Thời sự y học số 570 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I. COVID-19 : 7 KỊCH BẢN ĐỂ CHỐNG LẠI NHỮNG LÀN SÓNG DỊCH SẮP ĐẾN
Phong tỏa luân phiên (confinement alterné), những biện pháp hạn chế đối với những người có sức khỏe yếu kém …Trong lúc chờ đợi một vaccin tiềm năng, những chiến lược khác nhau để đối đầu virus phải tìm thấy một cân bằng giữa nguy cơ bảo hòa hệ điều trị và nguy cơ của một sự sụp đổ kinh tế.
Ngày 9/11, sự loan báo có hiệu quả của một quả bom : hãng dược phẩm Hoa Kỳ Pfizer và của Đức BioNTech đã xác nhận rằng, theo những kết quả sơ bộ, các ứng viên vaccin được trắc nghiệm trên hơn 40.000 người sẽ hiệu quả 90% ! Tuy nhiên vì thận trọng, những dữ liệu chưa được công bố. Nhưng nếu một tính hiệu quả như thế được xác nhận, điều đó sẽ làm cho một sự giảm bớt cơn khủng hoảng có thể xảy ra từ nay đến vài tháng. Nhưng trong lúc chờ đợi, phải chuẩn bị cho thời kỳ hậu phong tỏa đợt hai. Độc lực của virus trong mùa lạnh buộc phải dự kiến những kịch bản khác nhau để chống lại nguy cơ thật sự bị những làn sóng nối tiếp nhau. Đó là tìm thấy sự cân bằng khả dĩ nhất giữa nguy cơ bảo hòa hệ điều trị và nguy cơ sụp đổ kinh tế, cũng kèm theo những tác dụng có hại. Sau đây là những chìa khóa dễ hiểu những lựa chọn khác nhau được dự kiến.

1. CHUẨN BỊ CHO NHỮNG PHONG TỎA LIÊN TIẾP
Những biện pháp cách ly xã hội kéo dài, được đánh dấu bởi những tái phong tỏa và những giở bỏ phong tỏa theo những làn sóng liên tiếp của dịch bệnh suốt mùa đông và mùa xuân. Chính cái bóng của kịch bản này,được mô tả vào tháng tư, hôm nay trùm lên sự bất lực trong việc kềm chế dịch bệnh của chúng ta. Ngoài những hậu quả kinh tế lâu dài, phí tổn nhân mạng cũng rất cao. Gần 23.000 trường hợp tử vong ở Pháp, ngoài trường hợp Covid, đã có thể quy cho cuộc khủng hoảng, theo một công trình nghiên cứu quốc tế được công bố trong Nature Medicine : chậm săn sóc điều trị, trầm cảm, tự tử, tình trạng bấp bênh… Xét vì cái giá của sự phong tỏa đối với xã hội, chiến lược “stop and go” vậy không thật sự là một chiến lược. Bởi vì sự phong tỏa chứng thực sự thất bại của một sự kiểm soát dịch bệnh với phí tổn thấp hơn, có thể khi tỷ lệ lây nhiễm đủ thấp.
2. PHONG TỎA LUÂN PHIÊN
Độc đáo, chiến lược phong tỏa “luân phiên” (confinement alterné) vừa được đánh giá bởi những nhà nghiên cứu Israel. Đó là chia dân chúng thành hai nhóm lần lượt tự phong tỏa, một tuần trên hai.Theo sự điều biến được thực hiện, sự luân phiên (alternance) có một hiệu quả có thể so sánh với một phong tỏa nghiêm khắc được áp dụng cho 75 đến 80% dân số. ” Điều đó làm giảm bốn lần sự lây nhiễm. Bởi vì mỗi người chỉ ở ngoài nửa thời gian, và người này chỉ có thể gặp một nửa dân chúng “, Nava Schulman, đồng tác giả của công trình nghiên cứu, đã giải thích như vậy. Ưu điểm khác : nếu một người bị lây nhiễm vào giữa hay cuối tuần giở bỏ cách ly của mình, người này sẽ có ít khả năng truyền bệnh hơn vì lẽ những triệu chứng đầu tiên sẽ xuất hiện trong tuần lễ phong tỏa của mình. Hấp dẫn trên giấy tờ, nhưng than ôi chiến lược này có vẻ khó thực hiện : làm sao dung hòa những điều bức thiết gia đình với sự quản lý sĩ số nhân viên hay học sinh trong các xí nghiệp hay các trường học ? Cho đến nay không một quốc gia nào theo phương pháp này.
3. CHỈ PHONG TỎA NHỮNG NGƯỜI YẾU KÉM
Phong tỏa chỉ những người yếu ớt, dầu đó là vì tuổi tác hay những vấn đề về sức khoẻ có trước (đái đường, bệnh tim,…) cho phép bảo vệ họ, đồng thời hạn chế sự bảo hòa của hệ điều trị. Những ý tưởng, liên hệ khoảng 22 triệu người ở Pháp, là rất không được lòng dân. Vì lý do đã rõ không cần phải nói ra, việc cấm sự lưu thông tự do của một công dân vì lý do tuổi tác và sức khỏe, vả lại thuộc phạm vi bí mật y khoa, tạo một “rupture d’égalité”. Do đó ý tưởng khuyến khích một “sự tự phong tỏa” (autoconfinement) nghiêm túc dựa trên tinh thần tự nguyện.
Trong một tài liệu được công bố, Conseil scientifique trình bày chi tiết một protocole để khuyến khích điều đó : đánh giá nguy cơ cá nhân bởi thầy thuốc đa khoa, aides à domicile, nghỉ bệnh,…Nếu phương thức ” không cho phép kiểm soát dịch bệnh, nó cần thiết để làm giảm những hậu quả…và hạn chế sự bảo hòa của hệ điều trị “. Những tác động xã hội tâm lý học phải được xét đến. Đó là chưa kể khó bảo đảm tính kín giữa những người có nguy cơ và những người khác.
4. HỦY SỰ LƯU HÀNH CỦA VIRUS TRÊN LÃNH THỔ
Nhờ những biện pháp mạnh rất sớm, vài nước thành công duy trì một tỷ lệ lây nhiễm rất thấp : đóng cửa biên giới, quarantaine bắt buộc, phong tỏa chặt chẽ ngay khi xuất hiện những trường hợp mới, tổ chức những biện pháp giãn cách, áp dụng truy vết (traçage) bắt buộc, và những chiến dịch thử nghiệm nhắm đối tượng (tests ciblés) và trên diện rộng…Nam Hàn, Nhật, Singapour, Úc hay Phần Lan ghi nhận dưới 500 trường hợp mỗi ngày. Tân Tây Lan ngay cả đã thành công loại bỏ virus. Sau một phong tỏa toàn quốc đầu tiên được ban hành vào tháng ba với ít hơn 500 trường hợp trên lãnh thổ, 1,5 triệu cư dân của thành phố Auckland đã được tái phong tỏa 3 tuần vào tháng tám chỉ vì 4 trường hợp dương tính được phát hiện !
” Bằng cách đánh mạnh không chờ đợi, ta có thể hy vọng có một tác động quan trọng hơn lên động lực của dịch bệnh và cuối cùng bảo vệ dân chúng và nền kinh tế tốt hơn là nếu ta để tình hình suy thoái với những đáp ứng muộn và không đủ “, Conseil scientifique đã nhắc lại như vậy. Chiến dịch cần một tính phản ứng (réactivité) lớn, với những biện pháp hạn chế y tế chặt chẽ cho mỗi lần tái diễn, khi nguy cơ còn chưa được cảm thấy.
5. TÌM MỘT MIỄN DỊCH TẬP THỂ TỰ NHIÊN
Đó là một serpent de mer từ lúc đầu của đại dịch : để virus lưu hành ở những người ít có nguy cơ nhất để tạo một miễn dịch tập thể (immunité collective), nhằm làm chậm hoặc làm dừng lại dịch bệnh. Một chiến lược thường được quy nhầm cho Thụy Điển. Mặc dầu Thụy Điển đã không thật sự áp đặt phong tỏa hay mang khẩu trang, nước này đã áp dụng nhiều biện pháp cưỡng chế khác từ nhiều tháng (cấm những tụ tập hơn 50 người, đóng cửa biên giới, làm việc ở nhà…). Mục tiêu không phải là có được một miễn dịch tập thể nhưng làm chậm lại sự tiến triển của virus mà không cần phong tỏa. Viện Pasteur đã cho thấy rằng để virus luu hành để có được một miễn dịch tập thể khoảng 50% ở Pháp, sẽ dẫn đến tử vong của ít nhất 100.000 người trong vài tháng.
6. THÀNH CÔNG CHIẾN LƯỢC THỬ NGHIỆM/TRUY VẾT/CÁCH LY
Với sự tôn trọng nghiêm túc các geste barrière, đó là điều kiện của tất cả các chiến lược để kềm chế dịch bệnh : trắc nghiệm (tester), truy vết (tracer) và cách ly (isoler) các bệnh nhân và những trường hợp tiếp xúc (cas contacts). Nó được áp dụng ở Pháp (1,5 triệu test mỗi tuần) cũng như khắp nơi ở châu Âu. Nhưng ở đây cũng như ở nơi khác, làn sóng thứ hai, bị thúc bởi sự đi đến của mùa lạnh, cuối cùng vượt quá những năng lực truy vết. Trong ý kiến hôm 28/10/2020, trước quyết định của chính phủ tái phong tỏa nước Pháp, Hội đồng khoa học kêu gọi “rút ra những bài học về sự thất bại của chiến lược này để tối ưu hóa nó”. Sau làn sóng thứ hai “vào cuối năm 2020 hay đầu năm 2021″, và để ngăn cản một làn sóng thứ ba vào tháng hai hay tháng ba, phải tạo điều kiện thậm chí kiểm soát sự tự cách ly, cũng như ” gia tăng nhiều những phương tiện về người với những équipe mobile “brigade”, và sự thiết đặt application Tous Anticovid lên một phần lớn dân chúng.” Bởi vì mặc dầu một sự thiếu quan trọng về tính hiệu quả và độ chính xác do technologie Bluetooth được sử dụng, application vẫn hoạt động tốt. Những điều biến (modélisation) cho thấy rằng với 30% dân số theo application này, “mỗi người tự khai báo như là một trường hợp Covid-19, cho phép 37% những người tiếp xúc với người này không truyền lại virus”. Vào tháng 11, dưới 10 triệu người đã cài đặt nó. Sau cùng, sự triển khai của những test antigénique (cho kết quả trong 30 phút) phải được tiếp tục một cách rộng rãi ở những thầy thuốc đa khoa và trong những hiệu thuốc để làm dễ tối đa sự điều tra phát hiện.
