Thời sự y học số 494 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ UNG THƯ : GIẢM NHỮNG NGUY CƠ DI CHỨNG TRONG THỜI GIAN DÀI HẠN
Sự đòi hỏi cấp bách tính hiệu quả là tuyệt đối trong ung thư học, đôi khi với cái giá của những hậu quả trong thời gian dài hạn của căn bệnh và của những điều trị.ONCOLOGIE. Ở Pháp, 3 triệu người đã và đang bị ung thư. Theo điều tra Vican 5, được công bố bởi Inserm và Inca, 63,5% trong số họ còn bị những di chứng 5 năm sau chẩn đoán ung thư này. Những biến đổi của hình ảnh cơ thể, sự mệt mỏi, đau, rối loạn vận động hay cảm giác, những khó khăn tình dục là thường gặp nhất. Trong 75% các trường hợp, những di chứng này không là đối tượng của một theo dõi đặc thù nào.
Rất thay đổi từ người này đến người khác tùy theo tính chất, định vị và giai đoạn của ung thư, những di chứng trong thời gian dài hạn được liên kết với ung thư nhưng cũng với những điều trị cần thiết để thắng nó, thường phối hợp ngoại khoa, hóa trị (chimiothérapie) và xạ trị (radiothérapie). Sự phát triển của ngoại khoa vi xâm nhập bằng soi ổ bụng (chirurgie mini-invasive par coelioscopie), đôi khi được hỗ trợ bởi robot, đã làm giảm ảnh hưởng của các can thiệp. Ngoại khoa ung thư (chirurgie oncologique) cũng hướng về sự xuống thang điều trị (desescalade). ” Đối với những ung thư vú nhỏ, technique du ganglion sentinelle (ta chỉ lấy đi, cùng với khối u, hạch bạch huyết đầu tiên của nách) thay thế khi có thể được sự nạo hoàn toàn các hạch nách (curage complet des ganglions axillaires) “, GS Gilles Houvenaeghel, thầy thuốc ngoại khoa (Institut Paoli Calmette, Marseille) đã giải thích như vậy. Như thế ta làm giảm nguy cơ tái phát, do đó không phải cắt bỏ hoàn toàn tuyến vú (mastectomie totale). Trong những ung thư tử cung và cổ tử cung, chính ngoại khoa vi xâm nhập đã mang lại những tiến bộ, nhưng cắt bỏ tử cung vẫn là quy tắc.
” Trong ung thư học tiêu hóa, nội soi ổ bụng cũng đã làm giảm tác động của phẫu thuật và những di chứng của nó. Trong ung thư trực tràng, ta thực hiện cắt bỏ một phần (ablation partielle) nhiều hơn để gìn giữ hậu môn và tránh stomie, thầy thuốc ngoại khoa đã giải thích như vậy. Trong ung thư Tai Mũi Họng, khuynh hướng cũng là một ngoại khoa một phần nhằm gìn giữ cơ quan (chirurgie partielle de préservation d’organe) khi có thể được.” Trong ung thư học nội khoa (oncologie médicale), cường độ của những hóa trị cổ điển từ lâu đã được xem như bằng cớ của tính hiệu quả. ” Những anthracyclines giữ một vị trí quan trọng trong điều trị ung thư vú, nhưng ta đã giảm liều để giảm độc tính lên tim trong thời gian dài hạn. Cũng vậy đối với cisplatine, rất hữu ích trong nhiều ung thư, nhưng đôi khi là nguồn gốc của những di chứng thính giác và cảm giác”, GS Pierre-Yves Pierga, oncologue (Viện Curie, Paris) đã giải thích như vậy.
” Sự đoán trước những di chứng trong thời gian dài hạn là khó. Không có modèle động vật để dự kiến một độc tính lúc 10 hay 15 năm. Vậy chúng tôi chủ yếu căn cứ trên sự thu thập những tác dụng này bởi pharmacovigilance “, nhà ung thư học đã giải thích như vậy. Mối lo ngại khác : nguy cơ trong thời gian dài hạn của ung thư thứ hai (second cancer), liên kết với tác dụng lên ADN của những thuốc chống ung thư và xạ trị. ” Trong vài trường hợp hiếm, ta có thể nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ di truyền gia tăng.
Mối lo lắng tức thời, đó là tính hiệu quả của điều trị chống ung thư, nhưng vẫn rất cảnh giác về độc tính. ” Những miễn dịch liệu pháp (immunothérapie) dường như có độc tính ít hơn trong thời gian dài hạn. Với những loại thuốc mới, những inhibiteur de checkpoint immunitraire, có thể có những phản ứng hiếm tự miễn dịch trên da và tuyến giáp trong thời gian dài hạn.” Những tiến bộ trong phòng ngừa những di chứng này chủ yếu do sự lựa chọn các loại thuốc gia tăng, và do một sự phòng ngừa tốt hơn khả năng sinh sản ở những bệnh nhân trẻ.
