Thời sự y học số 490 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1. PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ : NHỮNG CÂU HỎI ĐÚNG ĐẮN ĐƯỢC ĐẶT RA.
65 tuổi, tuổi bắt đầu từ đó sự mờ đục dần dần của thủy tinh thể ảnh hưởng tất cả các mắt.
Điều chỉnh sự mờ đục của thủy tinh thể cũng cho phép tác động lên những khuyết tật khác.
VISION. Hơn 700.000 phẫu thuật đục thủy tinh thể được thực hiện mỗi năm ở Pháp và chúng càng lúc càng thường cho phép điều chỉnh đồng thời những rối loạn khác của thị giác. Những implant mới được đều đặn đưa ra thị trường : giai đoạn bắt buộc này của sự lão hóa của mắt không còn gây quan ngại nữa và ngay cả có thể là một cơ hội để vĩnh viễn khỏi cần phải mang kính.
Can thiệp ngoại khoa này từ nay thường được thực hiện đến độ nó dường như vô hại. ” Thật vậy đó là một cuộc mổ đặc biệt an toàn, GS Béatrice Cochener, phụ trách service d’ophtalmologie của CHRU de Brest, đã nhấn mạnh như vậy. Tuy nhiên, không nên quên rằng, như tất cả mọi can thiệp ngoại khoa, nó có những nguy cơ và những chống chỉ định.”
Sự mờ đục dần dần của thủy tinh thể, thấu kính trong suốt cho phép những hình ảnh tập trung trên võng mạc, xảy ra ở tất cả các mắt bắt đầu từ 65 tuổi, đôi khi hơi sớm hơn. Sự nhìn mờ đi, như thể mắt nhìn xuyên qua một thác nước, các đèn pha trở nên chói lòa hơn, những tương phản ít chính xác hơn và những màu sắc ít rõ rệt hơn. Từ nay, những máy cho phép đo một cách chính xác, ở phòng mạch của thầy thuốc nhãn khoa, những khuyết tật khuếch tán ánh sáng, tương phản và mật độ của thủy tinh thể. Được liên kết với một bảng câu hỏi về đời sống, những tham số này cho phép đánh giá một cách khách quan vào lúc nào đục thủy tinh thể phải được điều trị. Sự đổi thủy tinh thể, điều trị chuẩn ở Pháp, nói chung được thực hiện sau 70 tuổi : thủy tinh thể tự nhiên bị tổn hại được lấy đi và được thay thế bởi một thấu kính nhân tạo (lentille artificielle) hoàn toàn trong suốt.
Từ 15 năm nay, nếu profil bệnh nhân cho phép, thầy thuốc nhãn khoa sẽ đề nghị điều chỉnh cùng lúc chứng cận thị hay viễn thị với những implant monofocal cổ điển, từ nay được bồi hoàn hoàn toàn bởi bảo hiểm xã hội. Khi đó sự nhìn xa được phục hồi một cách hoàn hảo, nhưng bệnh nhân sẽ phải tiếp tục đeo kính để điều chỉnh chứng loạn thị và/hoặc sự nhìn gần liên kết với chứng lão thị. Hôm nay có những loại implant khác nhau cho phép điều chỉnh những khuyết tật thị giác, như implant monofocal torique đối với chứng loạn thị, ít tốn kém nhưng không được bồi hoàn bởi Sécurité sociale.
Những implant multifocal, tốn kém hơn, đang được phát triển để cũng điều chỉnh chứng lão thị khi bệnh nhân không làm những công việc tỉ mỉ hay thường không cần lái xe vào ban đêm. ” Những implant multifocal chỉ có thể được đề nghị cho những bệnh nhân mà võng mạc trong tình trạng hoàn hảo, mà đôi mắt cùng nhau hoạt động tốt và không bị quá khô “, GS Cochner đã nhắc lại như vậy. Những implant khác, có độ sâu thị trường rộng, cũng có thể được đề nghị, nhất là cho những bệnh nhân già nhất. Chúng mang lại một mức độ chính xác thị giác lớn hơn và nhìn ban đêm thỏa mãn hơn.
Can thiệp được bồi hoàn bởi bảo hiểm xã hội nếu trước tiên nó nhằm điều trị đục thủy tinh thể, những implant mới nhất phí tổn bệnh nhân phải đảm nhận. Từ nay ngày càng nhiều bệnh nhân chọn đổi thủy tinh thể trước khi bệnh đục thủy tinh thể ảnh hưởng thị giác để thoát khỏi sự khó chịu phải mang kính nhờ những implant này. Khi đó một chirurgie réfractaire như thế không được bồi hoàn bởi Sécurité sociale, dầu loại implant được chọn là gì. Nó không được đề nghị trước 55 tuổi bởi vì những điều trị khác ít xâm nhập hơn có thể được đề nghị mà không ảnh hưởng năng lực điều tiết của mắt, còn đủ trước lứa tuổi này.
