Thời sự y học số 525 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1. ĐAU : SỰ TÌM KIẾM KHÓ NHỌC NHỮNG THUỐC GIẢM ĐAU MỚI
Sự tiêu thụ các thuốc giảm đau không ngừng gia tăng, trong khi đó chúng tế nhị để sử dụng và ít làm thuyên giảm đau mãn tính. Sự đổi mới tiến lên một cách ì ạchANTALGIQUES. Migraine, đau lưng, phong thấp, ung thư…Đau mãn tính quấy rầy cuộc sống của 12 triệu người Pháp, và hơn 70% trong số họ không tìm ra phương thuốc để làm thuyên giảm chúng. Tuy vậy, sự tiêu thụ các thuốc giảm đau opioides, như tramadol, morphine hay fentanyl, đang tăng cao. Trong cùng thời gian, những trường hợp dùng sai, phụ thuộc và những tử vong do quá liều tăng cao. Vậy sự khuyến khích một sự sử dụng tốt hơn những thuốc giảm đau mạnh này là cần thiết. Cũng như sự tìm kiếm những đổi mới dược học, được dung nạp tốt hơn và không có tiềm năng gây nghiện.Trên thực tế, hôm nay kho trị liệu bị giới hạn và không ngừng thu giảm, vì lẽ độc tính và những tác dụng không mong muốn của những thuốc này. Ngoài ra, ít cái đổi mới đã được đưa ra thị trường trong những thập niên qua.” Sự nghiên cứu những thuốc giảm đau mới không ở điểm chết. Ngược lại, những kết quả là như vậy, GS Alain Eschalier, chủ tịch của Institut Analgesia, một cơ quan hỗ trợ sự nghiên cứu về đau, đã nêu lên như vậy. Nhiều chiến lược để phát triển những thế chất opioides hiện đang được nghiên cứu nhưng còn có ít những thử nghiệm lâm sàng ở người. Thế mà khi có, chúng ta lại thất vọng. Tỷ suất lợi ích/nguy cơ không được cải thiện.
Thật vậy, trong những thử nghiệm lâm sàng về những thuốc mới, ta quan sát ở người những tác dụng phụ, đôi khi trầm trọng, không xuất hiện ở động vật. Một điều trở ngại chứng tỏ rằng đau là một hiện tượng phức tạp, mà ta biết ít những cơ chế của nó. ” Sự điều biến (modélisation) nó là khó và, do đó, sự xây dựng những mô hình động vật để khảo sát nó không đơn giản, GS Eschalier đã giải thích như vậy. Ngoài ra phải nhắc lại rằng những điều trị chống đau được sử dụng hôm nay phát xuất từ thường nghiệm lâm sàng (empirisme clinique), thậm chí từ sự tình cờ, hơn là từ nghiên cứu cơ bản. Thí dụ, những nhà lâm sàng đã khám phá những tính chất giảm đau của các thuốc chống trầm cảm ở những bệnh nhân được điều trị vì một trầm cảm và có douleurs neuropathiques.
Tuy nhiên, trong 50 năm qua, nghiên cứu cơ bản đã cho phép xác định lộ trình của đau. ” Ta biết rằng tín hiệu đau (signal douloureux) đi ngược lên dọc theo những dây thần kinh nhận cảm tổn thương (nerf nocicepteur) đến tận tủy sống rồi đi đến não. Chỉ một khi đến não tín hiệu mới được nhận diện như một cảm giác đau và ta mới cảm thấy đau, BS Philippe Sitbon, thầy thuốc gây mê hồi sức ở Viện Gustave-Roussy (Villejuif) và nhà nghiên cứu ở Inserm trong một đơn vị chuyên về đau, đã mô tả như vậy. Để làm giảm đau, phải có thể tác động lên tất cả các giai đoạn của lộ trình này. Nhưng hôm nay rất khó thực hiện điều đó mà không gây nên những tác dụng không mong muốn, đôi khi trầm trọng.”
Thật vậy, tác dụng của những thuốc hiện nay không đủ chính xác và đặc hiệu bởi vì đích của chúng được phân bố rộng rãi trong cơ thể. ” Những opioides tác dụng chủ yếu lên các thụ thể đặc hiệu nằm trong não, tủy sống và những dây thần kinh ngoại biên. Khi những dây thần kinh này được kích hoạt, đau bị ức chế. Nhưng chúng cũng hiện diện ở bề mặt của các neurone có nhiệm vụ kiểm soát hô hấp. Sự kích hoạt chúng có thể gây nên một sự suy giảm hô hấp “, vị thầy thuốc gây mê đã giải thích như vậy.
Những thụ thể này cũng liên kết với tác dụng gây sảng khoái của opioides và với sự phát triển của tình trạng phụ thuộc thuốc (dépendance). Vì vậy các nhà nghiên cứu cố nhận diện những đích mới chỉ liên kết với tác dụng chống đau.
