Thời sự y học số 512 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ HUNTINGTON, MỘT CĂN BỆNH ĐANG ĐỘT BIẾN
Ở Pháp, 7000 người bị bệnh Huntington và 12.000 người mang gène gây bệnh.
Làm chậm sự tiến triển của bệnh Huntington là một enjeu quan trọng của những năm đến.NEUROLOGIE. ” Sự nghiên cứu lâm sàng về bệnh Huntington đã chưa bao giờ động như thế. Khám phá rằng ta mang bệnh vẫn cực kỳ khó. Nhưng bây giờ chúng ta hy vọng có thể, trong một tương lai gần, tác động lên bệnh này, trước khi nó biểu hiện.” Đối với GS Alexandra Durr, neurogénéticienne (ICM : Institut du cerveau et de la moelle épinière và UPCM, Paris) ; làm chậm sự tiến triển của bệnh là một enjeu quan trọng của những năm đến.
Ở Pháp với khoảng 7000 người bệnh và 12.000 người mang gène gây bệnh, bệnh Huntington là bệnh thường gặp nhất trong số những bệnh thoái hóa-thần kinh nguồn gốc di truyền (maladie neurodégénérative d’origine génétique). Với một tính đặc thù : bệnh chỉ bắt đầu biểu hiện ở tuổi trưởng thành, khoảng 50 tuổi. Bệnh liên kết những rối loạn vận động, nhất là những cử động bất thường, những rối loạn nhận thức (trouble cognitif) ảnh hưởng lên sự tập trung, trí nhớ, những chức năng chấp hành và những rối loạn tâm thần. Những triệu chứng, thay đổi từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác, nặng dần rồi tiến đến tình trạng liệt giường (état grabataire) và sự sa sút trí tuệ (détérioration intellectuelle). Trung bình, tử vong xuất hiện 20 năm sau khi những triệu chứng xuất hiện.
Gène gây bệnh, được nhận diện năm 1993, mã hóa cho một protéine còn chưa được biết rõ, huntingtine, can thiệp trong cấu trúc, vận chuyển, phân chia tế bào…Bị biến dị, huntingtine trở nên độc đối với những neurone. Ta không biết chữa lành bệnh cũng như không biết làm chậm sự thoái hóa neurone ảnh hưởng ưu tiên striatum, trung tâm não thật sự của những đường dẫn truyền vận động và nhận thức (cognition).
Tùy theo tầm cỡ của sự biến dị trên gène, bệnh sẽ xuất hiện sớm hay muộn, sẽ nhanh hay chậm. Mỗi bệnh nhân có một bệnh cảnh lâm sàng riêng. Có những thể cua thanh niên, hiếm. Bệnh cũng có thể được chẩn đoán rất muộn, thậm chí bị lẫn lộn với những bệnh lý thoái hóa-thần kinh khác của cao tuổi.
Đó là một mutation autosomique dominante : mỗi đứa con của người bị bệnh có một nguy cơ trên hai cũng có gène mang bệnh. Những mutation de novo là ngoại lệ và phần lớn các trường hợp có tính chất gia đình. Một trường hợp trên bốn tiền sử gia đình không được biết bởi vì bệnh đã không được nhận diện hay người ta dấu nó.
Chẩn đoán, dựa trên những triệu chứng, được xác nhận bởi một test génétique. Trắc nghiệm này cũng cho phép những người con của cha hay me bị bệnh biết là họ có thừa hưởng một gène biến dị hay không. Tác động tâm lý của một sự loan báo như thế vì bệnh không có một điều trị chữa lành, mạnh đến độ chẩn đoán trước khi xuất hiện triệu chứng này, được đảm nhận bởi một kíp chuyên môn, được trải ra trong 6 tháng và có thể được gián đoạn vào bất cứ lúc nào. Trên thực hành, chỉ 15% những người có nguy cơ quyết định thực hiện test génétique này. Một cặp vợ chồng mong muốn có con cũng có thể nhờ đến FIV và diagnostic préimplantoire, như thế có thể tránh sự truyền bệnh mà không tiết lộ là có mang gène biến dị hay không.
Mặc dầu bệnh Huntington không có điều trị chữa lành, những triệu chứng của nó có thể được cải thiện rõ rệt. ” Những rối loạn vận động là khá nhạy cảm với những neuroleptique mới hay với tétrabénazine. Sau cùng ta cũng điều trị tốt chứng trầm cảm, và những thuốc chống động kinh liều lượng nhỏ cho phép điều biến khí chất…”, GS Christophe Verny, thầy thuốc thần kinh (CHU đ’Angers) đã giải thích như vậy. Gây tàn phế nhất đối với các bệnh nhân, đó là sự tiến triển của những rối loạn nhận thức. ” Điều trị duy nhất đã cải thiện một cách chứng thực sự nhận thức (cognition) đó là, như chúng tôi đã chứng tỏ điều đó, ghép những tế bào thần kinh phôi thai (greffes de neurones foetaux) “, GS Anne-Catherine Bachoud-Levi, neurologue, đã nhắc lại như vậy.
Từ nay ta biết rằng gène chỉ được tính đến 60% trong sự biểu hiện của bệnh Huntington, bệnh cũng phụ thuộc fond génétique của bệnh nhân. ” Dĩ nhiên có những profil khác nhau của những bệnh nhân mà ta phải nhận diện tốt hơn để tiến hành những thử nghiệm trên những nhóm bệnh nhân đồng nhất hơn “, GS Bachoud-Levi đã xác nhận như vậy. Đối với GS Durr, ” nếu bệnh nhân, chỉ biểu hiện 40 hay 50 năm sau, đó là vì có những cơ chế bù. Nếu ta có thể kích thích chúng để căn bệnh kéo dài lâu hơn bao nhiêu, ta sẽ làm chậm lại bệnh lâm sàng bấy nhiêu “.