Can thiệp được thực hiện ngoại trú nếu bệnh nhân có người nhà đi kèm, với một thời hạn vài tuần, nói chung giữa hai mắt. Nguy cơ nhiễm trùng từ nay gần như không có, nhờ tiêm một kháng sinh vào trong mắt trong lúc mổ. Bệnh nhân ít kêu đau sau can thiệp, cần vài ngày điều trị hậu phẫu với collyre.
” Những sai lầm, rất hiếm, là do sự đo ban đầu, một sự thay đổi profil của bệnh nhân hay một sự khô mắt không được đánh giá đúng, GS David Touboul, thầy thuốc ngoại khoa của khoa mắt của CHU de Bordeaux đã nhấn mạnh như vậy. Có khi cần phải sửa, nhưng phần lớn các bệnh nhân thỏa mãn điều trị.” Với điều kiện tự đặt cho mình những câu hỏi đúng để đảm bảo rằng những mong chờ của họ tương ứng đúng với điều mà kỹ thuật có thể thật sự mang lại cho họ.
(LE FIGARO 12/11/2018)
Đọc thêm : TSYH số 361, 352

2. MỘT TƯƠNG LAI MỚI ĐỔI VỚI NHỮNG IMPLANT PHAKEDễ gấp, những implant này là những thấu kính trong nhãn cầu, được đặt một cách dễ dàng trước hay sau thủy tinh thể để điều chỉnh những khuyết tật thị giác, quá quan trọng để phẫu thuật giác mạc bằng laser một mình có thể điều chỉnh chúng. Vậy bệnh nhân bảo tồn thủy tinh thể tự nhiên của họ. Ngoài ra, họ có thể thay thế nó để điều chỉnh chứng cận thị, viễn thị hãy loạn thị. Những chỉ định liên quan những cận thị nặng từ -8 đến -24 dioptries, chứng viễn thị trên 4 dioptries và những loạn thị quan trọng. Cũng như những thủy tinh thể nhân tạo, những implant phake đang tiến triển hằng định : chẳng bao lâu chúng sẽ có để điều chỉnh chứng lão thị. Chúng có thể cạnh tranh với ngoại khoa lão thị bằng laser với hai ưu điểm. Các bệnh nhân không những có thể chờ đợi, không đeo kính, một phẫu thuật không thể tránh được của thủy tinh thể, mà phẫu thuật này ngay cả được làm dễ và hiệu quả hơn với một giác mạc mà laser không đụng đến.
(LE FIGARO 12/11/2018)

3. THẤU KÍNH CỨNG CHỐNG KÉRATOCÔNE
Điều chỉnh những bề dày không đều của giác mạc : đó là mục tiêu của điều trị kératocône, một bệnh lý mà tỷ lệ khó đánh giá, nhưng xảy ra ở 20 đến 230 người trên 100.000 người ở Pháp. Sự làm mỏng đi không đều này, dưới dạng hình nón, của lớp ngoài nhất của mắt gây chứng loạn thị đặc biệt khó điều chỉnh bởi vì nó không đều. Phải làm dẹt nơi mà nó khum lên nhất, những điều trị dầu thế nào đi nữa, sẽ không thể vĩnh viễn : kératocône là một căn bệnh tiến triển.
Những thấu kính cứng (lentille rigide) được đề nghị để làm dẹt hình nón (cône) được tạo thành trên giác mạc, một điều trị hiệu quả đối với phần lớn các bệnh nhân. Các thấu kính có thể được biến đổi để thích ứng với mỗi bệnh nhân và với mỗi profil của giác mạc. Tuy nhiên có khi bệnh nhân không chịu được những thấu kính này hay các thấu kính không còn đủ nữa khi căn bệnh tiến triển.
Từ 20 năm nay, có thể đưa một hay nhiều implant vào giữa giác mạc. Được đặt ở 2/3 độ sâu của giác mạc, những implant hình bán nguyệt này được thực hiện thích hợp riêng cho mỗi bệnh nhân. Có chiều dài thay đổi và hoàn toàn thích ứng với topologie của kératocône, chúng điều chỉnh một cách rất chính xác những thiếu sót bề dày của giác mạc. Góc và sự thẳng hàng của chúng trong mắt phải được tính toán một cách hoàn hảo để điều chỉnh thị giác. Những vòng hình cầu (anneau sphérique) đang được phát triển để tôn trọng còn tốt hơn độ cong tự nhiên của mắt.
MỘT PRODUIT PHOTOSENSIBLE MỚI
Sự đặt trong một tunnel từ nay được thực hiện bởi laser. ” Kỹ thuật này cho phép cải thiện độ chính xác của tunnel và đảm bảo an toàn sự đặt implant, cũng chính xác hơn “, GS Vincent Daien, trưởng khoa mắt của CHGU de Montpellier, đã nhấn mạnh như vậy.
Cơ chế của bệnh lý này vẫn còn không được giải thích rõ : dường như những yếu tố viêm, cho đến nay được loại trừ, có thể đóng một vai trò. Chưa một điều trị thuốc hay can thiệp ngoại khoa nào tỏ ra chữa lành. Mục tiêu của tất cả những điều trị hiện nay là làm chậm lại sự ghép giác mạc, một can thiệp, như tất cả những phẫu thuật ghép khác, vẫn nặng nề để quản lý trong thời gian.