Nhưng sự nghiên cứu này đòi hỏi thời gian và những tài trợ quan trọng. Để khuyến khích sự phát triển của những thuốc giảm đau mới, cơ quan dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), bị vướng vào trong cuộc khủng hoảng opioids, đã ban bố những quy tắc mới. Những quy tắc này nhằm làm dễ và đẩy nhanh sự phát động những thử nghiệm lâm sàng và sự thương mãi hóa những thuốc mới.
(LE FIGARO 14/10/2019)

2. THÔI MIÊN, RÉALITÉ VIRTUELLE, NHẬP ĐỊNH : 3 CÔNG CỤ ĐỂ CHẾ NGỰ ĐAU
Dược phẩm hiện nay khó làm thuyên giảm tất cả những đau đớn, và không chú ý thành phần xúc cảm của chúng. ” Những bệnh nhân đau mãn tính có thể có những rối loạn lo âu hay trầm cảm. Đau đã xâm chiếm cuộc sống của họ, và đã trở thành một nỗi ám ảnh. Vậy phải dạy cho họ kiềm chế đau để sống với nó”, GS Alain Eschalier, chủ tịch của Institut Analgésia đã giải thích như vậy. Nhiều phương pháp không dùng thuốc đã chiếm một vị trí quan trọng trong những trung tâm chống đau.
THÔI MÊ ĐỂ GẠT BỎ ĐAUTách ra khỏi thực tế của mình để đi dạo trong một thế giới tưởng tượng không đau đớn. Đó là điều mà thôi miên-giảm đau (hypnoanalgésie) cho phép, một phương pháp bổ sung cho những thuốc chống đau. Trên thực hành, người điều trị hướng bệnh nhân về một tình trạng thôi miên (état hypnotique), được định nghĩa như một tình trạng tri giác bị biến đổi (état de conscience modifié) và giúp bệnh nhân hiểu sự đau đớn của mình theo một góc độ mới. ” Trong những buổi thôi miên-giảm đau, chúng tôi cũng dạy cho bệnh nhân đạt được sự tự thôi miên (autohypnose), BS Edwige Rigal, thầy thuốc gây mê hồi sức ở CHU Croix-Rousse đã định rõ như vậy. Bệnh nhân có thể trộn mình trong điều tưởng tượng ngay khi cảm thấy cần và kiểm soát sự đau của mình. Để đạt được điều đó, điều quan trọng là tập luyện mỗi ngày.”
Thật vậy, một sự thực hành đều đặn ” làm phát triển cơ ” não, và tủy sống. Chụp hình ảnh chức năng cho thấy rằng trong trạng thái thôi miên những vùng não liên hệ trong sự nhận thức những cảm giác thân thể, nhất là cảm giác đau, được kích hoạt. Các bệnh nhân báo cáo một sự cải thiện chất lượng sống của họ, một sự giảm tính chất nặng nhọc của đau, nhưng cũng một sự giảm tiêu thụ những thuốc giảm đau và một sự tái tục hoạt động.” Những lợi ích này được quan sát, dầu cho những đau mãn tính là gì, nhưng những công trình nghiên cứu khoa học chủ yếu chứng thực đối với hội chứng đại tràng để kích thích và những đau lưng (dorsalgie), BS Rigal đã nhấn mạnh như vậy.
RÉALITÉ VIRTUELLE : HYPNOSE 2.0Từ đầu những năm 90, réalité virtuelle được sử dụng trong y khoa. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rằng một sự nhận chìm trong một môi trường ảo có thể làm giảm đau và stress và gia tăng sức đề kháng của các bệnh nhân. Đã có hai trò chơi được sử dụng để giúp những bệnh nhân bị trầm cảm và phobie, nhưng một chương trình mới réalité virtuelle được dùng để làm giảm đau cho những bệnh nhân được nhập viện vì đau mãn tính. Phải chăng 3D sẽ là điều trị đau trong tương lai ?
Đi dọc một bãi biển thiên đường, đi dạo trong một khu rừng nhiều màu sắc hay leo lên một ngọn núi phủ tuyết…Bệnh nhân không cần tưởng tượng những cánh đẹp này nữa : với mũ cát được gắn chặt trên đầu, nhờ réalité virtuelle, họ tức thời được nhận chìm (immergé) và chỉ việc để cho mình được dẫn đường.
