Thời sự y học số 507 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ NHỮNG THOÁT VỊ THÀNH BỤNG : PHẪU THUẬT CHO 1/3 NHỮNG NGƯỜI ĐÀN ÔNG
Những thoát vị bụng hiếm hơn ở phụ nữ nhưng nguy cơ nghẹt (étranglement) lớn hơn.
Ở Pháp mỗi năm 150.000 can thiệp được thực hiện để điều trị thoát vị bẹnABDOMEN. ” Những thoát vị thành bụng là hậu quả trực tiếp của loài hai chân (bipédie) của chúng ta, GS Muriel Mathonet, chirurgienne ở CHU de Limoges, đã nhấn mạnh như vậy. Sự bước tạo một sức ép về phía dưới, và do đó đặc biệt trên thành của bụng.” Một sức ép có thể được nhân lên 6 trong khi hách xì ! Có nhiều vùng yếu (zone de faiblesse) nhỏ trong thành bụng và, nếu một lỗ nhỏ được tạo thành, phúc mạc rồi các tạng có thể len vào khi sức ép gia tăng : đó là thoát vị (hernie).
Mức độ nghiêm trọng, tình trạng tăng thể trọng nhưng cũng sự táo bón và sự dọn nhà là những nguyên nhân đầu tiên của những thoát vị tự nhiên ở người, hay đúng hơn ở người đàn ông : những phụ nữ hiếm khi bị thoát vị trong khi cứ ba người đàn ông thì một được mổ trong đời mình để điều chỉnh một thoát vị. Điều trị ngoại khoa, được thực hiện ngoại trú, cho phép giải quyết vấn đề một cách dứt điểm trong hơn 95% những trường hợp. Mỗi năm, 150.000 can thiệp được thực hiện ở Pháp để làm cho thoát vị bẹn (hernie inguinale) trở vào hàng.Loại thoát vị này, được tạo thành trong nếp bẹn, dọc theo ống bẹn (canal inguinal), giãn ra một cách tự nhiên với thời gian, chiếm 98% những trường hợpMột hòn nhỏ (boule) xuất hiện, thường nhất vào cuối ngày hay khi sức ép lên thành bụng gia tăng : bị đẩy lúc đi nhà cầu, lúc mang những gánh nặng, lúc lên cơn ho…Hòn có thể biến mất trong đêm hay khi đẩy nhẹ lên trên. ” Phải đi khám khi ta thấy nó xuất hiện “, GS Mathonnet đã chỉ như vậy.Không cấp cứu trừ phi thoát vị gây đau. Khi đó có một nguy cơ thoát vị bị nghẹt (hernie étranglée) : một khúc ruột đi quả trong lỗ và không thể trở lại chỗ của nó. Khi đó các mô có thể bị hoại tử, với một nguy cơ không nhỏ bị nhiễm trùng huyết : phải can thiệp cấp cứu đề nắn thoát vị, nếu cần lấy đi phần ruột bị thương tổn và sửa chữa thành bụng bị yếu. Nguy cơ thoát vị nghẹt (étranglement) là 5 đến 10% đối với những thoát vị của đàn ông. Nó đạt đến 30% đối với những trường hợp hiếm ở đàn bà, nói chung những thoát vị đùi (hernies crurales) ; những thoát vị này bị biến chứng nhanh và phải được điều trị ngay khi những triệu chứng xuất hiện.
Những thoát vị rốn (hernies ombilicales), hiếm hơn, thường nhỏ và được liên kết với một yếu tố nguy cơ như một xơ gan hay với những nguyên nhân ascite khác (sự tích tụ dịch bất thường trong bụng).Những thoát vị của đường trắng (hernie de la ligne blanche hay hernie épigastrique), đi từ rốn đến xương ức, còn ít gặp hơn, có kích thước nhỏ và mô mỡ của chúng ít gây nguy cơ. Dầu vị trí của nó ở đâu, nếu thoát vị có kích thước nhỏ, nếu nó biến đi một cách ngẫu nhiên hay khi được đẩy nhẹ, một sự theo dõi có thể đủ chừng nào những triệu chứng không trở nên khó chịu. ” Những ceintures herniaires không cho phép chữa lành những thoát vị hay ngăn cản những biến chứng của chúng “, GS Mathonnet đã nhắc lại như vậy. Tuy nhiên chúng có thể mang lại một sự thuyên giảm hay làm bệnh nhân an lòng.
Ngay khi thoát vị trở nên quá lớn hay đau, với một nguy cơ bị nghẹt (étranglement) cao hơn, điều này buộc phải đi khám một thầy thuốc chuyên khoa để lên kế hoạch một can thiệp ngoại khoa. Can thiệp này sẽ được thực hiện ngoại trú, với gây tê tại chỗ, tại chỗ-vùng (loco-régionale) hay gây mê tùy theo kỹ thuật được lựa chọn, tùy theo bệnh nhân và loại thoát vị. Thầy thuốc ngoại khoa có thể sửa chữa thoát vị bằng một đường xẻ trực tiếp, được thích nghi hơn nhất là khi thoát vị quan trọng hay bằng nội soi (coelioscopie).
