Cấp cứu ngộ độc số 50 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGỘ ĐỘC ORGANOPHOSPHORÉS VA CARBAMATES

Advanced Medical Life Support
National Association of Emergency Medical
Technicians (NAEMT)

Các organophosphorés và carbamates là những loại thuốc trừ sâu rất được sử dụng.Chúng hiện diện trong những thuốc trừ sâu trong bình bơm dưới dạng lỏng, dưới dạng rắn của các công thức mà chất nền là trích chất hoa hồng và trong những dược chế để phun những bề mặt lớn. Những nguy hiểm gây nên bởi những tác nhân này thay đổi một cách đáng kể, tùy theo cấu trúc hóa học của thuốc trừ sâu và chất dung môi trong đó thuốc trừ sâu hòa tan. Phần lớn các thuốc trừ sâu không tan trong nước, và được liên kết với solvant hydrocarboné, tác dụng như porteur. Hai đặc điểm này làm cho phần lớn những dung dịch này rất dễ hấp thụ bởi da. Tuy nhiên, phần lớn các thuốc trừ sâu lân hữu cơ được chế tạo để gây độc khi nuốt hay khi tiếp xúc, hơn là khi hít, nhằm giảm nguy cơ cho người sử dụng. Ngoài ra, những công thức được gặp trong khung cảnh gia đình nói chung hòa loãng hơn và không chứa những tác nhân quá mạnh. Những thuốc trừ sâu dành để sử dụng thương mại có thể là một đe dọa lớn hơn vì nồng độ tiềm năng cao hơn, có thể gây chết người.
Trước hết, những lân-hữu cơ (organophosphorés) đã được phát triển ở Đức trong Đệ nhị thế chiến như là những agent neurotoxique. Trước hết được chế tạo để dùng như vũ khí hóa học, sau đó chúng được chap nhan de duoc sử dụng như những thuốc trừ sâu nông nghiệp (pesticide agricole). Những agent neurotoxique được chế tạo để gây độc cho người, trong khi những thuốc trừ sâu gây độc cho những côn trùng có hại như ong hay rệp. Vài loại nấm cũng có những tác dụng này.

I. NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG
Những triệu chứng và dấu hiệu do ngộ độc lân-hữu cơ và carbamate là giống nhau. Bệnh nhân “ướt” (mouillé) có những triệu chứng có thể được tóm tắt nhờ SLUDGE BBM.

SLUDGE BBM :
S : Salivation
L : Larmoiement (Lacrimation)
U : Urine (miction) (Urination)
D : Défécation (Diarrhea)
G : Gastro-intestinaux (những rối loạn dạ dày ruột) (GI distress)
E : Emesis (mửa)
B : Bradycardie
B : Bronchoconstriction (Bronchospasm)
M : Myosis
Chữ M của outil mnémotechnique này tương ứng với myosis (hẹp đồng tử), là một đặc điểm của những thuốc trừ sâu này và những agents neurotoxiques. Đó là một trong những dấu hiệu quan trọng nhất để làm cho tinh tế hơn chẩn đoán phân biệt. Lúc đầu, những triệu chúng khác gồm những triệu chứng giả cúm (symptômes pseudogrippaux) không đặc hiệu, một sự vã mồ hôi cũng như những co cứng cơ cục bộ (fasciculations musculaires) (tressaillements). Những ngộ độc quan trọng gây ngừng hô hấp.
DUMBBELS được sử dụng để mô tả những dấu hiệu và triệu chứng muscarinique được gây nên bởi những tác nhân này, và những tác dụng nicotinique của chúng được tóm tắt trong MTWtHF

DUMBBELS (effets muscaniques) :
D : Diarrhée
U : Urine (miction)
M : Myosis
B : Bradycardie
B : Bronchorrhée
E : Emesis (vomissements)
L : Larmoiement
S : Salivation

MTWtHF (effets nicotiniques):
M : Musculaire (faiblesse và paralysie)
T : Tachycardie
W : Weakness (faiblesse)
tH : Hypertension
F : Fasciculation
Những dấu hiệu và triệu chứng phụ gồm suy giảm hệ thần kinh trung ương, lú lẫn, co giật và hôn mê.

