Thời sự y học số 560 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1. COVID-19 : TẤT CẢ ĐÃ BẮT ĐẦU NHƯ THẾ NÀO ?
Đó là một điều chắc chắn : SARS-CoV-2, nguồn gốc của đại dịch toàn cầu hiện nay, đến với chúng ta từ một động vật và trước hết xảy ra ở Trung Quốc. Nhưng không ai biết khi nào và bằng phương tiện nào nó đã được truyền ở người… Các chuyên gia của toàn thế giới cố gắng tái tạo lịch sử của con virus này, hầu tránh những xuất hiện mới.Chưa bao giờ một virus đã được nghiên cứu, giải mã và phân tích đến như vậy. Nhưng một bí mật cuối cùng tồn tại, một ẩn số còn làm bối rối các nhà khoa học : coronavirus này có thể đến từ đâu ? Nó đã đi vào trong quần thể người như thế nào ? Khi nào và ở đâu ? Ai đã là nạn nhân đầu tiên và vecteur đầu tiên, “bệnh nhân zéro” ? Một cách vắn tắt, tất cả điều đó đã bắt đầu như thế nào ? Câu hỏi có vẻ không nghĩa lý gì đứng trước sự cần thiết tìm thấy một vaccin càng sớm càng tốt…Tuy vậy nó huy động toàn thể những équipe các nhà vi trùng học và di truyền học, cố sức tìm kiếm những chỉ dấu trong số 30.000 nucléotide cấu thành génome của tác nhân gây bệnh mới.” Đối với chúng tôi điều cơ bản là biết toàn thể lịch sử của bệnh này và lấy đi tất cả những vùng tối, Eric Leroy, chuyên gia virus học ở Viện nghiên cứu để phát triển đã nói như vậy. Vào bất cứ lúc nào, coronavirus này có thể tái xuất hiện ở người hay những loài khác. Biết nguồn gốc của nó cho phép chế ngự nguồn, và điều đó cũng gợi ra những chiến lược mới để phong bế sự trổi dậy của những virus khác trong tương lai.”
Từ tám tháng nay, mỗi chuyên gia có lý thuyết của mình. Lý thuyết qũy dữ nhất muốn rằng tác nhân gây bệnh này, thật ra, phát xuất từ phòng thí nghiệm Vũ Hán…chuyên về coronavirus. Thật vậy, sự trùng hợp gây bối rối ! Ngoại trừ lý thuyết của một tác nhân gây bệnh được cố tính tạo ra để làm hại, đã rất nhanh chóng bị loại bỏ bởi những phân tích di truyền. Những phân tích này đã không phát hiện một dấu hiệu thao tác nào mà chỉ hậu quả của sự chọn lọc tự nhiên và những biến dị thông thường. Giả thuyết về một virus được lấy trong thiên nhiên, sau đó do tai nạn đã “thoát ra” khỏi phòng thí nghiệm vẫn hoàn toàn khả dĩ…Ngoài điều này ra ” nếu các nhà nghiên cứu đã phát hiện một virus đáng chú ý như thế, điều đó sẽ gây nhiều tiếng vang trong công đồng của chúng ta, khám phá này sẽ đã được công bố trong những tạp chí lon”, Meriadeg La Gouil, chuyện gia về coronavirus ở đại học Caen-Normandie, đã lý luận như vậy.
MỘT BIẾN CỐ DUY NHẤT
Một điều chắc chắn duy nhất : như SRAS và MERS, coronavirus này dĩ nhiên đã xuất hiện từ thế giới động vật. Vào đầu dịch bệnh, tất cả các cặp mắt đều hướng về chợ Vũ Hán, ở đây được bán những sản phẩm biển và tất cả các loại động vật hoang dã còn sống, như chim, dơi, rắn hay marmotte. Một công trình nghiên cứu được công bố giữa tháng giêng trong the Lancet cho thấy rằng 27 trong số 41 bệnh nhân đầu tiên được nhập viện đã tiếp xúc trực tiếp với chợ này.” Do chính xác là nơi mà virus hô hấp có thể được truyền dễ dàng từ loài này qua loài khác, Edward Holmes, giáo sư ở Centre chinois de prévention et de controle des maladies đã nêu lên như vậy. Nhưng sự truyền từ động vật qua người có thể đã xảy ra nơi khác, chợ Vũ Hán chỉ đóng vai trò khuếch đại những truyền bệnh.
Thật vậy, những mẫu nghiệm lấy tại chỗ dường như đã không cho gì xác chứng, và vài trong số những bệnh nhân đầu tiên không có một mối liên hệ dịch tễ nào với nơi này. Khó nói nhiều hơn vào lúc viết những dòng chữ này, vì lẽ vẫn rất mù mờ về lý lịch của những người bị nhiễm đầu tiên hết : nếu dịch bệnh dường như đã bắt đầu vào tháng 12 năm 2019 ở Vũ Hán, một bệnh nhân Covid-19 đã được phát hiện trong vùng ngày 17/11…và một bệnh nhân khác có lẽ đã hiện diện ở Pháp cùng lúc. Vài lời chứng và công trình báo cáo những trường hợp khả dĩ vào tháng mười, tháng tám, thậm chí tháng ba năm 2019 !
Dầu sao, “những phân tích di truyền làm nghĩ đến một sự truyền với một quy mô rất nhỏ từ động vật qua người, có lẽ đó là một biến cố duy nhất, Meriadeg Le Gouil đã báo như vậy. Trước đó nhiều sự truyền động vật-người lẻ tẻ khác đã có thể xảy ra, nhưng chúng đã không đi xa hơn. ” Những trường hợp riêng rẻ này có lẽ đã xảy ra không được nhận biết vì tính chất không triệu chứng của chúng. ” Sự nhiễm đầu tiên ở một con người có lẽ bắt nguồn từ nhiều năm rồi, Eric Leroy nói thêm. Bởi vì quá trình thích nghi với cơ thể ký chủ đòi hỏi thời gian trước khi phát khởi một dịch bệnh.”
Lý tưởng là tìm lại tổ tiên trực tiếp của mình trong thế giới động vật. Một cách tự nhiên, sự chú ý hướng về dơi, có liên quan trong những trận dich Ebola, Nipah, SRAS, MERS…vừa qua. Nhiều coronavirus được thống kê ở những động vật có vú này rất tương tự với SARS-CoV-2 của chúng ta. Génome của nó tương tự 96,1% với génome của một virus (được gọi là RaTG13), được tìm thấy năm 2013 ở một con dơi thuộc loài Rhinolophus affinis trong một mỏ của tỉnh Vân Nam (đông nam Trung Quốc), cách Vũ Hán 1.500 km.
MẮC XÍCH THIẾU
RaTG13 chắc chắn thuộc về cùng họ với virus nguồn gốc của đại dịch hiện nay. Tuy vậy, sự tương ứng không hoàn toàn : ” Những phân tích của chúng tôi cho thấy rằng phải lùi trở lại 40 đến 70 năm để tìm thấy ở chúng một tổ tiên chung, Philippe Lemey, nhà nghiên cứu vi sinh học ở đại học Louvain, đã tiết lộ như vậy. Nhưng chúng tôi chưa phát hiện virus có liên hệ gần hơn.” Ở RaTG13 thiếu một insertion atypique 12 nucléotide (CTCCTCGGCGGG) trong vùng mã hóa (zone codante) đối với protéine S có nhiệm vụ liên kết với những tế bào người. Một insertion mà một nhà vi trùng học Hoa Kỳ, William Gallaher, đã xác nhận vào đầu tháng năm đã tìm thấy trong một coronavirus HKU9 được phân lập trên một con dơi vào năm 2011. ” Nhiều loài dơi cùng chung sống trong cùng những hang động, nhất là để nghỉ đông : điều đó tạo những điều kiện cho một sự chung lộn lớn, thuận tiện không những cho sự lây nhiễm mà còn cho sự sự trao đổi vật liệu di truyền giữa những coronavirus khác nhau được cho trú ngụ bởi cùng một cá thể “, Alexandre Hassanin, nhà nghiên cứu ở Institut de systématique, évolution, biodiversité, đã giải thích như vậy. Vậy hai virus RaTG13 và HKU9 đã có thể phối hợp lại để tạo một tác nhân gây bệnh tương cận SARS-CoV-2. Còn cần phải hiểu nó đã tiếp xúc với người như thế nào…
Những Rhinolophus affinis bé xíu càng hiếm được thưởng thức bao nhiêu, những con dơi quạ (roussette) càng được xem như một món ăn ưa chuộng bấy nhiêu. Vì thế một người đi săn có thể đã mắc phải virus này khi thở trong một cái động những aérosol được phát ra bởi những phân dơi, hay trong khi thao tác, thậm chí tiêu thụ thịt rừng bị nhiễm này. Giả thuyết này không phải là không chắc chắn : một công trình nghiên cứu cửa phòng thí nghiệm an toàn sinh học Vũ Hán được công bố vào tháng hai 2018 đã phát hiện sự hiện diện của các kháng thể chống lại coronavirus của dơi ở gần 3% dân làng được xét nghiệm trong huyện Jinning, ở miền trung của Vân Nam.