7. TIÊM CHỦNG !
90% hiệu quả. Đó là con số mà công ty dược phẩm Hoa Kỳ Pfizer và biotech Đức BioNTech đã thông báo đối với ứng viên vaccin của họ. Mặc dầu những kết quả chính xác hơn và chi tiết hơn của thử nghiệm được thực hiện trên 40.000 người vẫn còn được trông chờ, sự loan báo củng cố hy vọng có được một cách nhanh chóng những vaccin hiệu quả. Pfizer có thể cung cấp đến 100 triệu liều cho thế giới từ nay đến cuối năm 2020 và 1,3 tỷ từ nay đến cuối năm 2021. Liên hiệp châu Âu (450 triệu cư dân) đã đặt mua trước 300 triệu liều. Hiện giờ, thế giờ cũng đang chờ đợi những kết quả của 9 thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 khác (trên người) đang được tiến hành. Thật vậy, sự đi đến của các vaccin tạo kịch bản tốt nhất bởi vì nó cho phép bảo vệ ít nhất những người có nguy cơ và làm giảm áp lực lên các hệ y tế. Chán ! là những nhà vô địch ngờ vực, khoảng 50% dân Pháp tuyên bố sẵn sàng chịu tiêm chủng.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2020)

II. PHONG TỎA : ĐỐI VỚI AI ? TẠI SAO ? BẰNG CÁCH NÀO ?
Sự phong tỏa (confinement) có hiệu quả đối với những quốc gia không được chuẩn bị tốt đối với các dịch bệnh, và thường nhất vô ích đối với những quốc gia biết quản lý chúng.
1.CHIẾN LƯỢC PHONG TỎA
Chiến lược phong tỏa dựa trên sự kiện là khi làm giảm số lượng những người tiếp xúc với nhau, ta làm giảm về phương diện cơ học nguy cơ lan truyền của một tác nhân gây nhiễm và sự khuếch tán của nó. Từ khi Covid lưu hành, nó mang nhiều dạng khác nhau. Phong tỏa kiểu trung quốc, hà khắc nhất và làm mất tính người nhất, chỉ có mục đích duy nhất là tính hiệu quả. Chúng ta hãy nhắc lại điều đã xảy ra ở Vũ hán, tâm của đại dịch : những trường hợp nặng được nhập viện, những trường hợp triệu chứng nhẹ (85% những người bị nhiễm) được tập trung trong những sân vận động hay những phòng triển lãm, những tiếp xúc được đánh giá dương tính được đặt trong các khách sạn. Phần còn lại của dân chúng phải bị cách ly ở nhà trong hai tháng. Thức ăn được giao trên thềm cầu thang của các cư dân, sự bất tuân, không thể được ! Một sự phong tỏa hà khắc như thế là không thể quan niệm được ở các nước dân chủ và không thể áp dụng ở nơi khác ngoài Trung quốc, do chính sự tổ chức mà sự phong tỏa yêu cầu. Phong tỏa ở châu Âu ít hà khắc hơn, tuy nhiên nghiêm túc trong vài nước, như Pháp, Ý hay Tây Ban Nha, và mềm dẻo trong những nước khác, như Áo và Thụy Sĩ, những nước chủ trương phong tỏa một phần (semi-confinement), gần giống với giới nghiêm (couvre-feu) hiện nay ở Pháp.
2. NHỮNG ƯU ĐIỂM VÀ NHỮNG BẤT TIỆN
Nhờ biện pháp phong tỏa toàn trị của tỉnh Hồ Bắc (60 triệu dân), Trung quốc đã có thể khống chế hầu như hoàn toàn làn sóng thứ nhất của Covid-19 trong khoảng 3 tháng. Sự phong tỏa của Pháp đã có một ảnh hưởng dương tính, cho phép RO (tỷ lệ truyền của virus) chuyển từ 2,9 vào đầu dịch bệnh xuống 0,67 vào giữa tháng năm, hoặc một sự giảm 77%, với 7 đến 10 lần ít những trường hợp mới hơn mỗi ngày. Hoan hô ! Nhưng nếu sự phong tỏa lập lại, nó trở nên có hại : sự đau khổ tâm lý của dân chúng, sự bần cùng hóa, sự sụp đổ của hoạt động của các nghề nghiệp đảm bảo những mối liên hệ xã hội (các tiệm ăn, khách sạn, các rạp hát, các trung tâm thể thao…), mất và chậm điều trị ở những người mang những bệnh mãn tính,…đến độ khi đó sự tích lũy của những hậu quả gây nên có hại hơn lợi ích có được. Ngoài ra, chúng ta có sẽ chịu những biện pháp hạn chế liên tiếp đối với mọi biến thể mới khả dĩ làm thất bại những vaccin trong thời gian ngắn hạn ? Không thể nghĩ được !
3. CÁI GIÁ CỦA SỰ KHÔNG PHONG TỎA LÀ GÌ ?
Ta dự kiến rằng các nước, đã không thực hiện phong tỏa, đặc biệt những nước Đông Nam Á, sẽ có một số lượng các trường hợp và một tỷ lệ tử vong toàn bộ (Mortalité globale : số tử vong trên dân số của nước đó) do Covid-19 rất gia tăng so với những nước đã áp dụng phong tỏa. Đó là ngược lại ! Vào ngày 31/1/2021, sự so sánh với đất nước chúng ta (Pháp) làm xúc động mạnh :
+ PHÁP (dân số : 67 triệu dân), 3.197.114 trường hợp, 76057 tử vong (MG : 0,11%)
+ NHẬT (dân số : 126 triệu dân),  390.166 trường hợp, 5753 tử vong (MG : 0,00045%)
+ NAM HÀN (dân số : 52 triệu) , 75.508 trường hợp, 1425 tử vong (MG : 0,002%)+ ĐÀI LOAN (dân số : 23,5 triệu dân), 828 trường hợp, 8 tử vong (MG : 0,00003%)+ HONGKONG (dân số : 7,5 triệu dân), 10452 trường hợp, 181 tử vong (MG : 0,0024%)+ SINGAPOUR (dân số : 6 triệu dân), 59.536 trường hợp, 29 tử vong (MG : 0,00048%)
Nói một cách khác, mortalité globale, so sánh với Phap, là 55 lần thấp hơn ở Nam Hàn hay Hongkong, 244 lần thấp hơn ở Nhật và Singapour và 3666 lần thấp hơn ở Đài Loan ! Về tỷ lệ gây chết (létalité) (số những trường hợp tử vong đối với số những trường hợp) nó khá tương tự ở Pháp, ở Nam Hàn và ở Nhật Bản, bởi vì sự điều trị các bệnh nhân nhập viện vào ICU là gần giống nhau ở mỗi nơi và ít thông tin về giá trị của những biện pháp phòng ngừa được thực hiện ở thượng nguồn. Trong phân tích của chúng tôi thiếu những con số của Trung Quốc. Chúng phi thực tế đến độ ta có thể nghi ngờ tính xác thực của chúng. Với một dân số khoảng 1,4 tỷ dân, Pékin loan báo hôm 31/1 có 89.364 trường hợp và 4636 tử vong, điều này làm cho ảnh hưởng của Covid-19 ở Trung Quốc không đáng kể.
4. THẾ THÌ PHẢI HIỂU GÌ ?
Một sự phong tỏa hà khắc kiểu Vũ Hán không phải là không thể khước từ ở những nơi ngoài Trung Quốc. Rằng không có lợi thật sự liên kết với một phong tỏa nghiêm ngặt so với một phong tỏa thoáng hơn, điều mà Thụy Sĩ (8,6 triệu dân, MG à 0,1%) và Áo (8,9 triệu dân, MG à 0,08%) đã chứng minh. Nguyên tắc phong tỏa, nghiêm ngặt hay không, là một biện pháp cuối cùng dành cho những nước không có kinh nghiệm, trong đó có chúng ta (Pháp). Với một kinh nghiệm lớn lao về những dịch bệnh, các nước Đông Nam Á là mô hình phải theo để sống không phong tỏa và không làm hại nền kinh tế. Phuơng sách của những nước này gồm có : 1. Độc lập trong sản xuất những khẩu trang có chất lượng. 2. Đã hội nhập và phổ biến (từ dịch cúm Tây Ban Nha năm 1918) văn hóa gestes barrières khi xuất hiện mối nguy hiềm nhỏ nhất. 3. Có thường trực một trung tâm chỉ huy các dịch bệnh rất tích cực (hyperactif) 4. Có được một cách nhanh chóng séquence của mọi virus không được nhận diện và gây lo lắng, được loan báo nơi nào đó trên thế giới, để phát động tức thì sự chế tạo các test ad hoc. 5. Phát hiện rất nhanh và cách ly những người bị nhiễm và thực hiện một truy vết (traçage) ngược với phương cách của chúng ta (châu Âu) : bằng cách truy về phía nguồn của nhiễm virus, tìm bệnh nhân zéro, để tìm kiếm nhanh chóng cluster nguồn gốc của dịch bệnh và đảm bảo sự cách ly nó tại chỗ hơn là tìm biết người này đã có thể gây nhiễm những ai. 6. Có những cơ sở hạ tầng bệnh viện thích ứng. Tất cả điều đó tóm vào hai chữ : tiên liệu (anticipation) và tính nhanh chóng (rapidité). Chúng ta ở xa điều đó !
(PARIS MATCH 11-17/2/2021)
Đọc thêm :
– TSYH số 552 : bài số 1
– TSYH số 539 : bài số 9

III.COVID-19 : CƠ THỂ PHÒNG VỆ NHƯ THẾ NÀO ?
Phản ứng của hệ miễn dịch là quyết định để giúp cơ thể chống lại virus một cách hiệu quả.
Tại sao vài người, không triệu chứng, ngay cả không ý thức rằng họ bị nhiễm bởi Sras-CoV-2 trong khi những người khác nằm liệt giường 8 đến 10 ngày ? Điều đó tùy thuộc phần lớn vào phản ứng của hệ miễn dịch, ngay những phút đầu sau tiếp xúc với virus, có thể tỏ ra quyết định. Thật vậy, tính miễn dịch của chúng ta là một vũ khí có hai cò súng (arme à double détente) : cò súng thứ nhất được gọi là bẩm sinh (détente innée) bởi vì những cơ chế phòng vệ được khởi động ở ngay nơi virus cố chọc thủng. Phản ứng ít đặc hiệu, nó tấn công một cách tương tự vào bất cứ kẻ lạ nào, nhưng có thể sẵn sàng tức thì và có thể huy động tại chỗ.Phản ứng thứ hai, được gọi là thích nghi (adaptive), cần vài ngày để bắt đầu hoạt động. Đó là một chuỗi những phản ứng sinh hóa, được phát khởi bởi cò súng đầu tiên, ở tiền tuyến, và làm cho những loại tế bào mới đáp trả tinh tế hơn. Nhất là nhờ sự sản xuất các kháng thể, những phân tử trung hòa một cách đặc hiệu những particule virale.Trong trường hợp Covid-19, tất cả bắt đầu khi một postillon (nước bọt bắn ra) hay một aérosol chứa đầy hạt virus, ví dụ, đến tiếp xúc với những tế bào của mũi, nơi lý tưởng đối với coronavirus. Ngay tức thời, những tế bào này phát hiện kẻ lạ và sản xuất những cytokine : những protéine này của hệ miễn dịch là những su gia, cho phép các tế bào liên lạc với nhau từ xa, điều tiết sự đáp trả và sinh ra một môi trường chống virus. Trong số những cytokine này, những interféron loại 1 (IFN-1) được xem như có nhiệm vụ đi tiếp xúc với những virus nhân đôi (réplication virale) để làm chậm lại sự tăng sinh này. Nếu những đội quân xung kích không vào cuộc rất nhanh, toàn cơ thể sẽ chịu sự nhân đôi của virus, như một nhóm nghiên cứu được điều khiển bởi Institut Imagine (hôpital Necker, Paris) và đại học Rockefeller ở Nữu Ước (Hoa Kỳ) đã chứng tỏ điều đó : gần 15% của những thể tiềm năng gây chết người của Covid-19 được giải thích, hoặc bởi một sự thiếu hụt sản xuất IFN-1, hoặc bởi sự hiện diện của những kháng thể ức chế tác dụng của chúng. Một điểm yếu trong hệ phòng ngự là do những yếu tố di truyền : 22 biến dị trên 8 gène khác nhau đã có thể được liên kết với những trường hợp nặng này…và những biến dị khác cần được khám phá.
