ANTICHOLINERGIC SYNDROME
Victor S. Roth, MD
Adjunct Clinical Assistant Professor
University of Michigan Medical Center
Ann Arbor, Michigan
– Thuật ngữ anticholinergic hơi làm lạc đường, vì những thuốc này thường chỉ tác động lên các thụ thể muscarinic chứ không nicotinic (cơ vân).
– Vào năm 2002, có trên 65.000 trường hợp ngộ độc antihistamine và anticholinergic được báo cáo với những trung tâm kiểm soát độc của Hoa Kỳ, dẫn đến 80 trường hợp tử vong.
I. SINH BỆNH LÝ
+ Gây những biểu hiện lâm sàng do ức chế cạnh tranh những acetylcholine muscarinic receptors.
+ Vài lớp thuốc biểu lộ những tác dụng độc anticholinergic khi dùng quá liều, gồm có :
– Antihistamines (thế hệ thứ nhất, an thần ; thí dụ : brompheniramine, chlorpheniramine, cyproheptadine, diphenhydramine, dimenhydrinate, doxylamine, hydroxyzine, meclizine)
– Những thuốc chống bệnh Parkinson (benztropine, procyclidine, trihexyphenidyl…)
– Belladonna alkaloids và những dẫn xuất (atropine, homatropine, scopolamine)
– Carbamazepine
– Những thuốc chống co thắt dạ dày ruột (dicyclomine, glycopyrrolate, hyoscyamine)
– Ipratropium bromide
– Các thuốc giãn cơ (cyclobenzaprine, orphenadrine)
– Những thuốc giãn đồng tử cycloplegic (atropine, cyclopentolate, homatropine, tropicamide)
– Vài thuốc chống mửa (promethazine)
– Vài antipsychotic (mesoridazine, thioridazine)
– Những thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline, clomipramine, desipramine, doxepin, imipramine, nortriptyline, protriptyline)
– Những thuốc chống co thắt đường tiểu (flavoxate, oxybutynin, tolterodine)
+ Vài cây độc chứa belladonna alkaloids cũng gây anticholinergic toxidrome, gồm có
– Atropa belladonna (deadly nightshade)
– Brugmansia x candida (angel’s trumpet)
– Datura stramonium (Jimson weed)
– Hyoscyamus niger (black henbane)
– Solandra species (chalice vine, cup-of-gold)
II. LÂM SÀNG
+ Toxidrome cổ điển gồm những triệu chứng và dấu hiệu sau đây :
– Trạng thái tâm thần bị biến đổi : mê sảng, ảo giác, hôn mê (“mad as a hatter” : phát điên phát cuồng lên)
– Khô miệng, khô nách (“dry as a bone”)
– Tăng thân nhiệt (“hotter than Hades” : nóng hơn âm phủ)
– Giãn đồng tử (“blind as a bát” : mù tịt)
– Giãn mạch ngoại biên : ấm, da đỏ (“red as a beet” : đỏ như một cây củ cải đường)
+ Những dấu hiệu thông thường khác gồm có tiếng ruột giảm hoạt động, cao huyết áp (đôi khi hạ huyết áp), co giật, tim nhịp nhanh, và bí tiểu.
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
+ Adrenergic toxicity (Sympathomimetic syndrome)
– Giống nhau : tim nhịp nhanh, tăng thân nhiệt, cao huyết áp, biến đổi trạng thái tâm thần, giãn đồng tử
– Khác nhau : niêm mạc ẩm ướt, vã mồ hôi, tăng phản xạ, tăng nhu động ruột, tiểu nhiều
+ Ngộ độc chất gây ảo giác (LSD, PCP, mescaline, nấm gây ảo giác, MDMA)
+ Hội chứng cai thuốc an thần-thuốc ngủ (sedative-hypnotic withdrawal)
+ Nhiễm độc tuyến giáp cấp tính (acute thyrotoxicosis)
+ Viêm màng não, viêm não, hay những nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương khác.
+ Xuất huyết dưới nhện (SAH)
+ Neuroleptic malignant syndrome (NMS)
+ Bệnh loạn thần cấp tính (acute psychosis)
+ Xem bảng sau đây để chẩn đoán phân biệt trạng thái tâm thần bị biến đổi.
