Thời sự y học số 567 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1. VƯƠNG QUỐC ANH TÁI PHONG TỎA LẦN BA
Boris Johnson đã loan báo những biện pháp hà khắc, với đóng cửa trường học vì sự bùng phát của những trường hợp được quy cho biến thể mới của coronavirus.Vừa mới “được mở ra biển khơi” nhờ Brexit, giờ đây Anh quốc lại bị đóng cửa, bị khóa lại, bị cài chốt lại bởi một sự phong tỏa lần thứ ba. Đối với Boris Johnson, tất cả đã tăng tốc. Sau khi đã cảnh báo hôm chủ nhật 3/1 rằng sự bộc phát của dịch bệnh coronavirus, được quy cho biến thể mới, nhiên hậu có lẽ sẽ cần những biện pháp mới, thủ tướng đã phải chuyển qua hành động hơn là dự kiến. Ngay chiều thứ hai 4/1, ông đã loan báo một “phong tỏa quốc gia” (confinement national) mới cho toàn nước Anh kể từ nửa đêm.
Để biện minh cho cái vòng xiết chặt mới này, Johnson đã đưa ra những con số gây quan ngại. Nhắc lại rằng biến thể mới của coronavirus là “50 đến 70%” lây nhiễm hơn”, ông đã nhắc lại rằng gần 59.000 trường hợp mới đã được phát hiện trong 24 giờ qua. Trong những bệnh viện Anh, số các bệnh nhân bị virus này (gần 27.000) đã “gia tăng gần 1/3” trong một tuần và vượt quá 40% mức cao nhất của đỉnh dịch của làn sóng đầu tiên.(Mardi 5 janvier, à Londres, Picadilly Circus désert au premier jour du nouveau confinement qui touche l’Angleterre et l’ensemble du Royaume-Uni)
Những đường cong của những lây nhiễm và của những nhập viện từ nay tăng nhanh ở Londres và trong miền đông nam của Anh và độ dốc của các đường cong dịch tễ gia tăng rất nhanh ở khắp nơi trong Vương Quốc Anh. Hôm thứ hai 4/1, hơn 58.000 trường hợp dương tính mới đã được ghi nhận trong 24 giờ, cũng như có thêm 407 trường hợp tử vong, nâng tổng số những người chết lên 75.431). Hơn 26.000 bệnh nhân bị Covid-19 được nhập viên trong những bệnh viện của Anh vào hôm 4/1, 40% nhiều hơn mức đỉnh dịch tháng tư 2020 và 30% nhiều hơn 7 ngày trước đây.Cùng sự gia tăng chóng mặt ở Londres, ở đây những nhập viện đã gia tăng 70% trong 7 ngày qua (gần 7000 người trong những bệnh viện của thủ đô). Chính quyền công nhận từ nay rằng NHS (bệnh viện công của Anh), vốn đã chịu một sự thiếu hụt khoảng 40.000 y tá, nay ở bên bờ của sự bảo hòa. Hôm thứ hai 4/4, các cố vấn khoa học của chính phủ Anh và những người lãnh đạo của NHS England đã tuyên bố rằng “nếu không áp dụng những biện pháp bổ sung, NHS có nguy cơ bị tràn ngập trong 21 ngày đến”. Sự bùng phát này phần lớn là do biến thể của coronavirus, lúc khởi đầu được nhận diện ở Kent. O Ecosse, nơi đây tình hình là nghiêm trọng, nhưng ít hơn ở Angleterre, virus biến dị “đã chịu trách nhiệm của gần 50% những trường hợp dương tính”, thủ tướng Nicolas Sturgeon đã xác nhận như vậy.
Còn đáng hãi hùng hơn : Matt Hancock, bộ trưởng y tế Anh, đã nói ” lo ngại khác thường” về một biến thể khác, đã hiện diện trên lãnh thổ và được nhận diện lần đầu tiên mới đây ở Nam Phi. Các chuyên gia sợ rằng các vaccin cũng không hiệu quả trên biến thể Nam Phi này, mặc dầu nó vẫn còn hiệu quả trên “biến thể của Kent”
” Một lần nữa, chính phủ hành động quá muộn, đã không biết kiểm soát dịch bệnh. Các biến thể xuất hiện với một năng lực lan truyền mạnh hơn trong những vùng virus lưu hành mạnh. Chính phủ cũng không biết thiết đặt một hệ thống truy vết các trường hợp tiếp xúc “, giáo sư Gabriel Scally, chủ tịch của section épidémiologique của Royal Society of Medicine đã nói như vậy.
Sự phong tỏa lần thứ ba này rất giống với sự phong tỏa của tháng ba vừa rồi. Các trường học sẽ đóng cửa, mặc dầu các nhà trẻ và những năm đầu của mẫu giáo vẫn sẽ mở cửa. Các trường tiểu học, trung học sẽ bị đóng cửa cho đến giữa tháng hai.” Các trẻ em có rất ít nguy cơ bị bệnh Covid nặng, kể cả do biến thể mới, nhưng truyền bệnh còn nhanh hơn “. Những người Anh sẽ vẫn ở tại nhà và chỉ ra khỏi nhà vì những lý đó thiết yếu, như đi mua thực phẩm, tập thể dục hay những săn sóc y tế, và với tối đa một người khác đi kèm.Họ sẽ phải làm việc từ nhà, ngoại trừ trường hợp tuyệt đối không thể được. Những môn thể thao ngoài trời bị cấm nhưng những cuộc tranh tài nghề nghiệp như của Première league de football vẫn được cho phép. Những tiệm buôn không thiết yếu sẽ phải đóng cửa.Boris Johnson nói : ” Những tuần lễ đến sẽ là nhưng tuần lễ gay go nhất mà chúng ta sẽ trải nghiệm, nhưng chúng ta đang đi vào giai đoạn cuối của đại dịch này.
TĂNG TỐC CHIẾN DỊCH TIÊM CHỦNG
Thủ tướng đã chịu một áp lực mạnh bởi các nhà khoa học vững như những chính trị gia.” Nếu không có những biện pháp mới, có một nguy cơ quan trọng rằng NHS (service de santé publique) sẽ bị tràn ngập trong 20 ngày đến”, những médecin en chef của Anh, của Pays de Galles, của Écosse và Bác Ái nhĩ làn đã tuyên bố như vậy. Hôm chủ nhật 3/1, Keir Starmer, chef của phe đối lập thuộc đảng lao động, đã hô hào chính phủ thiết đặt một sự tái phong tỏa quốc gia ” trong 24 giờ”, đánh giá rằng virus “rõ ràng nằm ngoài tầm kiểm soát”. Sự đóng cửa các trường học là vấn đề nhạy cảm nhất. Đề nghị này cho đến phút cuối đã bị gạt đi bởi Boris Johnson. Vì không muốn ảnh hưởng tương lai của các trẻ em, thủ tướng chống lại các ý kiến của ủy ban khoa học Sage, chủ trương đóng cửa trường học ngay tháng 12. Theo báo cáo mới nhất của nhóm các chuyên gia khoa học, sự mở của các trường học đóng một vai trò không phải là không đáng kể trên sự tăng tốc của dịch bệnh trong nước. Các chuyên gia của Sage (nhóm khoa học cố vấn về những tình huống khẩn cấp) báo động rằng những thiếu niên từ 12 đến 16 tuổi có khả năng 7 lần nhiều hơn đưa coronavirus vào trong một hộ gia đình so với những người trên 17 tuổi. Vai trò của những trẻ em dưới 12 tuổi là thấp hơn, nhưng vẫn quan trọng, và chính ở trường học, hay trong những hoạt động học đường mà những lây nhiễm diễn ra. Các nhà khoa học dựa trên sự quan sát những hiệu quả của sự đóng trường học vào lúc vacances scolaires ở Anh vào cuối tháng mười. Khi đó họ quan sát một sự giảm lây nhiễm trong những lứa tuổi trẻ nhất, và một tăng trở lại sau buổi tựu trường.” Ý kiến khoa học này hoàn toàn theo chiều hướng của những kiến thức khoa học mới nhất về vấn đề này”, Antoine Flahault, chuyên gia dịch tễ học và giáo sư y tế công cộng ở đại học Genève, đã nói như vậy.” Từ nay ta biết rằng các trẻ em, mặc dầu rất hiếm khi chỉ có những thể nặng của Covid, nhưng cũng đóng một vai trò quan trọng trong sự làn tràn của bệnh. Chúng cũng mang virus, và có cùng charge virale như người lớn và đó là những tác nhân lây nhiễm khi chúng ở trường học, trong những trường hợp mà những động tác barrière khó tôn trọng.”
Vaccin được phát triển bởi đại học Oxford và tập đoàn AstraZeneca đã được chủng lần đầu tiên hôm thứ hai 4/1. Chiến dịch, được phát động ngày 8/12 với vaccin Pfizer/BioNTech, đã cho phép tiêm chủng hơn 1 triệu người, hoặc ” nhiều hơn phần còn lại của toàn châu Âu”, Boris Johnson đã lấy làm hoan hỉ như vậy. Mục tiêu là chuyển quá hai triệu mũi tiêm mỗi tuần và rằng gần 14 triệu người sẽ được tiêm chủng vào giữa tháng hai.
