Cấp cứu tim mạch số 129 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(ACUTE CORONARY SYNDROME)

Saul G. Myerson
Robin P. Choudhury
Clinical Lecturer in Cardiovascular Medicine
University of Oxford, Oxford, UK

PHẦN I

Gồm nhồi máu cơ tim cấp tính với đoạn ST chênh lên (STEMI), nhồi máu cơ tim cấp tính không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI) và cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) (một hội chứng động mạch vành cấp tính không có tăng cao troponin hay các men tim).

I. SINH LÝ BỆNH LÝ
Hiểu sinh bệnh lý giúp giải thích phổ lâm sàng và làm cơ sở cho điều trị hợp lý.
Đau thắt ngực ổn định mãn tính (chronic stable angina) xảy ra khi những thương tổn hẹp cố định (fixed stenotic lesions) làm trở ngại sự tưới máu cơ tim vào những lúc gia tăng nhu cầu oxy.
Hội chứng động mạch vành cấp tính (acute coronary syndrome), trái lại, xảy ra khi sự xói mòn hay vỡ của “fibrous cap” nằm trên thương tổn xơ mỡ, làm cho
chất rất gây huyết khối (thrombogenic material) trong mảng xơ mỡ tiếp xúc với những tiểu cầu và những yếu tố đông máu trong máu.Những thương tổn như thế không cần phải gây hẹp trước acute presentation, điều này giải thích tại sao nhiều biến cố hội chứng động mạch vành cấp tính không được báo trước. Tính chất của tắc (một phần hay toàn phần ; tạm thời, xảy ra từng lúc hay cố định) và định vị (gần hay xa và động mạch vành đặc thù bị thương tổn) xác định phần lớn bệnh cảnh làm sàng và quá trình diễn biến.
Những yếu tố nguy cơ đối với huyết khối động mạch vành (coronary atherothrombosis) :
– Hút thuốc
– Tiền sử gia đình
– Bệnh đái đường
– Cao huyết áp
– LDL cholesterol tăng cao
– Nồng độ thấp HDL cholesterol
Những yếu tố nguy cơ phụ :
– Tăng cao những chỉ dấu viêm bao gồm CRP, interleukine-6 và tumor necrosis factor
– Béo phì trung tâm (central obesity)
– Lối sống nhàn rổi không hoạt động
– High apolipoprotein B (ApoB)
– Low apolipoprotein AI (ApoAI)
– High lipoprotein (a) : Lp(a)
– High plasma homocysteine
Những nguyên nhân không phải do xơ vữa động mạch của nhồi máu cơ tim cấp tính
– Embolus : vegetation trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
– Tách thành động mạch vành tự phát
– Co thắt động mạch vành : lạm dụng cocaine
– Viêm động mạch vành (Bệnh Kawasaki)
– Thrombosis in situ trong những pro-coaguable states
– Chấn thương : động mạch vành bị nhổ bật
– Tách thành động mạch chủ
– Điều trị : do can thiệp động mạch vành

II. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH VỚI ĐOẠN ST CHÊNH LÊN (STEMI)
Đây là một cấp cứu ngoại khoa thường được gây nên bởi tắc do huyết khối (thrombotic occlusion) một epicardial coronary artery quan trọng. Thương tổn thiếu máu cục bộ không đảo ngược đối với cơ tim bị đe dọa (hay có thể đã xảy ra lúc presentation). Hành động nhanh bảo tồn cơ tim và ngăn ngừa những biến chứng, gồm cả tử vong.
1. NHỮNG TRIỆU CHỨNG
– Đau giữa ngực dữ dội như đè nghiến (“crushing”) +/- lan lên hàm, cổ hay các cánh tay.
– Những đặc điểm ” thần kinh tự trị ” : vã mồ hôi (diaphoresis), nôn và mửa.
– Khó thở do loạn năng thất trái
– Những triệu chứng không điển hình gồm có đau ở lưng hay bụng, lú lẫn.
– Nhồi máu cơ tim có thể im lặng (đặc biệt ở người già và những bệnh nhân bị bệnh đái đường).
2. HÃY XÁC ĐỊNH
– Thời gian bắt đầu các triệu chứng
– Có những chống chỉ định đối với thrombolysis không ?
– Aspirin đã được cho trong xe ambulance ?
– Có một bệnh sử bệnh động mạch vành không ?
3. NHỮNG DẤU HIỆU
– Đau hay distress
– Lạnh và ẩm ướt (ra mồ hôi và co mạch da) và xanh xám
Tìm kiếm những biến chứng :
– Hạ huyết áp
– Ran phổi và bằng cớ khác của suy tim
– Những rối loạn nhịp (tim nhịp chậm, bloc tim, rung nhĩ, tim nhịp nhanh xoang (đau, lo âu hay bù)
– Những tiếng thổi (hở van hai lá do thiếu máu cục bộ cơ gai hay chordal rupture, thông liên thất mắc phải
– Sốt < 38 độ C là thường gặp trong 48 giờ đầu
4. NHỮNG THĂM DÒ
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
Nếu đoạn ST chênh lên, một quyết định nhanh chóng liệu pháp tái tưới máu (reperfusion therapy) được đòi hỏi. Xem những chỉ định.– Ở những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim dưới (inferior MI), nên có những chuyển đạo điện tâm đồ phía phải để nhận diện nhồi máu cơ tim phải.
– Nếu lúc đầu những tiêu chuẩn chẩn đoán điện tâm đồ không hội đủ, nhưng đau vẫn tồn tại, hãy thực hiện serial ECGs mỗi 10 phút.
– Một chụp X quang ngực tại giường nên được thực hiện, nhưng khi chẩn đoán lâm sàng là nhồi máu cơ tim cấp tính, chụp X quang không được làm trì hoãn liệu pháp tái tưới máu.
– Lấy máu để xét nghiệm troponin, và được lập lại 12 giờ sau khởi phát triệu chứng. Trong nhồi máu cơ tim, những quyết định điều trị ban đầu KHÔNG tùy thuộc vào những kết quả xét nghiệm máu.
– FBC, U&E, cholesterol và glucose máu. Hãy nhớ rằng cholesterol- máu có thể giảm sau 24 giờ và tồn tại với nồng độ thấp hơn trong vài tuần sau nhồi máu cơ tim cấp tính.

