Thời sự y học số 529 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ TẠI SAO KHÔNG MỘT KHÁNG SINH NÀO ĐƯỢC KHÁM PHÁ TRONG 30 NĂM ?
91 năm sau khám phá pénicilline, sự phát triển nhanh của sự đề kháng kháng sinh buộc phải đẩy nhanh trở lại những nghiên cứu về những thuốc cần thiết này.BACTERIOLOGIE. Đã không phải chờ đợi lâu để các vi khuẩn phản công. Vừa mới 5 năm sau sự thương mãi hóa pénicilline (1942), tụ cầu khuẩn vàng đã đề kháng với thuốc kháng sinh đầu tiên này. Và trong khi sự đại thắng của các kháng sinh lên các bệnh nhiễm trùng chỉ vừa bắt đầu, sự đề kháng kháng sinh đã đe dọa gây tàn phá.
Nhưng vào thời kỳ đó, hiện tượng này không gây quan ngại. Công tác nghiên cứu dồi dào và sản xuất những thuốc càng ngày càng hiệu quả. ” Từ những năm 1940 đến những năm 1960, đó là thời kỳ vàng son của sự khám phá những kháng sinh. Các nhà khoa học đã nghiên cứu hàng chục và hàng chục loại nấm, và chiết xuất những phân tử chống vi trùng khác nhau. Họ đã làm phát sinh hầu như tất cả các họ kháng sinh mà ta biết hôm nay “, GS Olivier Epaulard, thầy thuốc chuyên khoa nhiễm trùng của CHU de Grenoble đã kể lại như vậy.
Những thuốc mạnh này làm biến mất những bệnh nhiễm trùng gây chết người, và tác thành hình nền y khoa hiện đại. Tin tưởng vào những thuốc đáng sợ này, các thầy thuốc đánh thẳng tay và không luôn luôn sử dụng chúng một cách có ý thức, nhưng các bệnh nhân lại thường đòi hỏi. Thế mà cứ mỗi lần các vi khuẩn tiếp xúc với một kháng sinh, chúng học đề kháng nó. Một cơ chế sống còn mà chúng làm chủ một cách hoàn hảo từ bao ngàn năm. ” Những kháng sinh là những vũ khí, với chúng các loại nấm tiến hành một cuộc chiến vi trùng chống lại các vi khuẩn từ hàng triệu năm. Vậy những vũ khí hóa học này không là mới đối với chúng. Vậy đối với các vi khuẩn, học tự vệ và đề kháng lại các kháng sinh là điều dễ dàng.”
Khi hiện tượng đề kháng kháng sinh bùng nổ trong những năm 1990, y khoa trong tình trạng bất lực. Những kháng sinh được thương mãi hóa từ một nửa thế kỷ nay không thể thắng những vi khuẩn đa đề kháng (bactéries multirésistantes). Ở Pháp, người ta ước tính rằng mỗi năm 150.000 người mắc phải một nhiễm trùng do vi khuẩn đề kháng, và 12.500 người chết vì điều đó. Nhưng các phòng bào chế dần dần bỏ sự phát triển những kháng sinh mới. ” Các firme quay sang hướng khác vì lý do kinh tế, GS Antoine Andremont, cựu truởng khoa vi khuẩn học của bệnh viện Bichat-Claude-Bernard đã mô tả như vậy. Các kháng sinh là những thuốc ít sinh lợi : phí tổn sản xuất chúng đắc, nhưng được bán với giá thấp. Ngoài ra, thời gian điều trị thì ngắn, và ta hạn chế sự sử dụng chúng, điều này đúng đắn, để làm chậm sự xuất hiện của những đề kháng. Vậy sự đáp lại trên đầu tư là yếu.”
Nhưng hôm nay, sự đe dọa của một sự trở lại kỷ nguyên trước kháng sinh tạo những nhu cầu mới. Để hướng dẫn nghiên cứu, OMS đã xác lập một danh sách 12 vi khuẩn, để chống lại chúng khẩn cấp phải có những kháng sinh mới. Song hành, nhiều quốc gia đã gia tăng ngân sách dành cho sự nghiên cứu này. Nước Pháp đã giải tỏa thêm 40 triệu euro năm qua.70 năm sau khi các kháng sinh được khám phá, một cuộc chạy đua đã khởi động. Nhưng tìm ra những kháng sinh mới có khả năng lẩn tránh những đề kháng là một việc hóc búa. Và khi những kháng sinh mới được khám phá, những thất bại đôi khi vang lừng. ” Trong những năm qua, nhiều laboratoire và start-up de biotechnologie đã bị phá sản sau khi thương mại hóa sản phẩm của mình “, GS Andremont đã chỉ rõ như vậy.
Nhưng, ngay cả từ lời thú nhận của các chuyên gia, sự đến của các thuốc kháng sinh mới sẽ không kéo chúng ta khỏi những khó khăn. Vậy sự tìm kiếm những giải pháp thay thế là một hướng cần phải thăm dò. Những kíp nghiên cứu phát triển những thuốc chống vi khuẩn không phải kháng sinh, thăm dò những viễn cảnh của các phage (những virus nhiễm các vi khuẩn), hiệu chính những sản phẩm có khá năng bảo vệ khuẩn chí ruột để phòng ngừa sự xuất hiện của những đề kháng hay nghiên cứu lợi ích của sự ghép phân (transplantation fécale).