(LE FIGARO 5/1/2021)

2. LONDRES CHO PHÉP VACCIN ASTRAZENECA
Chính phủ Anh muốn đẩy mạnh chiến dịch tiêm chủng, trong khi các bệnh viện bảo hòa.Hôm thứ tư 30/12, cơ quan dược phẩm Anh (MHRA : Medicines and Healthcare products Regulatory Agency), đã loan báo chấp thuận sự sử dụng của vaccin được phát triển bởi đại học Oxford và hãng dược phẩm AstraZeneca, có trụ sở ở Cambridge. ” Sự chuẩn thuận này tiếp theo sau những trắc nghiệm lâm sàng nghiêm túc, rồi một phân tích sâu những dữ liệu bởi các chuyên gia của MHRA, đã kết luận rằng vaccin hội đủ tất cả những tiêu chuẩn an toàn, chất lượng, và tính hiệu quả”, chính phủ Anh đã nói rõ như vậy trong một thông báo.
” Đó là một lúc cực kỳ quan trọng trong cuộc chiến chống lại đại dịch và đó là một tin vui cho toàn thế giới”, thủ tướng y tế Anh Matt Hancock đã nói như vậy. Ông xác nhận rằng chiến dịch tiêm chủng sẽ bắt đầu ngày 4/1/2020. ” Chiến dịch sẽ diễn ra theo nhịp của sự chế tạo vaccin”, thủ tướng đã cảnh báo như vậy, đảm bảo rằng ngay tuần sau, đất nước sẽ có sử dụng ” nhiều trăm ngàn liều”. Chính phủ đã đặt mua tổng cộng 100 triệu liều.
MHRA đã nổi bật hơn người khi là cơ quan đầu tiên trên thế giới cho phép, hôm 2/12, sự sử dụng vaccin Pfizer-BioNtech, và chiến dịch tiêm chủng đã bắt đầu ngày 8/12 ở Vương Quốc Anh. Hơn 600.000 người đã nhận mũi tiêm đầu tiên của vaccin Pfizer, nhưng chính quyền của Anh dựa nhiều vào vaccin “britannique”, được phát triển một phần, trên quỹ công, bởi kíp của những giáo sư Sarah Gilbert và Andrew Pollard, ở đại học Oxford, đối tác với AstraZeneca.
” MỘT SỰ THAY ĐỔI ĐÁNG KỂ”
Vaccin AstraZeneca, mà tính hiệu quả, theo Oxford, “trung bình 70,4%” sau hai lần chích, ít đắc hơn nhiều so với Pfizer BioNtech. Nhưng, nhất là, vaccin AstraZeneca có thể được bảo quản ở tủ lạnh (réfrigérateur), trái với vaccin Pfizer cần được duy trì ở nhiệt độ rất thấp (-70 độ C), điều này làm cho chiến dịch tiêm chủng rất phức tạp : những tiêm chủng chủ yếu đã diễn ra trong các bệnh viện, và tổ chức tiêm chủng trong các nhà dưỡng lão phức tạp hơn nhiều. ” Đó là một sự thay đổi đáng kể, chúng ta sẽ có thể bảo tồn các liều vaccin Oxford-AstraZeneca trong những nhà dưỡng lão “, một thầy thuốc gia đình đã lấy làm vui sướng như vậy.
Còn rất quan trọng : chính phủ Anh đã nói rõ rằng Comité national conjoint sur la vaccination et l’immunisation đã khuyến nghị thực hiện những mũi tiêm đầu tiên của vaccin Oxford-AstraZeneca ở mức tối đa cho những “người có nguy cơ cao”, thay vì tiêm hai liều cho mỗi người càng nhanh càng tốt.” Nếu ta cho một liều đầu tiên cho một số lượng tối đa những người, chúng ta có thể tránh họ bị bệnh nặng và bị nhập viện”, giáo sư Andrew Pollard đã nói rõ như vậy.” Tất cả mọi người sẽ nhận hai liều”, bởi vì ” điều đó quan trọng cho một sự bảo vệ trong thời gian dài hạn “, chính phủ đã nói như thế, nhưng liều thứ hai có thể cho đến 12 tuần sau liều đầu tiên đã mang lại một sự bảo vệ quan trọng.
Tuy nhiên, tin tuyệt vời này xảy ra trong khi tình hình trên mặt trận dịch tễ học đột ngột trầm trọng ở Vương quốc Anh, nhất là ở Londres và trong đông nam nước Anh. Hôm thứ hai 28/12, giới hữu trách y tế đã xác nhận rằng số những trường hợp nhập viện do virus lần đầu tiên đã vượt quá đỉnh tháng tư, với 20.426 người phải nhập viện. Hôm thứ ba 29/12, ngưỡng 53000 trường hợp dương tính mới trong 24 giờ qua đã bị vượt qua ở Anh. Với 414 trường hợp tử vong chỉ trong 1 ngày, bilan đã tăng lên 71.500 người chết vì những hậu quả của Covid-19 từ tháng ba.
” Tình hình là cực kỳ đáng lo ngại”, Susan Hopkins, phụ trách cơ quan y tế quốc gia Anh, đã phản ứng như vậy. Một biến thể mới của virus, được phát hiện trước Noel trong miền nam nước Anh, được xem như là nguyên nhân của sự trở lại phi mã của dịch bệnh : biến thể mới này ít nhất 50% lây nhiễm hơn. Trong những ngày qua, tất cả các tín hiệu đều đã chuyển qua đỏ trong NHS (hệ bệnh viện Anh)
Các tweet của Samantha Batt-Rawden, một thầy thuốc ở ICU và chủ tịch của hiệp hội nghề nghiệp Doctors’Association UK, đã báo động : các thầy thuốc cần sự giúp đỡ. Các bệnh viện bắt đầu thiếu oxygène, một trong số đó chỉ còn một máy thở duy nhất, những đơn vị điều trị tăng cường kêu gọi những người tình nguyện để trở mình các bệnh nhân (đặt năm sắp đẻ làm dễ sự hô hấp). Yêu cầu quý vị hãy ở tại nhà !” NHS ở trong một tình huống khó khăn nhất là thiếu nhân viên (đầu năm 2020, NHS chịu một sự thiếu hụt 40.000 y tá) và rằng các équipe bị kiệt quệ sau một năm gian khổ
Matt Hancock đã cảnh báo : ” Biến thể mới của virus đã làm cho chiến lược thanh toán virus lại càng phức tạp hơn, chúng ta sẽ phải có những tuần khó khăn trước chúng ta.” Mặc dầu chiến dịch tiêm chủng tăng lên một cách đáng kể, nhưng những biện pháp phong tỏa mới vẫn rất có thể. Vào giữa tháng 12, chính phủ của Boris Johnson đã tái phong tỏa một phần toàn thể miền nam của Angleterre. Từ nay các chuyên gia thôi thúc chính phủ loan báo một tái phong tỏa hoàn toàn, với đóng cửa các trường học, để làm tỷ lệ sinh sản của virus chuyển xuống dưới 1 (hiện taux de reproduction giữa 1,1 và 1,3). Theo Daily Telegraph, London School of Hygien & Tropical Medicine đã thông báo cho chính phủ một modélistion, theo đó những tiêm chủng phải chuyển qua 2 triệu liều mỗi tuần, và các trường học vẫn phải đóng vào tháng giêng 2021, để kiểm soát dịch bệnh.
(LE MONDE 31/12/2020)

3. TIÊM LIỀU VACCIN THỨ HAI CHẬM LẠI HAY PHỐI HỢP CHÚNG : NHỮNG Ý TƯỞNG HAY LỆCH LẠC
Để tăng cực đại số lượng những người có thể nhận những vaccin có sẵn chống lại Covid, đứng truoc những dự trữ vaccin hạn chế và sự xuất hiện của những biến thể mới của virus lây nhiễm hơn, vài nước đã chọn hay dự kiến không theo protocole tiêm chủng được thiết lập bởi các hãng sản xuất trên cơ sở những thử nghiệm lâm sàng. Đối với Hãng Pfizer, hai liều vaccin cách nhau 21 ngày và, đối với Moderna, 28 ngày. Theo những quy định này, hai vaccin này có hiệu quả khoảng 95%, 7 ngày sau khi được tiêm hai liều.
Trong khi Vương Quốc Anh, đã chuan thuan vaccin Pfizer-BioNTech vào đầu tháng 12, tức là trước khi được cơ quan dược phẩm châu Âu bật đèn xanh, de 12 tuần trôi qua giữa hai mũi tiêm, Đan Mạch đã loan báo ý dịnh cách quảng hai liều đến 6 tuần. Trong những nước khác, trong đó có Đức, các giới hữu trách y tế đã được yêu cầu kéo dài những thời hạn đuoc khuyến nghị bởi các hãng dược phẩm.
LẬP TRƯỜNG CỦA OMS
Trong khung cảnh rất lủng củng này, Groupe stratégique consultatif d’expert (SAGE) sur la vaccination của OMS đã cho biết rằng ” nếu OMS khuyến nghị tiêm hai liều của vaccin này trong một thời hạn từ 21 đến 28 ngày “, có thể cho tiêm liều thứ hai chậm lại vài tuần (tối đa là 6 tuần), ” trong những trường hợp ngoại lệ như trong bối cảnh dịch tễ học hay do những bó buộc trong sự cung ứng “.
Hãng dược phẩm BioNTech đã phản ứng lại điều này, cảnh báo rằng tính hiệu quả tối đa của vaccin, được phát triển cùng với hãng Pfizer Hoa kỳ, không được chứng mình nếu mũi thứ hai bị chậm lại. ” Tính hiệu quả và độ an toàn của vaccin đã không được đánh giá đối với những protocole khác với protocole gồm hai mũi tiêm cách nhau 21 ngày, được áp dụng lúc thử nghiệm lâm sàng. Chính vì vậy bây giờ lại xuất hiện một phương pháp khác : phối hợp các liều của những vaccin khác nhau.
