Cấp cứu nội tiết và chuyển hóa số 50 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TĂNG NĂNG TUYẾN GIÁP
(HYPERTHYROIDIE)

Advanced Medical Life Support (AMLS)
National Association of Emergency Medical
Technicians (NAEMT)

Tăng hoạt động của tuyến giáp, hay hyperthyroidie, là một bệnh thường gặp, gây nên một tình trạng tăng chuyển hóa được gọi là thyréotoxicose. Tăng hoạt động cấp tính của tuyến giáp (hyperfonctionnement aigu) (hay crise thyréotoxique hay thyroid storm) là một biến chứng hiếm của tăng năng tuyến giáp (hyperthyroidie). Nó xảy ra ở chỉ 1 đến 2% những bệnh nhân, nhưng đó là một tình huống lâm sàng tiềm năng gây chết người, được đặc trưng bởi một tình trạng bất ổn định huyết động, một trạng thái tâm thần bị biến đổi, những rối loạn dạ dày-ruột và sốt.

I. NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG
Bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng của một bệnh nhân với tăng năng tuyến giáp gồm sự e sợ, kích động, nervosité, hồi hộp tim và mất cân có thể vượt 20 kg trong vài tháng. Sự không chịu nhiệt (intolérance à la chaleur) gây nên bởi tình trạng tăng chuyển hóa này là một triệu chứng thường gặp.
Một khám vật lý hoàn toàn sẽ phát hiện những triệu chứng và những dấu hiệu lâm sàng của thyréotoxicose, như exophtalmie, đặc trưng của bệnh cảnh lâm sàng.Những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng đuoc tóm tắt trong bảng sau đây :Thyréotoxicose apathique là một dạng hiếm của thyréotoxicose được quan sát duy nhất ở những người già. Trong chứng bệnh này, không có những triệu chứng đặc trưng của tăng năng tuyến giáp. Bệnh nhân ngủ lịm (léthargique) và vô cảm (apathique), có một bướu cổ (goitre) và mất cân.

II. SINH BỆNH LÝ
Bệnh Basedow, cũng được gọi là goitre toxique diffus, là dạng thường gặp nhất của tăng năng tuyến giáp. Bệnh được liên kết với một rối loạn tự miễn dịch với sự sản xuất những kháng thể giống với những tác dụng của TSH bằng cách gây nên một sự tiết gia tăng của những kích thích tố tuyến giáp. Bệnh lý này thường nhất xảy ra ở những phụ nữ trung niên, nhưng nó có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và cũng có thể xảy ra ở đàn ông. Những nguyên nhân khác của tăng năng tuyến giáp bao gồm nhất là sự phá hủy tự miễn dịch của tuyến, một ngộ độc cấp tính bởi những kích thích tố tuyến giáp ngoại tại và (ít thường hơn) hậu quả của tiêm những chất cản quang iodé bằng đường tĩnh mạch và của sự sử dụng amiodarone ở những bệnh nhân nguy cơ.
Crise thyréotoxique (thyroid storm) xảy ra khi cơ thể chịu một stress lúc một cấp cứu đái đường, một phản ứng phụ với một loại thuốc hay mọi tình huống khác. Anh phải nghi ngờ một crise thyréotoxique neu bệnh nhân bị một suy tim sau khi dùng amiodarone, một thuốc chống loạn nhịp giàu iode.

III. CHẨN ĐOÁN
Trong khung cảnh tiền viện, những kết quả sinh học không có sẵn tức thời để xác nhận tăng năng tuyến giáp hay crise thyréotoxique ; vậy anh phải có một indice de suspicion cao trên cơ số bệnh sử lâm sàng và những kết luận của khám vật lý. Anh có thể bắt đầu ổn định bệnh nhân và bắt đầu một điều trị sớm chỉ bằng sức phán đoán lâm sàng.
Ở bệnh viện, trắc nghiệm nhanh và hữu ích nhất đối với tăng năng tuyến giáp là TSH huyết thanh ; nếu nồng độ thấp và nếu bệnh nhân có những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của tăng năng tuyến giáp, đó là một trắc nghiệm chủ yếu chẩn đoán. Để xác nhận chẩn đoán suy đoán này, có thể có những nồng độ thật sự của những kích thích tố tuyến giáp, thường T4 và T3. Những thăm dò chụp hình ảnh và sinh thiết có thể giúp xác định nguyên nhân đặc hiệu của rối loạn.
Trong khung cảnh chẩn đoán phân biệt, phải xét đến những tai biến mạch máu não, những tình huống cấp cứu đái đường, suy tim sung huyết, ngộ độc, đặc biệt ngộ độc những chất giống giao cảm và sepsis.

