Thời sự y học số 502 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ LẠNH, MỘT ĐIỀU TRỊ ĐANG ĐƯỢC ƯA CHUỘNG NHƯNG THIẾU BẰNG CỚ.
Từ thể thao trình độ cao đến những bệnh viêm, tính hiệu quả của liệu pháp lạnh (cryothérapie) không luôn luôn được chuẩn nhận.DOULEUR. Nước lạnh trên một vết bỏng, găng lạnh buốt trên một sưng u, pack réfrigéré trên một mắt cá bị trẹo…mọi người đã trải nghiệm những lợi ích giảm đau và chống sung huyết của lạnh. Kỹ thuật hơn, những sonde phát lạnh mạnh cũng cho phép phá hủy các mô trong ung thư học, tim học, dermatologie…Và với sự thịnh hành của liệu pháp lạnh toàn cơ thể (CEE : cryothérapie corps entier), lạnh ầm ĩ trở về như một công cụ của sự thoải mái. Những nhiệt độ được phát ra (khoảng -110 độ C, thậm chí -130 độ C khi đầu vẫn ở ngoài) với những tiếp xúc rất ngắn, từ 1 đến 3 phút. Và một sự theo dõi chuyên môn những buổi điều trị này, bởi vì có những chống chỉ định (những bệnh tim-mạch, thai nghén…)
Nhưng sự run ret cực kỳ này, ta thật sự biết gì về điều đó ? Từ lâu những buồng liệu pháp lạnh (cabine de cryothérapie) đã được dành cho những vận động viên thể thao có trình độ cao. ” Lúc đầu, ta dự kiến rằng liệu pháp lạnh cải thiện sự phục hồi của những vận động viên thể thao bằng cách làm giảm stress oxydatif và viêm xảy ra sau một sự tập luyện cật lực, để gia tăng những hiệu năng, GS Bernard Dugué, nhà nghiên cứu sinh lý thể thao (Faculté des sciences du sport, Poitiers) đã giải thích như vậy. Rồi những équipe khác đã gợi ý rằng do làm giảm những chất trung gian sinh học (médiateur biologique) của viêm và của stress oxydant, lạnh có thể làm biến mất lợi ích của sự luyện tập. Một nghiên cứu của Tân tây Lan đã cho thấy những kết quả ít tốt hơn trong sự phát triển của lực cơ. Cuộc tranh luận này vẫn chưa ngã ngũ…”
Theo nhà nghiên cứu, ” những công trình như thế là phức tạp khi thực hiện và tốn kém nếu ta muốn có thể dựa trên những sinh thiết, những phân tích sinh học rất tinh vi…”. Được thực hiện trên những nhóm nhỏ, những kết quả của chúng thường khó giải thích và đôi khi mâu thuẫn. Vào năm 2015, tạp chí Cochrane nhấn mạnh sự không đủ các dữ kiện. Trở ngại khác, tính thay đổi của các hiệu quả : ” Những phản ứng với lạnh khác nhau ở mỗi người, đàn ông hay đàn bà, béo lùn hay dài chi, tùy theo điều kiện vật lý, khí chất, sự mệt nhọc…Ở cùng một người, những phản ứng dường như thay đổi tùy theo lúc, có thể do rythme chronobiologique…”
Ngoài ra, cơ thể làm quen với. ” Sự sản xuất endorphine, được kích thích sau một buổi tập riêng rẻ, không được kich thích nữa nếu ta lặp lại những buổi tập luyện này.” Chỉ có noradrénaline luôn luôn gia tăng khi tiếp xúc với lạnh.” Vì cũng có những tính chất chống đau, lạnh có thể giải thích những tác dụng có lợi lên sự phục hồi của các vận động viên thể thao bằng cách giảm đau cơ “, GS Dugué đã xác nhận như vậy. Một công trình nghiên cứu mới đây, được thực hiện bởi équipe của ông cũng gợi ý một tác dụng có lợi lên giấc ngủ, đặc biệt giấc ngủ sâu.
Đối với các vận động viên thể thao, vẫn tồn tại nhiều điều không chắc chắn về lợi ích thật sự của liệu pháp lạnh và đó nhất là vấn đề cảm tưởng cả nhân : những người này thích sử dụng nó, còn những người khác thì không.
Hiện hữu cùng những câu hỏi về lợi ích của liệu pháp lạnh trong những bệnh lý có thành phần viêm mạnh như viêm đa khớp dạng thấp, xơ cứng rải rác hay fibromyalgie.
Đối với xơ cứng rải rác (sclérose en plaques), bệnh thần kinh tự miễn dịch, điều trị nên được bổ sung bởi những điều trị phục hồi chức năng (soins de rducation) để kềm hãm những phế tật. Liệu pháp lạnh tại chỗ (cryothérapie locale) (packs de glace, vestes réfrigérantes…) hay toàn cơ thể (cryothérapie corps entier) có thể làm giảm một cách rất tạm thời những co cơ, mệt, những triệu chứng đau ở vài bệnh nhân.Tuy nhiên đối với những chuyên gia, những bằng cớ về tính hiệu quả không đủ để khuyến nghị phương pháp này. Đối với fibromyalgie, hội chứng đau phức tạp, vài công trình nghiên cứu đã cho thấy một sự cải thiện chất lượng sống, có lẽ do một tác dụng lên sự cân bằng giữa cytokine pro- và anti-inflammatoire, đồng thời nhấn mạnh sự cần thiết của những xét nghiệm bổ sung.