MỘT ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH 10 LẦN CAO HƠN Ở LIỀU THỨ HAI
Muriel Moser, nhà nghiên cứu và giáo sư dịch tễ học ở ULB noi : ” Những phương cách mà ta quyết định cho sự tiêm chủng tùy thuộc những kết quả có được ở giai đoạn 3, nhà khoa học đã nhắc lại như vậy. Như thế Pfizer đã thực hiện những thử nghiệm trên hai liều với liều thứ hai ở ngày thứ 21 và Moderna, ở ngày thứ 28. Sự cho hai liều với những thời gian cách quãng này đã chứng minh một tính hiệu quả khoảng 95%.”
Còn tính hiệu quả sau một liều duy nhất ? ” Ta đã có thể quan sát rằng ở liều thứ hai đáp ứng miễn dịch là 10 lần cao hơn, Muriel Moser đã nói như vậy. Đó là một hiện tượng rất đuợc biết rõ trong miễn dịch học. Khi hệ miễn dịch phát hiện một kẻ lạ, ở đây là Covid-19, nó phản ứng lại trong vòng 10 ngày đối với đáp ứng đầu tiên, bằng cách sản xuất một số nào đó những kháng thể hay những tệ bào chống virus, có năng lực giết chết những tế bào bị nhiễm bởi virus. Với mũi tiêm thứ hai của cùng kháng nguyên, đáp ứng là nhanh hơn nhiều và nồng độ của các kháng thể trong huyết thanh và của những cellules tueuses mạnh hơn nhiều, và có chất lượng tốt hơn. Đáp ứng này, được gọi là trí nhớ (réponse de mémoire), rõ ràng tốt hơn và hiệu quả hơn nhiều.” Do đó sự cần thiết và tầm quan trọng của liều thứ hai để có một sự bảo vệ tối ưu.
CÓ MỘT NGUY CƠ KHI KHÔNG TIÊM LIỀU THỨ HAI
Ngoài sự kiện không được bảo vệ đủ, có thể có một nguy cơ khi chỉ được tiêm một liều duy nhất ? ” Một cách tổng quát, ta biết rằng, trong vài trường hợp, khi đáp ứng miễn dịch không hoàn toàn hay quá yếu, có thể có một “sự làm dễ” (facilitation). Điều này có nghĩa rằng có thể có những kháng thể làm dễ sự đi vào của virus trong các tế bào và do đó có một hieu qua ngược lại. Vậy, vâng, có thể có một tác dụng có hại sau khi chỉ tiêm một liều, mặc dầu điều đó đã không được trắc nghiệm.”
Khi tiêm liều thứ hai chậm lại đến 3 tháng, Vương quốc Anh có bị nguy cơ không ? ” Theo ý kiến của tôi, vâng.Tôi sẽ không làm như thế. Khi tiêm liều thứ hai chậm lại, ta chịu một nguy cơ, nhưng phải so sánh nguy cơ này với nguy cơ ở những người không được tiêm chủng gì cả. Những người chỉ nhận một liều sẽ được bảo vệ tốt hơn những người không nhận một liều nào cả, nhưng ta chịu một nguy cơ về mức độ bảo vệ.”
Dầu thế nào đi nữa, đối với nhà nghiên cứu, ta không thể trong bất cứ trường hợp nào phát biểu rằng vaccin hiệu quả sau một liều duy nhất. Chắc chắn phải theo protocole đã được xác lập.
Ngược lại, theo BS Moncef Slaoui, giám đốc khoa học của chiến dịch Warp Speed ở Hoa Kỳ, vaccin của Moderna có thể được cho với một liều thấp hơn (hoặc giảm một nửa về số lượng), nhưng vẫn giữ một tính hiệu quả nào đó chưa được xác định rõ.” Thay vì cho 100 microgramme, ta có thể chỉ cho 50 microgramme để có được một đáp ứng rất tương tự, hoặc cùng một nồng độ kháng thể trong huyết thanh, theo những kết quả của vài thử nghiệm ở những người từ 18-55 tuổi ; nhà chuyên gia miễn dịch học đã xác nhận như vậy. Nhưng bây giờ còn phải biết về sự bảo vệ. Nếu nó vẫn tương đương, điều đó sẽ cho phép tiêm chủng 10 lần nhiều người hơn.
PHỐI HỢP HAI LIỀU CỦA NHỮNG VACCIN KHÁC NHAU
Còn ý tưởng phối hợp hai liều của những vaccin khác nhau ? ” Trên lý thuyết, điều đó mang lại cùng sự bảo vệ vì lẽ đó là hai vaccin à ARN messager, mã hóa cho cùng phân tử. Nhưng còn phải biết ARN này có đã được biến đổi (để tránh một đáp ứng viêm quá mạnh) cùng cách không. Tôi không thấy lợi ích của việc phối hợp hai vaccin.
(LA LIBRE BELGIQUE 7/1/2021)

4. COVID-19 : PHÁP SỢ MỘT PHONG TỎA MỚI
Với sự đi đến của biến thể Anh và một số lượng những trường hợp đã tăng trở lại, các chuyên gia sợ một sự bùng phát của dịch bệnh. Những biện pháp hạn chế mới dường như không thể tránh được.Virus lại lưu hành ở một mức độ đang lo ngại trong toàn thể đất nước. Tình hình vẫn tiếp tục xấu đi, với tác động được dự kiến của những lễ hội cuối na và của sự tựu trường lên những đường cong dịch bệnh. Một sự giới nghiêm lúc 18 giờ phải chăng sẽ đủ để ngăn chặn làn sóng mới này ? Các trường học phải chăng sẽ vẫn có thể mở cửa ? Mối đe dọa của biến thể Anh, mà ta vẫn không biết rõ sự lưu hành thật sự của nó trên lãnh thổ, khiến các chuyên gia lo sợ điều tệ hại nhất. Động cơ hy vọng duy nhất vẫn là sự đi đến của các vaccin. Nhưng lại nữa, Pháp đang khó nhọc trong sự tăng tốc nhịp độ tiêm chủng, nhất là trong các nhà dưỡng lão (Ehpad), ở đây chỉ 28.000 pensionnaire đã nhận một liều đầu tiên.
4 KỊCH BẢN ĐỂ LÀM CHẬM LẠI DỊCH BỆNH
Dịch bệnh đang lên trở lại. ” Những nhập viện tăng cao từ 5 đến 7 ngày qua, Mircea Solonea, maitre de conférences về dịch tễ học ở đại học Montpellier, đã giải thích như vậy. Sự tăng cao này có lẽ là kết quả của những lễ hội Noel. Điều này hơi gây quản ngại, bởi vì trong những ngày đến ta còn phải thấy những hậu quả của 31 décembre và của buổi tựu trường. Vậy có vẻ ít có khá năng là động lực dịch tễ đảo ngược. ” Với nhịp điệu này, ta sẽ đạt 3000 người ở ICU vào giữa tháng hai “, Mircea Sofonea đã cảnh báo như vậy. Tỷ lệ sinh sản (phải dưới 1 để làm dịch bệnh lùi lại) hiện là 1,1.
” Thêm vào tình hình rất phức tạp này là ẩn số của biến thể Anh, Mircea Sofonea đã giải thích như vậy. Nếu ta không thành công hạn chế một cách nhanh chóng sự lan tràn của nó, thì ngay những biện pháp hà khắc nhất có thể không đủ để kiểm soát dịch bệnh.Triễn vọng mở lại các tiệm ăn và cac salle de spectacle ngày càng xa…Theo một nguồn thần cận của chính phủ, 3 hướng chính đang được nghiên cứu : không làm gì cả (vẫn duy trì những biện pháp hạn chế hiện nay) ; chuyển đất nước vào tình trạng giới nghiêm lúc 18 giờ ; hay áp dụng một tái phong tỏa phòng ngừa (reconfinement préventif) nhẹ hơn so với tháng 11, bằng cách vẫn cho mở cửa các tiệm buôn.
1. Thực hiện giới nghiêm sớm hơn, lúc 18 giờ
” Sự giới nghiêm được thực hiện trong vài thành phố đã cho phép làm sụt tỷ lệ sinh sản R 0,3 điểm, điều này không phải là nhỏ, Mircea Sofonea đã phân tích như vậy. Thực hiện giới nghiêm sớm hơn 2 giờ có thể tăng 0,1 sự giảm của tỷ lệ sinh sản này “. Vậy biện pháp có thể cho phép kềm hãm virus trong những vùng ít bị ảnh hưởng nhất. Ngược lại nó dường như không đủ trong miền đông của Pháp, ở đây tỷ lệ lây nhiễm là cao nhất. ” Thêm vào sự hạn chế quan trọng này là nhiều ẩn số. Biện pháp này sẽ được tôn trọng như thế nào ? Ta chưa biết ảnh hưởng của réveillon du 31 décembre và của sự tựu trường lên dịch bệnh. Thế mà khi R gần 1, như đó là trường hợp từ nhiều ngày qua, một sự tăng cao của các lây nhiễm có thể dẫn đến một sự bộc phát rất nhanh.”
