Cấp cứu tim mạch số 128 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI ĐOẠN ST CHÊNH LÊNH
(STEMI)

Badar M Zaheer MD
Clinical Assistant Professor
Rosalind Franklin University of
Medicine and Science
Chicago Medical School

I. CASE HISTORY
Một người đàn ông 75 tuổi đến phòng cấp cứu vì đau ngực và chóng mặt (lightheadedness) trong 4 giờ qua. Tiền sử của bệnh nhân gồm có cao huyết áp, hyperlipidemia và diverticulosis. Những thuốc hiện dùng gồm có atenolol 50mg, aspirin 325 mg và lovastatin 20mg. Những dấu hiệu sinh tồn của ông là tần số mạch 70 đập/phút đều, HA 90/70 mmHg, và khám ngực và tim bình thường. Điện tâm đồ cho thấy nhịp xoang bình thường với những bất thường lan tỏa ST-sóng T. Nồng độ troponin ban đầu trong giới hạn bình thường, nhưng sau 6 giờ nồng độ troponin của bệnh nhân lên đến 9ng/ml. Hematocrit của bệnh nhân là 26%. Khám trực tràng hemoccult dương tính. Điện tâm đồ được cho làm lại để xác định xử trí thêm.

II. NHẬP ĐỀ
Xét vì bệnh nhân đau ngực với một troponin dương tính nên ông ta có thể có một hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS : acute coronary syndrome). Hội chứng động mạch vành cấp tính bao gồm cả nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực không ổn định (unstable angina). Nhồi máu cơ tim là do một sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy của cơ tim. Sự cung cấp oxy có thể bị phá vỡ bởi những thương tổn xơ vữa, sự co thắt mạch, sự ngưng kết tiểu cầu và sự tạo thành cục huyết khối. Có 7 yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh động mạch vành, gồm có tuổi tác, giới tính nam, bệnh sử gia đình, hút thuốc, cao huyết áp, tăng cholesterolemia và bệnh đái đường.

III. XỬ TRÍ ĐAU NGỰC
Đau ngực có thể có nhiều nguyên nhân. Điều quan trọng là có một phương pháp xử trí với đau ngực để trước tiên đảm bảo rằng những nguyên nhân chết người của đau ngực được loại bỏ trước khi tiếp tục những nguyên nhân hiền tính hơn. Năm nguyên nhân chết người của đau ngực là nhồi máu cơ tim, nghẽn tắc động mạch phổi, vỡ thực quản, tràn khí màng phổi và tách thành động mạch chủ. Những nguyên nhân không chết người của đau ngực có thể gồm có cơn hoảng sợ, costochondritis, viêm phổi, và đau bụng quy chiếu như bệnh trào ngược dạ dày thực quản hay viêm túi mật.Những biểu hiện điển hình đối với nguyên nhân tim của đau ngực gồm có đau ở phía sau xương ức và có tính chất hoặc là siết chặt (squeezing), thắt chặt (tightening), đè nghiến (crushing) hay sức ép (pressure). Một cách điển hình những nơi lan tỏa gồm có vai trái, hàm, cánh tay hay bàn tay. Những triệu chứng ở những người già, người bị bệnh đái đường, hay phụ nữ có thể không gồm có đau ngực nhưng chỉ cảm thấy rất mệt. Ở người già, triệu chứng chính có thể là khó thở, vã mồ hôi, nôn, chóng mặt, hay rất yếu. Đó là lý do tại sao phải có một ngưỡng thấp để thực hiện một điện tâm đồ. Những triệu chứng kéo dài dưới 2 phút hay trong nhiều ngày ít có khả năng có tính chất thiếu máu cục bộ.
Khám vật lý có thể thay đổi từ bình thường đến huyết động cực kỳ bất thường. Đau thắt ngực ổn định (stable angina) xuất hiện từng đợt từ 5 đến 10 phút. Đau nhiều hơn với gắng sức và giảm đi lúc nghỉ ngơi và nitroglycerin. Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) xảy ra lúc nghỉ ngơi và thường được liên kết với sử dụng thuốc lá hay cocaine.
Tách thành động mạch chủ (aortic dissection) được biểu hiện bởi khởi phát đột ngột và đau như xé (tearing pain) lan ra sau lưng.Bệnh nhân không ổn định huyết động với hoặc là cao huyết áp hoặc hạ huyết áp. Nếu nghi ngờ, chụp x quang ngực, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm qua thực quản, hay angiography có thể được sử dụng để chẩn đoán tách thành động mạch chủ.Những bệnh nhân với viêm màng ngoài tim (pericarditis) có thể kêu đau ngực lan lên xương hàm, ra sau lưng hay lên cổ và được làm giảm bằng cách nghiêng mình ra trước. Những thay đổi đoạn ST xảy ra lan tỏa.Những bệnh nhân với nghẽn tắc động mạch phổi (pulmonary embolism) với khởi đầu đột ngột, pleuretic chest pain liên kết với khó thở, thở nhịp nhanh, tim nhịp nhanh hay giảm oxy máu. Nhạy cảm thành ngực khi sờ hỗ trợ chẩn đoán costochondritis nhưng không loại bỏ nhồi máu cơ tim cấp tính. Những nguyên nhân dạ dày ruột của đau có thể được liên kết với những bữa ăn và được làm giảm bởi những chất chống toan. GERD (gastrooesophageal reflux disease) phải là một chẩn đoán loại trừ. Viêm túi mật phải được xét đến trong trường hợp đau ngực không điển hình, đặc biệt ở các phụ nữ.
Tất cả các bệnh nhân phải được cho oxy, nối với cardiac monitor, thiết đặt đường tĩnh mạch. Bệnh nhân phải được hỏi về những yếu tố nguy cơ tim và thực hiện bệnh sử cẩn thận. Serial ECG phải làm khi xét đến những nguyên nhân tim của đau ngực. Những bệnh nhân có nguy cơ từ trung bình đến cao phải được nhập viện để quan sát thêm, serial ECG, các men tim và stress testing