Ở những người bỏng nặng, những trải nghiệm thị giác và thính giác này đã tỏ ra hiệu quản hơn những thuốc giảm đau thường được sử dụng trong điều trị. Những kết quả dương tính cũng đã có được ở những người bị cắt cụt chi (amputés), bị đau ở những chi ma (membres fantomes). Những triệu chứng đau này được gây nên bởi một sự loạn năng của hệ thần kinh: não tin rằng chi bị cắt cụt vẫn còn ở đó. Nhưng có thể làm bệnh nhân giảm đau bằng cách đánh lừa não của họ nhờ réalité virtuelle, bằng cách đặt những điện cực lên mõm cụt và bằng cách yêu cầu bệnh nhân cử động chi cụt. Một version virtuelle của chi này khi đó xuất hiện trên màn ảnh. Liệu pháp này đã cho phép giảm tần số và cường độ của đau. Sự sử dụng những thuốc giảm đau cũng đã được thu giảm. Những lợi ích được duy trì trong hơn 6 tháng.THIỀN ĐỊNH ĐỂ BIẾN ĐỔI MỐI LIÊN QUAN CỦA MÌNH ĐỐI VỚI ĐẦU
ít được biết hơn thôi miên, méditation pleine conscience cũng đi vào trong các khoa bệnh viện. ” Trong một buổi thiền định, bệnh nhân hướng sự chú ý của mình vào tất cả những gì bệnh nhân cảm thấy vào giây phút hiện tại. Mục tiêu không phải biến đổi những cảm giác vật lý của mình hay trốn chạy sự đau đớn. Trái lại, phải quan sát chúng mà không phán đoán và chấp nhận chúng “, BS Rigal đã giải thích như vậy. Những tạp chí khoa học đã cho thấy rằng méditation pleine conscience cho phép giảm sự lo âu hay sự trầm cảm liên kết với đau. Ngược lại nó không biến đổi cường độ của đau : những người thiền định cảm thấy đau nhưng chịu đựng nó tốt hơn bởi vì họ đã học cách kềm chế nó.Ngoài ra, những thăm dò bằng IRM cho thấy rằng, thực hành phát xuất từ Phật giáo này biến đổi cấu trúc của não. Những vùng liên quan trong sự kiểm soát và điều hòa những cảm xúc lớn hơn ở những môn đồ của thiền định.
(LE FIGARO 14/10/2019)

3. THÔI MIÊN (HYPNOSE)
+NGUỒN GỐC :
Lịch sử của hypnose thực sự bắt đầu vào cuối thế kỷ XVIII với những lý thuyết của Franz Anton Mesmer. Vị thầy thuốc của Vienne này đặt thành định đề sự hiện hữu của một dịch có từ tính (fluide magnétique) lưu thông giữa người với người và chịu trách nhiệm những hiện tượng không giải thích được, như những transes. Ở Pháp, “tác dụng thôi miên động vật” (magnétisme animal) này bị lên án bởi trường y năm 1784, điều này không ngăn cản những người thôi miên tiếp tục oeuvrer một cách công khai ít hay nhiều. Cho đến thế kỷ XIX, những chữ “tác dụng thôi miên” (magnétisme) và “hypnotisme” gần như đồng nghĩa. Nhà thần kinh học Jean-Martin Charcot coi trạng thái thôi miên như một trạng thái bệnh lý có cùng tính chất với hystérie, chống lại người đồng nghiệp của ông, Hippolyte Bernheim, xem nó như là một “giấc ngủ đơn thuần”, gây nên bởi sự ám thị (suggestion) và khả dĩ cho những áp dụng điều trị. Trong những năm 1950, Milton Erickson, nhà tâm thần học Hoa Kỳ, phát triển phương pháp của riêng mình (hypnose ericksonienne) và định nghĩa thôi miên những là “một hiện tượng thông thường, tự nhiên, mà mỗi người trải nghiệm trong cuộc đời thường của mình”. Hôm nay, liệu pháp này bao gồm những thực hành khác nhau : thôi miên-an thần (hypnosédation) (nhằm an thần, được dùng trong gây mê), thôi miên-giảm đau (hypoanalgésie) (chống đau) và hypnothérapie (nhằm tâm lý trị liệu).
+ NGUYÊN TẮCBằng một giọng nói trầm tĩnh và ung dung, thầy thuốc điều trị yêu cầu bệnh nhân hình dung một nơi, một lúc dễ chịu, hay chú ý vào một vật. Quá trình immersion này dẫn bệnh nhân vào trong một trạng thái lú lẫn tâm thần, trong đó sự phán đoán cũng như sự nhận thức môi trường và thời gian bị biến đổi. Sự vô thức (inconscient) và sự ý thức (conscient) như thế bị phân ly, sự tự chủ (self-control) như thế bị làm mất kích hoạt. Bằng sự chọn từ và sự gợi ý những phép ẩn dụ thầy thuốc khiến bệnh nhân xoay lưng với sự đau đớn và môi trường (thí dụ trong một can thiệp ngoại khoa), hay tìm những giải pháp để giải quyết vài blocage (sợ, nghiện).