Liệu pháp lạnh (tại chỗ hay toàn có thể) cũng được sử dụng như traitement adjuvant trong viêm đa khớp dạng thấp, trong đó nó cải thiện một cách tạm thời đau và viêm. Nhưng đối với GS Bernard Combe, rhumatologue ở CHU de Montpellier, ” những dữ kiện, như đối với phần lớn những kỹ thuật “adjuvant” , rất là giới hạn, mức chứng cớ thấp hay không có. Liệu pháp lạnh, mặc dầu có thể mang lại một ” sự thoải mái “, nhung chủ yếu có một lợi ích thương mại đối với những người đề xướng ”
Với một nguy cơ khác, GS Pierre Miossec, rhumatologue (CHU Lyon) cảnh giác : ” Những kết quả điều trị trong thời gian trung hạn và dài hạn trong viêm đa khớp dạng thấp tùy thuộc trước hết vào sự chẩn đoán sớm và điều trị được thực hiện. Một phương cách điều trị chưa được chuẩn nhận không được tạo nguy cơ làm sai lệch chẩn đoán và điều trị này, với sự đánh mất một cơ may.”
(LE FIGARO 18/3/2019)

2/ CRYOABLATION DÀNH CHO MỘT UNG THƯ HỌC “NHẸ HƠN”
Những dữ kiện về lợi ích của liệu pháp lạnh toàn cơ thể (cryothérapie corps entier) càng khiêm tốn bao nhiêu, thì lợi ích của các sonde de cryoablation càng không ngừng được xác nhận trong ung thư học bấy nhiêu. Cũ hơn và do đó được chuẩn nhận hơn, sự cắt bỏ bằng nhiệt (ablation par le chaud) vẫn là kỹ thuật chính của thermoablation trong ung thư học, nhưng ” cryoablation có thể thay thế dần dần thermoablation bởi vì nó chính xác hơn và có thể lập lại, GS Franck Pilleul, radiologue interventionnel ở Centre Léon Bérard (Unicancer, Lyon) đã đánh giá như vậy. Được phát triển trong những trung tâm chống ung thư chuyên mô như của chúng tôi, IGR hay Viện Curie, bây giờ nó được thực hiện trong tất cả CHU, và ngay cả và trung tâm bệnh viện địa phương.”” Những chỉ định được chuẩn nhận là những u của tuyến tiền liệt và của thận, GS Franck Pilleul đã chỉ rõ như vậy. Ở trung tâm Léon Bérard, với một thời gian nhìn lại 10 năm, chúng tôi đã mở rộng sự sử dụng nó cho nhiều thương tổn ung thư : phổi, gan, những khối u của các phần mềm, sarcome, những u nguyên phát của vú, hay những ung thư vú và phổi di căn ít hay tiến triển chậm…” ” Can thiệp này, nhằm chữa lành trong 90% những trường hợp, được thực hiện en première intention trong một số khối u nào đó, trong trường hợp này nó cho phép tránh phẫu thuật, trong những ung thư tiến triển chậm và ít di căn. Ví dụ trong ứng thư vú di căn tức thời (cancer du sein métastatique d’emblée), nó có thể cho phép loại bỏ một di căn hạch riêng rẻ (métastase ganglionnaire isolée) đồng thời bảo tồn vú.”
MỘT ” CỤC NƯỚC ĐÁ” CHUNG QUANH CÁC TẾ BÀO
Được thực hiện chủ yếu bởi các radiologue interventionnel, cryoablation nhờ đến những chiếc kim được đưa vào trong khối u qua đường qua da, dưới sự kiểm soát của X quang và dưới gây mê, đôi khi được thực hiện ngoại trú. Những sonde này, trong đó lưu thông một khí làm lạnh (gaz réfrigérant), phát ra ở đầu ống một nhiệt độ dưới 20 độ C (thường – 40 độ C), sẽ tạo thành một “cục nước đá” (glaçon) phá hủy 100% những tế bào. ” Mỗi chiếc kim có một phạm vi hoạt động với độ lớn của một trái olive. Kích thước của khối u không phải là một hạn chế và ta có thể đưa vào cùng lúc đến 20 aiguille de cryothérapie, vậy điều trị những u từ 10 đến 15 cm “, thầy thuốc X quang đã giải thích như vậy.
” Cryothérapie cũng cho phép làm giảm đau gây nên bởi một khối u hay một di căn, đôi khi liên kết với cimentothérapie trong những di căn xương gây đau.” Ngoài những khối u, liệu pháp lạnh cũng phá hủy những tận cùng thần kinh dẫn truyền cảm giác đau.
Cryothérapie anticancéreuse đáp ứng với khuynh hướng nặng trong ung thư học hướng về những điều trị vi xâm nhập, thay thế cho những điều trị nặng. ” Mục tiêu, đó là hướng về ít những tác dụng phụ hơn và một chất lượng sống tốt hơn cho những bệnh nhân sàng ngày càng lâu hơn. Đôi khi cryothérapie chống ung thư cho phép làm chậm lại nhiều năm sự nhờ đến hóa trị.