Một kỹ thuật mới được phát triển để làm cứng bề mặt của giác mạc nhằm làm chậm lại sự tiến triển của bệnh, thậm chí làm ổn định nó. Một sản phẩm nhạy cảm ánh sáng (produit photosensible), được đặt trên giác mạc, được hoạt hóa bởi một chùm tử ngoại (UV), làm dễ sự tạo thành những cầu collagène trong võng mạc. Kỹ thuật này có thể được áp dụng trước hay sau khi đặt những vòng trong giác mạc (anneaux intracornéens), mà tính hiệu quả như thế được kéo dài.
(LE FIGARO 12/11/2018)

4.NHỮNG IMPLANT ĐỂ PHỤC HỒI MỘT PHẦN THỊ GIÁC
Võng mạc là một loại capteur photovoltaique : mỗi khi ánh sáng đến một trong những tế bào cảm thụ ánh sáng của nó, võng mạc sinh ra một xung động điện, nhờ một transformateur. Những thông điệp điện (message électrique) này được truyền bởi các neurone võng mạc để cho phép não chế tạo một hình ảnh. Khi võng mạc không còn có thể cảm nhận ánh sáng nữa, nó không còn có thể biến hóa thành những xung động điện, mặc dầu các neurone còn nguyên vẹn.Từ những năm 1990, có những implant có thể thay thế võng mạc để truyền những thông tin ánh sáng : những bảng điện cực nhỏ xíu, được áp sát trước và sau võng mạc, gởi những xung động điện đến các neurone võng mạc. Hôm nay có 3 loại implant, gồm từ 60 đến 1500 điện cực.
Chất lượng của thị giác có được tùy thuộc cách mà các implant “tạo” những xung điện hơn là số lượng điện cực. Vài implant tạo những xung điện nhờ những image numérisée có được bởi những caméra được đặt trên các kính và được truyền bởi một tín hiệu rađiô. Một implant khác, được tiếp liệu bởi một cable qua sọ, gồm hàng ngàn diode nhạy cảm với ánh sáng mà tín hiệu được khuếch đại trước khi đến các điện cực.
Vài chục bệnh nhân đã nhận những implant như thế ở Pháp trong khung cảnh protocole d’innovation, được tài trợ bởi bộ y tế (chúng giá 90.000 euro mỗi cái). Đó luôn luôn là những bệnh nhân trong giai đoạn cuối của thoái hóa võng mạc sắc tố hay DMLA, đã mất hoàn toàn độc lập thị giác. Thị giác của họ không được phục hồi một cách hoàn hảo, vài người không thể di chuyển một mình hay đọc vài chữ trên một ordinateur nhưng những người khác chỉ có thể nhận diện hình dạng của một cánh cửa hay một cái ghế. Một phục hồi chức năng dài cho phép họ sử dụng tốt nhất những thông tin thị giác hiếm này.Có thể tưởng tượng rằng những thiết bị này hiệu quả hơn ở những bệnh nhân mà võng mạc ít bị thương tổn hơn và những thử nghiệm đang được tiến hành với những đối tượng này. Những implant khác đang được nghiên cứu để gia tăng những thông tin cung cấp cho neurone để tạo những hình ảnh chính xác hơn nhưng vẫn xa với lý tưởng oeil bionique, thường được gợi lên bởi các nhà nghiên cứu…
(LE FIGARO 12/11/2018)

5. MỘT VI KHUẨN CỦA MIỆNG CÓ LIÊN HỆ VỚI BỆNH ALZHEIMER
Những nhà nghiên cứu tạo một mối liên hệ giữa sự hiện diện của một vi khuẩn miệng-răng (bactérie bucco-dentaire) và sự sản xuất những peptide bêta-amyloide.NEUROLOGIE. Để bảo vệ não, coi chừng vệ sinh răng ! Các nhà khoa học của đại học Illinois (Hoa Kỳ) đã khám phá một mối liên hệ trực tiếp giữa bệnh Alzheimer và Porphyromonas gingivalis, một vi khuẩn miệng có thể phát khởi một parodontite (viêm cận răng : viêm phá hủy lợi răng và xương mang răng). Kíp nghiên cứu đã cho 10 con chuột tiếp xúc với vi khuẩn này trong 22 tuần, như thế phát khởi một viêm cận răng mãn tính, rồi đã so sánh não của chúng với não của 10 con chuột chứng. Thế là thật sững sờ ! Trong nhóm “parodontite”, hiển vi phát hiện một viêm thần kinh (neuro-inflammation), một thoái hóa thần kinh (neuro-dégénération), sự sản xuất những peptides bêta-amyloides (ngưng kết để tạo thành những plaque amyloide) và protéine Tau phosphorylée, bệnh cảnh lâm sàng của bệnh Alzheimer. ” Những đặc điểm bệnh lý thần kinh được quan sát trong công trình nghiên cứu này rất gợi ý rằng nhiễm trùng mãn tính với một tác nhân gây bệnh cận răng (parodontal) có thể dẫn đến sự phát triển của một bệnh lý thần kinh tương hợp với bệnh Alzheimer “, các tác giả đã kết luận như vậy.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2018)