NHỮNG ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH THAY ĐỔI TÙY THEO NGƯỜI
Vậy tính hiệu quả của mỗi người là cực kỳ thay đổi. Ở những người không triệu chứng, nó dường như hoàn hảo. Nó không bao giờ cần mạnh hơn lên đến độ gây sốt hay courbature. Ngược lại, ở những người phát triển những triệu chứng, thời gian ủ bệnh (thời gian giữa lúc nhiễm và lúc xuất hiện các triệu chứng) kéo dài trung bình 5 ngày. “Miễn dịch thích nghi (immunité adaptive) được báo động trong vài ngày, nhưng những tác dụng của nó lên nhiễm virus không trở nên đáng kể trước một tuần”, Simon Fillatreau, giám đốc của département Immunologie, Infectiologie của Institut Necker-Enfants malades, đã giải thích như vậy. Thật vậy những tín hiệu, được phát ra ở nơi nhiễm bởi miễn dịch bẩm sinh (immunité innée), phải làm tủy xương hay tuyến hung sản xuất những tế bào lympho, thêm vào thời gian này thời gian để chuyển đến những viện binh lympho tại chỗ. Để hiệu quả, những tế bào lympho này khi đó sao chép những morceau của virus, những kháng nguyên, để thiết đặt một défense ad hoc. Chính như thế mà những tế bào lympho B trưởng thành (lymphocytes B à maturité) sẽ cho phép sản xuất từ 500 đến 1000 kháng the đặc hiệu mỗi giây (những IgG và IgM). Chính chúng mà test sérologique được thực hiện ở pharmacie tìm kiếm. Còn những tế bào lympho T tấn công và tiêu diệt trực tiếp những hạt virus. Tất cả mục tiêu của cuộc chiến đấu là ngăn cản sự làn tràn của virus : virus này càng tăng sinh, hoạt động tế bào và cytokine càng tăng mạnh lên và các triệu chứng càng được biểu hiện. Trong những trường hợp nghiêm trọng nhất, đó là “orage cytokinique” : đáp ứng miễn dịch mạnh đến độ nó tấn công cơ thể, và có thể dẫn đến một suy nhiều tạng (défaillance polyviscérale) đưa đến tử vong.
NHỮNG TẾ BÀO LYMPHO VÀ TRÍ NHỚ TẾ BÀO
Trong trường hợp chiến thắng và do đó chữa lành, các tế bào lympho sẽ ghi nhớ, như những chiến lợi phẩm, những mảnh virus mà chúng đã sao chép. Điều này sẽ cho phép chúng tấn công virus còn nhanh hơn nếu virus này lại tái đột nhập trong cơ thể. Nhưng chúng phản ứng như thế trong bao lâu ? Vào lúc chúng tôi viết những dòng chữ này, khoảng 15 trường hợp tái nhiễm đã có thể được ghi nhận trên thế giới. ” Đối với hơn 40 triệu trường hợp được sát nhân, đó đủ ít để khiến an lòng”, GS Matthieu Mahévas, cùng với Simon Fillatreau chỉ đạo một công trình nghiên cứu về trí nhớ của những tế bào B và T, đã ghi chú như vậy. Về các kháng thể, chúng tồn tại trong 3 đến 7 tháng tùy theo nhưng quan sát khác nhau, điều này không ngăn cản các tế bào lympho vẫn sẵn sàng hành động lâu hơn. Ít nhất đó là điều đã được chứng thực đối với những coronavirus chúng khác, ở đây trí nhớ tế bào (mémoire cellulaire) này đã bảo vệ đến hai năm chống một tái nhiễm. Nhưng, đúng một năm sau sự xuất hiện của Sras-CoV-2, còn quá sớm để biết miễn dịch của chúng ta sẽ phản ứng với điều đó ra sao trong thời gian.
(SCIENCES ET AVENIR 11/2020)
Đọc thêm : TSYH số 556 : bài số 8

IV. NHỮNG ĐIỀU TRỊ CHỐNG COVID-19
1. COLCHICINE : NHỮNG DỮ LIỆU ĐÁNG LƯU Ý NHƯNG CẦN ĐƯỢC XÁC NHẬN
Colchicine đã là đối tượng của một công trình nghiên cứu quốc tế, được gọi là Colcorona, được bắt đầu vào tháng ba 2020 và được chỉ đạo bởi GS Jean-Claude Tardif, giám đốc của Centre de recherche của Institut de Cardiologie de Montréal. Từ những kết quả sơ bộ của nghiên cứu này, người ta rút ra rằng colchicine hiệu quả để ngăn ngừa những biến chứng liên kết với Covid-19, như những nhập viện, nội thông khí quản và những tử vong.Thật vậy, công trình nghiên cứu này cho thấy rằng colchicine, được sử dụng để điều trị bệnh thống phong (goutte) và viêm ngoại tâm mạc (péricardite), đã làm giảm 25% những trường hợp nhập viện, giảm 50% sự cần phải thông khí cơ học và 44% những tử vong ở 4488 bệnh nhân bị Covid-19.
” Ở Bỉ, nghiên cứu này đã không được màng đến và tôi không hiểu rõ tại sao ; tôi luôn luôn không hiểu được thái độ ngập ngừng của y sĩ đoàn, một mặt, trong việc tham gia vào nghiên cứu, mặt khác, trong việc cho colchicine, BS Pierre Lemaire, gériatre ở CHR Mons-Hainaut, đã nói với chúng tôi như vậy. Ông là người bảo vệ nhiệt tình colchicine mà ông đã thử nghiệm. Một mặt, với tư cách cá nhân, bằng cách dùng colchicine cho chính mình sau khi bị nhiễm Covid và, mặt khác, ở những bệnh nhân với xét nghiệm Covid dương tính của ông, mà ông kê đơn colchicine một cách hệ thống, ngay khi chẩn đoán được xác lập, với mục đích phòng ngừa, để tránh cơn bão miễn dịch (orage cytokinique). Đối với ông, không một chút nghi ngờ rằng colchicine có vị trí của nó với tư cách ” điều trị sớm, nghĩa là ngay khi chẩn đoán được xác lập. Colchicine phải là điều trị khởi đầu, phải được cho ở tất cả những bệnh nhân xét nghiệm dương tính, ngoại trừ những người bị suy thận. Tôi kê đơn colchicine từ nhiều năm để điều trị bệnh thống phong và viêm màng ngoài tim, không có trong những chỉ định của bản chỉ dẫn. Tôi biết những tác dụng phụ không đáng kể (ỉa chảy), nhưng thuốc này hiệu quả để phòng ngừa những biến chứng của Covid và hoàn toàn vô hại nếu nó được kê đơn với những liều được quy định, đó là một nửa viên 1mg hai lần mỗi ngày trong ba ngày và sau đó 1/2 mg mỗi ngày trong một tháng. Với một hộp 20 viên, ta tốn 5 euros cho tất cả điều trị”.
So với công trình nghiên cứu của Canada, GS Pierre-François Laterre, trưởng khoa điều trị tăng cường của Cliniques universitaires Saint-Luc, đánh giá rằng ” hiệu quả của loan báo là quan trọng hơn nội dung của nghiên cứu. Tôi rất thất vọng. Đúng là có một sự khác nhau giữa nhóm được điều trị và nhóm placebo. Nhưng thật ra, khi ta nhìn chỉ số của chúng, phối hợp nhiều hiệu quả, sự trầm trọng, tử vong, ta ở tỷ lệ 4,6% so với 6% trong nhóm placebo. Trong một phần khác của nghiên cứu, sự khác nhau là khoảng 1%. Điều đó đáng kể về mặt thống kê, nhưng y nghia lam sàng ít quan trọng hơn nhiều. Đó không hề là một thuốc bách bệnh. Về mặt tử vong, trên 2000 bệnh nhân, có 9 tử vong so với 5 trong nhóm điều trị với colchicine (0,2% so với 0,4%). Điều đó không thật sự gây ấn tượng. Vào lúc này, mọi người chờ đợi nhiều chi tiết hơn về nghiên cứu này và colchicine không phải là điệu trị khởi đầu.
QUÁ SỚM
” Vào lúc này, còn quá sớm để xá định vị trí của colchicine nhưng những dữ liệu là rất đáng quan tâm, về phần mình GS Stéphane De Wit, trưởng khoa các bệnh nhiễm trùng ở CHU Saint-Pierre đã đánh giá như vậy. Trong khung cảnh của Covid-19, ta biết rằng chính với tư cách chống viêm mà colchicine tác dụng. Những dữ liệu hiện có gợi ý một cách rõ ràng một lợi ích nếu thuốc được sử dụng sớm hơn trong bệnh, như đó là trường hợp của nghiên cứu Canada, thuốc được sử dụng cho những bệnh nhân không nhập viện. Hôm nay chúng tôi nghĩ rằng ở những bệnh nhân thuộc loại này, colchicine có thể có vai trò của nó và, nếu dịch bệnh trở lại, có lẽ chúng tôi buộc phải sử dụng nó. Cần phải biết liệu colchicine có thay thế dexaméthasone hay không, câu trả lời là không, không vào giai đoạn này. Ưu điểm của colchicine là thuốc dễ có được và không đắc. Nhược điểm là thuốc này, nhất là được cho để trị bệnh thống phong, không luôn luôn được dung nạp tốt, chủ yếu về tiêu hóa, mặc dầu những tác dụng phụ này vẫn không nghiêm trọng.”
2. EXO-CD24 : CHỜ ĐỢI NHỮNG KẾT QUẢ
Bệnh viện Ichilov ở Tel Aviv vừa chia sẻ những kết quả của thuốc chống ung thư buồng trứng, EXO-CD24, được dùng để điều trị thí nghiệm chống Covid-19. Trung tâm điều trị tuyên bố đã cho chất này ở khoảng 30 bệnh nhân bị coronavirus và rằng tất đã đều hồi phục, 29 trong số họ đã rời bệnh viện trong 3 đến 5 ngày sau khi dùng thuốc.Thuốc mới này nhắm một mục tiêu rất chính xác : chống lại những phản ứng viêm cực mạnh phát triển trong những thể nặng nhất (bão cytokinine) ở những bệnh nhân bị coronavirus.
