Thời sự y học số 554 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1. BỘ TRƯỞNG Y TẾ PHÁP : ” CHÚNG TA LÀM TẤT CẢ ĐỂ TRÁNH PHONG TỎA TRỞ LẠI “
Bộ trưởng y tế kêu gọi một “sự cảnh giác tập thể” đứng trước nguy cơ trỗi dậy của coronavirus chủng mới và trình bày chi tiết chiến lược của chính phủ để đối phó.Hỏi : Phải chăng nước Pháp đã chấm dứt dịch bệnh Covid-19 ?
Olivier Véran : Không. Đỉnh dịch tháng ba-tháng tư ở sau chúng ta nhưng chúng ta đã không chấm dứt với virus. Phải tránh những tụ tập lớn và những hành vi có nguy cơ (comportements à risque).

Hỏi : Những cuộc tụ tập mà không có những động thái barrière, không có khẩu trang, vào ngày 21/6, trong Fête de la musique, có làm ông lo ngại không ?
Olivier Véran : Điều đó không làm tôi ngạc nhiên bởi vì sự phong tỏa đã là rất khó chịu được đối với những người Pháp trong nhiều tháng, với sự cách ly, sự mất hoạt động xã hội, sự mất hoạt động kinh tế và sự mất những điểm mốc trong bạn bè, trong gia đình. Nhiều gia đình đã bị nhiễm bệnh, đôi khi bị chết. Có một nhu cầu résilience collective. Người ta mong muốn sang trang dịch bệnh này.Tôi biết điều ước muốn này nhưng điều đó phải được kèm theo bởi những tập tính cá nhân và tập thể, không để hở sườn cho sự trở lại của dịch bệnh. Tôi kêu gọi một cảnh giác tập thể.
Hỏi : Hội đồng khoa học đánh giá rằng một sự gia tăng mạnh của đại dịch là “cực kỳ có khả năng” vào mùa thu. Đó có phải là một kịch bản được chấp nhận bởi chính phủ ?
Olivier Véran : Hôm nay, các chuyên gia nói rằng sẽ không có làn sóng dịch nữa. Những chuyên gia khác, nhiều hơn, cho rằng có một nguy cơ không nhỏ của một làn sóng dịch thứ hai. Vài người cho là vào mùa thu, những người khác cho rằng trong một hay hai năm nữa, thậm chí vào năm 2024. Những người khác cho rằng virus có lẽ sẽ lưu hành im lặng trong nhiều năm, nhưng không gây những làn sóng mới. Chúng ta phải chuẩn bị cho tất cả những giả thuyết này.
Hỏi : Chiến lược của ông là gì trong trường hợp làn sóng dịch thứ hai ?
Olivier Véran : Trước hết chúng tôi tầm nã virus bằng cách tiếp tục thực hiện những test. Tuần này, khoảng 250.000 test đã được thực hiện, khoảng 99% trong số những test này là âm tính, điều này cho thấy rằng ta tìm kiếm rộng rãi. Chúng tôi tổ chức những điều tra phát hiện hệ thống, trong những “barnum”, ở những commune, trong đó mặc dầu virus lưu hành một cách tối thiểu. Mỗi người có thể đến barnum và nhận test de dépistage này. Đôi khi ta có thể thực hiện 400 hay 500 test trong một ngày. Điều đó cho phép chúng ta tìm kiếm những tín hiệu thấp. Những chiến dịch dépistage ciblé cũng được thực hiện, thí dụ những hoạt động đang được tiến hành trong các lò mổ (abattoir).
Hỏi : Ta có thể đi xa hơn và trắc nghiệm còn rộng rãi hơn ?
Olivier Véran : Chúng tôi phát động trong vài lãnh thổ một chiến dịch có quy mô rất lớn, dành cho tất cả những cư dân. Gần 1,3 triệu người sống trong 30 commune của Ile-de-France sẽ nhận những “bon” của Assurance-maladie, đề nghị họ đi làm một test virologique trong bất cứ phòng xét nghiệm công hay tư nào, mặc dầu họ không có triệu chứng. Mục tiêu là nhận diện những cluster dormant, nghĩa là những ổ nhiễm vô hình của những người không triệu chứng. Đó cũng là nhìn xem có những khác nhau giữa các lãnh thổ, về sự lưu hành và tác động của virus.
Hỏi : Hệ y tế có thể chịu đựng một làn sóng dịch thứ hai ?
Olivier Véran : Đó là một trong những phần của chiến lược của chúng ta. Chúng ta đã có được nhiều máy thở, chúng ta củng cố một stock quốc gia những thuốc hồi sức và từ nay đến cuối hè, chúng ta sẽ tích trữ nhiều thuốc hơn điều mà chúng ta đã sử dụng trong làn sóng dịch đầu tiên. Trong đợt sóng dịch đầu tiên, chúng ta đã có khả năng chuyển từ 5000 lên gần 9000 giường hồi sức. Tổng cộng, hôm nay, chỉ có 12% những giường được chiếm bởi những bệnh nhân Covid-19 và các équipe được cho nghỉ ngơi và có một sự giảm của sổ lượng các giường bệnh. Để đối phó với tất cả những tình huống trong trường hợp của một làn sóng dịch thứ hai vào mùa thu, chúng tôi đã quyết định có thể trang bị tối thiểu 12.000 giường hồi sức trong các bệnh viện và tiếp nhận 30.000 bệnh nhân vào khoa hồi sức.
Hỏi : Đức đã bị buộc tái phong tỏa 600.000 cư dân. Đó là một kịch bản được xét đến ở Guyane. Có phải quen sống với thành gươm Damoclès này ?
Olivier Véran : Chúng tôi dùng mọi cách để tránh một ngày nào đó phải tái phong tỏa một lãnh thổ. Đó là biện pháp cuối trong số những giải pháp mà chúng tôi dự kiến. Nhưng nếu tình hình y tế cần điều đó trong vài lãnh thổ, chúng tôi sẽ không do dự.
Hỏi : Cựu tổng giám đốc y tế, William Dab, đã đảm bảo rằng đúng ra tá phải thực hiện một phong tỏa nhắm đích (confinement ciblé) hơn là trên diện rộng (confinement généralisé). Ông có thấy tiếc không ?
Olivier Véran : Không. Tôi tin vào những dự đoán trước cơn khủng hoảng hơn là những bình luận sau đó. Tôi dành cho họ cùng giá trị, giá trị của sự chân thành của một chuyên gia bày tỏ ý kiến về một tình huống với những yếu tố mà ông ta có.
Hỏi : Nước Pháp, cùng với những nước khác, đã đặt hàng 400 triệu vaccin. Phải chăng đó là cửa thoát khủng hoảng ?
Olivier Véran : Chúng tôi ở trung tâm của những điều không chắc chắn, mà chúng tôi phải dựa vào để đưa ra những quyết định. Một viện bào chế, rất nghiêm túc, rất nổi tiếng, nói với chúng tôi là có khả năng tìm thấy một vaccin, có lẽ ngay mùa thu. Hiện tôi không thấy vaccin đâu cả, họ cũng chưa có vaccin, nhưng họ thực hiện những nghiên cứu sâu và nói với chúng tôi rằng họ tin tưởng vào điều đó. Chúng tôi phải bảo đảm rằng chúng tôi có thể cho dân Pháp được hưởng vaccin đầu tiên hiệu quả và có sẵn để sử dụng. Trong 6 hay 8 tháng nữa, có lẽ họ sẽ nói với tôi : ” Nhưng tại sao ông đã đặt hàng những vaccin trong khi chúng không hiệu quả ? ” hay ” Tại sao ông đã mua chúng trong khi các chuyên gia đã nói rằng sẽ không có làn sóng dịch thứ hai ? ” Nhưng chúng tôi buộc phải dự liệu tình huống trong đó chúng tôi sẽ cần.
Hỏi : Nhiều thuốc hồi sức đã thiếu trong làn sóng dịch. Ngay cả hôm nay, những dự trữ rất là thấp. Khi nào các phòng mổ trở lại hoạt động bình thường ?
Olivier Véran : Hoạt động sẽ dần dần trở lại nhịp bình thường trong mùa hè, và nó đã rất được cải thiện. Chúng tôi đã quyết định làm lại một dự trữ quốc gia các thuốc dành cho hồi sức trong trường hợp có làn sóng dịch thứ hai. Đó cũng là quyết định nhằm đảm bảo sự bảo vệ cho dân Pháp. Tất cả các nước trên thế giới đều trong tình trạng thiếu thuốc. Vẫn còn một sự tiêu thụ quá mức trên thế giới không tưởng tượng nổi : Brésil, Hoa Kỳ, Nga. Các nước châu Âu hoàn toàn phụ thuộc vài nước châu Á để có thể có những nguyên liệu cần thiết cho sự chế tạo thuốc, đó là điều không thể chấp nhận được. Về phương diện kinh tế điều đó là hữu ích, cho đến ngày điều đó không là như thế nữa. Tôi nghĩ mọi người đã hiểu rõ điều đó.
(LE MONDE 26/6/2020)

2. COVID-19 : OMS CẢNH BÁO CHÂU ÂU
Mặc dầu một tình hình dịch bệnh rất thuận lợi trên lục địa, nhiều nước thấy những trường hợp mới tăng cao trở lại.
Dưới hai tháng sau khi giở bỏ dần dần sự phong tỏa, hôm thứ năm 25/6, OMS đã cảnh giác những người châu Âu chống lại một nguy cơ “tái trổi dậy” của Covid-19. ” Số lượng các trường hợp đã gia tăng ở châu Âu tuần qua, lần đầu tiên từ nhiều tháng “, BS Hans Kluge, giám đốc của nhánh châu Âu của OMS đã tuyên bố như vậy trong một cuộc họp báo, và ” sự tăng tốc là rất đáng kể trong vài nước”. Vùng (đối với OMS, tập hợp 54 quốc gia, kể cả Nga và Israel) khai báo khoảng 20.000 trường hợp mới và 700 tử vong mỗi ngày.
Báo động có thể dường như nghịch lý vào lúc mà lục địa lợi dụng một tình hình dịch rất thuận lợi. Cùng với Úc, châu Âu là một trong những vùng hiếm chuyển sang màu xanh trên bản đồ dự đoán các trường hợp Covid-19, được phát triển bởi đại học Genève. Trên bản đồ không một nước nào có một sự gia tăng lũy tiến của những trường hợp.” Sau một sự giảm dần liên kết với những biện pháp phong tỏa, dịch bệnh đã đạt một mức tối thiểu trong toàn châu Âu, GS Antoine Flahault, nhà dịch tễ học ở đại học Genève đã nhấn mạnh như vậy. Tình hình được khống chế, và những mô hình của chúng tôi không đoán trước một dội ngược (rebond) nào trong 8 ngày đến.”
Sự gia tăng những trường hợp, mà OMS nêu lên, được giải thích một phần bởi những chiến lược điều tra phát hiện tăng cường, được thực hiện trên một lục địa bị ảnh hưởng một cách trực tiếp, ngay mùa đông vừa qua, bởi làn sóng dịch thứ nhất. ” Đó là dấu hiệu cho biết rằng các hệ thống y tế phát hiện những ổ nhiễm mới, và chống lại chúng “, GS Didier Pittet, thầy thuốc chuyên khoa bệnh nhiễm trùng ở những bệnh viện Genève, đã phân tích như vậy.
Ở Đức, sự khám phá một cluster khổng lồ (1500 test dương tính) liên kết với một lò mổ đã khiến chính quyền thiết đặt trở lại một cordon sanitaire trong hai tổng (canton) của Rhénanie-du-Nord-Westphalie, ở phía tây nước Đức. Những sự đi lại của 600.000 người đã bị hạn chế. Một biện pháp được thực hiện chẳng đặng đừng để tránh sự phát tản mất kiểm soát của virus.