(LE FIGARO 18/3/2019)
Thuật ngữ
Cryothérapie : liệu pháp lạnh
Cryothérapie anticancéreuse
Cryothérapie locale et cryothérapie corps entier
Cabine de cryothérapie
Cryoablation
Sonde de cryoablation
Thermoablation
Cryochirurgie (cryosurgery) : phẫu thuật lạnh (sử dụng lạnh trong một can thiệp ngoại khoa)

3/ CARDIOLOGIE : TÌM LẠI NHỊP ĐÚNG
Lạnh cường độ mạnh cũng được áp dụng ở tim của chúng ta. Ví dụ rung nhĩ, rối loạn nhịp thường gặp nhất, xảy ra ở 10% những người trên 75 tuổi. Bất thường dẫn truyền điện này, nguồn gốc của những co bóp tim không đều, có thể là nguồn của một tình trạng tăng đông máu (hypercoagulation) với một nguy cơ tai biến mạch máu não nếu nó không được điều trị.
Khi dùng thuốc không đủ, đôi khi phải phá hủy những ổ bệnh, 9 trường hợp trên 10 trong tâm nhĩ trái, ở chỗ đồ vào của các tĩnh mạch phổi. Cho đến nay ta sử dụng nhiệt bằng những sonde de radiofréquence. Nhưng các thầy thuốc tim can thiệp (cardiologue interventionnel) càng ngày càng nhờ đến cryoablation bằng quả bóng nhỏ (ballonnet).
Được đưa vào qua bẹn, ống thông được đưa lên tận vùng cần được điều trị. ” Khi đó quả bóng nhỏ 2-3 mm được bơm phồng để dính vào toàn bộ thành của tĩnh mạch, rồi nhiệt độ của nó được hạ xuống đến -80 độ C trong 3 đến 4 phút để làm gián đoạn dẫn truyền điện bất thường. Sau đó sonde de cryoablation được sưởi nóng et được di chuyển nhằm cách ly lần lượt, về phương diện điện, 4 tĩnh mạch phổi, GS Frédéric Anselme, cardiologue interventionnel ở Rouen, đã giải thích như vậy. Trong trường hợp rung nhĩ kịch phát (đoạn hồi), phương pháp này có được tỷ lệ thành công 80-90%, trong những rung nhĩ thường trực 50%. Càng được thực hiện sớm, những kết quả càng tốt. Trong những thể dai dẳng và ở những bệnh nhân có những bệnh lý khác (đái đường, béo phì, apnée du sommeil…), đôi khi cần tái can thiệp.”
CHÍNH XÁC HƠN
Trong những tim nhịp nhanh phát xuất từ nút nhĩ-thất (noeud auriculo-ventriculaire) truyền xung động điện từ các tâm nhĩ đến tâm thất, cryoablation nhờ đến một phương pháp khác. ” Cathéter, trong đó đi qua một chất lỏng làm lạnh, tận cùng bởi một điện cực. Bằng cách hạ nhiệt độ xuống -30 độ C, ta có thể làm liệt những tế bào tim mà không phá hủy chúng, và như thế làm một cryocartographie của hoạt động điện. Nếu đó là đúng chỗ, ta hạ nhiệt độ xuống -80 độ C để tiêu hủy ổ điện bất thường, nếu không phải thế, ta nâng nhiệt độ lên lại 37 độ C, ta xê dịch điện cực hơi xa hơn và ta bắt đầu lại.”
Chính xác hơn thủ thuật cắt bỏ bằng tần số phóng xạ (ablation par radiofréquence (điện cực, dính vào thành do lạnh, không đi động với nhịp hô hấp), phương pháp này cũng an toàn hơn để điều trị những ổ loạn nhịp gần tâm thất.
(LE FIGARO 18/3/2019)
Đọc thêm : TSYH số 223 : bài số 1

4/ HƯỚNG MỚI ĐỂ ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNGCác xương có bề dày 5 lần hơn bình thường ! Đó là điều mà cac nhà nghiên cứu có được ở các con chuột, sau khi đã ức chế những récepteur à oestrogène trong não bộ của chúng. Thật ra, các nhà nghiên cứu đã tiến hành như thế để nghiên cứu vai trò của kích thích tố này. Khi đó họ chứng thực rằng những con chuột cái đã trở nên nặng hơn, bởi vì xương của chúng lớn hơn và dày đặc hơn. ” Khám phá tuyệt vời này gợi ý rằng các oestrogène phong bế sự tạo xương để hướng các khả năng của cơ thể vào những chức năng khác, đặc biệt sự sinh sản”, Holly Ingraham, ở đại học Californie, đã giải thích như vậy. Sau đó các nhà nghiên cứu đã phong bế thụ thể oestrogène ở các con chuột cái thiếu hụt kích thích tố này (cũng như các phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh) và họ đã chứng thực một sự gia tăng nhanh chóng 50% khối lượng xương của chúng ! Như thế ta có thể nghĩ đến những điều trị mới chống bệnh loãng xương.
(SCIENCE ET VIE 4/2019)

5/ U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT (ADENOME PROSTATIQUE) : ĐIỀU TRỊ BẰNG EMBOLISATION
GS Hervé Rousseau, trưởng khoa quang tuyến, bệnh viện Rangueil, Toulouse, và BS Marie-Charlotte Delchier-Bellec, thầy thuốc thực hành cùng bệnh viện, mô tả một điều trị cải tiến đối với u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, rất thường gặp sau 50 tuổi.
Hỏi : GS Rousseau, một adénome de la prostate là gì ?