Tuy nhiên, kết quả của tất cả những dự án này còn không chắc chắn. Vậy phải gìn giữ điều đã hiện hữu. ” Nếu rất rõ rằng rằng phải khuyến khích sự tìm kiếm những kháng sinh mới và sự cải tiến, việc duy trì arsenal thérapeutique là thiết yếu để chống lại sự đề kháng kháng sinh “, GS Céline Pulcini, thầy thuốc chuyên khoa nhiễm trùng ở CHRU de Nancy và chef de projet national à l’antibiorésistance trong bộ y tế, đã đảm bảo như vậy. Những thuốc cũ có những năm đẹp trước mắt, với điều kiện chúng được sử dụng một cách dè sẻn trong y khoa người, nhưng cũng trong thú y. Bởi vì khi những vi khuẩn không tiếp xúc nữa với các kháng sinh, chúng lại trở nên nhạy cảm !
(LE FIGARO 4/11/2019)

2/ SIÊU VI HAY VI KHUẨN : NHỮNG TRẮC NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHANH
Họng cào cào, khó nuốt…Tất cả những triệu chứng của viêm họng được hội đủ. Trong phần lớn các trường hợp, một virus là một nguyên nhân gây bệnh. Vậy những kháng sinh đều vô ích. Nhưng để phân biệt một viêm họng do virus với một viêm họng do vi khuẩn, khám lâm sàng không đủ. Các thầy thuốc có một trắc nghiệm nhanh, được gọi là TROD Angine, cho kết quả trong 5 đến 10 phút. Một trắc nghiệm đơn giản, mặc dầu ít được sử dụng : chỉ 40% những thầy thuốc đa khoa kê đơn nó miễn phí ít nhất một lần mỗi năm. Hậu quả : những bệnh nhân nhận kháng sinh vô ích. Để cải thiện sự điều trị căn bệnh thông thường này, chính phủ đã cho phép các dược sĩ thực hiện TROD Angine bắt đầu từ tháng giêng 2020. Nếu trắc nghiệm dương tính, bệnh nhân sẽ được khuyến nghị đến thầy thuốc của mình.
Ở bệnh viện cũng vậy, những trắc nghiệm chẩn đoán nhanh cho phép phân biệt giữa những nhiễm trùng virus hay vi khuẩn. ” Trong những trận dich cúm, các khoa cấp cứu có thể sử dụng một trắc nghiệm để nhận diện trong khoảng 30 phút những bệnh nhân bị nhiễm trùng virus này. Những bệnh nhân mà trắc nghiệm dương tính và không có những dấu hiệu nghiêm trọng có thể xuất viện. Trái lại, những bệnh nhân có một tình trạng lâm sàng gây quan ngại do một nhiễm trùng khác với cúm sẽ được nhập viện “, GS Pierre Tattevin, trưởng khoa các bệnh truyền nhiễm ở CHU de Rennes, đã mô tả như vậy.
Những công cụ hiện đại hơn còn đi xa hơn và rút ngắn trắc nghiệm từ 48 giờ xuống còn dưới 1 giờ. ” Những trắc nghiệm này được trình bày như những kit tout-en-un. Chúng tìm kiếm đồng thời những virus và vi khuẩn và đối với vài vi khuẩn, có thể chỉ sự đề kháng với các kháng sinh. Chúng định rõ ngay cả souche bactérienne gây bệnh “, BS Solen Kernéis của équipe mobile d’infectiologie của bệnh viện Cochin đã giải thích như vậy. ” Rất là hữu ích bởi vì điều đó cho phép kê đơn rất sớm điều trị tốt. Như thế ta tránh sử dụng những kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng có tiềm năng hơn gây đề kháng.” Tuy nhiên, thầy thuốc chuyên khoa nói rõ rằng sự giải thích những kết quả không luôn luôn đơn giản. Sự sử dụng những trắc nghiệm phức tạp này dẫu sao vẫn còn rụt rè. Một trong những lý do chính là phí tổn đối với những bệnh viện bởi vì những công cụ cải tiến này chưa được bồi hoàn bởi Assurance-maladie.
(LE FIGARO 4/11/2019)

3/ “VÀI VACCIN BẢO VỆ CHỐNG NHỮNG VI KHUẨN NÀY”
Là thầy thuốc của khoa bệnh nhiễm trùng và y khoa nhiệt đời của CHU de Grenoble, GS Olivier Epaulard nhắc lại vị trí trung tâm của tiêm chủng trong sự chống lại đề kháng kháng sinh.
Hỏi : Tiêm chủng phòng ngừa kháng sinh đề kháng (antibiorésistance) ở chỗ nào ?
GS Olivier Epaulard : Vài vaccin bảo vệ chúng ta chống lại những vi khuẩn. Và dĩ nhiên, ta mắc những nhiễm trùng vi khuẩn ít hơn, ta sử dụng những kháng sinh ít hơn. Sự giảm kê đơn là động lực của chiến tranh : sự nhờ đến các kháng sinh luôn luôn gây nên một hiện tượng đề kháng. Nếu những kháng sinh được kê đơn quá nhiều, sự đề kháng này khuếch tán và trở nên đa số. Vậy tất cả những chiến lược cho phép giảm sự sử dụng chúng là thích đáng.
Hỏi : Những vaccin nào hữu ích để chống lại kháng sinh đề kháng ?
GS Olivier Epaulard : Ta có thể kể vaccin chống Haemophilus nhưng cũng vaccin chống bệnh ho gà, cả hai bảo vệ chống các vi khuẩn. Những vaccin khác đặc biệt hơn mang lại một sự bảo vệ chống lại những vi khuẩn đề kháng. Đó là trường hợp của vaccin chống lại những phế cầu khuẩn, bảo vệ chống lại những souche thường gặp nhất, nhưng cũng hung hãn nhất và đề kháng nhất. Sau cùng, vài vaccin bảo vệ chống lại những nhiễm trùng virus có thể lót đường cho những nhiễm trùng vi khuẩn. Vaccin chống cúm thuộc về những vaccin này. Phòng ngừa cúm, đó là tránh phát triển những biến chứng nặng như viêm phổi do vi khuẩn, cần một điều trị kháng sinh
Hỏi : Ta có cần phát triển những vaccin mới ?