Sự biểu hiện này cũng tùy thuộc vào sự thích đáng của điều trị với những nhu cầu của bệnh nhân. ” Cách nay 20 năm gần như không có gì cả. Hôm nay mạng hợp tác (réseau collaboratif), được tạo bởi centre national de référence và centre de compétence régional, cho phép chúng ta tối ưu hóa chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân mà sự xử trí nhiều chuyên khoa đã hoàn toàn biến đổi tiên lượng, GS Verny đã đánh giá như vậy. Sự phục hồi chức năng của những rối loạn nuốt, một mình thôi, theo tôi đã gia tăng hy vọng sống 2 đến 3 năm.”
Đối với GS Bachoud-Levi, ” chất lượng này của điều trị và nghiên cứu lâm sàng đặt Pháp ở vị trí lãnh đạo. Vậy phải gìn giữ phương tiện. Và làm nhẹ bớt những bó buộc hành chánh kềm hãm chúng.
(LE FIGARO 22/10/2017)

2/ BỆNH HUNTINGTON : MỘT NGHIÊN CỨU PHONG PHÚ NHƯNG KHÓ KHĂN.
Cách nay gần 20 năm, sự loan báo những kết quả đầu tiên của ghép những tế bào thần kinh phôi thai (greffes de neurones foetaux) trong striatum của những bệnh nhân bị bệnh Huntington, đã dấy lên sự phấn khởi, mặc dầu các tác giả, trong đó GS Bachoud-Lévi, đã giải thích những hạn chế liên kết với sự lấy những greffon. Sau đó, cần 14 năm để hoàn thành thử nghiệm nhiều trung tâm (essai multicentrique), được phát động năm 2001, bao gồm 45 bệnh nhân, nhóm những bệnh nhân được ghép lớn nhất trên thế giới. Những kết quả sẽ được công bố nay mai. Một chương trình châu Âu, lần này dựa trên sự sản xuất cellules souches multipotentes indutes, đã bắt đầu năm 2013.
Ngoài sự thay thế nhưng neurone của striatum mà căn bệnh làm thoái hóa, một đường nghiên cứu khác là tìm cách làm giảm sự sản xuất huntingtine bất thường, độc đối với những neurone này, bằng cách buộc phải im lặng bản biến dị của gène mã hóa cho sự sản xuất này, hay đúng hơn trung gian của nó, ARN messager. Đó là chiến lược được chọn bởi thử nghiệm Ionis-HTTRx đang được tiến hành, dựa trên sự cho vào trong nước não tủy của những bệnh nhân một oligonucléotide antisens, nhằm phong bế sự đọc của ARN bất thường này.
ENJEU CỦA NHỮNG BIOMARQUEUR.
Nói thực ra, ta không biết rõ lắm điều làm cho những neurone này của striatum nhạy cảm hơn với sự thoái hóa. ” Tính chất dễ bị thương tổn đặc biệt của chúng có thể là do những nhu cầu năng lượng rất cao của chúng và có lẽ là do sự hiện diện của những chất dẫn truyền thần kinh như dopamine và glutamate, Philippe Hantraye (MIRCen CEA, Fontenay-aux-Roses) đã giải thích như vậy. Nhưng nhiều thử nghiệm để cải thiện chuyển hóa năng lượng này cho đến nay đã không chứng rõ.” Nhiều vai trò của huntingtine trong tế bào cũng góp phần vào tính dễ bị thương tổn này.Những dấu hiệu não cực nhỏ được thấy trong chụp hình ảnh 10 đến 15 năm trước khi xuất hiện những triệu chứng, và người ta đã khám phá rằng huntingtine cũng có một vai trò trong sự thiết đặt vỏ não trong thời kỳ phôi thai. Vậy những hậu quả đầu tiên của sự biến dị có thể sớm hơn nhiều điều ta tưởng.
Do đó lợi ích đối với “silencing” của gène biến dị, cho phép tránh sự phức tạp này bằng cách làm giảm sự sản xuất cua protéine biến dị. Tất cả những phương pháp này, trên bình diện thực hành, vấp phải sự khó khăn khi nhắm đến một vùng đặc thù của não của những bệnh nhân. Ngay cả striatum khó đạt đến bằng dịch não tủy, và qua đường tuần hoàn có nguy cơ gây thương tổn những cơ quan khác.
Enjeu khác, những biomarqueur của bệnh, để theo dõi bệnh này cũng như để đánh giá những điều trị. Chụp hình ảnh bằng PET, sử dụng một radiotraceur như FDG, cho thấy déficit énergétique sớm ở striatum. Huntingtine rất khó định lượng trong dịch não tủy, nhưng việc có những chất chỉ dấu của những chất kết tụ (agrégats), được tạo thành bởi huntingtine biến dị, cho phép đánh giá tính hiệu quả của những điều trị trong não.
(LE FIGARO 22/10/2017)

3/ ALICE : TÂM SỰ CỦA MỘT NGƯỜI BỆNH HUNTINGTON.
Lúc 45 tuổi, Alice Rivières đã sống từ hơn 10 năm với sự đe doạ của bệnh Huntington. Từ khi Alice hay biết qua một test génétique rằng bà ta mang một biến dị di truyền.
” Với các chị em tôi, chúng tôi đã không bao giờ nghe nói đến bệnh Huntington, trừ tôi, một ít, khi theo học tâm lý học. ” Vào khoảng 50 tuổi, mẹ của họ bắt đầu cho thấy những dấu hiệu kỳ lạ. ” Bà đi lảo đảo ngay buổi sáng, tính tình trở nên khó khăn…Trước hết, chúng tôi nghĩ đến một vấn đề rượu. Rồi vì điều đó xấu đi, vậy điều đó có thể là một vấn đề thần kinh. Vào cùng thời kỳ, lúc chôn cất, họ nghe nói về bệnh Huntington trong gia đình. ” Tôi đã nhìn trên internet. Điều đó giống như diều mà mẹ tôi đã có. Cùng với các chị em tôi, chúng tôi đã nói với mẹ về điều đó. Bà đã làm test génétique những năm trước đó, đã biết rằng bà bị bệnh, nhưng đã không muốn nói với chúng tôi điều đó vì sợ rằng sự loan báo này làm chúng tôi ngã ngửa. Vậy cùng lúc chúng tôi đã hay biết rằng mẹ tôi bị bệnh, rằng đó là một bệnh nan y, và rằng mọi người trong chúng tôi có 50% xác suất cũng bị bệnh. Một tsunami xúc cảm thật sự.”