GS Hervé Rousseau : Đó là một sự tăng sinh hiền tính của tuyến tiền liệt. U tuyến đè ép niệu đạo và làm trở ngại sự chảy của nước tiểu. Adénome không gây ung thư. Trọng lượng trung bình của tuyến tiền liệt là từ 20 đến 25 g. Adénome có thể trở nên triệu chứng kể từ 40 g. Nó lớn (gros) khi vượt quá 60 g, rất lớn (très gros) khi trên 100 g.
Hỏi : Tần số của u hiền tính tiền liệt tuyến ở Pháp ?
BS Charlotte Delchier-Bellec. Tần số gia tăng với tuổi tác, xảy ra 50% những người trên 50 tuổi, 80% lúc 80 tuổi và trên đó. Tổng cộng, hơn 2 triệu người đàn ông bị liên hệ.
Hỏi : Những triệu chứng và những nguy cơ là gì ?
GS Hervé Rousseau : Tiểu khó, tiểu láu, với cảm giác khẩn trương muốn đi tiểu, trước hết ban đêm rồi ban ngày, một tia nước tiểu yếu với tháo bàng quang không hoàn toàn (thậm chí tiểu không kềm chế được do sự tràn ra của bàng quang qua đầy). Đôi khi nhiễm trùng, sỏi hay xuất huyết có thể xảy ra, nhưng nguy cơ chủ yếu là một ứ cấp tính nước tiểu trong bàng quang, đe dọa sự vận hành chức năng của thận ; khi đó sự tháo nước tiểu qua sonde là khẩn cấp.
Hỏi : Điều trị chuẩn là gì ?
GS Hervé Rousseau : Trước hết ta nhờ đến thuốc làm dễ sự đi tiểu, với cái giá của những tác dụng phụ (rối loạn dục tình, rối loạn cương). Vài loại thuốc bị chống chỉ định ở những bệnh nhân động mạch vành. Qua giai đoạn này, điều trị quy chiếu là ngoại khoa, bằng đường tự nhiên, với nội soi. Để lấy đi mô tiền liệt tuyến thặng dư, laser, cho phép lấy ra những adénome của tất cả các kích thước, rất được sử dụng. Những bất tiện : sự xuất hiện của những xuất huyết, đặt ống thông tiểu hậu phẫu để rửa bàng quang khỏi các cục máu đông, đôi khi nhiễm trùng, thường một són tiểu rất tạm thời, nhưng nhất là nguy cơ phóng tinh ngược (nghĩa là vào trong bàng quang). Những kỹ thuật nội soi khác bằng radiofréquence hay tiêm hơi nước vào trong tiền liệt tuyến để làm giảm thể tích của nó : những kỹ thuật này bảo tồn hơn, nhưng hiệu quả ít triệt để hơn.
Hỏi : Thế kỹ thuật embolisation ?
BS Charlotte Delchier-Bellec. Đó là một giải pháp thay thế không ngoại khoa, được thực hiện trong salle de radiologie interventionnelle, với gây mê nhẹ. Những chống chỉ định là hiếm. Kỹ thuật này nhằm đưa một cathéter nhỏ đường kính 3 mm vào trong động mạch đùi và dưới sự kiểm tra của quang tuyến, dẫn nó đến những động mạch tiền liệt tuyến (artères prostatiques) phải và trái. Sự tiêm, vào trong tuyến tiền liệt, những microbille bằng polymère, kích thước 300 đến 500 micron, sẽ phong bế sự tưới máu của nó và gây teo các mô của tuyến tiền liệt. Những công cụ chụp hình ảnh hiện đại, tái tạo en 3D các động mạch, khi thủ thuật tiếp diễn (khoảng 30 phút), cho phép nhận diện những động mạch tiền liệt tuyến và tôn trọng nhất là những động mạch đến bàng quang hay trực tràng.
Hỏi : Những ưu điểm và kết quả của kỹ thuật embolisation
GS Hervé Rousseau. Nhập viện, với ống thông tiểu, chỉ trong 24 giờ, đau vừa phải, hiếm chảy máu đường tiểu và nhất là không có rối loạn phóng tinh. Những triệu chứng tuyến tiền liệt thoái triển sau 3 tuần và cho đến tháng thứ ba : 75 đến 80% bệnh nhân có tình trạng được cải thiện rõ rệt và không còn dùng thuốc nữa.
(PARIS MATCH 21-27/3/2019)
Đọc thêm : TSYH số 415, bài số 6
TSYH số 278, bài số 7

6/ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG : LÀM SAO PHÒNG NGỪA NÓ
BS Bernard Huynh, chirurgien-gynécologue, Société française de colposcopie, Paris, bình luận về sự phát động của một điều tra phát hiện có tổ chức (dépistage organisé) của ung thư cổ tử cung và điều trị những thương tổn tiền ung thư.
Hỏi : Tại sao lại đề cập về điều tra phát hiện ung thư cổ tử cung ?
BS Bernard Huynh : Bởi vì đó là một trong so it những ung thư có thể tránh được. Nó là nguồn gốc, mỗi năm, của 3000 trường hợp mới và của 1200 tử vong, xảy ra ở những phụ nữ hoạt động ở tuổi tráng niên. Bệnh không gây triệu chứng, ngoại trừ xảy ra muộn (đau, chảy máu), khi ta không con có thể hành động nữa. Phương tiện duy nhất để chẩn đoán nó kịp thời ở những phụ nữ trưởng thành (phần lớn không được tiêm chủng chống papillomavirus) là phát hiện sớm những thương tổn tiền ung thư bằng xét nghiệm kính phết cổ tử cung (frottis).Than ôi, 40% những phụ nữ không làm kính phết (frottis), do đó lợi ích của một chiến dịch điều tra phát hiện rộng rãi, sẽ được phát động ngay năm nay, với sự hợp tác của Institut national du cancer et de l’assurance-maladie.