IV. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
Điều trị tùy thuộc vào những triệu chứng, bệnh sử, những dấu hiệu vật lý và điện tâm đồ. Mục đích là tái lập sự thông máu và hạn chế nhồi máu. Điều này có thể được thực hiện bằng nhiều cách : mechanical fibrinolytics, angioplasty hay CABG (coronary artery bypass graft). Khởi đầu tất cả các bệnh nhân được đặt một cardiac monitor, được thiết đặt đường tĩnh mạch, và cho oxy. Một điện tâm đồ phải được thực hiện trong vòng 5 phút. Acetylsalicyclic (ASA) hay aspirin 160-325 mg phải được cho càng sớm càng tốt. Nên cho dạng thuốc nhai để có khởi đầu tác dụng nhanh hơn. ASA đã được chứng tỏ làm giảm tỷ lệ tử vong đến 23%. Kế đến, nitroglycerin cũng làm giảm tỷ lệ tử vong đến 35%. Nitroglycerin có thể được cho dưới lưỡi và được lập lại đến 3 lần cách nhau 2-5 phút. Nếu không được cải thiện, nên bắt đầu nitro drip. Ngoại lệ là trường hợp nhồi máu cơ tim phải phụ thuộc tiền gánh (preload dependent right ventricular infarction). Đau đầu là một tác dụng phụ thông thường của nitroglycerin. Morphine có thể được sử dụng một cách hiệu quả để kiểm soát đau.
Những thuốc chẹn beta giao cảm (beta-blockers) cũng đã được chứng tỏ làm giảm tỷ lệ tử vong và do đó những cardioselective agents được ưa thích hơn để điều trị STEMI, thiếu máu cục bộ tái diễn, loạn nhịp nhanh và NSTEMI. Những chống chỉ định tương đối là tần số tim chậm hơn 60 đập mỗi phút, HA thu tâm dưới 100 mmHg, suy tim sung huyết thể trung bình đến nặng, những dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên, khoảng PR lâu hơn 0,24 giây, bloc nhĩ thất độ 2 hay độ 3, bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính nặng, bệnh sử hen phế quản, bệnh đái đường nặng và bệnh huyết quản ngoại biên nặng.
Héparine không phân đoạn có thể được sử dụng với ASA để kiểm soát huyết khối. Ở những bệnh nhân với đau thắt ngực không ổn định, phối hợp này có thể làm giảm tỷ lệ tử vong. Những héparine trọng lượng phân tử thấp như exonaparin được ưa thích đối với những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI, trừ phi can thiệp động mạch vành qua da hay CABG được hoạch định trong 24 giờ kế tiếp. Enoxaparin không thể đảo ngược, nhưng héparine không phân đoạn có thời gian bán hủy ngắn hơn và có thể đối kháng cấp cứu với protamine sulfate.
Với những dấu hiệu điện tâm đó với đoạn ST chênh lên ít nhất 1mm ở hai chuyển đạo kế cận hay nhiều hơn, bệnh nhân đòi hỏi can thiệp đối với STEMI. Phương pháp được ưa thích hơn là can thiệp động mạch vành qua da (percutaneous coronary intervention) nhưng khoảng cách đến các trung tâm và sự chậm trễ thời gian (time delay) hạn chế việc thực hiện phương pháp này cho mỗi bệnh nhân. Thuốc tan sợi huyết có thể được xét đến như là một giải pháp thay thế cho angioplasty hay đặt stent. Các thuốc tan sợi huyết cần được cho trong vòng 6-12 giờ. Nếu có thể cần hội chẩn bác sĩ chuyên khoa tim trước khi cho thuốc. Các bệnh nhân phải được chọn lọc một cách cẩn thận bởi vì những thuốc tan sợi huyết có một nguy cơ đáng kể. Những bệnh nhân già trên 75 tuổi được chứng tỏ có những biến chứng đáng kể. Alteplase hay tPAs đã được chứng tỏ có tỷ lệ tái tưới màu tốt và nguy cơ tối thiểu trong vòng 90 phút. Xuất huyết, đặc biệt xuất huyết nội sọ, là biến chứng đáng sợ nhất. Clopidogrel phối hợp với ASA được xét đến đối với đau thắt ngực không ổn định/NSTEMI bởi vì nó làm giam nguy cơ chết tim mạch, nhồi máu cơ tim, hay đột qụy. Glycoprotein IIb/IIIa có thể được sử dụng như là thuốc bổ trợ angioplasty, ổn định ACS, và phối hợp với thuốc tan huyết khối liều thấp.
Nhồi máu thất phải (Right ventricular infarct) có những luu y đặc biệt. Những loại nhồi máu này tùy thuộc tiền gánh để duy trì cung lượng tim, do đó, phải tránh những thuốc lợi tiểu và nitroglycerin. Cung lượng tim có thể cần được duy trì với volume infusion. Dobutamine nên được sử dụng nếu cần một inotropic agent. Dùng nitropruside và intra-aortic balloon counterpulsation trong trường hợp đề kháng.
Reference : 101 Clinical Cases in Emergency Room.

Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 3, 4, 5, 20, 21, 27, 44, 80, 83, 126, 127

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/2/2019)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu tim mạch số 128 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 129 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s