Rất nhanh, Alice tự đặt câu hỏi về trắc nghiệm. ” Tôi đã quyết định chịu trắc nghiệm, bởi vì sự nghi ngờ làm cho tôi bệnh vì lo âu, Tôi đã có những dự định nghề nghiệp, cuộc sống, và tôi tự bảo rằng tôi sẽ không xây dựng gì hết nếu tôi không biết. Do đó tôi đã quyết định rất nhanh. ” Rất nhanh, bà ta đã đánh giá như vậy khi nhìn lại. ” Tôi đã chịu trắc nghiệm trong 3 tháng. Hôm nay, tôi khuyên cần thật sự dùng thời gian suy nghĩ, bởi vì một khi ta biết đó là không cứu chữa được.”
Lúc kết quả được loan báo, phản ứng của Alice là dữ dội : ” Trong ba tháng tôi không ngủ nữa, không ăn nữa, rồi tôi bị một trầm cảm dữ dội. Nhưng tôi đã được nâng đỡ nhiều bởi những người thân cận và bởi một thầy thuốc tâm thần đã thật sự giúp tôi vượt qua tất cả điều đó. ” Đối với Alice, sự loan báo này cũng đã được sống như một lúc rất thô bạo. ” Sự khám bệnh kéo dài 1/4 giờ. Đó là ngàn để tricoter cái gì. Tôi đi ra khỏi phòng khám như thể tôi đã bị bệnh. Phải có thể dự kiến một sự theo kèm sau sự loan báo, để giúp mọi người xây dựng quanh sự thông báo này.”
Alice, với Emilie Harmant, vừa công bố Le Chemin des possibles, một cuốn sách dành lợi cho các bệnh nhân, gia đình họ, các người điều trị, các associatif…
(LE FIGARO 22/10/2017)

4/ MỘT LIỆU PHÁP HỨA HẸN CHỐNG BỆNH HUNTINGTON
Các nhà nghiên cứu đã thành công phong bế sự tích tụ trong não của một protéine chịu trách nhiệm sự phá hủy dần dần các tế bào thần kinh. Một piste inédite.
Là bệnh thoái hóa thần kinh không thể chữa lành, bệnh Huntington phát hiện những triệu chứng đầu tiên nói chung sau 30 tuổi. Một thử nghiệm lâm sàng, trên 46 bệnh nhân, được chỉ đạo bởi những chuyên gia của University College de Londres (Vương quốc Anh), cho thấy rằng có thể kềm hãm sự tiến triển của căn bệnh khủng khiếp này, được biểu hiện bởi những rối loạn tâm thần, vận động và nhận thức, tiến triển cho đến khi mất autonomie rồi chết. Các nhà nghiên cứu đã thành công phong bế sự tích tụ trong não của protéine huntingtine biến dị, chịu trách nhiệm sự phá hủy dần dần của những tế bào thần kinh, bằng cách sử dụng kỹ thuật được gọi là ARN antisens. ” Công trình nghiên cứu này mở đầu một phương tiện hoàn toàn mới để chống lại một cách trực tiếp căn bệnh này “, GS Alexandra Durr, chuyên gia về những bệnh thần kinh di truyền ở Viện não và tủy sống (ICM : institut du cerveau et de la moelle épinière) và ở Sorbonne Université, Paris, đã xác nhận như vậy. 46 bệnh nhân, có những triệu chứng đầu tiên, đã nhận cách nhau một tháng, những mũi tiêm vào trong nước não tủy những lượng mạnh ARN antisens. Như những công trình nghiên cứu trước đã chứng minh điều đó, phân tử nhỏ này phong bế một cách đặc hiệu sự chế tạo của huntingtine và sự tích tụ của nó trong não. ” Tuy nhiên quá sớm để nói tiến triển của bệnh có bị chẹn lại hay không “, GS Alexandra Durr đã nhấn mạnh như vậy. Điều trị có vẻ được dung nạp tốt bởi bệnh nhân, một công trình nghiên cứu rộng lớn hơn, trên 660 bệnh nhân, đã được phát động trong hai năm với sự ủng hộ của fabricant californien de l’ARN antisens Ionis Pharmaceuticals và của laboratoire pharmaceutique suisse Roche.
MỘT CĂN BỆNH DI TRUYỀN NAN Y CHO ĐẾN NAY.
Enjeu đặc biệt quan trọng bởi vì căn bệnh, thường có tính chất gia đình và có thể nhận diện bằng một trắc nghiệm di truyền, có thể được tiên đoán lâu trước. Mặc dầu sự tiến triển của những rối loạn thần kinh được làm chậm lại bởi một môi trường xã hội và trí tuệ kích thích, nhưng những điều trị hiện nay chỉ có tính chất chữa tạm (palliatif). Cho đến nay, những toan tính điều trị khác nhau, dầu đó là bằng thuốc, ghép tế bào hay bằng thérapie génique, đã không cho những kết quả thuyết phục.
Vậy sự sử dụng ARN antisens mang lại một hy vọng vì lẽ nó đã cho phép, năm 2018, làm chậm lại sự tiến triên của một dạng thoái hóa thần kinh ở trẻ em, amyotrophie spinale. Những bệnh thoái hóa thần kinh nan y khác từ nay được nhắm đến bởi những nhà nghiên cứu với cùng công cụ. ” Đó là trường hợp của một dạng sclérose latérale amyotrophique, cũng được gọi là bệnh Charcot, đối tượng của một thử nghiệm lâm sàng quốc tế “, Alexandra Durr đã nói như vậy. Những năm đến sẽ cho biết kỹ thuật ARN antisens sau cùng có sẽ cho phép làm lùi lại những bệnh di truyền này, trong số những bệnh định mệnh và tàn phá nhất.