GS Olivier Epaulard : Chúng ta cần những vaccin mới để mang lại một sự bảo vệ chống lại những bệnh càng ngày càng khó điều trị. Sự hiệu chính một vaccin chống tụ cầu khuẩn vàng là một bước tiến quan trọng. Nó cho phép bảo vệ những người dễ bị thương tổn như những bệnh nhân nhập viện trong khoa hồi sức hay những bệnh nhân mang những prothèse của khớp gối hay háng. Những nghiên cứu cũng hướng về một vaccin chống Escherichia coli, vi khuẩn chịu trách nhiệm những nhiễm trùng đường tiểu. Những nhiễm trùng này là những nguồn cung ứng cho những kê đơn kháng sinh. Tiêm chủng những bệnh nhân, thường bị loại nhiễm trùng này cho phép làm giảm một cách đáng kể sự tiêu thụ kháng sinh. Nhưng chúng ta cũng cần tối ưu hóa nhưng vaccin đã có. Một phần lớn nghiên cứu trong lãnh vực này dành cho bệnh lao, một trong những bệnh gây chết người quan trọng trên thế giới. Thế mà vaccin hiện nay, BCG, chỉ hiệu quả vừa phải, chủ yếu ở trẻ em. Nếu ta có một vaccin hiệu quả hơn, ta sẽ cứu hàng trăm ngàn đời sống mỗi năm. Cũng vậy, một vaccin chống cúm hiệu quả hơn là cần thiết. Hôm nay, tính hiệu quả của nó biến thiên từ năm này qua năm khác bởi vì virus biến dị. Vậy vaccin đuoc thích ứng mỗi năm. Chiến lược tiêm chủng này cứu khoảng 3000 mạng sống mỗi năm trong đất nước của chúng ta. Một vaccin hiệu quả chống lại tất cả các souche virale cho phép tăng gấp đôi, thậm chí gấp ba con số này. Những lợi ich sẽ còn lớn hơn nếu nhiều người hơn được tiêm chủng.
(LE FIGARO 4/11/2019)

4/ SỰ RỬA TAY CÓ KHẢ NĂNG ĐẨY LÙI CÁC VI KHUẨN ĐA ĐỀ KHÁNG
Vệ sinh các bàn tay có khả năng làm lùi lại những vi khuẩn đa đề kháng (bactéries multirésistantes). Một khả năng được tăng cường bởi gel hydroalcoolique, được phát minh năm 1995 bởi GS Didier Pittet, thầy thuốc chuyên khoa truyền nhiễm ở Hôpitaux universitaires de Genève (HUG). Xoa các nàn tay với dung dịch sát trùng với cất cơ bản là cồn này 1000 lần hiệu quả hơn một savon antiseptique đơn thuần và nước. Khi đó gel này tỏ ra đáng sợ đối với những nhiễm trùng bệnh viện : ở HUG, những nhiễm trùng bệnh viện đã chuyển từ 16,9% vào năm 1994 xuống còn 9,9% năm 1998. Sự công bố những kết quả này trong The Lancet đảo lộn vệ sinh bệnh viện. Ở Pháp, trong 10 năm qua, sự tiêu thụ những sản phẩm này đã được nhân 4, và song hành, những nhiễm trùng bởi tụ cầu khuẩn vàng đã được chia 4.
(LE FIGARO 4/11/2019)

5/ PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP QUA ĐƯỜNG MIỆNG
BS Grégoire Deroide, chirgurgie de la thyroide, Hôpital franco-britanique, Levallois-Perret, bình luận những ưu điểm của một kỹ thuật mổ mới bằng endoscopie, vi xâm nhập và không để một vết sẹo nào.
Hỏi : Tại sao việc không có sẹo mổ lại có một tầm quan trọng như vậy ?
BS Grégoire Deroide. Những điều tra chỉ rằng 70% những bệnh nhân mong muốn không bị sẹo ở cổ, nhất là những phụ nữ ở châu Á, ở đây họ cũng sợ sự gián đoạn đường kinh của khả năng sinh sản (le méridien de la fécondité). Đường này nằm ở giữa và đi từ cằm đến tận mu. Để thỏa mãn yêu cầu thẩm mỹ này và sự sợ vô sinh, GS Woon Youn Chung (Nam triều tiên) đã phát triển năm 1998 một kỹ thuật cho phép mổ tuyến giáp bằng một endoscope, được đưa vào dưới da từ một đường xẻ ở nách. Dẫu sao, abord axillaire, để đến tuyến giáp, cần một sự bóc tách da dài lâu, có thể gây nên một sự mất cảm giác lâu dài, những loạn cảm và làm động tác mổ trở nên khó khăn ở phía đối nghịch với đường xẻ vào của tuyến giáp. Vào năm 2014, GS Angkon Anuwong (Thái Lan) đã đề nghị tiếp cận tuyến giáp qua đường miệng (par voie endo-buccale) để sau đó qua dưới da của cằm và cổ. Phương pháp này cho một cái nhìn hai bên của tuyến giáp, và ít xâm nhập hơn, với những tác dụng phụ rất thu giảm. Tôi đã đưa phương pháp này vào nước Pháp, phát triển nó và dạy nó.
Hỏi : Hôm nay có những robot để mổ tuyến giáp không để lại dấu vết ?
BS Grégoire Deroide. Sự sử dụng robot, mới xuất hiện gần đây, chỉ có thể qua đường nách và đòi hỏi một sự bóc tách còn quan trọng hơn so với endoscopie. Ngoài ra, rất tốn kém về giá mua, bảo trì..
