 5-6 của năm nay. Sự khác nhau khác : việc mang khẩu trang sẽ vẫn là quy tắc, điều này không phải như vậy cách nay một năm. Sau cùng, mặc dầu sự giở bỏ phong tỏa của năm 2021 sẽ giống với năm 2020, nhưng hành vi của những người Pháp có lẽ sẽ không giống nhau, với nguy cơ rằng sự thèm muốn « chuyển qua chuyện khác » thắng thế hơn là sự thận trọng.

Với giả thuyết rằng, vào mùa hè, biến thể Anh (hôm nay nổi trội) «chỉ» 40% lây truyền hơn, quỹ đạo của dịch bệnh (la trajectoire de l’épidémie) sẽ thuận lợi hơn nhiều, dầu cho kịch bản được dự kiến là gì, «nhưng tác dụng của khí hậu lên sự truyền của virus không  đủ để tránh một sự tái bùng phát của dịch bệnh», các tác giả của nghiên cứu đã cảnh báo như vậy.

Sau đó, quy mô của sự tiêm chủng : trong kịch bản của mình, các modélisateur lấy giả thuyết là một tỷ lệ tham gia tiêm chủng 85% ở những người trên 65 tuổi và 70% ở những người dưới 65 tuổi, với một nhịp độ tiêm các liều không thay đổi suốt trong mùa hè. Tuy nhiên, theo sự thú nhận của chính các nhà khoa học, những con số này là «lạc quan». Theo những kết quả sau cùng của điều tra CoviPrev được thực hiện bởi Santé publique France, chỉ khoảng dưới 60% những người Pháp có ý định đi tiêm chủng.

Sau cùng, tính hiệu quả của các biện pháp kiểm soát dịch bệnh (những biện pháp này sẽ vẫn được thiết đặt) : lịch trình giở bỏ cách ly vẫn luôn luôn không được định rõ, cùng nhưng những hạn chế có thể được giở bỏ. « Những đường cong này không phải là những tiên đoán, chúng cho phép hiểu tốt hơn làm sao những pièce của puzzle khớp với nhau, Simon Cauchemez đã nhấn mạnh như vậy. Sự phối hợp của ba yếu tốn này có thể cho những kịch bản rất khác nhau.»

Vài paramètre, lại còn không chắc chắn hơn, đã bị bỏ qua bên. Modèle không tính đến sự trổi dậy của các biến thể, nhất là Ba Tây và Nam Phi, đối với chúng tính hiệu quả của các vaccin có thể bị hạn chế hơn. Và họ lấy giả thuyết rằng những người bị nhiễm bởi SARS-CoV-2 được bảo vệ chống lại một tái nhiễm.

TIÊM HƠN 590.000 LIỀU

Theo những công trình khác của Viện Pasteur, trung bình một người Pháp trên năm đã bị nhiễm bởi virus, với những chênh lệch quan trọng từ vùng này đến vùng khác : từ 8% ở Bretagne den 40% ở Ile-de-France, với những tỷ lệ khoảng 25% đối với những vùng Auvergne-Rhone-Alpes, Bourgogne-Franche-Comté, Grand-Est và Hauts-de-France, và khoảng 30% ở Provence-Alpes-Côte d’Azur ;

Những modélisation được công bố vào đầu tháng tư cho thấy rằng những biện pháp hạn chế chỉ có thể nếu 90% dân chúng trưởng thành được tiêm chủng từ nay đến 1/9/21. « Những tỷ lệ tăng cao này được giải thích bởi sự kiện là nếu chỉ những người lớn được tiêm chủng, mặc dầu vậy một dịch bệnh quan trọng ở các trẻ em được dự kiến, điều này góp phần vào sự nhiễm của cha mẹ và ông bà không được bảo vệ », các tác giả của nghiên cứu đã giải thích như vậy.

Để có thể tiêm chủng toàn thể những người lớn từ nay đến tháng tám, theo site CovidTracker, phải tiêm hơn 590.000 liều mỗi ngày, so với trung bình 350.000 liều như hiện nay. Với một tỷ lệ tiêm chủng dân chúng ít hơn, những biện pháp kềm chế vẫn cần thiết để kiểm soát dịch bệnh, và để tránh một làn sóng nhập viện mới vào mùa thu.

(LE MONDE 30/4/2021)

2. ĐIỀU TRA CỦA OMS BỊ TRUNG QUỐC CẢN TRỞ.

« Tôi không nghĩ rằng sự đánh giá (về một sự cố khả dĩ từ phòng thí nghiệm) đã đủ sâu.».Vào cuối tháng ba, Tedros Adhanom Ghebreyesus, giám đốc OMS đã thốt ra như vậy. Câu nói này, khi đề cập đến  báo cáo về những nguồn gốc của virus của tổ chức y tế thế giới, đã lay động giới khoa học. Giả thuyết về một sự rò rỉ từ phòng thí nghiệm, cho đến nay, được xếp vào hàng thuyết âm mưu, cuối cùng can dự vào trọng tâm của các cuộc tranh luận.

« Người ta cảm thấy rằng từ khi báo cáo chính thức được chuyển giao vào tháng ba vừa rồi, áp lực đang tăng lên, Virginie Courtier-Orgogozo, biologiste ở Viện Jacques Monod (Paris), đã giải thích như vậy. Có những vùng tối rõ rệt đòi hỏi những giải thích để có thể, hay không, loại bỏ vĩnh viễn giả thuyết này.»