Ở Portugal, Hội đồng Bộ Trưởng đã đưa vào lại, lần đầu tiên từ khi giở bỏ phong tỏa, những hạn chế trong vài thị xã của vùng Lisbonne. Các bar phải đóng cửa lúc 20 giờ, những tụ tập trên 10 người và sự tiêu thụ rượu bị cấm chỉ ở nơi công cộng. Portugal chỉ có 300 trường hợp Covid-19 mỗi ngày.Tình hình đáng lo ngại hơn ở Đông Âu, ở đây nhiều nước thấy đường cong dịch tễ lên trở lại. Croatie có điều giống với một khởi đầu của làn sóng dịch thứ hai, trong khi Arménie và Albanie chứng kiến một sự tăng cao của các trường hợp. Ở vương quốc Anh, có bilan nặng nhất ở châu Ấu với 43.000 người chết, pub, các khách sạn và các tiệm ăn, nhưng cũng coiffeur, các viện bảo tàng hay các rạp chớp bóng sẽ mở cửa 4/7. Các thầy thuốc lo sợ về điều đó trong một bức thư ngõ, được công bố trong British Medical Journal : ” Mặc dầu khó đoán trước hình dạng mà đại dịch sẽ có, những bằng cớ cho thấy rằng những ổ nhiễm địa phương càng ngày càng khả dĩ và rằng một làn sóng thứ hai là một nguy cơ thật sự.”
Sự tăng cao của các trường hợp ở châu Âu là một sự nhắc nhở. Coronavirus đã không ngừng lưu hành. Trong khi đại đa số dân chúng của lục địa không có kháng thể để tự vệ, nguy cơ của một sự trở lại mạnh mẽ của Sars-CoV-2 không được loại trừ. ” Điều quan trọng là mỗi người tiếp tục theo những biện pháp vệ sinh của các bàn tay, khoảng cách vật lý (distanciation physique) và, khi biện pháp khoảng cách xã hội này không thể thực hiện, mang khẩu trang, OMS đã nhắc nhở như vậy. Hình thức chuẩn mực mới này đã trở thành cuộc sống hàng ngày của chúng ta.” Các quốc gia phải chuẩn bị cho một làn sóng dịch thứ hai, bằng cách thích ứng dispositif de veille sanitaire với một số lượng những trường hợp cao hơn nhiều, bằng cách tăng cường sự phòng ngừa những người lao động và chuẩn bị hệ thống y tế của họ. Theo GS Flahault, ” nếu các quốc gia không sẵn sàng truy tìm nhưng những tiếp xúc của vài ngàn người bị nhiễm mỗi ngày, khi đó các quốc gia này sẽ lại bị tràn ngập”.
(LE FIGARO 26/6/2020)

3. TA KHÔNG THỂ HOÀN TOÀN LOẠI TRỪ NGUY CƠ DỘI NGƯỢCMặt trời sáng chói thường hơn, những ngày dài ra và những người bạn chìa tay ra. Một cuộc sống bình thường trở lại. Sau vài tuần phong tỏa, tình hình y tế là tốt hơn tình hình mà ta có thể lo sợ. Tuy nhiên, lúc lặng sống vẫn khó đoán nỗi và ta không biết nó có sẽ kéo dài không. Những ô nhiễm tái xuất hiện ở Trung quốc, ở Ý và ở Tây Ban Nha. Có nên lo ngại về điều đó không ? Có là bất cẩn khi đi nghỉ hè trong những quốc gia này ? Về mặt đó, những câu trả lời của Marius Gilbert, nhà nghiên cứu dịch tễ học ở ULB, là khá làm an tâm. SARS-Cov-2 sẽ trở lại mạnh mẽ vào mùa thu không ? Về điểm này, phản ứng của chuyên gia là cần thiết. Ông giải thích với chúng tôi rằng điều đó không loại trừ và rằng, do đó, phải tiên liệu. Để không sống lại một lần thứ hai kịch bản “đại bất ngờ”, nước Bỉ phải có những công cụ kiểm soát dịch bệnh hiệu quả (những thiết bị phát hiện, tầm nã nhưng những trường hợp tiếp xúc, phân tích các dữ liệu, can thiệp trên thực địa), ý tưởng là phát hiện càng nhanh càng tốt những ổ nhiễm trùng, dập tắt chúng trong trứng nước. Về phương diện này ta có đủ năng lực không ? Không chút nào, theo Marius Gilbert.
Hỏi : Những hậu quả dịch tễ học của chính sách giở bỏ phong tỏa ?
Marius Gilbert. Thông báo không xấu. Những biện pháp, được thực hiện cho đến nay, đã không gây nên một tác dụng dội ngược (effet rebond) có thể được quan sát ở Bỉ. Tuy nhiên, sự giảm của tỷ lệ lây nhiễm, đã rất mạnh trong thời kỳ phong tỏa, từ nay chậm hơn.Trung bình luôn luôn có 20 nhập viện mỗi ngày. Nhưng dần dần, cho đến nay, điều đó tiếp tục xuống.
Hỏi : Bóng ma của một làn sóng dịch thứ hai biến mất ?
Marius Gilbert. Không, chắc chắn tôi không dám phát biểu một lời như vậy. Virus vẫn luôn luôn ở trong chúng ta và chúng ta còn phải tiến tới. Chúng ta đã thực hiện những giai đoạn đầu tiên của giở phong tỏa (các xí nghiệp, các hiệu buôn, các trường học, gia đình) mà không có những hậu quả dịch tễ học đáng lo ngại. Những chỉ dấu vẫn còn xanh trong khi sự mở vanne được tiếp tục vào đầu tháng sáu với, nhất là sự tái tục của horeca và một sự mở rộng của những tiếp xúc được cho phép trong lãnh vực tư nhân. Phải quan sát điều đang xảy ra trước khi quyết định vượt qua một giai đoạn nữa vào tháng bảy. Tuy nhiên, ta có thể tương đối lạc quan : trong những nước khác, đã bắt đầu giở bỏ cách ly trước chúng ta, người ta đã không quan sát thấy làn sóng dịch thứ hai.
Hỏi : Tuy nhiên, ta thấy xuất hiện nhưng ổ nhiễm trong những nước như Trung quốc, Tây Ban Nha hay ở Ý. Ở Bỉ, ở Liège, ta vừa nhận thức rằng 21 cộng tác viên của khu vực vận chuyển hàng không đã vừa bị lây nhiễm. Phải nghĩ gì về điều đó ?
Marius Gilbert. Những ổ nhiễm, nhưng đó không phải là một sự trở lại của dịch bệnh với một cường độ có thể so sánh với cường độ được quan sát vào lúc đầu của cơn khủng hoảng. Đúng hơn ta sẽ nói ” những làn sóng nhỏ” (vaguettes). Tuy vậy, tôi nhắc lại, ta không thể loại bỏ hoàn toàn nguy cơ của một sự dội ngược trong vài tuần. Phải giữ tư thế nhún nhường này đối với virus. Chúng ta phải nhận thức rõ về tầm thiếu kiến thức của chúng ta : vào giai đoạn này, tình hình tốt hơn tình hình mà đáng lý ra ta có thể sợ, nhưng không ai đã có thể giải thích tại sao điều đó xảy ra như vậy. Ngoài ra, gần như khắp nơi trên thế giới, một trong những động lực của dịch bệnh bị dừng lại : những tụ tập của đám đông, gây những biến cố siêu lây nhiễm.
Hỏi : Đi nghỉ hè ở Tây Ban Nha hay ở Ý có phải là bất cẩn không ?
Marius Gilbert. Không. Lưu lại trong những nước tương tự với chúng ta về phương diện truyền virus, bằng cách áp dụng cùng những biện pháp thận trọng như ở Bỉ (khoảng cách vật lý, vệ sinh và sử dụng những khẩu trang) không có nguy cơ hơn đi đến vùng Ardennes hay bờ biển Bỉ.
Hỏi : Người ta nói có thể có một “effet saisonnier”. Virus sẽ lan tràn ít hơn so với mùa thu hay mùa đông ?
Marius Gilbert. Tôi không nghĩ rằng nhiệt độ hay độ ẩm có một tác động trực tiếp lên virus. Ta thấy rằng sự truyền của virus hiện được tiếp tục trong những nước của Nam bán cầu (Brésil) cũng như Bắc bán cầu (Hoa kỳ). Một cách tổng quát, ta nhận xét rằng bệnh được lan tràn trong những điều kiện khí hậu khá khác nhau. Tuy nhiên có một tác dụng của tia tử ngoại lên sự tồn tại của virus trong môi trường bên ngoài. Không phải là không có lý do khi những tia tử ngoại được sử dụng để “khử khuẩn” những phòng mạch và những phòng mổ. Tác dụng của trời đẹp là gián tiếp : người ta ở ngoài trời hơn là ở trong nhà ; khi họ ở nhà, họ thường mở các cửa sổ hơn. Điều đó không làm dễ công tác của virus, lan tràn dễ dàng hơn trong những nơi kín và kém thông khí.
Hỏi : Vậy virus đã không trở nên kém độc lực hơn ?
Marius Gilbert. Dĩ nhiên là không. Nó đã không thay đổi những tính chất trong vài tuần. Chính môi trường là khác : nó ít thuận lợi hơn đối với virus.
Hỏi : Về giả thuyết miễn dịch chéo (immunité croisée) : những người đã gặp một bà con của SARS-Cov-2 trước đại dịch, nói một cách khác, những người đã mắc một cảm cúm (rhume) được gây nên bởi một coronavirus khác, sẽ được bảo vệ ?
Marius Gilbert. Điều đó hoàn toàn là tự biên. Giả thuyết này dựa trên một tài liệu xuất bản khoa học duy nhất, căn cứ trên sự phân tích của 20 mẫu nghiệm máu, được lấy giữa 2015 và 2018. Trong những mẫu nghiệm này, người ta đã tìm thấy những tế bào lympho có một hoạt tính chống lại SARS-Cov-2. Đó là những tế bào lympho T (LT), can dự vào trong đáp ứng miễn dịch đối với những nhiễm trùng virus. Ta cho rằng những L-T này có một trí nhớ về những coronavirus được gặp. Trong vài gia đình, người ta nhận xét rằng những người đã tiếp xúc gần với những bệnh nhân, đã không hề bị nhiễm. Cho đến nay, người ta đã đổ lỗi điều đó cho những yếu tố di truyền, nhưng điều đó cũng có thể được giải thích bởi “miễn dịch chéo”. Tuy nhiên, không ít những nhà miễn dịch học không tin sự thích đáng của một miễn dịch hoạt động không qua sự phát triển của những kháng thể.
Hỏi : Còn và luôn luôn sự không chắc chắn…
Marius Gilbert. Thật vậy, đó là một nét chủ đạo trong cuộc khủng hoảng này. Mới đây, một đồng nghiệp người Anh nói đến “immunology dark matter”, một chất đen sinh học, gợi ý điều vẫn còn được che dấu. Vẫn còn toàn bộ các câu hỏi rất quan trọng về những vấn đề liên kết với miễn dịch.
Hỏi : Còn có những tự biên khác đang lưu hành ?
Marius Gilbert. Vâng, người ta tự đặt các câu hỏi về những biến thiên địa lý. Ở Scandinavie và ở Đông Âu, có ít những trường hợp nghiêm trọng hơn ở chúng ta. Những nhà nghiên cứu của đại học Gand đã trình bày một giả thuyết bằng cách nhận xét một trong những cửa vào của virus, thụ thể ACE2. Đó là một ptotéine nằm ở bề mặt của các tế bào, đặc biệt nhưng tế bào phổi. Trong dân chúng Tây Âu, ta quan sát một tỷ lệ quan trọng hơn của một loại thụ thể ACE2 nào đó đề kháng ít tốt hơn SARS-COv-2. Nói một cách khác, những bệnh nhân khổ vì một cửa đi vào ít được làm cho an toàn hơn. Điều đó cũng gợi ý cho chúng ta rằng những thay đổi về mặt địa lý trong những tỷ lệ lây nhiễm và tử vong không chỉ được giải thích bởi những chính sách y tế được thiết đặt hay bởi mật độ dân chúng.
Hỏi : So với những nước châu Âu khác, tỷ lệ bệnh (hoặc số trường hợp dương tính mỗi ngày và mỗi triệu cư dân), ở Bỉ há không rất quan trọng hay sao ?
Marius Gilbert. Những sự việc được cải thiện đối với đất nước của chúng ta. Tỷ lệ lây nhiễm tiếp tục giảm và chúng ta có ở mức 10 trường hợp mỗi triệu người mỗi ngày, như Tây Ban Nha và Hòa Lan, trong khi Ý và Pháp là 6,8 hay 4,4. Một điều chứng thực tương tự có thể được rút ra từ những số liệu tử vong. Nước Pháp đã bị ảnh hưởng một cách rất không đồng nhất. Tỷ lệ trong Grand Est hay vùng Paris là hoàn toàn có thể so sánh với tỷ lệ mà chúng ta đã biết. Trái lại, những tỉnh và vùng khác, thí dụ Bretagne, đã được tha miễn bởi dịch bệnh.
