TĂNG KALI-HUYẾT
(HYPERKALIÉMIE)
Tăng kali huyết là rối loạn điện giải liên kết với ngừng tim thường gặp nhất. Tăng kali-huyết thường được gây nên bởi một sự gia tăng phóng thích potassium từ các tế bào hay bởi một sự bài tiết qua thận bị biến đổi hay một nhiễm toan.
I. ĐỊNH NGHĨA.
Không có định nghĩa phổ quát. Chúng ta đã định nghĩa tăng kali-huyết khi nồng độ potassium huyết thanh lớn hơn 5,5 mmol/l ; trong thực tiễn, tăng kali-huyết là một quá trình liên tục. Khi nồng độ của K gia tăng, nguy cơ trở nên xấu đi và sự cần thiết điều trị cấp cứu gia tăng. Một tăng kali-huyết nghiêm trọng được định nghĩa như là một nồng độ potassium huyết thanh trên 6,5 mmol/l.
II. CÁC NGUYÊN NHÂN.
Những nguyên nhân tăng kali-huyết gồm có :
– Suy thận (đó là thương tổn thận mãn tính hay bệnh thận mãn tính).
– Các loại thuốc : IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion), các chất phong bế các thụ thể của angiotensine II (ARA-II), các thuốc lợi tiểu trừ miễn potassium (diurétiques d’épargne potassique), AINS, bêta-bloquants, triméthoprim.
– Phá hủy mô : tan cơ vân (rhabdomyolyse), tan khối u (lyse tumorale), tan máu (hémolyse).
– Nhiễm toan chuyển hóa (acidose métabolique).
– Các rối loạn nội tiết (bệnh Addison)
– Chế độ ăn uống (có thể là nguyên nhân duy nhất ở những bệnh nhân có một bệnh thận mãn tính tiến triển)
– Pseudo-hyperkaliémie (những rối loạn huyết học, thời gian transit kéo dài đến phòng xét nghiệm, những điều kiện tích trữ xấu).
Những bất thường của các hồng cầu hay một thrombocytose có thể gây nên một nồng độ potassium tăng cao một cách giả tạo.
Nguy cơ tăng kali-huyết gia tăng khi có một sự phối hợp của những yếu tố phát khởi như việc sử dụng đồng thời IECA và AINS hay những thuốc lợi tiểu trừ miễn potassium (diurétiques d’épargne potassique).
III. NHẬN BIẾT TĂNG KALI-HUYẾT.
Phải loại bỏ một tăng kali-huyết ở tất cả các bệnh nhân có loạn nhịp tim hay một ngừng tim. Các bệnh nhân có thể có những triệu chứng như yếu dần dần cho đến khi bại liệt mềm (paralysie flasque), những loạn cảm hay giảm các phản xạ gân-xương. Hậu quả của tăng kali-huyết trên điện tâm đồ tùy thuộc vào nồng độ tuyệt đối của potassium trong huyết thanh cũng như tốc độ gia tăng của nó.
Những biến đổi điện tâm đồ của tăng kali-huyết thường diễn ra từ từ và có thể bao gồm :
– bloc nhĩ-thất độ 1 (khoảng QR hay QT kéo dài ) (trên 0,2 giây).
– các sóng P dẹt hay không có.
– các sóng T rộng, nhọn (tentes) (các sóng T rộng hơn sóng R trong hơn một chuyển đạo).
– Sự hạ xuống của đoạn ST.
– sự hợp nhất của các sóng S và T (dạng ondes sinusoidales).
– QRS rộng (> 0,12 giây).
– tim nhịp chậm (tim nhịp chậm xoang hay bloc nhĩ-thất).
– tim nhịp nhanh thất.
– ngừng tim (vô tâm thu, rung thất/tim nhịp nhanh thất vô mạch, hoạt động điện vô mạch).
Phần lớn những bệnh nhân sẽ có những bất thường trên điện tâm đồ ở một nồng độ huyết thanh của potassium trên 6,5 mmol/l. Sự sử dụng một máy phân tích khí huyết động mạch đo potassium cho phép giảm những thời hạn của sự nhận biết.
IV. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI-HUYẾT.
5 điểm chính yếu trong điều trị tăng kali-huyết là :
1. Bảo vệ tim
2. Vận chuyển của potassium vào trong tế bào.
3. Giảm lượng potassium của toàn cơ thể.
4. Monitorage kali-huyết và đường huyết.
5. Ngăn ngừa sự tái phát của một tăng kali-huyết.
Khi một tăng kali-huyết rất được nghi ngờ, trước sự hiện diện của những biến đổi điện tâm đồ, hãy bắt đầu tức thời điều trị để cứu sống, trước khi có những kết quả của xét nghiệm. Hãy nhờ đến một hỗ trợ chuyên khoa (néphrologue, intensivite) ở một giai đoạn sớm, đặc biệt đối với những bệnh nhân có thể cần những điều trị thay thế thận (thí dụ hémodialyse). Tiếp tục monitorage potassium huyết thanh trong một thời gian tối thiểu 24 giờ sau một đợt tăng kali-huyết để tránh một tái phát.
