Cấp cứu nhãn khoa số 2 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHIỄM TRÙNG MẮT

Steven Go, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Kansas City School of Medicine
University of Missouri

I. MỤT LẸO (STYE = EXTERNAL HORDEOLUM)
Một mụt leo là một nhiễm trùng cấp tính của một tuyến nhờn (oil gland) ở đường lông mi (lash line), xuất hiện như một mụn mủ (pustule). Đắp gạc nóng, ướt 4 lần mỗi ngày và thuốc mỡ erythromycin hai lần mỗi ngày trong 7 đến 10 ngày thường sẽ cho phép thương tổn tiêu đi.

II. CHẮP (CHALAZION=INTERNAL HORDEOLUM)
Một chắp (chalazion) là một viêm cấp tính hay mãn tính không do nhiễm trùng của mí mắt do tắc nghẽn tuyến mi (meibomian gland) trong tarsal plate. Chắp xuất hiện như một nốt đỏ, đau khi sờ ở bờ mí mắt hay trong chính mí mắt. Một chalazion có khuynh hướng những thời kỳ yên lặng với những thời kỳ bộc phát. Điều trị giống với một mụn lẹo, mặc dầu những thương tổn đề kháng có thể cải thiện với doxycycline bằng đường miệng trong 14 đến 21 ngày. Một chalazion tái phát hay dai dẳng nên được chuyển đến một thầy thuốc nhãn khoa để xẻ và nạo.

III. VIÊM KẾT MẠC DO VI KHUẨN (BACTERIAL CONJUNCTIVITIS)
Viêm kết mạc do vi khuẩn được biểu hiện bởi sự kết dính mí mắt một bên hay hai bên, chất tiết nhầy-mủ (mucopurulent discharge) từ nhẹ đến trung bình, và viêm kết mạc. Nhuộm fluorescein giác mạc nên được thực hiện ở những bệnh nhân nghi viêm kết mạc để tránh bỏ sót những vết sướt (abrasion), loét, và những thương tổn tỏa nhánh (dendritic keratitis). Đối với những bệnh nhân hơn 2 tháng, điều trị gồm thuốc giọt kháng sinh kháng khuẩn phổ rộng 4 lần mỗi ngày trong 5 đến 7 ngày. Những người không đeo contact lens nên cho topical trimethoprim-polymyxin B. Những người đeo contact lens nên nhận kháng sinh tại chỗ đối với Pseudomonas, như ciprofloxacin (Ciloxan), ofloxacin (Trafloxal), hay tobramycin (Tobrex). Lens nên được lấy đi và không được đặt lại cho đến khi nhiễm trùng đã hoàn toàn biến mất. Ở những bệnh nhân dưới hai tháng, có thể dùng sulfacetamide 10 % 1 giọt 4 lần mỗi ngày trong 5 đến 7 ngày. Gentamicin hiện không được sử dụng vì tỷ lệ cao kích thích mắt.
Mắt chảy mủ nặng với một khởi phát tối cấp (trong 12-24 giờ) phải đi khám một thầy thuốc chuyên khoa mắt để điều trị tích cực viêm kết mạc lậu cầu (gonococcal conjunctivitis) có thể xảy ra. Nhiễm trùng bởi Neisseria gonorrhea có thể được xác nhận bởi nhuộm Gram (song cầu khuẩn nội bào gram âm). Điều trị cấp cứu đối với nhiễm trùng bởi N. gonorrhea gồm có cấy, các kháng sinh (ceftriaxone 1 g tiêm mông hay ciprofloxacin 1 giọt mỗi hai giờ ; đối với thương tổn giác mạc, sử dụng ceftriaxone 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ, tobramycin 1 giọt mỗi 1 giờ, hay doxycycline 100 mg hai lần mỗi ngày bằng đường miệng), rửa mặt thường xuyên bằng dung dịch muối ; và khám cấp cứu nhãn khoa

IV.VIÊM KẾT MẠC SIÊU VI TRÙNG (VIRAL CONJUNCTIVITIS)
Viêm kết mạc siêu vi trùng được biểu hiện bởi chảy nước hai mắt, phù kết mạc (chemosis), và viêm kết mạc. Bệnh thường được liên kết với những triệu chứng hô hấp siêu vi trùng và có thể ẩn chẩn một hạch trước tai. Nhuộm Fluorescein đôi khi có thể cho thấy viêm giác mạc chấm nông (superficial punctate keratitis) nhưng thường thì bình thường. Điều trị gồm chườm mát (cool compresses) 4 lần mỗi ngày, naphazoline/pheniramine (NAPHCON) 1 giọt 3 đến làn mỗi ngày, nếu cần, đối với sung huyết hay ngứa kết mạc, và khám nhãn khoa trong 7 đến 14 ngày. Nếu không thể phân biệt rõ ràng giữa những nguyên nhân siêu vi trùng và vi khuẩn, nên thêm vào kháng sinh dùng tại chỗ cho đến khi được tái khám bởi một thầy thuốc nhãn khoa ; tuy nhiên không nên sử dụng thường quy các kháng sinh. Tất cả những trường hợp viêm kết mạc siêu vi rất dễ lây nhiễm, và phải có những biện pháp thích đáng chống lại sự lan truyền.

V. VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNGViêm kết mạc dị ứng được biểu hiện bởi ngứa một hay hai mắt, mắt chảy nước, và phù kết mạc (chemosis) với một bệnh sử dị ứng. Không có những thương tổn lúc nhuộm fluorescein, và không có những hạch trước tai. Những gai kết mạc (conjunctival papillae) được thấy lúc khám slit lamp. Điều trị gồm có loại bỏ tác nhân gây dị ứng, chườm lạnh 4 lần mỗi ngày, nước mắt nhân tạo 4 đến 8 lần mỗi ngày, và naphazoline/pheniramine (NAPHCON) 1 giọt 4 lần mỗi ngày. Diphenhydramine 25 mg 3 đến 4 lần mỗi ngày có thể hữu ích trong những trường hợp trung bình đến nặng. Những trường hợp nặng có thể đòi hỏi một topical steroid nhẹ như fluoromethodone 0,1% 1 giọt 4 lần mỗi ngày trong 7 đến 14 ngày.

VI. HERPES SIMPLEX VIRUSNhiễm trùng do HSV có thể xảy ra ở các mí mắt, kết mạc hay giác mạc. Dấu hiệu cành cây (dendrite) đặc hiệu của herpes keratitis xuất hiện như một khuyết biểu mô phân nhánh với những củ tận cùng (terminal bulbs) nhuộm sáng với thuốc nhuộm fluorescein trong khi khám với slit lamp. Điều thiết yếu là không được lẫn lộn với viêm kết mạc ; do đó cần thăm khám với slit lamp ở những bệnh nhân này. Nếu cơn bộc phát chỉ xảy ra ở các mí mắt hay kết mạc, nên cho những thuốc kháng virus như thuốc giọt trifluorothymidine 1% hay thuốc mỡ vidarabine 3% 5 lần mỗi ngày. Ngoài ra, thuốc mỡ erythromycin dùng tại chỗ hai lần mỗi ngày và ngâm ấm (warm soaks) những thương tổn da 3 lần mỗi ngày có thể giúp ngăn ngừa những nhiễm trùng vi khuẩn thứ phát. Nếu thương tổn giác mạc hiện diện; khi đó trifluorothymidine 1% thuốc giọt liều gia tăng đến 9 lần mỗi ngày. Nếu thuốc mỡ vidarabine 3% đang được sử dụng, liều vẫn 5 lần mỗi ngày. Nếu một phản ứng tiền phòng hiện diện, mot cycloplegic agent như scopolamine 0,25% 1 giọt 3 lần mỗi ngày có thể được sử dụng. Acyclovir 800 mg bằng đường miệng 5 lần mỗi ngày hay famciclovir 500 mg 3 lần mỗi ngày trong 7 đến 10 ngày có thể được xét đến nếu chẩn đoán được thực hiện trong vòng 3 ngày sau khi khởi phát HSV. Phải tránh steroids dùng tại chỗ. Tất cả điều trị phải được thực hiện sau khám chuyên khoa mắt, và theo dõi trong 1-2 ngày

VII. HERPES ZOSTER OPHTHALMICUS
Bệnh zona (shingle, Herpès zoster) trong một đường phân bố của dây thần kinh tam thoa với thương tổn mắt được gọi là herpes zoster ophthalmicus (HZO). Sự hiện diện hay sự phát triển của HZO phải được nghi ngờ ở bất cứ bệnh nhân nào mà zona xảy ra ở chóp mũi (Hutchinson sign). Sợ ánh sáng và đau do viêm mống mắt thường hiện diện. Khám slit lamp có thể cho thấy một “pseudo-dendrite”, một mảng niêm mạc (mucous plaque) nhuộm màu kém không có trầy biểu mô (epithelial erosion). Acyclovir 800 mg bằng đường miệng 5 lần mỗi ngày hay famciclovir 500 mg 3 lần mỗi ngày trong 7 đến 10 ngày nên được kê đơn nếu thương tổn da dưới 3 ngày. Ngoài ra erythromycin pommade và các gạc ấm nên được đắp vào các thương tổn da. Thương tổn mắt đòi hỏi erythromycin pommade cho vào mắt hai lần mỗi ngày. Để dễ chịu, cho thuốc uống giảm đau nha phiến, cycloplegic agents (scopolamine 0,25% 1 giọt 3 lần mỗi ngày hay cyclopentolate 1% 1 giọt 3 lần mỗi ngày), và gạc mát có thể hữu ích. Nếu viêm mống mặt hiện diện, prednisolone acetate 1% 1 giọt mỗi 1 đến 6 giờ có hiệu quả. Tuy nhiên, bởi vì sự sử dụng tại chỗ steroid ở những bệnh nhân với viêm kết mạc-giác mạc do herpes simplex có thể gây tai họa, do đó điều nhất thiết là không được có thương tổn giác mạc lúc khám slit lamp trước khi steroids được dùng tại chỗ. Trong những trường hợp nặng, nhập viện và tiêm tĩnh mạch acyclovir có thể được đòi hỏi. Vì lý do này, tất cả những trường hợp nghi HZO đòi hỏi khám chuyên khoa mắt. Tất cả những bệnh nhân dưới 40 tuổi với HZO phải được đánh giá y khoa để tìm một tình trạng suy giảm miễn dịch.