” Tôi nghĩ rằng đó là một thuốc rất tốt. Nó được cho dưới dạng hít (inhalation) và thuốc trực tiếp đến nơi mà nó phải hoạt động trong phổi “, GS Bart Lambrecht, thầy thuốc chuyên khoa bệnh phổi ở UZ Gent, trong Het Laatste Nieuws, đã đánh giá như vậy.” Điều mà EXO-CD 24 mang lại, đó là các đại thực bào trong phổi của chúng ta hoạt động trở lại một cách đúng đắn. Các đại thực bào có thể được so sánh với những máy hút bụi, loại bỏ những tế bào chết và những virus. Nhưng ở những bệnh nhân corona này, những đại thực bào được thay thế bởi những máy hút mới, làm cho phổi càng bẩn hơn và bắt đầu thổi bụi. Y học israel muốn thay đổi điều đó.”
Chuyên gia virus học và giáo sư Johan Neyts (KU Leuven), hiện nghiên cứu những thuốc chống virus trong cuộc chiến chống virus, nhắc lại trong Niewsblad rằng vẫn còn nhiều chấm hỏi. ” Chúng ta chưa thấy những kết quả chính xác. Sự việc đó là một công cụ thí nghiệm nêu lên vài câu hỏi : có dễ dàng sản xuất nó một khi được chấp thuận không ? Giá cả là bao nhiêu ? Một công cụ như thế chỉ hữu ích nếu nó có thể được sử dụng trên diện rộng. Nghiên cứu của Israel thật ra chỉ ở giai đoạn 1, và những kết quả của những giai đoạn tiếp theo còn phải mang lại nhiều câu trả lời.”
” Tôi chăm chú xem điều tiếp theo sau, nhưng ta cần những kết quả cụ thể với những kết quả được công bố trong những tờ báo, ở đó ta có thể xem tất cả những dữ liệu và chính chúng ta đánh giá xem điều đó có đúng không, GS Maya Hites, thầy thuốc chuyên khoa bệnh nhiễm trùng của bệnh viện Erasme đã bình luận như vậy. Điều đó cũng giống với nghiên cứu của Canada đối với colchicine. Nhưng phải chú ý để xem điều đó có thể là một hướng điều trị sau đó hay không.
3. CÁC KHÁNG SINH : NHIỀU NHIỄM TRÙNG DO VI KHUẨN HƠN VÌ CORTISONE ?
Không có một kháng sinh nào thay đổi điều gì trong diễn biến của Covid-19, Stéphane De Wit (CHU Saint-Pierre) đã tóm tắt như vậy. Vả lại điều đó rất ít được thử nghiệm.” Kháng sinh duy nhất đã được thử nghiệm là azithromycine, riêng rẻ hay phối hợp với hydroxychloroquine.” Không những điều đó không thay đổi gì hết tiến triển của Covid mà còn có thể dẫn đến những rối loạn nhịp tim nặng. Do đó một sự phối hợp thuốc phải bị cấm chỉ.
Những kháng sinh không phải để điều trị Covid-19, nhưng chúng đúng là có vai trò của chúng, “en seconde intention”, về phần mình Pierre-François Laterre, trưởng khoa điều trị tăng cường ở Saint-Luc, và Maya Hites, thầy thuốc chuyên khoa bệnh truyền nhiễm ở Erasme, đã nói rõ như vậy. ” Trong những thể nặng và nhất là ở những bệnh nhân đến khoa hồi sức, một bộ phận không nhỏ các bệnh nhân sẽ phát triển những bội nhiễm vi khuẩn, GS Laterre đã nói như vậy. Ta cũng có điều tương tự trong bệnh cúm, trong tất cả các tình huống trong đó các bệnh nhân có những thương tổn phổi, với những tuyến phòng thủ tự nhiên bị biến đổi, nhất là khi họ được đặt máy thở. Họ phát triển những viêm phổi mắc phải do máy thở (pneumonie acquise sous respirateur). Ta biết rõ điều đó, nhưng ở đây chẩn đoán viêm phổi không phải là dễ xác lập, vì lẽ ở phim phổi ta đã có một thương tổn phổi lan rộng do Covid. Trong những tháng qua, tháng 10, 11, 12, tất cả những bệnh viện điều trị những bệnh nhân Covid đã có nhiều người phát triển bội nhiễm phổi nhiều hơn so với làn sóng đầu tiên. Giải thích ? ” Trong làn sóng thứ hai, vì các bệnh nhân trước đó được điều trị với cortisone, nên họ yếu ớt hơn trên phương diện phòng vệ miễn dịch. Thật vậy, mục tiêu của cortisone là làm giảm bớt đáp ứng miễn dịch của cơ thể nhưng như vậy cũng làm giảm những cơ chế phòng vệ. Do đó, ta đã phải nhờ đến thường hơn những kháng sinh để điều trị những biến chứng liên kết với hay bị gây nên bởi, đặc biệt, dexaméthasone. Trong làn sóng đầu, dưới 25% những bệnh nhân của chúng tôi ở ICU phát triển một bội nhiễm. Trong làn sóng thứ hai này, hơn 50%.”
Ở Erasme, GS Hites làm một điều chứng thực tương tự.” Chúng tôi đang phân tích những dữ liệu của chúng tôi để khách quan hóa cảm tưởng của chúng tôi. Điều không thể phủ nhận là dexaméthasone đã giúp nhiều bệnh nhân xuất viện sống sót : ta có những con số bệnh nhân Covid sống sót tốt hơn so với làn sóng dịch đầu tiên. Nhưng, mặc dầu điều này giúp cho một nhóm bệnh nhân, nhưng đối với những bệnh nhân khác, điều đó đã gia tăng những biến chứng trong bệnh viện.” Dầu thế nào đi nữa, phải phát hiện những nhiễm trùng này, phải lấy những mẫu nghiệm để xét nghiệm vi trùng một cách đều đặn ở các bệnh nhân, để cho các kháng sinh khi cần. mà không thái quá. Nếu ta cho các kháng sinh cho tất cả mọi người, ta tạo điều kiện cho những đề kháng. Thế mà khi họ thật sự bị một nhiễm trùng, ta đối đầu với những vi khuẩn đề kháng.
4. IVERMECTINE : MỘT THUỐC CHỐNG KÝ SINH TRÙNG HIỆU QUẢ…TRONG PHÒNG THÍ NGHIỆM(Après l’engouement suscité par l’hydroxychloroquine dans le traitement du Covid-19, c’est maintenant l’ivermectine qui porte un vent d’espoir. Ce médicament bon marché, utilisé pour traiter les infections parasitaires, serait parvenu à inactiver le coronavirus en moins de 48 heures lors de tests in-vitro menés par des chercheurs australiens)
Ivermectine là một thuốc chống ký sinh trùng có một tác dụng trong phòng thí nghiệm lên những vi khuẩn khác nhau và lên những virus khác nhau, mà nó có thể hạn chế sự nhân đôi (réplication). Ivermectine không được sử dụng trong những chỉ định này, nhưng chỉ được dùng như thuốc chống ký sinh trùng. ” Có rất rất ít dữ liệu lâm sàng trong khung cảnh của Covid-19, GS Stéphane De Wit, của CHU Saint-Pierre đã đưa ra nhận xét như vậy. Giả thuyết của Ivermectine hiện nay chỉ dựa trên những dữ liệu phòng thí nghiệm và những dữ liệu của intelligence artificielle. Phải biết rằng liều dường như có thể ức chế virus này là quan trọng hơn nhiều những liều được cho thường lệ. Vậy chú ý đến độc tính tiềm năng lên hệ thần kinh trung ương. Do đó ta không biết là loại thuốc này có thể được xét đến hay không, vì lẽ, khi ta bị Covid, môi trường viêm làm cho hàng rào máu-màng não (barrière hémato-méningée), vốn bảo vệ não bộ của chúng ta, không còn hiệu quả nữa. Cho liều thường lệ có lẽ không ích lợi gì vì lẽ phải có được những nồng độ trong huyết tương cao hơn nhiều. Thế mà cho những liều rất cao có thể gây nên những nhiễm độc thần kinh nặng. Đối với chúng tôi, hôm nay ivermectine không có vị trí của nó trong điều trị Covid-19.”
” Ivermectine là hiệu quả chủ yếu chống lại bệnh ghẻ (gale), GS Pierre-François Laterre (Saint-Luc) bổ sung. Vì những tính chất chống viêm của nó, thuốc này đã được trắc nghiệm đối với Covid trong những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, trên những tế bào khỉ. Có vài dữ liệu đáng phấn khởi, nhưng ta chưa biết một cách chính xác phải cho liều nào, ở những bệnh nhân nào và vào lúc nào. Một nghiên cứu khác đang được tiến hành ở Anh, nó sẽ mang lại cho chúng ta những câu trả lời này. Như vậy, vào lúc này không có những nghiên cứu được thực hiện một cách đúng đắn. Phải phát động một nghiên cứu lâm sàng, trong đó ta sử dụng ivermectine chống Covid-19, trên thượng nguồn, ở tuyến đầu, trong médecine générale.”
KHÔNG CÓ KHUYẾN NGHỊ CHÍNH THỨC
Về phía mình, GS Maya Hites (Erasme) đánh giá rằng ít nhất phải có những nghiên cứu lên các mô hình động vật, ngoài những nghiên cứu tế bào, trước khi tiếp tục lưu tâm nhiều hơn ivermectine, đối với người. ivermectine cũng có thể có một tác dụng điều biến miễn dịch (effet immuno-modulateur) và khi đó đòi hỏi những nồng độ ít cao hơn.
Giá của ivermectine đã gia tăng đột ngột, bà chứng thực như vậy.” Hiện nay bệnh nhân phải trả gần 100 euros cho 8 viên. Nó nổi tiếng đến độ chúng tôi đã phải tìm những nhà cung cấp khác bởi vì ivermectine không có có sẵn nữa ở Bỉ. Điều đó có nghĩa rằng các thầy thuốc kê đơn ivermectine ở Bỉ để điều trị Covid và rằng các bệnh nhân dùng nó…Trong khi đó không có những khuyến nghị chính thức theo chiều hướng này. Nhảy xổ vào ivermectine, kê đơn nó cho tất cả mọi người, dùng nó khi đầu bệnh, đó là quá sớm. Nếu các nghiên cứu cho thấy rằng nó hiệu quả, tôi không chống lại việc cho nó trong médecine générale. Nhưng ở giai đoạn này, ta không thể nói điều đó. Phải giữ đầu lạnh và phân tích một cách đúng đắn.”
Thầy thuốc chuyên khoa bệnh truyền nhiễm nói là vui mừng khi thấy ” rằng nhiều nghiên cứu lâm sàng đang được thực hiện đối với ivermectine và Covid. Chúng ta sẽ có những trả lời trong tương lai. Ưu điểm, đó là ivermectine có thể được sản xuất rất dễ dàng và với số lượng lớn, và rằng thuốc tương đối được đúng nạp tốt.”
5. AMANTADINE : MỘT THUỐC CHỐNG VIRUS KHÔNG ĐƯỢC NGHIÊN CỨU ĐỦ
Amantadine là một thuốc chống virus, nguyên thủy đã được đề nghị để điều trị phòng ngừa cúm. Chất này được xem như là ức chế sự nhân đôi cua virus cúm. Bởi vì thuốc này đã được liên kết với những đề kháng, nên nó không còn được khuyến nghị nữa để chống cúm mùa. Cũng được gợi ý để chống lại bệnh Parkinson, amantadine đã được đề nghị trong bối cảnh cửa Covid-19, nhưng vào lúc này không có nghiên cứu nghiêm túc về chủ đề này.” Đó luôn luôn cùng nguyên tắc : ta tái thăm dò những thuốc cũ mà ta có trong tay, GS Pierre-François Laterre, thuộc des Cliniques Saint-Luc, đã giải thích như vậy. Sự tranh luận hướng về câu hỏi : ta có muốn sử dụng và đánh giá nó không, sử dụng nó ở đâu ? Trong trường hợp này ta nằm ở tuyến đầu, đó là médecine générale. Vậy phải có một ý chí, phải có những người sẵn sàng thực hiện nghiên cứu. Tổ chức nó, tài trợ nó.”