1. NẾU BỆNH NHÂN KHÔNG NGỪNG TIM
Hãy đánh giá ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) và điều chỉnh những bất thường nếu có ; Nếu bệnh nhân giảm thể tích (hypovolémique), hãy cho dịch để cải thiện sự bài tiết potassium qua nước tiểu. Hãy thiết đặt một đường tĩnh mạch, kiểm tra potassium huyết thanh và ghi điện tâm đồ. Điều trị được xác định tùy theo mức độ nghiêm trọng của tăng kali-huyết. Những trị số phỏng chừng được cho để hướng dẫn điều trị. Hãy theo algorithme điều trị cấp cứu tăng kali-huyết.
a. TĂNG NHẸ (5,5- 5,9 mmol/l) :
– Tìm nguyên nhân của tăng kali huyết để điều chỉnh và tránh một sự gia tăng thêm của potassium huyết thanh (thí dụ : thuốc, chế độ ăn uống)
– Nếu một điều trị được chỉ định, làm giảm lượng potassium của cơ thể với résine échangeuse de potassium : résonium calcique 15-30 g hoặc sodium polystyrène sulfonate (Kayexalate) 15-30 g, trong 50 den 100 ml sorbitol 20%, được cho bằng đường miệng hay bằng thụt rửa (lavement de rétention) (tác dụng trong 1 đến 3giờ, hiệu quả tối đa sau 6 giờ), hay
– Thuốc lợi tiểu: furosémide 1 mg/kg TM chậm (tác dụng hiệu quả ngay khi diurèse)
b. TĂNG VỪA (6-6,4 mmol/l) KHÔNG BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ :
– Chuyển dịch potassium vào trong tế bào với glucose/insuline : 10 đơn vị insulin tác dụng nhanh và 25 g glucose (50 ml glucose 50% hay 125 ml glucose 20%) tiêm tĩnh mạch trong 15 đến 30 phút (khởi đầu tác dụng trong 15 đến 30 phút ; tác dụng cực đại vào 30 đến 60 phút ; theo dõi glucose-huyết).
– Xét đến một điều trị thay thế thận (thí dụ thẩm tách máu hémodialyse) để loại bỏ potassium ra khỏi cơ thể nêu bệnh nhân thiểu niệu hay nếu nồng độ potassium gia tăng hay không cải thiện. Thẩm tách máu (hémodialyse) hiệu quả hơn thẩm tách phúc mạc (dialyse péritonéale) để loại bỏ potassium (tác dụng tức thời, 25 đến 30 mmol potassium được loại bỏ mỗi giờ với thẩm tách máu). Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa thận.
c. TĂNG NGHIÊM TRỌNG (>/= 6,5 mmol/l) KHÔNG BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ :
– Yêu cầu sự giúp đỡ của một chuyên gia
– Glucose + insuline : xem trên
– Sulbutamol : 5 mg bằng khí dung. Có thể cần nhiều liều (10-20mg) (tác dụng trong 15-30 phút)
– Bicarbonate de sodium, 50 mmol TM trong 5-15 phút khi có nhiễm toan chuyển hóa (tác dụng trong 15 đến 30 phút). Bicarbonate một mình ít hiệu quả hơn phối hợp glucose + insuline hay salbutamol khí dung. Lý tưởng khi nó được sử dụng với những thuốc này. Không có đủ bằng cớ để ủng hộ sự sử dụng bicarbonate de sodium để giảm potassium huyết thanh
– Lấy potassium khỏi cơ thể bằng dialyse
d. TĂNG NGHIÊM TRỌNG ( >/=6,5 mmol/l) VỚI NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ
– Yêu cầu sự giúp đỡ của một chuyên gia
– Bảo vệ tim với chlorure de calcium : 10 ml chlorure de calcium 10% tiêm tĩnh mạch hay 30 ml gluconate de calcium 10% tiêm tĩnh mạch trong 5 đến 10 phút để đối kháng các tác dụng độc của tăng kali-huyết ở màng tế bào cơ tim. Điều này bào vệ tim nhờ làm giảm nguy cơ Rung thất/Tim nhịp nhanh thất vô mạch, nhưng không làm giảm lượng potassium huyết thanh (khởi đầu tác dụng trong 1 đến 3 phút). Đảm bảo một đường mạch máu trước khi cho thuốc (nguy cơ hoại tử mô do muối calcium ra ngoài mạch máu).
– Sử dụng các chiến lược giam potassium toàn thể và chuyển nội bào được nói trên (glusose/insuline và salbutamol)
– Lấy potassium ra khỏi cơ thể (xet dialyse). Một sự hưởng nhanh đến một chuyên gia là thiết yếu. Trong những bệnh viện không có đơn vị chuyên về điều trị thận, những đơn vị điều trị tăng cường thường có thể cho cấp cứu những điều trị thay thế thận
2. NẾU BỆNH NHÂN NGỪNG TIM
a/ Những biến đổi của BLS :
Không có biến đổi các thủ thuật hồi sinh cơ bản trước sự hiện diện của các bất thường điện giải.
b/ Những biến đổi của ALS :
Theo algorithme ALS. Xác nhận tăng kali-huyết nhờ một máy phân tích khí huyết (analyseur de gaz sanguin) nếu có sẵn.
c/ Ngừng tim-phổi (arrêt cardio-pulmonaire) : trước hết bảo vệ tim ; sau đó sử dụng các chiến lược chuyển potassium vào trong tế bào (shift intracellulaire) và loại bỏ potassium :
– Chlorure de calcium : 10 ml CaCl2 10% tiêm tĩnh mạch trực tiếp nhanh để đối kháng các tác dụng độc tính của tăng kali-huyết ở màng các tế bào cơ tim.