IV.XỬ TRÍ Ở KHOA CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
+ Chẩn đoán lâm sàng với bệnh sử thích hợp và khám vật lý : không có xét nghiệm đặc hiệu để xác nhận hầu hết các chất
+ Những xét nghiệm phụ có thể hữu ích :
– Các chất điện giải với BUN và creatinine để đánh giá nguyên nhân chuyển hóa của biến đổi trạng thái tâm thần
– CPK để đánh giá tan cơ vân (rhabdomyolysis)
– TSH và T4 tự do nếu nghi nhiễm độc tuyến giáp
– Xét nghiệm độc chất nước tiểu có thể cho thấy những kết quả về chất đối với TCAs, cocaine, PCP,…
– Điện tâm đồ để đánh giá QRS và những khoảng QTc
2. ĐIỀU TRỊ
+ Chườm lạnh (external cooling) được chỉ định đối với tăng thân nhiệt ; đừng dùng phenothiazines.
+ Nội thông đối với hôn mê, co giật đề kháng, hay bảo vệ đường khí nếu cần rửa dạ dày khi bệnh nhân bị biến đổi tri giác.
+ IV hydration hào phóng với dung dịch đẳng trương để điều trị ban đầu hạ huyết áp và duy trì xuất lượng nước tiểu thích đáng (2-3 ml/kg/giờ) và phòng ngừa/điều trị tan cơ vân.
+ Rửa dạ dày nên được xét đến trong trường hợp ngộ độc tiềm năng đe dọa mạng sống nếu được thực hiện trong vòng 1-2 giờ sau khi nuốt. Vì tác dụng làm chậm nhu động ruột của anticholinergics, rửa dạ dày có thể hiệu quả ngay cả khi được thực hiện muộn ; cũng vậy xét rửa dạ dày đối với những dược chế tác dụng kéo dài và những dược chế được biết tạo thành concretions hay bezoars.
+Than hoạt (không thuốc xổ) nên được cho trong hầu hết các bệnh nhân.
+ Kích động, co giật, cao huyết áp, và tim nhịp nhanh xoang nên được điều trị với benzodiazépines tĩnh mạch (đặc biệt lorazepam hay diazepam)
+ Hạ huyết áp không đáp ứng với dung dịch cristalloid có thể đáp ứng với truyền dopamine hay norepinephrine.
+ Loạn nhịp nhanh không đáp ứng với truyền dịch và benzodiazepines có thể được điều trị với esmolol đối với phức hợp hẹp hay lidocaine đối với loạn nhịp thất ; hãy xét cho NaHC03 nếu có bằng cớ giãn rộng QRS hay magnesium sulfate đối với QTc kéo dài.
+ Cao HA nặng không đáp ứng với benzodiazepines có thể đòi hỏi nitroprusside (thay thế : NTG và phentolamine).
+ Physostigmine có thể được sử dụng để đảo ngược những tác dụng anticholinergic để chẩn đoán và điều trị, mặc dầu nó không được xem như là một firts-line agent.
– Liều lượng là 1-2 mg tĩnh mạch ở người lớn, hay, ở trẻ em, 0,02 mg/kg (tối đa 0,5 mg/liều, tổng liều 2 mg), được cho trong 5 phút.
– Physostigmine không nên cho nếu nghi ngờ uống thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) (bao gồm phức hợp QRS giãn rộng và sóng R ở aVR trên điện tâm đồ). Physostigmine được liên kết với co giật và ngừng tim đề kháng (refractory cardiac arrest) trong những bệnh nhân ngộ độc TCA ; những tác dụng này được liên kết với sự cho quá nhanh bằng đường tĩnh mạch.
– Physostigmine có thể được sử dụng để chẩn đoán phân biệt mê sảng do anticholinergics với những nguyên nhân khác của trạng thái tâm thần bị biến đổi ; nói chung những tác dụng kéo dài từ 20-60 phút.
– Mặc đầu đã có những báo cáo chứng minh sự thành công với physostigmine, nhưng sự sử dụng nó trên thực hành bị giới hạn vì những biến chứng của nó, và cần hỏi ý kiến ở regional poison control center hay chuyên gia độc chất học trước khi sử dụng nó.
3. DISPOSIION
– Nhập viện tất các những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng ; những bệnh nhân với bất cứ biến đổi nào trên điện tâm đồ nên được theo dõi ở đơn vị hồi sức tăng cường.
– Nếu hoàn toàn không triệu chứng sau khi nuốt 6 giờ, có thể được cho ra viện (8 giờ đối với Datura stramonium hay cyclobenzaprine) với theo dõi sát ở nhà trong 24 giờ trong môi trường xã hội thích hợp.
Reference : Emergency Medicine. Quick Glance
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/10/218)
Tiếng sông Hương 