” Amantadine đã được gợi lên để chống coronavirus chủng mới do những tính chất chống viêm của nó, nhưng, một lần nữa, không có mot dữ liệu nào về người trong bối cảnh của Covid-19 “, GS De Wit (CHU Saint-Pierre) về phần mình đã xác nhận như vậy. Ông đánh giá rằng ” vậy amantadine hiện nay không có chỗ trong điều trị Covid-19 ”
” Người ta đánh giá rằng amantadine có một tác dụng lên độ toan (acidité) ở bên trong tế bào, và ngăn cản sự phóng thích của virus bên trong tế bào. Người ta nghĩ rằng nó có thể ngăn chặn sự nhiễm trùng rất sớm ngay cả trước khi virus nhân đôi. Vậy đó là cái gì có thể tiềm năng được sử dụng trước bệnh viện, nhưng ta còn xa điều đó”, GS Maya Hites (bệnh viện Erasme) đã nói như vậy. Cũng như các đồng nghiệp của mình, ông nhấn mạnh sự thiếu những nghiên cứu chứng rõ. ” Thế mà, theo cho tôi biết, không có những nghiên cứu khác được thực hiện. Hôm nay, không hề có vai trò cho loại thuốc này.”
6. HYDROXYCHLOROQUINE : ” CHẾT VÀ CHÔN “
“Hydroxychloroquine đã chết và được chôn”, Stéphane De Wit, trưởng khoa các bệnh nhiễm trùng ở CHU Saint Pierre đã nói như vậy. Loại thuốc này, vốn được sử dụng để điều trị vài bệnh tự miễn dịch như viêm đa khớp dạng thấp, đã gây thất vọng trong bệnh Covid. Bởi vì nó thể hiện một hy vọng, nhất là để ” xử lý viêm và đáp ứng miễn dịch của các bệnh nhân “, GS Pierre Coulie, chuyên gia miễn dịch học ở Institut de Duve và giáo sư ở UCLouvain đã nói như vậy.
Vì vậy, hydroxychloroquine đã được ” sử dụng nhiều ở Bỉ trong làn sóng dịch đầu tiên, trên cơ sở những công trình sơ bộ của Trung quốc và của équipe marseillaise (IHU) của giáo sư Raoult, Jean Cyr Yombi, giáo sư y khoa (UCL), chuyên gia về các bệnh nhiễm trùng và nhiệt đới, đã quan sát như vậy.” Những kết quả của nghiên cứu quán sát (étude observationnelle) của Bỉ trên gần 8000 bệnh nhân đã kết luận một sự giảm tỷ lệ tử vong 25%, nhung, với nhiều biais, do đó chúng ta không thể rút ra những kết luận
Bỉ trước hết đã khuyến nghị sử dụng hydroxychloroquine, nhất là đối với những bệnh nhân nhập viện và thở oxy, trước khi thay đổi ý kiến tiếp theo sau những kết quả của những nghiên cứu sâu hơn. ” Những công trình nghiên cứu lớn như Recovery (Anh) và Solidarity (OMS) đã kết luận rằng hydroxychloroquine đã có ít hay không có tác dụng lên những bệnh nhân nhập viện bị Covid-19, dầu là đối với tỷ lệ tử vong toàn bộ, sự thiết đặt thông khí cơ học và thời gian nhập viện”, Jean-Cyr Yombi đã nói như vậy.
” Những công trình nghiên cứu được thực hiện tốt duy nhất đã có thể được phân tích cách nay vài tháng không cho thấy một lợi ích nào, đầu đê điều trị bệnh, phòng ngừa hãy để tránh tiến triển hướng về một thể nặng.
7. DEXAM ÉTHASONE : HIỆU QUẢ NHƯNG KHÔNG ĐỦDexaméthasone là một thuốc kháng viêm mạnh, thuộc họ corticostéroides. “Ta không tấn công trực tiếp vào virus nhưng tấn công vào đáp ứng miễn dịch, trong đó viêm là một bộ phận”, Pierre Coulie, chuyên gia miễn dịch học ở UCLouvain đã nhấn mạnh như vậy.
Khi một người bị lây nhiễm bởi virus và mắc phải Covid-19, cơ thể của người này phản ứng với những mức độ khác nhau, hệ miễn dịch sinh một đáp ứng để kiểm soát nhiễm trùng.” Đôi khi, ở một số nhỏ bệnh nhân, đáp ứng là quá quan trọng “, Etienne Decroly, giám đốc nghiên cứu CNRS và chuyên gia virus học ở Université d’Aix-Marseille, đã nói rõ như vậy.”Những rối loạn miễn dịch xuất hiện. Dexaméthasone cho phép kiểm soát đáp ứng viêm không được thích ứng này, mà ta gọi là bão miễn dịch (tempete cytokinique).
Cả hai đều nhất trí nói rằng điều trị chuẩn này, có sẵn và ít tốn kém, hiện là vũ khí tốt nhất của chúng ta trong điều trị những bệnh nhân nhập viện.”Khi anh so sánh những bệnh nhân nhận dexaméthasone này và những bệnh nhân khác không nhận nó, ta chứng thực rằng dexaméthasone có một tác động chắc chắn lên tỷ lệ những trường hợp nặng và tử vong “, GS Coulie đã đánh giá như vậy.
” Theo tôi, đó là thuốc đã cho thấy tính hiệu quả lớn nhất, Etienne Decroly của CNRS đã nhấn mạnh như vậy. Những nghiên cứu khoa học đã chứng minh rằng sự sử dụng nó đã làm giảm tỷ lệ tử vong từ 20 đến 30% của những trường hợp được khảo sát.”
Dẫn công trình nghiên cứu Recovery được thực hiện ở Vương Quốc Anh, thầy thuốc gây mê hồi sức Laurent Jadot (CHC Montlégia, Liège), về phần mình, đã chỉ một sự hạ 35% tỷ lệ tử vong bệnh viện.” Điều đó có hiệu quả, và đôi khi một cách rất ngoạn mục, ông nói thêm như vậy.Vài bệnh nhân đến ICU với nhu cầu cao oxygène, và ra viện gần như chỉ sau hai ngày.”
Đối với những trường hợp nặng
Tuy nhiên, có một giới hạn : dexaméthasone là hiệu quả, nhưng không đủ vì hai lý do chính : Trước hết, như chúng tôi đã viết trên đây, chỉ những tác dụng của Covid-19 được điều trị, còn chính virus không bị tấn công. Ngoài ra, nó chỉ hữu ích khi được cho trong những trường hợp nặng. ” Cái khó của loại thuốc này, GS Decroly đã kết luận như thế, đó là timing cho thuốc. Nếu ta chích quá sớm, ta làm giảm đáp ứng chống virus. Nếu ta cho quá muộn, không còn có thể kiểm soát căn bệnh nữa.”
8. REMDESIVIR : TÍNH HIỆU QUẢ RẤT HẠN CHẾ” Vào lúc đầu của đại dịch, người ta nói nhiều về nó vì lẽ đó là một điều trị đầy hứa hẹn”, Laurent Jadot, thầy thuốc gây mê hồi sức chuyên về những bệnh nhiễm trùng (CHC MonLégia, Liège), đã nhớ lại như vậy. ” Ta có thể sử dụng nó “en compassionnel” (hãng dược phẩm đặt nó dưới quyền sử dụng của chúng tôi) bởi vì vào lúc đó không có thuốc để điều trị. Ta sẽ nhảy xổ vào loại thuốc nào đến đầu tiên. Rồi các tháng ngày đã trôi qua, hãng dược phẩm Gilead, rất tích cực, đã làm tất cả điều có thể được đề tài trợ những nghiên cứu nhằm cố chứng minh những kết quả thuận lợi. Điều duy nhất mà họ đã có thể chứng thực, đó là một thời gian nằm viện ít lâu hơn, dẫu sao một sự hồi phục nhanh hơn.”
Một cách cụ thể,” đó là một loại thuốc thuộc lớp các chất tương cận với mucléotide hay nucléoside “, Etienne Decroly, giám đốc nghiên cứu của CNRS và chuyên gia virus học ở Đaị Học Aix-Marseille, đã giải thích như vậy. “Loại thuốc này lúc đầu được phát triển để điều trị chống lại Ebola. Ý tưởng chung, đó là, vào lúc virus nhân đôi chất liệu di truyền của nó, complexe de polymérisation sẽ lẫn lộn chất này với nucléotide tự nhiên mà nó phải đưa vào. Hậu quả : chất tương cận này sẽ được hội nhập vào ARN của virus, và gây nên, từ những sai lầm nhân đôi (erreur de réplication), một số rất lớn những biến dị. Mức các biến dị nhiều đến độ đó là một tai họa đối với virus, cuối cùng không còn có thể nhân đôi nữa. Ta tấn công trực tiếp vào machinerie de réplication của virus…”
” Những thử nghiệm đầu tiên đã được thực hiện ở động vật, khỉ, Etienne Decroly nói tiếp. Điều này cho phép thấy một cách chính xác khi nào Remdesivir hoạt động, và bắt đầu từ lúc nào nó mất hoạt tính tình. Những công trình nghiên cứu này đã cho thấy rằng Remdesivir là tương đối chứng rõ ở khỉ, miễn là thuốc được cho ở một giai đoạn rất sớm. Nếu ta chờ đợi 4, 5 ngày sau nhiễm corona, tính hiệu quả của thuốc sẽ giảm nhiều. Điều mà ta thấy trong điều trị bệnh ở người cũng gần tương tự. Ta thấy rằng tính hiệu quả, cuối cùng, rất hạn chế. Điều đó không liên kết với hoạt tính hay không hoạt tính của thuốc, đó là ta không điều trị những người không nhập viện. Thế mà những người nhập viện là những người bị những thể nặng, đã bị nhiễm nói chung từ hơn một tuần.Thế mà ta biết rằng ở giai đoạn này, tính hiệu quả của Remdesivir rất hạn chế. Có những độc tính liên kết và làm cho người ta không thể nghĩ cho nó ở một giai đoạn sớm.
9. NHỮNG KHÁNG THỂ TỔNG HỢP : MỚI, ĐẮC VÀ NHẠY CẢM VỚI CÁC BIẾN THỂ
Ý tưởng nhờ đến những kháng thể không phải là mới, nó đã được thử nghiệm trong dịch bệnh Sras năm 2002 và vài trường hợp cúm.” Vậy Bỉ đã thiết đặt rất sớm một protocole d’étude được điều hợp bởi KULeuven, mà chúng ta sẽ có những kết quả trong thời gian sắp đến”, Laurent Jadot, anesthésiste-réanimateur ở CHC MontLégia đã nói như vậy
Mục đích : ” Để biết các kháng thể được phát triển bởi những bệnh nhân lành bệnh, rồi được tiêm vào những bệnh nhân khác, bằng hiến huyết tương, có hiệu quả hay khong để tránh cho những bệnh nhân này không phát triển một thể nghiêm trọng của bệnh.”