Xạ trị có vị trí trong phần lớn nhưng ung thư không phát tán (cancers non disséminés) và có nguy cơ di căn thấp, trong hầu hết tất cả những ung thư vú hay TMH, vài ung thư phổi hay tuyến giáp…” Những di chứng tùy thuộc liều tia X và thể tích được phóng xạ, với những tiến bộ quan trọng nhờ phối hợp xạ trị với những công cụ chụp hình ảnh hiện đại. Vậy chúng tôi có thể đánh giá tốt hơn volume cible và gìn giữ tốt hơn những cơ quan bên cạnh “, GS Christophe Hennequin, radiothérapeute (bệnh viện Saint-Louis, Paris) đã giải thích như vậy. ” Những di chứng khả dĩ, có mức độ nghiêm trọng thay đổi, đi từ những tác dụng nhẹ lên da đến thương tổn tim. Nguy cơ này được gia tăng rất nhiều bởi chứng nghiện thuốc lá.”
Trong ung thư TMH, nguy cơ khô miệng do phá hủy các tuyến nước bọt có thể được chia hai bởi xạ trị điều biến cường độ (radiothérapie en modulation d’intensité). Những bức xạ vùng chậu đôi khi gây khô âm đạo, làm biến đổi chất lượng sống, mà các thầy thuốc phụ khoa có thể cải thiện một ít. Di chứng khác của những bức xạ này, thương tổn buồng trứng và mãn kinh sớm. ” Ở những phụ nữ trẻ có một ung thư phụ khoa sớm, một sự gìn giữ khả năng sinh sản có thể được đề nghị nếu nó không làm chậm lại điều trị .” Trong những ung thư tiêu hóa, những di chứng tiêu hóa có thể xuất hiện, với đại tiện rất thường xuyên mà điều trị vẫn rất khó khăn.
Đối với GS Hennequin, ” sự quản lý các di chứng, sự xét đến chất lượng sống sau ung thư là một mối quan tâm ngày càng gia tăng của các thầy thuốc ung thư. Mặc dầu cho đến nay cố gắng đã không đủ.
(LE FIGARO 10/12/2018)

2/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ TRONG THỜI THƠ ẤU : CẦN THEO DÕI RẤT SÁT
Những ung thư của trẻ em là hiếm : dưới 3000 trường hợp mới mỗi năm ở Pháp. Mac dau tỷ lệ sống sót đã gia tăng nhiều trong vài thập niên (hôm nay hơn 80% luc 5 năm), nhưng những “người sống sót này” có thể bị, lúc trưởng thành, những di chứng của bệnh và những điều trị đã nhận được. ” Vậy phải cân nhắc những ưu điểm và những bất lợi của những điều trị với sự lo lắng về sự phát triển tương lai của đứa bé, do đó lợi ích của những service d’oncopédiatrie, BS Daniel Orbach, pédiatre oncologue (Viện Curie, Paris) đã giải thích như vậy. Trong hóa trị (chimiothérapie), mỗi loại thuốc có thể gây những di chứng : thính giác với sels de platine, tim với những anthracyclines…tùy thuộc tổng liều được nhận. Những protocole cố nằm ngoài những vùng nguy cơ. Nhưng không có nguy cơ zéro, và đôi khi cần phải nhắc lại rằng trước hết chúng ta chống lại ung thư.
Thường bổ sung cho ngoại khoa, xạ trị (radiothérapie), rất hiệu quả, vẫn cần thiết trong vài loại ung thư. ” Với những nguy cơ gây những di chứng, nhất là khi đứa bé càng nhỏ tuổi bởi vì cơ quan bị phóng xạ sẽ ít hiệu quả hơn và sự tăng trưởng của đứa trẻ bị giảm. Chính vì vậy xạ trị là hiếm trước 5 tuổi “, thầy thuốc nhi khoa đã nhắc lại như vậy.
Florent de Valhaire, épidémiologiste (Vien Gustave-Roussy, Villejuif), thăm dò những hậu quả trong thời gian dài hạn trên một nhóm 8000 trẻ em được điều trị trước 2000. Những người lớn tuổi nhất hôm nay 50 tuổi. ” Những di chứng nghiêm trọng nhất là những u não, thường xảy ra rất sớm, được điều trị bởi xạ trị. So với population générale, 40 năm sau một phóng xạ não, nguy cơ tai biến mạch máu não bị gia tăng 30%, trong khi nguy cơ này không thấy được 20 năm sau. Mặc dầu những điều trị hôm nay được nắm vững tốt hơn, nhưng ý tưởng vẫn là thử điều trị những khối u này bằng protonthérapie, còn chính xác hơn xạ trị.
MỘT SỰ THEO DÕI LÂU DÀI CẦN THIẾT.
Nguy cơ trong thời gian dài hạn bị ung thư thứ hai (second cancer), vú, tuyến giáp, não, sarcome, cũng gia tăng. ” Những phụ nữ bị bức xạ vì neuroblastome khi còn là những trẻ nhỏ và cũng đã nhận những tia X trên ngực, có một nguy cơ bị ung thư thứ hai lớn hơn những phụ nữ mang những gène de prédisposition BRCA1 hay 2.” Và xảy ra sớm, khoảng 25-30 tuổi, như thế các bức xạ nhận được làm già đi nhanh hơn..”
Những di chứng khả dĩ khác, những trouble neurocognitif. ” Sự bức xạ não trước 5 tuổi, đôi khi không thể tránh được, sẽ gây những di chứng cognitive. Vậy những trẻ này cần được theo dõi trong những trung tâm chuyên môn, ở đây người ta theo dõi sự phát triển neuro-cognitif của chúng, sự phát triển học tập. Trong suốt thời kỳ đi học, để có thể giúp đỡ chúng”, BS Orbach đã chỉ như vậy.
