Cấp cứu sản phụ khoa số 22 – BS Nguyễn Văn Thịnh

THAI NGHÉN VÀ NGỪNG TIM)
(GROSSESSE ET ARRÊT CARDIAQUE)

Tử vong do thai nghén là tương đối hiếm ở châu Âu (được ước tính 16 trường hợp trên 30.000 lần sinh). Khả năng sống được của thai nhi phải luôn luôn được đánh giá khi một biến cố tim mạch bất thuận lợi xảy ra ở một phụ nữ có thai. Nói chung sự sống còn của thai nhi phụ thuộc sự sống còn của người mẹ và những cố gắng hồi sức ban đầu phải tập trung vào người mẹ mang thai.
Những biến đổi sinh lý đáng kể xuất hiện trong thời kỳ thai nghén ; thí dụ, cung lượng tim, thể tích tuần hoàn, tần số hô hấp và sự tiêu thụ oxy, tất cả đều gia tăng. Tử cung có thai có thể gây nên một sự đè ép lên các huyết quản chậu và bụng khi mẹ ở tư thế nằm, điều này làm giảm cung lượng tim và hạ huyết áp.

I. NGUYÊN NHÂN NGỪNG TIM TRONG THAI NGHÉN.
Ngừng tim trong thai nghén thường được gây nên bởi :
– một bệnh tim.
– nghẽn tắc động mạch phổi
– những rối loạn tâm thần
– những rối loạn cao huyết áp liên kết với thai nghén, sản giật, hội chứng
HELLP
– sepsis
– xuất huyết
– embolie du liquide amniotique
– có thai ngoài tử cung
Những phụ nữ có thai cũng có thể có cùng những nguyên nhân gây ngừng tim như những phụ nữ cùng nhóm tuổi (thí dụ phản vệ, ngộ độc thuốc, chấn thương)