” Những công trình nghiên cứu di truyền của chúng tôi về SARS-CoV-2 cho thấy rằng phần lớn các thích nghi được đòi hỏi để gây nhiễm người đã diễn ra ở dơi, vì thế một sự truyền trực tiếp từ động vật này qua người đối với tôi là điều có thể xảy ra “, Philippe Lemey đã nói như vậy. Rõ ràng là, những động vật có vú bay (mammifères volants) này có thể là thủ phạm ! Trong vòng chưa được 8 giờ trên train à grande vitesse, khởi hành từ thủ phủ của Vân Nam, Côn Minh, ” bệnh nhân zéro ” của SARS-COV-2 như thế đã có thể có mặt ở Vũ Hán, miền trung của Trung Quốc.Tuy nhiên, một lý thuyết khác cũng được đề xuất : lý thuyết về sự can thiệp của một loài trung gian khác giữa dơi và người. Vào đầu tháng hai, một ứng viên làm ngạc nhiên đã xuất hiện : pangolin, động vật có vú nhỏ, có vảy, bị săn bắn trái phép một cách ồ ạt để lấy thịt và vì tính chất điều trị của nó. thì ra rằng những pangolin Manis javanica, bị tịch thu bởi hải quân trung quốc trong những năm qua, cho trú một coronavirus mà chuỗi acide aminé cho phép đi vào những tế bào người giống một cách kỳ lạ với chuỗi của SARS-CoV-2. ” Những phân tích của chúng tôi gợi ý rằng phần này của SARS-CoV-2 là kết quả của một sự tái phối hợp giữa một virus của dơi và một virus của pangolin “, Feng Gao, évolutionniste ở đại học Duke (Hoa Kỳ) đã nói như vậy.
BUÔN ĐỘNG VẬT HOANG DÃ
Mối tương quan nào giữa pangolin và dơi ? Trong thiên nhiên, sự gặp gỡ của chúng có vẻ khá có thể xảy ra. ” Ta có thể tưởng tượng rằng, nơi nào đó ở Đông Nam Á, một pangolin tiêu thụ các con kiến đang tiến hoá trên một tử thi của con dơi bị nhiễm, Alexandre Hassanin đã gợi ý như vậy.Trừ phi, dây chuyền truyền bệnh được dừng lại ở đó : các pangolin là những động vật rất đơn độc, và hẳn là những coronavirus này làm cho chúng yếu đi nhiều. Có khả năng nhất là sự xích lại gần nhau của hai loài do sự buôn bán động vật hoang dã trong khi vận chuyển hay ở trong chợ.”
Trừ phi một loài khác tạo mối liên hệ giữa dơi và người, đó là điều không dứt. ” Không ai nói về điều đó nhưng, đối với tôi, động vật khả nghi số 1 trong số các ký chủ trung gian là civette, Mariadeg LeGouil đã đề xuất như vậy.Chính qua trung gian của loài này, hiện diện sống trong phòng sau của vài tiệm ăn, mà đã bắt đầu dịch bệnh SARS năm 2002. Thế mà, từ đó, có ít thông tin về tình trạng chăn nuôi của những động vật này ở Trung Quốc.” ” Ta cũng có thể xét đến sự can thiệp của những động vật nhỏ ăn thịt hoang dã khác, như chó viverrin, con lửng (blaireau) và những blaireau-furet khác ; những động vật này có thể tiêu thụ các con dơi trước khi được bán ở chợ “, Alexandre Hassanin, đã nghĩ như vậy.
Bởi vì dơi không hẳn là đe dọa duy nhất truyền virus cho người : một công trình nghiên cứu mới đây, được điều khiển bởi Đại học Californie cho thấy rằng bộ các động vật gặm nhấm cho trú ngụ 61% những virus có thể truyền cho người, so với 30% đối với họ các động vật có vú có cánh (1400 loài được biết), các động vật linh trưởng không ở sau xa. Nhóm nhỏ 12 động vật có vú nuôi trong nhà là một một mối nguy hiểm y tế lớn hơn nhiều. ” Sự nổi tiếng này phát xuất từ sự kiện là các con dơi đã có liên hệ trong những dịch bệnh rất được quảng bá mới đây “, Eric Leroy, chuyên gia virus học đã phân tích như vậy.
NHỮNG NĂM NGHIÊN CỨU
Những ứng viên khác ? ” Khi ta thấy dịch bệnh hiện nay của SARS-CoV-2 trong những trại chăn nuôi vison, tôi cũng nhìn về phía công nghiệp da lông (industrie de la fourrure) “, Edward Holmes đã gợi ý như vậy. Các nhà khoa học cũng bắt đầu quan tâm đến gia súc và những động vật ở gần (animal de compagnie) : virus tăng sinh ít ở heo, gà và vịt, nhưng có thể gây nhiễm mèo và furet : lý thuyết về chó như ký chủ trung gian cũng đã được gợi lên, nhưng không thuyết phục lắm.
” Trên thực tế, những công trình nghiên cứu thực địa về những nguồn gốc của SARS-COV-2 đã chưa có thể thật sự bắt đầu, vì những biện pháp vệ sinh bắt buộc, Eric Leroy đã nói như vậy. Những công trình nghiên cứu cho đến bây giờ chỉ là những phỏng đoán dựa trên những mẫu nghiệm được thực hiện trước đại dịch, và nhằm một mục tiêu khác hẳn. Từ nay, chúng ta sẽ có thể tiến hành những phân tích trong vùng sinh địa lý của Vân Nam, và lấy mẫu nghiệm tất cả các loài động vật khả dĩ : không nên để qua bên một giả thuyết nào.” Công việc séquençage có vẻ khổng lồ, khi biết rằng hàng ngàn coronavirus lưu hành riêng chỉ ở loại dơi. Cũng phải có cơ may rơi vào mẫu mang tác nhân gây bệnh đúng với lượng có thể phát hiện được…Vài nhà nghiên cứu gợi lên nhiều năm nghiên cứu trước khi có được một đáp ứng xác định ; phải cần 15 năm để nhận diện virus của dơi, nguồn gốc của dịch bệnh SRAS của năm 2002-2004
Từ đây đến đó, những tác nhân gây bệnh khác có lẽ xuất hiện, dưới tác dụng của những tiếp xúc quá gần của chúng ta với những động vật hoang dã : phá rừng, đô thị hóa phi mã, tăng canh ở ven rừng, nhu cầu khẩn thiết thịt rừng hay y học truyền thống, không phủ nhận những nguy cơ liên kết với sự thao tác của những virus “hoang dã” này trong phòng thí nghiệm. “Sự khám phá ở pangolin những coronavirus khả dĩ gây nhiễm người đã là rất gây quan ngại, điều đó cho thấy sự cần thiết cấm vĩnh viễn sự chăn nuôi và sự buôn bán những động vật hoang dã “, Alexandre Hassanin đã nói như vậy. Tin vui : Trung quốc vừa rút pangolin khỏi danh sách của các thành phần của y khoa cổ truyền và đã nâng quy chế bảo vệ lên mức của quy chế bảo vệ panda.
(SCIENCE & VIE 8/2020)

2. 4 THÁCH THỨC LỚN CỦA MÙA THUHỏi : Thách thức quan trọng của mùa thu này là thách thức nào ?
Marius Gilbert : Tôi nghĩ rằng thách thức lớn là giữ một hình thức thuận theo một số những biện pháp phòng ngừa nào đó trong dân chúng. Đó là một thách thức số 1 bởi vì thật sự có một độ mệt rất mạnh của các biện pháp ở mọi người. Đó là những biện pháp khó chịu được trong thời gian keo dài. Ngoài ra, chính cả một khung cảnh chính trị-khoa học đã tạo cơ hội cho những biện pháp này. Đôi khi đã có những sai lầm trong communication và có lẽ đã làm quá ít để giải thích những cơ sở của một số những biện pháp nào đó. Có một số những biện pháp nào đó mà những hiệu quả tất nhiên không được biết một cách hoàn hảo bởi dân chúng. Thí dụ, về bulle 5 người, điều đó vững chắc về mặt lý thuyết (đại học Hasselt đã tính nó trong những modèle của mình) ; nhưng dĩ nhiên, không ai đã từng trắc nghiệm những kịch bản này ở quy mô của một quần thể. Do đó khi ta đưa ra khuyến nghị này, có những ẩn số : sự tuân thủ thế nào, ta có nhắm đúng những đích của các lây nhiễm không…Sự mất tuân thủ đôi khi có thể liên kết với những khó khăn xã hội thật sự (thiếu không gian xanh, appartement quá đông người, vậy khó áp dụng những biện pháp).