Hỏi : Ông hãy nhắc lại những nguyên nhân của ung thư cổ tử cung ?
BS Bernard Huynh : Ung thư cổ tử cung là do HPV (papillomavirus humain). Có hơn 120 loại, phần lớn không nguy hiểm. Khoảng 15 loại (nhất là HPV 16 và 18) có khả năng gây ung thư.Nhiễm HPV thường gặp trước 25 tuổi, thông thường và được loại bỏ. Trong 1% những trường hợp, nó sẽ tiến triển thành một thương tổn tiền ung thư (lésion précancéreuse). Thương tổn này, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, sẽ dẫn đến một ung thư 10 hay 20 năm sau. Tiến triển này được làm dễ bởi những nhiễm trùng của cổ tử cung, thuốc lá và/hay một sự suy giảm miễn dịch.
Hỏi : Dépistage organisé nghĩa là gì ?
BS Bernard Huynh : Điều tra phát hiện có tổ chức được dành cho những phụ nữ trên 50 tuổi đã ngừng có một sự theo dõi phụ khoa khi ngừng phương pháp ngừa thai, ở trong tình huống xã hội khó khăn hay bị một bệnh mãn tính kéo dài. Assurance-maladie có thể liệt họ vào danh sách bởi vì họ không xin bồi hoàn xét nghiệm kính phết cổ tử cung. Họ sẽ nhận một thứ tín mời họ thực hiện xét nghiệm này (phí tổn sẽ được Assurance đảm nhận 100%). Với giấy mời này và với sáng kiến của thầy thuốc điều trị, kính phết sẽ được thực hiện bởi thầy thuốc gia đình, một thầy thuốc phụ khoa, một nữ hộ sinh hay một phòng xét nghiệm vùng kế cận. Mục tiêu là tất cả những phụ nữ từ 25 đến 65 tuổi có thể được phát hiện mỗi 3 năm. Những phụ nữ có kết quả kính phết bất thường sẽ được theo dõi đặc biệt để không bị mất dạng.
Hỏi : Thái độ nào trong trường hợp có thương tổn tiền ung thư ?
BS Bernard Huynh : Soi âm đạo (colposcopie) tiếp theo sau sự khám phá một kính phết bất bình thường. Nó cho phép, không gây mê và không gây đau, khám cổ tử cũng bằng một loupe binoculaire lớn, nhuộm màu vùng bệnh bằng những réactif và thực hiện một sinh thiết chính xác. Nêu sự phân tích mô sinh thiết cho thấy rằng đó là một thương tổn tiền ung thư, một conisation (cắt bỏ nón mô, cắt bỏ đầu dưới của cổ tử cung) (ablation circonférentielle) được chỉ định : điều này tránh sự ung thư hóa (cancérisation). Hàng năm ở Pháp, 25.000 conisation được thực hiện, thường ngoại trú, với gây mê tổng quát ngắn hay tại chỗ. Động tác kéo dài khoảng 15 phút. Nó được thực hiện một cách tối ưu với soi âm đạo (colposcopie). Soi âm đạo, bằng cách phóng đại thương tổn, làm cho có thể thấy được điều mà ta không thấy được bằng mắt trần, đảm bảo một résection sur mesure với một marge de sécurité đủ, cho phép giảm thể tích cần lấy.
Hỏi : Có thể có những biến chứng không ?
BS Bernard Huynh : Hậu phẫu không đau. Một xuất huyết hậu phẫu là rất hiếm. Ngược lại, những xuất huyết nhỏ trong một tháng là thường gặp. Trong thời gian dài hạn, nếu thể tích của conisation quá quan trọng, những nguy cơ là giảm khả năng sinh sản, sinh khó, thậm chí sinh non, do đó lợi ích của một can thiệp với soi âm đạo colposcopie để phòng ngừa những biến chứng này.
(PARIS MATCH 14-20/3/2019)
Đọc thêm : TSYH số 362 : bài số 4 và 5
TSYH số 368 : bài số 8
TSYH số 179 : bài số 9

7/ TƯƠNG LAI CỦA CÁC TRẺ DỊ ỨNG CÓ NGUY HIỂM KHÔNG ?

Professeur Jocelyne Just
Pneumo-allergo-pédiatre
Chef de service à l’hopital Trousseau, Paris
Présidente de la Société française d’allergologie

Giải cảm ứng (désensibilisation), hay immunothérapie allergénique, là một điều trị nền mà mục đích là tập cho cơ thể quen lại với sự hiện diện của các dị ứng nguyên. Sự giải cảm ứng này được thực hiện với những trích chất tự nhiên của các dị ứng nguyên, được tiêm hay bằng đường dưới lưỡi. Trong một projet de recommandations tháng 12 năm 2017, Bộ Y Tế chủ trương không bồi hoàn dạng tiêm và chỉ bồi hoàn 15% dạng dưới lưỡi. Một sự kiện gây quan ngại các allergologue. Giải thích.
Hỏi : Hôm nay ảnh hưởng của các dị ứng hô hấp là gì ?