Hỏi : Đặc thù về nước Bỉ, có thể rằng mật độ dân số mạnh đã không là một yếu tố thuận lợi ?
Marius Gilbert. Sự kiện tỉnh Luxembourg đã ít bị ảnh hưởng hơn nhiều Hainaut hay Anvers có khuynh hướng xác nhận giả thuyết này. Vào lúc thích hợp, cũng sẽ phải phân tích những dữ liệu này so với tính sớm và tính hiệu quả của những đáp ứng của những quốc gia khác nhau về mặt chính sách y tế. Tôi nghĩ đến nhất là tính hiệu quả của phát hiện và đến những dispositif de contrôle của dịch bệnh, như sự theo dõi những người tiếp xúc (contact) mà vài nước đã thành công thiết đặt nhanh hơn những người khác. Thật đáng tiếc phải chứng thực điều đó, sự theo dõi những contact ở Bỉ không luôn luôn vận hành một cách hoàn hảo. Ở Pháp, ở đây hệ thống này hoạt động tốt hơn, người ta phát hiện rất đều đặn những “cluster”, nói một cách khác những ổ nhiễm, trong những tập thể. Điều này cho phép can thiệp rất nhanh để hạn chế số lượng những lây nhiễm. Ở Bỉ, người ta đã chỉ phát hiện một cluster duy nhất ở Liège. Sự thiếu tính hiệu quả của hệ kiểm soát dịch bệnh là một vấn đề phải tuyệt đối giải quyết. Đó là một điều sai lầm nặng khi chỉ bằng lòng với điều ghi nhận thuận lợi đương thời. Ta đã nói : điều đó tốt hơn, nhưng ta không biết rõ làm tại sao. Miễn dịch chéo, yếu tố mùa ? Ta cũng phải xét đến sự kiện rằng, hiện giờ, những tụ tập lớn, những yếu tố các sự kiện siêu lây nhiễm, luôn luôn bị cấm chỉ và rằng trong những tuần qua, số lượng người mà mỗi người đã có thể gặp là tương đối giảm thiểu. Nhưng sự giở bỏ phong tỏa tiếp tục. Vậy phải tiên liệu
Hỏi : Tiên liệu khả năng dội ngược của dịch bệnh vào mùa thu ?
Marius Gilbert. Vâng, nhiều yếu tố có thể kết hợp lại theo chiều hướng này. Sự trở lại một hoạt động xã hội và kinh tế gần như bình thường chỉ là một yếu tố của vấn đề. Cũng có sự kiện là ta sẽ sống lại trong nhà nhiều hơn bởi vì nhiệt độ hạ. Sau cùng, có thể rằng những tập tính cá nhân bị lơi lỏng với thời gian, rằng sự cảnh giác giảm. Xét vì ta không thể loại trừ làn sóng dịch này vào tháng chín hay tháng mười, nên vào lúc đó hệ thống kiểm soát dịch của chúng ta (theo dõi các contact, những kíp can thiệp dành cho những tình huống cấp cứu) phải đúng năng lực.
(PARIS MATCH 18-24/6/2020)

4. COVID-19 : NHỮNG BIỆN PHÁP BARRIÈRE ĐÚNG LÀ CÓ NHỮNG HIỆU QUẢ ĐƯỢC MONG ĐỢI
Một công trình nghiên cứu có quy mô rất lớn xác nhận những effet vertueux của những biện pháp barrière chủ yếu, khoảng cách vật lý (distanciation physique), các khẩu trang mặt và những vật dụng bảo vệ mắt, để phòng tránh một nhiễm bởi coronavirus và làm giảm sự lan truyền giữ người với người.Theo sáng kiến của OMS, một kíp nghiên cứu quốc tế và nhiều chuyên khoa đã thực hiện một sự kiểm lại có hệ thống văn liệu khoa học và một phân tích méta về tính hiệu quả nhưng những động thái chắn (gestes barrières) chủ yếu, được thiết đặt từ đầu đại dịch Covid-19 để ngăn cản sự truyền của virus.
Một cách chính xác hơn, các nhà khoa học đã phân tích những dữ liệu của 25.697 bệnh nhân, phát xuất từ 172 công trình nghiên cứu quan sát (études observationnelles), được thực hiện trong 16 nước khác nhau và từ 44 công trình nghiên cứu so sánh (études comparatives), được thực hiện trong những cơ sở săn sóc y tế hay trong “những cộng đồng”.
Các tác giả đã không bằng lòng những biện pháp phòng ngừa chống Sras-Cov-2 nhưng cũng đã chấp thuận những công trình nghiên cứu trên những betacoronavirus khác như Mers và Sras.
Như ta có thể trông đợi điều đó, khoảng cách vật lý (distanciation physique) cho kết quả tốt. Không những những tác dụng có lợi đã là quan trọng kể từ 1 m, mà tính hiệu quả của nó còn cao hơn kể từ 2 m.
Sự mang khẩu trang mặt (masque facial) cũng có một tác động thật sự. Sự sử dụng nó có thể cho phép thu giảm nguy cơ nhiễm trùng, lên đến 85%. Sự giảm này là quan trọng hơn với khẩu trang N95 hay những “respirateur” tương tự với những khẩu trang ngoại khoa sử dụng một lần.
Sau cùng, và đó là bất ngờ hơn, công trình nghiên cứu cũng gợi ý rằng sự bảo vệ mắt (lunettes, visières) góp phần làm giảm nguy cơ nhiễm trùng đến 78%
Các tác giả của công trình này cho rằng những tác dụng được đo lường là quan trọng đến độ chúng đã cung cấp một thông tin đủ để hướng dẫn một cách tạm thời những quyết định của giới hữu trách y tế. Tuy nhiên họ thừa nhận sự cần có những thử nghiệm vững chắc để củng cố những kết quả của họ.
” Mặc dầu khoảng cách vật lý, các khẩu trang mặt và sự bảo vệ mặt, mỗi yếu tố rất có tác dụng bảo vệ, nhưng không một yếu tố nào làm các cá thể tránh được sự nhiễm trùng và, do đó, những biện pháp cơ bản như vệ sinh bàn tay cũng thiết yếu để hạn chế đại dịch Covid-15 hiện nay và những làn sóng dịch tương lai”, Derek K Chu đã thêm như vậy.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 11/6/2020)

5. MỘT CUỘC CHẠY ĐUA TRÊN THẾ GIỚI NHẰM TÌM THUỐC ĐIỀU TRỊ COVID-19
Solidarity, Discovery, Hycovid… Mỗi ngày thấy xuất hiện một thử nghiệm lâm sàng mới nhằm trắc nghiệm tính hiệu quả của những thuốc chống virus SARS-CoV-2. Sự cố gắng nghiên cứu có quy mô quốc tế và trên diện rộng. Nó chủ yếu dựa trên những công trình đã được thực hiện trong những năm qua trên những virus khác.
Ngày 22/3, Inserm đã phát động một thử nghiệm lâm sàng châu Âu, được mệnh danh Discovery, nhằm trắc nghiệm tính hiệu quả của những điều trị chữa bệnh khác nhau chống lại virus SARS-CoV-2. Tổng cộng, 3200 bệnh nhân nhập viện và trắc nghiệm dương tính, được đưa vào trong thử nghiệm lâm sàng này và được phân chia đều nhau trong 5 nhóm. Nhóm đầu tiên sẽ nhận những soins standards (nghĩa là loại điều trị tốt nhất được biết), trong khi 4 nhóm khác sẽ nhận những loại thuốc khác nhau có tác dụng chống virus hay biến đổi tính miễn dịch, phần lớn đã được biết trong điều trị những bệnh lý khác. Một thử nghiệm tương tự khác, được mệnh danh “Solidarity”, đã được khởi động ngày 20/3 bởi OMS. Những kết quả đầu tiên đã được loan báo vào cuối tháng tư.
Hai thử nghiệm này đã được quảng bá rộng rãi, nhưng chúng không phải là những thử nghiệm duy nhất. Plateforme ClinicalTrial.gov, kiểm kê toàn thể những thử nghiệm lâm sàng trên thế giới và trình bày chi tiết những protocole, thống kê được 134 thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 (so sánh tính hiệu quả của thuốc mới với tính hiệu quả của một placebo hay của traitement de référence). Phần lớn những thử nghiệm này trắc nghiệm cùng những họ thuốc chống virus. Những thuốc này đã không được chọn một cách tình cờ : ” Chúng tôi đã phân tích những dữ liệu phát xuất từ văn liệu khoa học liên quan những coronavirus SARS và MERS, cũng như những tài liệu xuất bản đầu tiên về SARS-CoV-2 phát xuất từ Trung quốc, để dẫn đến một danh sách những thuốc chống virus cần trắc nghiệm, Florence Ader, thầy thuốc chuyên khoa bệnh nhiễm trùng ở Hospices civils de Lyon và phụ trách thử nghiệm Discovery, trong một cuộc họp báo, đã nói như vậy vào cuối tháng ba. Danh sách của những thuốc tiềm năng này được dựa trên danh sách của những điều trị thí nghiệm được xếp loại ưu tiên bởi OMS.”
Để hiểu rõ những thuốc này tác dụng như thế nào, trước hết phải hiểu sự vận hành chức năng của virus (xem hình dưới đây). Cũng như tất cả các coronaviru, SARS-CoV-2 có một vòng protéine S (S để thay cho chữ Spike), nhờ chúng mà nó có thể gắn vào tế bào ký chủ và đưa vào ARN của nó. Một khi giai đoạn này được vượt qua, ARN được chuyển biến thành những phân tử dài (polypeptides). Những phân tử này sau đó được cắt bởi một enzyme được gọi là “protéase”. Những protéine phát xuất từ sự cắt này tạo thành một phức hợp sau đó cho phép virus nhân đôi.Trong số những thuốc được trắc nghiệm, camostat, được sử dụng trong điều trị viêm tụy tạng, tác dụng ngay giai đoạn đầu bằng cách ức chế enzyme TMPRSS2 (men này cắt protéine S để làm cho nó hoạt động), như vậy ngăn cản sự đi vào của virus trong tế bào chủ.Một loại thuốc khác, hydroxychloroquine, thường được kê đơn chống lại bệnh sốt rét, nhưng cũng để điều trị lupus và viêm đa khớp dạng thấp, tác dụng trên một trong hai đường vào trong tế bào của virus. ” Chúng tôi chưa biết SARS-CoV-2 di vào bên trong tế bào ký chủ như thế nào, nhưng hai giả thuyết được xét đến : hoặc là vỏ của virus phối hợp một cách trực tiếp với thành tế bào và phóng thích ARN của nó trong tế bào chất (2a), hoặc thành tế bào tụt vào và tạo thành một vésicule chung quanh virus. Tính acide của các vésicule gây nên sự kết hợp của vỏ virus với màng tế bào, để làm cho virus đi vào tế bào bằng một quá trình được gọi là “endocytose”, và phóng thích ARN trong tế bào chất (2b). Anne Goffard, chuyên gia virus học ở Viện Pasteur de Lille đã xác nhận như vậy. Hydroxychloroquine phong bế duy nhất cơ chế thứ hai (2b), bằng cách ngăn cản sự tạo thành một gradient de pH cần thiết cho quá trình endocytose ở hai bên của màng tế bào.”Một thuốc chống virus khác được thử nghiệm là lopinavir. Được sử dụng trong điều trị virus HIV, nó có thể ức chế những protéase virale và như thế ngăn cản sự tạo thành một phức hợp cho phép virus nhân đôi. Lopinavir được liên kết với ritonavir, một thuốc chống virus khác làm chậm lại sự thoái hóa của lopinavir bởi cơ thể. Trong vài thử nghiệm lâm sàng, (đó là trường hợp Discovery), ta cũng thêm vào interféron bêta để điều hòa đáp ứng chống virus
Sau cùng, remdesivir, ban đầu được trắc nghiệm chống virus Ebola, in vitro có một hoạt tính chống SARS-CoV-2. Remdesivir thuộc họ những chất tương cận nucléoside : vào lúc virus nhân đôi, nó thay thế một trong nucléoside của ADN của virus và như thế gây nên một sai lầm trong sự nhân đôi của virus, dẫn đến một effet mutagène.