6. CÓ NÊN PHẢI ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN BỆNH VIÊM GAN C Ở PHÁP ?

Professeur Christophe Bureau
Secrétaire général de l’Association française pour
l’étude du foie-la Société française d’hépatologie

Viêm gan C là một bệnh do virus, tiến triển thầm lặng trong nhiều năm. Những tế bào gan nhiễm virus, bị hủy hoại bởi những phòng vệ miễn dịch, dần dần được thay thế bởi một mô sẹo sợi. Sự xơ hóa này có thể tiến triển thành xơ gan sau 10 hay 15 năm. Khi đó gan không còn có khả năng đảm nhiệm chức năng bình thường của mình nữa.Hôm nay đó là căn bệnh virus mãn tính duy nhất có thể được chữa lành. Thật vậy, những tiến bộ mới đây trong điều trị căn bệnh nhiễm trùng này cho phép có được một cách nhanh chóng một sự chữa lành ở hơn 95% những bệnh nhân, gần như không có tác dụng phụ. Vậy không còn gì chống lại việc trừ triệt bệnh lý này nữa, và tuy vậy đó tính không đồng nhất của công tác điều tra phát hiện viêm gan C ở Pháp, 75.000 bệnh nhân van không biết mình bị nhiễm virus. Những thầy thuốc chuyên khoa gan, họp nhân hội nghị thường niên của Société française d’hépatologie, nhất trí yêu cầu thiết đặt một chính sách thật sự điều tra phát hiện virus của viêm gan C ở Pháp.
Sự sử dụng những loại thuốc mới, cho phép chữa lành % những trường hợp viêm gan virus C trong vài tuần (từ 8 đến 24) với ít những tác dụng phụ, đã biến đổi sự điều trị của căn bệnh này từ 2014. Tất cả những association savante nationale và internationale năm 2016 đã khuyến nghị sự tiếp cận phổ cập của điều trị. Sự tiếp cận này đã diễn ra từ từ : cuối năm 2013, những bệnh nhân chờ đợi ghép gan có thể nhận điều trị với sự cho phép tạm thời sử dụng, rồi sự tiếp cận đã được mở, trước hết cho những bệnh nhân xơ gan, tiền xơ gan hay những bệnh nhân với những biểu hiện ngoài gan nặng.
SỰ TRỪ TRIỆT ĐƯỢC DỰ KIẾN
Vào tháng sáu năm 2016, cũng đã có thể điều trị tất cả những bệnh nhân bị nhiễm bởi génome 3 của virus này, những bệnh nhân sống với VIH và những bệnh nhân với nguy cơ cao lây nhiễm những người thân cận của họ của họ. Sau cùng, từ đầu năm 2017, sự tiếp cận điều trị ở Pháp đã trở nên phổ cập và điều trị có thể được đề nghị cho tất cả các bệnh nhân. Mục tiêu trong thời gian trung hạn là triệt trừ viêm gan C trong vài năm nữa. Theo những phân tích mới nhất của Viện theo dõi y tế, tần số của viêm gan C ở Pháp giảm xuống 0,42%, điều này biểu thị 192.700 bệnh nhân phải được điều trị. Sau khi mở rộng sự tiếp cận điều trị, khoảng 15.000 bệnh nhân đã được điều trị năm 2015 và 15.000 năm 2016. Vậy còn khoảng hơn 150.000 bệnh nhân cần phải điều trị. Vậy trở ngại chính cho sự triệt trừ bệnh lý này vẫn là sự điều tra phát hiện 75.000 bệnh nhân không biết mình bị nhiễm.
Những biện pháp mới đây đã khuyến nghị mở rộng sự điều tra phát hiện năm 2014 cho những đối tượng chịu nguy cơ nhất bị nhiễm, rồi cho tất cả các đối tượng từ 2016. Nhưng sự điều tra phát hiện này được thực hiện một cách thay đổi trên lãnh thổ và cần những cải thiện và sự thiết đặt những chiến dịch điều tra phát hiện thực sự.
Mặt khác, điều quan trọng là phát hiện và điều trị một cách nhanh chóng những đối tượng có nguy cơ nhất, những người sử dụng ma túy (usager de drogues), thường bị nhiễm và có nguy cơ nhất lây nhiễm những người thân cận. Cũng phải phát hiện những người sinh ra ở ngoại quốc, ở họ tần số nhiễm virus toàn bộ cao hơn ở những người sinh ra ở Pháp ; vài người nhập cư khó phát hiện bởi vì không luôn luôn được thông báo về bệnh, về quyền xã hội của họ và về khả năng điều trị.