Hỏi : Bao nhiêu tuyến giáp đuoc mổ mỗi năm ở Pháp và những loại nào ?
BS Grégoire Deroide. Khoảng 40.000 mỗi năm (10 phụ nữ đối với một đàn ông), trong đó 8.000 trường hợp ung thư. Những trường hợp “không ung thư” là những goitre nodulaire (80%), những nodule khả nghi, hay đè ép (nodules compressifs) (thí dụ trên khí quản), hay nodules toxiques do tiết quá mức kích thích tố tuyến giáp và trong 10% những tăng năng tuyến giáp (bệnh Basedow). Gần 50 đến 60% phẫu thuật tuyến giáp có thể thực hiện bằng đường qua miệng : những hòn giáp dưới 8 cm, những goitre có kích thước trung bình, những ung thư nhỏ (1cm hãy nhỏ hơn), bệnh Basedow, những cắt bỏ một phần hay toàn phần tuyến giáp.
Hỏi : Bilan tiền phẫu gồm những gì ?
BS Grégoire Deroide. Những xét nghiệm sinh học (kích thích tố giáp trạng, TSH, calcitonine, bilan phosphocalcique) và một siêu âm. Siêu âm mô tả những nodule (hòn giáp), định vị chúng và gán cho chúng một score international de risque (EU-Tirads), có thể dẫn đến một sự phân tích những tế bào của nodule bằng chọc dò. Kết quả của nó, tùy theo một score khác được gọi là score de Bethesda (nodule bénin, không được xác định, khả nghi, ung thư hay không), hướng dẫn điều trị.
Hỏi : Thủ thuật là gì. Những ưu điểm của chúng ?
BS Grégoire Deroide. Can thiệp được thực hiện dưới gây mê tổng quát, kéo dài từ 70 đến 130 phút. Phẫu thuật viên thực hiện 3 đường xẻ (hóa sẹo rất nhanh) : lớn nhất (1 đến 2 cm), chính diện, sau môi dưới, hai đường xẻ kia, hai đường xẻ khác đối diện với những răng cửa trái và phải. Những dụng cụ khác được đưa vào, trong đó ống nội soi ở trung tâm, mà ta chuồi vào dưới cằm. Caméra thu nhỏ và ánh sáng của nó cho một cái nhìn hoàn hảo phẫu trường, được làm lớn lên trên một écran. Su bóc tách là tối thiểu, sự phẫu tích rất chính xác làm giảm nguy cơ gây thương tổn tuyến cận giáp hay những dây thần kinh quặt ngược (của các dây thành âm) kế cận. Những biến chứng hậu phẫu là hiếm và tạm thời. Protocole diễn ra ở ngoại trú và phẫu thuật một phần, với một đêm nhập viện khi tất cả tuyến được lấy đi.
(PARIS MATCH 14/11-20/11/2019)

6/ TIÊM CHỦNG BẮT BUỘC : MỘT BILAN LÀM YÊN LÒNGCơ quan an toàn quốc gia thuốc và những sản phẩm y tế (ANSM) đã lập một bilan đầu tiên về sự an toàn của 11 vaccin bắt buộc ở những nhũ nhi dưới 2 tuổi, sinh từ 1 tháng giêng năm 2018. Trong 6 tháng đầu của 2018 (ở khoảng 750.000 trẻ em được tiêm chủng), 75 tác dụng phụ đã được khai báo ở những centre régional de pharmacovigilance của Pháp. Đó là sốt, những phản ứng tại chỗ, những ban da hay những mày đay, những rối loạn tiêu hóa và, ở một số trẻ rất nhỏ, sốt cao với co giật hay không hay với những accès d’hypotonie. Những tác dụng phụ này là tạm thời. Chúng được biết và được nêu lên trong bản chỉ dẫn của các vaccin. Không một trường hợp tử vong nào đã xảy ra. Những dữ kiện này làm yên lòng. Chúng không cho thấy sự khác nhau nào với thời kỳ 2012-2017, trước khi tiêm chủng bắt buộc, khi đó 962 lời khai về những tác dụng phụ (trên 38 triệu liều) đã được ghi nhận, cũng không có tín hiệu mới nào về mức độ an toàn.
(PARIS MATCH 14/11-20/11/2019)

7/ TUYÊN CHIẾN VỚI VIÊM GAN C.Căn bệnh mãn tính này làm 2000 người chết mỗi năm ở Pháp.Tuy vậy có những điều trị hiệu quả. Để triệt trừ nó, những sáng kiến địa phương đang được tiến hành…trong lúc chờ đợi chính quyền thiết đặt một chính sách điều tra phát hiện thật sự.
Đó là một virus giết người thầm lặng đáng sợ, đã chỉ có thể thấy được rất gần đây, nhờ những nhà nghiên cứu Pháp, đã thành công bắt được hình ảnh của nó.Là nguồn gốc của những bệnh lý nghiêm trọng của gan, virus của viêm gan C (VHC), một trong 5 virus chịu trách nhiệm những loại viêm gan siêu vi khác nhau, chịu trách nhiệm 500.000 trường hợp tử vong mỗi năm trên thế giới.Một bilan chứng tỏ không phải đó là một sự việc không thể tránh được : Thật vậy, Islande, chiến đấu chống lại kẻ thù này cách nay đúng 5 năm, vừa tuyên bố đã trừ triệt nó. Đó là nước đầu tiên tống khứ VHC, với 10 năm đi trước những mục tiêu mà OMS ấn định. Và điều này là nhờ một chương trình đầy tham vọng phát hiện và điều trị. Một bài học đẹp về y tế công cộng cho toàn thế giới, đặc biệt ở Pháp, vẫn còn khoảng 300 trường hợp tử vong mỗi năm và 130.000 bệnh nhân, trong đó hơn một nửa không biết mình bị nhiễm…hoặc 70.000 người. Những con số xấu do một chính sách phát hiện không đủ tích cực, càng đáng tiếc khi những liệu pháp hiệu quả cho phép chữa lành 95% những bệnh nhân trong khoảng 2 đến 3 tháng.