II. SINH BỆNH LÝ
Những hợp chất lân hữu cơ và carbamate tăng kích thích hệ phó giao cảm bằng cách giao thoa với một trong những chất dẫn truyền thần kinh chính của nó, acétylcholine. Luồng thần kinh đi xuyên qua neurone bằng cách sử dụng một kênh điện hóa (canal électrochimique) và dừng lại ở các synapse, chỗ nối giữa các neurone khác nhau, ở đây một chất dẫn truyền thần kinh hóa học (acétylcholine) phải được phóng thích từ neurone để tín hiệu xuyên qua chỗ nối. Ở đích, acétylcholine liên kết với thụ thể cholinergique. Xung động điện-hóa (impulsion électrochimique) tiếp tục trong neurone tiếp theo, hay sự co cơ bắt đầu.
Một khi sự dẫn truyền của tín hiệu đã xảy ra, chất dẫn truyền thần kinh phải được rút đi. Những enzyme và protéine phụ trách những quá trình chuyển hóa sinh tử là một phần quan trọng của công việc tế bào. Acétylcholinestérase (AChE) là enzyme phân hủy acétylcholine thành acétate và choline sau sự dẫn truyền xung động. Những organophosphoré ức chế carboxyle ester hydrolase nói chung, và enzyme acétylcholinestérase nói riêng.
Tuy nhiên những hợp chất lân hữu cơ và những carbamate ức chế acétylcholinestérase một cách hơi khác nhau. Các hợp chất lân hữu cơ cũng như những agent neurotoxique chứa một nhóm phosphate hữu cơ. Còn các carbamate thì không. Phosphate được chứa trong các thuốc trừ sâu liên kết với acetylcholinestérase, ngăn cản enzyme cắt organophosphate thành hai. Vậy phần phosphate bị phong bế, không cho phép acétylcholinestérase làm tròn vai trò của mình. Trong một thời gian thay đổi, hai phân tử này tạo thành một liên kết thường trực. Chính vì lý do này mà chất đối kháng (nhất là pralidoxime) phải được cho càng nhanh càng tốt.

III. CHẨN ĐOÁN
Những ngộ độc lân hữu cơ và carbamate chủ yếu có thể được nhận biết bởi những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của chúng. Phân tích cholinestérase có thể giúp chẩn đoán, nhưng điều đó không luôn luôn phản ánh mức độ nghiêm trọng của ngộ độc nếu những bệnh có trước như anémie pernicieuse và sử dụng thuốc chống sốt rét làm sai lạc các kết quả. Có hai loại phân tích cholinestérase : máu và não. Trắc nghiệm máu chính xác hơn nhưng khó thực hiện hơn. Nếu có thể, anh phải lấy máu trước khi cho pralidoxime.