Vả lại, không nên che dấu sự kiện là sự chữa lành virus không tương đương với sự chữa lành của gan ở tất cả những bệnh nhân. Thật vậy, một bệnh nhân chữa lành có thể tái nhiễm : điều đó phải được giải thích cho các bệnh nhân và những người giữ những yếu tố nguy cơ gây nhiễm phải được phát hiện đều đặn để điều trị nhanh chóng một tái nhiễm tiềm năng. Mặt khác, nguy cơ trầm trọng của bệnh gan, ngay cả sau khi chữa lành virus, hiện hữu, nhất là nếu bệnh nhân có những bệnh gan khác (chủ yếu một sự tiêu thụ rượu quá mức và những nguyên nhân tăng gánh mỡ ở gan như tình trạng tăng thể trọng, bệnh đái đường, một sự gia tăng cholestérol và/hoặc triglycéride trong máu). Sau cùng, phải ghi chú sự tồn tại của một nguy cơ biến chứng của những xơ gan có trước khi điều trị, như ung thư gan, vẫn là nguyên nhân đầu tiên gay tử vong trong bệnh này. Những điểm khác nhau này cần, ở vài bệnh nhân, sự tiếp tục một theo dõi đều đặn và một xử trí chuyên khoa.
(LE FIGARO 23/10/2017)
Đọc thêm : TSYH số 203

7. CUỐI ĐỜI (FIN DE VIE) : XOA DỊU NỖI ĐAU KHỔ.
Những cách đảm bảo sự xoa dịu tốt nhất của sự đau đớn vào cuối đời không được đánh giá đúng. BS Frédéric Guirimand, trưởng khoa ở Maison médicale Jeanne-Garnier, Paris, unité de soins palliatifs, bình luận chủ đề tế nhị này.
Hỏi : Luật Claeys-Leonetti (2016) nói gì về sự cuối cùng của cuộc sống (fin de vie).
BS Frédéric Guirimand. Luật này muốn : 1. Xác nhận quyền của bệnh nhân được xoa dịu tốt nhất nỗi đau khổ dưới tất cả các dạng. 2. Buộc thầy thuốc thực hành làm tất cả để quyền này được áp dụng, điều này quá thường thiếu sót. 3. Lời nói của bệnh nhân phải được tôn trọng. Đừng kéo dài tôi một cách bất thường, đừng để tôi đau khổ.”
Hỏi : Còn về những thực hành an thần ?
BS Frédéric Guirimand. Mọi thầy thuốc phải biết đề nghị và sử dụng những thuốc chống đau, và ngay cả những thuốc an thần nếu sự đau đớn trở nên réfractaire (đề kháng những thuốc giảm đau thông thường). Thường nhất, một sédation nhẹ là đủ. Nếu đau dai dẳng, bệnh nhân có thể yêu cầu một an thần sâu và liên tục, được duy trì cho đến khi chết, nhằm ” ngủ trước khi chết để không đau đớn”. 3 điều kiện được đòi hỏi (được kiểm tra với kíp điều trị) : bệnh nặng không thể chữa được, tiên lượng sinh tồn bị đe dọa trong thời gian ngắn hạn (vài giờ đến vài ngày), sự đau đớn đề kháng với điều trị.
Hỏi : Nó khác với euthanasie ở chỗ nào ?
BS Frédéric Guirimand. Bằng cách thực hiện một an thần sâu và liên tục, ý định của những người điều trị là làm nhẹ bớt sự đau khổ chứ không phải rút ngắn sự sống. Những thứ thuốc được sử dụng biến đổi tri giác, mặc dầu thiệt hại cho đời sống quan hệ (vie relationnelle), nhưng không gây chết, xảy ra tùy theo tiến triển của bệnh : đó là một điều trị (soin). Euthanasier, mang lại sự chết, sẽ không bao giờ là một điều trị.
Hỏi : Sự thực hiện nó dường như ít thường gặp và khó. Tại sao ?
BS Frédéric Guirimand. Bởi vì các thầy thuốc không được dào tạo đủ cho démarche palliative. Lỗi thuộc về những nhà lãnh đạo của các đại học. Theo một điều tra của Viện ung thư quốc gia, 50% bệnh nhân kêu đau, trong đó 1/3 một cách dữ dội, điều này ảnh hưởng cuộc sống hàng ngày của họ. Tổng số giờ dành cho giảng dạy soins palliatifs trong giảng dạy y khoa thay đổi từ 3 đến 15 giờ ! Chỉ có 5 giáo sư cho 36 phân khoa y khoa. Những văn bằng chuyên khoa trong lãnh vực này vừa bị hủy bỏ ! Trong vài département như Vendée, không có những đơn vị soins palliatifs, và trong những département khác, chúng bị đóng cửa vì thiếu thầy thuốc. Ta thụt lùi !
Hỏi : Thái độ chung của ông về những bệnh nhân cuối đời ?