Hỏi : Bởi vì cũng có khí hậu mùa thu chờ đợi chúng ta…
Marius Gilbert : Yếu tố thứ hai hoàn toàn mùa (saisonnier). Có một ít những điều không chắc chắn về tác dụng của nhiệt độ và độ ẩm lên chính virus. Nhưng ta biết rằng virus được truyền rất tốt trong một loạt những điều kiện khí hậu khác nhau. Chính không phải những biến số khí hậu có một ảnh hưởng trực tiếp mạnh lên virus, mặc dầu chúng có thể làm giảm hay gia tăng một ít (sự truyền). Trái lại, điều có thể quyết định hơn nhiều, đó là với mùa thu hay mùa đông, ta sẽ sống rõ rệt bên trong hơn. Và không có cùng khả năng thông khí các lớp học và các không gian như khi trời tốt. Như đối với Sars-Cov2 và như đối với những nhiễm trùng hô hấp, đó là một yếu tố sẽ tạo điều kiện cho sự truyền virus bởi vì không khí ít được đổi mới hơn. Đó thật sự làm gia tăng sự truyền trong mùa đông và mùa thu. Đó gần như không thể tránh được
Hỏi : Cũng phải tính đến cúm. Ông có sợ một sự bảo hòa của hệ y tế ?
Marius Gilbert : Yếu tố thứ ba là sự trở lại của một số nào đó của những nhiễm trùng cổ điển vào mùa đông, tất cả có những triệu chứng gần giống với Covid. Vậy mỗi lần một người có những triệu chứng này, phải đảm bảo rằng người này có hoặc không Covid (test, quarantaine). Điều đó tiềm năng sẽ gia tăng rất mạnh số lượng những test phải thực hiện ; các thầy thuốc rất lo ngại phải quản lý đồng thời làn sóng nhiễm cổ điển mùa đông và làn sóng của những bệnh nhân Covid. Không nhất thiết phải sợ một sự bảo hòa của hệ y tế, bởi vì có nhiều bệnh hô hấp được truyền một cách tương tự với Covid, vậy những biện pháp phòng ngừa (geste barrière và khẩu trang) có thể tiếp tục làm giảm sự truyền của những bệnh khác với Covid này. Đó là một kinh nghiệm grandeur nature : ta không biết điều sẽ xảy ra, hoàn toàn khả dĩ rằng ta có một incidence des grippes thấp hơn nhiều những năm khác, nhờ những biện pháp này.
Hỏi : Ngoài ra ta không biết sự phối hợp của cúm và Covid có thể làm gì trên cơ thể..
Marius Gilbert : Ta biết rằng trong thời kỳ mùa đông, hệ miễn dịch làm việc, ta bị yếu hơn vì lạnh, đó là một thời kỳ, mà những nguy cơ nhiễm trùng, nói chung, là quan trọng hơn. Ta không biết điều mà một dịch bệnh Covid có thể gây nên. Phải làm gì ? Ngoài việc tiếp tục sự phòng ngừa, ta không có nhiều lựa chọn. Có lựa chọn, được gợi ý đối với những người có nguy cơ, tiêm chủng chống cúm mùa. Điều này cho phép rằng những người này không đến thêm vào những người khác trong những phòng đợi của các thầy thuốc. Nhưng điều đó chỉ liên quan bệnh cúm và có những nhiễm trùng khác vào mùa đông. Ta có dispositif de suivi de contacts : ta cố làm sao để nó hoạt động hết công suất vào mùa đông. Sau cùng, co testing, có thể giá tăng năng lực cho mùa thu. Ngoài điều đó, thật sự không có những giải pháp nhiệm màu.
Hỏi : Trong khung cảnh này, cũng phải thêm sự mở lại nhiều khu vực kinh tế ?
Marius Gilbert : Đó là yếu tố thứ tư. Ta sẽ mở lại một cách lớn hơn một số khu vực kinh tế khá quan trọng nào đó về mặt truyền virus như trung học và đại học. Tiểu học, ta đã thử nghiệm một ít vào tháng sáu và ta đã không thấy sự gia tăng trở lại rõ rệt. Có khá nhiều tin tức khien gây ấn lòng về sự truyền virus bởi trẻ em và thanh niên. Các trại hè diễn biến tốt,…Nhưng các trại hướng đạo chủ yếu ở bên ngoài. Và ta nghĩ rằng ở các thiếu niên, đó cũng gần như những người lớn, về khả năng lây nhiễm nhau. Trung học và đại học là chuyện khác (với tiểu học). Nhiều biện pháp thận trọng được áp dụng cho cả hai, với các khẩu trang. Tuy nhiên, có những nơi giảng dạy, nhưng cũng tất cả những gì diễn ra chung quanh : cả đời sống xã hội của sinh viên sẽ tiếp tục, trong những quần thể không luôn luôn được nhạy cảm hóa với Covid. Trong các giảng đường, các khẩu trang sẽ được mang bởi vì giáo sư ở đó, nhưng điều cũng sẽ xảy ra, các sinh viên sẽ gặp nhau bằng những nhóm lớn ở quán cà phê, giữa bạn bè…Có một số vùng nguy cơ nào đó về mặt truyền virus. Nghĩ rằng sự mở lại toàn bộ khu vực giảng đây không có ảnh hưởng lên sự truyền virus, tôi không tin điều đó. Điều đó một phần sẽ phát khởi trở lại sự lan truyền.
Hỏi : Phải đóng các quán cà phê trong những thành phố sinh viên (villes étudiantes) và cấm những buổi lễ rửa tội ?
Marius Gilbert : Không. Nếu ta đóng các quán cà phê, điều đó sẽ được thực hiện trong những kot, có lẽ còn tệ hơn. Thế mà người ta không thể gởi một cảnh sát viên đến mỗi kot. Điều duy nhất ta có thể làm, đó là tiếp tục nhạy cảm hóa (sensibiliser), tìm những phương cách để quần thể này (tự biết là ít có nguy cơ), tỏ ra thận trọng. Gặp nhau sáu người trong một kot, để uống một ly giữa bạn bè, đó là một canh cấy (bouillon de culture) ! Gặp nhau ở terrasse của một quán cà phê, với một ít lưu ý về những khoảng cách xã hội, làm giảm một cách đáng kể nguy cơ.
Hỏi : Tóm lại, ta có phải dự kiến một làn sóng thứ hai vào mùa đông ?
Marius Gilbert : Nếu có một nguy cơ làn sóng thứ hai, đó là mùa đông này. Nếu sự tuân thủ các biện pháp tiếp tục giảm, ta sẽ không thoát được nó. Bởi vì tất cả các yếu tố đều ở đó. Và biologie vẫn là biologie. Nhưng nếu ta duy trì được một sự tuân thủ nào đó, nếu trong môi trường học đường, ta tôn trọng được những biện pháp phòng ngừa và hạn chế những tiếp xúc gây nhiễm (contact infectieux), ta hoàn toàn có thể trải qua một mùa đông với những làn sóng nhỏ (vaguelettes), khi đó ta lên trở lại trên 1 (tỷ lệ sinh sản : taux de reproduction) để rồi xuống lại, lên lại…Sự việc không có sự gia tăng trở lại đối với tôi là điều không có thể, nhưng tôi cũng không nghĩ rằng ta sẽ có một làn sóng lớn như vào tháng ba. Một sự gia tăng nhanh như vào tháng ba (ta đã không tự bảo vệ), ta sẽ không bao giờ có. Điều có vẻ có khả năng nhất đối với tôi, đó là một loạt sự gia tăng trở lại và những dao động suốt mùa đông. Với điều đã xảy ra vào mùa hè, ta biết rằng có thể có một sự truyền virus trở lại. Điều đó đã cho chúng ta thấy rằng chỉ cần ta nới lỏng thì điều đó sẽ trở lại. Và sau cùng, đó là những mạng sống.
Hỏi : Hiện nay, chính phủ nói với chúng ta “học sống với virus”. Điều đó muốn nói gì ? Và như thế nào ? Làm sao cũng tính đến tất cả những khu vực kinh tế đang bị ảnh hưởng ?
Marius Gilbert : Tôi không biết điều mà người ta hàm ý bởi ý tưởng sống với virus này. Tôi hiểu những lý do của một discours nói : ” Không nên tìm kiếm với bất cứ giá nào nguy cơ zéro “. Tôi đồng ý. Sống với virus, điều đó muốn nói rằng ta phải chấp nhận một ảnh hưởng nào đó của virus trên đời sống của chúng ta và không tránh làm nhiều điều mà người ta cho là quan trọng đối với cuộc sống xã hội; tình cảm, văn hóa của chúng ta…Ai sẽ không đồng ý với điều đó ? Nhưng một cách cụ thể, người ta đã không nói làm sao để thực hiện điều đó. Có phải điều đó muốn nói rằng ta phải để cho những truyện virus gia tăng ? Bởi vì ngay cả trong gia thuyết ta làm điều đó, có một lúc ta sẽ phải dừng lại. Thế mà ổn định dịch ở một mức nào đó, điều đó hàm ý những hy sinh 5 người chết mỗi ngày như 50 mỗi ngày. Vả lại, một dịch bệnh, đó như là một hỏa hoạn, và những tiếp xúc gây nhiem là oxygène của lửa.