IV. ĐIỀU TRỊ
Để cung cấp những điều trị tối ưu cho bệnh nhân, anh phải có khả năng phân biệt những tình trạng tăng chuyển hóa khác nhau gây nên bởi những rối loạn giáp trạng. Đó nhất là tăng năng tuyến giáp bán cấp (mãn tính), tăng năng tuyến giáp nặng cấp tính và crise thyréotoxique (thyroid storm), đáng sợ nhất trong các biến chứng. Khi anh điều trị một bệnh nhân với một tăng năng tuyến giáp mãn tính, bệnh nhân cần soins và điều trị sớm các triệu chứng. Nếu một tăng năng tuyến giáp nặng hay một crise thyréotoxique được phát hiện, điều nhất thiết là phải ổn định bệnh nhân. Cũng như trong mọi tình huống cấp cứu cấp tính, phải đánh giá sự thông thường của đường khí. Đôi khi, bệnh nhân có những dấu hiệu thần kinh hay trong hôn mê ; trong trường hợp này, anh phải duy trì đường khí thông thương bằng cách sử dụng một thiết bị loại masque à haute concentration, một dispositif oronasal hay một nội thông khí quản nếu cần.
Điều thiết yếu là duy trì một thông khí thích đáng để giữ độ bảo hòa oxygène 95% hay hơn. Nếu độ bảo hòa sụt xuống dưới múc này, cho oxygène bổ sung xuyên qua một masque sans réinspiration, nhất là nếu bệnh nhân bị suy tim.
Bệnh nhân với một crise thyréotoxique thường có mất nước mức độ từ trung bình đến nặng vì ỉa chảy và vã mồ hôi quá mức. Để có được một hydratation quan trọng, phải đặt hai đường tĩnh mạch ngoại biên ngay lúc đầu điều trị. Hãy tái đánh giá thường xuyên bệnh nhân và hãy chú ý những tác dụng có hại của hyperhydratation, như sự xuất hiện của một phù phổi.
Một bệnh nhân với tăng năng tuyến giáp dễ bị những loạn nhịp như tim nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, cuồng nhĩ và những ngoại thất (contractions ventriculaires précoces). Vì lý đó này, anh phải bắt đầu monitoring cardiaque liên tục ngay khi anh nghi ngờ chẩn đoán.
Những bệnh nhân bị crise thyréotoxique có thể bị sốt liên kết với chính quá trình sinh bệnh lý hay một nhiễm trùng. Phải luôn luôn đo nhiệt độ cơ thể và điều trị tăng thân nhiệt với paracétamol. Đừng sử dụng aspirine, bởi vì nó được liên kết với một sự giảm của protéine de liaison của các hormone thyroidienne, gây nên một sự gia tăng của T3 và T4 tự do, điều này làm gia trọng những triệu chứng.Những mục tiêu của điều trị dược học trong khung cảnh tiền viện là phong bế tăng hoạt tính giao cảm ngoại biên (hyperactivité adrénergique périphérique) liên kết với những hormone thyroidienne (tim nhịp nhanh, sốt, lo âu, run) và ức chế sự biến đổi T4 thành T3 trong các mô ngoại biên. Hai mục tiêu có thể đạt được bằng cách cho beta-bloquant. Thuốc được lựa chọn là propranolol, với liều 1 mg TM, mỗi 10 phút cho đến một tổng liều 10 mg TM hay cho đến khi những triệu chứng biến mất. Propranolol bị chống chỉ định ở những bệnh nhân hen phế quản, bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, bloc nhĩ-thất, dị ứng và suy tim nặng. Những bệnh nhân bị crise thyrétoxique và có đồng thời một suy tim, rất có thể có một luu lượng tim tăng cao. Điều đó không được xem là một chống chỉ định đối với sự sử dụng propranolol, trừ phi cũng có một bệnh cơ tim (cardiomyopathie) với loạn năng thu tâm đáng kể. Sự thêm vào corticoides, hoặc hydrocortisone, 100 mg TM, hoặc dexaméthasone, 10 mg TM, có thể được sử dụng để làm chậm lại sự biến đổi T4 thành T3.

Reference : AMLS. Prise en charge des urgences médicales.
Đọc thêm : Cấp cứu nội tiết và chuyển hóa số 2, 22, 47, 48, 49

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/12/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội tiết và chuyễn hóa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s