Xét vì những nguy cơ được nhận diện, sự theo dõi lâu dài những bệnh nhân được điều trị khi còn nhỏ có vẻ cần thiết. Nhưng những consultation de suivi à long terme của những bệnh nhân cũ này vẫn còn hiếm.
(LE FIGARO 10/12/2018)

3/ THÍ DỤ CỦA UNG THƯ VÚ
Ở Pháp, mỗi năm hơn 50.000 phụ nữ bị ung thư vú, trong đó 80% sống hơn 10 năm sau đó. Với 12.000 bệnh nhân được đưa vào từ năm 2012, Canto là cohorte mondiale lớn nhất về những tác dụng trong thời gian dài hạn của ung thư vú và những điều trị của nó.
Mục tiêu đầu tiên : nhận diện những yếu tố đoán trước ở những bệnh nhân có một ung thư vú sớm để thích ứng điều trị. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy tần số của những triệu chứng như mệt, phừng mặt, khô âm đạo, đau xương-khớp, mất ngủ, những difficulté neurocognitive. ” Vài triệu chứng điển hình cho những điều trị. Như thế đau hay lymphoedème được liên kết hơn với những liệu pháp tại chỗ, ngoại khoa và xạ trị, BS Ines Vaz-Luis, oncologue (IGR, Villejuif), phụ trách chương trình Canto, đã chỉ như vậy. Những triệu chứng khác, như những triệu chứng mãn kinh, những loạn năng sinh dục, những rối loạn cơ-xương, liên kết với những điều trị tại chỗ và hóa trị, và nhất là với hormonothérapie.”
Radiothérapie, luôn luôn phối hợp với chirurgie conservatrice, gia tăng nguy cơ lymphoedème này. Đối với GS Hennequin, ” kỹ thuật ganglion sentinelle đã là một cuộc cách mạng và những cánh tay rất lớn gần như đã biến mất trong những ung thư khu trú. Những di chứng trong thời gian rất dài hạn, pneumonie radique đã trở nên hiếm với sự cải thiện của những kỹ thuật. Những tiến bộ kỹ thuật, radiothérapie 3D, modulation d’intensité, blocage respiratoire, đã làm giảm nhiều liều của các tia X đến tim, vậy làm giảm nguy cơ tim mạch. Nhưng cũng như đối với second cancer, gia tăng nhiều bởi chứng nghiện thuốc lá.” Những di chúng khác, một sein fibrosé, cứng, đau, những vết da…rất thay đổi, đôi khi được cải thiện bởi các message.
Định rõ profil của những phụ nữ chịu những tác dụng này là mục tiêu quan trọng của Canto. Theo những kết quả đầu tiên, tình trạng mệt mãn tính kéo dài 24 giờ sau và là một phần của những di chứng làm mất khả năng nhất, cùng với mất ngủ, trouble cognitif và đau.Từ đó tầm quan trọng của những soin de support và một sự theo dõi tốt sau điều trị. Hoạt động vật lý, sự kiểm soát trọng lượng cũng ảnh hưởng mạnh tương lai của những bệnh nhân này.
(LE FIGARO 10/12/2018)

4/ TỪ “A GUÉRI ” ĐẾN “AGUERRI”
Lúc 11 tuổi, Sabine đã bị cắt bỏ phổi và chịu một hóa trị vì một ung thư của một phế quản. ” Đó là vào năm 1977, tôi nhớ những trận mửa, và nhất là những mũi tiêm, rất đau.” Sabine đã được theo dõi 10 năm ở Viện Gustave-Roussy cho đến khi người ta nói với cô : ” Em đã được chữa lành, người ta không muốn thấy em nữa.” Rồi sau đó Sabine sống cuộc đời nhạc sĩ hoàn toàn bình thường. Vào năm 2008, lúc đi khám bệnh thường quy, thầy thuốc phụ khoa khám phá một ung thư vú nhỏ, được điều trị tức thời bởi ngoại khoa và xạ trị. Chỉ vào năm 2013 mà Sabine nghe nói về nguy cơ ung thư thứ hai (second cancer), khi dự hội nghị được tổ chức bởi một hiệp mới rất trẻ, les Aguerris, mà tất cả các thành viên đã được điều trị vì một ung thư trong thời thơ ấu. Hiệp hội được thành lập theo sáng kiến cua BS Odie Oberlin, onco pédiatre ở Viện Gustave-Roussy, cùng với vài bệnh nhân cũ. ” Lúc khám kiểm tra trong thời gian dài hạn của Viện Gustave-Roussy, vừa mới mở, người ta đã phát hiện ở tôi một ung thư giai đoạn đầu của tuyến giáp. ” Cũng được mổ và điều trị bởi radiothérapie. Cho đến năm 2016, Sabine theo les Aguerris, nhưng trên Internet.