(SCIENCES ET AVENIR 6/2019)

5/ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH : LÀM SAO CHỐNG LẠI TỐT HƠN
Sự đề kháng các kháng sinh có thể giết nhiều hơn ung thư từ nay đến 2050. GS Anne-Claude Crémieux, khoa bệnh truyền nhiễm, bệnh viện Saint-Louis, Paris, trình bày những lý do và chỉ rõ làm sao làm giảm nguy cơ.
Hỏi : Những thuốc kháng sinh tác dụng như thế nào ?GS Anne-Claude Crémieux : Bằng cách giết những vi khuẩn bằng những tác dụng đặc hiệu lên những thành phần của chúng (protéines, màng, gène) hay sự chuyển hóa của chúng. Các kháng sinh không tác dụng lên các virus. Khác với những antiseptique, chúng có thể được cho bằng đường tổng quát (miệng hay tiêm). Chúng hiệu quả và thường được dung nạp tốt.
Hỏi : Tại sao một sự đề kháng phát triển ?
GS Anne-Claude Crémieux : Ngày nay các kháng sinh được tiêu thụ đông đảo, đôi khi một cách vô ích, ở người (>39% trong 15 năm qua) cũng như ở động vật chăn nuôi, và quá lâu. Chúng tác động lên những vi khuẩn gây bệnh nhưng cũng trên 40.000 tỉ vi khuẩn sống trong thân thể người. Những vi khuẩn nhạy cảm bị giết, những vi khuẩn khác đề kháng và sống sót. Những vi khuẩn đề kháng thường được loại bỏ lúc ngừng điều trị ; đôi khi chúng gây nhiễm người cho chúng tạm trú, hay được truyền từ cá nhân này đến cá nhân khác, nhất là trong môi trường bệnh viện. Đề kháng với một kháng sinh duy nhất, với nhiều kháng sinh, thậm chí với tất cả, chúng có thể làm cho vài nhiễm trùng khó và đôi khi không thể điều trị (nhiễm trùng đường tiểu do lậu cầu khuẩn, tiêu hóa do salmonelle, lao phổi…). Những người yếu ớt, những người già, bị suy giảm miễn dịch hay có nhiều bệnh lý là những nạn nhân thường gặp nhất.
Hỏi : Những cơ chế nào cho phép các vi khuẩn đề kháng ?
GS Anne-Claude Crémieux : Một vi khuẩn trở nên đề kháng do biến dị của một trong những gène của nó hay bởi vì những vi khuẩn khác chuyển cho nó những gène đề kháng. Nó có thể truyền những gène này cho hậu duệ của nó, đến lượt sẽ đề kháng. Những gène này cho phép vi khuẩn sản xuất những protéine làm cho kháng sinh không hiệu quả, thậm chí tiêu hủy nó.
Hỏi : Ảnh hưởng hiện nay, bằng số, của đề kháng kháng sinh ?
GS Anne-Claude Crémieux : Những dữ kiện mới đây báo cáo 700.000 trường hợp tử vong mỗi năm trên thế giới, trong đó 33.000 ở châu Âu. Một étude prospective của Bộ y tế Anh (báo cáo O’Neil) tiên kiến 10 triệu tử vong năm 2050 nếu không làm gì cả, hoặc nhiều hơn số những tử vong được dự kiến bởi ung thư (8,5 triệu).
Hỏi : Những hướng nghiên cứu là gì ?
GS Anne-Claude Crémieux : Theo tôi những hướng hứa hẹn nhất là :
1. Những kháng sinh có một cách tác dụng mới (thí dụ : céfidérocol tác dụng qua sự bắt sắt bởi những vi khuẩn đề kháng và giết chúng).
2. Những kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonaux) nhắm vào tính độc lực của các vi khuẩn đề kháng để làm cho chúng vô hại nhưng không giết chúng.
3. Những vaccin chống vi khuẩn, theo hình ảnh của những vaccin hiện hữu chống phế cầu khuẩn, màng não cầu khuẩn và Haemophilus influenzae.
4. Ghép phân (tarnsplantation fécale) (thay đổi quần thể vi khuẩn của ruột) để điều trị những nhiễm trùng tiêu hóa nặng. Ngoài ra, sự có sử dụng nay mai những trắc nghiệm rất hiệu năng nhận diện nhanh vi khuẩn sẽ cho phép chúng ta kê đơn một cách có ý thức kháng sinh thích ứng nhất.
Hỏi : Thế những khuyến nghị phòng ngừa của ông là gì ?
GS Anne-Claude Crémieux : 1. Tiêm chủng (thí dụ chống cúm) để tránh những bội nhiễm vi khuẩn. 2. Không dùng kháng sinh trong những bệnh virus hiển nhiên (viêm mũi họng, viêm phế quản cấp tính, angine với một test rapide streptocoque négatif) hay khi những vi khuẩn hiện diện trong nước tiểu nhưng không gây triệu chứng. 3. Ưu tiên những điều trị ngắn ngày (dưới 7 ngày). 4 Rửa tay thường xuyên.