(LA LIBRE BELGIQUE 30/8/2020)

3. ÍT CÓ NHỮNG CHỈ DẤU RẰNG MỘT SỰ BIẾN DỊ LÀM CHO COVID-19 HIỀN TÍNH HƠN
Sự phát hiện ở Mã Lai một cá thể đột biến của SARS-CoV-2 đã khởi động lại những phỏng đoán về một sự tiến hóa của độc lực của coronavirus này, nhưng không thuyết phục.
Covid-19 phải chăng đã trở nên hiền tính hơn ? Ở Pháp sự gia tăng số lượng các trường hợp, hiện giờ không tương ứng với số trường hợp nhập viện và vào phòng hồi sức, đã khiến vài nhà quan sát nghi vấn về một sự tiến hóa của độc lực của virus. Sự phát hiện ở Mã Lai một biến thể “mới” của coronavirus vào giữa tháng tám đã khởi động lại giả thuyết về một sự biến dị, giải thích những tiến hóa này. Nưhng giả thuyết này, đã xuất hiện vào mùa xuân, không đứng vững bao nhiêu.
Thật vậy, biến thể mới của virus chỉ ở trong nước này (Mã Lai) : biến thể này, chứa một biến dị ảnh hưởng một trong những protéine chủ chốt của virus, spicule, thật ra là dang nổi trội từ lâu trong dịch bệnh. Biến thể này, được gọi là D614G, hay clade G, đã hiện diện ngay cả trong khoảng 80% những séquence được biết của virus vào cuối tháng năm, trong khi nó chỉ hiện diện trong 10% những mẫu nghiệm vào tháng ba, theo một công trình nghiên cứu được công bố trong Cell 2/7. Nó cũng chiếm đa số ở Pháp từ tháng ba. Vậy khó quy cho biến dị duy nhất này một tiến triển thuận lợi của đại dịch.
Ngoài ra, nếu công trình nghiên cứu Cell đã tìm thấy những charge virale quan trọng hơn trong những mẫu nghiệm của 999 bệnh nhân bị nhiễm bởi chủng này, nó đã không phát hiện sự khác nhau về mức độ nghiêm trọng của bệnh đối với những người này.
Equipe này và những équipe khác cũng đã cho thấy một sự gia tăng nhẹ của khả năng truyền của nhiễm virus, nhưng điều đó đã không được xác nhận, thí dụ bởi équipe của François Balloux ở University College de Londres. Equipe này, vào tháng tám, trong một prépublication, đã kết luận, sau khi phân tích 46.700 séquence, sự không gia tăng của khả năng truyền, dầu những biến dị là gỉ.
SỰ CHÊNH LỆCH TRONG THỜI GIAN
Thật vậy, hiện nay, trên bình diện di truyền hoc, dịch bệnh yên tĩnh nhất trong số những dịch bệnh. ” Consortium Gisaid, tập trung hơn 80.000 séquence, nhắc lại rằng không một biến dị nào về tính nghiêm trọng của nó được phát hiện “, Oliviers Gascuel, bioformaticien của CNRS ở Viện Pasteur Paris đã chỉ như vậy. Nói một cách khác, tất cả các biến dị là trung tính, không mang lại một lợi thế thích nghi nào.
Người chuyên gia cũng nhấn mạnh rằng virus này ít biến dị. Một điều làm an lòng là vị trí của của biến dị D614G trong génome, mặc dầu liên quan spicule, ” nhưng không ở trong zone d’interface giữa virus và ký chủ, được nhắm đến bởi phần lớn các vaccin và thuốc điều trị. Những test được thực hiện trên hai chủng đã không cho thấy sự khác nhau “, Etienne Simon-Lorière, thuộc Viện Pasteur đã chỉ như vậy. Để giải thích tình huống hiện nay, những giải thích không căn cứu trên di truyền được gợi lên.
Thầy thuốc chuyên khoa bệnh nhiễm trùng Yazdan Yazdanpanah, thuộc bệnh viện Bichat, thành viên của hội đồng khoa học Covid-19, định rõ rằng démographie của dịch bệnh đã tiến hoá : ” Từ nay, hơn lúc ban đầu, bệnh ảnh hưởng những người trẻ hơn, ít có nguy cơ bị những biến chứng hơn.” Sự tiến triển của những hành vi có thể giải thích tiến triển này. Ngược lại, những người được nhận diện như là có nguy cơ có lẽ áp dụng nhiều biện pháp thận trọng hơn để bảo vệ.
” Ngoài ra, ta điều trị các bệnh nhân nhập viện tốt hơn, Yazdan Yazdanpanah đã nói thêm như vậy. Sự sử dụng những thuốc kháng đông và các corticoide đã có một ảnh hưởng quan trọng, cũng như cách mà ta nhờ đến sự thông khí (ventilation). Tỷ lệ những bệnh nhân ở khoa hồi sức đã chuyển từ 30% xuống 10-15%”
” Ta cũng có thể đưa ra giả thuyết rằng những biện pháp thận trọng được áp dụng (khoảng cách xã hội, khẩu trang…) làm giảm charge virale nhận được, điều này có thể làm giảm nhẹ căn bệnh”, François Balloux đã đánh giá như vậy. Điều cũng quan trọng là phải xét đến, thời gian chênh lệch giữa lúc phát hiện những trường hợp dương tính và lúc nhập viện hay đưa vào ICU một bộ phận trong số họ, và sự tử vong của một số nhỏ của những bệnh nhân này. Đứng trước virus này mà những kiến thức tiến triển không ngừng,” phải luôn luôn khiêm tốn. Nhưng không gì cho phép nói rằng hôm nay nó có một độc lực ít hơn “, Yazdan Yazdanpanah, đã kết luận như vậy.
(LE MONDE 23 & 24/8/2020)

4. BỆNH NHÂN COVID 19 HAY CAS CONTACT : KHI NÀO VÀ CÁCH LY BAO LÂU ?
Có những triệu chứng Covid-19 hay không, tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với một người bị bệnh…Học thuyết về cách ly, buộc phải thay đổi trong những ngày đến, hôm nay ít ra cũng phải phức tạp. Sau đây là chi tiết :
+ Tôi có những triệu chứng
Theo giới hữu trách y tế, phải gọi thầy thuốc của mình, đi làm xét nghiệm càng nhanh càng tốt và tự cách ly không chờ đợi cho đến khi có kết quả. Nếu test âm tính, có hai trường hợp :
– hoặc là Covid được loại trừ và sự cách ly được giở bỏ ;
– hoặc vẫn có những triệu chứng và vẫn nghi ngờ, trong trường hợp này khi đó thầy thuốc có thể cho làm một test mới cũng như duy trì sự cách ly trong một thời gian tối đa 14 ngày. Thời hạn này có thể giảm xuống còn 7 ngày, như Bộ trưởng y tế đã gợi ý như vậy ?
+ Tôi đã được xét nghiêm dương tính
Đối với những người không triệu chứng, sự cách ly phải kéo dài 10 ngày kể từ khi lấy mẫu nghiệm. Đối với những bệnh nhân phát triển những triệu chứng, sự cách ly ” phải kéo dài ít nhất 8 ngày” và dừng lại ” sớm nhất 48 giờ sau khi hết sốt và biến mất những khó thở “.Trong thời gian này, khuyến nghị đo nhiệt độ hai lần mỗi ngày, dùng paracétamol trong trường hợp sốt hay đau đầu và nhất là vẫn tiếp xúc với thầy thuốc của mình. Và gọi ngay 15 trong trường hợp khó thở. Con Assurance maladie có trách nhiệm joindre le malade để nhận diện những người mà với họ bệnh nhân đã có thể tiếp xúc.
+ Tôi sống với một người bị bệnh
Yêu cầu đi thử nghiệm càng sớm càng tốt và tự cách ly cho đến khi có kết quả, mặc dầu không có triệu chứng. Nhưng không phải chỉ có thế : sau đó phải làm lại thử nghiệm 7 ngày sau khi người bệnh cùng ở chung nhà lành bệnh, rồi thì, nếu trắc nghiệm này âm tính, vẫn tự cách ly thêm 7 ngày nữa, nhưng ” làm nhẹ bớt những biện pháp cách ly ” (đi ra khỏi nhà khi cần thiết, làm việc từ xa, không dùng những phương tiện vận chuyển công cộng, không tiếp xúc với những người có nguy cơ…). Vậy tự cách ly cho đến khi người bệnh lành bệnh và thêm 14 ngày sau : cũng chính thời hạn đặc biệt dài này mà chính phủ muốn giảm bớt.
+ Tôi đã bị tiếp xúc với một người bị xét nghiệm dương tính.