II. ĐIỀU TRỊ
1. PHÒNG NGỪA NGỪNG TIM TRONG THAI NGHÉN.
Trong một tình huống cấp cứu, sử dụng phương pháp ABCDE. Nhiều vấn đề tim mạch liên kết với thai nghén được gây nên bởi một sự đè ép của tĩnh mạch chủ duoi. Điều trị một bệnh nhân có thai en détresse hay compromise theo cách sau đây :
– Đặt bệnh nhân ở tư thế bên trái (en position latérale gauche) hay dùng tay và một cách tế nhị xê dịch tử cung về phía trái.– Cho oxy lưu lượng cao, được hướng dẫn bởi oxymétrie de pouls.
– Cho một bolus dịch khi có hạ huyết áp hay giảm thể tích.
– Tức thời tái đánh giá sự cần thiết cho mọi loại thuốc
– Tìm kiếm sớm một sự hỗ trợ chuyên khoa. Những thầy thuốc chuyên
khoa sản hay médecine néonatale phải được gọi sớm trong hồi sức.
– Nhận diện và điều trị nguyên nhân.
2. NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐỐI VỚI MỘT NGỪNG TIM
– Khi một ngừng tim xảy ra, tất cả các nguyên tắc của hồi sức cơ bản và cao cấp đều được áp dụng.
– Gọi cứu tức thời. Để hồi sức hiệu quả bà mẹ và trẻ em, phải có một sự hỗ trợ chuyên khoa ; điều này phải bao gồm một thầy thuốc sản khoa và một néonatologue.
– Hãy bắt đầu RCP theo những chỉ thị chuẩn. Đảm bảo những ép ngực chất lượng tốt với những thời gian nghỉ tối thiểu.
– Sau 20 tuần thai nghén, tử cung của phụ nữ mang thai có thể đè ép tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ, điều này cản trở hồi lưu tĩnh mạch, cung lượng tim và sự tưới máu tử cung. Một sự đè ép tĩnh mạch chủ làm giảm tính hiệu quả của những ép ngực.– Dùng tay đẩy tử cung về phía trái để loại bỏ sự đè ép tĩnh mạch chủ. Vị trí của những bàn tay đè ép ngực có thể hơi cao hơn trên xương ức đối với những bệnh nhân có thai tiến triển (thí dụ tam cá nguyệt thứ ba).
– Thêm một sự nghiêng bên trái, nếu điều đó có thể thực hiện và đảm bảo rằng ngực vẫn được đỡ trên một mặt phẳng cứng (thí dụ trong phòng mổ ) (góc nghiêng tối ưu không được biết). Hãy nhắm một góc giữa 15 và 30 độ. Ngay một sự nghiêng rất nhẹ vẫn hơn không có sự nghiêng nào. Góc nghiêng đuợc sử dụng phải cho phép thực hiện những ép ngực có chất lượng cao và, nếu cần, tiến hành sinh thai nhi bằng césarienne.
Các phương pháp nghiêng gồm có :
– Nếu bệnh nhân đã nằm trên một bàn mổ hay một tấm ván (planche spinale), support có thể được nghiêng để có được một sự nghiêng bên trái.
+ các bao cát, các coussin cứng hay một thiết bị nâng đỡ đặc biệt.
+ sử dụng các đùi của người cứu ngồi xổm để nghiêng thân mình.
– Hãy bắt đầu những chuẩn bị để mổ césarienne cấp cứu : phải tiến hành sinh nếu những cố gắng hồi sinh ban đầu thất bại.
– Có một nguy cơ gia tăng bị hít dịch dạ dày vào phổi trong thai nghén. Nội thông khí quản sớm sẽ làm giảm nguy cơ này, nhưng có thể khó hơn ở một bệnh nhân có thai. Một ống khí quản có đường kính trong từ 0,5 đến 1 mm, nhỏ hơn ống khí quản được sử dụng đối với một phụ nữ có cùng tầm vóc nhưng không có thai, có thể cần thiết do đường khí của người mẹ bị hẹp, gây nên bởi phù nề. Một hỗ trợ chuyên môn, bước phải theo khi nội thông khí quản thất bại và sự sử dụng những thiết bị thay thế để xử lý đường hô hấp có thể được yêu cầu.
– Hãy phá rung bằng cách sử dụng những liều năng lượng chuẩn.
3. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC ĐƯỢC.
Tìm kiếm những nguyên nhân có thể đảo ngược được bằng cách sử dụng phương pháp 4H và 4T. Một siêu âm bụng bởi một người thao tác có năng lực để phát hiện những nguyên nhân khả dĩ trong ngừng tim có thể hữu ích.Điều đó cũng có thể cho phép một sự đánh giá khả năng sống được (viabilité) của thai nhi, một đa thai và vị trí của nhau. Tuy nhiên điều này không được làm trì hoăn những điều trị.
Những nguyên nhân đảo ngược đặc hiệu trong thai nghén là :
a. XUẤT HUYẾT. Điều này có thể xảy ra trong thai nghén hay trong thời kỳ hậu sản. Những nguyên nhân gồm có thai ngoài tử cung, lóc nhau sớm, rau tiền đạo và vỡ tử cung. Các khoa sản phải có một protocole đối với những trường hợp xuất huyết ồ ạt (hémorragie massive). Điều trị được căn cứ trên phương pháp ABCDE. Ưu tiên là làm ngừng sự xuất huyết. Phải dự kiến những điều sâu đây : hồi sức dịch (réanimation liquidienne) bao gồm sự sử dụng một hệ thống truyền máu nhanh và tiết kiệm tế bào (système de transfusion rapide et d’épargne cellulaire), sự điều chỉnh rối loạn đông máu (coagulopathie), ocytocine, ergométrine và các prostaglandine để điều trị đờ tử cung (atonie utérine), các khâu ép (sutures compressive) tử cung, những thiết bị với ballon intra-utérin, embolisation X quang một mạch máu đang chảy, và sự kiểm soát ngoại khoa bao gồm kẹp/ ép quai động mạch chủ (clampage/compression de la crosse aortique) và cắt bỏ tử cung. Một nhau tiền đạo có thể cần một phẫu thuật lớn trong hố chậu.