Khái niệm này đã nhanh chóng làm nảy sinh một ý tưởng khác : tại sao không tạo trực tiếp những kháng thể tổng hợp được dự kiến một cách đặc hiệu để trung hòa Sars-CoV-2 ? ” Nói một cách khác, phân lập trong phòng thí nghiệm, một hay vài kháng thể rất hiệu quả, trước khi chế tạo chúng với số lượng lớn và tiêm chúng, để cho các bệnh nhân tức thời những kháng thể mà họ cần “, chuyên gia dịch tễ học Pierre Coulie (UCLouvain) đã nói rõ như vậy. ” Những technologie để sản xuất và có được những kháng thể này hiện hữu, và điều đó đã có hiệu quả, thí dụ chống lại virus Ebola. Ta có thể cải thiện tương lai lâm sàng của một số bệnh nhân nào đó bằng cách tiêm những kháng thể. Nhưng điều đó tốn kém, ta nói hàng ngàn euro mỗi bệnh nhân, và khoảng mỗi tháng những kháng thể này phải được tiêm lại. Vì những lý do hậu cần và tài chánh, vậy điều đó chỉ có thể được dự kiến để điều trị những bệnh nhân bị nhiễm, chứ không để phòng ngừa những nhiễm corona, ngoại trừ một thiểu số những người không thể nhận vaccin “.
Nhà virus học Etienne Decroly (Đại học Aix-Marseille) chỉ một giới hạn khác : khuynh hướng của virus biến dị, và, như thế, “khả năng thấy xuất hiện một cách nhanh chóng những biến dị thoát những kháng thể trung hòa này. Nhất là ta thấy điều đó với những biến thể Ba Tây, Nam Phi và Anh. Có những điều đáng phấn khởi, thí dụ, ta có thể liên kết nhiều kháng thể, theo mô hình tam liệu pháp (trithérapie) đối với HIV, nhưng còn có nhiều khó khăn cần phải vượt qua”.
Laurent Jadot vẫn tỏ ra dè dặt hơn. Đối với thầy thuốc hồi sức Liège, ” ta đang đứng trước một technologie mới, vậy phải thận trọng, không nên rút ra những kết luận khi không có nhiều thời giản hơn để nhìn lại và không hành động dưới áp lực của các hãng dược phẩm muốn bán sản phẩm của mình.Với tư cách là thầy thuốc, tôi có cảm tưởng rằng tác dụng chống virus có lẽ không phải là chiến lược tốt nhất. Vấn đề không phát xuất từ đáp ứng miễn dịch, tốt ở phần lớn các bệnh nhân, mà là mức độ nghiêm trọng của những tác dụng của bệnh ở vài trong số họ.”
10. HUYẾT TƯƠNG HỒI PHỤC (PLASMA CONVALESCENT)
Ở phụ nữ có thai, các kháng thể sẽ đi xuyên qua huyết tương ở trẻ em và sẽ cho phép trẻ sơ sinh, trong hai hay ba tháng đầu của dưới sống, ít bị nhiễm trùng bởi vì nó đã nhận tất cả những kháng thể từ người mẹ. Đó hơi cùng ý tưởng nằm sau phương pháp truyền những bệnh nhân Covid với huyết tương của những bệnh nhân được chứa lành, chứa các kháng thể.
Đối với thầy thuốc chuyên bệnh nhiễm trùng của bệnh viện Erasme Maya Hites, thành viên của nhóm những nhà khoa học Bỉ xác lập những guideline điều trị đối với Covid-19, huyết tương được gọi là hồi phục (plasma convalescent) có vẻ “hữu ích”. ” Nhưng vào lúc này, những kết quả của các nghiên cứu là mâu thuẫn nhau. Vài nghiên cứu cho thấy rằng có một lợi ích, những nghiên cứu khác thì không. Trong những nghiên cứu không cho thấy lợi ích, có lẽ đó là bởi vì người ta đã cho nó quá muộn, bởi vì tỷ lệ các kháng thể là quá thấp, hay bởi vì các bệnh nhân trong công trình nghiên cứu đã có những kháng thể trung hòa.”
Hai công trình nghiên cứu đã được thực hiện ở Bỉ, được tài trợ bởi KCE (Centre fédéral d’expertise des soins de santé). Một quan tâm đến những bệnh nhân ngoài ICU (Erasme tham dự vào nghiên cứu này) ; công trình kia được thực hiện ở ICU (Saint-Luc tham dự vào nghiên cứu này). ” Vào giai đoạn này Nghiên cứu này đã tuyển mộ 200 bệnh nhân. Với huyết tương, kháng thể sẽ được hướng chống lại một mảnh của thành virus, điều này ngăn cản sự gắn vào tế bào của bệnh nhân. Vậy nếu anh có tiến triển đã nhiều ngày, nếu virus đã xâm chiếm cơ thể và gây những tổn hại, huyết tương sẽ không hiệu quả nữa. Một công trình nghiên cứu tương đối quan trọng, được công bỏ hôm 13/1 cho thấy rằng ở những người ta cho huyết tương sớm, có một hiệu quả. Sự gia trọng của thương tổn hô hấp là 16% với huyết tương so với 31% với placebo. Một nghiên cứu thứ hai cho thấy rằng nguy cơ tử vong giảm tùy theo lượng kháng thể mà ta cho. Tóm lại, cho huyết tương hồi phục với nồng độ kháng thể thấp dường như không thay đổi tình hình. Cho sớm với những nồng độ kháng thể cao có khuynh hướng cải thiện tiến triển lâm sàng và có lẽ tỷ lệ sống còn.”
(LA LIBRE BELGIQUE 13 & 14/2/2021)
Đọc thêm :
– TSYH số 567 : bài số 9, 10 (Imervectine)
– TSYH số 562 : bài số 10 (Remdesivir)
– TSYH số 550 : bài số 7 (Remdesivir)
– TSYH số 544 : bài số 5 và 6 (Remdesivir)
– TSYH số 559 : bài số 9 (Plasma convalescent)
– TSYH số 544 : bài số 8 (Plasma convalescent)
– TSYH số 534 : bài số 3 (Plasma convalescent)

V. COVID-19 : CÁC VACCIN ĐƯỢC CHỌN Ở BỈ
Trên cơ sở những hợp đồng mua được ký kết bởi Commission européenne, Bỉ đã đặt mua 5 vaccin : Pfizer/BioNTech, Moderna, AstraZeneca, Janssen (Johnson & Johnson) và CureVac. GS Jean-Michel Dogné thuoc Task force stratégie de vaccination trình bày chi tiết những đặc điểm chính
Trong số những vaccin này, 3 dựa trên ARN messager (Pfizer/BioNTech, Moderna và CureVac) và hai à vecteurs viraux non réplicatifs (AstraZeneca và Janssen).+ PFIZER/BIONTech
Vaccin được hiệu chính bởi Pfizer/BioNTech, được gọi là Comirnaty, là vaccin đầu tiên đã nhận một giấy phép thương mãi hóa của commission européenne trên cơ sở một ý kiến dương của EMA (21/12/2020)Một fiole chứa 6 liều 0,3 ml và phải được bảo quản ở nhiệt độ -75 đến -80 độ C.Sau khi làm tan đông, vaccin được bảo quản tối đa 5 ngày ở nhiệt độ 2 đến 8 độ C
Vaccin có thể được cho bắt đầu từ 16 tuổi.
Nó đã cho thấy một tính hiệu quả toàn bộ 95%, với hai liều, cách nhau tối thiểu 21 ngày.
” Tính hiệu quả này là gần như bất ngờ, vì lẽ đó là một plate-forme mới. Chúng tôi đã không có một dữ liệu có quy mô lớn nào về những vaccin à ARNm. Những tác dụng phụ được quan sát là những phản ứng của một tính sinh phản ứng (réactogénicité) đặc thù cho sự tiêm chủng như đau lúc tiêm. Đó là phản ứng không mong muốn thường gặp nhất (>80% các trường hợp).Những tác dụng phụ toàn thân thường gặp nhất là mệt, đau đầu, đau cơ và sốt. Chúng vừa phải và xuất hiện chủ yếu ở những người dưới 55 tuổi và một cách quan trọng hơn sau liều thứ hai “, GS Jean-Michel Dogné, giám đốc của Département de pharmacie của UNamur, chuyên viên ở AFMPS, EMA và OMS, và thành viên của Task force pour l’opérationnalisation de la stratégie de vaccination Covid-19, đã giải thích như vậy.
” Cho đến nay, hơn 10 triệu người đã nhận vaccin Pfizer trên thế giới. Vậy những dữ liệu sử dụng là tương đối nhiều và profil an toàn tương ứng với profil của những nghiên cứu lâm sàng. Những phản ứng dị ứng nặng xảy ra trong khoảng 1 trường hợp trên 100.000 người được tiêm chủng”..
Tỷ lệ trung bình 11,1 choáng phản vệ và đối với triệu liều được tiêm (so với 1,3/triệu đối với những vaccin chống cúm) vẫn là một hậu quả “cực kỳ hiếm”
Vaccin Pfizer trong lọ (fiole) phải được tái tạo với huyết thanh sinh lý. ” Ban đầu, người ta dự kiến trích lấy tối thiểu 5 liều trong lọ. Thế mà, ta đã chứng thực rằng còn lại một liều thứ sáu. Ta có thể trích lấy liều thứ sáu, với điều kiện sử dụng những seringue không có thể tích chết quá quan trọng (<35 mL).
Bỉ khởi đầu đã có được 5 triệu liều Comirnaty. Đến cuối tháng giêng, Bỉ sẽ nhận trung bình 90.000 liều/tuần.
+ MODERNA
Ngày 6 tháng giêng 2021, vaccin được phát triển bởi Moderna là vaccin thứ hai đã được chuẩn thuận bởi Commissin européenne.Vaccin Moderna được tiêm thành hai liều cách nhau 28 ngày.
Nó được cho phép từ 18 tuổi.
Một lọ chứa 10 liều 0,5 ml và phải được bảo quản ở -20 độ C. Sau décongélation, vaccin được bảo quản 30 ngày giữa 2 và 8 độ C. Tuy nhiên nó không bền với những va chạm.
Vaccin Moderna có cùng loại profil về tính hiệu quả và an toàn như vaccin Pfizer, kể cả những phản ứng quá mẫn (réaction anaphylactique).” Hai vaccin này được bọc bởi một lớp bảo vệ lipide, chứa polyéthylène glycole mà ta nghĩ là cơ sở của những phản ứng dị ứng này. Những vaccin này không có chống chỉ định nếu ta đã từng có một dị ứng trong quá khứ, ngoại trừ một tính quá nhạy cảm đối với hoạt chất hay với một trong những tá dược (excipient). Phải theo dõi chăm chú những người được tiêm chủng trong ít nhất 15 phút sau khi tiêm chủng. Liều thứ hai của vaccin không được tiêm ở những người đã bị một phản ứng phản vệ sau liều đầu tiên”, GS Dogné đã ghi chú như vậy.