Nếu những thuốc được trắc nghiệm thường trở lại từ một thử nghiệm này đến một thử nghiệm khác, profil của các bệnh nhân vào lúc đưa vào thử nghiệm thay đổi. ” Sự nghiên cứu được triển khai hiện nay nhằm vào nhiều mức điều trị, Florence Ader đã nhấn mạnh như vậy trong một buổi họp báo của Inserm 7/4. Vài protocole nhắm vào giai đoạn tiền viện, những protocole khác quan tâm đến những bệnh nhân nhập viện trong lãnh vực nội khoa, và sau cùng những thử nghiệm khác tập trung vào những trường hợp nghiêm trọng nhất, trong khoa hồi sức. Vậy những công trình nghiên cứu này không mang lại cùng những thông tin bởi vì chúng không dành cho cùng những bệnh nhân.”
Trong những thử nghiệm Discovery và Solidarity, chỉ những bệnh nhân nhập viện, trắc nghiệm dương tính, chủ yếu với những triệu chứng từ trung bình đến nặng, được đưa vào. Những kíp nghiên cứu khác chọn trắc nghiệm những thuốc ở một giai đoạn sớm hơn, trước khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên, hay ở những bệnh nhân có những triệu chứng từ nhẹ đến trung bình, với nguy cơ chuyển qua những tình trạng nghiêm trọng hơn. Đó là trường hợp trong tỉnh Alberta, ở Canada. Một công trình nghiên cứu được chỉ đạo bởi Michael Hill, thuộc đại học Calgary, nhằm trắc nghiệm tính hiệu quả của hydroxychloroquine en double aveugle ở 1660 bệnh nhân tuổi trên 40 hay có những yếu tố nguy cơ, như một sự suy giảm miễn dịch hay một bệnh mãn tính. Chỉ những bệnh nhân trắc nghiệm dương tính nhưng không nhập viện sẽ được đưa vào, mục đích là để biết điều trị được thực hiện khá sớm có cho phép giảm thiểu số lượng những trường hợp nặng không. ” Theo dự kiến chúng tôi chấm dứt sự tuyển mộ từ nay đến giữa tháng năm. Thời gian để theo dõi những bệnh nhân và xử lý các dữ liệu, chúng tôi hy vọng có những kết quả đầu tiên từ nay đến tháng sáu”, Michael Hill đã dự kiến như vậy. Về phần mình, trong khung cảnh của thử nghiệm Hycovid, CHU đ’Angers trắc nghiệm hydroxychloroquine ở 1300 bệnh nhân có nguy cơ cao suy sụp lâm sàng để xác định xem, được sử dụng ở một giai đoạn từ nhẹ đến trung bình, nó có hiệu quả không.
HẠN CHẾ TÍNH LÂY NHIỄM
Theo những kết luận của một thử nghiệm đầu tiên được mệnh danh Lotus China, được thực hiện ở 199 benh nhân bởi một équipe trung quốc, lopinavir/ritonavir không có hiệu quả ở một giai đoạn quá tiến triển của bệnh. ” Để cho những kết quả, những thuốc chống virus phải được tập trung vào giai đoạn đầu tiên của bệnh, khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên”, Etienne Decroly, giám đốc nghiên cứu CNRS ở laboratoire architecture et fonction des macromolécules biologiques, Marseille, đã đánh giá như vậy.
Lợi ích của các chiến lược không chỉ dựa trên điều trị các bệnh nhân, mà còn trong phòng ngừa.” Nhiên hậu, sau khi ta đã nhận diện thuốc hay những thuốc hiệu quả nhất, chúng có thể được cho ở những người có khả năng đã bị lây nhiễm (những người thân của các bệnh nhân hay nhân viên bệnh viện, để hạn chế tình lây nhiễm của họ bằng cách làm hạ charge virale của họ “, Etienne Decroly đã dự kiến như vậy. Loại phương pháp này đang được nghiên cứu, nhất là trong thử nghiệm lâm sàng en double aveugle Covidaxis, được phát động bởi CHU de Saint-Etienne et d’Angers, cũng như bởi bệnh viện Bichat, Paris. Thử nghiệm này tập trung vào những nhân viên điều trị tiếp xúc với Covid-19. Họ sẽ nhận trong mục đích phòng ngừa, hydroxychloroquine hay lopinavir/ritonavir so với một placebo, trong hai trường hợp. Đại học Duke, Hoa Kỳ, dự kiến tuyển mộ 15.000 nhân viên y tế để trắc nghiệm hydroxychloroquine, để điều trị phòng ngừa. Sau cùng, ở Toronto, phối hợp lopinavir/ritonavir sẽ được đánh giá trong mục đích phòng ngừa ở 1220 người tiếp xúc với những người bệnh Covid-19.
Nếu những thuốc này tỏ ra không có hiệu quả, những hướng khác đã được thăm dò. Bruno Coutard, thuộc unité des virus émergents ở đại học Aix-Marseille, và các đồng nghiệp đã trắc nghiệm 1520 molécule brevetée (không chỉ những thuốc chống virus) và được chấp thuận bởi những cơ quan điều hòa khác nhau. ” 90 thuốc đã cho thấy tính hiệu quả của chúng đó làm giảm sự nhiễm của tế bào, trong đó azithromycine và chloroquine và những dẫn xuất của nó “, Etienne Decroly, đồng tác giả của công trình nghiên cứu đã báo cáo như vậy. Những hướng điều trị đầy hứa hẹn khác cũng đang được khảo sát, như sự truyền huyết tương của những bệnh nhân hồi phục bệnh Covid-19, trong lúc chờ đợi hiệu chính của một vaccin, có thể mất 12 đến 18 tháng.
(LA RECHERCHE 5/2020)
Đọc thêm :
TSYH số 550 : bài số 5
TSYH số 545 : bài số 4
TSYH số 544 : bài số 2

6. COVID-19 : DEXAMÉTHASONE, MỘT STÉROIDE LÀM GIẢM HƠN 1/3 TỶ LỆ TỬ VONG CỦA NHỮNG TRƯỜNG HỢP NẶNG.
CORONAVIRUS. Theo những kết quả đầu tiên của một thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn của Anh, một thuốc chống viêm thuộc họ stéroide, dexaméthasone, làm giảm hơn 1/3 tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện và bị những biến chứng hô hấp nặng. Một bước tiến quan trọng trong sự chống lại Covid-19.
Được bắt đầu vào tháng ba, thử nghiệm lâm sàng Recovery (Randomized Evaluation of Covid-19 Therapy), được thực hiện ở Đại học Oxford, nhằm trắc nghiệm cả một loạt những thuốc điều trị đối với Covid-19, trong đó dexaméthasone với liều thấp, một stéroide tổng hợp, nói chung được sử dụng vì tác dụng kháng viêm.
Hơn 11.500 bệnh nhân đã được tuyển mộ trong hơn 175 bệnh viện của NHS ở Vương quốc Anh. Tổng cộng, 2.104 bệnh nhân đã được randomisé để nhận dexaméthasone, 6 mg, một lần mỗi ngày (bằng đường miệng hay tiêm tĩnh mạch) trong10 ngày và đã được so sánh với 4.321 bệnh nhân randomisé để nhận soins standards.
Sự so sánh phát hiện rằng trong số những bệnh nhân đã nhận những điều trị thông thường, tỷ lệ tử vong lúc 28 ngày là cao nhất ở những người bị nội thông khí quản (hoặc 41%), trung bình ở những người cần oxygène (25%), và thấp nhất ở những ngung người đã không nhận một hỗ trợ hô hấp nào.
Dexaméthasone làm giảm số lượng tử vong 35% ở những bệnh nhận được thông khí, và 20% ở những bệnh nhân nhận oxygénothérapie. Nó có thể tránh một tử vong đối với 8 bệnh nhân với hô hấp nhân tạo hay một tử vọng đối với 25 bệnh nhân với oxygène. Ngược lại, điều trị không mang lại lợi ích nào cho những bệnh nhân không cần hô hấp nhân tạo.
Mặc dầu sơ bộ, tuy nhiên những kết quả này cực kỳ đến đúng lúc. ” Dexaméthasone là thuốc đầu tiên mà ta quan sát rằng nó cải thiện tỷ lệ sinh tồn trong trường hợp Covid-19 “, GS Peter Horby đã bình luận trong một thông cáo. ” Lợi ích sống còn là rõ ràng và quan trọng ở những bệnh nhân khá đủ bị bệnh để cần oxygène, do đó từ nay dexaméthasone sẽ trở nên điều trị cơ bản ở những bệnh nhân này. Ngoài ra, thuốc ít tốn kém, đã được thương mãi hóa và có thể được sử dụng tức thời để cứu mạng trên khắp thế giới.”
(LE JOURNAL DU MEDECIN 25/6/2020)

7. SAU KHI LÀNH BỆNH, THỜI KỲ CỦA NHỮNG DI CHỨNG
Mệt mỏi, khó thở, tan cơ…ngay cả bị đánh bại, Covid-19 tiếp tục ảnh hưởng cơ thể. Những di chứng mà tầm quan trọng và thời gian vẫn không chắc chắn. Ở vài bệnh nhân được chữa lành, con đường phục hồi chức năng còn dài.Gần 16.000 bệnh nhân đã từ giả những cơ sở bệnh viện của đất nước từ khi những trường hợp coronavirus đầu tiên đã được phát hiện. Phần lớn đã tiếp tục một cuộc sống bình thường bên cạnh những người thân sau những ngày, thậm chí những tuần chia cách. Điều mà h đã trải nghiệm vanlà một kỷ niệm xấu nhưng, ít nhất căn bệnh không còn là một phần của cuộc sống hàng ngày của họ nữa. Ngược lại, đối với những người khác, con đường lành bệnh hoàn toàn sẽ còn dài. Ho dai dẳng, khó thở, mệt dữ dội : họ không còn là những người bệnh của virus nhưng có thể họ là một bãi chiến trường. Để giúp những bệnh nhân này tìm lại tỉnh trạng thế chất bằng cách điều trị nhưng di chứng của họ, vài bệnh viện đã phát triển những đơn vị “hậu-Covid”, trong bộ căn bệnh được điều trị theo một phương pháp nhiều chuyên khoa (approche multidisciplinaire). Nhưng không phải tất cả. Những người đã không tiếp cận những unité de soin này dần dần trở lại trong các bệnh viện để khám các thầy thuốc chuyên khoa phổi, tim, thận, thần kinh nhưng cũng những kiné, những thầy thuốc chuyên khoa ăn uống (diététicien), những thầy thuốc tâm lý…Tất cả những thầy thuốc chuyên khoa.
NHƯNG DÂY THANH ÂM
Những rối loạn nuốt được quan sát sau một nội thông khí quản kéo dài : ” Lúc đi qua thanh quản, ống nội thông có thể gây những thương tổn ở các dây thanh quản hay ngay cả một sự liệt sẽ dẫn đến khó nuốt và mất thanh âm “, Sylvie Duez, logopède ở trung tâm bệnh viện Jolimont đã giải thích như vậy.
Cộng tác chặt chẽ với những nhà dinh dưỡng học (nutritionniste) và những kinésithérapeute, các logopède sẽ trắc nghiệm những bệnh nhân vừa được rút ống nội thông khí quản để đo lường năng lực nuốt của họ với những kết cấu thức ăn khác nhau : ” Những dây thanh âm, là cái chắn cuối cùng để bảo vệ đường hô hấp trong trường hợp thức ăn lạc đường (fausse route) : nếu những dây thanh âm bị hỏng, chúng không thể đóng vai trò của chúng nữa và bệnh nhân có thể ngạt thở lúc nuốt thức ăn nếu chúng đi về phía khí quản. Đó là điều mà ta gọi là một nguy cơ viêm phổi do hít (pneumonie d’inhalation). Hay thông thường hơn, một fausse route.
Một cách điển hình, khi điều đó xảy đến, phản xạ đầu tiên là ho.” Nhưng cái khó, với những bệnh nhân Covid này, đó là xác định xem sự ho này là do những vấn đề phổi hay đó là một cơ chế phòng vệ chống lại thức ăn lạc đường. Cũng phải chú ý những trường hợp thức ăn lạc đường không gây triệu chứng (fausses routes silencieuses), logopède nói tiếp. Công việc của logopède cũng là nghe xem bệnh nhân có một voix mouillée (phụ âm mềm) không, điều này có thể có nghĩa là có một sự chẹn của thức ăn ở những dây thanh âm.