Với 27 nhà khoa học khác của một chục nước, bà chất vấn OMS « về những thiếu sót cơ cấu, thủ tục và phân tích của nghiên cứu, trong một bức thư được công bố hôm thứ sáu 30/4. Các tác giả yêu cầu làm sáng tỏ 12 điểm. Tôi thật sự hy vọng rằng nguồn gốc của đại dịch này không liên kết với một rò rỉ từ phòng thí nghiệm, nữ khoa học gia đã xác nhận như vậy. Nhưng một cách khách quan, với những thông tin mà chúng tôi có hiện nay, chúng tôi không thể xác nhận điều đó. Điều khẩn thiết là Trung quốc không che dấu vụ việc này, nếu không ta sẽ không thể ngăn cản những tin đồn lưu hành.»

Hiện giờ, OMS chuẩn bị một cách rất kín đáo «những đề nghị cho những nghiên cứu sắp đến, theo dự kiến sẽ được tiến hành», theo một phát ngôn viên, hết sức tránh đề cập câu hỏi gai góc về lịch trình. Nhưng chủ đề sẽ có trong chương trình của Đại hội đồng y tế thế giới, cơ quan quyết định tối cao của OMS, dự kiến sẽ diễn ra vào tháng này. Bởi vì thế giới không thể thỏa mãn về báo cáo đầu tiên này. Thật vậy, trong một tuyên bố chung, Hoa Kỳ và 13 nước đồng minh, trong đó có Vương quốc Anh, Israel và Canada đã bày tỏ mối quan ngại của họ về sự việc rằng nghiên cứu đã bị trì hoãn một cách đáng kể và đã không tiếp cận một cách đầy đủ những dữ liệu và những mẫu nghiệm nguyên thủy. Theo Wall Street Journal, Hoa Kỳ đang soạn thảo những khuyến nghị nhằm ảnh hưởng giai đoạn hai của điều tra.

Báo cáo của OMS, được công bố cuối tháng ba, ghi vào danh mục nhiều kịch bản theo thứ tự xác suất xuất hiện. Kịch bản truyền virus từ một động vật réservoir (có thể là dơi) sang người qua trung gian của một động vật khác, được đánh giá là «từ có thể đến rất có thể» (probable à très probable), và các tác giả không loại bỏ giả thuyết được Bắc Kinh bảo vệ cật lực, đó là một sự lây nhiễm do thịt đông lạnh nhập cảng, mặc dầu ngoài Trung Quốc ít khoa học giả tin tưởng vào lý thuyết này. Ngược lại, báo cáo loại bỏ giả thuyết tai nạn từ phòng thí nghiệm.

Tuy nhiên, những người ký bức thư được gởi đi tuần qua chỉ nhiều vấn đề : trước hết OMS đã cần nhiều tháng trước khi co được giấy phép để đến tại chỗ, và các chuyên gia, mặc dầu cuối cùng đã có thể thực hiện được điều đó, nhưng tất cả được chuẩn thuận bởi chế độ cộng sản. « Có những người có những conflits d’intérêts rõ rệt trong phái doàn này », Virginie Courtier-Orgogozo đã ghi chú như vậy. Đó là trường hợp của Peter Daszak, zoologue người Anh cộng tác với viện virus học Vũ Hán qua EcoHealth Alliance ; ngay tháng hai 2020, trong tạp chí The Lancet ông bác bỏ giả thuyết rò rỉ từ phòng thí nghiệm.
Một khi đến tại chỗ, giữa tháng giêng và tháng hai, các chuyên gia đã tiếp cận với chợ Vũ Hán (được xem như là điểm xuất phát của dịch bệnh) và với bệnh viện đã thấy đổ ào tới những bệnh nhân đầu tiên ? Họ cũng đã có thể đi đến phòng thí nghiệm, nhưng đã không tiếp cận những cơ sở dữ liệu chứa hàng nghìn séquence của virus được thu thập trên hệ động vật hoang dã. Và họ đã không đến mỏ Mojiang, mặc dầu được công nhận như là nơi xuất phát của virus của dơi RaTG13, được biết là bà con gần Sars-CoV-2 hơn.

Sau cùng, nếu họ đã có thể tham khảo những dữ liệu được cung cấp bởi các đồng nghiệp trung quốc, rõ ràng họ đã không thể tiến hành những thăm dò riêng của mình, giám đốc OMS đã phàn nàn như vậy. Equipe báo cáo rằng trường hợp đầu tiên được phát hiện đã có triệu chứng xuất hiện 8/12/2019. Nhưng để hiểu những trường hợp xảy ra sớm nhất, các nhà khoa học phải được tiếp cận hoàn toàn những dữ liệu, kể cả những mẫu nghiệm sinh học, từ ít nhất tháng 9/2019 ? Trong những cuộc tranh luận của tôi với équipe, họ đã bày tỏ những khó khăn mà họ đã gặp phải để tiếp cận những dữ liệu gốc.

(LE FIGARO 4/5/2021)

3. BỈ : Ý TƯỞNG TIÊM CHỦNG NHỮNG NGƯỜI 16-17 TUỔI TIẾN TỚI.

+ Mục tiêu 70% những người trưởng thành được tiêm chủng có thể đạt được vào tháng bảy

+ Để đạt được điều đó, sự tiêm chủng có thể được mở cho những người trẻ tuổi hơn.

+ Trung tâm tiêm chủng của bệnh viện quân đội đã mở cửa hôm thứ hai 3/5/21

Hiển nhiên đó là một tin vui trên mặt trận chống coronavirus ở Bỉ. Chiến dịch tiêm chủng đang sôi nổi và còn tăng tốc độ trong những tuần đến.

Theo kế hoạch Ready for May, được soạn thảo công phu bởi task force vaccination, mục tiêu cho tháng năm là chuyển từ khoảng 400.000 mũi tiêm mỗi tuần lên gần 700.000. Và nhịp độ tiêm chủng theo dự kiến tiếp tục gia tăng để vượt quá, vào tháng sáu, một triệu liều được tiêm mỗi tuần.