Jocelyne Just. Từ những năm 1970, các dị ứng gia tăng một cách hằng định do những biến đổi của môi trường của chúng ta : sự mất tính đa dạng sinh học (biodiversité), sự ô nhiễm không khí.Các dị ứng trước hết được biểu hiện bằng một viêm mũi, rồi hen phế quản, rồi những dị ứng thức ăn do sự quan hệ nguyên tử giữa vài pollen và vài trái cây và rau xanh. Các trẻ em là những đối tượng đầu tiên bị ảnh hưởng bởi vì bộ máy hô hấp của chúng chưa thành thục và hệ miễn dịch của chúng đang phát triển. Điều này giải thích rằng 80% những hen phế quản của trẻ em là nguồn gốc dị ứng và bắt đầu trước 5 tuổi.Sự gia tăng tần số của những dị ứng cũng kèm theo một sự gia tăng mức độ nghiêm trọng với những multi-allergie (nhiều dị ứng), trước hết xảy ra ở trẻ em và sẽ theo chúng suốt cả cuộc đời nếu ta chẳng làm gì cả. Những multi-allergie mở đường cho những thể nghiêm trọng của dị ứng, đi từ malaise anaphylactique, tiềm năng gây chết người, đến hen phế quản nặng, kèm theo suy hô hấp cấp tính.
Tôi thấy lúc khám bệnh càng ngày càng nhiều trẻ em gần như không thể ăn gì hết và lên những cơn hen phế quản tái diễn. Điều trị duy nhất hiện nay, có thể tránh “marche allergique” này, từ một dị ứng duy nhất và nhẹ đến nhiều dị ứng và trầm trọng, là giải cảm ứng (désensibilisation).
Hỏi : Giải cảm ứng là gì ?
Jocelyne Just. Giải cảm ứng có mục đích biến đổi hệ miễn dịch và làm cho nó dung nạp với dị ứng nguyên, bằng cách cho những liều tăng dần. Hôm nay có 3 phương pháp giải cảm ứng. Những viên thuốc được cho bằng đường dưới lưỡi đối với những dị ứng với pollen de graminées. Đó là những thuốc được bào chế một cách đặc hiệu, chỉ dành cho một cá nhân, dựa trên một đơn thuốc. Chúng được cho hoặc bằng đường dưới da, hoặc dưới dạng dung dịch dưới lưỡi.
Giải cảm ứng là một điều trị thật sự, trái với các corticoides chỉ điều trị những triệu chứng. Và chúng ta cần 3 đường cho thuốc. Trước hết bởi vì các thuốc viên chỉ được sử dụng cho những dị ứng đối với graminée. Vậy palette des allergies không đủ. Ngoài ra, đường dưới lưỡi dưới dạng dụng dịch cho phép điều trị những bệnh nhân đặc biệt nhạy cảm, cần một sự gia tăng rất từ từ các liều. Về đường tiêm, nó phải được thực hiện bởi những allergologue chuyên môn đối với những bệnh nhân nặng nhất
Hỏi : Giải cảm ứng được chỉ định đối với những bệnh nhân nào ?
Jocelyne Just. Sự giải cảm ứng được dành cho những bệnh nhân bị dị ứng hô hấp, viêm mũi hay hen phế quản invalidante và chỉ khi dị ứng nguyên trách nhiệm đã được nhận diện một cách rõ ràng. Thật vậy mặc dầu những điều trị triệu chứng dựa trên corticoides, vài bệnh nhân cực kỳ handicapé ngay cả với những viêm mũi, có thể chịu trách nhiệm những rối loạn giấc ngủ, mệt dữ dội, những rối loạn tập trung, khó khăn học hành, những nguy cơ nghề nghiệp. Phải biết rằng 70% những bệnh nhân dị ứng hô hấp với acarien đã từ chối một hoạt động của đời sống hàng ngày vì sự dị ứng của họ. Phải thêm rằng 50 đến 80% những hen phế quản có nguồn gốc dị ứng và rằng 15.000 người được nhập viện mỗi năm vì một cơn hen phế quản.
(LE FIGARO 5/2/2018)
Đọc thêm : TSYH số 220, 313
TSYH số 348
TSYH số 375 : bài số 4

8/ HÍT ARN CHO PHÉP ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI.
Các nhà nghiên cứu của MIT nổi tiếng của Hoa Kỳ vừa trắc nghiệm thành công, trên chuột, một điều trị mới chống những bệnh phổi, bằng cách cho hít…ARN. Nguyên tắc ? ARN là một bản sao (copie) của một đoạn ADN, ” cơ sở của các dữ kiện ” (base de données) này nằm trong nhân của mỗi tế bào, chứa tất cả di sản di truyền (patrimoine génétique) của cá thể (gènes). Thí dụ để bảo vệ phổi, ADN của những tế bào phổi sản xuất một bản sao (ARN) của các gène có liên quan trọng sự sản xuất một niêm dịch bảo vệ (mucus protecteur) : ARN được gọi là “messager” (ARNm) khi đó mang những gène được sao chép này đến một nhà máy sản xuất protéine (ribosome). Thế mà, trong những bệnh lý như mucoviscidose hay những viêm phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO), các gène của những tế bào phổi đã biến dị và không làm tròn chức năng của chúng nữa. Do đó các nhà nghiên cứu đã đi tắt những gène hỏng này bằng cách cho chuột thở những nhánh ARNm có tình trạng tốt : được hấp thụ bởi những tế bào, chúng được chuyển trực tiếp đến các ribosome để sản xuất những protéine tốt. Kỹ thuật đi tắt (technique de court-circuitage hay de transfection) đã được biết. Những cái mới ở đây là đã thành công encapsuler ARNm trong một dung dịch có thể được hít một cách trực tiếp. Kết quả : một liều duy nhất cũng đủ để tái lập những chức năng tốt của 24,6% những tế bào biểu mô (phủ phổi) của những con chuột được trắc nghiệm.