TRƯỜNG HỢP ĐỂ LÀM GƯƠNG CỦA ISLANDE
Nếu Islande dẫn đầu, đó là vì đất nước với 335.000 dân được phân bố trên một lãnh thổ lớn bằng 1/5 của nước Pháp, đã quyết định tài trợ cho sự thiết đặt một chương trình độc nhất vô nhị, TraPHepC. Islande đã thành công trong việc khiến cho cùng nhau làm việc các hépatologue, những chuyên gia về nghiện, những hiệp hội liên quan với những người sử dụng ma túy, không quên môi trường nhà tù. Ngoài ra, với một sự tiếp cận dễ dàng với những điều trị, được cung cấp miễn phí bởi laboratoire américain Gilead. Tổn phí của chiến dịch : 4,4 triệu euros trong 4 năm. Không hề như thế ở Pháp, ở đây sự điều tra phát hiện luôn luôn chỉ được thực hiện trên những bệnh nhân được đánh giá là “có nguy cơ “. Kết quả : phần lớn những người mang VHC, vì không có một triệu chứng nào ngoài sự mệt nhọc, nên không biết mình bị bệnh và do đó không đòi hỏi xét nghiệm cho phép chẩn đoán viêm gan mãn tính. Thế mà, nếu bệnh này biến đi một cách ngẫu nhiên sau 6 tháng ở 30% những người bị nhiễm, nó tiến triển âm thầm trong nhiều thập niên ở phần lớn các bệnh nhân hướng về một dạng được gọi là mãn tính. Dạng này có thể dẫn đến một xơ gan hay ung thư gan.Tuy vậy những thuốc chống virus có tác dụng trực tiếp (AAD : antiviraux à action directe) thế hệ mới nhất đã có để sử dụng từ năm 2014. Vài AAD, được gọi là pangénomique, tác dụng ngay cả lên tất cả các loại VHC và có thể rất dễ kê đơn, đồng thời không có những tác dụng phụ, ngược lại với những thuốc cũ (interféron, ribavirine). Nhưng những điều trị này, cho phép tránh những biến chứng mãn tính nghiêm trọng, càng hiệu quả khi chúng được sử dụng sớm ” Đây là lần đầu tiên trong lịch sử y khoa mà ta có thể điều trị một bệnh mãn tính “, GS Victor de Lédinghen, hépatologue ở bệnh viện Haut-Léveque de Pessac (Gironde), cựu tổng thư ký của Association française pour l’étude du foie (Afef) đã phát biểu như vậy. Khi đưa chúng ra thị trường, những điều trị này đã gây một cuộc tranh cãi vì phí tổn của chúng được đánh giá là thái quá đối với Assurance-maladie (khoảng 40.000 euros cho mọi bệnh nhân), điều này đã khiến chính phủ dành sự kê đơn cho các bệnh viện nhằm vào những bệnh nhân nặng nhất. Từ đó, tiếp theo sau những thương thuyết với toàn bộ các laboratoire, sự kê đơn chúng được mở rộng cho các thầy thuốc thành phố, với giá khoảng 30.000 euro, được đảm nhận bởi bảo hiểm xã hội.Tuy vậy không có một chiến dịch điều tra phát hiện nào đã được phát động. Mùa thu này, và đó là một première ở Pháp, một thành phố đã hành động nước trước khi phát động chiến dịch ” Montpellier, ville sans hépatite C “, được ủng hộ bởi cơ quan y tế vùng, CHU, SOS hépatite và những hiệp hội địa phương. Cho đến giữa tháng 12, tất cả những ai mong muốn đều có thể đi đến, không cần lấy hẹn, không ordonnance, không cần ứng trước phí tổn, trong một laboratoire de biologie của thành phố để được phát hiện.
NHỮNG ĐỐI TƯỢNG BỊ LIÊN QUAN HƠN
Vì virus được truyền chủ yếu qua đường máu, 3 loại population trực tiếp liên hệ bởi những chương trình điều tra phát hiện như thế, GS de Lédinghen đã định rõ như vậy. ” Thứ nhất, những người sử dụng chất ma túy tiêm, đều đặn hay không, ngay cả những người đã chích chỉ một lần trong cuộc đời và đôi khi đã quên từ đó. Thứ hai, những người trên 50 tuổi đã nhận một truyền máu trong một can thiệp ngoại khoa hay một cuộc đẻ trước 1992 (thời điểm đưa vào kỹ thuật đầu tiên làm giảm những tác nhân gây bệnh ở Pháp). Họ có thể không hay biết điều đó, bởi vì vào thời kỳ đó các bệnh nhân không nhất thiết được bảo vệ những truyền máu này. Không quên những người đã có thể bị nhiễm trong những buổi tatouage, piercing hay châm cứu, được thực hiện với dụng cụ không usage unique. Sau cùng đó là những người bấp bênh nhất, những người vô gia cư, những di dân, nhất là từ Đông Âu, một vùng với tỷ lệ lưu hành bệnh cao, phải được theo dõi.”