CƠ THỂ HỌC ĐỘNG MẠCH VÀNHCó 3 động mạch vành chính. Left main stem (artère coronaire gauche) phát xuất từ xoang động mạch chủ trái (left aortic sinus) và chẳng bao lâu sau đó cho ra (1) left anterior descending (branche descndante antérieure hay artère interventriculaire antérieure) và (2) circumflex coronary arteries (rameau circonflexe). (3) Động mạch vành phải có một nguồn gốc riêng biệt trong xoang động mạch chủ phải (right aortic sinus).The left anterior descending coronary artery (Branche descendante antérieure) chạy trong rãnh liên thất trước (anterior interventricular groove), cung cấp máu thành trước của tim. Nó cho ra những septal branches cung cấp máu cho 2/3 trước của vách liên thất, gồm cả left bundle branch ; diagonal vessels cho thành bên của thất trái và có một terminal bifurcation cung cấp máu cho đỉnh của thất trái và đôi khi quấn quanh để cấp máu cho thành dưới của thất trái.
Động mạch mũ (circumflex artery) chạy ra phía sau trong rãnh nhĩ-thất trái (left atrioventricular groove), cho obtuse marginal branches đến thành ngoài của thất trái và cung cấp thành sau của thất trái.
Động mạch vành phải chạy trong rãnh nhĩ-thất phải (right atrioventricular groove). Nó cho những nhánh đến nút xoang-nhĩ (sino atrial node), nút nhĩ-thất (atrioventricular node) và thất phải. Lúc đến rãnh liên thất sau (posterior interventricular groove), nó sinh ra posterior descending artery cung cấp thành dưới của thất trái, và 1/2 dưới của vách liên thất. Đây là biến thể thường gặp hơn. Trong khoảng 10% những bệnh nhân, động mạch mũ cho posterior descending artery và khi đó được gọi là “dominant”.

GIẢI THÍCH ĐO TROPONIN
Troponin là contractile protein, đặc hiệu đối với cơ tim, và những nồng độ tăng cao trong máu chỉ thương tổn tim. Những nồng độ gia tăng trong vòng 12 giờ sau thương tổn tim, đạt cao điểm ở 24 giờ và vẫn cao trong 14 ngày.
Điều quan trọng là phải công nhận rằng chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính, trước hết, là lâm sàng. Xử trí ban đầu dựa trên chẩn đoán lâm sàng và điện tâm đồ chứ không phải dựa vào những kết quả của troponin. Troponin có thể tăng cao và ở những bệnh nhân với NSTEMI là một trong những chỉ dấu của gia tăng nguy cơ, nhưng điều quan trọng là nó có thể bình thường ở những bệnh nhân với nhồi máu không ổn định (unstable angina) có nguy cơ cao bị những biến cố tim, và chẩn đoán lâm sàng là chủ yếu ở những bệnh nhân này.
Ngoài ra, sự phóng thích troponin không đặc hiệu cho bệnh động mạch vành. Cẩn thận trong lúc giải thích một nồng độ troponin tăng cao trong huyết thanh khi không có một bệnh sử điển hình và/hay những biến đổi điện tâm đồ, đặc biệt khi sự gia tăng tương đối thấp. Những tình trạng khác có thể dẫn đến sự tăng cao troponin gồm có :
– Viêm cơ tim
– Viêm màng ngoài tim
– Nghẽn tắc động mạch phổi
– Sepsis
– Suy thận
Bởi vì tính đặc hiệu cao, sự đo nồng độ troponin đã phần lớn thay thế sự đo nồng độ CK, AST và LDH

XỬ TRÍ TỨC THỜI
– Oxygène
– Aspirin 150-300 mg nhai để hấp thụ nhanh ở miệng
– Đặt đường tĩnh mạch
– Diamorphine 2,5-5 mg tĩnh mạch hay 5-10 mg tĩnh mạch
– Metoclopramide 10 mg tĩnh mạch
– Thuốc chẹn beta giao cảm per os : atenolol 50 mg per os hay metoprolol 25-50 mg 3 lần mỗi ngày nếu không có suy tim và hạ huyết áp (HA <100 mmHg). Thuốc chẹn beta giao cảm tĩnh mạch (atenolol 50 mg tĩnh mạch) cũng có thể được sử dụng đặc biệt để chống lại loạn nhịp nhanh hay cao huyết áp rõ rệt.
– Clopidogrel 75-300 mg po

Reference : Emergencies in Cardiology
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 3, 4, 5, 20, 21, 27, 44, 77, 80, 83, 121, 122, 124, 125, 126, 127, 128.

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/2/2019)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s