+ NHỮNG CHỈ ĐỊNH
Vào năm 2015, một rapport d’expertise của Inserm đã đánh giá tính hiệu quả của kỹ thuật này bằng cách phân tích những kết luận của 52 thử nghiệm lâm sàng được thực hiện cho những bệnh lý khác nhau. Kết quả : thôi miên cho phép, khi can thiệp dưới gây tê tại chỗ, giảm nhẹ những lượng thuốc an thần và giảm đau và làm giảm những tác dụng phụ của ngoại khoa (nôn, mệt, inconfort physique,…). Ngoài ra, sự sử dụng thôi miên gây nên một sự giảm đau và lo âu được cảm nhận bởi bệnh nhân trong vài động tác y khoa, như sinh thiết vú, đặt một cathéter, hay một thăm dò X quang can thiệp (scanner, IRM,…). Thôi miên giúp hạn chế những rối loạn tiêu hóa (đau bụng, chướng bụng, ỉa chảy và bón), gây nên bởi một hội chứng đại tràng dễ bị kích thích (syndrome du colon irritable), và tỏ ra hiệu quả trong điều trị đau mãn tính liên kết với một viêm khớp hay một ung thư. Các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ đã chứng thực một sự giảm đau ở những bệnh nhân bị một ung thư ac tính của xương, những bệnh nhân này đã thực hành tại nhà ít nhất 4 buổi tự thôi mien mỗi tuần (những người tham gia nhận một CD trong đó một người điều trị hướng dẫn họ để tự thư giãn và gợi ý những hình ảnh tâm thần để gây nên một trạng thái thôi miên). Sau cùng những buổi thôi miên đã cho phép giảm sự mệt của những bệnh nhân bị fibromyalgie, một căn bệnh mãn tính liên kết những đau lan tỏa cơ và khớp, và mang lại cho họ một chất lượng ngủ tốt hơn.
(SCIENCES ET AVENIR. HORS-SERIE 1 &2 2018)

4. THÔI MIÊN VÀ ĐAU ĐỚN

Dr M.Peduzzi
Médecin généraliste
J-M.Graillet
Psychologue
Centre de la douleur
CHR Citadelle. Liège

Khi ta nghe chữ “hypnose”, trước hết ta nghĩ đến cảnh tượng hơi điên rồ của Messmer nhà thôi miên (fascinateur), ám thị những con cobaye bất hạnh tự nguyện xử sự như con gà nằm trên tấm ván, trước sự vui thích của công chúng, hay ám thị con rắn Kaa de Walt Disney cố làm ngủ Mowgli để ăn nó tốt hơn. Với những hình ảnh này trong đầu, khó mà hiểu được sự hâm mộ hiện nay của y khoa đối với những kỹ thuật thôi miên, dầu đó là để chữa lành hay làm dịu chứng sợ (phobie), chứng nghiện (addiction), chứng khó ngủ, ù tai, eczéma, colon irritable, thậm chí ngay cả đau không thể khắc phục.
Tuy vậy, thôi miên đã trở lại mạnh mẽ từ nhiều năm trong thế giới của y khoa, và là đối tượng của những nghiên cứu khoa học và những áp dụng lâm sàng ngày càng phổ biến và đa dạng. Mặc dầu sự quan tâm tăng lên trở lại, nhưng những cơ chế của nó không được biết rõ, theo cách của phần lớn những hiện tượng tâm thần. Ngược lại, những hiệu quả của nó càng ngày càng được documenté và được chứng thực.
Tất cả những nhà thôi miên đều nhất trí nói rằng thôi miên (hypnose) là một hiện tượng thiên nhiên mà tất cả chúng ta trải nghiệm mỗi ngày ở một mức độ nào đó, thường chúng ta không biết (như khi chúng ta thực hiện một quảng đường bằng xe hơi mà không nghĩ một giây phút nào đến con đường mà chúng ta đi theo). Bị thôi miên, điều đó trước hết là để cho bị thu hút bởi một ký ức, một ý tưởng, một nhận thức. Điều đó bao hàm sự gây nên một trạng thái tâm thần trong đó tính chất phê phán và hoai nghi thông thường của một cá thể bị đi tắt, trạng thái cho phép người này nhận cảm với những ám thị
Những nhà nghiên cứu Bỉ, Canada và Hoa Kỳ cố “thấy” và “hiểu” cơ chế chống đau của trạng thái thôi miên, nhất là nhờ neuro-imagerie (bởi TEP và IRM)Những kết quả đã chứng minh rằng, dưới thôi miên, có sự giảm một nửa tri giác đau (perception douloureuse) và rằng vùng được kích hoạt nhất là gyrus cingulaire antérieur, một loại cơ quan phối hợp, chiêu mộ những vùng liên quan trọng sự điều biến (modulation) của sự nhận cảm thương tổn (nociception). Những công trình nghiên cứu khác góp phần cho thấy sự sinh ra, với thôi miên, những biến đổi phân biệt trong não.