b. THUỐC : Một sự quá liều có thể xảy ra ở những phụ nữ lên cơn sản giật nhận sulfate de magnésium, đặc biệt nếu bệnh nhân trở nên thiểu niệu. Cho calcium để điều trị ngộ độc magnésium (xem những bất thường điện giải tiềm năng gây chết người). Một péridurale để giảm đau hay một gây mê có thể gây những vấn đề do một phong bế giao cảm (hạ huyết áp, tim nhịp chậm) hay do ngộ độc tại chỗ bởi các thuốc gây tê.
c. BỆNH TIM MẠCH. Một nhồi máu cơ tim và một phình mạch hay một lóc động mạch chủ hay các nhánh của nó và một bệnh cơ tim của thời kỳ chu sản (cardiomyopathie péripartum) gây phần lớn những trường hợp tử vong do bệnh tim mắc phải (cardiopathie acquise). Những bệnh nhân được biết bị bệnh tim phải được điều trị trong một đơn vị chuyên khoa. Những phụ nữ có thai có thể phát triển một hội chứng động mạch vành cấp tính, thường liên kết với những yếu tố nguy cơ như bệnh béo phì, cao tuổi, sinh đẻ nhiều lần, chứng nghiện thuốc lá, bệnh đái đường, cao huyết áp có trước và mat tiền sử gia đình bệnh tim thiếu máu cục bộ. Các phụ nữ có thai có thể có những triệu chứng không điển hình như đau vùng thượng vị và nôn mửa. Một can thiệp động mạch vành qua da (angioplastie percutanée : PTCA/PCI) là chiến lược tái tưới máu được lựa chọn đối với một nhồi máu cơ tim với sự nâng cao của đoạn ST. Một thrombolyse phải được xét đến nếu một PTCA cấp cứu không thể thực hiện. Một số càng ngày càng gia tăng những phụ nữ bị những bệnh tim bẩm sinh mang thai.
d. TIỀN SẢN GIẬT VÀ SẢN GIẬT
Một sản giật được định nghĩa như là sự phát triển những co giật và/hoặc hôn mê không giải thích được trong thời kỳ thai nghén hay hậu sản ở những bệnh nhân với những dấu hiệu và triệu chứng tiền sản giật (prééclampsie). Một điều trị với sulfate de magnésium có thể ngăn ngừa sự phát triển của sản giật trong khi chuyển dạ hay ngay sau khi sinh ở những phụ nữ với tiền sản giật.
e. EMBOLIE AMNIOTIQUE nói chung xảy ra gần ngày sinh, thường ở người mẹ đang chuyển dạ với trụy tim mạch đột ngột, khó thở, xanh tía, loạn nhịp tim, hạ huyết áp và xuất huyết liên kết với một sự đông máu rải rác trong lòng mạch. Điều trị hỗ trợ căn cứ trên phương pháp ABCDE và sự điều chỉnh rối loạn đông máu. Không có điều trị đặc hiệu.
f. NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI gây nên trụy tim hô hấp có thể xuất hiện trong thai nghén. RCP phải bắt đầu với những biến đổi nếu cần. Việc dùng đến fibrinilyse đòi hỏi một sự suy nghĩ nghiêm túc, đặc biệt nếu một césarienne péri-mortem được dự kiến. Nếu nghi ngờ chẩn đoán và nếu lưu lượng tim người mẹ không tái lập được, phải thực hiện liệu pháp này.
4. CESARIENNE PERI-MORTEM
Khi những cố gắng hồi sinh ban đầu thất bại, sự sinh thai nhi có thể cải thiện xác suất thành công của hồi sinh mẹ và thai nhi. Tỷ lệ thành công tốt nhất đối với những em bé hơn 24 hay 25 tuần thai nghén có được khi sự sinh được thực hiện trong vòng 5 phút tiếp theo sau ngừng tim của người mẹ. Điều này bắt buộc mổ césarienne khoảng 4 phút sau ngừng tim. Ở những tuổi thai nghén cao hơn (30-38 tuần), sự sống sót của em bé có thể ngay cả khi sự sinh đã trải qua hơn 5 phút sau khi người mẹ ngừng tim. Sự sinh cho phép lấy đi sự đè ép tĩnh mạch chủ và có thể cải thiện những khả năng hồi sinh người mẹ vì cho phép một sự gia tăng của hồi lưu tĩnh mạch trong khi RCP. Sự sinh cũng mở đường tiếp cận xoang bụng, làm cho clamp hay đè ép động mạch chủ (compression aortique) có thể thực hiện. Một khi thai nhi được sinh ra, hồi sinh trẻ sơ sinh cũng có thể bắt đầu.
Ở tư thế nằm, từ cũng có thai bắt đầu xâm phạm luồng máu ở tĩnh mạch cửa và động mạch chủ bụng vào khoảng 20 tuần thai nghén ; tuy nhiên hiện nay khả năng sống của thai nhi (viabilité foetale) bắt đầu khoảng 24 tuần.
– Tuổi thai 24 tuần. Hãy mổ césarienne cấp cứu để giúp cứu sự sống của mẹ và thai nhi
5. PLANING ĐỂ HỒI SINH TRONG THAI NGHÉN
Sự hồi sinh tim cao cấp trong một thai nghén cần một sự điều hợp giữa sự hồi sinh người mẹ, césarienne cấp cứu và sự hồi sinh trẻ sơ sinh trong vòng 5 phút. Để đạt mục tiêu này, những đơn vị khả dĩ đảm trách những ngừng tim trong thai nghén phải :
– có những chiến lược đã được biết và có trang bị tại chỗ để hồi sinh
bệnh nhân có thai và trẻ sơ sinh.
– đảm bảo một sự can thiệp nhanh của những kíp sản khoa, gây mê và
néonatologue.
– đảm bảo một sự huấn luyện đều đặn cấp cứu sản khoa.

Reference : Réanimation cardio-Pulmonaire Avancée. Directives ERC Edition 2015.

Đọc thêm : Cấp cứu sản khoa số 78

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/5/2019)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu sản phụ khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s