Ở những bệnh nhân rất yếu ớt này, sự chuẩn bị bol alimentaire (viên thức ăn nhai nuốt mỗi lần) là chủ yếu, ở kết cấu cũng như ở sự cung cấp protéine và calorie để chữa tạm tình trạng tan cơ và ngay cả sự khó nhai. Có những chế độ ăn uống nhân tạo (artifices diététiques) để phòng ngừa sự mất cảm giác của thanh quản và nguy cơ thức ăn lạc chỗ, logopède của bệnh viện Jolimont đã trình bày như vậy, như cho dịch lạnh hay khí (liquide froid ou gazeux).
Về sự mất của giọng nói do những thương tổn của các dây thanh âm, điều này không phải là không thể đảo ngược, nhưng sự phục hồi chức năng có thể cần nhiều tháng.
PHỔI
Cách mà coronavirus ảnh hưởng đường hô hấp được biết rõ hơn nhưng căn bệnh còn dành vài ngạc nhiên. Mới đây, nhiều công trình nghiên cứu đã làm rõ những quan sát liên kết với Covid-19, như sự hiện diện của những cục máu đông (caillots) trong máu. Sự rối loạn của sự đông máu ở những bệnh nhân nhập viện cũng đã được chứng thực bởi Pierre Henin, trưởng khoa điều trị tăng cường ở bệnh viện Jolimont (Nivelles).” Người ta đã chứng thực sự tạo thành của những cục máu đông vi thể (microformations de caillots) cũng như những huyết khối (thromboses) và những nghẽn tắc động mạch phổi (embolies pulmonaires). Điều này đi xa hơn viêm phổi đơn thuần và chứng tỏ một thương tổn vi tuần hoàn. Điều này giải thích tại sao những cơ quan khác nhau bị thương tổn.”
Frédéric Clinkart, trưởng khoa pneumologie của bệnh viện La Louvière, phân biệt nhiều hậu quả của Covid. ” Ở những bệnh nhân trắc nghiệm dương tính nhưng vẫn ở nhà, ta đã chứng thực một triệu chứng ho khó chịu và dai dẳng. Ở những bệnh nhân nhập viện, triệu chứng ho này thường được kèm theo bởi một khó thở mặc dầu ta đã chưa khám lại nhiều bệnh nhân từ khi họ xuất viện”.
” Đối với những bệnh nhân ở họ những hình ảnh scanner là bất thường, phải kiểm tra rằng không có sự xuống cấp trong thời gian dài hạn. Ta sẽ bắt đầu bằng những test respiratoire nhưng ta sẽ không buoc tất cả mọi người làm lại một scanner, nhất là nếu ta đã không phát hiện những di chứng khi đo hơi thở.”
Nếu có khó thở, nó có thể kéo dài trong thời gian, thầy thuốc chuyên khoa phổi nói tiếp. ” Ở vài bệnh nhân, ta cũng sợ những xơ hóa phổi (fibrose pulmonaire) hay, theo nghĩa rộng hơn, những pathologie interstitielle của các phế nang phổi. Ta có thể tưởng tượng một thiếu sót cố định trong thời gian nhưng ta chưa có những dữ liệu đủ để đánh giá nó.” Bị thương tổn trầm trọng hơn, những bệnh nhân, đã được điều trị trong những đơn vị điều trị tăng cường cũng có thể có những vấn đề vận động và một khó thở lâu dài. Khi đó phải ” làm lại cơ”. ” Khi ta mất khối lượng cơ, làm cố gắng nhỏ nhất trở nên khó. Và vì các cơ tiêu thụ oxygène, một công tác của kinésithérapie và revalidation, là cần thiết.Những bệnh nhân đã bị nội thông là những bệnh nhân có nguy cơ giữ những di chứng trong thời dân lâu hơn. Thật vậy ta phân biệt 3 loại thông khí y khoa (ventilation médicale).
Thứ nhất, oxygénothérapie, cho phép bù điều mà phổi không làm được nữa vào một lúc nào đó. Bệnh nhân thở một nồng độ oxygène quan trọng hơn, lên đến 100% oxygène thuần chất, trong một thời kỳ khá ngắn.Thứ hai, thông khí không xâm nhập (ventilation non invasive) cho phép mang lại oxygène và loại bỏ CO2 ở những bệnh nhân đã bị những bệnh lý hô hấp. Tuy nhiên phương pháp thứ hai này rất ít được sử dụng.Rõ rệt làm cho cơ thể phải bị chịu đựng hơn, nội thông khí quản cần cho các bệnh nhân những thuốc an thần (sédatifs). Để có thể gia tăng lượng oxygène đi vào trong hai lá phổi và làm di chuyển những dịch đã có thể đã bị tịch tụ ở đó, vài bệnh nhân được đặt nằm sấp. Một kỹ thuật có thể gây nên những biến chứng.
Có khi nội thông không đủ và một oxygénothérapie ngoài cơ thể (Ecmo) là cần thiết để cứu mạng bệnh nhân.Những bệnh nhân, đã sống sót sau một đợt bão cytokine (orage cytokinique : tempete hyperinflammatoire), có nguy cơ giữ một xơ hóa phổi (fibrose pulmonaire). ” Có lẽ đó là những người sẽ có triệu chứng lâu nhất, cũng như những người đã có những vấn đề phổi hay những bệnh tiềm năng khi bị bệnh Covid-19 “, Frédéric Clinckart đã báo động như vậy.
TIM
Nếu phổi là cơ quan chịu nhiều tổn hại nhất, thì tim cũng chịu thử thách ghê gớm. ” Ta chứng thực rằng, ở phần lớn các bệnh nhân, có một sự tăng cao những chỉ dấu thương tổn tim (marqueurs de souffrance cardiaque) khi nhập viện. Thương tổn này có thể sâu ít hay nhiều và có thể dẫn đến suy tim nghiêm trọng “, Etienne Hoffer, cardiologue ở CHR de Citadelle (Liège) đã mô tả như vậy.” Trong thời kỳ đỉnh đại dịch, khó phân biệt giữa những bệnh nhân bị Covid-19, những bệnh nhân có những vấn đề tim thật sự và những bệnh nhân có đồng thời Covid-19 và bị bệnh tim.” Tuy nhiên, những hậu quả nghiêm trọng này của bệnh Covid-19 lên hệ tim mạch có thể tiên đoán được, thầy thuốc tim đã ghi chú như vậy. Thật vậy không hiếm những nhiễm trùng virus gây nên viêm cơ tim hay viêm ngoại tâm mạc, thậm chí cả hai.
Etienne Hoffer cũng nhận diện những thương tổn gián tiếp : ” Phổi vẫn là cơ quan chủ yếu bị thương tổn. Nếu thương tổn này rộng, nó trở nên một rào chắn khó vượt qua đối với máu, vả lại hiện tượng này được quan sát trong những hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính khác. Bởi vì để gởi máu lên phổi, tim buộc phải thực hiện một công gia tăng, công này có thể vượt quá năng lực của nó.” Thầy thuốc chuyên khoa tim nhấn mạnh rằng một khung cảnh viêm cũng gia tăng những nguy cơ phát khởi những triệu chứng cấp tính của bệnh tim mạch, như nhồi máu cơ tim.
Vài trường hợp hiếm cardiopathie Tako-Tsubo (hay syndrome du coeur brisé), hoặc một dạng suy tim cấp tính liên kết với stress, cũng đã được nêu lên. Trong loại trường hợp này, nhiễm trùng gây một loạn năng của các thụ thể tim của các hormone du stress, điều này gây nên liệt cơ tim (sidération myocardique). Những trường hợp hiếm, Etienne Hoffer nhấn mạnh, nhưng biểu tượng bởi vì liên kết với một biến cố gây căng thẳng về phương diện vật lý hay tâm lý đối với cơ thể. Sự dai dẳng của những đau ngực nhiều tuần sau khi bệnh kết thúc là một hội chứng thường gặp sau một nhiễm trùng do coronavirus “. Nhưng ở giai đoạn này, ta không có giải thích về hiện tượng này “, thầy thuốc tim đã chỉ như vậy.
Sau cùng, sự gia tăng của những biến chứng huyết khối (cmplications thrombotiques) (như nghẽn tắc động mạch phổi) liên kết với sự tạo thành của những cục máu đông (caillots) trong những huyết quản cũng đã được quan sát trên những bệnh nhân Covid-19. ” Đó là lần đầu tiên mà tôi thấy điều đó : máu đông xảy ratức thời mặc dầu những thuốc kháng đông được cho. Có lẽ đó là chứng cớ của một chuỗi (cascade) của những biến cố mạnh mẽ sinh học và hóa học trong cơ thể, liên hệ trực tiếp với nhiễm trùng bởi Covid-19.”
” Một hậu quả khác của đại dịch, gián tiếp nhưng có thể gây thiệt hại, là sự kiện chúng ta đã chứng thực rằng những bệnh nhân có một vấn đề tim cấp tính, như nhồi máu cơ tim, đã do dự đi đến bệnh viện để nhận nhanh chóng những điều trị thích đáng.
TAN CƠ
” Ta nghĩ rằng điều gây tan cơ (fonte musculaire), đó là cơn bão cytokine (những protéine hướng viêm, chính chúng cũng tiêu thụ protéine). Phải biết rằng dự trữ protéine duy nhất của cơ thể, đó là các cơ “, Hélène Lejeune, chủ tịch của Union professionnelle des diététiciens de langue française, đã nói như vậy. ” Ta cần protéine để tự vệ, vậy chúng được lấy trong các cơ. Điều đó sẽ làm trầm trong tình trạng tổng quát của cơ thể. Các cơ bị ảnh hưởng ở tất cả các cấp độ, kể cả nhu động ruột.”
Những bệnh nhân bị tan cơ quan trọng cảm thấy khó phục hồi. Họ phải kết hợp một chế độ ăn uống và một hoạt động vật lý thích ứng. Chính ở đây mà những chuyên gia vệ sinh ăn uống (diététicien) và những kiné nhập cuộc.” Các bệnh nhân trong một trạng thái cực kỳ mệt mỏi. Vài bệnh nhân, vốn đã có một nguy cơ suy dinh dưỡng lúc bình thường, bị làm nặng thêm do virus. Sự mất vị giác (ageusie) và khứu giác (anosmie), một trong những triệu chứng của bệnh, cũng gây nên sự mất cảm giác ăn ngon. Chỉ một người chuyên nghiệp được công nhận về cách ăn uống mới có thể đề nghị những protéine và calorie thích ứng với loại bệnh nhân này, điều này cũng sẽ cho sức mạnh để có thể làm một ít hoạt động vật lý “, Hélène Lejeune đã nhấn mạnh như vậy. Là kinésithérapeutre ở bệnh viện Jolimont, Martin Kentos làm việc mỗi ngày với những bệnh nhân bị corona virus. Ông đã chứng thực rằng những bệnh nhân được rút ống nội thông cảm thấy mệt dù đôi khi họ được gọi để làm những gắng sức vật lý. Bệnh viện Jolimont vì không có đơn vị “hậu Covid”, nên những buổi phục hồi chức năng chỉ phải được thực hiện trong phòng, điều này hạn chế những khả năng luyện tập để làm cho họ phục hồi càng nhanh càng tốt khối lượng cơ của họ. “Bệnh nhân bắt dấu bằng những bài tập ở giường, gấp các cẳng chân, đưa lên các cánh tay, chống lại trọng lực. Rồi chống lại sức cản bằng tay “, Martin Kentos đã mô tả như vậy. ” Khi họ có khả năng ngồi trong một fauteuil, ta làm cho họ bước nhiều. Khi đó ta đã nhận xét rằng trong số những người khó thở nhanh, nhiều người bị mất bảo hòa oxygène (désaturation) mặc dầu họ đã không có những thương tổn phổi. Chính tôi đã bị Covid-19, scanner hoàn toàn bình thường và tuy vậy, tôi cảm thấy một sự khó thở nào đó.”