Thí dụ điều đó liên quan đến những người đã chia sẽ cùng nơi sống với một người bệnh, đã có một tiếp xúc trực tiếp cách dưới 1 m hay đã chia sẻ một không gian kín trong ít nhất 15 phút, thí dụ ở văn phòng, và không mang khẩu trang, bản thân hay người đối diện. Trong những trường hợp này, khuyến nghị thực hiện xét nghiệm 7 ngày sau lần tiếp xúc cuối cùng với người bệnh. Thật vậy, nếu trắc nghiệm được thực hiện quá sớm, nó có thể âm tính, mặc dầu người tiếp xúc bị nhiễm. Ở đây cũng vậy, phái tự cách ly cho đến khi có kết quả của trắc nghiệm, và nếu test âm tính, vẫn tự cách ly cho đến ngày 14 sau lần tiếp xúc cuối cùng với người bệnh, với khả năng làm nhẹ bớt những biện pháp cách ly sau một tuần trong trường hợp không có triệu chứng và với sự đồng ý của thầy thuốc.
+ Tôi sống với hay đi cạnh một cas contact
Cần thận trọng nhưng không chủ trương cách ly chừng nào người này không bị xét nghiệm dương tính.
(LE FIGARO 9/9/2020)

5. BỈ : AI PHẢI ĐƯỢC TIÊM CHỦNG CHỐNG CÚM ?
Hơn bao giờ hết, những người được xem như thuộc những nhóm nguy cơ, năm nay, phải được tiêm chủng chống cúm mùa. Đó là điều chủ yếu của thông điệp của Bộ y tế. Bộ đã thông báo về tầm quan trọng của sự tiêm chủng chống cúm mùa 2020-2021 trong khung cảnh Covid-19, tiếp theo một hội nghị liên bộ Santé publique. ” Đối với mùa đông 2020-2021, càng quan trọng khi có thể tiêm chủng một cách rộng rãi có thể được những người có nguy cơ để tránh làm quá tải hệ săn sóc y tế, vì lẽ nguy cơ khả dĩ rằng mùa cúm (saison grippale) trùng hợp với một đỉnh dịch Covid-19″, văn phòng của Santé publique đã cho biết như vậy, nói rõ rằng ” sự tiêm chủng nhân viên y tế là chủ yếu để bảo vệ một cách gián tiếp những bệnh nhân và cũng để đảm bảo sự sẵn sàng của họ trong trường hợp một làn sóng mới của Covid-19″. Cũng vậy, tiêm chủng những người tuổi từ 50 đến 64 cho phép giảm gánh công việc đối với các thầy thuốc tuyến đầu.
3 VACCIN CÓ SẴN VÀ MỘT SỰ TIÊM CHỦNG TỪNG GIAI ĐOẠN
Bỉ sẽ có sẵn 2,9 triệu liều vaccin chống cúm. 3 vaccin quadrivalent sẽ sẵn sàng : Alpha-rix-Tetra, Influvac Tetra và Vaxigrip Tetra.
Thường thường người ta khuyến nghị tiêm chủng chống cúm từ giữa tháng 10 đến giữa tháng 12. Vaccin mang lại một sự bảo vệ trong một thời hạn 10 đến 15 ngày sau khi tiêm. Đối với cúm mùa 2020-2021, Bộ y tế ưu tiên một phương pháp tiêm chủng theo giai đoạn (approche phasée de la vaccination).
Vậy chuỗi tiêm chủng sẽ được thực hiện thành hai giai đoạn :
– Giai đoạn đầu tiên, từ giữa tháng chín đến giữa tháng 11 năm 2020. Các vaccin sẽ chỉ được phát cho những nhóm đích (groupes cibles), được xác định bởi CSS. Đó là những người có nguy cơ, cũng như những người sống dưới cùng mái nhà, những nhân viên y tế và những người trên 50 tuổi.
– Giai đoạn thứ hai, bắt đầu tư giữa tháng 11 năm 2020. Tùy theo sự có sẵn để sử dụng của những vaccin sau khi tiêm chủng ưu tiên những nhóm dịch, sự tiêm chủng sẽ có thể được mở rộng cho phần còn lại của dân chúng.
NHỮNG NHÓM NGUY CƠ
Những nhóm nguy cơ được xác nhận là :
a. Loại A
+ Nhóm 1 : tất cả những người có nguy cơ bị biến chứng :
– tất cả những phụ nữ có thai dầu giai đoạn của thai nghén là giai đoạn nào.
– tất cả bệnh nhân bắt đầu từ 6 tháng, có một bệnh mãn tính nền, ngay cả đuoc ổn định, nguồn gốc phổi (bao gồm hen phế quần thể nặng), tim (ngoại trừ cao huyết áp), gan, thận, chuyển hóa (gồm cả đái đường), BMI > 35, thần kinh cơ hay những rối loạn miễn dịch (tự nhiên hay mắc phải)
– tất cả những người 65 tuổi hoặc hơn
– những người ở viện dưỡng lão và những trẻ em từ 6 tháng đến 18 tuổi đang được điều trị keo dài bằng aspirine.
+ Nhóm 2 : nhân viên của khu vực y tế
+ Nhóm 3 :
– những người sống cùng nhà với những người nguy cơ của nhóm 1
– những trẻ em dưới 6 tháng
b. Loại B : những người tuổi từ 50 đến 65.
(LA LIBRE BELGIQUE 27/8/2020)

6. CÓ NÊN TIÊM CHỦNG TẤT CẢ CÁC TRẺ EM CHỐNG CÚM XÉT VÌ COVID ?
– Những thầy thuốc nhi khoa Pháp muốn cho tất cả các trẻ em tiêm chủng chống cúm và rotavirus
– Ngoài những lý do khác ra, là để tránh một sự quá tải của các bệnh viện
– Còn ở Bỉ thì sao ?
Một thầy thuốc nhi khoa Bỉ nghĩ gì về lời kêu gọi của những đồng nghiệp Pháp tiêm chủng tất cả các trẻ em chống cúm và rotavirus ? ” Tình hình khác nhau ở Bỉ và ở Pháp, GS David Tuerlinckx, pédiatre infectiologue, trưởng khoa Nhi ở CHU Dinant-Godine/UCL Namur và là thành viên của Conseil supérieur de la santé, section vaccin, đã đưa ra nhận xét như vậy.Hỏi : Các thầy thuốc Bỉ có chia sẻ quan điểm của các đồng nghiệp Pháp của mình không ?
GS David Tuerlinckx : Một cách tổng quát, chúng tôi đã không có một thái độ đặc thù đối với Covid, nhưng rõ ràng là chúng tôi nhấn mạnh rất nhiều về sự theo đuổi phác đồ tiêm chủng bình thường. Thật vậy, vào lúc này, chúng tôi chứng kiến những sự chênh lệch ở vài trẻ em vi chúng đã không được khám bởi thầy thuốc nhi khoa, thầy thuốc đa khoa hay ONE và do đó có một sự chậm trễ trong việc tiêm chủng. Vậy, đối với chúng tôi, ưu tiên số một là tiêm đuổi những vaccin cơ bản này.Hỏi : Tình hình ở Bỉ khác với tình hình ở Pháp ở chỗ nào ?
GS David Tuerlinckx : Trước hết, có sự kiện là sự tiêm chủng chống rotavirus, được chủ trương ở nước Pháp láng giềng, nằm trong lịch trình tiêm chủng của chúng ta, mặc dầu nó không được remboursé 100% (phí tổn của nó lên đến 7 hay 8 euros), điều này cho phép chúng tôi có một couverture vaccinale rất tốt. Vậy so với những người Pháp, chúng tôi không có problématique liên quan đến chẩn đoán rotavirus nghi là do Covid.
Hỏi : Ở Bỉ, ở tuổi nào sự tiêm chủng chống rotavirus nằm trong phác đồ tiêm chủng ?
GS David Tuerlinckx : Các trẻ em phải được tiêm chủng trước 6 tháng tuổi. Điều quan trọng là phải tôn trọng lịch trình này bởi vì, sau lứa tuổi này, chủng không thể được tiêm chủng vì nguy cơ lồng ruột (hiếm). Đó là một trong những lý do tại sao những người Pháp đã không đưa vaccin chống rotavirus vào trong lịch trình tiêm chủng
Hỏi : Vậy, một sự chậm trễ trong tiêm chủng chống rotavirus có thể tạo vấn đề trong bối cảnh của dịch Covid ?
GS David Tuerlinckx : Nhất thiết như vậy. Ta có thể có một sự gia tăng các trường hợp do một sự sụt giảm của tỷ lệ tiêm chủng. Do đó tầm quan trọng phải theo lịch trình tiêm chủng. Vậy, vâng, ta có nguy cơ có nhiều trường hợp rotavirus hơn trong năm nay, bởi vì ta không thể thực hiện tiêm đuổi (rattrapage). Vậy nhưng trẻ này có nguy cơ hơn. Chúng tôi dự kiến thấy nhiều trẻ em hơn bị nhập viện vì viêm dạ dày-ruột.