2. Những phong tỏa địa phương những ngày cuối tuần
Trải nghiệm đã gây nên những cuộc luận chiến vào mùa thu vừa qua ở Marseille và trong Bouches-du-Rhone. Tuy vậy, cấp địa phương được chọn bởi vav nhà khoa học để chống lại sự làn tràn của virus. Nhưng để được như vậy, phải hành động nhanh và mạnh. Bằng cách đi kèm sự giới nghiêm lúc 18 giờ với một sự phong tỏa weekend trong những thủ phủ bị ảnh hưởng nhất, thu dụ như ở Guyanne vào tháng năm vừa qua. Sự lựa chọn dựa trên nhiều tiêu chuẩn : tỷ lệ lây nhiễm, tỷ lệ chiếm giường trong các khoa hồi sức và tỷ lệ sinh sản R địa phương. Cũng phải hạn chế những trao đổi giữa các tỉnh khác nhau.
3. Một phong tỏa “nhẹ”
Đó là sự trở lại của những giấy chứng nhận, nhưng vẫn mở cửa các trường học.Vào tháng 11, biện pháp đã cho thấy một sự hiệu quả nào đó nhưng nó đã được áp dụng ” quá muộn và nhất là bị giở bỏ quá sớm”. Chính phủ đã ấn định một mục tiêu 5000 lây nhiễm mỗi ngày nhưng đã không bao giờ đạt được”. Nhất là, tỷ lệ sinh sản R trung bình chỉ xuống ở mức 0,8. Thế mà ” nếu ta căn cứ trên những dữ liệu của Anh, biến thể Anh gia tăng 0,4 tỷ lệ sinh sản R”. Nói một cách khác, sự phong tỏa mùa thu đã không cho phép ngăn chặn dịch bệnh nếu biến thể Anh đã là virus chính lưu hành vào thời kỳ đó… Hôm nay ta chưa biết mức độ khuếch tán của nó ở Pháp là gì.
4. Một phong tỏa nghiêm ngặt
Các tiệm buôn và trường học bị đóng cửa, chỉ được phép đi ra ngoài 1 giờ mỗi ngày, ngừng hoàn toàn kinh tế…Đó là kịch bản tệ hại nhất, và theo các mô hình bi quan nhất, nó ngay cả không đủ để kiểm soát biến thể Anh…” Trong suốt thời kỳ phong tỏa tỷ lệ sinh sản (R) trung bình là 0,7. Tính miễn dịch nhóm từ nay hơi quan trọng hơn, điều này sẽ có một ảnh hưởng nhẹ. Theo các nhà khoa học, giải pháp hiệu quả nhất là ban hành một sự phong tỏa nghiêm ngặt càng nhanh càng tốt trong một thời gian nhất định.
(LE FIGARO 13/1/2021)

5. VACCIN MODERNA ĐƯỢC CHO PHÉP Ở CHÂU ÂU
Sau khi được sự chuẩn thuận của Cơ quan dược phẩm châu Âu, những chuyến hàng sẽ bắt đầu vào tuần đến.Hôm thứ tư 6/1, Commission européenne đã chấp nhận vaccin chống Covid-19 được phát triển bởi start-up Hoa Kỳ Moderna. Được chuẩn thuận vài giờ trước đó bởi EMA (Agence européenne de médicaments), từ nay sản phẩm có thể được phân phối trong 27 nước của Liên hiệp châu Âu. Cho đến nay EU chỉ có vaccin Pfizer-BioNTech, được cho phép 21/12.
” Vaccin Moderna cấp cho chúng ta một công cụ khác để vượt qua tình trạng khẩn cấp hiện nay “, Emer Cooke, directrice générale của EMA đã nói như vậy. Sự loan báo xảy ra đúng lúc, ngay giữa lúc cuộc luận chiến chung quanh sự chậm chạp của chiến dịch tiêm chủng châu Âu, được phát động cuối tháng 12 trong 27 nước với vaccin được phát triển bởi BioNTech và Pfizer. Trong khi ở Vương quốc Anh, số lượng các liều được tiêm là 1,3 triệu, chỉ 0,2% dân của EU đã nhận một liều vaccin. Một sự chậm chạp gây nên cuộc luận chiến, nhất là ở Pháp, ở đây 19.500 người đã được tiêm chủng hôm 6/1. Được chấp nhận ở Canada, Hoa Kỳ và Israel, vaccin Moderna có những điểm tương tự với vaccin Pfizer và BioNTech : vaccin được tiêm thành hai mũi, dựa trên kỹ thuật cải tiến ARN messager và, tiếp theo sau một thử nghiệm lâm sàng quy mô rất lớn (28.000 người), vaccin Moderna hiệu quả 94,1% (95% đối với Pfizer-BioNTech) để bảo vệ những người trên 18 tuổi. Những kết quả này đã được tiết lộ giữa tháng 11/2020, ít lâu sau những kết quả của BioNTech và Pfizer. Vào lúc đó cuộc chạy đua tìm vaccin trên thế giới đã được phát động.
Rất hiệu năng để tránh những trường hợp nặng, vaccin Moderna cũng có thể phòng ngừa nhiễm virus. Nhưng về điểm này, những phân tích bổ sung phải được thực hiện bởi vì những kết quả có được trên một mẫu những người tình nguyện và trong một thời gian quá giới hạn. Cũng vậy đối với tính hiệu quả của nó ở những người trên 75 tuổi. Về sự an toàn, bài báo nhắc lại rằng 94% những người tình nguyện của những thứ nghiệm lâm sàng đã khai báo những tác dụng phụ hiền tính hay vừa phải, nhưng không có một tác dụng phụ nghiêm trọng nào đã được xác lập. Được hỏi, hãng dược phẩm nói rằng “trên cơ sở của những dữ liệu vào lúc này”, hăng dự kiến rằng “tính miễn dịch gây nên bởi vaccin sẽ bảo vệ chống lại những biến thể của virus SARS-CoV-2 mới, được phát hiện ở Vương Quốc Anh”.
Trái với vaccin Pfizer, cần được bảo quản giữa -70 độ C và -80 độ C, vaccin Moderna vẫn ổn định ở -20 độ C, nhiệt độ của một congélateur standard.
Dầu cho lộ trình như thế nào, sự vận chuyển sẽ đơn giản hơn so với vaccin Pfizer-BioNTech. Không cần những conteneur đặc biệt được đổ đầy glace carbonique, “phần lớn các công ty phân phối dược phẩm có năng lực gởi đi những vaccin ở nhiệt độ -20 độ C “. Một khi đến nơi nhận, vaccin có thể được bảo quản đến 30 ngày trong những điều kiện làm lạnh bình thường (so với 5 ngày đối với Pfizer), điều này có thể làm dễ sự sử dụng nó trong các hiệu thuốc, các bệnh viện và các phòng mạch. Cũng như BioNTech/Pfizer, công ty Moderna Hoa Kỳ có một năng lực sản xuất hạn chế, mặc dầu nó dự kiến sản xuất khoảng 600 triệu liều năm 2021. Do đó, sự đi đến của vaccin này sẽ không chấm dứt tức thời đại dịch, cũng như những căng thẳng liên kết với chiến dịch tiêm chủng châu Âu.
Nước Pháp sẽ nhận 24 triệu liều Moderna, với nhịp độ 500.000 đơn vị mỗi tháng. Pfizer và BioNTech, hiện giao 520.000 liều mỗi tuần, hy vọng gia tăng nhịp độ, lên đến hơn 750.000 liều mỗi tuần vào cuối tháng ba. Theo Bộ trưởng y tế Pháp, vào 6 tháng đầu của năm 2021, Pháp sẽ có sử dụng 23 triệu liều của hai vaccin này, điều này cho phép tiêm chủng 11 triệu người. Một con số vẫn còn dưới mục tiêu của chính phủ 15 triệu người được chủng từ nay đến mùa hè.
(LE MONDE 8/1/2021)

6. CHIẾN DỊCH TIÊM CHỦNG Ở BỈ : 10 CÂU HỎI1. Ai sẽ được tiêm chủng và khi nào ?
Giai đoạn đầu tiên, bắt đầu thứ ba 5/1/2021, liên quan những résident của các nhà dưỡng lão và điều dưỡng, đã trả một giá nặng nề lúc dịch bệnh, và đặc biệt dễ bị thương tổn. Cũng trong giai đoạn này, nhân viên làm việc trong các cơ quan (kể cả những người tình nguyện) sẽ được tiếp cận với vacccin quý giá này. Giai đoạn đầu này sẽ kéo dài đến đầu tháng hai. Kể từ lúc đó, sẽ đến lượt những thành viên của nhân viên điều trị trong các bệnh viện và những cơ sở điều trị. Sau đó sẽ đến lượt những người trên 65 tuổi, những người có nguy cơ (bệnh đái đường, bệnh tim, béo phì) trên 45 tuổi cũng như những người chiếm một chức vụ thiết yếu (danh sách sẽ còn phải được ấn định nhưng sẽ có những policier, những giáo viên, những người đưa thư…). Giai đoạn này sẽ diễn ra vào tháng ba và tháng tư và liên quan đến 3-4 triệu người.
Timing khó xác lập hơn
Giai đoạn hai sẽ nhắm những đối tượng dưới 45 tuổi có nguy cơ trước khi chuyển qua phần còn lại của dân chúng. Timing là khó tiên đoán hơn. Nó sẽ tùy thuộc vào sự có sẵn của vaccin và sự tham gia của dân chúng. Giới hữu trách hy vọng có thể phát động giai đoạn này vào mùa hè. Những công dân sẽ nhận một giấy triệu tập trong hộp thư của họ.
Chính xác là ai ? ” Mọi người sống hợp pháp ở Bỉ sẽ được tiêm chủng”, những thành viên của lực lượng đặc nhiệm tiêm chủng (task-force vaccination) đã chỉ như vậy.