(LE FIGARO 10/12/2018)

5/ UNG THƯ VÚ CỦA PHỤ NỮ GIÀ : LÀM SAO ĐIỀU TRỊ TỐT HƠN

Professeur Caroline Mathelin
Présidente de la Société internationale de
sénologie (SIS)
Présidente de la commission de sénologie
du Collège nationale des gynécologues-
obstétriciens (CNGOF)

Những ung thư vú của phụ nữ già trở nên một vấn đề y tế công cộng thật sự trong nhiều nước như ở Pháp. Vài con số chứng tỏ một thực tế còn quá bị lờ đi. Thật vậy, trên toàn bộ những trường hợp ung thư vú mới được chẩn đoán mỗi năm ở Pháp, 24% xảy ra ở những phụ nữ 75 tuổi và hơn, 48% những trường hợp tử vong liên hệ những phụ nữ 75 tuổi và hơn. Vấn đề này càng ngày càng gia tăng trong những năm đến, nhất là do sự lão hóa của population générale : vào năm 2030, 20% phụ nữ sẽ hơn 70 tuổi.Ở Pháp, các phụ nữ trên 75 tuổi được loại khỏi sự điều tra phát hiện ung thư vú có tổ chức (dépistage organisé). Thật vậy, sự điều tra phát hiện có tổ chức này được đề nghị cho tất cả những phụ nữ tuổi từ 50 đến 74, mỗi 2 năm. Những tỷ lệ tham gia vào dépistage organisé, cho thấy một sự giảm đáng lo ngại của những người tham gia, không những ở Pháp mà trong toàn châu Âu, biến thiên tùy theo lứa tuổi. Trong khi sự tham gia của các phụ nữ từ 50 đến 64 tuổi giảm, ta quan sát trong cùng thời kỳ 10 năm (2005-2015) một sự tham gia gia tăng của các phụ nữ từ 70 đến 75 tuổi. Bằng cớ cho thấy rằng những phụ nữ già không hề xem thường sức khỏe của mình nói chung, và sức khỏe của vú nói riêng. Đó là dấu hiệu tốt, cần khuyến khích họ tiếp tục theo dõi.
Những ung thư vú của phụ nữ già có những đặc điểm lâm sàng-bệnh lý và tiến triển khác với những đặc điểm của phụ nữ trẻ. Sự lão hóa được kèm theo thường hơn bởi sự xuất hiện của những u vú có những đặc điểm mô học thuận lợi hơn nhiều so với những người trẻ. Vậy được xử trí kịp thời, những ung thư vú này có tiên lượng tốt hơn.Vấn đề : do thường ngừng các mammographie và những khám lâm sàng vú, các phụ nữ già hôm nay rất thường đến khám với những khối u có kích thước lớn, những thương tổn hạch và đôi khi di căn tức thời. Những thương tổn rất sớm chỉ được chẩn đoán ở 5% những người già. Hậu quả : ta quan sát một sự gia tăng sau 80 tuổi tỷ lệ tái phát tại chỗ lúc 5 năm và tỷ lệ tử vong đặc thù của ung thư vú.
THIẾU THÔNG TIN.
Điều này giải thích sự trầm trọng của những ung thư vú của người phụ nữ già, vậy đó thường là sự khám phá muộn ở một giai đoạn tiến triển. Như thế, trong hơn một nửa các trường hợp không thể chọn một chirurgie conservatrice và cần phải nhờ đến mastectomie hay curage axillaire, mà ta biết morbidité physique và psychique.
Evaluation onco-gériatrique, mà mục đích là phân tích tính khả thi của một projet de soins ở một phụ nữ già, phải được yêu cầu khi những lựa chọn điều trị khó khăn. Trong vài tình huống, một hormonothérapie đơn độc đôi khi được kê đơn, nhưng tính hiệu quả của nó chỉ được áp dụng đối với những khối u nhạy cảm hormone. Ngay cả trong trường hợp hormonothérapie hiệu quả, nhưng tình trạng cô đơn trong xã hội, sự bấp bênh, những troubles cognitifs và handicaps, thường gặp hơn ở những người già, đôi khi dẫn đến một sự không tuân thủ điều trị và những tử vong do généralisation des tumeurs mammaires.
Kết quả : tỷ lệ sống sót lúc 3 hay 5 năm sau điều trị một ung thư vú ở một phụ nữ già giảm rõ rệt so với những phụ nữ trẻ hơn. Trong khi hôm nay ở Pháp hy vọng sống (espérance de vie) của một phụ nữ khoảng 85 tuổi, dẫu sao khó có thể chịu được khi phải chấp nhận tỷ lệ tử vong tăng cao ở những phụ nữ trên 75 tuổi, trong khi họ còn có ít nhất 15 năm để sống.
Ở Pháp việc ngừng dépistage organisé thường được xem như hết nguy cơ vú. Bởi những phụ nữ, thường nghĩ ít cần thiết khám một thầy thuốc phụ khoa một khi vượt quá 75 tuổi. Nhưng cũng bởi những thầy thuốc điều trị theo dõi họ, coi thường không quan tâm đế sức khỏe vú của họ. Cho đến năm 85 tuổi, nguyên nhân gây tử vong đầu tiên của phụ nữ già bị một ung thư vú, đó chính là ung thư vú chứ không phải những bệnh kèm theo khác. Vậy điều cần thiết là điều chỉnh sự thiếu thông tin này của các phụ nữ. Chính vì lý do này mà CNGOF và SIS huy động vì sức khỏe vú của phụ nữ già.
Vì những dữ kiện dịch tễ học và xã hội nhấn mạnh sự không nhận biết ung thư vú của người đàn bà già, nên cần thiết tăng cường khám lâm sàng vú khi những người già đi khám bệnh. Cũng hữu ích mời các phụ nữ già tiếp tục phát hiện bằng chụp tuyến vú nếu họ muốn, mặc dầu họ đã vượt quá tuổi của dépistage organisé. Sự chẩn đoán sớm vẫn luôn luôn là cái đảm bảo tốt nhất của một sự cải thiện tiên lượng.