Hỏi : Thế thì về tiêm chủng chống cúm, lập trường như thế nào ?
GS David Tuerlinckx : Ở Conseil supérieur de la santé, người ta đã yêu cầu tôn trọng, một cách tổng quát đối với tiêm chủng chống cúm, hơn bao giờ hết saison 2020-2021, những khuyến nghị. Đó là tiêm chủng ưu tiên những người có nguy cơ, cần biết rằng, nhất là ở người lớn, có những nguy cơ chung cúm-Covid, như bệnh béo phì, tuổi già…Đối với tất cả các nhóm nguy cơ, phải nhấn mạnh tầm quan trọng đi tiêm chủng chống cúm năm nay, bởi vì ở đây ta thật sự có một nguy cơ có một sự quá tải các khoa bệnh viện.
Hỏi : Còn tiêm chủng chống cúm ở trẻ em ?
GS David Tuerlinckx : Ta đã thấy, một cách rất rõ ràng, rằng chúng ta không bị quá tải bởi những trẻ em nhập viện vì Covid. Tuy nhiên khó tiên đoán tác động của một làn sóng thứ hai trong những tháng mùa đông. Đối với cúm, các trẻ em nhập viện chủ yếu là những trẻ em dưới 2 tuổi, với một cực đại ở những nhũ nhi dưới 6 tháng mà ta không thể tiêm chủng và những trẻ em của những nhóm nguy cơ.
Hỏi : Thế thì, làm sao bảo vệ chống cúm những em bé dưới 6 tháng
GS David Tuerlinckx : Ta bảo vệ chúng bằng cách tiêm chủng những phụ nữ có thai. Thật vậy các phụ nữ có thai là nhóm nguy cơ đầu tiên phải được tiêm chủng chống cúm và khi ta tiêm chủng họ, ta đảm bảo một sự bảo vệ gián tiếp con của họ trong những tháng đầu tiên của cuộc đời. Tuy nhiên phụ nữ có thai không nằm trong nhóm nguy cơ Covid.
Hỏi : Như những người Pháp, ông có đánh giá phải tiêm chủng chống cúm tất cả các trẻ em lành mạnh ?
GS David Tuerlinckx : Không, bởi vì các trẻ em không bắt các khoa điều trị của bệnh viện làm việc quá nhiều vì những vấn đề cúm. Trái lại, trong nhi khoa, chúng tôi nhấn mạnh để tiêm chủng chống cúm những trẻ em có nguy cơ, dầu đó là một vấn đề phổi nặng (mucoviscidose, hen phế quản nặng…), tim, thận, thần kinh…Thật vậy nhưng trẻ em có nguy cơ này không được tiêm chủng tốt ở Bỉ.
Hỏi : Tiêm chủng tất cả các trẻ em chống cúm không nằm trong lịch trình ở chúng ta ?
GS David Tuerlinckx : Không, và thật là hão huyền khi muốn làm điều đó trong một mùa bởi vì điều đó đòi hỏi một chiến lược vận dụng rất quan trọng, nhất là chúng ta không có vaccin intranasal. Thật vậy, những nước như Anh (với những kết quả không chắc chắn) hay Hoa Kỳ, thực hiện điều đó trong khung cảnh của những chiến dịch tiêm chủng có tổ chức, vaccin intranasal này được cho dễ dàng hơn vaccin tiêm. Mục đích của tiêm chủng những trẻ em lành mạnh lứa tuổi trước khi đi học là bảo vệ một cách gián tiếp những người thân cận bởi vì những trẻ em là những vecteur truyền virus cúm quan trọng.
(LA LIBRE BELGIQUE 27/8/2020)

7. COVID-19 : TRẺ EM CÓ THỂ CÓ ĐỒNG THỜI VIRUS VÀ NHỮNG KHÁNG THỂ
Sras-Cov-2 rõ ràng là dành nhiều điều bất ngờ. Thật vậy, một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ phát hiện rằng coronavirus và những kháng thể có thể cùng hiện diện ở những bệnh nhân trẻ bị Covid-19. Một tin tức đầy những câu hỏi về tính miễn dịch thật sự được mang lại bởi các kháng thể và về tính lây (contagiosité) của trẻ em.
Vấn đề về charge virale, về tính lây hay tính miễn dịch của trẻ em trong khung cảnh của dịch bệnh Covid-19 vẫn còn gây tranh cãi. Muốn biết cần bao nhiêu thời gian để một đứa trẻ thải coronavirus ra khỏi cơ thể của nó và nhất là bắt đầu từ lúc nào nó phát triển những kháng thể bảo vệ, các nhà nghiên cứu của Children’s National Hospital ở Washington đã phân tích những test PCR của 6.369 trẻ em và những test sérologique của 215 trẻ em khác. Những test này đã được thực hiện giữa 13 tháng ba 2020 và 21/6/2020.
Trong số 215 trường hợp, 33 cũng đã thực hiện một test để tìm portage du virus. Và một cách đáng ngạc nhiên, các nhà khoa học đã khám phá rằng 9 trong số chúng không những dương tính đối với virus, mà chúng cũng đã phát triển các kháng thể IgG.
” Với phần lớn các virus, khi ta bắt đầu phát hiện những kháng thể, ta không còn tìm thấy dấu vết của chính virus nữa trong cơ thể “, BS Burak Bahar, tác giả chính của công trình nghiên cứu đã giải thích như vậy.” Nhưng với Sras-Cov-2, ta lại quan sát rằng các trẻ em luôn luôn có tiềm năng truyền virus mặc dầu các kháng thể được phát hiện.”
Kết quả này đặt câu hỏi về tính lây của các trẻ em. BS Bahar định rõ rằng công trình nghiên cứu sắp đến là trắc nghiệm xem virus hiện diện bên cạnh các kháng thể có thể được truyền cho những người khác không. Ta cũng không biết những kháng thể có tương quan với tính miễn dịch không, và những kháng thể và sự bảo vệ tiềm năng chống lại sự tái nhiễm kéo dài bao lau
Công trình nghiên cứu cũng đánh giá lúc clairance virale và lúc đáp ứng miễn dịch. Nó đã làm rõ sự kiện rằng thời hạn trung bình giữa lúc phát hiện một charge virale dương tính và lúc nó biến mất là 25 ngày. Sự hiện diện của những kháng thể trong máu đã được phát hiện sau 18 ngày (thời hạn trung bình). Phải 36 ngày để đạt những mục thích đáng của các kháng thể trung hòa (anticorps neutralisants). Những kháng thể này là quan trọng để bảo vệ một người khỏi bị tái nhiễm bởi cùng virus.
Sau cùng, BS Bahar nêu rõ một điều chứng thực gây ngạc nhiên khác : thời gian trong đó các trẻ em vẫn dương tính là lâu hơn dự kiến. Trung bình virus vẫn hiện diện 32 ngày ở những trẻ tuổi từ 6 đến 15 và 18 ngày ở những trẻ từ 16 đến 22 tuổi, và điều này, ngay cả khi những triệu chứng đã hoàn toàn biến mất. Giới tính của bệnh nhân cũng rất quan trọng. Những trẻ em gái từ 6 đến 15 tuổi vẫn dương tính lâu hơn những bé trai : trung bình là 44 ngày so với 25,5 ngày.
” Điều phải ghi nhớ ở đây, đó là chúng ta không thể giảm cảnh giác chỉ bởi vì một đứa trẻ có các kháng thể hay không còn có những triệu chứng nữa”, BS Bahar đã kết luận như vậy.” Những biện pháp vệ sinh và khoảng cách xã hội vẫn là chủ yếu.”
(LE JOURNAL DU MEDECIN 17/9/2020)

8. LE CORONAVIRUS CÓ NĂNG LỰC TẤN CÔNG NÃO BỘ
Theo một công trình nghiên cứu của đại học Yale, coronavirus có năng lực đi vào trong những tế bào não, tăng sinh ở đó, và như thế tước đi oxygène của các tế bào lân cận, gây đau đầu, lú lẫn và mê sảng ở vài bệnh nhân.Mặc dầu Covid-19 được xem như một bệnh hô hấp, nhưng Sras-Cov-2 ảnh hưởng nhiều hệ cơ quan, bao gồm hệ thần kinh trung ương. Tuy vậy, không có sự nhất trí về việc virus có thể nhiễm não hay không hay những hậu quả của một nhiễm hệ thần kinh là gì.
Cho đến nay, các thầy thuốc nghĩ rằng những hậu quả thần kinh được chứng thực ở khoảng 1/2 bệnh nhân Covid được nhập viện, có thể là kết quả của một đáp ứng miễn dịch bất thường, cơn bão miễn dịch (orage immunologique), gây nên một sự viêm của não, hơn là một sự xâm nhập não bởi virus.