Trong can thiệp, thầy thuốc ngoại khoa thường nhất sẽ đặt một thứ lưới nhỏ hay một thứ màng rất mảnh để cho phép tăng cường thành bụng để tránh không cho một thoát vị mới xảy ra. ” Nếu kỹ thuật tiến triển ít, từ nay có một thang rất lớn những treillis bằng những vật liệu ngày càng cải tiến, cho phép chọn treillis thích hợp nhất đối với mỗi bệnh nhân “, GS Mathonnet chỉ rõ như vậy.
Nếu can thiệp được lên kế hoạch, bệnh nhân trở về nhà cuối ngày và chỉ phải chú ý vài dấu hiệu để đảm bảo rằng không một biến chứng nào xuất hiện : không đau quá mức, không rối loạn tiêu hóa hay bí tiểu và, nếu một màu tụ ở bìu dái được dự kiến, nó phải không đau.
Trong những trường hợp hiếm, những triệu chứng đau có thể kéo dài trong nhiều tháng, thậm chí nhiều năm. Thường nhất ít dữ dội, tuy nhiên các triệu chứng đau có thể rất khó chịu, như một viên sỏi trong một đôi giày. ” Thường hơn, chúng xuất hiện ở những bệnh nhân, ở họ thoát vị vốn đã đau, khi đó nên đề nghị một phương pháp trực tiếp hơn là một nội soi làm gia tăng một ít nguy cơ kích thích những tận cùng thần kinh bụng “, GS Muriel Mathonnet đã chỉ rõ như vậy.
(LE FIGARO 11/3/2019)
Đọc thêm : TSYH số 394 : bài số 1,2,3

2/ Ở TRẺ EM, NHỮNG DỊ TẬT THƯỜNG GẶP
” Trái với người lớn, những thoát vị của trẻ em không do thành bụng yếu, GS Thierry Merrot, trưởng khoa chirurgie viscérale và niệu nhi đồng của những bệnh viện Timone và Nord de Marseille, đã giải thích như vậy. Đó là một dị tật (malformation) thường gặp, xảy ra ở 2 đến 5% những trẻ em, nhất là những cháu trai. Ống (canal), qua đó những tinh hoàn đi xuống đến tận bìu dái (bourses) trong khi thai nghén, được đóng lại một phần trong những năm sau khi sinh. Nếu ống bị đóng lại không tốt, nhất là khi đứa bé sinh non, ống để lại một khoang trong đó một phần ruột có thể len vào, tạo thành một hòn nhỏ ở nếp bẹn hay một sự phình lên của bìu. Hiếm hơn (1 trường hợp trên 8), một thoát vị bẹn trong đó buồng trứng len vào cũng có thể được tạo thành ở bé gái trong espace inguinale nối bụng với những môi lớn và đóng lại một cách bình thường trước khi sinh.”
Ở một cháu gái, nếu một hòn xuất hiện dưới da của vùng bẹn hay của một môi lớn, phải đi khám cấp cứu : buồng trứng thường bị nghẹt trong thoát vị và phải được phóng thích càng nhanh càng tốt.
Ở cháu trai, thoát vị thường xuất hiện một cách tạm thời, sau khi rặn hay sau một crise de larmes. Thoát vị trở lại vị trí dễ dàng bằng cách đè lên nó và biến mất sau một đêm hay sau một giấc ngủ trưa. Nếu hòn xuất hiện dần dần trong ngày, có thể đó là một hiện tượng khác : một sự tích tụ dịch trong ống phúc mạc (canal péritonéal) và trong bìu dái (bourse), được gọi là tràn dịch màng tinh hoàn (hydrocèle). Trong hai trường hợp, một can thiệp ngoại khoa sẽ được hoạch định, không khẩn cấp nếu thoát vị không bị nghẹt hay nếu kích thước nhỏ của nó không tạo nguy cơ tức thời đối với tinh hoàn. Nếu sự xuất hiện kèm theo đau và khóc, dầu giới tính của đứa bé là gì, phải đi cấp cứu.
GÂY MÊ
Can thiệp ngoại khoa ngày càng được thực hiện ở những trẻ em lớn nhất. Ở những trẻ rất nhỏ, trực tiếp bằng một đường xẻ trong hõm của bẹn cho phép giảm thiểu chấn thương đối với thành bụng. Trong hai trường hợp, can thiệp được thực hiện dưới gây mê tổng quát. Như thế mổ cho phép giải quyết vĩnh viễn vấn đề và từ nay nó được thực hiện không chờ đợi, dầu tuổi của đứa bé là gì. Nguy cơ biến chứng và tái phát dưới 1%. Những chỉ tiêu (fils résorbables) và những băng không thấm (pansements résorbables) tạo điều kiện cho sự trở về nhà : tất cả được giải quyết trong một tuần sau can thiệp. Ở bé gái, một thoát vị bẹn, nhất là nếu ở hai bên, có thể phát hiện sự hiện diện của một bất thường di truyền rất hiếm của nhiễm sắc thể X.