NHỮNG THƯƠNG TỔN THẦN KINH
Khó đứng, bước, nói và ngay cả thở…Sau một thời gian lưu lại lâu ở ICU, những polyneuropathie (những thương tổn của các dây thần kinh ngoại biên) và sự tan cơ là thường gặp, nhưng không phải là không thể không đảo ngược. ” Những rối loạn cảm giác và vận động này được phục hồi chức năng tốt, ít nhất từ điều mà ta biết cho đến nay “, Marie-Dominique Gazagnes, trưởng lâm sàng và phụ trách đơn vị neurorevalidation ở CHU Brugmann, đã nhận xét như vậy. ” Những hậu quả này, được liên kết với một sự lưu lại ở ICU, là tương đối cổ điển và thay đổi tùy theo thời gian sédation (điều mà ta gọi là hôn mê nhân tạo), thời gian thông khí và thời gian liệt giường “, BS Pierre Henin đã nói như vậy. ” Khi người ta thức dậy sau một hôn mê nhân tạo, ta có cảm giá một grosse gueule de bois.” Những trouble cognitif cũng đã được ghi nhận bởi các thầy thuốc. ” Chúng có nhiều loại”, BS Gazagnes đã nói như vậy “. Khi ta lấy sédation khỏi bệnh nhân, bệnh nhân lú lẫn và có thể có những trouble cognitif liên kết với thuốc, nhưng cũng với oxygénation. Những chất ma túy (drogue) làm mất nối kết (déconnectent) não. Lúc thức dậy, những tái nối kết (reconnexions) chịu vài loạn năng. Người ta cũng đã báo cáo những trường hợp viêm não xuất huyết (những đột qụy não) nhưng điều đó cực hiếm và tôi đã không quản sát một trường hợp nào. Điều thường gặp hơn, đó là nhưng rối loạn đông máu gây nên bởi virus. Và điều đó, được mô tả rõ với nhất là những cục máu đông gây nên những nghẽn tắc động mạch phổi hay những tai biến mạch máu não. Và, như là những đi chứng, có thể có liệt nửa người hay mất lời nói. Chúng tôi đã có vài bệnh nhân đến vì một tai biến mạch máu não và test PCR dương tính đối với Covid.”
Thương tổn thần kinh cũng được thể hiện trong vài triệu chứng của bệnh, như là sự mất khứu giác hay vị giác, mà phần lớn các bệnh nhân nhiên hậu phục hồi sau một thời gian nào đó.
THẬN
Một suy thận cấp tính có thể xảy ra vài giờ hay vài ngày sau sự phát triển của nhiễm virus, Jean-Marie Krzesinski, trưởng khoa thận (néphrologie) ở CHU de Liège, đã giải thích như vậy. Nhưng chủ yếu ở những người già hay những người có những bệnh tiềm năng, mà suy thận cấp tính đã được quan sát. ” Có lẽ họ có một thể địa suy thận tiềm năng, mặc dầu bệnh nhân không luôn luôn biết điều đó “, thầy thuốc chuyên khoa thận đã nói như vậy.” Viêm tấn công thận, thường đã bị làm hỏng bởi những yếu tố nguy cơ tim mạch này.”
Những bệnh nhận ra khỏi ICU có thể có những bất thường tồn đọng ở thận, điều này sẽ cần những lời khuyên về ăn uống để gìn giữ chúng.
HỆ TIÊU HOÁ
Đau bụng và ỉa chảy ở trong số những triệu chứng thường gặp nhất nhưng phải chăng chúng báo trước những rối loạn tiêu hóa trong thời gian dài hạn ? Những phân tích đã cho thấy những dấu vết của bệnh có thể được phát hiện trong nước tiểu và phân, nhưng chính chủ yếu đường hô hấp bị ảnh hưởng. Vào giai đoạn này, Pierre Henin, phụ trách ICU của bệnh viện Jolimont, đã trấn an như vậy. Không gì chỉ rằng có thể có lây nhiễm bằng đường tiêu hóa và những di chứng ảnh hưởng những cơ quan của hệ tiêu hóa, mặc dầu các thầy thuốc không có một recul đủ để có thể xác nhận điều đó một cách chắc chắn.
STRESS POST-TRAUMATIQUE
” Như đối với mọi bệnh nghiêm trọng khác, mà trong đó một kết cục tử vong có thể xảy ra, có những hậu quả về tâm lý “, Pierre Philippot, giáo sư tâm lý học (UCLouvain) đã loan báo như vậy.” Bệnh có thể bị làm nặng thêm bởi một loạt những tình trạng làm gia tăng stress, như sự nhận thức về sự ít kiểm soát và sự tiên đoán đối với sự lan truyền. Nhìn toàn bộ, còn có nhiều ẩn số và do đó những điều không chắc chắn.” Sự kiện hệ miễn dịch có thể bị quá tải đột ngột và trong rất ít thời gian, trong 24 den 48 giờ, cũng là một yếu tố stress. Đó là một chân thương tâm lý, có thể gây nên ở vài người một stress post-traumatique”, GS của UCLouvain nói tiếp.
Thêm vào sự không chắc về kết cục của căn bệnh là sự mất tiếp xúc xã hội, trong những tuần dài. ” Những di chứng hậu Covid cũng có tính chất tâm lý”, BS Marie-Dominique Gonzagues (CHU Brugmann) đã xác nhận như vậy. Ông điều khiển một trong những đơn vị phục hồi chức năng ở Bỉ. ” Ở chúng tôi, những bệnh nhân ăn uống cùng nhau và có những hoạt động phục hồi chức năng được tổ chức thành nhóm, điều này cho phép họ lập lại những tiếp xúc xã hội (resocialiser). Ở một mình trong căn phòng 6 m và ăn uống một mình, đó là nỗi khổ kép. Do đó chúng tôi đã có ý tưởng đặt tất cả những bệnh nhân Covid sau ICU trong cùng một đơn vị phục hồi Covid.”
(LE SOIR 2/6/2020)

8. VACCINS ANTI-COVID : MỘT PHƯƠNG TRÌNH NHIỀU ẨN SỐ
Nghiên cứu tăng tốc và tiến bước nhanh. Vaccin hằng mong đợi chống coronavirus sẽ phải vừa an toàn vừa hiệu quả. Điểm qua những phương thức hứa hẹn nhất, những đặc điểm và những giới hạn của chúng.
Thế giới liên hợp trong sự tìm kiếm những trị liệu và vaccin để đối đầu với coronavirus Sars-CoV2, xuất hiện vào cuối năm 2019 ở Trung quốc. OMS đã phát ra một sáng kiến thế giới để tăng tốc sự sản xuất các vaccin, thuốc điều trị và những thử nghiệm chống coronavirus chủng mới và đảm bảo một sự tiếp cận bình đẳng.
Các nhà nghiên cứu và các xí nghiệp kỹ thuật công nghệ sinh học (biotechnologie) đã lao vào trong cuộc chạy đua ngay khi génome của virus được tiết lộ bởi những nhà khoa học trung quốc, vào tháng giêng 2020. Mặc dầu là mới, coronavirus chủng mới có họ hàng với những virus khác có khả năng gây nen một détresse respiratoire, như Sars-CoV1 hay Mers, những bà con của virus Covid-19 .Vậy vài trong những cơ chế được biết của coronavirus, đặc biệt protéine có hình dáng spicule ở bề mặt của virus, cho phép virus bám vào những thụ thể của các tế bào. Vậy không phải nhận diện tác nhân gây bệnh cũng như những kháng nguyên nữa. Tuy vậy, ta chưa biết nhiều chuyện và cuộc phản công điều tri tiến triển theo dòng những kiến thức thụ đắc.
Mặc dầu tính khẩn cấp rút ngắn tối đa những thời hạn để chế tạo nó, vaccin hằng mong đợi không xuất hiện ít nhất trước một năm. ” Cahier des charges là đầy tham vọng “, Philippe Sansonetti, GS vi trùng học và những bệnh nhiễm trùng ở Collège de France và professeur émérite của Viện Pasteur đã nói như vậy. ” Trong thời gian ngắn hạn, phải có thể làm giảm những thể nặng của bệnh với những giải pháp điều trị hạn chế sự lưu thông của virus là làm hạ charge virale. Vậy không nên đổ tất cả lên lưng của vaccin.” Giải mã 4 phương thức hứa hẹn nhất, đã đang được thử nghiệm lâm sàng.
1. VIRUS ĐƯỢC LÀM BẤT HOẠT/GIẢM ĐỘC LỰC
Cúm mùa, viêm não, sốt vàng, viêm gan A và B, bệnh quai bị, polio, sởi, rubéole, thủy đậu…: danh sách của các bệnh, để chống lại chúng những vaccin với virus sống được làm bất hoạt (virus vivant inactivé) hay được làm giảm độc lực (virus atténué), là dài. Vì những lý lẽ đã rõ, phương thức được sử dụng từ hơn một nửa thế kỷ và được nắm vững nhất. Ngược lại, việc sử dụng tính chất gây bệnh của virus làm cho nó bị chống chỉ định ở phụ nữ có thai và những người bị suy giảm miễn dịch.
Để có được một vaccin có virus được làm giảm độc lực hay được làm bất hoạt, ta sử dụng tác nhân nhiễm trùng, mà ta làm giảm hay hủy bỏ tính chất gây bệnh để làm cho nó ít độc lực hơn bằng những quá trình vật lý hay hóa học hay bằng cấy tế bào.
” Chiến lược được biết từ những năm 50 và tương đối được nắm vững “, BS Bruno Pitard, giám đốc nghiên cứu ở CNRS và người đồng sáng lập của entreprise de biotechnologie IN-CELL-ART, đã nói như vậy.” Trong trường hợp của Covid-19, ta sẽ sử dụng virus mà ta sẽ cho mọc ở quy mô lớn trong nhà máy, điều này sẽ cần sự tham gia của các chuyên gia. Sau đó virus sẽ được làm bất hoạt rồi được chủng cho bệnh nhân. ”
Điều bất tiện, Bruno Pitard nói tiếp, “đó là nếu virus được làm bất hoạt 99,99%, thì 0,01% virus không được làm bất hoạt có thể đặt vấn đề trong trường hợp một sự sản xuất quy mô lớn hàng tỷ liều. Đó là một nguy cơ phải được tính đến”.Chính theo con đường này mà hai laboratoire trung quốc đã chọn : Sinovac Biotech đã xác lập tính hiệu quả của vaccin trên macaques và Institut de produits biologiques de Pékin và Viện virus học Vũ Han, mà những thử nghiệm lâm sàng trên người đã bắt đầu vào đầu tháng tư.
2. PROTÉINE VIRALE S.
Để có được vaccin, lần này ta sẽ sử dụng một trong ba protéine dược cắm chặt vào trong vỏ của virus, protéine S (thay cho Spike, tiếng Anh, hay spicule, tiếng Pháp), để phát khởi đáp ứng miễn dịch. Protéine S, đó là những mũi nhỏ rất đặc trưng của coronavirus, được tập hợp ở bề mặt của các virion để cho phép virus đi vào trong tế bào đích (cellule-cible) của nó.
Chiến lược được phát triển là giống với chiến lược chống viêm gan B hay papillomavirus : ta phân lập protéine S này và ta tái sản xuất nó ở quy mô lớn để sau đó tiêm nó vào trong cơ thể, khi đó cơ thể sẽ sản xuất những kháng thể cần thiết để chống lại những phân tử lạ này.
Điều hơi phức tạp, đó là sự cấy protéine ở quy mô lớn là rất tốn kém. Vậy phải liên kết nó với một adjuvant, chất bổ trợ này sẽ đóng vai trò chất làm dễ (facilitateur). Chính trên sự phối hợp này mà hiện nay những phòng bào chế Sanofi và GSK đang làm việc.
” Những phân tử hóa học sẽ gây nên một viêm nhẹ (điều này có thể gây đau) để có được một đáp ứng của hệ miễn dịch”, Bruno Pitard đã nói như vậy. ” Nguy cơ khi ta lên men protéine S, đó là hình dạng (conformation) bị sai lầm “, giám đốc nghiên cứu ở CNRS đã nói như vậy.
” Chúng ta hãy tưởng tượng rằng protéine S là một Renault Espace mà anh lên men ở quy mô lớn. Và sau thanh lọc, anh sẽ gặp lại một Clio mà chống lại nó cơ thể sẽ chế tạo những kháng thể. Nhưng khi virus sẽ gặp virus thật sự hoặc Renault Espace, không chắc chắn cơ thể nhận ra nó.Vậy điều chủ yếu là làm tốt conformation de protéine.”