2. Tại sao vài quốc gia tiêm chủng nhanh hơn chúng ta (Bỉ) ?
Những nơi khác trên thế giới, những chiến dịch tiêm chủng đã bắt đầu. Với một nhịp điệu đôi khi nhanh hơn nhiều. Thí dụ ở Israel, trong hai tuần, gần một triệu công dân đã nhận liều đầu tiên (trên một dân số 9 triệu cư dân).Cũng y hệt đối với Vương quốc Anh. Từ đầu tháng 12, một triệu người Anh đã nhận liều đầu tiên. 4/1 Vương quốc Anh đã bắt đầu tiêm ngay cả vaccin AstraZeneca và Oxford mặc dầu vaccin này sẽ không có để dùng ở châu Âu trước tháng hai.
Một chiến lược thận trọng
Ở Bỉ, hôm trước khi bắt đầu đại chiến dịch tiêm chủng, chỉ 700 người đã có thể nhận một vaccin. Làm sao giải thích điều dường như là một sự chậm trễ của Bỉ ? Một mặt, ta có thể thay ở đó những hậu quả của thời gian cần thiết để các vaccin được chuẩn y ở cấp châu Âu. Mặt khác, ta có thể thấy ở đó một chiến lược thận trọng của Bỉ, cũng như sự lựa chọn bắt đầu tiêm chủng ở những nhà dưỡng lão, trong khi những nước khác bắt đầu bằng nhân viên bệnh viện, điều này khiến cho sự thiết đặt hậu cần nhanh hơn.
3. Phương pháp chỉ tiêm một liều đầu của vaccin và liều thứ hai muộn hơn nhiều
Khi loan báo sẽ tiêm chỉ một liều trong hai liều vaccin cho một số lượng người tối đa để có được miễn dịch nhóm càng nhanh càng tốt, Vương quốc Anh đã nêu lên một vấn đề được tranh luận hôm nay ở cấp độ châu Âu, như bộ trưởng y tế Frank Vandenbroucke đã nhắc lại điều đó. ” Sự cho phép thương mãi hóa thuộc thẩm quyền của Cơ quan dược phẩm châu Âu. Quyết định này dựa trên một protocole thường lệ dự kiến hai liều. Vậy lệch protocole thường lệ này đòi hỏi một cuộc thảo luận và một quyết định cấp châu Âu. Chúng ta thiếu những dữ liệu vững chắc vào lúc này để biện minh cho sự sử dụng những vaccin với một liều duy nhất. Mặc dầu quả đúng là các vaccin dường như đã cho thấy một tính hiệu quả sau chỉ một liều, nhưng phần lớn những người được khảo sát đã nhận một liều thứ hai và do đó những dữ liệu vững chắc về tính hiệu quả được biết sau hai liều cách nhau 21 ngày.”
Nói một cách khác, miễn dịch có được sau khi tiêm một liều tỏ ra thấp hơn miễn dịch có được sau hai liều. ” Vì vào lúc này không có công trình nghiên cứu bổ sung, nên đó là một sự đánh cuộc liều lĩnh khi chỉ cho một liều vaccin duy nhất cho những người mặc dầu biết rằng họ sẽ không đạt cùng mức độ miễn dịch như sau hai liều, Sabine Stordeur, phụ trách điều phối của task force vaccination, đã chỉ như vậy. Mặc dầu ta có thể tiêm chủng nhiều người hơn khi chỉ cho một liều nhưng lại tạo một tính miễn dịch thấp hơn. Vậy mối lợi hy vọng có được có lẽ sẽ ít quan trọng hơn nhiều mục đích được nhắm đến khi tăng tốc quá trình tiêm chủng. Ngay khi Liên hiệp châu Âu quyết định sự lợi ích hay không của việc chỉ cho một liều duy nhất, Bỉ sẽ theo thủ tục được khuyến nghị
Thí dụ của Vương quốc Anh
Vài ngày trước đó, chuyên gia virus hoc Pierre Van Damme (UAntwerpen) đã nói nhiều về vấn đề này. Ở giai đoạn này người ta đã quyết định rằng tất cả những người hội đủ những điều kiện cần thiết để được tiêm chủng chống coronavirus chủng mới sẽ nhận hai liều mà thời gian cách quãng được chỉ bởi nhà chế tạo. Tuy nhiên, nếu phương thức, như ở Anh, chỉ cho một liều duy nhất trong hai liều của vaccin tỏ ra có hiệu quả, thì không loại trừ rằng một chiến lược như thế sẽ được chấp nhận ở Bỉ.” Tình hình ở Vương quốc Anh, với biến thể mới lây nhiễm hơn này, là khác với tình hình mà ta biết hiện nầy ở chúng ta (Bỉ), BS Van Damme đã nói như vậy. Nhưng chúng ta ghi nhận phương pháp tiêm chủng này.”
4. Có phải lo ngại về tính chất nhanh chóng của sự hiệu chính vaccin ?
Tính chất nhanh chóng cực kỳ mà các hãng dược phẩm đã có thể hiệu chính và sản xuất các vaccin chống Covid-19 khiến vài người nghi ngờ về tính chất an toàn của chúng. Theo lời các chuyên gia khác nhau được hỏi, ta có thể an tâm về vấn đề này. Có nhiều yếu tố để giải thích thời gian kỷ lục mà sự chế biến của những vaccin này đã được cho phép. Mặc dầu những lo ngại về vấn đề này là chính đáng, vì lẽ ta đã luôn luôn nói rằng cần phải nhiều năm hoặc thập kỷ để hiệu chính một vaccin, nhưng ” không nên quên rằng, đối với những vaccin à ARN, plateforme technologique đã được phát triển cách nay khoảng một chục năm rồi, Muriel Moser, nhà nghiên cứu của laboratoire d’immunologie (ULB) đã nhắc lại như vậy. Vậy về phương diện khoa học chúng ta đã sẵn sàng”.
Về số lượng những người được tuyển mộ trong những thử nghiệm lâm sàng, “giai đoạn 3 đã gồm có, không phải 3000 người tình nguyện, điều này là chuẩn thường để trắc nghiệm tính hiệu quả, nhưng nhiều hơn 30.000 đối với vaccin Moderna và 43.000 người đối với vaccin Pfizer BioNTech. Một cách nhanh chóng, ta đã muốn nhận càng ít nguy cơ càng tốt khi gia tăng số lượng những người tình nguyện.”
5. Nếu ta đã bị Covid, ta có còn cần phải tiêm chủng không hay ta có đủ kháng thể không ?
Sự kiện đã phát triển các kháng thể sau khi đã bị nhiễm bởi Covid-19 có mang lại một sự bảo vệ đủ, đến độ xác nhận rằng không cần phải tiêm chủng nữa ?
Mặc dầu ta thiếu những dữ liệu chính xác, tuy nhiên ta có thể xác nhận rằng thời gian của sự hiện diện của các kháng thể ở những người đã bị nhiễm là thay đổi từ cá nhân này đến cá nhân khác, nhưng cũng tùy theo tính chất nghiêm trọng của các triệu chứng.” Cho đến nay, những người đã thật sự bị bệnh đã thường sản xuất nhiều kháng thể hơn những người bị nhiễm không triệu chứng, hay những người đã bị một thể nhẹ hơn nhiều, Pierre Coulie, giáo sư miễn dịch học ở UCLouvain, Institut de Duve, đã trả lời như vậy. Nhưng còn quá sớm để biết những người đã bị Covid nặng sau đó có được bảo vệ tốt hơn những người khác không. Dẫu sao đi nữa, mặc dầu chúng ta chưa có khá thời gian nhìn lại để xác định một cách chính xác thời gian, nhưng vào lúc này, ta có thể cho rằng một sự bảo vệ trong 3 đến 6 tháng dường như gần chắc chắn. Có lẽ hơn, ta sẽ chờ xem.”
Dẫu sao đi nữa, sự việc đã bị bệnh không phải là một chống chỉ định tiêm chủng và nó không cho một sự bảo vệ đủ để tránh tiêm chủng.
Một sự bảo vệ ít nhất 1 năm
Một câu hỏi khác là cần biết xem miễn dịch mà ta sẽ phát triển sau một vaccin có sẽ hơn miễn dịch được phát triển sau khi đã bị nhiễm bởi virus.” Có nhiều lý do để nghĩ điều đó, theo GS Coulie, mặc dầu điều đó chưa được chứng minh. Tại sao ? Bởi vì, khi ta tiêm chungn ta làm tất cả để sự tạo miễn dịch mạnh nhất có thể được. Đó là mục tiêu của sự tiêm chủng, và vai trò của các chất bổ trợ (adjuvant)”, sản xuất nhiều kháng thể hơn nhưng cũng nhiều cellule tueuse hơn, rất quan trọng cho sự bảo vệ. Nếu ta biết rằng, trên nguyên tắc, một vaccin hiệu quả tốt 10 đến 14 ngày sau tiêm chủng, ở giai đoạn này ta nghĩ rằng nó sẽ mang lại một sự bảo vệ ít nhất 1 năm.
6. Tiêm chủng sẽ được thực hiện ở đâu và bởi ai ?
Tiêm một vaccin cho nhiều triệu người là một thách thức hậu cần chưa từng có, ở Bỉ cũng như ở những nước khác.