Ngược lại khi một thoát vị xuất hiện ở rốn, hiếm hơn ở vùng bẹn, thầy thuốc có thể khuyên chờ vài tháng. Thật vậy, trong phần lớn những trường hợp, những thoát vị này có kích thước nhỏ, với một nguy cơ thấp bị nghẹt ; chúng thường tự biến đi, khi thành bụng được tăng cường trong những năm đầu của đứa bé.
(LE FIGARO 11/3/2019)

3/ NHỮNG THOÁT VỊ ĐĨA LIÊN ĐỐT SỐNGMột công trình nghiên cứu mới đây chỉ rằng 80% những người trưởng thành kêu, vào một lúc nào đó, đau ở phần dưới của lưng nhưng rằng chỉ 1 đến 3% có một thoát vị đĩa đốt sống thắt lưng (hernie discale lombaire). Những thoát vị của những đĩa đốt sống nằm cao hơn còn hiếm hơn, nhưng sự hiện diện của tủy sống trong những vùng cao này của cột sống cần một điều trị khác.
Đau thắt lưng là nguyên nhân thứ hai đi khám thầy thuốc đa khoa và đau thần kinh tọa (sciatique) khiến nhiều bệnh nhân còng lưng đến khám bác sĩ. ” Khi ta đau lưng, chính một thầy thuốc mà ta phải đến khám trước tiên, GS Patrick Tropiano, trưởng khoa ngoại chỉnh hình, chấn thương và đốt sống của bệnh viện la Timone, Marseille, đã nhắc lại như vậy. Mọi manipulation trước khi đã kiểm tra những nguy cơ là một ý tưởng xấu.”
NHỮNG THUỐC CHỐNG VIÊM VÀ NGHỈ NGƠI.
Vì lẽ những thoát vị đĩa (hernie discale) cuối cùng là khá hiếm, nên đứng trước những triệu chứng đau vùng thắt lưng lan hay không xuống cẳng chân, thầy thuốc trước hết sẽ kê đơn những thuốc chống viêm và nghỉ ngơi để làm giảm viêm của khoang liên đốt sống. ” Trong 80% các trường hợp, các bệnh nhân được chữa lành “, GS Tropiano đã nhấn mạnh như vậy.Nếu điều trị này không đủ, khi đó ta sẽ cho chụp một scanner hay một IRM để tìm một thoát vị đĩa, mà điều trị trước hết cũng là dùng thuốc. Phẫu thuật chỉ là biện pháp cuối cùng và nhiên hậu chỉ xảy đến cho 2 đến 3% những bệnh nhân. Dầu điều trị là gì, sau đó bệnh nhân phải học bảo vệ lưng của mình, tự phục hồi chức năng các cơ và tránh những động tác có hại.
Nếu một thoát vị xảy ra ở cổ, nó có thể gây đau ở vai, trong những cánh tay khá tương tự với đau dây thần kinh toạ, với cùng những điều trị thuốc và một sự nhờ đến còn hiếm hơn ngoại khoa mà những nguy cơ quan trọng hơn ở mức này của cột sống.
Một thoát vị biện minh một can thiệp cấp cứu khi nó gây đau mà không làm giảm được hay gây liệt. Khi thoát vị xảy ra ở đốt sống ngực, trong những trường hợp rất hiếm, nó được phát hiện bởi những dấu hiệu thần kinh nghiêm trọng hơn và cũng biện minh một can thiệp cấp cứu.
(LE FIGARO 11/3/2019)

4/ NIỆU HỌC VÀ CHIRURGIE ROBOTIQUE NĂM 2019

Professeur Marc-Olivier Bitker
Service d’urologie et de transplantation rénale
Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière-Charles Foix (Paris)

Chirurgie robotique đã xuất hiện vào đầu thế kỷ XXI xuyên qua sự thương mãi hóa bởi hãng Hoa Kỳ Intuitive một loại máy, lúc đầu được phát triển nhằm mục đích quân sự, dành cho nhân viên điều trị trong những vùng xung đột. Opus đầu tiên là đối tượng của nhiều tiến triển, mà tiến triển sau cùng, robot Xi mở ra khả năng cho tất cả các loại giải phẫu bụng, ngực và tai mũi họng, ngoài những ngoại khoa khác.Những thầy thuốc ngoại khoa truyền thống đã nhìn với một con mắt ngờ vực, rồi ngạc nhiên và sau cùng thường đố kỵ, sự phát triển của kỹ thuật này, làm lỗi thời những đường xẻ lớn truyền thống, rồi cũng rất nhanh, ngay khi người ta đã bén mùi robot, ngoại khoa soi ổ bụng cổ điển (chirurgie coelioscopique classique), cũng được gọi là vi xâm nhập cũng trở nên lỗi thời.