(LE FIGARO 17/12/2018)

6/ UNG THƯ : PHỤC HỒI KHẢ NĂNG SINH SẢN CỦA CÁC PHỤ NỮMột kỹ thuật mới, autogreffe mô buồng trứng, đã được sử dụng để chữa tạm những tác dụng có hại của những điều trị chống lại bệnh.
ONCOLOGIE. Những điều trị chống ung thư không chỉ truy đuổi những tế bào ung thư : chúng cũng ảnh hưởng khả năng sinh sản (fertilité). Vậy giữ gìn nó đã trở thành một enjeu majeur : mỗi năm, 17.200 người ở lứa tuổi sinh đẻ bị liên hệ. Đối với những người đàn ông, điều đó được thực hiện một cách đơn giản, bằng cách thu lấy và làm đông lạnh tinh dịch. Nhưng đối với các phụ nữ, đôi khi là cả một vấn đề khác.
Laura đã trải nghiệm điều đó. Vào tháng 9 năm 2013, khi nàng 27 tuổi, người phụ nữ trẻ được biết rằng nàng bị một ung thư của hệ bạch huyết ở một trong các hốc mắt. ” Người ta đã loan báo với tôi rằng hóa trị phải được bắt đầu một cách rất nhanh chóng và rằng điều đó sẽ ảnh hưởng khả năng sinh sản của tôi, nàng đã kể lại như vậy. Điều đó đã là một cú sốc khi tôi nhận thức rằng có lẽ tôi không thể có con.”
” Hóa trị là độc đối với các buồng trứng, GS Michael Grynberg, trưởng khoa médecine de la reproduction et préservation de la fertilité ở bệnh viện Antoine-Béclère à Clamart, đã xác nhận như vậy. Nó phá hủy dự trữ nang buồng trứng (follicules ovariens) sẵn có (cấu trúc chứa những noãn), điều này có thể gây một mãn kinh sớm. Còn về xạ trị, nếu nó nhằm vào những cơ quan sinh dục, nó có thể làm biến thái tử cung và làm cho nó không có năng lực tiếp nhận một phôi thai.” Tuy nhiên hóa trị không làm vô sinh một cách hệ thống” Bệnh nhân càng trẻ, thì càng có những cơ may bảo tồn khả năng sinh sản bởi vì bệnh nhân có nhiều nang hơn, GS Grynberg đã nhấn mạnh như vậy. Tuy nhiên, những phụ nữ đã được điều trị chống ung thư có nhiều nguy cơ bị sẩy thai hơn so với những phụ nữ không từng bị ung thư.”
Đứng trước sự khẩn cấp của tình hình, các thầy thuốc của các bệnh viện đại học Strasbourg (HUS) đề nghị Laura một kỹ thuật gìn giữ dành cho những trường hợp đặc biệt : autogreffe de tissu ovarien. Cho mãi đến tháng sáu năm 2018, can thiệp này chỉ được cho phép trong khung cảnh của một projet de recherche. Ở Pháp, dưới 10 trung tâm thực hiện can thiệp này. ” Lúc bình thường, chúng tôi lấy noãn chín (ovules matures) mà chúng tôi bảo quản và chúng sẵn sàng để được thụ tinh một khi được làm tan đông, BS Olivier Pirrello, người phụ trách centre d’assistance médicale à la procréation của các bệnh viện đại học Strasbourg, đã giải thích như vậy. Những thủ thuật này cần khoảng 10 ngày vì sự kích thích hormone ; nên chúng tôi không thể chờ đợi lâu như vậy trong trường hợp của Laura.
Vậy trước khi bắt đầu những điều trị, người phụ nữ trẻ qua một can thiệp ngoại khoa khoảng 1/2 giờ, trong đó các thầy thuốc lấy một mảnh buồng trứng, cắt và làm đông lạnh chúng. 7 hóa trị sau đó, Laura khỏi bị lôi thôi. Và vào tháng năm 2017 ghép được dự kiến xảy ra. Những mảnh buồng trứng, chờ đợi từ 4 năm ở nhiệt độ dưới 196 độ được ghép lại. ” Chúng tôi đã mở buồng trứng thành hai để đưa vào đó những mảnh được xâu trên một sợi chỉ, rồi chúng tôi đã may lại cơ quan”, BS Pirrello đã báo cáo như vậy. Và điều đó vận hành tốt : các buồng trứng lại bắt đầu hoạt động, như thể không có gì xảy ra. 4 tháng sau mổ, Laura lại có kinh kỳ trong khi cô bị mãn kinh từ khi chấm dứt điều trị. ” Chúng tôi không biết mảnh ghép sẽ hoạt động bao lâu, vậy chúng tôi đã nhanh chóng thực hiện một thụ thai nhân tạo đầu tiên không hiệu quả, rồi một thụ thai nhân tạo khác, cũng thất bại”, người phụ nữ trẻ đã nhớ lại như vậy. Cuối cùng, đôi bạn quyết định dừng lại tất cả một thời gian. ” Chúng tôi đã đi nghỉ hè, anh bạn đã xin cưới tôi và vài ngày sau tôi thụ thai “, cô mỉm cười. Hiện nay thai được 7 tháng, Laura chuẩn bị sinh đứa con đầu tiên, được thụ thai sau một autogreffe de tissu ovarien ở Alsace. Trên thế giới chỉ có 100 trường hợp.