Theo những tính toán mới nhất, ngưỡng 70% những người trưởng thành đã nhận liều đầu tiên dự kiến đạt được trong vòng tháng bảy. Ta có thể đạt 80% trước khi chấm dứt kỳ nghỉ hè.

MỞ RỘNG TIÊM CHỦNG ĐẾN NHỮNG NGƯỜI TRẺ HƠN.

Chuyên gia về tiêm chủng (vaccinologue) của Đại học Anvers Pierre Van Damme, ủy viên của lực lượng đặc nhiệm (task force), trong báo De Morgen, đã chỉ rằng nhóm công tác hiện đang nghiên cứu khả năng mở rộng tiêm chủng đến những người 16-17 tuổi. Theo ông điều đó cho phép  đụng đến ngày càng nhiều ứng viên vaccin hơn và như thế đạt nhanh hơn ngưỡng 70%. Điều đó vẫn trong giai đoạn nghiên cứu. Nhưng một cách rõ ràng, mở rộng tiêm chủng đến những người trẻ hơn có thể là một phương tiện mở rộng couverture vaccinale trên lãnh thổ ngày càng nhiều hơn và như thế góp phần làm giảm nhẹ áp lực lên khu vực bệnh viện. Chuyên gia virus học của Anvers chỉ rằng những người trẻ tuổi nhất có thể tiếp cận (trong trường hợp được chấp thuận bởi giới hữu trách chính trị) với những liều Pfizer ngay tháng bảy này.« Đó là điều hoàn toàn có thể được xét đến, Yves Van Laethem, phát ngôn viên của interfédéral đã nói như vậy. « Vào lúc đầu, điều đó không được dự kiến bởi vì chỉ có ít liều vaccin, nhưng hôm nay, tình hình đã thay đổi. Nhưng vì đó là những vị thành niên, do đó sẽ phải có sự đồng ý của cha mẹ », ông đã nhấn mạnh như vậy. Ngoài ra, vaccin Pfizer, được phân phối nhiều nhất ở Bỉ, đã nhận sự chuẩn thuận của Cơ quan dược phẩm châu Âu về lứa tuổi này.

(LA LIBRE BELGIQUE 4/5/2021)


4. TÌM LẠI KHỨU GIÁC SAU COVID-19

Khoảng 80% những bệnh nhân bị coronavirus bị mất khứu giác (anosmie). Những phương pháp phục hồi chức năng  khứu giác hiện hữu. Phóng sự trong một khoa ORL

Tôi đã bị Covid-19 cách nay 3 tháng và tức thì tôi đã mất khứu giác.» Charlène, 33 tuổi, lấy làm lo ngại : cô đã không tìm thấy lại khứu giác. Vì thế cô đã quyết định đến khám Stéphane Hans, trưởng khoa TMH của bệnh viện Foch, ở Suresnes (Hauts-de-Seine).« Điều đó không trở lại, và điều đó trở nên hơi khó. Tôi không còn ngửi thấy nữa các mùi thơm, nếu cháy trong nhà bếp, tôi cũng không ngửi thấy điều đó », cô đã nói tiếp như vậy. Như Charlène, khoảng 80% những bệnh nhân bị Covid-19 bị chứng mất khứu giác. Triệu chứng này liên quan chủ yếu những bệnh nhân với Covid-19 thể nhẹ hay trung bình, và chỉ 5 đến 10% những bệnh nhân được nhập viện vì một Covid-19 nặng », Stéphane Hans đã giải thích như vậy. Vài anosmie nhẹ hơn những anosmie khác. Charlène bắt đầu bằng cách passer un test để dành giá điều còn lại của khứu giác của cô ta. « Người ta nhận thấy rằng vài bệnh nhân nghĩ mình bị anosmique trên thực tế là hyposmique, nghĩa là họ ngửi thấy các mùi ít tốt hơn », thầy thuốc chuyên môn đã bình luận như thế.

Clou de girofle, quýt, cá ương…: ông cho Charlène ngửi 16 mùi được tập trung trong một kit gồm 16 stylo được gọi là «Burghart Sniffin’ Sticks », được tạo nên ở Đức. « Điều đó hơi làm  nhiễu loạn », Charlène đã thốt lên như vậy đồng thời chứng thực rằng cô chỉ nhận thấy vài mùi nhưng không nhận diện chúng được. « Sự mất khứu giác có thể có những hậu quả tâm lý quan trọng đối với các bệnh nhân, Stéphane Hans đã xác nhận như vậy. Họ không còn ngửi thấy mùi của các con họ, cũng như mùi của gaz, điều đó có thể mal vécu. Có khi tôi đã phải chuyển vài người đến các nhà tâm lý học.» Chẩn đoán được xác định đối với Charlène : chỉ 4 mùi được cảm nhận trên 16, đó là một mất khứu giác nặng. May mắn thay, với một sự điều trị tốt, 95% các bệnh nhân tìm thấy lại khứu giác trong 6 tháng, theo một nghiên cứu châu Âu trên 3000 bệnh nhân Tây Ban Nha, Bỉ, Ý và Pháp, Stéphane Hans đã tham dự vào công trình nghiên cứu này. Nếu điều đó cần nhiều thời gian, đó là vì phải chờ đợi những tế bào của niêm mạc khứu giác tái sinh ; những tế bào này đã bị phá hủy bởi Sras-CoV-2, virus của Covid-19, và bởi viêm mà nó đã gây ra.

SỰ CẦN THIẾT PHẢI HÀNH ĐỘNG CÀNG NHANH CÀNG TỐT.