Trong khung cảnh đau mãn tính, thôi miên được sử dụng để gây những hiện tượng giảm đau hay những biến đổi cảm giác đau đớn. Phụ vào, thôi miên có thể dùng để làm giảm stress, tình trạng lo âu, hay nói kết lại với những thực tế khác bị quên hay không được chú ý đến, ngoài sự đau đớn. Thôi miên chủ yếu được dùng để biến đổi trải nghiệm đau đớn.
Một buổi thôi miên với một hypnothérapeute, thường, nhưng không phải luôn luôn, diễn ra trong một bầu không khí yên tĩnh và bớt căng thẳng. Nói đúng ra ta không mất tri giác, mà ta xa rời thực tế hiện tại. Sự buông ra (lâcher-prise) thường có lợi cho quá trình, nhưng không cần thiết. Trải nghiệm thôi miên (expérience hypnotique) thay đổi từ người này đến người khác, tùy theo tính thụ cảm (réceptivité) của những người này và những người khác. Cần ghi chú rằng tính thụ cảm không đồng nghĩa với sự phục tùng (soumission) : những quân nhân, những vận động viên thể thao, quen với kỷ luật, là những người rất tốt cho thôi miên. Những lợi ích của những buổi thôi miên có thể tức thời hay xảy ra muộn hơn.
Một cách tổng quát, một thôi miên liệu pháp luôn luôn dẫn đến một sự học tự thôi miên, mà bệnh nhân thực hành một mình tại nhà.
(CITA.DOC 10/2019)

5/ NHẬP ĐỊNH (MÉDITATION)NGUỒN GỐC. Phật giáo, Ấn độ giáo (hindouisme), lão giáo (taoisme), islam hay thiên chúa giáo (christianisme)… Nhập định (méditation) hiện diện trong nhiều thực hành đạo hay tôn giáo. Chung sống ngay trong Phật giáo là những nhập định zen hay zazen (lúc đầu ở Ấn Độ được gọi là dhyana), trong đó sự chú ý vào tư thế đúng (la juste posture) là quan trọng nhất, samatha (attention focalisée) (trải nghiệm “calme mental”), và vipassana (attention ouverte) (trải nghiệm “vision pénétrante”), được một tả trong những texte spirituel đầu tiên. Ngày nay thực hành được sử dụng trong điều trị xuyên qua nhập định mindfulness (méditation de pleine conscience), được phân thành hai kỹ thuật : MBSR (Mindfullness Based Stress Reduction) (giảm stress bằng la pleine conscience) và MBCT (Cognitively-Based Compassion Training) (thérapie cognitive bằng la pleine conscience).NGUYÊN TẮC. Nhập định (méditer) không có nghĩa ” không nghĩ gì hết” cũng không có nghĩa “faire le vide”, nhưng tiếp nhận và để đi qua những tư duy của mình mà không chú tâm đến một tư duy nào, tập trung hoàn toàn sự chú ý của mình vào giây phút hiện tại. Điều đó cho phép thoát khỏi sự lo lắng thường trực về tương lai, hay của quá khứ, liên kết với những xúc cảm đau đớn, và điều hòa những cảm xúc. Hơi thở (souffle) là một trong những thành phần thiết yếu : đặt hơi thở của mình giúp làm dịu bớt tinh thần (le mental) và nối kết dễ dàng hơn với khoảnh khắc hiện tại. Một cách cụ thể các bài tập nhằm duy trì sự chú ý vào một vật, một cảm giác, hay trái lại mở rộng đến tất cả những gì bao quanh người nhập định (présence ouverte). Còn nhập định trắc ẩn (méditation compassionnelle) nhằm tập trung đặc biệt hơn vào tính khoan dung (amour bienveillant) mà ta có thể cảm thấy đối với những kẻ khác.
CHỈ ĐỊNH. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh tác động của nhập định lên sự đau đớn. Vào năm 2015, các nhà nghiên cứu đã yêu cầu 75 người đánh giá tri giác (perception) của họ sau khi đã bị bỏng 49 độ C trên một vùng da nhỏ. Kết quả : so với một nhóm chứng, cảm giác đau bị giảm 27% ở những người tình nguyện đã thực hành méditation de pleine conscience và 11% ở những người đã thực hiện một méditation được gọi là “placebo” (một bài tập thư giãn đơn thuần). Ngoài ra, ở những người trầm cảm, méditation MBCT tỏ ra có hiệu quả như một thuốc chống trầm cảm trong phòng ngừa những tái phát. Một cách tổng quát hơn, méditation de pleine conscience cho cùng những hiệu quả như những điều trị quy chiếu trong sự quản lý nhưng rối loạn lo âu. Ngoài ra sự thực hành thiền định đều đặn biến đổi một cách đáng kể hoạt động não, với một tác dụng bảo vệ lên não : nó phát triển plasticité neuronale đồng thời gia tăng bề dày của mô của vỏ não trước trán trái (cortex préfrontal gauche), có liên quan trong quá trình nhận thức (cognitif) và xúc cảm (émotionnel) cũng như trong sentiment de bien-etre. Sau cùng, thực hành tinh thần này làm chậm lại sự giảm, không tránh khỏi với tuổi tác, của thể tích não, nói một cách khác không gian được chiếm bởi chất xám của chúng ta (chứa những thân tế bào của các neurone). Một con chủ bài chống sự sa sút trí tuệ (déclin cognitif). Tuy nhiên chú ý : nhập định đôi khi có những tác dụng không được mong muốn.