(PARIS MATCH 7/3-13/3/2019)
Đọc thêm : TSYH số 273 : bài số 1, 2, 5

6/ CAO HUYẾT ÁP CŨNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Căn bệnh mãn tính này, yếu tố nguy cơ quan trọng đối với sức khỏe xảy ra ở một người trưởng thành trên ba ở Pháp. Đối với những dạng đề kháng, những thử nghiệm lâm sàng về ngoại khoa tim đang được chuẩn nhận.Sau cùng cái băng tay của máy đo huyết áp xẹp hơi. Phán quyết : hơn 14/9. Trị số này là đặc điểm của cao huyết áp. Gần 15 triệu người Pháp và hơn một tỷ người trên thế giới bị căn bệnh với những mức độ khác nhau này. ” Đó là bệnh mãn tính thường gặp nhất và là một trong những động cơ khám bệnh đầu tiên trong y khoa tổng quát “, GS Thierry Denolle, chủ tịch của Société française d’hypertension (SFHTA)
Thường “thầm lặng”, nghĩa là không triệu chứng, bệnh được định nghĩa bởi một huyết áp quá mức trong các động mạch, điều này, nhiên hậu, làm cứng những huyết quản này và làm mệt tim. Vô số những cơ chế được vận dụng, thần kinh, men hay kích thích tố, làm cho sự hiểu và điều trị nó khó khăn. Đứng trước tai ương này, trực tiếp chịu trách nhiệm 13% những tử vong trên thế giới, sự nghiên cứu rất tích cực, nhất là ở Pháp, ở đây nhiều thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành. Chúng nhằm chuẩn nhận những phương pháp mới đứng trước cao huyết áp được gọi là đề kháng (HTA rebelles) (20% những bệnh nhân), những huyết áp không đáp ứng với những điều trị. Những công trình này, nhiên hậu, dẫn đến những điều trị thay thế những điều trị hiện nay : 60 thuốc được phân thành 6 classe pharmacologique (những thuốc lợi tiểu, những betabloquant, những inhibiteur calcique…)
ĐÓ LÀ YẾU TỐ NGUY CƠ ĐẦU TIÊN CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃONhững hậu quả của cao huyết áp rất trầm trọng : nó là yếu tố nguy cơ đầu tiên của tai biến mạch máu não và suy tim, không quên mù lòa và những bệnh thoái hóa-thần kinh (maladie neuro-dégénérative). Và bệnh nhân buộc phải dùng mỗi ngày một hay nhiều thuốc được gọi là chống cao áp. Tất cả được liên kết với một vệ sinh đời sống nghiêm túc (ít muối hơn, không thuốc lá, thể thao nhiều hơn). Las ! Ở Pháp sự điều trị bệnh lý này không tốt, như những công trình nghiên cứu khác nhau đã chứng minh điều đó (Flash, Esteban). Như thế, chỉ một bệnh nhân trên hai được điều trị đạt mục tiêu giữ vững ở 14/9. Tình hình còn tệ hại hơn đối với những phụ nữ, không được phát hiện và theo dõi tốt. Đó là một trong những lý do Hiệp hội cao huyết áp Pháp đã công bố năm 2018 một bạch thư giàu những khuyến nghị : phát triển sự tự đo huyết áp bởi chính bệnh nhân để tránh hiệu quả “blouse blanche”, có thể làm tăng cao những con số khi ta bị căng thẳng do sự hiện diện của một người điều trị ; chống sự tuân thủ kém những điều trị và đào tạo tốt hơn những thầy thuốc để họ có được một sự nắm vững tốt hơn vì mỗi điều trị tương ứng với những đích điều trị khác nhau.
Nhưng đôi khi, mặc dầu điều trị được theo một cách thích đáng, nhưng vẫn thất bại điều trị. Chính để đương đầu với những cao huyết áp đề kháng (HTA résistantes) này (không giảm bớt mặc dầu đã liên kết ít nhất ba loại thuốc), mà 4 hướng nghiên cứu đã được phát động, hôm nay ở những giai đoạn tiến bước khác nhau. ” Tất cả những phương pháp này được dành cho những bệnh nhân có nguy cơ tim-mạch cao, những bệnh nhân mà những con số huyết áp vẫn cao mặc dầu những điều trị “, Michel Azizi, cardiologue, trưởng đơn vị cao huyết áp của Bệnh viện châu Âu Georges-Pompidou (Paris), đã nói rõ như vậy. Điều đó liên quan đến vài trăm người. ” Những phương pháp này đang được hợp thức hóa và hiện nay chỉ được thực hiện trong khung cảnh protocole de recherche. Đơn giản nhất trong những hướng nghiên cứu này là thuốc. Nó tương ứng với một classe thérapeutique mới (thứ tám) với một thuốc có khả năng tác động lên một đích ở não. Tuy nhiên những kết quả đầu tiên đáng phấn khởi phải được xác nhận.
NHỮNG BỆNH NHÂN NẶNG ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN CHƯA BAO GIỜ DÙNG THUỐC CHỐNG CAO ÁP
3 phương pháp khác thuộc về cardiologie interventionnelle : dénervation rénale, barostimulation carotidienne và fistule artério-veineuse.Được thực hiện dưới gây mê tổng quát (barostimulation) hay tại chỗ, mỗi phương pháp tác động theo một cơ chế khác nhau. Như thế, mục tiêu của dénervation rénale là phá hủy (bằng radiofréquence, siêu âm hay tiêm cồn) những sợi thần kinh nhỏ nằm trên thành của những động mạch thận mà vai trò tự nhiên là nâng cao huyết áp. Trong khi những thứ nghiệm có những kết quả mâu thuẫn trước hết đã chỉ được tiến hành ở những bệnh nhân “nặng”, một protocole, luôn luôn đang được tiến hành ở bệnh viện Georges-Pompidou, đã được trắc nghiệm ở những bệnh nhân được gọi là naifs, nghĩa là những người cao huyết áp đã không bao giờ dùng thuốc chống cao áp. Những kết quả đầu tiên, được công bố vào tháng sáu năm 2018 trong tạp chí The Lancet, đầy hứa hẹn. 20% những bệnh nhân nhận một dénervation rénale thấy huyết áp bình thường hóa mà không dùng thuốc chống cao áp so với 3% ở những người chịu một dénervation fictive (placebo), hoặc chỉ một thăm khám đơn thuần các mạch máu. Một sự xác nhận những kết quả này trong thời gian dài hạn có thể ” cho phép xét đến dénervation rénale như phương tiện để trì hoãn sự bắt đầu điều trị ở vài bệnh nhân cao áp, với điều kiện nhận diện được những bệnh nhân đáp ứng tốt nhất và tìm thấy những biomarqueur d’efficacité”, Michel Azizi đã bình luận như vậy.