Niêm mạc này là một vùng nhỏ từ hai đến ba cm2, nằm ở đỉnh của các hố mũi. Hiện diện ở đó chủ yếu là những tế bào cản thụ thần kinh giác quan (cellules réceptrices neurosensorielles), trên chúng những phân tử khứu giác (molécules olfactives) gắn vào, mà sau đó chúng ta phát hiện như là những mùi. Như thế những tế bào cảm thụ này truyền thông tin lên hai hành khứu (bulbe olfactif) trong não, để xử lý thông tin. Nếu chúng có một vai trò thiết yếu trong khứu giác, nhưng đó không phải là những đích chính của Covid-19. Thật vậy chúng không có những thụ thể ACE2, những protéine mà virus sử dụng như cửa đề vào các tế bào. Trái với một loại tế bào khác của niêm mạc khứu giác, những tế bào nâng đỡ (cellules de soutien). Là những cửa vào lý tưởng đối với  Sras-CoV-2, những tế bào này chủ yếu có vai trò nuôi dưỡng những tế bào thần kinh giác quan (cellules neurosensorielles) và décrocher những phân tử khứu giác đã gắn vào đó, để khứu giác của chúng ta không bị bảo hòa và phong bế chỉ trên một mùi sau khi đã tiếp xúc nó. Nhưng đôi khi, sự thương tổn do Covid-19 còn năm sâu hơn và có thể chạm đến những tế bào nền (cellules basales) ; những tế bào này cho phép sự tái sinh của những tế bào nâng đỡ và sự đổi mới của những tế bào thần kinh giác quan.  Phải so sánh thương tổn này của niêm mạc khứu giác với một bỏng độ 1, 2 hay 3 : thương tổn càng sâu, sự hóa sẹo càng khó, Đức Trung Nguyễn, thầy thuốc ORL ở CHRU de Nancy, đã giải thích như vậy. Như thế, ở những bệnh nhân mà những tế bào nền đã bị phá hủy, có thể khứu giác chỉ trở lại một phần hay…chẳng chút nào. Những hành khứu cũng có thể bị thương tổn ở những bệnh nhân bị Covid-19, Stéphane Hans đã giải thích với Charlène như vậy.

Để sửa chữa tốt nhất những thiệt hại, cần phải hành động nhanh. Bởi vì nếu không can thiệp, những tế bào của niêm mạc khứu giác có thể tái sinh một cách không hoàn toàn hay lệch lạc, khiến bệnh nhân cảm nhận một mùi khác với mùi mà bệnh nhân tiếp xúc (parosmie) hay ngay cả ngửi thấy những mùi mặc dầu bệnh nhân không tiếp xúc gì đặc biệt (phantosmie). Nếu khứu giác không trở lại sau hai tuần (thời gian tái sinh của những tế bào nâng đỡ), phải đi khám không chờ đợi, Đức Trung Nguyễn đã khuyên như vậy. Với một năm nhìn lại về căn bệnh, hôm nay những người điều trị có nhiều công cụ để sử dụng. Điều trị bắt đầu bằng rửa mũi với huyết thanh sinh lý, để loại bỏ những mảnh vỡ của niêm mạc, trong khi đó các corticoides được cho để dập tắt viêm gây nên bởi hệ miễn dịch. Sau đó là phục hồi chức năng khứu giác (rééducation olfactive), nói chung nhiều tháng, ít nhất 16 tuần », Đức Trung Nguyễn đã nói rõ như vậy.

TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHENOMENE DE REMINISCENCE

Rééducation nhằm, đối với bệnh nhân, ngửi buổi sáng và buổi chiều, những mùi mà bệnh nhân có thể nhận biết. Với mục đích bày, Stéphane Hans khuyên   Charlène kiếm cho mình một jeu de société, được gọi là Loto des odeurs, trong đó 30 lọ nhỏ chứa những mùi tổng hợp (odeurs synthétiques). Bình thường trò chơi là tìm cách nhận diện các mùi bằng cách chỉ cần hít mạnh chúng, những để rééducation, đó là điều ngược lại. « Trước hết anh nhìn mùi mà anh sẽ ngửi, rồi anh ngửi nó đồng thời có ghi nhớ mùi anh ngửi, Stéphane Hans đã giải thích như vậy với bệnh nhân, bởi vì có một phénomène de réminiscence rất quan trọng phục hồi chức năng khứu giác.» Khi làm test, Charlène chỉ có thể cảm nhận rằng mùi của các «stylo» «pique le nez», rằng mùi hơi sucré» hay trong trường hợp tốt nhất « rằng nó gợi lại buổi sáng…Như café?

« Các mùi rất liên kết với những cảm xúc của chúng ta và những kỷ niệm của chúng ta, đó là madeleine của Proust », Olga Alexandre, neuropsychiatre và biochimiste đã giải thích như vậy. Là chuyên gia về các chất có mùi, vào năm 2014 bà đã phát triển phương pháp OSTMR (Olfactory Stimulation Therapy and Memory Reconstruction), hoặc «thérapie par stimulation olfactive et reconstruction de la mémoire».«Bằng cách sử dụng các mùi, ta có thể tác động lên trí nhớ tự thuật (mémoire autographqie) và điều trị nhiều điều, bà đã giải thích như vậy. Ở Biélorussie quê bà, bà đã bắt đầu, nhất là, bằng điều trị stress, tang, những rối loạn lo âu hay điều trị đầu của những bệnh nhân bị những bệnh nan y, như các ung thư, trong soins palliatifs pédiatriques. Chính đứng trước những mất khứu giác mà những hóa trị có thể gây nên, mà bà đã có cơ hội hiệu chính protocole OSTMR để điều trị những rối loạn khứu giác. Vào năm 2018, một khóa đào tạo chuyên môn được mở ra, đối tác với Ecole supérieure du parfum (Paris), trong đó một nửa số người ghi danh là những người hành nghề y tế. Với sự xuất hiện của Covid-19, protocole được làm tinh tế để tương ứng với những bệnh nhân mới này và với những rối loạn khứu giác mà đôi khi họ có thể phát triển. Phương pháp mới này đáp ứng nhu cầu thật sự của người Pháp, ở đây không một phương pháp phục hồi chức năng khứu giác nào được nhất trí thông qua. « Ở Pháp, chúng ta không có như ở Vương quốc Anh hay ở Đức, những kit gồm những mùi tiêu chuẩn hóa và được chuẩn thuận về mặt khoa học », Đức Trung Nguyễn đã lấy làm tiếc như vậy ; ông cố phát triển một kit do Pháp chế tạo.
(SCIENCES & AVENIR 5/2021)