Bỉ đã mua hai triệu liều : 8000 liều đầu tiên đã đến trong tuần lễ thứ hai của tháng giêng
+ ASTRAZENECA
Những vaccin à vecteurs viraux được phát triển bởi AstraZeneca và Janssen được bảo quản ở 2-8 độ C.
” Plateforme à vecteur viral non réplicatif được sử dụng bởi AstraZeneca đã không từng được cho phép trong quá khứ. Đó là một vaccin cải tiến sử dụng một adénovirus de chimpanzé. Trong vài nghiên cứu, họ đã sử dụng những nửa liều (demi-doses) cho lần tiêm đầu, rồi một liều chuẩn cho lần tiêm thứ hai, điều này đã tỏ ra hiệu quả hơn khi cho hai liều chuẩn (doses standards : liều đầy đủ). Chính như thế mà chúng cho một hiệu quả trung bình 70%. Có ít dữ liệu hơn ở những người trên 65 tuổi về độ an toàn cũng như tính hiệu quả.”
Những tác dụng phụ là những tác dụng của một tính sinh phản ứng (réactogénicité) riêng cho các vaccin. ” Đã không có sự bất ngờ trong nghiên cứu lâm sàng, ngoại trừ một trường hợp myélite transverse buộc phải ngừng lại. Cảnh giác dược sẽ theo dõi sát điều đó.Vaccin đuoc tiêm thành hai liều cách nhau 4-12 tuần
EMA dự kiến cho một ý kiến vào cuối tháng giêng. Bỉ đã đặt mua 7,5 triệu liều
+ JANSENS (Johnson & Johnson)Vaccin này sử dụng một adénovirus humain de sérotype 26, đã được thương mãi hóa cho các vaccin khác trên thế giới (nhất là Ebola).
” Vaccin này là đối tượng của những nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn, với một liều cũng như hai liều. Những dữ liệu về tính sinh miễn dịch (immunogénicité) của nó ở giai đoạn 1-2 a vừa được công bố trong NEJM : chúng chỉ rằng ứng viên vaccin này là an toàn và sinh miễn dịch (immunogène) ở những người trưởng thành trẻ tuổi hơn và lớn tuổi hơn. Những kết quả này so sánh với những kết quả của những nghiên cứu tiền lâm sàng là đáng phấn khởi. Những nghiên cứu giai đoạn 3 đang được tiến hành. Ta hy vọng trong những tuần đến có những tin tức từ EMA.
Bỉ đã dự kiến mua 5 triệu liều
+ CureVacSau cùng, hiện ta có rất ít dữ liệu về vaccin thứ năm này, được dự kiến bởi Bỉ (3 triệu liều). ” Nghiên cứu lâm sàng đang được tiến hành và CureVac vừa liên kết với Bayer để tăng tốc sự phát triển của sản phẩm của mình. Đó là một vaccin à ARNm, phải được tiêm thành hai liều.”Jean-Michel Dogné vui mừng thấy porte folio dần dần phong phú các vaccin : ” Và nhất là những vaccin khác nhau có lẽ sẽ là thích nghi hơn trên quan điểm hậu cần cũng như những tính chất đối với những population đặc thù hơn. Không một vaccin nào đã được trắc nghiệm ở phụ nữ có thai trong nghiên cứu lâm sàng, nhưng ta bắt đầu có những dữ liệu với vaccin Pfizer bởi vì, nhất là ở Hoa Kỳ, càng ngày càng nhiều phụ nữ có thai được tiêm chủng .Tuy nhiên, ở Bỉ, xét vì thiếu những dữ liệu đặc thù, CSS hiện nay không khuyến nghị tiêm chủng một cách hệ thống phụ nữ có thai, ngoại trừ cán cân lợi ích/nguy cơ thuận lợi cho sự tiêm chủng này.”
(LE JOURNAL DU MEDECIN 21/1/2021)

VI. Pfizer-BioNTech : NHỮNG TRƯỜNG HỢP CAO HUYẾT ÁP ĐƯỢC BÁO CÁO
Từ khởi đầu của chiến dịch tiêm chủng, 73 trường hợp cao huyết áp đã được báo cáo, nhưng không có biến chứng.
” Một tín hiệu cần phải được theo dõi.” Đó là điều mà Cơ quan an toàn dược phẩm và các sản phẩm y tế (ANSM) đã gọi sự xuất hiện của 73 trường hợp cao huyết áp sau khi tiêm vaccin Conmirnaty của hãng Pfizer-BioNTech, trong điểm tin tức hôm 11/2 về sự theo dõi những vaccin chống Covid-19.
Từ khi đưa lên mạng bilan này, lại một tác dụng phụ khác đã làm lo ngại : 149 khai báo những hội chứng cúm thường nặng, trong số 10.000 nhân viên điều trị đã nhận vaccin AstraZeneca giữa 6 và 10 tháng hai. ” Điều đó cần tối ưu hóa sự tổ chức tiêm chủng trong các khoa, nhưng, trên phương diện dược học và y khoa, không có gì gây quan ngại, Joelle Mirallef, trưởng của centre régional de pharmacovigilance (CRPV) của Marseille đã đánh giá như vậy. Đó là những triệu chứng của tính sinh phản ứng (réactogénicité) được biết rõ với những vaccin vivant atténué, biểu hiện mạnh hơn ở những người trẻ.
NHỮNG CƠ CHẾ GIẢ THUYẾT
Tình hình là khác khi đó là những cơn cao huyết áp (poussées hypertensives) sau khi tiêm vaccin Comirnaty. ” Không có báo động, nhưng đó là một tín hiệu mới bởi vì nó đã không được viện dẫn trong những thử nghiệm lâm sàng. Chúng tôi đã xác nhận điều đó trong hai tuần, với những quan sát trong nhiều vùng”, Joelle Mirallef, cùng với CRPV de Bordeaux theo dõi vaccin này, đã tóm tắt như vậy. Từ đầu của chiến dịch tiêm chủng, 2140 biến cố không mong muốn đã được khai báo, trong đó 464 được đánh giá là nặng. Hơn 60% là những triệu chứng của réactogénicité, tại chỗ hay toàn thân, được dự kiến. Bất ngờ hơn, những trường hợp cao huyết áp (tổng cộng 73) đã được báo cáo. Đó là những đợt huyết áp, đôi khi quan trọng, ở những người từ 50 đến hơn 90 tuổi, có hay không tiền sử cao huyết áp”. GS Micallef đã nói như vậy.
Cao huyết áp đã xảy ra hoặc trong những phút sau khi tiêm, hoặc trong một thời hạn vài ngày, và thường nhất được thể hiện bởi những dấu hiệu lâm sàng, báo cáo của pharmacovigilance de Comirnaty đã ghi chú như vậy hôm 12/2. Những cơn cao huyết áp này có liên hệ với vaccin, và có thể dẫn đến những biến chứng trầm trọng, như những tai biến mạch máu não hay tim không ? ” Cho đến nay tất cả các trường hợp đã biến mất trong tối đa vài ngày, đôi khi với những thuốc chống cao áp được sử dụng nhất thời, chúng tôi đã không nhận thấy những biến chứng”, dược sĩ đã nói như vậy. Các cơ chế còn trong giả thuyết : sự phóng xuất adrénaline liên kết với tiêm đối với những cơn cao huyết áp ngay sau tiêm chủng hay hậu quả của sự kích thích miễn dịch đối với những cơn cao huyết áp xảy ra muộn.
” Trước mọi triệu chứng gợi một cao huyết áp, chúng tôi khuyến nghị những người được tiêm chủng thực hiện một kiểm tra “, ANSM chủ trương như vậy. Pharmacovigilance de Comirnaty báo cáo tổng cộng 85 trường hợp tử vong sau tiêm chủng, trong đó 26 xảy ra trong tuần cuối. Cho đến nay vi xảy ra ở những người rất già và rất yếu ớt, nên chúng không thể quy cho vaccin (ngoài thời kỳ Covid-19, 465 lão niên trong các nhà dưỡng lão chết mỗi ngày). Trường hợp tử vong mới đây của một người giçà 95 tuổi sống ở nhà, ” tự lập và hoạt động”, là đặc biệt hơn. ” Đó là một trường hợp có kết cục tử vong trong một khung cảnh réactogénicité được xác nhận, ở một bệnh nhân rất già, nhưng không có những dấu hiệu yếu ớt rõ rệt “, báo cáo đã đánh giá như vậy.
(LE MONDE 14 & 15/2/2021)

VII. COVID-19 : NHỮNG VACCIN ASTRAZENECA ĐẦU TIÊN ĐƯỢC TIÊM Ở PHÁP
273.600 liều của vaccin chống Covid-19 của hãng dược phẩm Anh AstraZeneca đã đến Pháp hôm thứ bảy 6/2, và một chuyến hàng thứ hai 304.800 liều được chờ đợi trong tuần này. Những liều vaccin này sẽ được phân phối bắt đầu từ weekend này trên toàn lãnh thổ quốc gia.(Un soignant injecte une dose du vaccin AstraZeneca/Oxford, à l’hopital Edouard-Herriot de Lyon. Le vaccin britanique est, pour le moment, réservé aux professionnels de santé et du secteur médico-social de moins de 65 ans).
Hiện nay, vaccin AstraZeneca được dành cho các nhân viên y tế và những người hoạt động trong lãnh vực y tế-xã hội dưới 65 tuổi. Có thể tiêm mông 0,5 ml mỗi liều, vaccin được trình bày bằng những lọ nhiều liều (flacon multidose) 4 ml (8 liều) hay 5 ml (10 lieu). Giấy phép thương mại hóa, được cấp bởi Cơ quan dược phẩm châu Âu (EMA) hôm 29/1, dự kiến tiêm thành hai liều cách nhau 4 đến 12 tuần. Những kết quả được công bố bởi các nhà nghiên cứu của Oxford và AstraZeneca chỉ một tính hiệu quả tối đa 82% với một thời hạn 12 tuần giữa hai liều, và một hiệu quả 76%, từ 22 đến 90 ngày sau liều thứ nhất. Bộ y tế Pháp khuyến nghị ” một khoảng thời gian từ 9 đến 12 tuần giữa hai liều vaccin “.
Trong khi EMA đã cho phép vaccin AstraZeneca bắt đầu từ 18 tuổi và không giới hạn tuổi, thì Bộ y tế Pháp đã khuyến nghị chỉ dùng cho những người dưới 65 tuổi ” trong khi chờ đợi những dữ liệu bổ sung ” về tính hiệu quả của những người già hơn. Ý kiến này được theo bởi các giới hữu trách y tế, cho phép tiêm chủng vaccin này cho những người dưới 50 tuổi. Cho mãi đến nay, chiến lược tiêm chủng dự kiến tiêm những người trên 75 tuổi hay những người sống trong một nhà dưỡng lão, vài người mang phế tật hay có những bệnh nền được liệt kê trong một danh sách hạn chế, và những người hành nghề y tế, pompier và aides à domicile trên 50 tuổi và có những bệnh nền.