VIII. VIÊM TẾ BÀO QUANH HỐC MẮT (PERIORBITAL CELLULITIS) (PRESEPTAL CELLULITIS)
Viêm tế bào quanh hốc mắt là một nhiễm trùng nông của mí mắt, không vượt quá vách hốc mắt. Mí mắt trở nên nóng, cứng, và đỏ, nhưng chính con mắt không bị nhiễm trùng. Giai đoạn quan trọng nhất trong xử trí viêm tế bào quanh hốc mắt (periorbital cellulitis) là phân biệt nó với viêm tế bào hốc mắt (orbital cellulitis). Điều này có thể được thực hiện trên phương diện lâm sàng bằng cách chứng minh rằng mắt không đau khi cử động, vận động nhãn cầu không bị hạn chế, không giảm thị lực, không ảnh hưởng chức năng đồng tử, và không lồi mắt (proptosis). Nếu viêm tế bào hốc mắt không thể được loại bỏ trên phương diện lâm sàng, khi đó chụp cắt lớp vi tính (CT) được yêu cầu. Viêm tế bào quanh hốc mắt đơn thuần ở người lớn và trẻ em trên 5 tuổi được điều trị với amoxicillin/clavulanate (40 mg/kg bằng đường miệng được chia thành 3 liều ở trẻ em hay 500 mg bằng đường miệng 3 lần mỗi ngày ở người lớn). Đối với trẻ em dưới 5 tuổi hay với sự hiện diện của những bệnh nền hay nhiễm độc ở người lớn, có thể cần phải nhập viện để điều trị bằng tĩnh mạch ceftriaxone và vancomycin. Bởi vì nguy cơ bacteremia và viêm màng não ở những trẻ em dưới 5 tuổi với viêm tế bào quanh hốc mắt, khám chuyên khoa nhi và mắt được khuyến nghị ở những bệnh nhân này.

IX. VIÊM TẾ BÀO HỐC MẮT (ORBITAL CELLULITIS)Viêm tế bào hốc mắt là một nhiễm trùng nhãn cầu có khả năng đe dọa thị giác và mạng sống, lan sâu đến vách hốc mắt (orbital septum), do lan truyền từ các xoang sàng (ethmoid sinuses). Những dấu hiệu viêm tế bào hốc mắt gồm những dấu hiệu viêm tế bào quanh hốc mắt (periorbital cellulitis) + bất cứ dấu hiệu nào sau đây : cử động mắt đau, hạn chế cử động nhãn cầu, sốt, giảm thị lực, và lồi mắt (proptosis). Nên thực hiện một chụp cắt lớp cấp cứu của các hốc mắt và các xoang (axial và coronal views, có hay không có tiêm chất cản quang). Khám nhãn khoa và nhập viện để điều trị tĩnh mạch cefuroxime (vancomycin TM hay một cephalosporin TM ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin) được đòi hỏi.

X. LOÉT GIÁC MẠC (CORNEAL ULCER)Một loét giác mạc là một nhiễm trùng nghiêm trọng của corneal stroma. Loét giác mạc thường được liên kết với chấn thương, đặc biệt ở những bệnh nhân sử dụng extended-wear contact lenses và những bệnh nhân đeo lense trong khi ngủ. Loét giác mạc gây đau, đỏ mắt, chảy nước mắt, và sợ ánh sáng. Khám slit lamp cho thấy một khuyết giác mạc (corneal defect) nhuộm màu với thâm nhiễm mờ trắng bao quanh. Đôi khi có thể thấy một mủ tiền phòng (hypopyon). Topical ofloxacin hay ciprofloxacin nên được nhỏ mỗi 1 giờ. Topical cycloplegics, như cyclopentolate 1% 1 giọt 3 lần mỗi ngày, giúp giảm đau. Eye patching bị chống chỉ định vì nguy cơ nhiễm trùng bởi Pseudomonas. Bệnh nhân phải được khám chuyên khoa mắt trong 12-24 giờ.

Reference : Emergency Medicine Manual (Sixth edition)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/2/2021)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nhãn khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s