Vấn đề khác được đặt ra, đó là sự lựa chọn adjuvant (chất bổ trợ), hoặc thành phần được liên kết với protéine và nhằm khuếch đại đáp ứng miễn dịch đối với kháng nguyên bởi chúng không có nhiều trên thị trường. Được sử dụng nhất và được biết nhất bởi đại chúng, đó là muối nhôm (sel d’aluminium). Đó cũng là muối gây lo sợ nhiều nhất, do sự xuất hiện của những tác dụng phụ. Nhưng ta cũng có thể kể phosphate de calcium, huyền dịch dầu trong nước hay những liposome. ” Ta bắt đầu biết chúng, ta khống chế chúng”, Arnaud Marchant, giám đốc của Viện miễn dịch học y khoa của ULB đã đảm bảo như vậy.
Điều ít làm phấn khởi hơn, ông nói tiếp, ” đó là điều đó gây nên một tính miễn dịch ít mạnh hơn, lý do tại sao phương pháp này từ lâu đã được xem như ít hiệu quả ở những người già, mà có thể của họ cung cấp một đáp ứng ít hiệu quả hơn”. Vậy sự lựa chọn chất bố trở này sẽ là chủ yếu bởi tính hiệu quả của vaccin tùy thuộc vào đó : ” Nếu chất bổ trợ (adjuvant) là mạnh, ta biết rằng ta sẽ đặt ít kháng nguyên hơn trong mỗi liều.” Điều này dĩ nhiên có tầm quan trọng của nó khi ta sản xuất một vaccin nhằm chống lại đại dịch.
” Ta dần dần thấy xuất hiện những adjuvant tốt hơn, nhưng điều đó đòi hỏi nhiều nghiên cứu. Ta càng tiêm chủng người ta, ta càng có được kinh nghiệm về chủ đề này.” Mạnh hơn nhưng gây nhiều nguy cơ hơn. ” Mỗi khi ta tăng lên tính hiệu quả, mỗi khi ta sử dụng một adjuvant mạnh hơn, ta có nhiều nguy cơ hơn có những tác dụng phụ : mệt, đau cơ, đau đầu…”, Arnaud Marchant đã cảnh báo như vậy.
3. VECTEUR VIRAL
” Ở đây, chính cơ thể sẽ sản xuất protéine S của Sars-CoV2 “, Bruno Pitard đã nói như vậy. ” Để được như thế, cần phải có một vecteur, bởi vì séquence d’acide nucléique này (mã hóa protéine S) không thể một mình đi vào trong những tế bào.” Vecteur này, đó sẽ là một virus khác được làm giảm độc lực (virus atténué) (như bệnh sởi) hay vô hại (như adénovirus của cảm cúm).Khoảng 20 acteur, trong đó tiến triển nhất trong những giai đoạn lâm sàng là Viện Pasteur (đối tác với xí nghiệp Themis và Đại học Pittsburgh), Institut technologique de Pékin (với công ty trung quốc CanSino Biological) hay Đại học Oxford, làm việc trên những vaccin à vecteur viral này. Technologie dựa trên génie génétique : người ta quyện virus vào với mật mã di truyền của coronavirus.
Phải ghi chú rằng những vecteur viral này bị suy yếu hay vô hại và do đó không gây bệnh. Loại vaccin này đã được phát triển thành công đối với Ebola bởi công ty Johnson & Johnson. Công ty này cũng vào cuộc đua (trong giai đoạn tiền lâm sàng). Cách tác dụng này cũng được sử dụng trong liệu pháp gène.
Ưu điểm : đáp ứng miễn dịch mạnh, nhưng mặt trái của cái médaille, Bruno Pitard giải thích : ” Trên quan điểm miễn dịch học, vecteur viral không neutre vì lẽ nó cũng sẽ gây nên một đáp ứng chống lại chính nó và do đó có thể làm suy yếu phòng vệ miễn dịch nhằm chống lại coronavirus.
4. ACIDE NUCLÉIQUE
Một hướng khác, hệ quả của hướng trên đây, đó là đưa acide nucléique mã hóa protéine dưới dạng spicule của virus vào trong những tế bào, những tế bào này sau đó sẽ sản xuất những bản sao của những spicule này.
Một cách cụ thể, tùy theo những kỹ thuật được sử dụng, một mảnh của ADN (hay một nhánh của ARN messager có nhiệm vụ liên lạc giữa ADN và các protéine) được dẫn trực tiếp vào bên trong của tế bào bằng một phương thức hóa học (nó sẽ được encapsulé trong những nanoparticule lipidique) hay vật lý (làm mất tính vững của các màng tế bào bằng những xung động điện, được gọi là “électroporation”). ADN sau đó sẽ được sao lại dưới dạng ARN được gọi messager, bản sao tạm thời của ADN (hay plan d’assemblage) của những protéine S, sau đó sẽ được thả ra trong cơ thể. Đối mặt với những spicule này, được phát hiện như những kháng nguyên, hệ miễn dịch sẽ sản xuất những kháng thể, có thể được tái kích hoạt trong trường hợp nhiễm trùng.
Kỹ thuật đầy hứa hẹn này, biến đổi những tế bào thành những nhà máy sản xuất, cũng là kỹ thuật được thí nghiệm nhất : vào lúc này, kỹ thuật đã chứng tỏ tính hiệu quả của nó trên người, nhưng chưa ở giai đoạn III để thương mãi hóa một vaccin.
Hiện có khoảng 20 kíp đang nghiên cứu, trong đó những kíp tiên tiến nhất trong những giai đoạn thử nghiệm lâm sàng là công ty Đức BioNTech (cộng tác với Pfizer) và những công ty Hoa Kỳ Inovio Pharmaceuticals (liên kết với một công ty trung quốc) và Moderna (được hỗ trợ bởi NIAID, Viện các bệnh dị ứng và những bệnh nhiễm trùng Hoa kỳ). Biotech Duc Curevac cũng đã vào cuộc với những thử nghiệm lâm sàng được dự kiến vào mùa hè này.Ưu điểm của những phương pháp này là ở chỗ sự chế tạo các kháng nguyên bởi chính cơ thể, Bruno Pitard đã nói như vậy :” Vì lẽ các spicule được sản xuất bởi cá nhân, nên conformation sẽ là tốt.”
Ưu điểm quan trọng khác, Arnaud marchant, chuyên gia miễn dịch học của ULB, nói : ” những vaccin này dựa trên ADN hay ARN messager của những protéine virale, không những sinh ra những kháng thể, mà còn những tế bào lympho T (LTCs, được gọi là tueur), mà ta có lý do để nghĩ rằng chúng là đáng sợ chống lại virus này “.
Nhưng có hai trở ngại : một mặt, phương pháp éléctroporation cần cả một dispositif médical (máy móc, courant, batteries..) làm cho dispositif khó có thể thực hiện ở quy mô lớn và mặt khác, những kỹ thuật này vẫn còn trong vòng thí nghiệm và lẽ chúng đã được trắc nghiệm trên người chỉ trong khung cảnh của những thử nghiệm lâm sàng nhưng không thuộc vào những vaccin được thương mãi hóa.
(LE SOIR 30/4 & 1/5/2020)
Đọc thêm :
– TSYH số 545 : bài số 6
– TSYH số 543 : bài số 4 (vaccin ARN)
– TSYH số 542 : bài số 5 (vaccin)
– TSYH số 540 : bài số 9 (Vaccin)
– TSYH số 534 : bài số 8 (vaccin)
– TSYH số 531 : bài số 7 (vaccin)

9. VACCINS, NHỮNG CHIẾN LƯỢC TINH TẾ HƠN
Khoảng một chục xí nghiệp đã lựa chọn một phương pháp cải tiến với những vaccin được cấu tạo bởi ADN hay ARN. Nhưng chúng đã chưa bao giờ được trắc nghiệm trên loài người.
Với gần 200 dự án ứng viên vaccin (candidats-vaccins) đang được tiến hành, quả không nói ngoa rằng thế giới của nghiên cứu đã xông vào tấn công coronavirus. Mục đích, như đối với tất cả những vaccin phòng ngừa, là dự phòng nhiễm trùng và như thế dập tắc căn bệnh. Để được như thế, phải “dạy” cơ thể nhận biết kẻ thù tương lai của mình bằng cách đưa vào một mồi nhử (leurre) : sau đó, lúc xảy đến, cơ thể có thể nhận diện một cách nhanh chóng mối đe dọa và chống lại nó. Nhưng không phải tất cả các dự án đều theo cùng chiến lược.Chiến lược xưa nhất, chiến lược được hiệu chính bởi Louis Pasteur ở thế kỷ XIX, nhằm tiêm virus được nhắm vào, mà độc lực sẽ hoặc là được làm giảm bớt (virus atténué), hoặc hoàn toàn bị triệt tiêu (virus inactivé). Tuy nhiên, những vaccin này đã được biết là, ở vài người, có thể gia tăng nguy cơ nhiễm trùng do một hiện tượng được biết dưới tên ” sự làm dễ nhiễm trùng bởi những kháng thể ” (facilitation d’infection par des anticorps) : những kháng thể này liên kết với virus hay làm dễ sự nhân đôi (réplication) của nó. Và vì biến chứng này đã xảy ra trên những mô hình động vật vào đầu những năm 2000 với những ứng viên vaccin được phát triển chống lại những coronavirus khác, Sras và Mers, nên không nhất thiết phương pháp này, chủ yếu được theo bởi xí nghiệp trung quốc Sinovac và Viện huyết thanh (Serum Institute) ấn độ, sẽ là hiệu quả nhất để chống lại Sras-CoV-2.
NHỮNG PROTÉINE SINH MIỄN DỊCH ĐƯỢC CHẾ TẠO BỞI CƠ THỂ
Do đó một chiến lược thứ hai, được chọn uu tiên bởi xí nghiệp Sanofi và Pasteur của Pháp và GSK của Anh : chỉ những mảnh của virus được chủng, hoặc những protéine mà hệ miễn dịch sẽ phản ứng chống lại chúng. Ở đây, đó là protéine bề mặt S, protéine dùng làm neo (ancre) cho virus, để bám vào những tế bào. Nhưng việc chế tạo trên quy mô công nghiệp một protéine có một hình dạng ba chiều đúng đắn vẫn cực kỳ khó.” Chiếc lược sau cùng, mới nhất, chiến lược của những vaccin ADN hay ARN, phát xuất từ một suy nghĩ đơn giản, Bruno Pitard, giám đốc nghiên cứu CNRS ở Centre de recherche en cancérologie et immunologie de Nantes-Angers, đã giải thích như vậy : tại sao không cho sản xuất những protéine sinh miễn dịch bởi cơ thể của người cần phải tiêm chủng, hơn là có được chúng trong những fementateur de 1000 litres, với nguy cơ sai lầm hình dạng mà điều đó gây nên ? Thật vậy các tế bào có năng lực chế tạo những protéine sinh miễn dịch với hình dạng chính xác tìm kiếm, miễn là ta cung cấp cho chúng mảnh của génome của virus mã hóa kháng nguyên liên hệ.” Vậy một chục xí nghiệp đã chọn thử phương pháp này với những ứng viên vaccin được cấu tạo hoặc bởi ADN, hoặc bởi ARN, tiên tiến nhất là những xí nghiệp Inovio Pharmaceuticals và Moderna Therapeutics. Không quên Johnson and Johnson với tỷ dollar được đặt trên bàn và sự loan báo phân phát vào đầu năm 2021.Trong trường hợp Covid-19, những ADN viral được tiêm chủng này (hay ARN) mã hóa cho protéine S trên bề mặt của virus. Nhưng chúng có một sứ mạng khác : kích thích tính miễn dịch bẩm sinh, nghĩa là phát khởi một tín hiệu nguy hiểm (signal de danger) cho cơ thể. Để làm điều này, chúng được gởi đến sai nơi của tế bào : tế bào chất (thân tế bào) đối với những ADN, những endosome (những vésicule trong tế bào) đối với ARN, hai vị trí thường chúng không ở đó. Để dẫn chúng đến những nơi biểu hiện (lieux d’expression), cần encapsider những ADN-ARN trong những vésicule đặc biệt như những vésicule được dự kiến bởi xí nghiệp Nanotaxi của Bruno Pitard. Ngoài ra, hình dạng của chúng không bình thương một cách chủ ý : những ADN mã hóa protéine virale được tiêm vào có hình tròn trong khi những ADN của con người có hình đường thẳng. So sánh với những vaccin cổ điển, những vaccin à ADN/ARN có một ưu điểm : đó không phải là những vật liệu sống (matériels vivants). Bền ở nhiệt độ môi trường, chúng không cần được bảo quản trong những chaine de froid và như thế ít dễ vỡ hơn. Vì lý đó này, những phân tử này được sản xuất dễ dàng hơn những cơ quan sống hay bán sống. Chính vì lý do này mà chúng là những vaccin đầu tiên chống Covid-19 được thương mãi hóa trong vài tháng.” Những thử nghiệm đầu tiên về tính hiệu quả bảo vệ thật sự chống lại nhiễm trùng trong những thử nghiệm giai đoạn 3 trên người sẽ xảy ra vào tam cá nguyệt thứ hai của năm này” , Bruno Pitard đã dự báo như vậy. Đây là điều chưa bao giờ thấy trong nghiên cứu vaccin vì lẽ bình thường thời gian giữa lúc hiệu chính và thương mãi hóa một vaccin là 5 đến 10 năm. Đôi khi lâu hơn nhiều, vaccin chống dengue đã cần 3 thập niên ! Những tình trạng khẩn cấp y tế trước Covid-19 đã đẩy nhanh động lực.NHỮNG TRẮC NGHIỆM TRÊN NGƯỜI TỪ NAY ĐẾN VÀI THÁNG NỮA
Những kết quả của những vaccin à ADN/ARN là rất được trông chờ bởi vì chưa có một vaccin nào đã từng được thương mãi hóa.” Nhiều vaccin à ARN đã được trắc nghiệm trên người trong quá khứ nhưng không có vaccin nào đã vượt quá những giai đoạn lâm sàng, Bruno Pitard nói tiếp. Có 3 vaccin đã được thương mãi hóa cho các động vật : những cá hồi chăn nuôi (saumon d’élevage) để bảo vệ chúng chống lại một bệnh của tụy tạng ; những con gà giò (poulet) để chúng không phát triển cúm gia cầm ; và những con chó để phòng ngừa chúng chống lại một ung thư miệng.” Chống lại Covid-19, những trắc nghiệm này trên người trong vài tháng nữa có lẽ sẽ là một dàn phóng cho những vaccin của tương lai.