Trong trường hợp barostimulation carotidienne, một điện cực, nối với một capteur đặt dưới da, được đặt gần một động mạch của cổ (động mạch cảnh), ở đây có những cơ quan cảm thụ huyết áp. Sự kích thích những cơ quan cảm thụ này có tác dụng làm hạ huyết áp. Thiết bị này, được trắc nghiệm lần đầu năm 2015, từ đó đã được đặt ở một trăm bệnh nhân. “Vẫn luôn luôn đang được tiến hành, công trình nghiên cứu của chúng tôi (Estim-rHtn), được tài trợ bởi bộ Y tế, có mục tiêu tính phí tổn và tính hiệu quả của kỹ thuật này “, GS Patrick Rossignol, néphrologue và người điều hành thử nghiệm ở Centre d’investigation clinique Inserm de Nancy. Những kết quả đầu tiên không được dự kiến trước 2021.
Về kỹ thuật thứ ba, fistule artérioveineuse, kỹ thuật nhằm tạo một sự thông thương giữa động mạch và tĩnh mạch đùi nhờ một ressort nhỏ. Đó là làm đỡ nặng hệ động mạch, có áp lực cao, bằng cách chuyển tuần hoàn máu về hệ tĩnh mạch, áp lực thấp. ” Ta quan sát một sự hạ tức thời huyết áp “, GS Atul Pathak, cardiologue ở clinique Pasteur de Toulouse, từng tham gia những thử nghiệm khác nhau, đã đảm bảo như vậy.
MỘT CHIẾN DỊCH CHO ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN
Tuy nhiên còn quá sớm để biết trong chừng mực nào những hướng nghiên cứu này sẽ cho phép làm giảm một cách hiệu quả những điều trị chống cao áp hiện nay, và điều này với ít những tác dụng phụ. Thật vậy, hôm nay, sự đặt một fistule artérioveineuse nhiên hậu dẫn đến sự hẹp tĩnh mạch đùi ở khoảng 30 % những người được điều trị, cần một can thiệp mới. Nhưng nhất là phải xác định mỗi phương pháp trong số 3 phương pháp này được dành cho profil bệnh nhân nào. ” Sự đi đến của những kỹ thuật mới luôn luôn diễn ra trong 3 giai đoạn, Atul Pathak đã tóm tắt như vậy. Lúc đầu, đó là sự khoái trá, rồi thì sự thất vọng trước thời gian của phân tích.
Do đó hiện nay các chuyên gia chủ trương thận trọng, mong muốn có nhiều thời gian nhìn lại hơn và mong kiểm tra rằng sự hạ của các con số huyết áp được duy trì trong thời gian dài hạn. Trong lúc cho đợi tốt nhất đừng quên điều tra phát hiện (dépistage). Một chiến dịch thông tin về đề tài này sẽ bắt đầu vào mùa thu đến. Bởi vì ở Pháp gần một người trưởng thành trên ba bị cao huyết áp, một nửa vẫn chưa biết điều đó.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2019)

7/ CAO HUYẾT ÁP : Ở PHỤ NỮ ĐIỀU TRỊ ÍT TỐT HƠN.Sự xấu đi trong sự điều trị cao huyết áp từ 10 năm nay, sự phát hiện ít tốt hơn so với đàn ông, kiểm soát không đủ…Những kết quả xấu này liên hệ các phụ nữ đã được tiet lộ lần đầu tiên năm 2018 bởi công trình nghiên cứu Pháp Esteban. Thật vậy, từ 2006 và 2015, tỷ lệ cao huyết áp được điều trị, tuổi từ 65 đến74, đã chuyển từ 72 xuống…53%. Từ đó, những khuyến nghị mới, thích ứng tốt hơn đối với những đặc điểm phụ nữ, đã được Hiệp hội cao huyết áp Pháp trình bày cho các cardiologue. ” Chúng tôi mong muốn thiết đặt một điều tra phát hiện có hệ thống (dépistage systématique) những nguy cơ tim-mạch ở những phụ nữ vào 3 thời kỳ kích thích tố chủ chốt của cuộc sống của họ : lúc uống thuốc ngừa thai, lúc thai nghén và nhất là thời kỳ chu mãn kinh (périménopause) (thời kỳ rối loạn chu kỳ kích thích tố, lúc gần đến tuổi mãn kinh), khi nguy cơ tăng cao nếu không có một vệ sinh đời sống phòng ngừa hiệu quả “, Claire Mounier-Vehier, trưởng service de médecine vasculaire et hypertension artérielle ở Institut Coeur-Poumon của CHRU de Lille và chủ tịch của Société française de cardiologie đã giải thích như vậy. Ngoài ra thầy thuốc chuyên khoa thích thấy phổ biến chặng đường đầu tiên của soins spécifiques “tim, các động mạch và phụ nữ ” mà bà đã thúc đẩy trong khoa của mình vào năm 2013. ” Chính mỗi phụ nữ phải chú ý những dấu hiệu không đặc hiệu (đau đầu, khó tập trung, chóng mặt, mệt…) cho phép báo động”, bà đã đảm bảo như vậy.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2019)

8/ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG LOẠI 2 : NHỮNG CHIẾN LƯỢC MỚI
Có những điều trị hiệu quả, nhưng chúng không luôn luôn có ở Pháp. GS Patrice Darmon, khoa nội tiết học, những bệnh chuyển hóa và dinh dưỡng ở CHU de la Conception (Marseille) đã lấy làm tiếc về điều đó.
Hỏi : Sự khác nhau giữa bệnh đái đường loại 1 và 2 ?