Ở Pháp, và nhất là trong hệ thống bệnh viện công, phí tổn của những máy này, không những giá bán (khoảng 2 triệu euro) mà còn về mặt bảo trì (khoảng 200.000 euros mỗi năm) đã làm cho những nhà quản lý bệnh viện quá thận trọng nếu không muốn nói là có thái độ ngập ngừng, nhất là khi matériel consommable (cần cho một can thiệp và không thể sử dụng lại) có một phí tổn khoảng 1500 euros đối với mọi người được mổ. Vào lúc này, sự sử dụng chirurgie robotique đã là và vẫn là một trong những đặc quyền của niệu khoa vì lẽ 65% những can thiệp được thực hiện trên robot ở Pháp là như vậy trong chuyên khoa này và đặc biệt trong ung thư tiền liệt tuyến.Trong giai đoạn đầu, sự do dự này của administration hospitalière dường như được biện minh bởi vì không một công trình nghiên cứu khoa học nào đã có thể phát hiện những khác nhau đáng kể về mặt kết quả, nhất là về sự tái phát của những ung thư được mổ. Nhiều lắm những bệnh nhân được mổ trong chirurgie robotique thường ít bị truyền máu hơn và ra viện sớm hơn. Tuy nhiên chirurgie robotique đã phát triển trong niệu học cũng như những nơi khác và điều này vì nhiều lý do khiến làm cho nó ngày nay một công cụ không thể tránh được.
Những lý do ủng hộ chirurgie robotique theo thứ tư tăng dần về tầm quan trọng là : trước hết một sự thoải mãi không thể sánh kịp đối với phẫu thuật viên, vì trong ngoại khoa soi ổ bụng (chirurgie coelioscopique), họ phải tiến hành, ngay cả với một thói quen tốt, những cử động, nhất là của các vai, ít tương hợp với một cân bằng cơ-xương thỏa mãn trong thời gian dài. Đối với ngoai khoa của tuyến tiền liệt, trong niệu học chiếm đa số những chỉ định, người ta đã chứng minh một sự nhanh chóng phục hồi continence urinaire lớn hơn. Những khác nhau trong một chiều hướng thuận lợi cho robot về sự phục hồi chức năng cương là, cho đến nay, khó chứng minh một cách chắc chắn. Sau đó, một sự giảm đáng kể của sự khó chịu sau mổ của những người bị mồ dẫn đến, ngoài một sự giảm tiêu thụ những opiacés, những xuất viện ngày càng sớm. Ngoài ra bây giờ phẫu thuật của ung thư tiền liệt tuyến cũng như phẫu thuat của thận được thực hiện nhờ robot đôi khí trong ngoại khoa ngoại trú (chirurgie ambulatoire). Cũng dẫn đến một sự giảm thậm chí gần như biến mất của những vết sẹo có lẽ, như nội soi ổ bụng, đó cũng là một ngoại khoa vi xâm nhập (chirurgie mini-invasive). Sau cùng, lý lẽ tốt nhất trong số tất cả những lý lẽ để tán trợ cho chirurgie robotique là sự lựa chọn nó bởi tất cả những người hành nghề y tế, những thầy thuốc, paramédicaux và nhất là nhưng thầy thuốc ngoại khoa, ngay khi chính họ được mổ hay khi họ nhờ mổ một trong những người thân của họ. Sự kiện rằng không một ai trong chúng ta, vào năm 2019, tưởng tượng có một cắt bỏ tiền liệt tuyến (prostatectomie) hay một cắt bỏ thận hoàn toàn hay một phần vì một khối u mà không nhờ đến chirurgie robotique, ngay khi có thể được, là luận cứ tốt nhất hỗ trợ cho kỹ thuật này. Để chấm dứt, và điều này cách nay 5 năm còn trong lãnh vực của khoa học viễn tưởng, những can thiệp nặng nề nhất của niệu học và nhất là cắt bỏ toàn bộ bàng quan-tuyến tiền liệt (cystoprostatectomie totale) vì ung thư với tái tạo một bàng quan mới (néo-vessie) bằng ruột non, bây giờ được thực hiện trong những trung tâm entrainés en intracorporel, nghĩa là không có sẹo nhưng chỉ với 5 đường xẻ từ 5 đến 10 mm, trong đó một đường xẻ duy nhất vào cuối cuộc mổ sẽ được mở rộng từ 2 đến 3 cm để lấy ra pièce opératoire. Những bệnh nhân được mổ này, mà cách nay 10 năm, đã từng kêu đau và không thoải mái trong nhiều ngày sau phẫu thuật, giờ đây được đặt ngồi trong fauteuil ngay ngày mai và ăn uống trở lại rất nhanh.
Đối với một thầy thuốc ngoại khoa bệnh viện và đại học, đó là một cơ may chưa từng có đã có thể chứng kiến trong vòng 10 năm một sự tiến triển như thế và nhất là đã có thể chứng thực rằng một tiến bộ hoàn toàn kỹ thuật có thể cho phép làm cho hầu như không hiện hữu sự không thoải mái và đau hậu phẫu mà những bệnh nhân cũng như bởi những người điều trị đều ghê sợ.