(SCIENCE ET VIE 3/2019)

9/ NHỮNG TRẺ CÓ NĂNG KHIẾU ĐẶC BIỆT (SURDOUÉ) NHƯNG YẾU ỚT (FRAGILE)
Maria Pereira da Costa, giảng nghiệm trưởng tâm lý học, đại học Paris-Descartes, giải thích làm sao nhận diện và giúp đỡ các khó khăn của những trẻ có năng khiếu đặc biệt (enfants surdoués).
Hỏi : Làm sao nhận biết một đứa bé có năng khiếu đặc biệt (surdoué)
Maria Pereira da Costa : Tôi ưa nói là những trẻ có tiềm năng cao (enfants à haut potentiel) hơn, thuật ngữ này hôm nay được thừa nhận. Khong co profil type. Vài dấu hiệu phát triển sớm có thể báo động cha mẹ : một sự dễ dàng về ngôn ngữ (facilité de langage) trước khi vào mẫu giáo, tập đọc nhanh khoảng năm 4 hay 5 tuổi, thậm chí sớm hơn, những tương tác thích đáng với người lớn. Đối với vài trẻ em ít nói, mà những năng lực là khoa học và toán, những dấu hiệu xuất hiện muộn hơn. Cách phát hiện phổ biến nhất vẫn là thương số thông minh (QI : quotient intelligent). Thương số được đo bằng những trắc nghiệm được tạo ra bởi nhà tâm lý học Hoa Kỳ David Wechsler năm 1939. Ở trẻ em, hai trắc nghiệm : WPPSI (trước 7 tuổi) và Wisc-V (đối với những trẻ 7 đến 16 tuổi).
Hỏi : Một cách chính xác thương số thông minh (QI) đo cái gì ?
Maria Pereira da Costa : Đó là một thang đánh giá trí năng (capacité intellectuelle), được so chuẩn bởi những nhóm tuổi. Trung bình là 100. Những mức tiến triển lên trên hay xuống dưới theo những nhóm 15 điểm. Những trị số tối thiểu và tối đa của QI là 40 và 160. Tiềm năng cao bắt đầu ở 130 (2,2% của population générale).
Hỏi : Đo thương số thông minh có đủ không ?
Maria Pereira da Costa : Wisc-V đánh giá 5 chỉ số trí tuệ (indice intellectuel) chính (compréhension verbale, aptitude visuo-spatiale, fluidité du raisonnement, mémoire de travail, vitesse de traitement), trùm lên một phần lớn những những (faculté cognitive). Ta có duoc một score đối với mọi chỉ số và, khi cộng chúng lại, ta có thương số thông minh tổng cộng (QI total). Sự đo tính sáng tạo (créativité) nhờ đến những test étalonné. Mới đây nhất, được xây dựng trong laboratoire của tôi, là EPoC. Nó đo tiềm năng sáng tạo trong những lãnh vực ngôn từ và đồ thị (verbal và graphique), năng lực tạo một câu chuyện từ những câu thúc (contrainte), xây dựng một bức họa phát xuất từ những yếu tố cụ thể hay trừu tượng,…Ta cũng có thể đánh giá, với những trắc nghiệm khác nhau, những năng lực xã hội-tình cảm (aptitude socio-émotionnelle), nghĩa là năng lực quản lý, sản sinh, truyền những xúc cảm và hiểu những xúc cảm của những người khác. Một trẻ có thể có tiềm năng trí tuệ cao nhưng ít sáng tạo và/hoặc ít có năng khiếu đối với những quan hệ xã hội hay ngược lại, hay có tất cả những năng lực
Hỏi : Thực hiện những trắc nghiệm này ở đâu ?
Maria Pereira da Costa : Chúng được triển khai mặt đối mặt với đứa bé và phải được hướng dẫn bởi những nhà thâm lý học thành thạo trong sự thực hành này. Nhà tâm lý học của trường thường có những năng lực cần thiết, nhưng ông ta có thể thiếu thời gian cần cho một sự phân tích tính tế các kết quả (2 đến 3 giờ mỗi em bé). Ở Rennes có một cơ sở bệnh viện đặc hiệu, CNAHP (Centre national d’aide aux enfants et adolescents à haut potentiel).
Hỏi : Những khó khăn nào những trẻ này gặp phải ?
Maria Pereira đã Costa : Khi không có sự chú ý đặc biệt ở trường, chúng có thể buồn chán, không quan tâm cũng như không phát triển những năng lực của chúng và có những kết quả xấu. Một sự chênh lệch giữa năng lực nhận thức (aptitude cognitive) và trình độ chín mùi tình cảm (dyssynchronie), nguồn khả dĩ của những vấn đề, cũng không phải là hiếm.
Hỏi : Điều trị chúng như thế nào và ở đâu ?
Maria Pereira đã Costa : Bằng sự gia tốc : nhảy lớp để học chương trình bình thường nhưng nhanh hơn. Và bằng sự phong phú hóa : vài môn học được đào sâu hơn hay những hoạt động mới được thêm vào. Chúng ta thiếu những giảng viên thích ứng với sự theo kèm những trẻ em này. Tuy nhiên có những cơ sở chuyên môn dành cho chúng.