Đọc thêm :

– TSYH số 551 : bài số 9

– TSYH số 568 : bài số 10

5. NHỮNG CORTICOIDES INHALÉS HẠN CHẾ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA COVID

Sự sử dụng sớm budésonide (Pulmicort), một thuốc chống viêm được sử dụng bởi những bệnh nhân hen phế quản, làm giảm nhưng những nguy cơ nhập viện đối với các bệnh nhân.

Ngay mùa xuân 2020, các thầy thuốc đã chứng thực rằng tỷ lệ những bệnh nhân hen phế quản nhập viện vì những thể nặng của Covid, là ít cao hơn dự kiến. Một sự việc đáng ngạc nhiên vì lẽ hen phế quản thường làm cho các bệnh nhân nhạy cảm hơn đối với các virus hô hấp. Mặc dầu những điều tra đã cho thấy rằng những bệnh nhân hen phế quản đã đặc biệt nghiêm túc để tự bảo vệ tốt nhất chống lại virus, nhưng những hành vi này không đủ để giải thích điều quan sát này.
 Một cách nhanh chóng, giả thuyết về một tác dụng bảo vệ của corticothérapie inhalée được sử dụng mỗi ngày bởi nhiều bệnh nhân hen phế quân đã được nêu lên. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được khởi động vào mùa xuân trong toàn dân để đánh giá lợi ích của những điều trị này trong những nhiễm do Sars-CoV-2. Những kết quả của một nghiên cứu của Anh, được công bố mới đây trong tạp chí The Lancet Respiratory Diseases, cho thấy rằng tỷ lệ nhập viện giảm ở những bệnh nhân Covid đã nhận corticoides inhalés.

Thử nghiệm giai đoạn 2 Stoic (Steroids in Covid-19), được thực hiện trong comté d’Oxford (Vương Quốc Anh), nhằm đánh giá sự tiến triển của những bệnh nhân được theo dõi ở nhà, tùy theo họ có nhận hay không một điều trị bởi corticoides inhalés trong 7 ngày đầu tiên của nhiễm bởi Sars-CoV-2. Nghiên cứu này được thực hiện trên một mẫu nhỏ vì lẽ chỉ có 73 bệnh nhân trong mỗi nhóm, nhưng những kết quả rất đáng lưu ý, GS Gilles Devouassoux, trưởng khoa bệnh phổi của bệnh viện Croix-Rousse (HCL-Université Claude-Bernard-Lyon-I), đã bình luận như vậy. Chỉ có 3% những nhập viện trong nhóm những bệnh nhân đã nhận budésonide với liều cao, so với 15% trong nhóm kiểm soát. Những đợt sốt cũng ít rõ rệt hơn và thời gian hồi phục ngắn hơn, trung bình 1 ngày, với corticoides inhalés. Một kết quả cũng được tìm thấy trong analyse de Principle, một thử nghiệm giai đoạn 3, vẫn đang được tiến hành ở Vương quốc Anh. Trong số 2617 bệnh nhân bị Covid và được theo dõi ở nhà, những bệnh nhân đã nhận budésonide tuyên bố đã phục hồi 2 đến 3 ngày sớm hơn những bệnh nhân đã nhận một điều trị chuẩn.

NGHIÊN CỨU ĐƯỢC THỰC HIỆN Ở NHIỀU BỆNH VIỆN.

Những quan sát lâm sàng này củng cố thêm những dữ liệu in vitro, trước đó đã cho thấy  rằng budésonide và những chất tương tự khác làm giảm sự biểu hiện của các thụ thể tế bào ACE-2 mà từ nay ta biết rằng chúng là cửa vào của Sars-CoV-2 trong những tế bào. « Làm giảm những điểm vào của virus có thể hạn chế những tác dụng của nó, điều đó dường như nhất quán nhưng có lẽ có những cơ chế khác cần làm sáng tỏ để giải thích tác dụng bảo vệ này của các corticoides inhalés », Gilles Devouassoux đã nói như vậy.