Ngoài những tình huống cấp cứu điều trị, sự lấy mô buồng trứng là kỹ thuật khả dĩ duy nhất đối với các thiếu nữ bị ung thư. ” Vì là ở tuổi trước dậy thì, các thiếu nữ này không có noãn trưởng thành “, GS Grynberg đã giải thích như vậy. Cũng tương tự đối với những phụ nữ mà hóa trị đã bắt đầu trước khi sự gìn giữ khả năng sinh sản được dự kiến. ” Quá muộn để lấy những noãn (ovocyte) bởi vì có một nguy cơ bị những bất thường gène gây nên bởi hóa trị, BS Pirrello đã nhấn mạnh như vậy. Việc duy nhất phải làm đó là lấy mô buồng trứng.” Ở những bệnh viện đại học Strasbourg, khoảng 15 prélèvement ovarien được thực hiện mỗi năm.
Autogreffe mô buồng trứng tuy nhiên không phải là không có nguy cơ. ” Nỗi ám ảnh của chúng tôi là không đưa vào lại những tế bào ung thư khi ghép “, BS Pirrello đã giải thích như vậy. Để ngăn cản điều đó, những phân tích đã được thực hiện vào lúc lấy mô buồng trứng và trước khi ghép. Nhưng điều đó không luôn luôn cho phép phát hiện sự hiện diện của những tế bào ung thư. Kỹ thuật cũng không được khuyến nghị đối với vài loại ung thư.” Ngay khi máu bị xâm phạm, như trong leucémie. Có những tế bào ung thư khắp nơi. Nguy cơ đưa bệnh vào lại là quá quan trọng”, vị thầy thuốc nói tiếp.
Nếu sự gìn giữ khả năng sinh sản của các phụ nữ bị một ung thư tiến từng bước nhỏ, những kỹ thuật vẫn còn xa mới hiệu quả hoàn toàn. ” Đó là hơi tự phụ khi nói rằng chúng tôi gìn giữ khả năng sinh sản, BS Pirrello đã chấp nhận như vậy. Giữa ghép mô buồng trứng và một em bé, là một bước to lớn.” Một ý kiến được chia xẻ bởi GS Grynberg. ” Trong lúc này, những kỹ thuật của chúng tôi không có tính hiệu quả khác thường, ông đã chấp nhận như vậy. Nhiều phụ nữ không thể có thai mặc dầu tất cả những gì mà chúng tôi thực hiện và sẽ được hướng về hiến noãn hay nhận con nuôi.”
Mỗi năm, 3500 phụ nữ dưới 35 tuổi bị một ung thư, theo viện ung thư quốc gia, và nhiều người vẫn còn không được gìn giữ khả năng sinh sản của họ. ” Cho đến mãi bây giờ, ở 70 đến 80% phụ nữ điều đó không được đề cập bởi các thầy thuốc ung thư trong khi đó là điều bắt buộc từ 2011, GS Grynberg đã chỉ như vậy. Hiện nay điều đó đang thay đổi và họ được thông tin hơn về những kỹ thuật.” Các phụ nữ không phải là những người duy nhất thiếu thông tin. ” Tất cả những người đàn ông và những thiếu niên cũng không được đề cập một cách hệ thống trước khi bắt đầu hóa trị. Khả năng sinh sản là một vấn đề tế nhị phải được đề cập, thêm vào một lượng lớn những thông tin mà thầy thuốc ung thư phải đưa ra, điều đó không hiển nhiên”, BS Pirrello đã noi như vậy.
Để giải quyết những thiếu sót này, plan cancer, được phát động năm 2014 bởi giới hữu trách y tế, đã ghi sự gìn giữ khả năng sinh sản trong những ưu tiên của kế hoạch ung thư. ” Vài bệnh nhân nhiên hậu nhận thấy rằng thông tin về tính độc của những điều trị lên khả năng sinh sản của họ và những chiến lược khả dĩ để sửa chữa đã không được đề cập đến, BS Franoise Merlet, médecin référent về những vấn đề assistance médicale à la procréation của Agence de la biomédecine, đã thú nhận như vậy. Còn có một thiếu sót thông tin thật sự và công việc của chúng tôi nhằm sữa chữa điều đó và cho phép một sự tiếp cận bình đẳng sự giữ giữ khả năng sinh sản đối với tất cả những bệnh nhân bị ung thư.
Đọc thêm TSYH số 429 : bài số 9
(LE FIGARO 26/11/2018)

7/ UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN : NHỮNG PHƯƠNG PHÁP MỚI.
GS Michael Peyromaure, chef du service d’urologie, hôpital Cochin, Paris : ung thư rất phổ biến này hiện nay hưởng những tiến bộ chẩn đoán và điều trị đáng kể.
Hỏi : Tần số của ung thư này ở Pháp ?
GS Michael Peyromaure. Với 55.000 bệnh nhân mới mỗi năm, đó là ung thư thường gặp nhất ở đàn ông (nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba do ung thư). Tuổi trung bình vào lúc chẩn đoán là 70 tuổi. Hiện hữu một nguy cơ gia tăng (di truyền) trong trường hợp những tiền sử gia đình. Một yếu tố môi trường cũng đã được nhận diện : chlodécone (thuốc trừ sâu được sử dụng trong những nông trường chuối của Antilles françaises.