(SCIENCES ET AVENIR 6/2020)

10. Ở HOA KỲ, SỰ TIẾN TRIỂN NGOẠN MỤC CỦA ĐẠI DỊCH
Hơn 38.000 trường hợp đã được phát hiện, một kỷ lục từ khi xuất hiện Covid-19. 5 tiểu bang có những đỉnh điểm của những trường hợp nhập viện.
Sự tiến triển của coronavirus chủng mới đã có một sự tăng tốc ngoạn mục trong những ngày qua ở Hoa Kỳ, buộc vài vùng phải đưa vào lại những biện pháp phong tỏa hay quarantaine. Với hơn 38.000 trường hợp mới được phát hiện hôm thứ tư 24/6, Hoa Kỳ đã có một kỷ lục lây nhiễm chưa từng có từ lúc đầu của đại dịch.
Số lượng trung bình mỗi ngày của các nạn nhân tiếp tục dao động quanh 700 trường hợp tử vong, nâng lên gần 122.000 tổng số người chết, theo những số liệu của đại học Johns-Hopkins. 20 tiểu bang lại bị một sự tăng trở lại của virus và 5 trong số chúng đã có những đỉnh điểm trong số lượng những trường hợp nhập viện.
Sự bộc phát này là “đáng quan ngại”, Anthony Fauci, nhà miễn dịch học, thành viên của nhóm chuyên gia của Nhà Trắng, đã đánh giá như vậy. Đối với ông, ” hai tuần đến sẽ là quan trọng”. Tình hình y tế cho thấy một sự lưu hành dai dẳng của virus xuyên quả đất nước. Tuy nhiên, những chuyên gia không nói ” làn sóng thứ hai “, vi làn sóng đầu đã không được ngăn chặn.
CÁC TIỂU BANG CỘNG HÒA BỊ ẢNH HƯỞNG
Trong khung cảnh này, hình ảnh của tổng thống Hoa Kỳ, từ lúc bắt đầu của đại dịch, đã cố gắng hạn chế tầm quan trọng, bị xuống cấp. Chỉ 37% những người Mỹ đánh giá rằng Donald Trump đã quản lý tốt cơn khủng hoảng y tế, co số thấp nhất kể từ tháng ba, theo một thăm dò Ipsos cho Reuters, được công bố hôm thứ tư 24/6. Trước các thống đốc cộng hòa, phó tổng thống, Mike Pence, đã bào chữa cho ông bằng ” những dấu hiệu đáng phấn khởi”, nhấn mạnh nhất là một tỷ lê tử vong ” không gia tăng”. Nhiều thống đốc cộng hòa này đến từ những tiểu bang miền Nam, đặc biệt bị ảnh hưởng bởi một sự dội ngược (rebond)
Trong khi những giai đoạn tái mở cửa đã thay đổi nhiều từ tiểu bang này qua tiểu bang khác, sự tăng cao của những lây nhiễm từ nay ảnh hưởng những tiểu bang, chủ yếu cộng hòa. Những tiểu bang này đã giở bỏ những biện pháp cách ly sớm nhất, sau những thời kỳ hạn chế ngắn hay được nới lỏng. Đó là trường hợp của Texas hay Florida, những tiểu bang này đã tỏ ra ngại ngùng trong việc theo những lời khuyên thận trọng của giới hữu trách y tế. Dường như được gìn giữ trong thì đầu, các tiểu bang này đã gho nhận hơn 5000 trường hợp mới mồm thứ tư 24/6, cũng như một sự gia tăng của những trường hợp nhập viện.
Ở Houston, Texas, một thành phố có nhiều bệnh viện, những khoa bệnh viện sử dụng 97% các giường bệnh được trang bị bởi các máy thở và có nguy cơ bị tràn ngập trong những ngày sắp đến. Thị trưởng của Houston (dân chủ), mà các khoa điều trị tăng cường từ nay ở bên bờ của sự quá tải, đã bày tỏ mối quan ngại của mình. ” Tôi có cảm tưởng rằng chúng ta đi theo chiều hướng xấu, và chúng ta đi hết tốc độ đến đó “, Sylvester Turner đã tuyên bố như vậy. Hôm thứ tư 24/6, thống đốc cộng hòa Greg Abbott đã yêu cầu các cư dân của Texas ở trong nhà nếu có thể.
Đứng trước tình hình nguy ngập ở Floride, ở đây 5500 trường hợp mới đã được thông kê hôm thứ tư 24/6, thống đốc Ron DeSantis, người theo M.Trump, ngay cả đã làm trái với tổng thống Hoa Kỳ, khi công nhận rằng sự gia tăng của sổ lượng của các test de dépistage, một mình nó, không thể giải thích đỉnh điểm của những nhiễm trùng. Ông kêu gọi các cư dân mang khẩu trang thường trực và nhắc lại rằng một biện pháp như thế chỉ có tính cách y tế chứ không phải chính trị.
Donald Trump, từ buổi vận động tranh cứ ở Tulsa, Oklahoma, hôm 20/6 vừa rồi, không ngừng lập lại rằng số lượng những trường hợp gia tăng chỉ vì Hoa Kỳ trắc nghiệm một cách đại trà và đã ra lệnh ổn định lại chính sách phát hiện theo diện rộng này để hạch toán ít hơn những trường hợp. Mặc đầu những từ chối ban đầu của giới hữu trách y tế, nhưng chính quyền Trump đã quyết định dừng mọi tài trợ cho các trung tâm điều tra phát hiện liên bang bắt đầu từ 1/7.(36.800 nouveaux cas positifs au coronavirus ont été recensés, mercredi 24/6, dans le sud des Etats Unis. Ici, un site de dépistage à Miami, en Floride).
NHỮNG HÀNH VI NGUY CƠ
Nhiều tiểu bang, dân chủ và cộng hòa, vừa bắt buộc đeo khẩu trang ở nơi công cộng, điều mà giới hữu trách y tế đã khuyến nghị từ nhiều tuần rồi. Những động thái này đã theo một tình huống chính trị từ khi tổng thống Mỹ đã phô bày sự từ chối mang vật dụng bảo vệ này, như thế khuyến khích những người theo ông cũng làm như vậy ; người ta đã thấy điều đó trong hai meetinh mà ông đã tham dự trong những ngày qua ở Oklahoma và trong Arizona, mặc dầu hai tiểu bang này bị một sự tái xuất hiện của dịch bệnh. Những tình nguyện viên của campagne Trump đã lấy đi hàng ngàn tấm biển ” Yêu cầu quý vị đứng ngồi ở đây” trong sân vận động Tulsa, Oklahoma, ở đây Trump phát biểu ngày 20/6, coi thường những khuyến nghị cách ly xã hội được ban hành bởi những service de santé của thành phố.
Những shérif nổi loạn của tiểu bang Washington (tây bắc), thách thức bổn phận đeo khẩu trang, được ban hành bởi chính quyền dân chủ của Jay Inslee, kêu gọi những cư dân ” đừng xử sự như những con cừu ”
Californie, từng là tiểu bang đầu tiên đã áp dụng những biện pháp phong tỏa vào giữa tháng ba, cũng đã có, hôm thứ tư 24/6, một kỷ lục mới trong ngày thứ ba liên tiếp với hơn 7100 trường hợp mới được thống kê. Dieu này khien Californie co the duoc dua vào danh sach cua nhung tieu bang phai chiu mot quarantaine o Nuu Uoc. ” Chúng ta không thể tiếp tục như chúng ta đã làm điều đó trong những tuần qua”, thống đốc dân chủ Gavin Newsom đã cảnh báo như vậy. Ông phàn nàn những hành vi có nguy cơ của những cư dân. Từ khi mở lại các bar, các bãi biến và những nơi giải trí, số lượng những người trẻ bị nhiễm tăng cao xuyên qua đất nước. Hôm thứ tư 24/6, parc d’attractions Disneyland, nằm ở Anaheim gần Los Angeles, đã loan bảo rằng sự mở cửa lại được dự kiến ban đầu 17/7, bị hoãn lại vô hạn định, vì sự gia tăng nhanh của những lây nhiễm ở Californie.
Những nơi khác, những dân biểu thay đổi quyết định mở cửa các hiệu buôn và các tiệm ăn. Đó là trường hợp của Caroline du Nord, ở đây sự mở cửa được hoãn lại 3 tuần.
Thật là mỉa mai, các tiểu bang “parias” vào lúc đầu của đại dịch, Nữu Ước và New Jersey, hôm nay lại là những tiểu bang đã quyết định áp đặt một quarantaine đối với những du khách phát xuất từ những tiểu bang đến lượt bị ảnh hưởng. Thứ tư 24/6, tiểu bang Nữu Ước (marathon tháng 11 đã bị hủy) và những tiểu bang láng giềng Connecticut và New Jersey đã áp đặt một quarantaine cho những du khách đến từ tiểu bang Washington (dân chủ) và 8 tiểu bang cộng hòa của miền Nam, trong đó có Floride. Một sự đảo ngược tình hình, nhấn mạnh sự ngăn chặn khó khăn dịch bệnh : thống đốc Floride, vào lúc đầu của dịch bệnh, gọi những người dân Nữu Ước là personnae non gratae trong Sunshine State. Để cho áp dụng một quarantaine như thế, những vi phạm có thể bị phát lên đến 2000, thậm chí 10.000 dolars. “Empire State” (Nữu Ước), đã chịu cuoc tàn sát tệ hại nhất của đất nước với hơn 25.000 người chết (đối với một tổng số 121.000 trong toàn đất nước), nằm trong số 3 tiểu bang duy nhất hiện này dường như đã ngăn chặn thành công dịch bệnh. 3 tháng trước, khi Nữu Ước trong tình trạng phong tỏa, đối đầu với một “Trân châu cảng” mới, thì Florida và tiểu bang bé nhỏ Rhode Island (đồng bắc) đã áp đặt những biện pháp hạn chế tương tự với những cư dân Nữu Ước, bỏ trốn thủ phủ để ẩn náu trong những résidence secondaire của họ.
OMS đã cảnh báo hôm thứ tư 24/6 rằng nếu không thể khống chế dịch bệnh ở Hoa Kỳ và Nam Mỹ, những biện pháp phong tỏa toàn diện khác có thể tỏ ra cần thiết. (Le Monde & Le Figaro 26/6/2020)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/7/2020)

.

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s