Cuối cùng, ” điều tra phát hiện những bệnh nhân này tỏ ra là một travail de fourmi !”, BS André-Jean Rémy, hépatologue ở Perpignan, là người đầu tiên ở Pháp thiết đặt trong département des Pyrénées-Atlantiques rồi trong Aude một dispositif de dépistage mobile để đi gặp những người dân thường sống ngoài lề xã hội, ngoài circuit de santé thông thường. Hai lần mỗi tuần, một équipe 8 người, cả thầy thuốc, y tá và những travailleur social, đi khắp các nẻo đường trên một camping-car để đề nghị với họ một bilan complet của viêm gan C, với những kết quả trong khoảng 5 giờ : trắc nghiệm máu nhanh ở đầu ngón tay để phát hiện sự hiện diện của virus hoạt động : đánh giá mức độ xơ hóa (sự xuống cấp của các mô của gan) với một Fibroscan. Không quên một đánh giá xã hội, một bilan éducatif và cấp, nếu cần, một điều trị bởi AAD. Kết quả của 5 năm “maraude” : 700 bệnh nhân được chữa lành.
NHỮNG SÁNG KIẾN NHẤT THỜI KHÔNG ĐỦ
Một bilan hiệu quả đã gợi cho những kíp khác ở Pháp như những kíp của Bordeaux, Toulouse và Strasbourg, chẳng bao lâu đến lược đi khắp vùng trong những đơn vị di động. Sáng kiến khác ở nhà tù Villeneuve-lès-Maguelonne gần Montpellier, ở đây kíp của BS Fadi Méroueh, trưởng đơn vị y khoa nhà tù (unité de médecine pénitentiaire), đang thực hiện một công tác tiền phong : triệt trừ viêm gan C khỏi nhà tù nhờ một chương trình nhằm làm giảm những nguy cơ đối với những người sử dụng ma túy (sử dụng những seringue và dụng cụ vô trùng) liên kết với một sự điều tra phát hiện một cách hệ thống VHC ở mỗi tù nhân với sự tiếp cận điều trị.
Nhưng tất cả những sáng kiến nhất thời này không đủ.” Mỗi người ít nhất mỗi lần trong đời phải được điều tra phát hiện “, Société française d’hépatologie trong những khuyến nghị năm 2018 đã nhấn mạnh như vậy. Một công trình nghiên cứu Inserm, được công bố năm 2018, trong Journal of Hepatology, đã so sánh những cách điều tra phát hiện khác nhau để xác định chiến lược tốt nhất giữa dispositif hiện nay (chỉ nhằm vào population à risque) hay dispositif nhằm tác động theo lứa tuổi (18-59 tuổi, 40-59 tuổi, 40-80 tuổi, 18-80 tuổi). ” Chính trên lứa tuổi từ 18-80 này mà hy vọng sống tốt nhất đã được tìm thấy, GS Yazdan Yazdanpanah, một trong những tác giả đã xác nhận như vậy. Nhưng sự điều tra phát hiện VHC cũng có thể được theo kèm với những điều tra phát hiện virus sida (VIH) và virus của viêm gan B (VHB), mà những đặc điểm dịch tễ học tương tự nhau, để cho những cơ may tốt nhất đạt zéro hépatite C năm 2025.” Một chiến lược được trình bày mới đây trong Bulletin épidémiologique hebdomadaire với một công trình nghiên cứu (Barotest), đã thử nghiệm điều tra phát hiện phối hợp ba virus. Trong cùng BEH này, có một bilan 4 năm điều trị bởi AAD mới đây ở Pháp : mục tiêu của 130.000 bệnh nhân phải điều trị từ nay đến 2022 chỉ đạt một nửa. Vậy sự huy động phải được tiếp tục để đạt sau cùng zéro VHC ” ở chân trời 2025 “. Hiện nay, những phân tích dịch tễ học dự kiến rằng Tây Ban Nha, Nhật Bản, Hòa Lan hay Ai Cập, nơi đây tỷ lệ lưu hành của bệnh là cao nhất thế giới (hơn 10% so với dưới 2% ở Pháp), có thể theo kịp Islande…trước cả nước Pháp.
(SCIENCES ET AVENIR 11/2019)

8/ VIÊM GAN C : CHẨN ĐOÁN NHANH HƠN VÀ ĐƠN GIẢN HƠN
Một kỷ nguyên mới được mở ra đối với những trắc nghiệm điều tra phát hiện VHC. Cho mãi đến nay, phải một xét nghiệm máu được thực hiện trong phòng xét nghiệm để tìm kiếm những dấu vết của sự hiện diện của virus, thí dụ những kháng thể, rồi một xét nghiệm máu thứ hai, để tìm kiếm sự hiện diện của ADN của virus. Một thủ thuật kéo dài, ít thích ứng với population marginalisée, mặc dầu họ là những người bị liên hệ đầu tiên. Từ nay, những công cụ có sẵn sàng đang tiến triển với nhất là những trắc nghiệm nhanh định hướng chẩn đoán (Trod), sử dụng đơn giản hơn nhiều : một ít máu hay nước dải đủ để đọc nhanh những kết quả trong vài phút. Hiện nay, chúng chỉ có sẵn trong vài trung tâm điều trị đặc hiệu. Ngoài ra, những Trods được gọi là moléculaire, được hiệu chính mới đây, đo lượng particule virale trong máu, và điều này trong chưa được 60 phút (Xpert HCV, Cipheid). Không quên sự nhờ đến giấy thấm (papier buvard), để kết hợp sự phát hiện VHC với sự phát hiện sida và viêm gan B. Nhưng một khi sự hiện diện của virus được xác nhận, vẫn còn phải phân tích tình trạng của gan. Bởi vì sau khi đã bị nhiễm virus, các tế bào của cơ quan này bị thay thế một cách rất từ từ bởi một mô sẹo ít nhiều quan trọng, fibrose, dẫn đến xơ gan. Để được như vậy, các thầy thuốc sử dụng Fibroscan.Gần giống với một siêu âm, Fibroscan đo trong 5 phút tính đàn hỏi của gan bằng cách đánh giá sự tiến triển của một sóng siêu âm xuyên qua cơ quan.