(SCIENCES ET AVENIR. HORS-SERIE 1 &2 2018)
Đọc thêm : – TSYH số 471 : bài số 1, 2, 3, 4
– TSYH số 520 : bài số 6

6. ÉLECTROSTIMULATION : KHI NHỮNG OPIOIDE VÔ ÍCH.
GS François Vassal, trưởng khoa ngoại thần kinh của CHU de St-Étienne và nhà nghiên cứu của Inserm.
Hỏi : Từ khi nào, điện được sử dụng trong điều trị đau ?
GS François Vassal : Điện được sử dụng từ thời Thượng cổ : những người Hy Lạp và Ai cập đặt trên những vết thương của mình những cá đuối điện (poissons torpilles). Ngày nay điều đó nhường chỗ cho những kỹ thuật điều biến thần kinh (neuromodulation) khác nhau. Chúng được chỉ định trong những đau tiếp theo sau một thương tổn của hệ thần kinh ngoại biên (những dây thần kinh) hay trung ương (não và tủy sống), được gọi là douleur neuropathique. Những đau để chống lại chúng những opioides không có tác dụng.Ưu tiên một ta có thể đề nghị neurostimulation électrique transcutanée (TENS), nhằm phát một dòng điện trong vùng đau nhờ những điện cực dán trên da. Nhưng khi đau trơ ì với tất cả những liệu pháp, thuốc hay không, một điều trị ngoại thần kinh có thể được xét đến. Điều trị này nhằm implanter những điện cực tiếp xúc với tủy sống hay vỏ não, tùy theo nguồn gốc của đau.
Hỏi : Điện có thể giảm đau mãn tính bất trị như thế nào ?
GS François Vassal : Hệ thần kinh gồm có những đường dẫn truyền đau (voies de transmission de la douleur) và, song hành, những đường điều hòa đau (voies de régulation de la douleur). Neurostimulation tăng cường những đường kiểm soát này và ức chế sự truyền đau. Người ta cũng đã chứng minh rằng neurostimulation của vỏ não gia tăng sự tiết opioides naturels. Ngoài ra, người ta cho rằng neurostimulation có thể điều biến thành phần xúc cảm của đau. Nó sẽ không còn được thể hiện nữa như một cảm giác khó chịu. Lợi ích và tính hiệu quả của việc implanter những điện cực trong những vùng não có nhiệm vụ điều hòa những cảm xúc, đang được nghiên cứu.
Hỏi : Tất cả những kỹ thuật này có hiệu quả không ?
GS François Vassal : Ta có một sự suy đoán mạnh về tính hiệu quả, mặc dầu phải nhắc lại rằng trong ngoại khoa khó có được một sự chứng minh bằng một thử nghiệm lâm sàng randomisé và controlé so với placebo, vì lẽ kích thích đôi khi gây nên một cảm giác kiến bò. Do đó không thể đánh lừa những người tình nguyện.Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân đã được mổ trong những thập niên qua. Vậy nhiều chứng cớ đã được tích luỹ. Ta ước tính rằng giữa 50 và 70% những bệnh nhân báo cáo một sự giảm đau ít nhất 50%. Một tỷ lệ quan trọng khi ta biết rằng chúng không được làm thuyên giảm bởi cái gì hết.
