SUY THẬN CẤP TÍNH
(ACUTE RENAL FAILURE)
Colin F.GreinederResident Physician
University of Michigan Medical Center
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan
– Sự suy giảm cấp tính chức năng thận với kết quả là những rối loạn huyết động và chuyển hóa do mất nội hằng định (homeostasis) và do sự tích tụ của những sản phẩm phế thải.
– Những con số thường được nêu lên là giảm 50% GFR/creatinine clearance, hay gia tăng 50% creatinine huyết thanh trên trị số cơ bản.
I. SINH BỆNH LÝ
+ Suy thận cấp tính rộng quá chừng và tốt nhất được phân thành những nguyên nhân trước thận (pre-renal ARF), tại thận (intrinsic renal), và sau thận.
+ Suy thận trước thận (40-80%)
– Giảm thể tích máu lưu thông (nguyên nhân thông thường nhất)
– Hội chứng tim-thận (Cardiorenal syndrome) (giảm cung lượng tim với tưới máu thận kém)
– Intravascular depletion (khoang thu ba, giảm áp lực thẩm thấu keo)
– Renal vascular disease (bệnh mạch máu thận) (xơ vữa động mạch, fibromuscular dysplasia, embolic disease)
+ Suy thận tại thận (10-50%)
– Bệnh vi cầu thận (sau nhiễm khuẩn, viêm mạch máu, bệnh collagène mạch máu, viêm vi cầu thận nguyên phát)
– Bệnh ống thận (thiếu máu cục bộ hay hoại tử ống thận cấp tính do nhiễm độc thận, tan cơ vân, hemoglobinuria)
– Bệnh mô kẽ (viêm mô kẽ thận dị ứng, thâm nhiễm, nhiễm khuẩn)
– Bệnh mạch máu nhỏ (TTP, HUS, cao huyết áp ác tính)
+ Suy thận sau thận (2-5%)
– Bệnh niệu quản (u hay fibrosis sau phúc mạc, stricture, chấn thương)
– Bệnh bladder outlet và niệu đạo : phì đại hiền tính tiền liệt tuyến (BPH), bàng quang thần kinh (neurogenic bladder), chấn thương, ung thư
II. LÂM SÀNG
Bệnh sử và khám vật lý nên được hướng về phân biệt giữa những nguyên nhân trước thận, tại thận, và sau thận
1. SUY THẬN TRƯỚC THẬN
– Poor PO intake, mất dịch (mửa, ỉa chảy), hay gia tăng insensible losses (sốt, thở nhịp nhanh)
– Orthostasis hay hạ huyết áp thế đứng.
– Bệnh sử hay các triệu chứng của suy tim, xơ gan, bỏng, viêm tụy tạng, hay những bệnh kèm theo khác dẫn đến giảm lưu lượng máu thận
2. SUY THẬN TẠI THẬN (INTRINSIC RENAL FAILURE)
– Nhiễm trùng họng và da mới đây.
– Đợt hạ huyết áp mới đây
– Viêm thận do nhiễm độc thận (nephrotoxic nephritis) (thí dụ aminoglycoside) hay viêm thận kẽ cấp tính (acute interstitial nephritis)
– Dùng ACE inhibitor
– Thăm dò chất cản quang mới đây (2-3 ngày trước)
– Những đặc điểm của hội chứng thận mỡ (nephrotic syndrome) (phù, giảm albumine máu, tăng cholesterol máu) hay hội chứng viêm thận nephretic syndrome (cao huyết áp, huyết niệu, phù).
– Tan cơ vân hay dung huyết ồ ạt (massive hemolysis) (với hemoglobinuria)
– Ban đỏ, đau khớp, bệnh sử hay tiền sử gia đình bệnh mạch máu collagen hay viêm mạch máu
3. SUY THẬN SAU THẬN
Những bệnh nhân có nguy cơ cao :
– những bệnh nhân nam già, các trẻ em với những nhiễm trùng đường tiểu tái diễn, những phụ nữ với bệnh sử phẫu thuật ngoại khoa, những bệnh nhân với ung thư di căn hay tiền sử phóng xạ vùng chậu, và những bệnh nhân với chấn thương mới đây.