(PARIS MATCH 17/1-23/1/2019)
Đọc thêm : TSYH so 318

10/ LIỆT MẶT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Frédéric Tankéré, khoa TMH, bệnh viện là Pitié-Salpetrière, Paris, điểm tình hình bệnh liệt mặt không rõ nguyên nhân, xảy ra đột ngột và làm lo âu những nạn nhân.
Hỏi : Bại liệt mặt không rõ nguyên nhân (paralysie famiciale idiopathique) là gì ?
Frédéric Tankéré : Đó là một bại liệt không có nguyên nhân rõ ràng. 1.Trừ ngoại lệ, bệnh xuất hiện đột ngột, trong vòng 24-48 giờ, chỉ một phía của mặt. Bệnh đi từ một sự giảm đơn thuần của lực cơ đến bại liệt mềm và hoàn toàn của một nửa mặt, làm sụp mép môi (do đó khó nói và ăn uống) và làm mắt bên bị liệt không đóng (nguy cơ thương tổn giác mạc và thị trường).2. Bệnh xảy ra riêng rẻ, không có những dấu hiệu liên kết (thường được đi trước bởi một tình trạng cúm, đau dữ dội sau tai, thính giác đau hay rối loạn vị giác). 3. Nó ảnh hưởng một cách đồng nhất một nửa trên của mặt, điều này thích hợp với liệt mặt được gọi là “ngoại biên”, do thương tổn của dây thần kinh mặt khi đi ra khỏi não.
Hỏi : Khám lâm sàng còn cho những thông tin nào ?
Frédéric Tankéré : Nó cho phép loại bỏ một liệt mặt trung ương (PF centrale), liên kết với một thương tổn não, chủ yếu ở phần dưới của mặt và thường được kèm theo những dấu hiệu thần kinh khác. Khám lâm sàng cũng có thể hướng về một liệt mặt ngoại biên không phải là không rõ nguyên nhân, thí dụ liên kết với một viêm tai hay một u của tuyến mang tai (tumeur de la parotide)
Hỏi : Tần số của liệt mặt không rõ nguyên nhân ?
Frédéric Tankéré : Tần số là 20 trường hợp trên 100.000 dân, không một nổi trội nào liên kết với giới tính, tuổi tác hay mùa. Những liệt mặt không rõ nguyên nhân chiếm 70% của những liệt mặt ngoại biên.
Hỏi : Một cơ chế, những yếu tố làm dễ có thể giải thích cho sự xuất hiện của nó ?
Frédéric Tankéré : Đó là sự tái kích hoạt virus : những virus của herpès simplex loại 1 (90% người mang virus), và những virus của varicelle-zona. Sau một primo-infection, chúng yên ngủ suốt đời trong vài dây thần kinh. Nhân một thời kỳ suy yếu sinh lý, chúng thức dậy và có thể làm viêm những dây thần kinh vận động như dây thần kinh mặt. Yếu tố tạo thuận thường gặp nhất là thai nghén.
Hỏi : Những xét nghiệm bổ sung có được thực hiện không ?
Frédéric Tankéré : Một bilan auditif và mot test de sécrétion provoqué của các tuyến nước mắt giúp định vị đoạn dây thần kinh bị thương tổn. Scanner não trong liệt dây thần kinh mặt riêng rẻ (PF isolée) là vô ích. IRM được khuyến nghị không cấp cứu : nó cho thấy bằng những hình ảnh toàn bộ đường đi của dây thần kinh mặt, những thương tổn của nó, và xác nhận sự vắng mặt của nguyên nhân có thể thấy được. Điện cơ đồ (électromyigramme) được dành cho những trường hợp nặng, trong đó một sự giảm ép ngoại khoa của dây thần kinh mặt được xét đến để hạn chế những di chứng có thể xảy ra.Sự tái kích hoạt virus không thể phát hiện trong máu như đối với một primo-infection. Ngược lại, ý niệm một vết cắn ở da mới đây do một tique khiến phải tìm kiếm bệnh Lyme bằng phản ứng huyết thanh. Bệnh Lyme có thể có những triệu chứng giống với liệt mặt không rõ nguyên nhân.
Hỏi : Những điều trị và những kết quả nào ?
Frédéric Tankéré : Chỉ corticoides trong 7 đến 10 ngày, với liều mạnh (2mg/kg), bằng đường miệng hay tĩnh mạch, là có hiệu quả. Phải hành động nhanh trước ngày thứ ba. Những thuốc chống virus có thể được liên kết. Sự bảo vệ mắt là khẩn cấp (nước mắt nhân tạo, gel ophtalmique à la vitamine A, đóng mắt vào ban đêm). Sự phục hồi chức năng mắt bởi những thérapeute lành nghề là thiết yếu. (cấm nhăn mặt và những kích thích điện, có thể gây nhưng co thắt vĩnh viễn). Ta có được, trong 15 ngày…đến 18 tháng, tỷ lệ chữa lành không di chứng 85%. Một nửa trong số 15% những bệnh nhân không di chứng có thể có một thiệt hại thật sự chức năng và thẩm mỹ. Tồn tại một nguy cơ tái phát : 16%.
(PARIS MATCH 14/2-20/2/2019)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/4/2019)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s