Đối với giai đoạn 1, câu trả lời là khá đơn giản. Giai đoạn 1 A của chiến dịch tiêm chủng dự kiến tiêm chủng các résident và nhân viên của các nhà dưỡng lão, tiếp theo sau đó, có lẽ bắt đầu từ giữa tháng hai, những nhân viên y tế. Đối với những nhà dưỡng lão và các bệnh viện điều đó sẽ được thực hiện tại chỗ. Đối với những người săn sóc y tế của tuyến đầu (các médecin généraliste, các infirmier à domicile..), điều đó ít rõ ràng hơn. Tiêm chủng có thể được thực hiện một phần ở bệnh viện, nhưng đối với những người sống ở những vùng xa, trong những centre délocalisé.
Trong giai đoạn 1B, sự tiêm chủng sẽ được mở rộng cho những người hơn 65 tuổi, cho những bệnh nhân trên 45 tuổi có nguy cơ cũng như cho những người giữ những chức trách xã hội và thiết yếu về mặt kinh tế. Ở đây ta sẽ nhờ đến những centre de tri hiện có cũng như những trung tâm tiêm chủng quy mô lớn.
Giai đoạn II, giai đoạn cần mở rộng những nơi tiêm chủng, sẽ không bắt đầu trước cuối mùa xuân. Những thách thức hậu cần đã tỏ ra phức tạp.
” Những cơ sở hiện có, như các bệnh viện và những trung tâm tiêm chủng, sẽ được sử dụng tối đa ” vì lẽ chúng cho một cơ sở hạ tầng thích đáng. Nhưng điều đó có thể không đủ khi mở rộng sự tiêm chủng cho toàn thể dân chúng. Nhiều kịch bản hiện được dự kiến, với nhất là những chiến dịch trong các xí nghiệp, các trường học, hay những trung tâm điều tra phát hiện hiện nay sẽ được cải biến.
” Chỉ những người được đào tạo tiêm chủng mới có thể chủng vaccin”, chuyên viên về an toàn vaccin Jean-Michel Dogné (UNamur) đã giải thích như vậy, cũng như các thầy thuốc và y tá. Không thể giao công việc này cho các dược sĩ.
7. Điều gì xảy ra nếu người ta từ chối tiêm chủng ? Người ta có thể thay đổi quyết định ?
Ta đã nói điều đó, vaccin không hề bắt buộc. Mọi công dân tự do từ chối sự tiêm chủng. Thách thức lớn đối với chính quyền sẽ là thuyết phục được một số lượng tối đa người dân để đạt mức 70% dân số được tiêm chủng. Nhiều người Bỉ đã chỉ rõ ý định của mình là chờ đợi trước khi chấp nhận tiêm chủng, thí dụ lý luận rằng thời hạn quá ngắn để phát triển vaccin gây nên những hoài nghi, hay người ta thích thấy những tác dụng phụ trước khi được thuyết phục. Điều gì sẽ xảy ra cho những người Bỉ đã từ chối trong thì đầu, trước khi cuối cùng thay đổi ý định.
” Rõ ràng là nếu người đi qua lượt của mình, người này sẽ không phải chờ một năm trước khi có thể được tiêm chủng. Những người từ chối trong một thời gian đầu và thay đổi ý kiến dĩ nhiên có thể được lấy lại trong chiến dịch tiêm chủng.”
8. Một người được chủng còn có thể truyền coronavirus không ?
Một trong những động cơ được nêu lên về triển vọng được tiêm chủng là, ngoài sự việc được bảo vệ chống lại bệnh, là ước muốn có thể lấy lại một cuộc sống bình thường. Thế thì câu hỏi : một khi được tiêm chủng, ta còn có thể mang virus và truyền nó không ? Ta có thể vì thế mà coi thường những geste barrière. Ta có thể tìm thấy lại một cuộc sống bình thường ?
Không trở lại tức thời cuộc sống bình thường.
Một cách rõ ràng, ta có thể xác nhận rằng sự trở lại một cuộc sống bình thường sẽ không tức thì. Các chuyên gia nhất trí nói rằng, đó biện pháp thận trọng, và trong một thời gian đầu, phải duy trì những biện pháp giãn cách xã hội, mang khẩu trang, rửa tay và những biện pháp khác, hiệu lực từ nhiều tháng qua.
Về câu hỏi sau khi được tiêm chủng, ta sẽ không còn mang và truyền virus nữa, ” trên lý thuyết, nếu ta dựa trên những kiến thức về miễn dịch học, vâng, thật vậy ta sẽ không truyền virus nữa, Muriel Moser, chuyên gia về miễn dịch học (ULB) đã nói như vậy. Nhưng tuy nhiên phải chứng minh điều đó. Mặc dầu nói thế nhưng dẫu sao điều đó rất có thể đúng nếu ta quan sát nồng độ của các kháng thể và đáp ứng miễn dịch của những người được tiêm chủng : thật đặc sắc ! ”
9. Có phải sợ những tác dụng phụ ?
Mặc dầu dĩ nhiên quá sớm để gợi lên những tác dụng phụ trong thời gian dài hạn, nhưng những thử nghiệm không chỉ một dấu hiệu báo động nào. Về những tác dụng phụ tức thì, trong đại đa số các trường hợp, chúng tương tự với những tác dụng phụ được gây nên bởi những vaccin khác. Tại chỗ, vài người được chủng đã cảm thấy đau và đỏ ở nơi chích.Về toàn thân, bệnh nhân đã báo cáo mệt, cứng cơ, đau đầu, đau cơ và hiếm hơn (10% những trường hợp) sốt (hơn 38,9 độ C). Mặc dầu chúng có thể tỏ ra khó chịu, nhưng những tác dụng phụ này không cần xử trí y khoa và biến mất trong vài ngày. Mặc dầu những tác phụ vẫn được giới hạn, tuy nhiên cần phải cẩn thận ở những phụ nữ có thai và những người có những phản ứng dị ứng nặng đối với những vaccin và vài loại thuốc.
10. Ta có thể chọn vaccin mà ta muốn ?
Hôm nay câu hỏi không thật sự được đặt ra. Chỉ vaccin được phát triển bởi Pfizer/BioNTech sẽ được chủng trong giai đoạn đầu của chiến dịch. Nhưng nhiều hãng dược phẩm khác đã nhận những đơn đặt hàng của Bỉ và vaccin phải sẵn sàng khi sẽ tiêm chủng một bộ phần lớn hơn của dân chúng. Với dĩ nhiên vấn đề về sự lựa chọn. Thật vậy, mỗi vaccin có những đặc điểm của nó, nêu lên nhiều câu hỏi.
Như thế công dân sẽ có sự lựa chọn ? ” Rất khó nói vào lúc này, nhưng sau này có thể rằng vài vaccin được đề nghị cho vài đối tượng, tùy theo những đặc điểm của vaccin thích ứng hơn”, Jean-Michel Dogné đã giải thích như vậy. Ông lấy ví dụ những người già và những phụ nữ có thai. Hiện nay không có vấn đề xét đến một sự lựa chọn “tình cờ” (un choix par hasard), chỉ do bệnh nhân quyết định. “Nhưng điều đó cũng sẽ tùy thuộc sư cung ứng và những liều sẵn có.”

7. NHỮNG HƯỚNG ĐỂ GIẢI THÍCH TẠI SAO PHỤ NỮ ĐỀ KHÁNG TỐT HƠN COVID-19
Di truyền và oestrogène mang lại cho họ một đáp ứng miễn dịch có chất lượng hơn và bền lâu hơn.Tại sao đàn ông trả một giá nặng hơn cho Covid-19 ? Từ đầu đại dịch, những công trình nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh đúng điều đó : đàn ông chết vì nhiễm Sars-CoV-2 hơn là đàn bà. ” Trong phần lớn các vùng của thế giới, những người đàn ông có một nguy cơ được nhân 1,5 đến 2 lần bị một nhiễm virus nặng so với các phụ nữ “, GS Rodolphe Thiébaut, giám đốc của département de recherche en Santé publique ở đại học Bordeaux đã nhắc lại như vậy. Những yếu tố nguy cơ, như những bệnh hô hấp hay tim mạch làm trầm trọng nhiễm Sars-CoV-2, thường gặp ở đàn ông hơn, giải thích một phần sự không đồng đều này. Tuy nhiên, nhiều công trình nghiên cứu củng cố thêm giả thuyết của một thế lợi sinh học của phụ nữ.
Những cơ chế giải thích lợi thế này của phụ nữ là phức tạp và tất cả không được làm sáng tỏ. Một trong những con chủ bài chính liên hệ với những interféron (IFN) loại I. Những protéine thuộc họ cytokine này thường được sản xuất rất nhanh bởi hệ miễn dịch bẩm sinh để ức chế sự nhân đôi của virus trong các tế bào bị nhiễm.Trong trường hợp của Sars-CoV-2, sự nhân đôi virus bị kềm hãm bởi sự sản xuất của IFN loại I, điều này có thể giải thích những thể nặng thường gặp hơn ở những người có những nồng độ thấp của cytokine này. Thế mà, các phụ nữ sản xuất nhiều IFN loại I hơn đàn ông. Một đặc tính có thể được liên kết với gène TLR7, hiện diện trên nhiễm sắc thể X.