(LE FIGARO 18/2/2019)

5/ NGOẠI KHOA CÓ CÒN VAI TRÒ TRONG ĐIỀU TRỊ CHỐNG VÔ SINH (INFERTILITE) ?

Professeur Hervé Fernandez
Membre du Collège national des
gynécologues et obstétriciens français
Chef du service de gynécologie-obstétrique CHU Bicetre

Những thất bại của ngoại khoa điều trị vô sinh (chirurgie de l’infertilité), có mục đích sửa chữa các vòi trứng, là động cơ của sự phát triển AMP (Assistance à la procéation). Gần 38 năm sau khi Louise Brown sinh ra đời, điều thiết yếu là đừng quên vai trò của ngoại khoa trong điều trị vô sinh. Ngoại khoa này có hai mục đích : hoặc là nó cho phép điều chỉnh nguyên nhân của bệnh vô sinh, như thế các cặp vợ chồng có thể có một sự sinh đẻ tự nhiên, hoặc nó cho phép cải thiện những kết quả của những kỹ thuật của AMP.
Những điều trị ngoại khoa liên quan 4 vùng hoạt động : ngoại khoa được gọi là vòi trứng (chirurgie tubaire) để phục nguyên tính thông thương của những vòi trứng ; ngoại khoa của xoang tử cung (chirurgie de la cavité utérine), có một đích tạo điều kiện cho sự làm tổ ; ngoại khoa của lạc nội mạc tử cung (chirurgie de l’endométriose) để phá hủy và lấy đi những mảnh nội mạc tử cung ; những mảnh niêm mạc này di tản vào trong xoang bụng ; sau cùng ngoại khoa của u xơ tử cung (chirurgie du fibrome) đồng thời biết rằng mối liên hệ giữa vô sinh và u xơ không bao giờ vượt quá 5%.
Sự tìm kiếm tính thấm của những vòi trứng là bộ phận của bilan vô sinh. Điều này được thực hiện nhờ một hystérosalpingographie (chụp tử cung-vòi trứng) (X quang phân tích tính thấm của các vòi trứng) hay bởi hystérosonographie. Hystérosonographie nhằm tiêm một chất chắn sáng để nhìn thấy đường đi của các với trứng lúc siêu âm. Nó cho phép chẩn đoán những tình huống trong đó vòi trứng bị bít, hoặc từ gốc của nó, nghĩa là ở xoang tử cung, hoặc là từ phần xa, gây một hydrosalpinx (chứng tích dịch vòi trứng) ngăn cản vòi trứng bắt noãn. Sự kiện một vòi trứng bị bít là hậu quả hoặc là của những nhiễm trùng sinh dục hoặc do phẫu thuật bụng, loại myomectomie (cắt bỏ các fibrome), do một điều trị lạc nội mạc tử cung hay do phẫu thuật tiêu hóa. Trong những chỉ định này, coelioscopie (optique đưa vào trong bụng) cho phép thăm dò petit bassin lúc một phẫu thuật được thực hiện ngoại trú và trong trường hợp hydrosalpinx cho phép mở đầu xa của vòi trứng. Khi niêm mạc bình thường, những cơ may có được một thai nghén tự nhiên là 30 đến 35%. Ngược lại, nếu nhưng vòi trứng có vẻ quá bị biến đổi, tốt hơn là, để một thụ thai nhân tạo (FIV : fécondation in vitro), thực hiện cắt bỏ một hay hai vòi trứng, nghĩa là một salpingectomie để tránh những chất tiết độc, phát xuất từ vòi trứng bệnh lý, làm giảm những kết quả của FIV.
U XƠ TỪ CUNG VÁ POLYPE
Trong trường hợp lạc nội mạc tử cung lan rộng (endométriose extensive) (giai đoạn 4), ngoại khoa đôi khi có thể lan đến đại tràng hay bộ máy tiêu hóa. Khi đó nó cho phép phục nguyên một cơ thể học hoàn hảo nhất có thể được và có được 50% thai nghén tự nhiên. Trong những giai đoạn ít nghiêm trọng hơn, có hay không có thương tổn buồng trứng (buồng trứng có thể mang một kyste : endométriome), ngoại khoa gia tăng những cơ may sinh đẻ tự nhiên.
Phía xoang tử cung, hystéroscopie diagnostique không gây mê, nhằm đưa vào một fibre optique trong tử cung, là một thăm dò không thể thiếu của bilan vô sinh. Thật vậy điều thiết yếu là xoang tử cung hoàn toàn bình thường để cho phép phục nguyên khả năng sinh sản. Khi các u xơ ở trong xoang tử cung, phải lấy chúng đi bằng cắt bỏ soi tử cung (résection hystéroscopique). Ta sử dụng một résectoscope đường kính 5 mm hay một cách quy ước hơn 9 mm, để cắt chúng thành từng vỏ bào. Những u xơ nằm xa xoang tử cung hiếm khi gây vô sinh và không cần phải phẫu thuật. Trong trường hợp polype, nhất là khi những polype này trên 15 mm, cũng phải lấy chúng đi bằng một kỹ thuật mổ giống hệt với kỹ thuật đối với các u xơ tử cung.
Dị dạng tử cung (malformation utérine) thường gặp nhất là utérus cloisonné : xoang tử cung được phân thành hai xoang có kích thương đồng nhất. Trong những tình huống này, sự cắt bỏ các vách tử cung bằng chirurgie hystéroscopique với kiểm tra siêu âm chia 4 nguy cơ sẩy thai tự nhiên. Như thế, thay vì là một điều trị thật sự của vô sinh, nó tránh những sẩy thai liên tiếp.
Nếu người phụ nữ đã có trong quá khứ một nhiễm trùng, những lần nạo tử cung hay những phẫu thuật bằng soi tử cung (chirurgie hystéroscopique), có thể có những đặt cạnh nhau của các thành tử cung được gọi là dính (synéchies). Những dính này lấp một phần hay toàn phần xoang tử cung, là một chướng ngại cho sự làm tổ và phải được mổ bằng soi tử cung. Sự tái lập một xoang tử cung bình thường có thể cần nhiều can thiệp
Syndrome des ovaires micropolykystiques là một bệnh nội tiết thường gặp nhất và xảy ra chợ ít nhất 5-8% dân số nữ. Nó được biểu hiện bởi những chu kỳ kinh nguyệt không đều hay vô kinh, tình trạng nhiều lông (hyperpilosité), một sự tăng cao của nồng độ testostérone và hormone antimullérienne (AMH). Khi làm siêu âm, ta đếm được quá nhiều noãn nang không trưởng thành.Trong trường hợp thất bại của một điều trị thuốc đầu tiên bằng citrate de clomophène, sự tranh luận được mở và sự lựa chọn khả dĩ giữa inséminations, FIV và chirurgie được gọi là chirurgie du drilling ovarien, nhằm đâm thủng nhiều lỗ buồng trứng. Ưu điểm của kỹ thuật mổ này, được thực hiện trong một nội soi hay một fertiloscopie (bộ phận quang học được đưa qua âm đạo) là cho phép 40% thai nghén tự nhiên trong năm tiếp theo và nhất là không bị nguy cơ đa thai (grossesses multiples).
Kết luận, năm 2017, ngoại khoa tiếp tục là một phần của điều trị chứng vô sinh.
(LE FIGARO 6/2/2017)
Đọc thêm : TSYH số 344

6/ BỆNH ALZHEIMER LAN TRÀN NHƯ MỘT NHIỄM TRÙNG
Các nhà nghiên cứu đã phát hiện một hoạt động của prion đối với những protéine bêta-amyloide và tau, cả hai liên quan trọng sự xuất hiện của bệnh.NEUROLOGIE. Các protéine bêta-amyloide và tau, đóng một vai trò trung tâm trong bệnh Alzheimer, cả hai có một hoạt tính prion. Thật vậy, lần đầu tiên kíp của Stanley Prusiner (giải Nobel y học 1997) ở đại học Californie ở San Francisco (Hoa Kỳ) vừa chứng minh rằng khi các protéine này có hình dạng không cân xứng, chúng lan truyền như một nhiễm trùng. Các nhà khoa học đã phân tích 100 não bộ của những bệnh nhân chết vì những bệnh thoái hóa thần kinh, trong đó bệnh Alzheimer, với một phương pháp mới cho phép phát hiện rất nhanh những prion. Như thế họ đã phát hiện một hoạt động loại prion đối với những protéine bêta-amyloide và tau trong 75 não bộ “Alzheimer “. Đối với những bệnh khác, chỉ protéine beta-amyloide hay tau xuất hiện.” Điều đó cho thấy, không chút nghi ngờ rằng Alzheimer là một maladie à double prion, trong đó hai protéine xấu này cùng nhau phá hủy não bộ “, Stanley Prusiner đã kết luận như vậy.
(SCIENCES ET AVENIR 6/2019)
Đọc thêm TSYH số 415 : bài số 9

7/ MỘT TRẮC NGHIỆM MÁU ĐỂ PHÁT HIỆN ALZHEIMER
NEURODEGENERESCENCE. Chẩn đoán bệnh Alzheimer hay những bệnh sa sút trí tuệ khác không phải dễ. Ngay cả trước sự hiện diện của những rối loạn nhận thức nhẹ (troubles cognitifs légers), test cognitif có thể không nhận thấy chẩn đoán. Còn lại những chụp hình ảnh của não, để phát hiện những plaque amyloide, hay chọc dò tủy sống. Phân tích nước não tủy bao quanh não bộ và tủy sống cho phép đo những chỉ dấu sinh học (biomarqueur) của bệnh Alzheimer, protéine A42 và protéine tau.