III. XỬ TRÍ Ở KHOA CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
– Chủ yếu dựa trên những xét nghiệm phản ánh sự giảm GFR
– Indicator thường được sử dụng nhất là gia tăng PCr, mặc dầu đây là một chất chỉ dấu của creatinine clearance
– Điều quan trọng là bệnh nhân creatinine căn bản hay có được những hồ sơ cũ để xác định baseline của họ
2. ANXILLARY TESTING
a. Phân tích vi thể nước tiểu
+ Cặn lắng nước tiểu bình thường (không có tế bào hay trụ niệu (cast) gợi ý những nguyên nhân trước hay sau thận
+ Những dấu hiệu khác có thể gồm có những trụ niệu hồng cầu (red cell casts) (gợi ý viêm vi cầu thận), eosinophils (gợi ý AIN : allergic interstitial nephritis), urine dip dương tính đối với máu nhưng không hồng cầu (phù hợp với myoglobinuria hay hemoglobinuria), hay trụ niệu hạt (granular casts) (không đặc hiệu những gợi ý hoại tử ống thận (ATN)
– FeNa (Phân số bài tiết Na)
(UNa/PNa)/(UCr/PCr) x100
– FeNa phản ánh trực tiếp tubular sodium handling và hữu ích trong phân biệt suy trước thận (FeNa < 1%) với suy thận tại thận (FeNa>1%)
b. Siêu âm thận
– đã trở nên xét nghiệm ưa thích để đánh giá tắc sau thận và ứ nước thận (hydronephrosis), với độ nhạy cảm > 95%
c. Chụp cắt lớp vi tính
– Chụp cắt lớp vi tính không tiêm chất cản quang được sử dụng rộng rãi và hầu như đã thay thế IVP trong chẩn đoán sỏi thận, xét vì độ nhạy cảm 100% đối với sỏi trong thận hay niệu quản.
+ Sinh thiết thận
– Nói chung chỉ được chỉ định một khi một căn nguyên nội tại của suy thận đã được xác nhận.
3. ĐIỀU TRỊ
a. PHÒNG NGỪA SƠ CẤP
+ Nhận biết những bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển suy thận và tránh những chấn thương do điều trị (iatrogenic insults) (IV contrast) có thể làm suy thận cấp tính sớm xảy ra là những can thiệp quan trọng nhất mà thầy thuốc cấp cửu có thể làm.
+ Phòng ngừa chấn thương xảy ra đồng thời (concomitant insult)
– Phòng ngừa những chấn thương thêm vào ở bệnh nhân với suy thận cấp tính hay mãn tính được xác lập phải là một ưu tiên.
– Tránh những can thiệp có thể làm xấu thêm tình trạng mất cân bằng hằng nội môi (tăng gánh thể tích, có thể dẫn đến sự cần thẩm tách cấp cứu).
b. NHỮNG ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU
– Điều trị suy thận cấp tính nói chung là hỗ trợ, với ngoại lệ những trường hợp trong đó có nguyên nhân có thể đảo ngược và được nhận diện dễ dàng (nói chung là những nguyên nhân trước và sau thận)
c. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ VÀ THẤM TÁCH CẤP CỨU
+ Mục tiêu chính đối với thầy thuốc cấp cứu là nhận diện và điều chỉnh những rối loạn tiềm năng đe dọa tính mạng liên kết với suy thận
– Tăng gánh thể tích (volume overload)
– Tăng kali huyết
– Nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis)
– Uremia
+ Khi những rối loạn này không đáp ứng với những phương thức điều trị chuẩn hay ảnh hưởng tình trạng ổn định của bệnh nhân, thẩm tách cấp cứu được đòi hỏi
4. DISPOSITION
+ Những bệnh nhân với suy thận cấp tính được nhập viện
+ Khai báo và khám thận sớm để có thể thẩm tích cấp cứu + Nơi nhập viện có thể biến thiên giữa telemetry hay ICU tùy theo bệnh lý xảy ra đồng thời và mức độ nghiêm trọng của những rối loạn thứ phát (tăng kali huyết hay nhiễm toan nặng)
Reference : Emergency Medicine (Quick Glance)
Đọc thêm : – Cấp cứu niệu-sinh dục số 4
– Cấp cứu niệu-sinh dục số 16
B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
Tiếng sông Hương 