Hỏi : Làm sao ta khám phá nó ?
GS Michael Peyromaure. Trong phần lớn các trường hợp và trái với phì đại hiền tính của tuyến tiền liệt (adénome), ung thư của tuyến này vẫn không gây triệu chứng…trừ ở một giai đoạn tiến triển : rối loạn đường tiểu, tình trạng tổng quát bị biến đổi, đau xương (di căn). Sự gia tăng của một chất chỉ dấu trong máu, PSA, là cách báo động thông thường.
Hỏi : Thái độ chẩn đoán tiến triển ở chỗ nào ?
GS Michael Peyromaure. Sinh thiết (lấy mô tiền liệt tuyến bằng kim, qua đường trực tràng) để xác nhận ung thư và đánh giá mức độ ác tính của nó, cho đến cách nay không lâu, được thực hiện mù, bởi vì các khối u không thấy được trên các phim X quang. Khả năng thấy chúng bằng IRM cho phép một sinh thiết nhắm đích (biopsie ciblée) các foyer tumoral, như thế tối ưu hóa những cơ may phát hiện và giảm những động tác vô ích (30%)
Hỏi : Những dạng khu trú được xử trí bằng cách nào ?
GS Michael Peyromaure.
1. Trong những dạng có nguy cơ thấp, một sự theo dõi được gọi là “tích cực” mỗi 6 tháng có thể đủ.2. Một phương pháp khác là curiethérapie (những grains radioactifs được đặt trong tiền liệt tuyến qua siêu âm).3. Trong những dạng ác tính hơn, cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt, bằng nội soi hay robot, là điều trị quy chiếu.
4. Một khả năng khác là xạ trị ngoài (radiothérapie externe).
Mỗi phương pháp có những ưu điểm và những bất lợi. Curiethérapie gìn giữ chức năng tiết niệu và sinh dục tốt hơn những phương pháp khác. Nhưng những tái phát khó phát hiện và điều trị. Xạ trị, có những chỉ định rộng rãi hơn, gây ít rối loạn đường tiểu và sinh dục nhưng gây kích thích trực tràng. Sau nhiều năm xạ trị có thể gây những biến chứng bàng quang gia tăng và invalidant. Cắt bỏ tiền liệt tuyến gây nhiều són tiểu và loạn năng sinh dục hơn, nhưng những rò tiểu thoái triển trong vài tháng ; còn những cương cứng được cải thiện một cách thất thường và muộn hơn. Những kỹ thuật vi xâm nhập khác, nhờ IRM, cho phép nhắm đích và phá hủy một cách chọn lọc khối u trong tuyến tiền liệt bằng những nguồn năng lượng khác nhau, đang được đánh giá.
Hỏi : Những nguồn năng lượng này là gì ?
GS Michael Peyromaure.
1. HIFU (Ultrasons focalisés de haute intensité)2. Cryothérapie (congélation)
3. Laser
4. Micro-ondes thermaiques ( o 70-90 do C)
Chúng tôi là những người đầu tiên trên thế giới, ở Cochin và cùng với GS Barry de Longchamps, trắc nghiệm bằng đường trục tràng (essai Fostine, 10 bệnh nhân đã được điều trị).
Ưu điểm chính : những kỹ thuật này có thể được lập lại trong trường hợp tái phát
Hỏi : Thế thì trong trường hợp di căn ?
GS Michael Peyromaure. Hóa trị và những điều trị hormone thế hệ thứ hai gia tăng, một cách đôi khi ngoạn mục, sự sống còn của các bệnh nhân, ngày xưa phải chết trong thời gian ngắn hạn.
Hỏi : Message sau cùng của ông ?
GS Michael Peyromaure. Khi ung thư được phát hiện ở một giai đoạn khu trú, bệnh nhân có xác suất 95% vẫn còn sống và không tái phát sau 10 năm theo dõi. Một định lượng đều đặn PSA, xét nghiệm máu duy nhất có khả năng đưa đến chẩn đoán sớm, là cần thiết.
(PARIS MATCH29/11-5/12/2018)
Đọc thêm :
– TSYH số 491
– TSYH số 396 : bài số 2

8/ CHLAMYDIOSE : CẦN PHÁT HIỆN HƠN NỮA !
Bộ y tế khuyến nghị tìm kiếm một cách hệ thống chlamydiose sinh dục ở những phụ nữ hoạt động sinh dục từ 15 đến 25 tuổi. Vi khuẩn “Chlamydia trachomatis” ít gây triệu chứng và thường không được người mang mầm bệnh nhận biết. Vi khuẩn được truyền một cách dễ dàng và tạo điều kiện cho những biến chứng nghiêm trọng (viêm vòi trứng, có thai ngoài tử cung, vô sinh)
(PARIS MATCH29/11-5/12/2018)

9/ SARCOME : TRƯỚC HẾT PHÁT HIỆN CHÚNG
BS Sylvie Bonvalot, chirurgien oncologue spécialiste des sarcomes, Institut Curie, Paris : các sarcome là những ung thư thường chẩn đoán muộn và do đó điều trị không thích ứng. BS Sylvie Bonvalot giải thích làm sao tránh những cạm bẫy này.
Hỏi : Những sarcome là gì ?
