Cấp cứu nội tiết và chuyển hóa số 47 – BS Nguyễn Văn Thịnh

BÃO GIÁP
(THYROID STORM)

Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI

TEST 1

Một người đàn bà 39 tuổi được gia đình mang đến khoa cấp cứu. Gia đình nói rằng bệnh nhân đã bị ỉa chảy 4 ngày và bây giờ đã bắt đầu hành động “điên rồ” với những bất thường tính khí và lú lẫn. Gia đình nói rằng bệnh nhân thường uống thuốc vì một vấn đề ở cổ. HA của bệnh nhân là 130/45 mmHg, tần số tim là 140 đập mỗi phút, nhiệt độ là 101,5 độ F và tần số hô hấp là 22 hơi thở mỗi phút. Một điện tâm đồ cho thấy rung nhĩ với phức hợp QRS bình thường.
Sau khi anh đã xử lý ABCs, biện pháp kế tiếp thích hợp nhất trong điều trị ?
a. Cho 2 ampoule bicarbonate de sodium để điều trị ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressant overdose).
b. Cho chlordiazepoxide, thiamine, và folate
c. Cho ceftriaxone và chuẩn bị chọc dò tủy sống
d. Cho propranolol, propylthiouracil (PTU) sau đó chờ đợi một giờ rồi cho Lugol iodine solution.
e. Cho ciprofloxacin và cho bolus 2L normal saline để điều trị mất nước thứ phát ỉa chảy nhiễm trùng.

Câu trả lời đúng là (d)
Bão giáp (thyroid storm hay thyréotoxicose) là một cấp cứu nội khoa, sẽ dẫn đến tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Những biểu hiện của bão giáp gồm có nhiệt độ trên 100 độ F, tim nhịp nhanh không tương xứng với sot, pulse pressure rộng, và loạn năng hệ thần kinh trung ương (lú lẫn, kích động), hệ tim-mạch (suy tim sung huyết cung lượng cao, rung nhĩ), hay hệ dạ dày-ruột (ỉa chảy, đau bụng).Bão giáp là một chẩn đoán lâm sàng bởi vì không có những trắc nghiệm chẩn đoán một cách tức thời. Yếu tố quan trọng nhất để giảm tỷ lệ tử vong là phong bế tăng hoạt động giao cảm ngoại biên với propranolol, một thuốc chẹn beta giao cảm. PTU (propylthiouracil) được sử dụng để ức chế sự tổng hợp hormone mới trong tuyến giáp và có một tác dụng nhỏ lên ức chế sự biến đổi ngoại biên T4 thành T3. Iodine được cho để phong bế sự phóng thích hormone từ tuyến giáp nhưng phải được cho một giờ sau PTU để ngăn ngừa organification của iodine.
Những bệnh nhân bị crise thyréotoxique (thyroid storm) có thể có sốt, liên kết với chính quá trình sinh bệnh lý hay một nhiễm trùng. Phải luôn luôn đo nhiệt độ cơ thể và điều trị tăng thân nhiệt với paracétamol. Đừng sử dụng aspirine, bởi vì nó được liên kết với một sự giảm của protéine de liaison của các hormone thyroidienne, gây nên một sự gia tăng của T3 và T4 tự do, điều này làm gia trọng những triệu chứng.
Những mục tiêu của điều trị dược học là phong bế tăng hoạt tính giao cảm ngoại biên (hyperactivité adrénergique périphérique) liên kết với những hormone thyroidienne (tim nhịp nhanh, sốt, lo âu, run) và ức chế sự biến đổi của T4 thành T3 trong các mô ngoại biên. Hai mục tiêu có thể đạt được bằng cách cho beta-bloquant. Thuốc được lựa chọn là propranolol, với liều 1 mg TM, mỗi 10 phút cho đến một tổng liều 10 mg TM hay cho đến khi những triệu chứng biến mất. Propranolol bị chống chỉ định ở những bệnh nhân hen phế quản, bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính, bloc nhĩ-thất, dị ứng và suy tim nặng. Những bệnh nhân bị crise thyrétoxique và đồng thời có một suy tim, rất có thể có một luu lượng tim tăng cao. Điều đó không được xem là một chống chỉ định đối với sự sử dụng propranolol, trừ phi cũng có một bệnh cơ tim (cardiomyopathie) với loạn năng thu tâm đáng kể. Sự thêm vào corticoides, hoặc hydrocortisone, 100 mg TM, hoặc dexaméthasone, 10 mg TM, có thể được sử dụng để làm chậm lại sự biến đổi T4 thành T3.(a) Ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể được biểu hiện bởi rối loạn trạng thái tâm thần và tim nhịp nhanh. Bicarbonate được cho khi có QRS giãn rộng trên điện tâm đồ.
Ngộ độc bởi những thuốc chống trầm cảm ba vòng là kết quả của sự ức chế luồng potassium và sự ức chế của các canal sodique của cơ tim. Những dấu hiệu và triệu chứng đầu tiên gồm những tác dụng của toxidrome anticholinergique cổ điển, hoặc miệng khô, bí tiểu, bón và thị giác mờ. Còn những triệu chứng và dấu hiệu muộn gồm có một dépression respiratoire, một tình trạng lú lẫn, những ảo giác, một tăng thân nhiệt, những loạn nhịp (như những torsades de pointes và những phức hợp QRS giãn rộng) cũng như co giật.
(b) Chlordiazepoxide được cho bệnh nhân để ngăn ngừa hội chứng cai rượu (alcohol withdrawal), cũng có thể biểu hiện với lú lẫn và tim nhịp nhanh.
(c) Ceftriaxone thường được sử dụng để điều trị viêm màng não, có thể có biểu hiện lú lẫn, tim nhịp nhanh và sốt.
(e) Ỉa chảy của bệnh nhân không được gây nên bởi một nguyên nhân nhiễm trùng và do đó ciprofloxacin không được đòi hỏi. Bệnh nhân có thể cần được hồi sức dịch, nhưng bây giờ HA ổn định.

Reference :
– Emergency Medicine. PreTest
– AMLS. Prise en charge des urgences médicales

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/12/2018)