(SCIENCES ET AVENIR 11/2019)

9/ COI CHỪNG SỰ BẤT QUÂN BÌNH CỦA MICROBIOTE MIỆNG
Những vi khuẩn của miệng sống cộng sinh với cơ thể của chúng ta. Nhưng một chế độ ăn uống xấu hay một suy yếu của vệ sinh răng-miệng có thể góp phần vào sự xuất hiện của vài bệnh, ruột, tim mạch, phổi và ngay cả não.” Một microbiote miệng tốt bảo vệ sức khỏe miệng và sức khỏe nói chung ! ” Chính với thông điệp rõ ràng này mà hội nghị của Hiệp hội răng của Pháp (ADF : Association dentaire française) se khai mac ở Paris từ ngày 24 đến 30 tháng 11 năm 2019. Thật vậy nghiên cứu y học hôm nay làm mối liên hệ, gây ngạc nhiên, giữa microbiote miệng và những bệnh của cơ thể, kể cả của não. Điều này là lý do khiến ta cần săn sóc răng miệng.
Con số làm chóng mặt : miệng của chúng ta cho trú nhiều tỷ vi khuẩn tạo thành microbiote dồi dào nhất của cơ thể con người sau microbiote của ruột. Cũng đa dạng nhất : dự án Human oral microbiome database, được phát động năm 2010 bởi Forsyth Institute, thuộc Faculté dentaire de Havard (Boston, Hoa Kỳ) đã thống kê, nhờ những kỹ thuật séquençage ADN mới, 771 loại vi khuẩn miệng khác nhau ! ” Mỗi cá nhân cho trú từ 250 đến 300 loài, chung sống với những virus, những ký sinh trùng và nấm, BS Vincent Meuric, chirurgien-dentiste và nhà nghiên cứu ở pôle odontologie của CHU de Rennes, đã nói thêm như vậy. Những vi khuẩn này hoặc là hội sinh (commensale) (bảo vệ), hoặc cơ hội (opportuniste), nghĩa là chúng có thể trở nên gây bệnh tùy theo những điều kiện của môi trường.” Khi microbiote ở trạng thái cân bằng (eubiose),” toàn bộ những bề mặt của miệng vì được xâm thực bởi những vi khuẩn hội sinh, nên vẫn ít chỗ cho sự trú ngụ của những tác nhân gây bệnh “, GS Marie-Laure Colombier, chirurgien-dentiste chuyện về parodontologie ở bệnh viện Louis-Mourier de Colombes (Hauts-de-Seine) đã nói như vậy. ” Nhưng sự quân bình này có thể bị đe dọa bởi chế độ ăn uống, thuốc lá, một liệu pháp kháng sinh, một sự bất túc của vệ sinh răng miệng hay stress, bà nói tiếp như vậy. Và sự phá vỡ của cân bằng này (dysbiose) dẫn đến sự tăng sinh của những vi khuẩn cơ hội (bactéries opportunistes), khả dĩ gây nên những nhiễm trùng tại chỗ.” Theo Vincent Meunier, thí dụ thông thường nhất là sự tiêu thụ đường ngoài những bữa ăn. ” Những vi khuẩn cơ hội ăn đường, tăng sinh và sản xuất những hợp chất acide. Những hợp chất này tấn công men răng (émail), lớp ngoài, cứng và khoáng hóa, phủ couronne dentaire, dẫn đến một sâu răng.”Hậu quả khác của một dysbiose, maladie “parodontale” (bệnh cận răng), được phát khởi bởi một sự hiện diện quá nhiều vi khuẩn : ” Nó có thể chỉ ở bề mặt và có thể đảo ngược, chỉ xảy ra ở lợi răng : đó là gingivite, Marie-Laure-Colombier, đã xác nhận như vậy. Hay có thể xảy ra ở mô nâng đỡ của răng và đe dọa lòi chân răng (déchaussement). Khi đó ta nói “parodontite” (viêm cận răng).” Trong trường hợp này, báo động đỏ trong toàn cơ thể ! ” Những pathogène trong miệng và những sản phẩm của chúng có thể vào tuần hoàn máu “, chirurgien-dentiste nói tiếp. Và trong vài phút, đi đến tim, phổi, ruột.. Ngoài những hậu quả khác, theo một công trình nghiên cứu của équipe của Thomas Van Dyke, thuộc Forsyth Institute, được công bố năm 2015, sự việc bị một parodontite làm gia tăng nguy cơ xơ vữa động mạch (athérosclérose), nguyên nhân chính của nhồi máu cơ tim.
GS Masahira Hattori, của đại học Waseda, Nhật, đã tự hỏi về tương lai của hàng tỷ vi khuẩn mà ta nuốt vào với nước dãi, với nhịp độ 1 lít rưỡi mỗi ngày ! Trong một công trình nghiên cứu (Science 2017), ông chứng minh rằng một vi khuẩn miệng, Klebsiella Pneumoniae, có thể, khi nó được nuốt vào, tạo điều kiện cho sự phát triển của những bệnh viêm ruột (MICI) nếu chính microbiote ruột bị mất quân bình. Nhiều liên kết đã được xác lập giữa những bệnh của cận răng (parodonte) và những bệnh lý như đái đường, những nhiễm trùng phổi, những bệnh tim mạch, sinh non và sau cùng, những bệnh não. ” Không ngạc nhiên khi tìm thấy một mối liên hệ giữa những bệnh cận răng và não, Marie-Laure Colombier đã ghi chú như vậy. Các vi khuẩn và những sản phẩm của chúng có thể kích thích một neuro-inflammation hiện có.”