Tuy vậy, theo Akiko Iwasaki, chuyên gia dịch tễ học của Đại học Yale, hoàn toàn có thể dự kiến rằng Sars-CoV-2 có năng lực đi vào barrière hémato-encéphalique. Với équipe của mình, bà mang lại những hướng để ủng hộ điều mà cách nay không lâu chỉ là một lý thuyết không được chứng minh : coronavirus có thể phát triển trong não, điều này giải thích vài triệu chứng.
Các nhà khoa học đã sử dụng 3 phương pháp độc lập để thăm dò năng lực của Sras-Cov-2 gây nhiễm não.
Thứ nhất, bằng cách gây nhiễm những não vi thể (micro-cerveau), được tạo nên trong phòng thí nghiệm (organoides cérébraux), họ đã khám phá rằng virus có năng lực gây nhiễm những neurone rồi “pirater” bộ máy (machinerie) của tế bào của neurone để tăng sinh và họ đã quan sát rằng những tế bào bị nhiễm gây chết những tế bào lân cận bằng cách tước đi oxygène của chúng.
Tuy nhiên không một chứng cớ nào đã được phát hiện về những đáp ứng đối với interféron loại 1. Mặt khác, người ta đã chứng minh rằng nhiễm neurone có thể tránh được hoặc bằng cách phong bế thụ thể ACE2 với các kháng thể, hoặc bằng cách cho dịch não tủy của một bệnh nhân Covid-19.
Một trong những lý lẽ chống lại lý thuyết xâm nhập trực tiếp của não bộ là não không có nồng độ cao của protéine ACE2, mà coronavirus bám vào, trong khi protéine này lại dồi dào trong những cơ quan khác như phổi. Những équipe đã chứng thực rằng những organoide có khá thụ thể ACE2 để làm dễ sự đi vào của virus, và rằng những protéine cũng hiện diện trong não của những bệnh nhân chết.
Thứ hai, bằng cách sử dụng hai nhóm chuột được biến đổi về mặt di truyền, một để có những thụ thể ACE2 trong phổi, nhóm kia có những thụ thể trong não ; kíp Yale chứng thực rằng những động vật gặm nhấm bị nhiễm qua phổi đúng là có những thương tổn trong cơ quan này trong khi những động vật gặm nhấm bị nhiễm bởi não bị chết trong vài ngày sau một mất cân quan trọng. Như thế công trình nghiên cứu kết luận một tỷ lệ gây chết gia tăng khi virus di vào trong não.
Thứ ba, giải phẫu tử thi não của ba bệnh nhân chết vì những biến chứng nặng liên kết với Covid-19 phát hiện những dấu vết của virus, ở những mức độ khác nhau, trong những neurone vỏ não, và báo cáo những đặc điểm bệnh lý liên kết với một nhiễm virus với một tối thiểu những thâm nhiễm của những tế bào miễn dịch.
Tất cả những kết quả này là những bằng cớ về năng lực xâm nhập thần kinh của Sras-Cov2.
(LE JOURNAL DU MÉDECIN 17/9/2020)

9. HYDROXYCHLOROQUINE : KHÁNG VIÊM, CHỨ KHÔNG CHỐNG VIRUS.
Một étude rétrospective được công bố trong International Journal of Antimicrobial Agents đã xem xét tác dụng của hydroxychloroquine được cho ở nhiều ngàn bệnh nhân Bỉ từ tháng ba đến tháng năm. Nhóm đã nhận hydroxychloroquine thấy ty lệ tử vong được giảm 1/3 ! Những kết luận của các nhà nghiên cứu là rõ ràng : dược phẩm này là một thuốc chống viêm tốt, nhưng không có tác dụng chống virus.Ngày 13/3, hydroxychloroquine được khuyến nghị cho mọi bệnh nhân được nhập viện vì Covid-19 và nhận oxygène. Nhiều ngàn bệnh nhân, thường già (2/3 trên 65 tuổi), khi đó nhận một liều khá thấp, có thể so sánh với điều đã được cho để dự phòng chống sốt rét trong những năm 1970-1980, trong 5 gnày.
10 tuần sau, hào quang của hydroxychloroquine đã giảm. Rõ ràng nó không phải là một thuốc nhiệm màu được mong đợi và những bệnh nhân nhận nó tiếp tục chết. Các thầy thuốc cho nó ngày càng ít, rồi không còn cho nữa. Để biết rõ ràng chính xác, Sciensano, Viện y tế công cọng Bỉ bắt đầu một công trình nghiên cứu để đánh giá tác dụng của nó lên các bệnh nhân. Ngày 24/5, cơ sở các dữ liệu của Sciensano chứa 15.544 trường hợp bệnh nhân phát xuất từ 109 bệnh viện Bỉ.
Nói chung, những người tham dự bị đau nặng với hơn 80% bị pneumonie radioplogique, những tỷ lệ cao bệnh nhân có những tham số phòng xét nghiệm nặng, gồm cả giảm oxy huyết rõ rệt (hypoxémie prononcée), và 5% cần đưa tức thời vào ICU. Thời hạn trung bình giữa lúc xuất hiện những triệu chứng và lúc chẩn đoán Covid-19 là 5 ngày. So với những người sống sót, những người không sống sót già hơn, có khả năng là đàn ông hơn và bị những bệnh nền. Ngoài ra các bệnh nhân thường có những chỉ dấu sinh học nghiêm trọng hơn như những nồng độ tăng cao của LDH (>350 UI/L) và CRP (>150 mg/L), và một hypoxémie nặng (paO2 < 60 mmHg).Thời gian giữa lúc xuất hiện các triệu chứng và lúc chẩn đoán là ngắn hơn ở những người không sống sót (trung bình 3 ngày), so với 6 ngày ở những người sống sót. Thời gian nằm bệnh viện tương tự.
1/3 TỬ VONG ÍT HƠN
Những bệnh nhân trong nhóm HCQ là trẻ hơn và giới tính nam nổi trội. Nhiều bệnh nền ít gặp hơn một cách đáng kể trong nhóm HCQ, nhất là những bệnh tim mạch, cao huyết áp, suy thận mãn tính, những rối loạn thần kinh và nhận thức (trouble cognitif), ung thư cơ quan rắn, béo phì cũng như tỷ lệ những người hút thuốc tích cực. Ngược lại, lúc nhập viện, những bệnh nhân của nhóm HCQ dường như bị bệnh hơn, như chứng tỏ điều đó tần số cao hơn bị viêm phổi X quang (pneumonie radiologique), hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (syndrome de détresse respiratoire aigue), sự chuyển vào ICU trong 24 giờ sau khi nhập viện và hỗ trợ thông khí nhân tạo cũng như tần số cao hơn của những nồng độ tăng cao LDH và CRP.
Kết quả của công trình nghiên cứu : hydroxychloroquine với liều 2.400 mg trong 5 ngày được “liên kết với một tỷ lệ tử vong nhập viện thấp hơn so với những bệnh nhân chỉ được điều trị với những soins de support (săn sóc hỗ trợ), mac dầu sau khi đã điều chính đối với tuổi, những bệnh kèm theo quan trọng và tình trạng nghiêm trọng của bệnh lúc nhập viện “. Nhất là, tỷ lệ tử vong được giảm dầu lúc giữa khi bắt đầu các triệu chứng và chẩn đoán và lúc bắt đầu điều trị như thế nào.
Sự giảm tỷ lệ tử vong và mức độ nghiêm trọng của bệnh gây ấn tượng : trung bình, 22% trong số những bệnh nhân này đã chết. Nhưng trong khi hơn một bệnh nhân trên bốn (27,1%), đã không nhận hydroxychloroquine đã chết, thì tỷ lệ gây chết chỉ 17,7% ở những người đã nhận thuốc này. Hoặc một phần ba những người chết ít hơn ở những bệnh nhân đã nhận hydroxychloroquine.
” Công trình nghiên cứu của chúng tôi mang lại một hổ trợ bổ sung cho điều khẳng định theo đó hydroxychloroquine không bị liên kết với một nguy cơ gia tăng, trong thời gian ngắn hạn, nhiễm độc tim (cardiotoxicité) và tử vong trong bệnh viện. Vào ngày 17 tháng sáu, Cơ quan dược phẩm và các sản phẩm y tế liên bang (ở Bỉ) đã ghi nhận tổng cộng 8 trường hợp khai báo những tác dụng phụ bị nghi do sử dụng hydroxychloroquine để điều trị Covid-19, trong số đó 3 trường hợp toxicité cardiaque (tất cả đã nhận những thuốc được cho đồng thời) và không có một trường hợp tử vong nào được báo cáo “, BS Nicolas Dauby, chuyên gia các bệnh truyền nhiễm ở bệnh viện đại học St-Pierre (ULB) đã giải thích như vậy.