(LE FIGARO 14/10/2019)

7. NEUROMODULATION SPINALE :
Trong số những kỹ thuật can thiệp để điều trị những hội chứng đau mãn tính, neuromodulation spinale có thể mang lại một sự thuyên giảm cho vài bệnh nhân trong những chỉ định rất chính xác, miễn là những điều trị bảo thủ đã tỏ ra không kết quả. Hiện nay ở Bỉ, chỉ trong khung cảnh của một FBSS (failed back surgery syndrome) hay của một FCSS (failed cervical surgery syndrome) miễn là những điều trị bảo tồn tỏ ra không có kết quả
NHỮNG NGUYÊN TẮC CỦA KỸ THUẬT
Neuromodulation spinale nhằm implanter những điện cực trong khoang quanh màng cứng (espace péridural), tiếp xúc với những cordons postérieurs của tủy sống. Đối với những đau vùng thắt lưng (douleurs lombaires) và của những chi dưới, loạt những điện cực nói chung được đặt đối diện với những cột sống D8 den D10, trên đường chính diện, trong khi đối với những đau vùng cổ, chúng được implanter giữa C3 và C6. Những điện cực này cho phép phát những xung điện theo một tần số nào đó, với mục đính gây những paresthésie trong những territoire douloureuse. Những cơ chế qua đó những kích thích làm giảm đau còn chưa được biết hoàn toàn. Théorie du portillon (“gate control theory”) cho phép giải thích một phần những tác dụng giảm đau, nhưng không tất cả. Vài người gợi ý rằng nơi tác dụng có thể hoặc là cordon postérieur, hoặc là corne dorsale, hoặc là racine dorsale, hoặc một sự phối hợp của cả ba.NHỮNG GIAI ĐOẠN THIẾT ĐẶT
Ở CHR Liège, chúng tôi chủ yếu đề nghị hai loại système de neuromodulation spinale, những loại sử dụng những điện cực đơn giản và được chỉ định khi đau các chi dưới trội hay để implantations cervicales, và những loại sử dụng những électrodes en pagaie và được chỉ định khi có một thành phần mạnh lombalgies.
Những điện cực đơn giản được implanté trong những điều kiện vô trùng nghiêm túc, với gây tê tại chỗ, với sự hướng dẫn của soi quang tuyến (guidage radioscopique). Những đường xẻ da có kích thước nhỏ, và gây tê tại chỗ cho phép đảm bảo một sự thoải mái đủ cho bệnh nhân, được đặt nằm sấp. Soi quang tuyến cho phép hướng dẫn sự chọc vào trong khoang quanh màng cứng, và đảm bảo sự định vị trí tốt của điện cực. Trong khi làm thủ thuật, bệnh nhân vẫn tỉnh táo, một trắc nghiệm các vùng loạn cảm gây nên bởi sự kích thích có thể được thực hiện và khuyến nghị.
Sự đặt những électrode en pagaie cần thực hiện một mini-laminectomie, với gây mê tổng quát, điều này không cho phép trắc nghiệm những vùng loạn cảm trong khi mổ. Do đó trắc nghiệm này được thực hiện sau implantation.
Trong hai trường hợp, điện cực implanté được chôn vùi dưới da và được nối với một điện cực thứ hai đi ra ngoài. Điện cực này được che phủ bởi một pansement, có thể được nối với một stimulateur externe và cho phép thực hiện thời kỳ trắc nghiệm một tháng trước khi implantation vĩnh viễn một stimulateur dưới da ở mông, hay trên bụng. Implantation được thực hiện với gây mê tổng quát.
(CITA.DOC 10/2019)

8. NHỮNG U TỤY TẠNG : ĐIỀU TRỊ BẰNG SIÊU ÂM
GS Marc Barthet, chef du service d’hépato-gastro-entérologie, hopital Nord, Marseille : có thể điều trị một cách hiệu quả vài u tụy tạng một cách vi xâm nhập bằng siêu âm
Hỏi : Những loại u chính của tụy tạng là gì ?
GS Marc Barthet. Có những ung thư (adénocarcinome) và những u có tiềm năng thoái biến (tiền ung thư), là rắn (tumeurs neuroendocrines) hay lỏng (kystes). Mặc dầu không gây những triệu chứng, những u khác nhau này có thể được khám phá một cách tình cờ bằng chụp hình ảnh (scanner, IRM). Tần số của những adénocarcinome tụy tạng (12.000 trường hợp mỗi năm ở Pháp), mà yếu tố nguy cơ chính là thuốc lá, không ngừng gia tăng từ 20 năm qua. Thường được khám phá muộn, ở giai đoạn của những dấu hiệu lâm sàng do sự lan rộng tại chỗ (hoàng đản, đau) hay di căn, phần lớn chúng không có tiên lượng tốt. Chỉ những trường hợp được phát hiện sớm (10%) có thể mổ được. Những u thần kinh nội tiết (tumeurs neuroendocines) chỉ chiếm 2% của tất cả u tụy. 3 trường hợp trên 4, chúng im lặng suốt đời và vẫn không hậu quả. Một trường hợp trên bốn, chúng trở nên ác tính và có thể tiết những lượng lớn kích thích tố (insuline nguồn của hạ đường huyết, gastrine nguồn của loét dạ dày tá tràng, glucagon nguồn của đái đường và những rối loạn da, VIP nguồn ỉa chảy) chịu trách nhiệm những dấu hiệu lâm sàng phát hiện chúng. Những kyste thường xảy ra hơn nhiều (1 người trên 1000). Một nửa trong số chúng có một tiềm năng ác tính.
Hỏi : Những u nào được hưởng nhất radiofréquence ?