GS Patrice Darmon. Tất cả những bệnh đái đường được định nghĩa bởi một sự thặng dư của glucose trong máu. Một glycémie à jeune trên hoặc bằng 1,26 g/l vào hai lần đo là dấu hiệu của bệnh đái đường. Bệnh đái đường loại 1 (10% những trường hợp) xảy ra hơn ở trẻ em và người trẻ. Nó được liên kết với một sự phá hủy tự miễn dịch của những tế bào bêta tụy tạng chế tạo insuline và buộc một điều trị bằng kích thích tố này. Bệnh đái đường loại 2 (90% những trường hợp) nói chung được phát hiện sau 40 tuổi. Nó liên kết một sự thiếu tác dụng của insuline (insulino-résistance) và sự thiếu sản xuất insuline bởi những tế bào bêta, liên kết với những yếu tố di truyền và môi trường : tuổi tác, tăng thể trọng, nhất là ở bụng, tình trạng nhàn rổi không hoạt động…Với thời gian, nó có thể cần một điều trị bằng insuline.
Hỏi : Sự tiến triển của bệnh đái đường loại 2 có tính chất dịch bệnh.
GS Patrice Darmon. Đúng vậy ! Bệnh đái đường loại 2 tác động đến 540 triệu người trên thế giới và tiến triển với sự lão hóa của dân số và sự gia tăng của chứng béo phì. Trước hết, bệnh làm thoái hóa hệ tim mạch. Ở Pháp, ta đếm được hơn 3,5 triệu người bị bệnh đái đường : 8 trên 10 trong tình trạng tăng thể trọng hay béo phì, 1 trên 4 hơn 75 tuổi. Và gần 700.000 người không biết mình bị bệnh đái đường loại 2 bởi vì bệnh im lặng không triệu chứng lâu.
Hỏi : Những chiến lược điều trị nào thịnh hành đối với bệnh đái đường loại 2 ?
GS Patrice Darmon. Hoạt động vật lý đều đặn, chế độ ăn uống cân bằng, mất cân nếu cần, làm ổn định, thậm chí làm thoái biến căn bệnh. Đó là cơ sở của tất cả những chiến lược. Sau đó, metformine vẫn là thuốc chống bệnh đái đường đầu tiên được kê đơn : nó làm giảm sự đề kháng insuline mà không gây nên sự lên cân hay hạ đường huyết. Trong trường hợp thất bại, ta có thể liên kết nó với những loại thuốc khác nhau, tùy theo những trường hợp. 1. Những sulfamides, kích thích trực tiếp sự tiết insuline nhưng có thể gây hạ đường huyết và lên cân. 2. Những incrétines, mới đây hơn, cũng kích hoạt sự tiết insuline nhưng không có nguy cơ gây hạ đường huyết. Chúng hiện diện dưới dạng uống (gliptines), không tác dụng lên trọng lượng, hay tiêm dưới da (GLP-1) mỗi ngày hay mỗi tuần, lên đường huyết và một sự mất cân nhẹ. Ở Pháp, Bộ y tế khuyến nghị liên kết metformine-sulfamide, ít tốn kém, trong khi Hiệp hội bệnh đái đường Pháp ưu tiên liên kết metformine-gliptine (Janumet), không gây hạ đường huyết. Trong những năm mới đây, những công trình nghiên cứu cho thấy rằng vài thuốc chống đái đường có thể bảo vệ tim của các bệnh nhân : ví dụ ở những bệnh nhân đã có một vấn đề tim-mạch, những hiệp hội diabétologie châu Âu và Hoa Kỳ chủ trương phối hợp với metformine một GLP-1 hay một gliflozine.
Hỏi : Những loại thuốc nào không có ở Pháp ?
GS Patrice Darmon. Glifozines, mặc dầu được thương mãi hóa trong hơn 100 nước ! Được cho bằng đường miệng, chúng tác động lên thận bằng cách làm dễ sự thải glucose theo đường tiểu, điều này cải thiện đường huyết và làm mất calorie, do đó làm mất cân. Những lợi ích của chúng lên sự bảo vệ tim mạch và thận (chủ yếu trong bệnh đái đường) không có tương đương. Mặc dầu chúng có những tác dụng phụ nghiêm trọng (acidocétose, cắt cụt ngón chân hay bàn chân, hiếm), nhưng trong những tình huống và ở những bệnh nhân có thể nhận diện ta sẽ không kê đơn. Do đó tỷ suất lợi ích-nguy cơ vẫn rất thuận lợi. Chúng cũng ít tốn kém hơn GLP-1.
(PARIS MATCH 18/7-24/7/2019)
GHI CHÚ :
Gliptines : inhibiteurs de la DPP-4 : Januvia (sitagliptine) : vì lẽ nguy cơ giới hạn gây hạ đường huyết, sự sử dụng gliptines có thể xét đến ở những bệnh nhân ở họ hạ đường huyết là một nguy cơ quan trọng (thí dụ tài xế)
Gliflozines : inhibiteurs du SGLT2 : Jardiance (empagliflozine) : tác dụng hạ đường huyết của chúng dựa trên một sự giảm tái hấp thụ glucose ở thận, như thế gây một glucosurie
Gliptine + metformine : Janumet (sitagliptine + metformine)
Gliflozine + metformine : Synjardy (empagliflozine + metformine)

9/ BỆNH HƯ KHỚP : CÓ THỂ CHỮA LÀNH ?
Tái sinh sụn khi nó bị phá hủy bởi hư khớp (arthrose) đã dẫn đến nhiều nghiên cứu không kết quả. Trái với xương, sụn, mà những tế bào sụn (chondrocytes) tăng sinh ít, hóa sẹo một cách khó khăn. Ghép những cellules souches autologue (phát xuất từ chính bệnh nhân) có thể tạo những tế bào sụn, nhưng không ổn định, bởi vì xương nằm dưới sụn bệnh cũng bị thương tổn. Vì thế, sụn mới không dính vào đế xương. Những nhà nghiên cứu của đại học Strasbourg (BS Nadia Benkirane-Jessel) đã tạo một pansement hai tầng, gồm một gel de cellules souches trên một lớp nanofibres chứa những yếu tố tăng trưởng, để tạo lại xương bên dưới. Pansement này có thể được đặt bằng nội soi khớp (arthroscopie) trong khớp cần điều trị. Ở động vật, nó được dung nạp tốt, ổn định và tái sinh. Một công trình nghiên cứu được dự kiến ở người.