Một tính đặc thù tế bào hiện diện ở những bệnh nhân hen phế quản có lẽ đã làm tăng tiềm lực những tác dụng của các corticoides. « Thật vậy, người ta đã biết rõ rằng những thụ thể ACE-2 này ít hiện diện hơn trên những tế bào biểu mô phủ những phế quản của những bệnh nhân hen phế quản », GS Camille Taillé, thuộc khoa phổi của bệnh viện Bichat (Paris) đã nói như vậy. Do đó có thể giải thích, ít nhất một phần, rằng những bệnh nhân hen phế quản không được đại diện nhiều trong số những bệnh nhân với những thể nặng của Covid.
« Những bệnh nhân hen phế quan cũng thường trẻ hơn và có ít những yếu tố nguy cơ liên kết hơn so với những bệnh khác như bệnh viêm phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO) hay suy hô hấp, điều đó có thể đóng một vai trò », Camille Taillé đã nói thêm như vậy. « Những quan sát này đã được xác nhận trong nhiều nước và điều này hẳn làm an lòng những bệnh nhân hen phế quản. »
 Các corticoides inhalés hiện cũng được đánh giá đối với những bệnh nhân Covid với những triệu chứng nghiêm trọng hơn, cần phải nhập viện. « Chúng tôi có tìm hiểu xem điều trị này, được cho lúc nhập viện, sau đó có thể làm giảm số những trường hợp chuyển vào ICU không, Camille Taillé, người điều hợp một nghiên cứu, được thực hiện trong nhiều bệnh viện Pháp, đã giải thích như vậy. Một protocole tương tự cũng đã được phát động ở Barcelone. Đối với những bệnh nhân này, cần liệu pháp oxy, một corticoide dùng bằng đường miệng, dexaméthasone, đã là một phần của điều trị chuẩn. Được dung nạp rất tốt, dễ  sử dụng và ít đắc, các corticoides inhalés có thể được thêm một cách dễ dàng vào điều trị các bệnh nhân nếu những thử nghiệm lâm sàng xác nhận những kết quả đầy hứa hẹn này.

(LE FIGARO 28/4/2021)

6. HEN PHẾ QUẢN KHÔNG CÒN LÀ MỘT YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA COVID-19 NỮA

« Tôi vật lộn mỗi tuần để cho những bệnh nhân hen phế quản có thể trở lai làm việc, GS Camille Taillé, thuộc khoa phổi của bệnh viện Bichat (Paris) đã làm chứng như vậy. Vài bệnh nhân bị phong tỏa ở nhà họ từ một năm nay, thế mà điều đó không được biện minh ! Nếu họ không có những bệnh liên kết khác, những bệnh nhân với hen phế quản nhẹ và trung bình không có nguy cơ nhiều hơn mắc phải Covid hay bị một thể nặng. Như thế có thể làm an lòng khoảng 7% dân Pháp bị hen phế quản.

Quả đúng là vào giai đoạn đầu tiên của đại dịch, Haute Autorité de santé (HAS) đã xếp loại hen phế quản như là một yếu tố nguy cơ của thể nặng của Covid. Một lời truyền đạt đã nuôi dưỡng sự hiểu lầm nhưng logic vào thời kỳ đó, Camille Taillé đã nhắc lại như vậy. «Thường những bệnh nhân hen phế quản nhạy cảm hơn với rhinovirus và với virus của bệnh cúm, có thể gây nên những đợt bộc phát nặng của hen phế quản. Vào đầu đại dịch, người ta đã làm một tương tự giữa những virus hô hấp này và Sars-CoV-2 », thầy thuốc chuyên khoa phổi đã nói rõ như vậy.Tiếp theo sau đó, giới hữu trách y tế đã kêu gọi tránh sử dụng những thuốc chống viêm, điều này gieo hoài nghi ở nhiều bệnh nhân dùng corticoides dưới dạng hít mỗi ngày để kiểm soát bệnh hen phế quản của họ.«Về phía các bệnh nhân, đã có nhiều câu hỏi trong làn sóng dịch đầu tiên. Chúng tôi đã làm thế nào để truyền đạt một cách nhanh chóng để làm an lòng họ và thông điệp của chúng vẫn không thay đổi : đừng dừng điều trị của anh », BS Bruno Stach, pneumologue, đã nói như vậy.

Một sự hiểu biết tốt hơn về Covid và những dữ liệu quốc tế làm an lòng đã cho phép rút bệnh hen phế quản ra khỏi danh sách của những yếu tố nguy cơ bị những thể nặng. Vậy những bệnh nhân hen phế quản không thuộc diện tiêm chủng ưu tiên, ngoại trừ trong trường hợp hen phế quản nặng và/hay được điều trị bởi những corticoides dùng bằng đường miệng trong thời gian dài, điều này có thể làm giảm tính miễn dịch của các bệnh nhân, hay nếu có những bệnh lý liên kết, BS Stach đã nói như vậy.

(LE FIGARO 28/4/2021)

7. HEN PHẾ QUẢN VÀ COVID

Những dữ liệu rất trái nhau đã được báo cáo về tính nhạy cảm đối với Covid-19 của những bệnh nhân hen phế quản. Những yếu tố khác nhau có thể giải thích những lạc điệu này.

Vài nước (Bỉ, Y, Tây Ban Nha, Trung quốc…) báo cáo một tý lệ những bệnh nhân hen phế quản bị nhập viện vì Covid-19, ít hơn so với tỷ những người không hen phế quản bị nhập viện. Trong những nước khác, như Hoa Kỳ, Vương quốc Anh và Úc, những nghiên cứu trái lại đã quan sát một tỷ lệ gia tăng hen phế quẩn trọng số những bệnh nhân Covid được nhập viện.

Nhiều tài liệu xuất bản đi đến kết luận rằng ở những bệnh nhân hen phế quản Covid 19 không có một diễn biến nghiêm trọng thường hơn so với những bệnh nhân khác, nhưng điều đó cũng có vài ngoại lệ.

Nhiều yếu tố có thể giải thích những quan sát trái nhau này, nhất là những khác nhau giữa các nước về mặt khả năng tiếp cận với điều trị. Thí dụ, những corticoides inhalés có thể, do tác dụng kháng viêm của chúng, có một tác dụng bảo vệ chống lại Covid-19, mặc dầu sự đúng đắn của giả thuyết này đã chưa được chứng minh.

Tuy nhiên, như Shevaki và các cộng sự viên đã nhấn mạnh trong tạp chí Nature, nhất là phải tính đến những đặc điểm tế bào và phân tử của viêm những đường hô hấp, đặc trưng của hen phế quản, của điều mà ta gọi là endotype.