– Glucose/insuline : 10 đơn vị insuline có tác dụng nhanh và 25 g glucose tiêm tĩnh mạch nhanh.
– Bicarbonate de sodium : 50 mmol tiêm truyền nhanh bằng đường tĩnh mạch (nếu toan chuyển hóa nặng hay suy thận).
– Thẩm tách máu (hémodialyse) : xét đến thẩm tách máu đối với một ngừng tim được gây nên bởi tăng kali-huyết đề kháng với điều trị nội khoa. Nhiều cách thẩm tách được sử dụng một cách an toàn và hiệu quả trong những khung cảnh ngừng tim, nhưng chúng chỉ có thể có để sử dụng trong những trung tâm chuyên khoa.
3. CHỈ ĐỊNH THẨM TÁCH MÁU (HÉMODIALYSE)
Thẩm tách máu là phương pháp hiệu quả nhất để loại bỏ potassium ra khỏi cơ thể. Cơ chế tác dụng chủ yếu là sự khuếch tán của các ions potassium qua màng tế bào theo gradient en ions potassium. Sự giảm điển hình của kali-huyết là 1 mmol/l trong 60 phút đầu tiên, sau đó giảm 1 mmol/l trong hai giờ tiếp theo.
Những chỉ định chính của thẩm tách máu (hémodialyse) ở những bệnh nhân với tăng kali huyết là :
– Tăng kali huyết nghiêm trọng tiềm năng chết người có hay không có những biến đối điện tâm đồ hay loạn nhịp.
– Tăng kali-huyết đề kháng với điều trị nội khoa.
– Bệnh thận ở giai đoạn cuối
– Suy thận thiểu niệu cấp tính (lưu lượng nước tiểu 400ml/ngày)
– Sự phá hủy mô rõ rệt (thí dụ tan cơ vân)
Potassium mau thường dội ngược sau điều trị ban đầu. Ở những bệnh nhân không ổn định, một liệu pháp thay thế thận liên tục (thí dụ hémodiafiltration véno-veineuse liên tục) ít phương hại lưu lượng tim hơn một thẩm tách máu từng hồi (hémodialyse intermittente). Những liệu pháp này giờ đây thường có trong nhiều đơn vị điều trị tăng cường.
4. NGỪNG TIM TRONG THẨM TÁCH MÁU
– Ngừng tim đột ngột là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở những bệnh nhân thẩm tách máu và nói chung nó được đi trước bởi những loạn nhịp thất. Tần số ngừng tim là cao nhất vào buổi thẩm tách máu đầu tiên của tuần (nghĩa là thứ hai hay thứ ba) khỉ nhưng rối loạn dịch và điện giải tích luỹ sau week end.
– Hãy gọi kíp hồi sinh và tìm kiếm tức thời ý kiến của một chuyên gia.
– Hãy bắt đầu hồi sinh theo những protocoles chuẩn đồng thời đảm bảo một RCP có chất lượng cao và những thời gian gián đoạn được giảm tối thiểu.
– Phân định một y tá được đào tạo thẩm tách (dialyse) để phụ trách máy thẩm tách (appareil de dialyse).
– Những Rung thất/Tim nhịp nhanh thất thường gặp ở những bệnh nhân thẩm tách máu hơn là dân thường.
– Tất cả những nguyên nhân có thể đảo ngược (4H&4T) được áp dụng đối với những bệnh nhân thẩm tách. Những rối loạn điện giải, đặc biệt tăng kali-huyết, và tăng gánh thể tích (thí dụ phù phổi) là những nguyên nhân thường gặp.
– Vài nhà chế tạo máy thẩm tách máu khuyến nghị ngắt điện thiết bị thẩm tách để phá rung. Những đơn vị thận phải có một protocole căn cứ trên trang bị của đơn vị để déconnexion nhằm phá rung và một số phương pháp nào đó đã được mô tả. Trên thực tiễn lâm sàng, hãy theo những protocole chuẩn để phá rung sẽ đảm bảo an toàn của bệnh nhân và của kíp hồi sinh.
– Trong những trường hợp đe dọa mạng sống và một bối cảnh ngừng tim, đường mạch máu được sử dụng để thẩm tách có thể được sử dụng để cho thuốc.
Reference : Réanimation cardio-Pulmonaire avancée
Đọc thêm :
– Cấp cứu nội tiết và chuyển hóa số 4, 5, 8, 13, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 42
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/4/2021)
Tiếng sông Hương 
Pingback: Cấp cứu nội tiết và chuyển hóa số 55 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương