Choáng số 25 – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHẢN VỆ
(ANAPHYLAXIE)

PHẦN I

I/ ĐỊNH NGHĨA

Phản vệ lo một phản ứng quá cảm (réaction d’hypersensibilité) nghiêm trọng tiềm năng gây chết người toàn thể hay toàn hệ.
Phản vệ được đặc trưng bởi sự phát triển nhanh những vấn đề tiềm năng gây tử vong của đường khí và/hay của hô hấp và/hay của tuần hoàn, nói chung liên kết với những thay đổi ở da và các niêm mạc.
Có một số những chỉ thị quốc gia có khắp châu Âu. Nhóm công tác về phản vệ của EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology’s) đã xác định những tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán phản vệ năm 2014.

II/ CĂN NGUYÊN
Phản vệ nói chung bảo hàm sự phóng thích những chất trung gian viêm (médiateur inflammatoire) từ những mastocyte hay basophile, được phát khởi bởi một dị ứng nguyên tương tác với immunoglobuline E liên kết với tế bào (IgE). Một sự phóng thích các chất trung gian không qua trung gian bởi IgE hay không miễn dịch cũng có thể xảy ra. Sự phóng thích histamine và những chất trung gian viêm khác chịu trách nhiệm giăn mạch, phù và một sự gia tăng của tính thẩm thấu mao mạch.
Phản vệ có thể được phát khởi bởi bất cứ yếu tố nào trong số một loạt những yếu tố với thức ăn, những loại thuốc, những côn trùng chích và latex, được nhận diện như là những yếu tố phát khởi thường gặp nhất. Thức ăn là yếu tố phát khởi thường gặp nhất ở trẻ em và thuốc thường gặp nhất ở người lớn. Bất cứ thức ăn hay loại thuốc nào đều có thể liên hệ, nhưng vài thức ăn (noix) và thuốc (thuốc giãn cơ, các kháng sinh, AINS và aspirine) gây phần lớn những phản ứng. Một số đáng kể những trường hợp phản vệ không rõ nguyên nhân.Nguy cơ tử vong gia tăng ở những bệnh nhân với một hen phế quan có trước, đặc biệt nếu hen phế quản không được kiểm soát tốt hay ở những bệnh nhân hen phế quản không sử dụng hay chậm điều trị với adrénaline.
Khi phản vệ trí mạng, tử vong nói chung xảy ra rất nhanh sau khi tiếp xúc với yếu tố phát khởi. Những phản ứng chết người với thức ăn gây ngừng hô hấp sau 30-35 phút ; côn trùng chích gây trụy tim mạch liên kết với choc sau 10-15 phút ; và những tử vong gây nên bởi thuốc tĩnh mạch thường nhất xảy ra trong vòng 5 phút. Tử vong hiếm khi xảy ra hơn 6 giờ sau tiếp xúc với yếu tố phát khởi.

III. NHẬN BIẾT
– Phản vệ có khả năng đúng nếu một bệnh nhân tiếp xúc với một yếu tố phát khởi (dị ứng nguyên) phát triển một bệnh đột ngột (nói chung trong vòng những phút sau khi tiếp xúc với những thay đổi ở da tiến triển một cách nhanh chóng và những vấn đề tiềm năng gây chết người của đường khí và/hay của thông khí và/hay tuần hoàn. Nói chung phản ứng bất ngờ.
– Sự vắng mặt của mọi biểu hiện lâm sàng thường có và tính đa dạng của những triệu chứng làm phức tạp chẩn đoán. Nhiều bệnh nhân đã nhận những mũi adrénaline một cách không thích hợp cho những phản ứng dị ứng chỉ xảy ra ở da, cho những phản ứng mạch-phế vị (réaction vaso-vagale) hay những cơn hoảng sợ. Do đó những chỉ thị điều trị một phản ứng phản ve phải tính đến vài sai lầm chẩn đoán không tránh được, với một sự nhấn mạnh về sự cần thiết an toàn.
PHẢN VỆ CÓ KHẢ NĂNG ĐÚNG KHI 3 TIÊU CHUẨN SAU ĐÂY HIỆN DIỆN
– Sự xuất hiện đột ngột và sự tiến triển nhanh của các triệu chứng
– Những vấn đề tiềm năng gây chết người của đường khí (A) và/hay hô hấp (Breathing) và/hay tuần hoàn (C)
– Những thay đổi ở da và niêm mạc (ban đỏ, urticaire, angiooedème)
Yếu tố sau đây củng cố chẩn đoán :
– Tiếp xúc với một dị ứng được biết bởi bệnh nhân.
Hãy nhớ :
– Những thay đổi ở da và niêm mạc đơn độc không phải là một dấu hiệu của phản vệ.
– Những biến đổi ở da và niêm mạc có thể tinh tế hay vắng mặt trong đến 20% các phản ứng (vài bệnh nhân có thể chỉ có một sự giảm của huyết áp, nghĩa là một vấn đề Circulation).
– Cũng có thể có những triệu chứng tiêu hóa (thí dụ mửa, đau bụng, ỉa són)
1. SỰ XUẤT HIỆN ĐỘT NGỘT VÀ SỰ TIẾN TRIỂN NHANH CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG
– Bệnh nhân sẽ không cảm thấy khỏe và điều đó có thể thấy được
– Phần lớn các phản ứng xảy ra trong nhiều phút. Hiếm hơn, lúc đầu các phản ứng có thể chậm hơn.
– Một yếu tố phát khởi tĩnh mạch sẽ gây nên một phản ứng xuất hiện nhanh hơn một piqure d’insecte. Côn trùng chích sẽ gây nên sự xuất hiện nhanh hơn những yếu tố phát khởi được nuốt vào bằng đường miệng
– Nói chung bệnh nhân lo lắng và có thể có một cảm giác xỉu sắp xảy ra.
2. NHỮNG VẤN ĐỀ TIỀM NĂNG TỬ VONG CỦA ĐƯỜNG KHÍ, HÔ HẤP VÀ TUẦN HOÀN
Sử dụng phương pháp ABCDE để nhận biết chúng.
a. Những vấn đề đường khí :
– Sưng phù đường khí, thí dụ sưng phù họng và lưỡi (phù hầu/thanh quản). Bệnh nhân cảm thấy khó thở và khó nuốt và cảm thấy họng bị tắc.
– Giọng khàn
– Thở rít (stridor) : đó là một tiếng thở vào có âm điệu cấp tính gây nên bởi sự tắc của đường hô hấp trên
b. Những vấn đề thông khí
– khó thở : nhịp hô hấp gia tăng
– thở rít
– bệnh nhân mệt
– lú lẫn gây nên bởi hypoxie
– xanh tía : nói chung một dấu hiệu muộn
– ngừng tim
c. Những vấn đề tuần hoàn
– những dấu hiệu choáng : xanh tái, xâm xấp
– tim nhịp nhanh
– hạ huyết áp : cảm giác ngất đi, trụy mạch
– mức tri giác giảm hay bất tỉnh
– phản vệ có thể gây nên một sự thiếu máu cục bộ cơ tim và những thay đổi trên điện tâm đồ, ngay cả ở những người với những động mạch vành bình thường.
– ngừng tim
Những vấn đề tuần hoàn (thường được gọi là choáng phản vệ) có thể được gây nên bởi một sự suy giảm cơ tim trực tiếp, do giãn mạch và rỏ mao mạch (fuite capillaire) và do mất dịch từ tuần hoàn.
Những vấn đề nêu trên của đường khí, thông khí và tuần hoàn (ABC) tất cả có thể ảnh hưởng tình trạng thần kinh (D) của bệnh nhân do giảm tưới máu não. Lú lẫn, kích động và mất tri giác có thể xảy ra
3. NHỮNG THAY ĐỔI Ở DA VÀ NIÊM MẠC
Những biến đổi này phải được đánh giá trong khung cảnh Exposure khi sử dụng phương pháp ABCDE
– Chúng thường là những biểu hiện đầu tiên và hiện diện trong hơn 80% những phản ứng phản vệ.
– Chúng có thể tinh tế hay ngoạn mục
– Những thay đổi có thể chỉ ở da, các niêm mạc hay đồng thời cả hai.
– Có thể có một érythème : những vết đỏ từng mảng hay toàn thân, một rash cutané.
– Có thể có urticaire (cũng được gọi urticaire pigmentaire, những vết hay zébrures), urticaire có thể xuất hiện bất cứ đâu trên cơ thể. Những vết có thể nhất, hồng hay đỏ và có thể giống với những piqure d’orties. Chúng có thể có những hình dạng và kích thước khác nhau và thường được bao quanh bởi một đốm đỏ. Nói chung chúng gây ngứa.
– Một phù Quincke (angio-oedème) tương tự với urticaire, nhưng gây phù các mô sâu hơn, thường ở các mí mắt và môi và đôi khi trong miệng và họng.
Mặc dầu những thay đổi ở da có thể dường như gây lo ngại hay khó chịu đối với bệnh nhân và nhân viên điều trị, nhưng những thay đổi ở da mà không có vấn đề tiềm năng gây chết người của đường khí, thông khí hay tuần hoàn không có nghĩa là một phản vệ.

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. NHỮNG TÌNH HUỐNG CÓ KHẢ NĂNG GÂY CHẾT NGƯỜI
– Một phản ứng phản vệ đôi khi có thể có những triệu chứng và những dấu hiệu tương tự với một hen phế quản thể nặng (asthme menaçant la vie)
– Một huyết áp hạ (hay bình thường ở trẻ em) với sự nổi đốm hay ban xuất huyết (éruption pétéchiale hay purpuriqu có thể là một dấu hiệu của choáng nhiễm trùng. Yêu cầu sự giúp đỡ một cách nhanh chóng nếu có nghi ngờ về chẩn đoán và điều trị.
– Theo phương pháp ABCD sẽ giúp điều trị những chẩn đoán phân biệt.
2. NHỮNG TÌNH HUỐNG KHÔNG GÂY CHẾT NGƯỜI (NÓI CHUNG ĐÁP ỨNG VỚI NHỮNG BIỆN PHÁP ĐƠN GIẢN)
– ngất xỉu (cơn mạch-phế vị)
– cơn hoảng sợ
– đợt ngừng thở ngắn ở trẻ em
– urticaire không rõ nguyên nhân (không dị ứng) hay angiooedème
Có thể lẫn lộn một phản ứng phản vệ với một cơn hoảng sợ . Những bệnh nhân nạn nhân của một phản ứng phản vệ trước đây có thể tỏ ra đặc biệt dễ bị thương tổn với những cơn hoảng sợ nếu bệnh nhân bị tiếp xúc lại với dị ứng nguyên đã gây phản ứng trước đây. Cảm giác chết gần kề và khó thở dẫn đến tăng thông khí là những triệu chứng giống với những triệu chứng của phản vệ ở vài khía cạnh. Mặc dầu không có hạ huyết áp, xanh tái, thở rít, urticaire hay sưng phù, đôi khi có thể có một da đỏ nhạt và lốm đốm, khi liên kết với lo âu, làm phức tạp chẩn đoán. Những khó khăn chẩn đoán cũng có thể xảy ra với các cơn mạch-phế vị (attaques vaso-vagales) sau những thủ thuật tạo miễn dịch (procédures d’immunisation), nhưng sự vắng mặt của ban da, của khó thở và sưng phù là những đặc điểm phân biệt hữu ích, cũng như mạch chậm của một cơn mạch-phế vị so với mạch nhanh của một cơn phản vệ nặng. Nói chung, một ngất xỉu sẽ được điều trị một cách hiệu quả bằng cách đặt nằm bệnh nhân và đưa các cẳng chân lên cao.

Reference : Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée. Directives ERC Edition 2015.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/5/2019).

Bài này đã được đăng trong Choáng, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Choáng số 25 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Choáng số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s