HAI TÁC NHÂN SINH BỆNH CÓ NHỮNG TÁC DỤNG CÓ HẠI LÊN NÃO
Vào năm 2019, đại học Rytgers ở Hoa Kỳ đã cho thấy, ở 2700 người trên 60 tuổi, rằng những người (60%) bị những vấn đề răng cũng không hài lòng về một sự sa sút trí tuệ. Vào năm 2011, đại học Columbia ở Nữu Ước liên kết sự hiện diện của một viêm cận răng (parodontite) với sự hiện diện của những rối loạn trí nhớ ở 2355 người hơn 60 tuổi. Ngoài ra, những công trình nghiên cứu trên những modèle động vật bị viêm cận răng (parodontite) đã rất gợi ý rằng vi khuẩn gây bệnh Porphyromonas gingivalis hay những sản phẩm của nó là nguyên nhân của rối loạn của não. Vào năm 2018, các nhà khoa học của đại học Illinois ở Chicago (Hoa Kỳ) khi đó đã gây một viêm cận răng mãn tính (parodontite chronique) ở các con chuột khi cho chúng tiếp xúc với Porphyromonas gingivalis. Rồi, não của chúng đã được so sánh với các não của mười con chuột chứng. Và kìa, thật sững sờ ! Trong nhóm “parodontite” những đặc điểm điển hình của bệnh Alzheimer đã được quan sát. Ở người, theo một công trình nghiên cứu của laboratoire pharmceutique californien Cortexyme, sự khám nghiệm các não của những bệnh nhân bị Alzheimer sau chết đã phát hiện sự hiện diện của “gingipaine”, những enzyme có hại được tiết ra bởi Porphyromonas gingivalis. Và một chất ức chế gingipaine đã loại bỏ các con chuột bị bệnh khỏi những triệu chứng của chúng. Những thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II và III đang được tiến hành. Nhưng tuy vậy Porphyromonas gingivalis dường như không phải là thủ phạm duy nhất. Luôn luôn vào năm 2019, các nhà nghiên cứu của đại học Chili, ở Santiago, đã chứng minh rằng một pathogène buccal khác, Aggregatibacter actionomycetemcomitans cũng có những tác dụng có hại lên những tế bào não, ít nhất in vitro.
Nếu những tác nhân gây bệnh của miệng đe dọa sức khỏe của chúng ta như thế, làm sao bảo vệ ? Những động tác tốt được biết.” Sự phòng ngừa bắt đầu bằng một vệ sinh răng-miệng hiệu quả hai lần mỗi ngày và những kiếm tra hàng năm ở những chirurgien-dentiste, GS Marie-Laure Colombier đã đảm bảo như vậy. Mọi sự xuất huyết ở lợi răng khi chãi răng là một dấu hiệu báo động, cần đi khám nha sĩ.” Về détartrage (loại bỏ cao răng, plaque dentaire calcifiée), ít nhất phải được thực hiện một lần mỗi năm. Kíp của Vincent Meuric đang nghiên cứu một test de profilage của microbiote miệng. Một loại chữ ký phân tử (signature moléculaire) của sức khỏe của miệng của chúng ta, để dự kiến một điều trị cá thể hóa tương lai.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2019)

10/ NHỮNG ĐỘNG TÁC TỐT ĐỂ DUY TRÌ SỨC KHỎE MIỆNG
Sự đánh răng có hiệu quả hai lần mọi ngày, động tác chủ yếu, tạo điều kiện cho một môi trường lành mạnh cho một microbiote miệng tốt, nhưng không phải tất cả.
Theo Hiệp hội răng ở Pháp cũng phải :
+ Ngừng hút thuốc và giảm tiêu thụ rượu bởi vì thuốc lá và rượu gây nên sự tăng sinh của các vi khuẩn miệng sinh bệnh.
+ Tiến hành détartrage hàng năm, nếu không plaque dentaire vôi hóa (tartre : cao răng, trở nên kích thích đối với lợi răng và tạo một ổ chứa những vi khuẩn
+ Một chế độ ăn uống lành mạnh : tốt hơn tiêu thụ những graisses polyinsaturées (dầu thực vật, lin, noix, tournesol…), những antioxydant tự nhiên như caroténoides (choux, épinards, tomates, carottes, khoai langt…) và những polyphénols (rau xanh, trà…), là những chất chống viêm miệng. Những thức ăn chứa calcium (rau xanh có lá, các sản phẩm sữa, amande, sardine, saumon) và phosphore (fromage, những trái cây có vỏ, cá, thịt, trứng…) làm mạnh răng
+ Tránh những thức ăn đường và acide giữa các bữa ăn, làm dễ sự tăng sinh của những tác nhân gây bệnh sản xuất những hợp chất axit tấn công men răng.
+ Cấm bain de bouche mỗi ngày (không được biện minh vì những lý do y khoa) bởi vì chúng giết chết nhưng vi khuẩn bề mặt nhưng không giết chết những vi khuẩn của plaque dentaire và do đó tạo điều kiện cho sự tăng sinh của những vi khuẩn sinh bệnh
+ Tránh thiếu hụt vitamine C bởi vì chúng tham gia vào sự tổng hợp collagène hiện diện trong những mô nâng đỡ của răng và tránh thiếu hụt vitamine D, chủ yếu để duy trì sự cân bằng của mô xương. Nó cũng chống viêm và kích thích sự tiết peptide antimicrobien.
+ Chảy nước bọt bởi vì yếu tố dinh dưỡng này của các vi khuẩn, nhằm chống lại tính axit bằng pouvoir tampon, đảm bảo một môi trường tốt cho microbiote. Nhai một chewing-gum không đường trong 20 phút sau một bữa ăn tạo điều kiện cho sự tiết nước dãi và làm giảm nguy cơ sâu răng. Gia tăng cảnh giác khi dùng vài loại thuốc (như những thuốc chống trầm cảm), làm giảm sự chảy nước dãi.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/1/2020)