BS Frédéric Guirimand. Thái độ trước hết là xét đến bệnh nhân trong tất cả các phương diện chứ không phải chỉ căn bệnh mà thôi, do đó một phương pháp giải quyết toàn bộ, vật lý, xã hội, gia đình, tâm lý, tinh thần (hiện hữu hay tôn giáo), dựa trên một kíp nhiều nghành (thầy thuốc, nhà tâm lý học, kinésithérapeute, psychomotricien, những người thiện nguyện…) và trên những điều trị thuốc hay không (thôi miên, thermothérapie, art-thérapie…). Sự theo kèm của những người thân cũng là một bộ phận của nghề nghiệp của chúng ta.
Hỏi : Những soins palliatifs có đồng nghĩa với cuối đời (fin de vie) ?
BS Frédéric Guirimand. Không ! Những điều trị này càng được đưa vào sớm, tốt nhất ngay lúc loan báo một bệnh nặng, chất và lượng của cuộc sống càng được cải thiện. Ở Pháp người ta chết tồi ! Đó thường là do thiếu dự kiến và không có sự đối thoại giữa bệnh nhân và thầy thuốc. Hệ thống y tế của chúng ta dựa trên trả tiền động tác (hóa trị, ngoại khoa…), tạo điều kiện cho acharnement thérapeutique. Trong các Ehpad, 1/3 những résident chết mỗi năm ; démarche palliative ở đó hiếm và quá muộn. Ở Pháp, 360.000 bệnh nhân mỗi năm cần soins palliatifs, nhưng quá ít người được hưởng. Tất cả chúng ta đều bị liên hệ.
(PARIS MATCH 22-28/11/2018)

8. VÀO LÚC CHÚNG TA CHẾT, CÁC GENE CỦA CHÚNG TA VẪN CÒN SỐNG.Những nhà nghiên cứu đã quan sát và đo ” hoạt động di truyền” (activité génétique) sau khi một người chết. Những công trình cho phép đánh giá lúc chết với một sự vô cùng chính xác.
Đúng là có một sự sống sau sự chết…hay đúng hơn sau sự sống ! Và tin này rất làm quan tâm các thầy thuốc pháp y vì họ có thể tìm thấy ở đó một phương tiện chính xác hơn để xác định giờ chết. Thật vậy, sự biểu hiện di truyền của vài tế bào vẫn tồn tại, thậm chí tỉnh dậy, cho đến 4 ngày sau khi chết. Đó là điều vừa được chứng minh bởi một công trình nghiên cứu được thực hiện bởi những nhà nghiên cứu Tây Ban Nha, Bồ đào nha và Hoa kỳ trên 36 loại tế bào lấy ở 540 người chết.
Các nhà khoa học biết từ lâu rằng cái chết của một người không trùng hợp với một sự gián đoạn đột ngột của những chức năng chuyển hóa của những tế bào này. ” Vào lúc chúng ta chết, những cơ quan của chúng ta còn sống, vả lại đó là cơ sở của những transplantation : khi ta lấy một cơ quan để ghép nó, đó là bởi vì nó vẫn còn trong tình trạng hoạt động, Olivier Bensaude, giám đốc nghiên cứu ở Viện sinh học của Trường cao đẳng sư phạm đã nhắc lại như vậy. Cùng cách, râu, tóc và các móng tay tiếp tục mọc trong một thời gian sau khi chết.” Nhưng đó là lần đầu tiên mà những nhà nghiên cứu đã có thể, nhờ những những kỹ thuật séquençage được hoàn thiện, phân tích một cách chính xác hoạt tính di truyền chi phối những hiện tượng này. Như thế họ đã có thể thiết lập một “planning” với thời gian được quy định chính xác của hoạt động sâu chết (activité postmortem). Kết luận : Chính từ 7 đến 14 giờ sau khi chết mà những biến thiên lớn nhất được quan sát. Vài gène “tắt” trong khi trái lại những gène khác “được kích hoạt”. Thí dụ, sự biểu hiện của những gène được liên kết với stress tỏ ra mạnh sau khi chết. Cũng như sự biểu hiện của một gène nguồn gốc của một protéine vận chuyển oxy. ” Những thay đổi hành vi tế vào này có thể được quy cho sự thiếu oxygène và glucose tiếp theo sau sự ngừng của các chức năng sinh tồn “, Olivier Bensaude đã giải thích như vậy.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2018)

9/ CHẾT, ĐÓ LÀ NGỪNG NHỮNG CHỨC NĂNG SINH TỬ
Tim của anh ta đã ngừng đập, ” linh hồn của anh ta đã từ giã quả đất này”, “anh ta đã trút hơi thở cuối cùng “. Sự chết mặc dầu có nhiều chữ để nói, nhưng chưa bao giờ có một chữ nào làm thỏa mãn tinh thần khoa học. ” Tuy vậy bất cứ ai cũng nhận biết sự chết của một con người, không có định nghĩa sinh học “, Eric Baccino, trưởng khoa Pháp Y Học của CHU de Montpellier đã thú nhận như vậy sans état d’ame. Thầy thuốc Pháp y này, hàng ngày đi sát với những xác chết vì lẽ ông thực hiện những autopsie, không đưa vào một chính văn nào khi ông khám những cơ thể. Ông biết rằng cái chết là đó khi ông thấy một người có nuoc da tai met hay khi ông chạm một bàn tay đã lạnh. Điều này không ngăn cản ông tự hỏi : người này đang ở giai đoạn nào của chết ?