BS Sylvie Bonvalot : Những u ác tính xảy ra ở những mô nâng đỡ (được gọi là liên kết). Chúng có thể xuất hiện ở thành của các cơ quan, các mô nối liền chúng, mỡ, các cơ và xương. Toàn bộ, 10% là xương và 90% là những mô mềm, định vị một trường hợp trên hai ở một chi, nếu không ở thân, ở đầu hay ở cổ. Những sarcome thường gặp nhất ở thân là những sarcome của các tạng và các cơ quan nằm sâu nhất trong bụng (được gọi là hậu phúc mạc). Có hơn 50 loại. Trong một nửa các trường hợp, những cellules sarcomateuses có những bất thường phân tử có thể nhận diện được, cho phép định đặc điểm chúng và nhắm đích điều trị một cách tối ưu.
Hỏi : Tần số của sarcomes ở Pháp ?
BS Sylvie Bonvalot : Người ta thống kê 5000 trường hợp mới mỗi năm. Tất cả lứa tuổi đều liên hệ, phụ nữ bằng với đàn ông, với những biến thể riêng cho mỗi loại sarcome. Trong hơn 90% những trường hợp, nguyên nhân không được biết : 5% những trường hợp có nguồn gốc di truyền và 1% xuất hiện trong những vùng trước đây bị phóng xạ.
Hỏi : Một sarcome mou được biểu hiện như thế nào ?
BS Sylvie Bonvalot : Như một khối lớn phát triển trong vùng sâu của bụng, vậy không luôn luôn có thể sờ được. Kích thước của nó vào lúc chẩn đoán trung bình 20 cm trong bụng và 10 cm trong một cơ ! Tốc độ tăng trưởng của nó đi từ vài tuần đến vài tháng hay vài năm, tùy theo mức độ ác tính của nó. Ở 5% những bệnh nhân, những di căn hiện hữu vào lúc chẩn đoán.
Hỏi : Những khó khăn trong điều trị là do đâu ?
BS Sylvie Bonvalot : Sự không nhận rõ những khối u này là nguồn của nhiều sai lầm chẩn đoán và điều trị, có thể khiến xem nó như là những hématome hay những loại u khác, và mổ chúng. Một khối lớn trong bụng và trong cơ, dai dẳng, thậm chí tiến triển, không đau, phải được xem như một sarcome và phải là đối tượng của một IRM các chi hay một scanner đối với những định vị khác. Khi có chút ít nghi ngờ, khám X quang sẽ được theo sau bởi một sinh thiết khối u bằng kim (biopsie à l’aiguille) để phân tích các tế bào. Sự khảo sát này không bao giờ được thực hiện trong thủ thuật bởi vì khi đó nguy cơ giải thích sai tăng cao. Nguy cơ này này ít hơn khi được thực hiện trì hoãn, vẫn với 20% sai lầm trong các laboratoire généraliste. Quy tắc là yêu cầu một kiểm tra lần thứ hai, được thực hiện bởi một nhà cơ thể bệnh lý quen với việc nhận biết các sarcome. Tình huống tệ hại nhất là tình huống trong đó một phẫu thuật đã được thực hiện trước khi có một chẩn đoán chính xác. Thật vậy, khối u được lấy đi một cách không rộng rãi, chỉ ở bờ mép của nó, điều này đôi khi phải xét lại lợi ích của một cuộc mổ về sau. Một phẫu thuật được nắm vững trong những centre expert, để hiệu quả, đòi hỏi régional : lấy khối u và tất cả những gì bao quanh nó trong cùng loge anatomique. Sự lấy đi nhiều cơ quan đôi khi cần thiết.
Hỏi : Những phương tiện điều trị là gì ?
BS Sylvie Bonvalot : 1. Ngoại khoa là nền tảng của điều trị của tất cả những sarcome khu trú. 2. Hóa trị là quy tắc đối với những bệnh nhân bị di căn. 3. Xạ trị bổ sung ngoại khoa trong các sarcome có nguy cơ của các chi. 4. Những thérapie ciblée (inhibiteurs des kinases) trong vài loại sarcome, với những kết quả tốt. 5. Miễn dịch liệu pháp hiện nay đang được đánh giá.
(PARIS MATCH 20/9-26/9/2018)

10/ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CỦA TRẺ EM : NHỮNG DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG
Nhân Journée mondiale l ‘accident vasculaire cérébral (29/10), Cơ quan nghiên cứu về những tai biến mạch máu não đưa ra một báo động về trường hợp của các trẻ em, trong đó khoảng 1000 (từ khi sinh đến thời kỳ thiếu niên) là những nạn nhân mỗi năm ở Pháp. Cơ chế có thể là một sự tắc nghẽn mạch máu (blocage, cục máu đông) hay một xuất huyết não. Chẩn đoán thường quá muộn, bởi vì phần lớn những người Pháp không biết rằng các tai biến mạch máu não có thể xảy ra ở trẻ em. Kết quả là một tỷ lệ tử vong tăng cao (10%) và trong 75% những trường hợp một handicap physique và/hoặc cognitif quan trọng. Tuy vậy những dấu hiệu báo động cũng giống như và cũng đột ngột như ở người lớn : liệt bán thân, yếu một chi, rối loạn ngôn ngữ, biến dạng miệng, đau đầu, cơn động kinh…Gọi ngay Samu (15) sẽ đưa đứa trẻ đến unité neurovasculaire để điều trị cấp cứu
PARIS MATCH 8-14/11/2018

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/1/2019)