(PARIS MATCH 27/6-3/7/2019)

10/ MỤN (ACNÉ) : PHUƠNG PHÁP TỐT
GS Brigitte Dréno, trưởng service de cancéro-dermatologie của CHU de Nantes, giải thích bệnh lý này và những điều trị.Hỏi : Những mụn trứng cá được tạo thành như thế nào ?
GS Brigitte Dréno. Đó là một bệnh viêm măn tính của nang lông (follicule pilo-sébacé : FPS). Nang này gồm có một ống chứa một lông teo, trong đó một tuyến sản xuất chất bã nhờn (sébum) nối vào. Chất bã nhờn là một film lipidique và acide mà vai trò sinh l là bảo vệ da chống lại các vi trùng và chống khô. Mụn (acné) là do một sự tăng tiết của một chất bã nhờn bị biến đổi ; chất này kích thích những tế bào của nang lông và gây sự tăng sinh của chúng. Những tế bào này ngưng kết trong chất bã nhờn, cho đến khi tạo thành dưới bề mặt da một hạt trắng, được gọi là nhân trứng cá (comédon). Dưới sức ép của chất bã nhờn thặng dư, nó bị đẩy về phía bề mặt, mở ra, bị oxy hóa và trở nên một nhân trứng cá đen (comédon noir).Ở giai đoạn này, các vi khuẩn kỵ khí (nhất là Cutibacterium acnes), vốn sống trong nang, được kích hoạt và làm viêm nó. Nang lông (FPS) khi đó có dạng một sần đỏ, có thể khuếch tán theo chiều sâu trong da và trở nên một nốt đỏ 5 mm hay hơn. Mặc dầu hiền tính, mụn gây nên một tổn hại thẩm mỹ đôi khi nặng nề. Nhưng nó không biểu hiện trên một da khô.
Hỏi : Tần số của nó và những yếu tố làm dễ là gì ?
GS Brigitte Dréno. Mụn xảy ra một cách thay đổi : tối thiểu, trung bình hay nặng, 80% ở những thiếu niên. Ở lứa tuổi này, những kích thích tố làm hoạt động thái quá những thụ thể (đối với progestérone và androgène) của những tế bào của nang lông, kích thích sự tăng sinh của chúng.Khi sự cân bằng kích thích tố xảy ra, tất cả trở lại bình thường. Trừ đối với vài dạng từ trung bình đến nặng, có thể kéo dài (20% những người trưởng thành). Một thể trạng di truyền hiện hữu trong 60% những trường hợp (cha mẹ, gia tộc). Stress, qua một chất trung gian thần kinh (chất P) kích hoạt những tế bào của nang lông, là một yếu tố phát khởi. Những chất có pH kiềm, như savon de Marseille, crème grasse sinh nhân trứng cá (comédogène), những thuốc xức tóc bio, vài thuốc uống (corticoides, lithium, vitamine B), là những yếu tố tạo thuận có thể tránh được.
Hỏi : Điều trị mụn như thế nào ?
GS Brigitte Dréno. Xét đến thể địa của mỗi người là điều thiết yếu. Ta phân biệt 3 trường hợp : 1. Mụn tối thiểu (acné minime), không viêm (comédons) : một rétinoide tại chỗ dưới dạng crème hay gel (trétinoine, adapalène) là đủ. Nếu có viêm, ta kê đơn tại chỗ peroxyde de benzoyle (PDB). Những lời khuyên hữu ích : không kháng sinh, lau chùi da buổi sáng và buổi chiều với một gel hydratant có pH gần 5, trải thuốc lên toàn bộ mặt và không chỉ lên những thương tổn, chỉ buổi chiều, không cọ xát. 2. Mụn trung bình (acné modéré) : sự phối hợp adapalène-PDB có hiệu quả tại chỗ. Nó có thể được liên kết với một điều trị bằng đường miệng với cyclines liều thấp (tác dụng kháng viêm và chống bã nhờn) trong 4 tháng. Ở những phụ nữ có thai 3 tháng, kẽm (zinc) cho bằng đường miệng là hữu ích. 3. Mụn nặng (acné sévère) : ta kê đơn isotrétinoine bằng đường miệng, bắt buộc liên kết với một ngừa thai thích ứng ở phụ nữ. Tác dụng phụ thông thường là khô da, được chống lại bởi crème hydratante. Biện pháp sau cùng tiềm năng hiệu quả là photothérapie à lumière rouge lên những thương tổn (hai hay ba buổi điều trị). Những kỹ thuật khác (laser, luminothérapie…) đã không chứng minh tính hiệu quả lâu dài.
Hỏi : Chờ đợi những kết quả nào ?
GS Brigitte Dréno. 40% biến mất hoàn toàn, 60 đến 70% đáp ứng tốt lúc ba tháng với điều trị bằng thuốc uống hay topique phối hợp. Đối với những trường hợp khác, một sự theo dõi và một điều trị duy trì là cần thiết, liên kết với một vệ sinh da tốt. Cũng tránh đường hấp thụ nhanh (sucres rapides), những masque dùng cho da, những phết hồ gôm (gommage) và không mân mê những mụn ở da.
(PARIS MATCH 18/4-24/4/2019)
Ghi chú :
– Benzoyle peroxyde : Benzac (gel), Pangel (gel)
– Adapalène : Differin (crème)
– Isotrétinoine : Isocural, Roaccutane

Đọc thêm : TSYH số 342 : bài số 1, 2 và 3

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/7/2019)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 512 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 515 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s