” MỘT SỰ LIÊN KẾT, CHỨ KHÔNG PHẢI MỘT QUAN HỆ NHÂN QUẢ”
” Công trình nghiên cứu của chúng tôi không phải là một thử nghiệm lâm sàng, so sánh hai nhóm bệnh nhân giống hệt nhau, ngoại trừ họ nhận một placebo hay thuốc thật sự. Một công trình nghiên cứu như thế là công trình duy nhất có thể xác lập một quan hệ nhân quả (relation causale). Thế mà sẽ không có một công trình như thế, vì lẽ hydroxychloroquine không có hoạt tính chống virus “, BS Nicolas Dauby đã quyết như vậy. Kết luận ? ” Có khả năng nhất là hydroxychloroquine có một hoạt tính kháng viêm rất tốt. Tuy nhiên, tính hiệu quả lâm sàng có thể được gây nên bởi những cơ chế điều biến miễn dịch (mécanisme immunomodulateur), ngăn cản sự tiến triển hướng về một bệnh nặng với những đáp ứng viêm quá mức (réponses sur-inflammatoires) bằng cách giảm bớt cơn bão miễn dịch (tempête de cytokines) “, Nicolas Dauby đã giải thích như vậy. ” Thật vậy người ta đã chứng mình rằng hydroxychloroquine làm giảm sự sản xuất cytokine hướng viêm (pro-inflammatoire), trong phòng thí nghiệm và đồng thời trong mô hình phổi. Trong cùng ý tưởng, sự sử dụng mới đây dexaméthasone với liều thấp đã được báo cáo là làm giảm một cách đáng kể tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân Covid-19 cần oxygène. Ngoài ra, người ta đã gợi ý rằng thuốc có vài tính chất kháng đông (propriétés anticoagulantes), có thể có lợi để phòng ngừa những biến cố huyết khối, bổ sung cho héparine có trọng lượng phân tử thấp (HBPM).
(LE JOURNAL DU MÉDECIN 3/9/2020)

10. COVID-19 : DEXAMÉTASONE, HY VỌNG MỚI ?
Nhóm nghiên cứu “Recherche” của ULB đã mời các phóng viên, chuyên môn và đại chúng, tham gia một journée d’information về Sras-Cov-2. Để kiểm điểm tình hình các kiến thức về Covid-19 này, quấy rầy cuộc sống của hàng tỷ người từ nhiều tháng nay. Một cơ hội để làm tiêu tan những định kiến và cho vài hy vọng về điều trị tương lai. Dấu hỏi lớn vẫn là sự sản xuất một vaccin hiệu quả đối với virus đặc biệt biến dị này. Về điều trị, dexaméthasone dường như đầy hứa hẹn. Mặc dầu những tính chất chống huyết khối (anti-thrombotique) và chống nhiễm trùng của nó, hydroxychloroquine không được khuyến nghị như điều trị.Anne Op de Beeck, chuyên gia dịch tễ học, giảng viên nghiên cứu ở Khoa Y của ULB đã nhắc lại rằng những coroavirus không phải là những virus lạ. Hiện có 7 coronavirus, trong đó 4, chịu trách nhiệm những cảm cúm hiền tính, lưu hành trong chúng ta.
3 coronavirus được đại chúng biết hơn và gây bệnh, tất cả ba đều phát xuất từ dơi : Sras-Cov-1, xuất hiện năm 2002-2003, đã đi qua hàng rào của các loài (barrière des espèces) qua trung gian của civette ; Mers-cov, xuất hiện năm 2012, đã gây nhiễm người qua trung gian của một dromadaire và Sras-Cov-2, làm chúng ta chú ý hiện nay, dường như đã đi qua pangolin.
Covid-19 là một virus à ARN và do đó là một biến dị (mutant), trái với những virus à ADN như đậu mùa, điều này giải thích rằng, trong trường hợp đậu mùa, đó là virus duy nhất trong lịch sử đã có thể bị loại trừ thật sự bằng tiêm chủng.
Thêm vào đó, Sras-Cov-2 có đặc điểm là có génome viral lớn nhất được biết với không ít hơn 30.000 nucléotide.
PLASMA FROID IONISANT
Trái với virus của cúm mà có một thời gian nó đã có thể được so sánh nhầm, Sars-Cov-2 bất hạnh thay tấn công một số lượng quan trọng các cơ quan người : thận, gan, các huyết quản, tim… và gây nên những huyết khối nhỏ (petites thromboses) cũng như ta đã có thể chứng thực điều đó khi giải phẫu tử thi những bệnh nhân chết vì Covid-19. Hôm nay ta cũng biết rằng nó có thể gây nên một “bão miễn dịch” (tempête de cytokines) trong đó những đại thực bào của ký chủ tấn công các kháng thể và giết chết bệnh nhân thay vì bảo vệ.
Những đường lây nhiễm được biết. ” Virus vẫn gây nhiễm nhiều giờ trong aérosol và cho đến nhiều ngày trên vài bề mặt như những nắm cửa.” Về phương diện đó, GS Reniers nghiên cứu một đường hứa hẹn là plasma froid ionisant mà ta phun lên những đồ vật bị nhiễm.” Một nguồn năng lượng ion hóa các khí môi trường chung quanh và sinh ra những radical libre rất phản ứng, sẽ tấn công những phân tử cấu thành virus.”
NHỮNG HY VỌNG VỀ VACCIN
Eric Muraille, biologiste và immunologiste, nhà nghiên cứu FNRS ở ULB, đã trở lại về “tính dẻo” (plasticité) của Sras-Cov-2, biến dị một triệu lần hơn những tế bào của cơ thể chúng ta. Tất cả hệ sinh học bị tấn công bởi một virus, xem nó như một stress không thể dự kiến, mà có thể đáp ứng bằng cách gây nên tính đa dạng, trong trường hợp chúng ta quan tâm, kiểu di truyền (génotypique).
Mỗi sự nhân lên của virus dẫn đến một sự biến đổi của génome. Mỗi cá thể bị nhiễm bởi một biến thể (variante). Thế mà mỗi biến dị có thể trung tính, thuận lợi hay bất thuận lợi. Một cá thể có thể bị lây nhiễm bởi nhiều biến thể (có đến 233 biến thể được ghi nhận ở một bệnh nhân Pháp). Vào cuối tháng bảy, 38.000 séquence đã được liệt kê.
Ta có thể đi ngược lại vào lúc bắt đầu đại dịch vào cuối năm 2019. Trước đó, virus đã có thể lưu hành nhưng một cách giai thoại, theo Eric Muraille. Nguồn gốc của nó rõ rệt là zoonotique (bệnh động vật truyền cho người). Nhưng virus đã không thích nghi với người vào lúc vượt qua hàng rào của các loài (barrière des espèces) và sau đó đã phải tiến hoá để thích nghi với những ký chủ người của nó và lan tràn. Khi làm như thế, nó đã trở nên gây nhiễm hơn.
Chiến lược chống virus (Favipiravir, Galidesivir, Remdesivir, Ribavirin), chủ yếu tập trung vào protéine nsp12/RdRp (RNA-dependent RNA polymérase), có một năng lực điều chỉnh mạnh trong vận tốc tiến hóa của virus. Sars-Cov-2 biến dị ít hơn nhiều influenza vì lẽ chức năng điều chỉnh của nó. ” Sự biến dị thành 14408, một trong những biến dị thường gặp nhất, định vị trong nsp12/RdRp, gia tăng tỷ lệ biến dị của virus. Sự biến dị này dần dần đã trở nên nổi trội trên thế giới, điều này gợi ý một “gain de fitness” đối với virus.” Chính vì vậy các thuốc chống virus ít hiệu quả vào lúc này, Eric Muraille đã đưa giả thuyết như vậy.
MỘT VACCIN TRONG 5 NĂM NỮA ?
Chiến lược tiêm chủng được tập trung vào những kháng thể trung hòa (enticorps neutralisants), nhắm protéine “Spike” của virus cho phép nhiễm tế bào. Nhưng, vì lẽ tỷ lệ biến dị quan trọng, ” việc tìm ra một vaccin không bao giờ đạt được. Thời gian cần thiết để hiệu chính một vaccin hiệu quả nói chung biến thiên từ 5 đến 20 năm (trung bình là 7 năm). Trong trường hợp Covid-19, điều đáng tiếc là người ta đã ngừng những nghiên cứu về Sars-Cov-1 bởi vì những đại dịch Corona phát xuất từ Trung Quốc hoàn toàn có thể tiên đoán được vì lẽ các coronavirus đã được xác định rõ. Thế mà ở những coronavirus Sras-Cov-1 và Mers-Cov, những biến dị nhất thời có thể mang lại một đề kháng đối với những kháng thể trung hòa.”
Ngoài ra, những tác dụng phụ của một vacin đôi khi được cảm thấy nhiêu năm sau. Như vậy một sự theo dõi giai đoạn III trong 3 năm là cần thiết. ” Trong trường hợp của vaccin chống dengue de Sanofi, những trường hợp nặng đã chỉ xuất hiện đúng sau 3 năm.”
(LE JOURNAL DU MÉDECIN 3/9/2020)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/10/2020)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Thời sự y học số 560 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 575 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Thời sự y học số 576 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s