Được phát triển bởi đại học Oxford và hãng dược phẩm AstraZeneca, AZD1222 sử dụng một technologie khác với những vaccin à ARN messager của Pfizer và Moderna. Đó là một vaccin à vecteur viral recombinant : một adénovirus de chimpanzé, được biến đổi để không thể nhân đôi trong cơ thể, có nhiệm vụ vận chuyển một gène của một protéine de surface của Sars-CoV-2. Protéine spike này là ” cái đích chính của đáp ứng thể dịch trung hòa (réponse humorale neutralisante). Cơ chế tác dụng của các vaccin à vecteurs viraux recombinants được biết rõ và đã được sử dụng đối với những vaccin khác được sử dụng ở người, như vaccin ERVEBO để phòng ngừa bệnh do virus Ebola.” Vì người đã chưa từng gặp virus vecteur, nên nó đã không phát triển những kháng thể khả dĩ tiêu hủy nó, và như thế làm vaccin không tác dụng. Ưu điểm của technologie này, các flacon được bảo quản 6 tháng trong một tủ lạnh, nhiệt độ từ 2 đến 8 độ C và, một khi được mở ra, vaccin được giữ trong 6 giờ ở nhiệt độ môi trường hay 48 giờ trong tủ lạnh. Như thế đơn giản hóa logistique, vốn phức tạp đối với những vaccin de Pfizer và Moderna, đòi hỏi được tích trữ ở nhiệt độ rất thấp.
NHỮNG BIẾN THỂ GÂY LO NGẠI
Hệ quả của tính đơn giản trong bảo quản : vaccin AstraZeneca có thể qua circuit phân phối thông thường và được tiêm bởi các thầy thuốc thành phố rồi, trong một thì hai, bởi các dược sĩ. ” Mỗi thầy thuốc sẽ nhận một lọ 10 liều mỗi tuần, họ có trách nhiệm tiếp xúc với những bệnh nhân ưu tiên để tiêm chủng họ.
Tuy nhiên vẫn còn một ẩn số : ta không biết rõ tính hiệu quả của các vaccin lên những biến thể của coronavirus, ngày càng hiện diện. Chống biến thể Anh, vaccin được phát triển bởi Oxford và AstraZeneca sẽ mang lại “một bảo vệ chống lại những nhiễm corona tương tự, mặc dầu một lượng những kháng thể trung hòa ít cao hơn”, đại học Oxford của Anh đã chỉ như vậy. Ngược lại, với những biến thể Nam Phi và Ba Tây, làm lo ngại nhiều giới hữu trách y tế, vaccin không hiệu quà chống lại những thể nhẹ và trung bình của bệnh, theo một nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm nhỏ 2.026 người, mà những kết quả sẽ được công bố 8/2.
(LE MONDE 8/2/2021)
Đọc thêm
– TSYH số 567 : bài số 2 (vaccin AstraZeneca)
– TSYH số 564 : bài số 5 (vaccin AstraZeneca)

VIII. NHỮNG PHẢN ỨNG PHỤ MẠNH Ở NHÂN VIÊN ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC CHỦNG VỚI ASTRAZENECA
Cơ quan an toàn dược phẩm quốc gia đã nhận 149 lời khai, nêu lên ” những hội chứng cúm thường có cường độ mạnh “Sốt cao, mệt, đau đầu…Nhiều nhân viên điều trị được tiêm chủng báo cáo những tác dụng phụ ngăn cản họ làm việc, đôi khi kéo dài đến 24 giờ. Trong khi trực trong một bệnh viện ở Paris, hôm 11/2, thầy thuốc đa khoa Jean-François Corty đã hay biết từ đồng nghiệp của mình rằng gần như toàn bộ 10 nhân viên điều trị được tiêm chủng trong ngày đã có những triệu chứng như thế, cần phải nằm giường, dùng những thuốc “chống đau mạnh hơn paracétamol “.” Cô đồng nghiệp của tôi quyết định ngừng tiêm chủng équipe của cô và đã báo động cho ANSM (Cơ quan an toàn dược phẩm và các sản phẩm y tế quốc gia) và chờ đợi trả lời “, Jean-François Corty đã báo cáo như vậy.
Trong một thông báo được gởi hôm thứ năm, ANSM xác nhận rằng đó không phải là một trường hợp riêng rẻ. Cơ quan tuyên bố đã nhận “149 khai bao cua canh giac duoc giữa 6/2 và 10/2 nêu lên những hội chứng cúm thường cường độ mạnh (sốt cao, nhức mỏi hay đau đầu)”, trong khi khoảng 10.000 nhân viên điều trị đã được tiêm chủng trong các bệnh viện vào lúc này. Phần lớn những trường hợp đã được báo cáo ở những người tuổi trung bình 34, theo cơ quan, xác nhận rằng “những tác dụng không mong muốn này được biết và được mô tả với các vaccin”.
LO NGẠI
Tuy nhiên những déclaration de pharmacovigilance này tạo một tín hiệu tiềm năng và được theo dõi đặc biệt “, ANSM đã đảm bảo như vậy.
Trong các bệnh viện, sự lo ngại đã tăng lên khá nhanh do những nghỉ việc mà nhiều nhân viên điều trị cần sau khi được tiêm vaccin. Những phản ứng của các nhân viên y tế đối với vaccin là “mạnh hơn một phản ứng vaccin thông thường”, điều này đã tạo nên những quan ngại.
ANSM cũng đã thông báo những con số mới nhất của cảnh giác dược về hai loại vaccin khác được tiêm chủng ở Pháp. Vaccin của các hãng dược phẩm Pfizer và BioNTech đã báo cáo 2140 trường hợp những tác dụng phụ từ đầu chiến dịch tiêm chủng 2712. Trong số này, 73 trường hợp cao huyết áp đã được khai báo, với ” một sự gia tăng huyết áp, ngay sau khi tiêm chủng hay sau đó”, ” trong một thời gian ngắn và tiến triển thuận lợi “. Các chuyên gia của các Centre régional de pharmacovigilance cho rằng điều đó ” không xét lại tính an toàn của vaccin”, nhưng ” là một tín hiệu phải được theo dõi”. Về vaccin Moderna, ” vào lúc này ” không có tín hiệu về sự an toàn “, cơ quan, đã báo cáo 40 trường hợp những tác dụng phụ.
(LE MONDE 13/2/2021)

IX. COVID-19 : ĐẠI DỊCH LÀM SUY SÚT TINH THẦN NGƯỜI PHÁP
Sự dai dẳng của Covid-19, những phong tỏa và những hạn chế mà nó áp đặt ảnh hưởng tinh thần của những người Pháp và, đối với một số đáng kể trong số họ, sức khỏe tâm thần (santé mentale) của họ.
Đối tác với viện thăm dò BVA, Santé publique France đo lường mỗi tháng những rối loạn giấc ngủ, sự lo âu và sự nghiện ngập gây nên ở những người Pháp bởi Covid-19. Protocole nhằm, qua Internet, hỏi 2000 người đại diện population générale, sống trong thủ phủ và 18 tuổi và hơn. Mới rõ là sức khỏe tâm thần của những người Pháp bị ảnh hưởng bởi đại dịch. Những dữ liệu từ 23 đến 25/3/2020, ngay sau khi virus xuất hiện ở Pháp và sau khi áp dụng biện pháp phong tỏa lần đầu tiên, đã định chuẩn mực : 26,7% những người được thăm dò (30% ở Ile-de-France) đã khai báo lo âu, một tỷ lệ gấp đôi tỷ lệ của tháng giêng đến tháng bảy 2017, ngoài dịch bệnh, là 13,5% ! Trong thăm dò từ 20 đến 22/4, một trạng thái trầm cảm đã xuất hiện ở 20,4% những người được thăm dò (so với 10% năm 2017) và những rối loạn giấc ngủ ở 66,8 % những người được hỏi (so với 40,4% và năm 2017). Trong đợt phong tỏa lần thứ hai, những gia tăng này hơi ít cao hơn nhưng vẫn rất trên những chuẩn thường lệ.
Một cách song hành và không ngạc nhiên, vài chứng nghiện (thuốc lá, rượu) và sự tiêu thụ thuốc đã gia tăng. Trong lần phong tỏa đầu tiên, sự tiêu thụ thuốc gia tăng +19,6% đối với các thuốc chống trầm cảm (antidépreseurs), + 18,9% đối với những thuốc giải ưu (anxiolytiques), cũng + 18,9% đối với những thuốc hướng thần (psychotropes) ở những người được điều trị vì những rối loạn tâm thần trước đại dịch, + 11,8% đối với những thuốc ngủ.
NHỮNG ĐỐI TƯỢNG BỊ ẢNH HƯỞNG NHẤT
Những điều tra được chọn theo các loại tuổi, giới tính và hoạt động xã hội-nghề nghiệp cho phép làm tinh tế sự phân tích. Đó là :
1. Những người bị ảnh hưởng nhất về tâm thần là những người 75 tuổi và hơn, với những bệnh nền liên kết ; 10.000 người trong số họ đã chết vì dịch bệnh trong những nhà dưỡng lão (Ehpad) từ tháng chín ! Sự sợ hãi và cô đơn liên kết với những biện pháp y tế, làm cho những tiếp xúc gia đình trở nên hiếm và khó khăn, điều này càng làm họ rơi vào sự trầm cảm nhanh hơn nhất là khi họ trong tình trạng mất độc lập. Đại đa số họ bị một cảm giác bị loại bỏ kinh niên và đau đớn.
2. Những người mang những rối loạn tâm thần có trước, một loại rất fragile (hoảng sợ bị lây nhiễm, những ý tưởng tự tử tăng cao).
3. Những người dưới 29 tuổi, nhất là những sinh viên mà những chương trình đại học bị rối loạn với những thời hạn bị hoãn lại. Họ ngủ kém, đã gia tăng sự tiêu thụ rượu và những chất an thần, sống trong sự không an toàn kinh tế và thường cô độc trong những logement nhỏ mà sự phong tỏa biến thành nhà tù. Họ lo lắng cho tương lai.
4. Những người săn sóc điều trị là nhóm có nguy cơ nhất bị suy kiệt tinh thần. Những tỷ lệ burn-out và hội chứng sau chấn thương tâm thần (syndrome post-traumatique) ở họ cao hơn những nghề nghiệp khác. Một cuộc điều tra vào tháng mười 2020 ở 59.368 y tá nam và nữ tiết lộ rằng 57% ở trong trạng thái suy kiệt nghề nghiệp. Một thăm dò Medscape 2020 chỉ ráng 49% các thầy thuốc ở trong tình trạng burn-out (32% thú nhận đã có những ý tưởng tự tử).
5. Détresse psychologique có thể đuoc đo lường bằng một bảng câu hỏi được gọi là EMMDP, gồm 23 câu hỏi về tâm thần. Một baromètre được thực hiện bởi OpinionWay giữa 2 và 9/12 tiết lộ rằng “một nửa những người ăn lương Pháp (51%) trong tình trạng détresse psychologique (+ 6 điểm so với lần phong tỏa đầu tiên), trong đó 20% trong tình trạng détresse cao (+2 điểm từ tháng mười), với một nguy cơ quan trọng phát triển một rối loạn tâm thần nặng ; 31% nguy cơ trầm cảm (+11 điểm từ tháng 10). Những phụ nữ bị détresse psychologique 1,5 lần nhiều hơn đàn ông !
(PARIS MATCH 7/1-13/1/2021)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/3/2021)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s