Phần lớn các bệnh nhân hen phế quản bị một viêm loại 2, được đặc trưng bởi sự hiện diện nổi trội trong đường hô hấp của những tế bào lympho T loại 2, kèm theo bởi một sự sản xuất số lượng lớn IL-4, IL-5 và IL-13 và một thâm nhiễm bởi éosinophile. Ngoài ra hôm nay chúng ta biết rằng IL-13 gây nên một sự điều hòa làm giảm ACE2, thụ thể của Sars-COV-2.

Ở những bệnh nhân hen phế quản khác hay trong trường hợp BPCO, chính những tế bào lympho loại 1 nổi trội, và loại viêm này được kèm theo một sự điều hòa làm tăng AEC2 qua trung gian của một cơ chế phân tử chưa được làm sáng tỏ.

Ảnh hưởng của endotype inflammatoire lên mật độ của các thụ thể ACE2 có thể giải thích rằng những bệnh nhân có một viêm loại 2 ít nhạy cảm với Covid-19 hơn population générale, và có thể rằng hai endotype inflammatoire không có cùng phân bố trong những vùng của thế giới.

(LE JOURNAL DU MÉDECIN 29/4/2021)

8. TÍNH NGHIÊM TRỌNG CỦA COVID-19 ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI MICROBIOTE

Các nhà nghiên cứu đã viện dẫn vai trò trội nhất của các vi khuẩn ruột thậm chí hô hấp trong sự trầm trọng của bệnh.

Tropisme của Covid-19 không chỉ ở đường hô hấp, những đích chính của sự nhiễm virus. Từ những tế bào tim cho đến những tế bào não và, còn thường hơn, trong hệ tiêu hóa, Sras-CoV-2 có khuynh hướng can dự hầu như khắp nơi. Điều này khiến cho vài équipe nghiên cứu có ý tưởng là cần phải quan sát sát hơn điều xảy ra trong microbiote ruột của những bệnh nhân bị nhiễm bởi coronavirus. Bởi vì ngoài những thương tổn được gây trực tiếp bởi sự hiện diện của virus trong các mô, năm đại dịch đã phát hiện vai trò trội nhất của những đáp ứng miễn dịch không được kiểm soát tốttrong sự trầm trọng của căn bệnh. Thế mà, vài công trình ở chuột đã cho thấy một sự liên hệ chặt chẽ giữa đáp ứng với một nhiễm virus, thí dụ, cúm, với khuẩn chí ruột hay hô hấp.
Trong tạp chí Gut, một équipe nghiên cứu của Hồng Kông báo cáo đã thu thập những mẫu nghiễm máu và phân ở khoảng 100 bệnh nhân nhập viện. Thành phần của các microbiote ruột đã được nêu đặc tính nhờ séquençage toàn bộ ADN được trích từ phân, trong khi đó nồng độ của các chỉ dấu miễn dịch  trong máu và nồng độ của các cytokine viêm (những protéine điều hòa hoạt động te bào của hệ miễn dịch), được đo. « Những tương quan giữa thành phần của microbiote ruột, hững nồng độ của cytokine và những chỉ dấu viêm này ở những bệnh nhân bị Covid-16 gợi ý rằng microbiote có liên quan trong mức độ nghiêm trọng của bệnh, có thể do sự điều biến của những đáp ứng miễn dịch của người bệnh, các tác giả đã viết như vậy.

NHỮNG VI KHUẨN CÓ LỢI SỐ LƯỢNG THẤP


Còn đáng ngạc nhiên hơn : theo équipe, « sự biến đổi (dysbiose) của khuẩn chí ruột sau khi bệnh biến mất có thể góp phần vào những triệu chứng dai dẳng. Trong khi vài équipe gợi lên dấu vết (trace) mà sự nhiễm để lại trong hệ miễn dịch để giải thích những trường hợp Covid long, những vi khuẩn ruột, thậm chí hô hấp, có vẻ là một hướng có thể tin cậy. Một cách cụ thể, những bệnh nhân có một số lượng thấp hơn những vi khuẩn có lợi như những Lactobacillus và những Bifidobacterium (mà ta tìm thấy trong thức ăn lên men và những cung cấp sợi cho phép làm dễ). Trong một nghiên cứu tương tự khác, các nhà nghiên cứu trung quốc ghi nhận một sự hiện diện gia tăng của các vi khuẩn được gọi là cơ hội (Streptococcus, Rothia, Veillonella và Actinomyces), bình thường hiện diện trong cơ thể, nhưng có thể trở nên có hại khi có một sự rối loạn của microbiote. Như thế có sẽ phải thích ứng thức ăn để đề kháng Covid hơn ? Có lẽ, nhưng còn quá sớm để nói bằng cách nào. Ngược lại, những công trình này có thể cho phép nhận diện những profil de microbiote tương ứng với một yếu tố nguy cơ.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2021)

9. UNG THƯ CỔ TỬ CUNG : TÁC DỤNG PHÒNG NGỪA CỦA VACCIN ANTI-HPV ĐƯỢC CHỨNG TỎ.

Những địch thủ dữ tợn của vaccin chống papillomavirus (HPV) từ lâu đã lợi dụng sự việc là phải cần hơn 10 năm để ác tính xuất hiện và để một tác dụng phòng ngừa được chứng tỏ. Các nhà dịch tễ học của Viện Karolinska của Stockholm đã công bố (The New England Journal of Medicine) một nghiên cứu có một thời gian nhìn lại (recul) 11 năm, trên 1,7 triệu người Thuy Điển tuổi từ 10 đến 30, trong đó 527.000 đã nhận một vaccin tétravalent trước tuổi 17 và 89.000 sau tuổi này : 19 người được tiêm chủng đã bị một ung thư cổ tử cung so với 538 trường hợp của những người không được tiêm chủng. Sự tiêm chủng càng được bắt lúc còn trẻ, sự giảm càng rõ rệt (-88% trước 17 tuổi, -53% sau 17 tuổi). Nếu những người được tiêm chủng đã nhận vaccin nonavalent hiện nay (chống 9 HPV carcinogènes), sự giảm lại còn mạnh hơn nữa !