Nhưng một chẩn đoán chắc chắn nói chung được xác lập khi những thương tổn não đã bắt đầu và đòi hỏi nhiều tháng để xác lập. Do đó tầm quan trọng của những công trình nhằm chẩn đoán bệnh từ 3 đến 10 nam trước khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên qua một xét nghiệm máu đơn giản, trong 24 giờ. Ngoài ra xét nghiệm máu này có khả năng tiên đoán sự tiến triển của bệnh và trắc nghiệm tính hiệu quả của những điều trị. Có ít nhất 3 xét nghiệm đang được phát triển trong phòng thí nghiệm, và các chuyên gia ước tính rằng những xét nghiệm đầu tiên sẽ được đưa ra thị trường vào đầu những năm 2020. Những kết quả của một kíp của German Center for Neurodegenerative Diseases, ở Tubigen, có lẽ xác nhận những dự kiến này (những công trình được công bố trong tạp chí Nature Medicine).
Các nhà nghiên cứu đã quyết định tìm kiếm trong máu không phải protéine amyloide, nhưng điều mà nó gây nên, nghĩa là sự chết của các neurone. Khi điều đó xảy đến, tế bào thần kinh tan rã và những protéine của nó bình thường bị thoái hóa nhanh trong máu. Ngoại trừ một đoạn protéine được gọi là neurofilament (NFL), khung của cytosquelette của các neurone.
Tuy nhiên còn phải chứng minh rằng điều đó có hiệu quả. Sau đó họ đã khảo sát những xét nghiệm máu của 405 người, được thực hiện trong 16 năm, 243 được theo trong một chương trình quốc tế tập hợp những người có những gène de susceptibilité à Alzheimer (1% những trường hợp), và được so sánh với những xét nghiệm máu của 162 người không có những biến dị. Kết quả : nồng độ NLF bắt đầu thay đổi nồng độ khoảng 6,8 năm trước khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên.
(LE FIGARO 28/1/2019)

8/ THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM SAU KHI SINH ĐẦU TIÊN
Cơ quan dược phẩm Hoa Kỳ đã bật đèn xanh cho sự thương mãi hóa một điều trị đầu tiên.
OBSTETRIQUE. Một loại thuốc được dành cho bệnh trầm cảm được gọi là hậu sản (dépression post-partum), xảy ra sau khi sinh, vừa được FDA chấp thuận để thương mãi hóa ở Hoa Kỳ. Trong thời kỳ thai nghén, nồng độ alloprégnanolone, một kích thích tố, gia tăng, rồi giảm sau khi sinh. Sự sụt giảm này gây nên ở vài phụ nữ, đợt trầm cảm. Do đó nảy sinh ý tưởng tái lập nồng độ kích thích tố ở mức mà nó đạt được trong thời kỳ thai nghén. Đó là điều được thực hiện bởi brexanolone (Zulresso), của laboratoire Sage (Hoa Kỳ), bằng cách tác dụng lên chất dẫn truyền thần kinh Gaba. Sự tác dụng nhanh (48 giờ), nhanh hơn nhiều một thuốc chống trầm cảm cổ điển (15 ngày đến 3 tuần), đã được chứng minh trong một thử nghiệm được thực hiện ở 250 phụ nữ.
Tuy nhiên điều trị này không được dùng để thay thế một accompagnement psychologique, nhất là nó cần một tiêm truyền tĩnh mạch trong 60 ngày trong môi trường bệnh viện và rằng phí tổn lên đến 20.000 euros.
(SCIENCES ET AVENIR 5/2019)
Đọc thêm : TSYH số 499 bài số 6

9/ TÁI TẠO HÀM DƯỚI : SỰ ĐÓNG GÓP CỦA MODELISATION 3 D
Với những logiciel de modélisation préopératoire, ta có thể tái tạo những xương hàm dưới một cách rất chính xác. GS Philippe Ceruse và BS Carine Fuchsmann, giải thích cho chúng ta điều đó.
Hỏi : Trong những trường hợp nào ta phải tái tạo một xương hàm dưới (mandibule) ?
GS Ceruse : Trường hợp thường gặp nhất là trường hợp hàm dưới (mandibule hay mâchoire inférieure) bị xâm nhập bởi một ung thư miệng. Đôi khi, đó là một hoại tử xương sau xạ trị (ostéoradionécrose), hiếm hơn, đó là một traumatisme balistique. Những nguyên nhân này phá hủy một cách ít hay nhiều lan rộng xương hàm dưới, làm biến dạng người bệnh và sinh ra một thiếu sót chức năng nghiêm trọng. Khi một nửa của xương hàm dưới bị hủy hoại, phía còn lại bị lệch về phía thiếu, gây nên một sự mất khớp sít của các chiếc răng, với hậu quả khó nhai thức ăn. Nếu mất xảy ra ở chính diện nguy cơ là lưỡi bị đẩy ra sau, có thể gây khó thở và biện minh cho mở khí quản (trachéotomie).