GS Marc Barthet. Những tumeur NE sécrétante có một đường kính từ 1 đến 2 cm và những kyste tiến triển về kích thước hay có những hình ảnh X quang với những dạng gây quan ngại (thành dày, các nodules). Tổng hợp, chúng chiếm gần 10% những u tiền ung thư của tụy tạng. Đối với những u này, đối với tôi RF (những siêu âm điều trị) có vẻ là một giải pháp thay thế tốt cho phẫu thuật tụy tạng, rất là nặng nề. Sau một hiệu chính kỹ thuật dài, tôi đã có thể thực hiện série đầu tiên trên thế giới tùy theo một thủ thuật mà hôm nay chúng ta giảng dạy trên quy mô thế giới.
Hỏi : RF diễn ra như thế nào ? Những kết quả nào ?
GS Marc Barthet. RF được thực hiện bằng nội soi tiêu hóa. Ống nội soi (endoscope) trong đó kim của RF được trang bị bởi một máy siêu âm thu nhỏ (échographe miniaturisé). Một khi máy được đưa vào trong dạ dày hay tá tràng, nằm kế cận tụy tạng, khối u được xác định vị trí nhờ siêu âm. Với sự hướng dẫn của siêu âm, sau đó ta xuyên qua thành tiêu hóa với kim (không nguy hiểm bởi vì lỗ rất mạnh này đóng lại khi rút kim) và ta đặt kim tiếp xúc với khối u : sự kích hoạt của dòng điện RF phá hủy nó trong vài phút. Sự hoại tử của thương tổn phóng thích những mảnh tế bào, chúng kích thích tại chỗ những tế bào miễn dịch, những tế bào này dọn sạch vùng được xử lý. Thủ thuật, được thực hiện dưới gây mê tổng quát, kéo dài khoảng 30 phút. Các bệnh nhân xuất viện sau 24 hay 48 giờ. Một phản ứng tụy tạng, thường nhất được phòng ngừa bởi những thuốc chống viêm, xuất hiện trong 3 đến 4% những trường hợp. Ta ngăn chặn nó một cách dễ dàng. Kết quả sau một thời gian nhìn lại 3 năm : 92% các tumeur NE và 70% những kyste précancéreux đã biến mất. Những vùng nghi ngờ của các kyste không hoàn toàn được phá hủy không thấy được nữa. Không một tái phát nào được ghi nhận.
Hỏi : RF có thể áp dụng cho những ung thư tụy tạng giai đoạn đầu ?
GS Marc Barthet. Đối với 50 đến 60% những ung thư không thể mổ được, chính vị trí cơ thể học của chúng trong tụy tạng (chứ không phải là sự hiện diện của những di căn) chống chỉ định mổ : chúng được gọi là ” tiến triển tại chỗ” (localement évolué) và được điều trị bằng hóa trị. Chúng tôi sẽ phát động một công trình nghiên cứu để so sánh hóa trị với sự kết hợp RF và hóa trị. Mục tiêu là làm cho có thể mổ được những ung thư không là như vậy.
(PARIS MATCH 31/10-6/11/2019)

9. PORTABLE GẦN CƠ THỂ : NGUY HIỂM ?
Cơ quan an toàn y tế quốc gia (Anses : agence nationale de sécurité sanitaire) đã kiểm soát sự tiếp xúc với những sóng điện tử phát ra bởi các điện thoại cầm tay. Nó được đo bằng Das (débit d’absorption spécifique). Dầu cho điện thoại cầm tay gần đầu hay thân mình, nó không được vượt quá 2 watts mỗi kilo. Cho đến năm 2016, các nhà chế tạo có quyền đo Das đối với một khoảng cách máy-cơ thể lên đến 25 mm ; từ đó, họ phải thực hiện sự đo này ở một khoảng cách 5 mm tối đa. Và do đó không còn gì ổn nữa ! Những sự đo trên 300 điện thoại được bán trước 2016, ở khoảng cách 5 mm (thí dụ máy trong áo veste) đã vượt quá 2 watt mỗi kg ! Thế mà sự vắng mặt của những tác dụng sinh học đối với những Das trên chuẩn, nhất là trên não, không hẳn là chắc chắn. Anses khuyến nghị một sự cập nhật các logiciel của những điện thoại cầm tay và những kiểm tra conformité.

10. CHỨNG BÉO PHÌ : MỘT TAI ƯƠNG THẾ GIỚI
Các nhà nghiên cứu Đan Mạch và Anh đưa ra một dự báo gây quản ngại : nếu sự tiến triển tiếp tục, một người trên bốn sẽ bị béo phì. Hệ luận : bệnh đái đường loại 2, những ung thư và những bệnh tim mạch sẽ tăng gấp đôi. Hiện nay, ta đếm 39% béo phì ở Hoa Kỳ, 32% ở Anh và 16% ở Pháp, theo OCDE.
(PARIS MATCH 7/11-13/11/2019)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/11/2019)