(PARIS MATCH 29/4/2021)

10. TIM NHỊP NHANH THẤT NGHIÊM TRỌNG : ĐIỀU TRỊ BẰNG CYBERKNIFE

Hỏi : Tim nhip nhanh thấp nghiêm trọng là gì và những nguyên nhân của chúng ?

BS Xavier Mirabel : Ta nói là tim nhip nhanh thất (tachycardie ventriculaire) khi hơn 3 ngoại tâm thu thất (ESV : extrasystoles ventriculaires) nối tiếp nhau. Một ngoại tâm thu thất mà một đập sớm của các tâm thất, chúng xen kẽ giữa hai đập bình thường. Đó là một loạn nhịp hiền tính, banal và thường gặp, mà tất cả những tim lành mạnh đôi khi sinh ra. Những tim nhịp nhanh thất (TV) có thể xảy ra trên những tim lành mạnh (10% những trường hợp) hay trên những tim đã bị bệnh (90% những trường hợp. Chúng có thể gây nên một sự bất ổn định của tình trạng tuần hoàn với chết đột ngột : nguy cơ này thấp khi tim lành mạnh và rất cao khi tim bệnh lý. Những bệnh nhân bị nguy hiểm nhất là những bệnh nhân đề kháng với tất cả những điều trị chuẩn, và ở họ nhiều tim nhịp nhanh thất được phát khởi mỗi ngày. Khi đó tiên lượng sinh tồn của họ bị đe dọa. Nói chung họ mang một défibrillateur implantable ; máy khử rung này phát ra một sốc điện cho mỗi cơn nhịp nhanh thất. Chính những bệnh nhân này mà kỹ thuật mới này (traitement par cyberknife) được dành ưu tiên.

Hỏi : Điều trị thông thường của tim nhịp nhanh thất nghiêm trọng là gì ?

Xavier Mirabel : Những thuốc chống loạn nhịp có một tính hiệu quả hạn chế để phòng ngừa những tim nhịp nhanh thất lập lại (TV à répétition). Trong tình huống này, technique de référence là ablation endocavitaire par radiofréquence. Kỹ thuật này nhằm đưa các sonde lên tim từ những động mạch đùi. Những sonde này, khi vào trong các tâm thất, sẽ đốt những ổ phát ra những loạn nhịp bằng siêu âm.Hiệu quả trong những tim nhịp nhanh thất trên cơ lành mạnh (những động mạch vành và các van không có những thương tổn đáng kể), phương pháp này ít hiệu quả hơn trong những thể khác, với một tỷ lệ các biến chứng (5 đến 10%) liên kết với thủ thuật này (lâu và phức tạp) và những thất bại trong 1/3 những trường hợp.

Hỏi : Nguyên tắc của phương thức mới ?

Xavier Mirabel : Cyberknife là một máy robot hóa với một hệ thống tia X. Nó gồm 3 ống : 2 ống quan sát và định vị đích nhắm (cible) để đặt vị trí ống thứ ba, một máy tăng tốc các photons mà độ bắn chính xác inframillimétrique (0,1mm), rất trên radiofréquence. Radiothérapie ciblée này cho, bên ngoài và không xâm nhập, một liều mạnh tia X nhằm phá hủy ổ gây loạn nhịp thất, và không gì khác. Kết quả là một xơ cứng mô mạnh, bằng cách điều biến vùng gây loạn nhịp, dập tắt nó vĩnh viễn.

Hỏi : Protocole ở CHU de Lille thế nào ?

Xavier Mirabel : Các bệnh nhận được chuyển đến Viện tim phổi cho BS Sandro Ninni, trong khoa của giáo sư Didier Klug.Trước hết những thầy thuốc chuyên khoa tim thực hiện, ở salle de cathétérisme, bằng kích thích điện nội xoang (stimulation électrique endocavitaire), một cartographie nhằm định vị những ổ phát tim nhịp nhanh thất, dưới dạng những hình ảnh informatisé. Sau đó chúng được đặt chồng lên những hình ảnh của một scanner, sinh ra những hình ảnh 3D của tim, rồi được mang trở lại trong système d’imagerie của Cyberknife. Cyberknife đưa vào tất cả các tham số hữu ích, vùng đích (zone cible) và liều cần phát ra. Séance de radiothérapie được thực hiện ở Centre Oscar-Lambret và kéo dài từ 30 đến 90 phút. Chỉ cần một buổi cũng đủ.

Hỏi: Những kết quả như thế nào ?

Xavier Mirabel : Chúng tôi đã điều trị 8 bệnh nhân mang tim nhịp nhanh thất và đề kháng với mọi điều trị. Đó là những trường hợp đầu tiên ở Pháp :  những tìm nhịp nhanh thất đã biến mất ở 6 bệnh nhân và được làm giảm rất nhiều ở hai bệnh nhân khác. Những kết quả của chúng tôi đuổi kịp những kết quả của équipe tiền phong về kỹ thuật này (ở Saint-Louis, Hoa Kỳ), đã điều trị 19 bệnh nhân. Từ nay nhiều trung tâm chuyên khoa bệnh viện quan tâm đến kỹ thuật này
(PARIS MATCH 18-24/3/2021)

 
BS NGUYỄN VĂN THỊNH

(7/5/2021)
 

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Thời sự y học số 574 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 575 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Thời sự y học số 581 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s