Bình thường, các cơ chế được gọi là “bất hoạt X” (inactivation de l’X) khiến cho phần lớn các gène của một trong hai nhiễm sắc thể X mà phụ nữ sở hữu được bất hoạt, để các protéine liên kết không được sản xuất gấp đôi. Nhưng TLR7, một gène quan trọng trong sự sản xuất interféron, thuộc về khoảng 15% của những gène thoát những cơ chế bất hoạt X. Để đơn giản, các phụ nữ vì có hai bản của nhiễm sắc thể X, nên những tế bào miễn dịch của họ dĩ nhiên sẽ có nhiều năng lực sản xuất interféron hơn và khi gène TLR7 bị biến đổi, họ sẽ có thể bù với bản thứ hai, trái với đàn ông, chỉ có một bản của nhiễm sắc thể X
NỒNG ĐỘ TỰ KHÁNG THỂ TĂNG CAO
Những kết quả của một công trình nghiên cứu được công bố trong Jama vào tháng bảy củng cố thêm cơ chế này. ” Thật vậy một kíp nghiên cứu Hòa Lan đã thành công nhận diện những biến dị quan trọng trên gène TLR7, ở hai gia đình trong đó hai anh em dưới 35 tuổi đã bị những thể nặng của bệnh “, BS Jean-Charles Guery, phụ trách kíp nghiên cứu Inserm ở Toulouse, đã giải thích như vậy.
Một quá trình khác về những interféron liên hệ với giới tính đã được phát hiện bởi những nhà nghiên cứu Pháp. Họ đã tìm thấy một nồng độ tăng cao của các tự kháng thể (auto-anticorps) chống lại những IFN loại 1 trong máu của hơn 10% những bệnh nhân phát triển một viêm phổi nặng do nhiễm Sars-CoV-2. Ngược lại những tự kháng thể vắng mặt ở những người phát triển một thể hiền tính của bệnh, và vẫn hiếm trong population générale. ” 95% những người mang auto-anticorps là những người đàn ông. Chính vì vậy có lẽ chúng giải thích một phần những khác nhau về mức độ nghiêm trọng giữa đàn ông và phụ nữ “, GS Laurent Abel và đồng tác giả của một công trình nghiên cứu được công bố trong Science vào tháng chín. Vẫn còn tìm hiểu tại sao vài người phát triển những tự kháng thể. Những tự kháng thể này rất có thể có một cơ sở di truyền.
Ngoài giả thuyết di truyền, sự sản xuất interféron loại I cũng chịu ảnh hưởng của kích thích tố. ” Kíp của chúng tôi đã cho thấy rằng các oestrogène kiểm soát một cách dương tính sự sản xuất IFN loại 1 bằng cách tác động trực tiếp lên những tế bào miễn dịch sản xuất chúng.
Không những các phụ nữ được trang bị tốt hơn để chống lại virus, mà sự bất bình đẳng này vẫn còn tồn tại sau nhiễm virus.
Thật vậy, một công trình nghiên cứu mới đây, được thực hiện bởi những nhà nghiên cứu của Viện Pasteur và CHU de Strasbourg gợi ý rằng họ giữ những tự kháng thể bảo vệ của họ lâu hơn. Vậy đáp ứng miễn dịch của các phụ nữ có chất lượng tốt hơn và bền lâu hơn đáp ứng của đàn ông.
Từ những quan sát này, ta dự kiến những áp dụng lâm sàng nào ? ” Trên nguyên tắc, ta có thể xét đến những chiến lược y khoa hay tiêm chủng thích ứng với giới tính. Nhưng điều đó đòi hỏi gia tăng số lượng người tham gia trong những thử nghiệm lâm sàng.
(LE FIGARO 29/12/2020)

8. VACCIN : MỘT BẦU KHÔNG KHÍ THUẬN LỢI CHO SỰ HẤP TẤPMỗi ngày mỗi nhiều hơn, sự dai dẳng của Sars-CoV-2 làm suy mòn tinh thần của dân chúng, phá hủy nhiều triệu việc làm, làm tê liệt nền kinh tế thế giới, làm trầm trọng những thống kê về tử vong và làm tràn ngập các bệnh viện bởi những người bị nhiễm, có hại cho những bệnh nhân mang những bệnh mãn tính nặng. Việc phổ biến trên quy mô lớn một điều trị hiệu quả có thể làm dừng lại đại dịch này đã trở thành khẩn cấp. Nhưng chọn giải pháp thích ứng nhất với mỗi cá nhân phải vẫn là ưu tiên. Vì thế, sự đi đến sớm hơn dự kiến của những vaccin khác nhau mang lại sự phân khởi cũng như sự lo ngại. Chưa bao giờ trong lịch sử sự xây dựng phương pháp vaccin đã nhanh như thế cũng như được đề nghị sử dụng nhanh như thế : chỉ vài tuần, thay vì nhiều năm (tối thiểu 5 năm), thường cần thiết để có đủ một thời gian nhìn lại (recul), để đánh giá tỷ suất lợi ích/nguy cơ và có thể cấp một giấy phép thương mãi hóa (AMM) có tình tiết rõ ràng !Ở Trung quốc, một sự tiêm chủng hàng loạt đang được thực hiện với những vaccin à virus inactivés de Sinopharm và Sinovac nhưng không một vaccin nào đã được chuẩn nhận chính thức. Hơn một triệu người đã nhận vaccin, họ là những người tham dự giai đoạn 3 thường chỉ đòi hỏi vài chục ngàn người. Vương quốc Anh mới đây đã cho phép sử dụng vaccin Pfizer-BioNTech trên lãnh thổ của mình, mặc dầu cơ quan dược phẩm đã không cấp một AMM (autorisation de mise sur le marché), trái với điều mà báo chí Pháp đã viết. Thật ra đó chỉ là một sự cho phép sử dụng tạm thời liên kết với bối cảnh, và với sự cho phép này Pfizer được miễn mọi trách nhiệm trong trường hợp có những tác dụng phụ nghiêm trọng. Gần 800.000 liều vaccin Pfizer, trên 40 triệu được đặt mua bởi chính phủ Anh, hiện đang được tiêm chủng. Nhiều triệu người Mỹ cũng sẽ nhận vaccin này trước Noel, FDA đã chuẩn thuận. Hai giấy xin phép thương mãi hóa có điều kiện (vaccin Pfizer và vaccin Moderna) vừa được đệ trình lên Cơ quan dược phẩm châu Âu (EMA : Agence européenne des médicaments), sẽ xem xét tuần này. Phải chăng khuynh hướng là vội vàng ?
ĐIỀU MÀ TA BIẾT
Những vaccin an toàn nhất, mà với chúng ta có một thời gian nhìn lại dài, dầu tác nhân gây nhiễm được chống lại là gì
1. Những vaccin à virus vivants atténués (thí dụ chống lại bệnh quai bị, rubéole, bệnh thủy đậu…)
2. Những vaccin à virus inactivés với những chất bổ trợ (adjuvants) (cúm, viêm gan A, bệnh bại liệt…)
3. Và vài vaccin (nhưng không phải tất cả) sử dụng như kháng nguyên một protéine của virus ennemi thay vì toàn thể vi trùng (viêm gan B…)
ĐIỀU MÀ TA KHÔNG BIẾT
Ta không biết tính hiệu quả trong thời gian trung hạn và dài hạn của các vaccin dựa trên ARN viral, được đề nghị bởi Pfizer và Moderna, là gì, những tác dụng phụ nghiêm trọng có sẽ xuất hiện theo dòng thời gian (thí dụ phản ứng tự miễn dịch) hay không và có hay không một nguy cơ giao thoa (inteférence) nguy hiểm với những ARN của những virus nhiễm người khác. Hiện giờ, Pfizer đã phát đi một báo động khuyến nghị tránh tiêm chủng ” mọi người có một tiền sự phản ứng dị ứng quan trọng đối với các vaccin, các thuốc hay thức ăn ” tiếp theo sau hai tai biến nặng mới đây. Những vaccin à ARN, cho đến nay không một vaccin nào đã được thương mãi hóa, chúng có sẽ cách mạng hóa phương pháp tiêm chủng ? Tương lai sẽ nói điều đó. Ngoài tính hiệu quả và những tác dụng phụ liên quan tất cả những dự án vaccin, những câu hỏi khác được đặt ra. 1. Sự bảo vệ mà sự tiêm chủng mang lại có sẽ đủ ở những người trên 65 tuổi có hệ miễn dịch bị yếu đi và có nguy cơ nhất bị những thể nặng ? (Sanofi vừa loan báo rằng vaccin mà công ty phát triển cùng với GlaxoSmithKline sẽ chậm một năm bởi vì, hiện nay, ít hiệu quả ở những người già nhất). 2. Những người được chủng có sẽ vẫn còn lây nhiễm khi họ mang virus ? Ta không biết điều đó. 3. Một sự biến dị của Sars-CoV-2, sẽ làm cho vaccin hiện này trở nên lỗi thời là điều có thể. Nhưng dầu những người chống vaccin (antivax) có vui lòng hay không (mà Pháp là một thiên đường), một vaccin có lẽ là option nhanh nhất và an toàn nhất để kết thúc đại dịch này, những lợi ích vượt quá những nguy cơ (trung bình một tai biến nặng trên 100.000 dân, theo OMS)
THÁI ĐỘ NGẬP NGỪNG CỦA NGƯỜI PHÁP
1/3 những người đồng hương của chúng ta nghĩ rằng các vaccin là nguy hiểm và gần 1/2 (46%), theo thăm dò Ipsos, sẽ từ chối vaccin chống Sars-CoV-2. Sự bổ nhiệm của giáo sư Alain Fischer, immunologiste imminent (một trong những cha đẻ của thérapie génique), để chủ toạ Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale ở Pháp là sự bổ nhiệm tốt nhất từng có được. Ông đã giữ vai trò này. Khôn ngoan và thận trọng, ông biết chọn lựa phương thức an toàn nhất, không vội vàng theo những phương thức được đề nghị như lựa chọn đầu tiên hôm nay nhưng ta chỉ biết ít điều về nó.