Hỏi : Kỹ thuật chuẩn diễn ra như thế nào ?
BS Fuchsmann. Thách thức của một sự tái tạo của hàm dưới là phục nguyên hình dạng của nó, có nhiều góc cho gương mặt dạng của nó.
1.Ta lấy đi đoạn xương hàm dưới bị hủy hoại (hay bị xâm chiếm bởi một ung thư).
2. Ta lấy ở cẳng chân xương mác (péroné), với động mạch và tĩnh mạch tưới nó.
3. Xương này, thẳng, được cưa thành nhiều đoạn.
4. Ta cố định các đoàn này với nhau bằng những những mini-plaques vissées (kết hợp xương) để tạo lại phần thiếu.
5. Montage osseux này được đặt trong miệng ở chỗ đoạn bị lấy đi, rồi cố định vào xương hàm dưới còn lại bằng những plaque vissée mới.
6. Sau cùng, những huyết quản của xương mác tưới máu montage osseux này được khâu vào những huyết quản gần nhất của cổ. Can thiệp này được thực hiện bằng hai kíp, một ở đầu, một ở cẳng chân, với thời gian mổ trung bình là 9 giờ.
Hỏi : Modélisation 3 D là gì ?
GS Ceruse. Bắt đầu từ những hình ảnh scanner được thực hiện trước khi mổ, một logiciel tính một cách chính xác từng milimet, chứ không còn là thủ công nữa, những nơi mà những lát cắt phải được thực hiện trên xương mác và trên xương hàm dưới bị hỏng. Nó cũng modéliser sự sửa chữa sau cùng và đề nghị một image virtuelle en 3D. Các phẫu thuật viên có thể chấp nhận projet của ordinateur hay làm cho tinh tế hơn. Khi modélsation được chấp nhận bởi các thầy thuốc ngoại khoa, một imprimante 3D chế tạo những guide bằng résine, được cố định trên xương mác ở những nơi chính xác để hướng dẫn những coupe và angle. Ở xương hàm dưới, ngoài nơi tối ưu của những coupe, những điểm mà greffon được chế tạo với xương mác phải được cố định. Phần còn lại của kỹ thuật tương tự với thủ thuật chuẩn.
Hỏi : Những lợi ích có được là gì ?
BS Fuchsmann :
1. Một thời gian mổ ngắn hơn (hai giờ ít hơn), điều này nhiên hậu sẽ giảm thiểu tỷ lệ những biến chứng hậu phẫu và nguy cơ thất bại (hiện nay dưới 5%).
2. Một sự tái tạo chính xác hơn, cải thiện kết quả thẩm mỹ và chức năng và, trong những trường hợp tái tạo phức tạp, gia tăng cho vài bệnh nhân những cơ may tìm lại sự toàn vẹn của gương mặt của mình và một sự nhai bình thường. Khoảng một chục équipe ở Pháp có kinh nghiệm về những tái tạo được hỗ trợ bởi modélisation này. Những tái tạo của xương hàm trên đang được đánh giá.

(PARIS MATCH 25/10-31/10/2018)

10/ VACCIN CHỐNG OPIOIDES.
ANTICORPS. Sự gia tăng mạnh của tử vong do ngộ độc ở những bệnh nhân trở nên nghiện những thuốc giảm đau, những opioides tổng hợp, đã cổ vũ những nhà nghiên cứu của Scripps Clinic Institute, được dẫn dắt bởi Kim Janda, chế tạo một loại vaccin bảo vệ. Bằng cách sử dụng những kháng thể đơn dòng chống opioides, đặc biệt fentanyl, và nguy hiểm nhất trong số chúng, carfentanil, họ đã thành công làm giảm sự nghiện ở chuột cũng như bảo vệ chúng chống lại overdose. Những kết quả của họ đã được trình bày ở hội nghị của American College of Neuropsychopharmacology.
Các nhà nghiên cứu hướng những đèn đốt nóng lên đuôi của các động vật gặm nhấm. Sự nhanh chóng mà những con chuột rút đuôi lại cho thấy rằng chúng có cảm thấy nhiệt hay không, hay nếu chúng không cảm thấy và ở mức độ nào. Rồi những con chuột sau khi đã chỉ được cho opioids chịu trắc nghiệm của những đèn đốt nóng. Chúng đã cho thấy chúng rút đuôi rất chậm. Khi ta kèm theo liều opioide những kháng thể đơn dòng, chúng tìm lại một hành vi bình thường như thể chúng đã không nhận opioides. Các nhà nghiên cứu cũng đã trắc nghiệm những opioides gây nên những surdose. Những con chuột đã nhận những kháng thể đã sống sót sau thí nghiệm, trái với những con chuột khác. Những kết quả đáng phấn khởi nhưng sơ bộ này sẽ được phát triển ở người. Và chúng cũng có thể dùng để bảo vệ những người có thể do tình cờ hít những opioides, như cảnh sát và những người điều trị.
(LE FIGARO 17/12/2018)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/6/2019)