” Phải chú ý phân biệt cái chết của một cá thể với cái chết của các cơ quan, mô và tế bào cấu tạo cá thể này, Hélène Girouard, nhà sinh lý học ở đại học y khoa Montréal đã ghi chú như vậy. Những tiêu chuẩn được xác định để chứng thực sự chết của một cá thể hoàn toàn được liên kết với technologie mà ta có. Với những phương tiện hiện nay, các thầy thuốc kết luận rằng một cá thể chết khi họ đánh giá rằng não của người này bị hỏng đến độ không còn gì phải làm để cứu nó.” Bởi vì não là trung tâm chỉ huy những chức năng của cơ thể, và sự hủy hoại nó đưa cơ thể vào trong một quá trình hủy hoại không hồi phục được.
NHỮNG DẤU HIỆU BÁO TRƯỚC
” Về sự chết của những cơ quan và mô khác nhau của cơ thể, nó không bao giờ xảy ra tức thời, đó là một quá trình chậm, và tử thi bảo tồn những tế bào chức năng (cellules fonctionnelles) ngay cả khi nó lạnh “, Eric Baccino đã định rõ như thế. Như thế một người vừa mới chết giống với một người mà hầu như tất cả các cơ quan, mô và tế bào có thể còn rất sống, trong một thời gian rất ngắn nào đó, nhưng đã mất hệ kiểm soát trung ương của chúng, cho phép chúng hoạt động một cách đúng đắn, trao đổi hay nuôi dưỡng. Như một đội quân vô tổ chức không còn chỉ huy nữa.May mắn thay đối với những người sống, đôi khi họ có thời gian phản ứng trước khi quá muộn, nói chung sự phá hủy của não xuất hiện sau một số dấu hiệu précurseur nào đó. Ngoại trừ thí dụ khi tai biến mạch máu não hay một chấn thương sọ quan trọng, sự chết của não nói chung được đi trước bởi sự ngừng của hai chức năng sinh tử đối với toàn bộ cơ thể : tuần hoàn máu và hô hấp, được chỉ đạo bởi tim và phổi. Vả lại những triệu chứng này cuối cùng luôn luôn xuất hiện, đến độ cho mãi đến hôm nay, chúng vẫn được sử dụng một cách đều đặn để chứng tử. ” Đứng trước một người dường như chết từ một lúc nào đó, tôi kiểm tra mạch và những đập của tim, hô hấp, cảm giác lạnh khi sờ do ngừng tuần hoàn máu trên bề mặt cơ thể. Nếu tôi không thấy một dấu hiệu nào trong số những dấu hiệu sống này, tôi chứng thực sự chết “, Eric Baccino đã mô tả như vậy.Chết xuất hiện như thế nào ? ” Một não bộ chỉ có 3 cách để chết : những tế bào của nó có thể thiếu oxygène sau một vấn đề về phân bố mạch, hay não có thể chết “do già” khi những tế bào của nó bắt đầu biến mất về số lượng do apoptose (quá trình chết được hoạch định) và đổi mới ngày càng ít đi ; sau cùng, não có thể chết sau một viêm mạnh đến độ nó quay lại chống lại não bằng cách phá hủy các tế bào của nó “, Hélène Girouard đã tóm tắt như vậy. Thường nhất đó là một vấn đề về phân bố mạch (vascularisation). Tim yếu đi bởi vì già, bởi vì chịu một nhồi máu cơ tim, hay chính phổi ngừng thở một cách đúng đắn sau một phù phổi hay bởi vì chúng bị ăn mòn bởi một ung thư…Dầu cho tổn hại ban đầu thế nào, sự tưới máu cơ thể bị chậm lại. Sự giảm huyết áp làm giảm sự khuếch tán oxygène trong các mô, và nhất là trong não. Thế mà những tế bào của não, có một nhu cầu oxygène liên tục để chế tạo năng lượng nhằm giữ chúng sống, cực kỳ nhạy cảm với sự thiếu oxygène này. Nếu không có một can thiệp y khoa nào được thực hiện, chúng chết bằng cách tan vỡ sau vài phút. Sự chết của chúng dẫn đến ngừng vĩnh viễn tim và phổi và sự loạn năng của tất cả những cơ quan khác, cũng đã bị suy yếu.
Não bị phá hủy, đó là tất cả personnalité, trung tâm của những thèm muốn, những cảm xúc, ý thức và những giấc mơ vô thức nhất của cá nhân đã mất, nhưng cũng sự kiểm soát của những hệ mạch máu, phổi, tiêu hóa của cá nhân này…Không còn một cơ quan nào hoạt động đúng đắn nữa. ” Mặc dầu bàng quang gởi những tín hiệu đến não để bảo rằng bàng quang đầy và ruột gởi những tín hiệu đến não để bảo rằng chúng bị giãn, nhưng não sẽ không phản ứng để ra lệnh tháo nước tiểu “, Hélène Girouard đã giải thích như vậy. Tuy vậy, vào giai đoạn này của sự chết của cá thể, phần lớn các mô và cơ quan có thể còn sống, theo cách của bàng quang hay ruột !