IV. ĐIỀU TRỊ
Khi điều trị một bệnh nhân bị ngộ độc lân hữu cơ, anh phải chú ý để tránh sự lây nhiễm chéo. Những quần áo của bệnh nhân phải được lấy đi và cách ly (được đặt trong những cái túi hay được đưa ra xa). Khi anh điều trị bệnh nhân anh phải mang những quần áo bảo vệ cá nhân, điều này gồm gant, một blouse và những kính đeo bảo vệ (lunettes de protection). Ngoài ra, vài lân hữu cơ và carbamate bay hơi, và một bảo vệ hô hấp là cần thiết. Các chất mửa cũng có thể chứa một lượng độc chất quan trọng, lý do tại sao chúng phải được cách ly và thao tác một cách thận trọng.
Điều trị triệu chứng, với xử trí đường khí, hô hấp và tuần hoàn có tầm quan trọng chủ yếu. Xử trí đường khí là ưu tiên vì lẽ sự gia tăng của các chất tiết phế quản và sự bại liệt của các cơ liên kết với những tác dụng cholinergique của những tác nhân này. Một monitoring cardiaque cũng cần thiết. Rửa dạ dày và than hoạt có thể được chỉ định nếu dưới 1 giờ đã trôi qua từ khi tiếp xúc.
1.TIỀN VIỆN
Điều trị tiền viện là triệu chứng và gồm tiệm một chất đối kháng. Những chất đối kháng của các ngộ độc lân hữu cơ là atropine và pralidoxime (2-PAM). Atropine điều trị những triệu chứng “ướt”, trong khi 2-PAM phục hoạt acétylcholinestérase. Atropine có thể được cho bằng những liều 1 đến 5 mg mỗi 5 phút, tùy theo những triệu chứng, cho đến một tổng liều 100 mg. Hãy ghi chú rằng những liều này rõ rệt cao hơn những liều được sử dụng trong trường hợp vấn đề tim. Như là chất đối kháng của cholinestérase, atropine liên kết với thụ thể acetylcholine, ức chế sự kích thích của hệ phó giao cảm bởi các lân hữu cơ và carbamate. Mục tiêu của điều trị atropine là làm ngừng sự tăng tiết nước dãi và đảo ngược tim nhịp chậm.
Để hiệu quả hơn, 2-PAM phải được cho trước khi quá trình thoái biến xảy ra. Ngược lại, những carbamate (như thuốc trừ sâu Sevin) không chứa nhóm lân hữu cơ có thể vẫn được nối với enzyme acétylcholinestérase. Vậy không cần thiết cho 2-PAM như là chất đối kháng. Chỉ có atropine được cho để “làm khô” những triệu chứng SLUDGE của bệnh nhân. Những soins médicaux de routine gồm oxygène lưu lượng cao và một liệu pháp tĩnh mạch.
2. BỆNH VIỆN
Nếu co giật xảy ra, một điều trị bởi benzodiazépine 0,1 đến 0,2 mg/kg được chỉ định. Cho một tiêm truyền liên tục 2-PAM 8mg/kg/giờ ở người lớn. Sau điều trị hồi sức, có thể cho than hoạt 1g/kg (tối đa 50 g).

ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU
– Một khử nhiễm thích đáng là thiết yếu để hạn chế sự tiếp xúc của bệnh nhân và nguy cơ của một tiếp xúc thứ phát của người điều trị.
– Khai thông đường khí. Dự kiến nội thông khí quản để kiểm soát đường khí ở bệnh nhân mất tri giác cũng như bệnh nhân bị một phù phổi quan trọng, hay một détresse respiratoire rõ rệt.
– Thông khí nếu cần. Thông khí dưới áp lực dương (BAVU) có thể có một tác dụng có lợi.
– Hãy theo dõi phù phổi và điều trị nếu cần
– Monitoring nhịp tim và điều trị nhưng loạn nhịp nếu cần.
– Thiết đặt một đường tĩnh mạch với lưu lượng 30 ml/giờ. Đối với hạ huyết áp với những dấu hiệu giảm thể tích máu, hãy tiến hành thận trọng một remplissage. Hãy xét đến những thuốc tăng áp mạch (vasopresseurs) nếu bệnh nhân hạ huyết áp, nhưng nếu thể tích dịch bình thường, tùy theo những protocole địa phương. Hãy theo dõi trường hợp trong đó những dấu hiệu tăng gánh dịch xuất hiện.
– Hãy cho atropine, tùy theo protocole địa phương. Điều chỉnh hypoxie trước khi cho atropine.
– Giãn đồng tử không được sử dụng như chỉ dấu để chấm dứt điều trị của atropine ; cho atropine nhằm làm khô những dịch tiết phổi.
– Hãy cho chlorure de pralidoxime tùy theo protocole địa phương.
– Hãy điều trị co giật với một atropinisation thích đáng và điều chỉnh hypoxie. Trong những trường hợp hiếm, diazépam (Valium) và lorazépam có thể cần thiết tùy theo protocole địa phương
– Succinylcholine, aminophylline hay những tác nhân cholinergique khác bị chống chỉ định.
– Về ô nhiễm mắt, hãy tưới rửa mắt tức thời với nước. Hãy tiếp tục tưới rửa mỗi mắt với một dung dịch muối suốt trong thời gian vận chuyển.

Reference : AMLS. Prise en charge des urgences médicales
Đọc thêm : Cấp cứu ngộ độc số 13, 14, 31,49

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(31/10/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu ngộ độc, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s