(PARIS MATCH 24-30/12/2020)

9. COVID-19 : IVERMECTINE
Trong lúc chờ đợi một vaccin, ivermectine là một thuốc đã được thử thách và dung nạp tốt, dành cho những người từ chối vaccin hay không thể tiếp cận nó. Ivermectine là thuốc dự phòng, nhưng cũng chữa lành bệnh, nhất là nếu được sử dụng sớm.(Après l’engouement suscité par l’hydroxychloroquine dans le traitement du Covid-19, c’est maintenant l’ivermectine qui porte un vent d’espoir. Ce médicament bon marché, utilisé pour traiter les infections parasitaires, serait parvenu à inactiver le coronavirus en moins de 48 heures lors de tests in-vitro menés par des chercheurs australiens)
Từ đầu đại dịch, những cơ quan lớn của bắc bán cầu và công nghệ duoc phẩm nói chung đã tập trung vào những thuốc mới được chế biến gần đây (thí dụ rendésivir) hay vào sự hiệu chính của những vaccin. Hoàn hảo ! Những nhóm nghiên cứu khác, xét vì sự khẩn cấp của tình hình, cũng đã nghĩ là hữu ích sàng lọc những sản phẩm cũ, ít tốn kém, có profil được biết rõ và tiềm năng hiệu quả chống Sars-CoV-2. Nổi tiếng nhất, hydroxychloroquine (HCQ), đã là đối tượng của hơn 200 công trình nghiên cứu, với những kết luận đôi khi hoàn toàn đối lập nhau, điều này đã làm nảy sinh những hoài nghi về những xung đột lợi ích.
IVERMECTINE : ĐÓ LÀ GÌ ?
Đó là một thuốc chống ký sinh trùng có kháng phổ rộng, được thương mãi hóa trong hơn 90 nước, hiệu quả trên 183 nématode (giun tròn) và 129 loài côn trùng khác nhau cũng như trên acarien. Ở nước chúng ta (Pháp), nó được sử dụng chống ghẻ (gale). Nhất là nó cũng cho phép điều trị (cécité des rivières), một tai họa quan trọng ở châu Phi (nó làm mù và còn gây bệnh cho 40 triệu người), cũng như filariose lymphatique. Những người khám phá nó, Satoshi Omura (Nhật) và William Campbell (Hoa Kỳ), được giải Nobel sinh lý học và y khoa năm 2015 vì điều đó.
Ivermectine, cũng như hai loại thuốc khác được kể trên (hydroxychloroquine và remdésivir), có những hoạt tính chống virus khác nhau, nhất là chống lại vài virus à ARN, trong đó Sars-CoV-2 là một bộ phận. Những thầy thuốc chuyên khoa nhiễm trùng của Úc (Royal Hospital de Melbourne và Monash University de Clayton) là những thầy thuốc đầu tiên đã trắc nghiệm những tác dụng của nó in vitro chống lại coronavirus và đã công bố hôm 3/4/2020 những kết quả : so với những canh cấy tế bào bị nhiễm và được điều trị bằng placebo, những canh cấy đã nhận một liều duy nhất ivermectine có charge en ARN virale bị giảm 5000 lần trong 48 giờ ! Ngoạn mục. Công trình nghiên cứu này đã được chuẩn nhận bởi FDA. Công trình đã bị tranh cãi vào tháng bảy bởi hai tài liệu xuất bản châu Âu, cho rằng những canh cấy tế bào sử dụng được gọi là Vero (mặc dầu những tế bào khỉ rất chuẩn trong loại đánh giá này) không phải là một mô hình tốt. Một số những công trình lâm sàng rất dang phấn khởi chống Sars-CoV-2 đã được thực hiện với sản phẩm này trong những quốc gia khác nhau, trong khi những công trình khác đang được thực hiện. Thí dụ, ở Argentine, gần 1200 nhân viên điều trị tiếp xúc với những bệnh nhân Covid đã được theo dõi trong 10 tuần trong 4 trung tâm : 788 nhận ivermectine, 407 không nhận một điều trị nào. Sau thử nghiệm, 237 người bị nhiễm trong nhóm không điều trị và không một người nào bị nhiễm trong nhóm được điều trị bởi ivermectine.
TÓM TẮT NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VÀO LÚC NÀY
Ta có 28 công trình nghiên cứu lâm sàng trong đó 10 randomisé. Ivermectine đã được sử dụng trong 7 công trình nghiên cứu với mục đích phòng ngừa, trong 6 công trình nghiên cứu được dùng ở giai đoạn sớm ngay những triệu chứng đầu tiên, trong 13 thử nghiệm ở những giai đoạn muộn và thường trầm trọng. Lợi ích của ivermectine có vẻ quan trọng và rõ rệt ở tất cả các giai đoạn và trong tất cả các thử nghiệm. Vậy nếu ta dựa vào những kết quả hiện được biết, những sự kiện nổi bật được tóm tắt như sau : so với placebo hay với HCQ đơn độc hay với phối hợp HCQ và azithromycine, ivermectine sẽ hiệu quả hơn. Nó làm giảm charge virale nhanh hơn, trong hai hay ba ngày, rút ngắn tiến triển lâm sàng và làm giảm tỷ lệ tử vong. Ivermectine có thể được liên kết với doxycycline, một kháng sinh có những tác dụng kháng Sars-CoV-2. Doxucycline gia tăng hoạt tính của ivermectine. Ấn Độ, thương mãi hóa một kit phối hợp hai loại thuốc này với kẽm.
MỘT CƠ CHẾ TÁC DỤNG ĐỘC NHẤT
Ivermectine không giết chết Sars-CoV-2 nhưng phong bế protéine, trong những tế bào bị nhiễm, vận chuyển ARN viral đến tận nhân, ở đây nó tìm thấy enzyme sao chép lại ARN của virus và đảm bảo sự tăng sinh của nó (như thế một tế bào có thể sinh ra từ 100 đến 1000 virus à ARN). Ivermectine hầu như vô hại ngoại trừ những chống chỉ định hiếm hoi. Trong Covid-19, ivermectine thường nhất được kê đơn với liều uống 12 mg trong ba hay bốn ngày liền hay bằng một liều duy nhất 15 mg. Một độc tính thần kinh khi dùng liều rất mạnh (hơn 40-50 g/ngày) đã được báo cáo nhưng không gây tử vong. Vậy imerpectine dường như là một hướng điều trị không được coi thường.
(PARIS MATCH 31/12/2020-6/1/2021)

10. COVID-19 : IVERMECTINE, MỘT HƯỚNG ĐIỀU TRỊ HỨA HẸN KHÁC
Sau hydroxychloroquine, một thuốc chống sốt rét khác, ivermectine, tỏ ra đầy hứa hẹn trong điều trị Covid-19. Một liều duy nhất của thuốc chống sốt rét đã được biết rõ này cho phép ức chế virus Sras-CoV-2 trong canh cấy tế bào.(Le laboratoire Medincell près de Montpelier étudie la molécule ivermectine contre le nouveau coronavirus)
Thuốc chống sốt rét có kháng khuẩn phổ rộng, giá rẻ, được chấp thuận bởi FDA và được khuyến nghị bởi OMS vì tính hiệu quả của nó chống nhiều bệnh ký sinh trùng, trong đó có ghẻ và onchocercose, ivermectine cũng đã tỏ ra an toàn và hiệu quả in vitro chống lại nhiều loại virus, nhất là VIH, dengue, cúm và virus zika.
Dưới sự chỉ đạo của BS Kylie Wagstaff, các nhà nghiên cứu Úc đã có ý tưởng thử nghiệm thuốc chống nhiễm trùng này để xem nó có một tác dụng lên coronavirus hay không. Trong 48 giờ, trong một ống nghiệm, charge virale của Sars-CoV-2 đã bị giảm khoảng 5000 lần.” Một liều duy nhất có thể loại bỏ tất cả ARN viral trong 48 giờ và ngay cả trong 24 giờ, sự giảm là thật sự đáng kể”, BS Wagstaff đã bình luận như vậy.
Mặc dầu cơ chế tác dụng của ivermectine lên virus không được biết rõ, nhưng có thể rằng, luôn luôn theo BS Wagstaff,” trên cơ sở của tác dụng của nó lên những virus khác, ivermectine ngăn cản coronavirus làm giảm năng lực của những tế bào chủ loại bỏ nó.”
Để chống lại Covid-19, repositionnement những thuốc hiện có là một hướng cần phải theo vì lẽ điều đó cho phép điều trị những bệnh nhân sớm hơn nhiều và nhất là phải cần một thời gian nào đó trước khi một vaccin có để sử dụng rộng rãi. Nhưng cũng như đối với hydroxychloroquine, vẫn phải thận trọng về tính hiệu quả được xác nhận của ivermectine bởi vì thuốc chỉ đã được trắc nghiệm trong phòng thí nghiệm. Do đó ta chờ đợi những giai đoạn sắp đến để chuẩn nhận tác dụng này in vivo và xác định liều lượng đúng đắn đối với người trước mọi sử dụng lâm sàng của ivermectine chống lại coronavirus chủng mới Sras-CoV-2.
(LE JOURNAL DU MÉDECIN 16/4/2020)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/1/2021)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Thời sự y học số 567 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 569 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Thời sự y học số 570 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s