ĐÔI KHI SỰ SỐNG BỊ TẠM NGỪNG
Còn sống đến độ kỹ thuật đôi khi bổ sung não và tiếp tục làm cho chúng hoạt động ; thí dụ khi sự hủy hoại não đã đi trước ngừng tim-hô hấp, sau một tai biến mạch máu não hay một chấn thương sọ, và khi bệnh nhân duoc hồi sinh tức thời bởi các thầy thuốc. Quá trình chết, ít nhất đã bắt đầu vì lẽ cá nhân đã được xem là đã chết, khi đó như bị tạm ngừng : ” Nếu chúng được nối với những máy y khoa và được nuôi dưỡng bởi nhiều loại thuốc, sẽ thay thế hệ điều hòa của não, thận tiếp tục chế tạo nước tiểu, gan tạo mật, bàng quang tháo nước tiểu, tim đập và phổi thở “, Alain Tenaillon, vào năm 2008 phụ trách pole Stratégie-greffe ở Agence de la biomédecine, đã mô tả như vậy. Đó là trạng thái chết não (état de mort encéphalique), hay chết não (mort cérébrale), hoàn toàn được tạo ra bởi y khoa. Trong một khoa điều trị tăng cường, một thân thể như thế, được nối với một bộ não bị tiêu hủy, có thể còn sống thêm nhiều tuần, thậm chí nhiều tháng trong những trường hợp rất hiếm. Cá thể không còn nữa, nhưng thân thể được duy trì sống một cách nhân tạo.
CUỘC SỐNG THỨ HAI ĐỐI VỚI DA HAY GIÁC MẠC
Khi ta tắt các máy hỗ trợ cho cái vỏ người này, khi hô hấp và tuần hoàn ngừng lại và khi sự chết tiếp tục trở lại quá trình tự nhiên của nó, dĩ nhiên các cơ quan bắt đầu tàn rụi, nhưng với tốc độ khác nhau. ” Những tế bào nhạy cảm nhất với sự thiếu oxygène sau những tế bào của não là những tế bào của nội mô, mô che phủ các huyết quản, bởi vì chúng có rất ít những dự trữ năng lượng và chúng chế tạo ATP (adénosine phisphate), một phân tử duy trì chúng sống bằng hiếu khí, Hélène Girouard đã mô tả như vậy. Chúng nằm trong số những tế bào đầu tiên chết, trong vài phút. Những cơ xương thì có một khả năng lớn tích trữ năng lượng và có thể hoạt động kỵ khí (không oxy) ; chúng chết chậm hơn khi chúng không được phân bố mạch nữa.
” Tụy tạng, gan và thận yếu đi trong vòng dưới nửa giờ, do các chất tiết sinh học, nguồn gốc nhằm phá hủy thức ăn “, Eric Baccino đã trình bày như vậy. Những tế bào ngoại biên như những tế bào của da hay xương, ngược lại được bảo vệ chống lại các độc chất của cơ thể và có thể vẫn còn sống cho đến một hay hai ngày. ” Trong nhà xác của tôi, người ta lấy mỗi ngày trên các tử thi, da hay giác mạc còn hoạt động, thầy thuốc pháp y đã làm chứng như vậy. Nơi khác ở Pháp, người ta cũng thực hiện lấy xương trên những xác được đặt ở nhà xác từ hơn 24 giờ “. Nhờ tất cả những mô này, những người bị bỏng nặng, những người bị tai nạn mà xương hay mắt đã quá bị hỏng, sẽ được điều trị. Sau đó, một cuộc sống thứ hai sẽ bắt đầu đối với những tế bào ghép. Vài người thấy ở đó một cách để làm thất bại cái chết khi cái chết của họ sẽ đến.
(SCIENCE ET VIE. HORS SERIE. 9/2009)
Đọc thêm TSYH 309

10/ TÌNH DỤC THÁI QUÁ TẠO ĐIỀU KIỆN UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
Một cuộc sống tinh dục rất tích cực làm gia tăng nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến. Các nhà nghiên cứu Trung quốc đã phân tích 22 công trình nghiên cứu (55.490 người), từ đó người ta thấy rằng hơn 10 người gia tăng 10% nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến. Trái lại, tuổi cao vào lúc giao hợp đầu tiên giảm 4% nguy cơ này mỗi 5 năm. Và một tần số phòng tinh vừa phải hàng tuần, 2 đến 4 lần mỗi tuần, liên kết với một nguy cơ “thấp hơn”. Giải thích : một đời sống tình dục mạnh khiến bị tiếp xúc nhiều hơn với những nhiễm trùng lây nhiễm bằng đường sinh dục, khả dĩ gây viêm mãn tính tuyến tiền liệt. Đây là một yếu tố nguy cơ tiềm năng của ung thư.
(SCIENCE ET VIE 12/2018)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/12/2018)

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s