NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
(PULMONARY EMBOLISM)
Kerry Layne
Henry Fok
Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust
London, UK
TEST 5
HISTORY
Một phụ nữ 38 tuổi đến khoa cấp cứu với đau ngực và khó thở. Đau được định vị ở phái phải của ngực và nặng hơn lúc thở vào sâu. Khó thở xảy đến đột ngột lúc nghỉ ngơi. Bệnh nhân phủ nhận bất cứ triệu chứng ho hay sốt. Bệnh sử đáng chú ý với hai lần sẩy thai và một huyết khối tĩnh mạch sâu ở bắp chân trái. Ngoài thuốc uống ngừa thai, bệnh nhân không dùng đều đặn một thuốc nào. Cách nay vài năm, người chị của bệnh nhân đã bị một huyết khối tĩnh mạch sâu.
KHÁM BỆNH
Ngực của người phụ nữ này có khí đi vào tốt khắp tất cả phế trường và không có âm thanh nào khác. Các bắp chân của bệnh nhân mềm và không nhạy cảm đau khi sờ và không bị phù khi ấn (pitting edema). Đếm máu và chức năng thận không có gì đáng chú ý. Một X quang ngực bình thường. Quan sát : tần số tim 94/phút, HA 126/82 mmHg, tần số hô hấp 20/phút, Sa02 94% ở khí phòng.
CÂU HỎI
1. Chẩn đoán phân biệt là gì ?
2. Anh thăm dò và điều trị bệnh nhân như thế nào ?
TRẢ LỜI
1. Bệnh nhân có pleuritic chest pain với khó thở. Điều này có thể là một viêm phổi, mặc dầu trong trường hợp điển hình anh dự kiến những triệu chứng ho hay sốt với số bạch cầu gia tăng và những dấu hiệu bất thường lúc khám.
Những thương tổn cơ-xương có thể gây pleuretic-type chest pain và, đôi khi, khó thở, nhưng bệnh nhân ở đây không có bệnh sử của một chấn thương và bình thường anh không dự kiến một độ bảo hòa oxygen thấp với một kịch bán như vậy.
Một nghẽn tắc động mạch phổi là chẩn đoán khả dĩ nhất.
Những yếu tố nguy cơ đối với nghẽn tắc động mạch phổi gồm có :
– tình trạng bất động kéo dài, như sau phẫu thuật hay một chuyến bay dài
– thai nghén
– sử dụng những thuốc chứa estrogen, như uống thuốc ngừa thai
– ung thư
– thrombophilia, như yếu tố V Leiden và antiphospholipid syndrome
Nghẽn tắc động mạch phổi thường được đi trước bởi một huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Bệnh nhân này đã bị một huyết khối tĩnh mạch sâu, như người chị của bệnh nhân, điều này gợi ý một nguyên nhân di truyền đối với cục nghẽn mạch. Bệnh nhân này cũng bị nhiều lần sẩy thai. Bệnh nhân có thể có antiphospholipid syndrome, một prothrombotic condition khiến bệnh nhân phải chịu những cục nghẽn động mạch và tĩnh mạch, được biểu hiện bởi những huyết khối tĩnh mạch sâu, những nghẽn tắc động mạch phổi và sẩy thai. Bệnh nhân cũng uống thuốc ngừa thai, điều này còn làm gia tăng hơn nữa nguy cơ phát triển những cục máu đông.
2. Sau khi lấy bệnh sử và nghi ngờ nghẽn tắc động mạch phổi, anh có thể thực hiện một Wells’score trên bệnh nhân.
Một điểm số 0 chỉ một xác suất thấp đối với nghẽn tắc động mạch phổi
Một điểm số 1-2 chỉ một xác suất trung bình đối với nghẽn tắc động mạch phổi.
Một điểm số > 3 chỉ một xác suất cao đối với nghẽn tắc động mạch phổi.
Một xét nghiệm máu D-dimer có thể được thực hiện để giúp hướng dẫn chẩn đoán khi có một xác suất thấp đối với một nghẽn tắc động mạch phổi. D-dimer là một sản phẩm thoái hóa sợi huyết (fibrin), có thể được tạo thành khi có một cục máu đông lớn, nhưng cũng có thể được tạo thành trong hầu hết các trường hợp viêm, như một chấn thương, một nhiễm trùng hay ung thư. Một nồng độ D-dimer tăng cao không ích lợi nhiều trên phương điện chẩn đoán, nhưng một nồng độ D-dimer bình thường sẽ loại trừ một nghẽn tắc động mạch phổi trong đa số các trường hợp.
Nếu một bệnh nhân nghi có một nghẽn tắc động mạch phổi, một khí huyết động mạch nên được thực hiện để đảm bảo bệnh nhân không bị hypoxie và nên cho oxygen nếu cần thiết. Miễn không có chống chỉ định với điều trị kháng đông, nên cho một heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), như enoxaparin, trong khi anh chờ đợi chụp hình ảnh để xác nhận chẩn đoán.
Những xét nghiệm chụp hình ảnh, như ventilation-perfusion scan hay một CT scan của các động mạch phổi có thể được thực hiện và có thể xác nhận một bệnh nhân có một cục máu đông hay không.
Nếu có một nghẽn tắc động mạch phổi, điều trị chống đông lâu dài với warfarin hay heparin nên được cho ít nhất 6 tháng để ngăn ngừa những cục nghẽn mạch khác.
Bệnh nhân này có những đặc điểm của antiphospholipid syndrome và do đó nên thăm dò thêm đối với tình trạng này với những trắc nghiệm máu tìm anticardiolipin IgG và lupus anticoagulant. Bất cứ yếu tố nào trong số những yếu tố nguy cơ nêu trên đối với nghẽn tắc động mạch phổi phải được giảm thiểu.
KEY POINTS
– Hãy xét đến một nghẽn tắc động mạch phổi ở một bệnh nhân với đau ngực kiểu pleuretic, khó thở hay ho ra máu, đặc biệt nếu bệnh nhân có bất cứ yếu tố nguy cơ nào được nêu trên đây.
– Một Wells score có thể giúp quyết định bệnh nhân có nguy cơ thấp, trung bình hay cao để phát triển một nghẽn tắc động mạch phổi.
– Một trắc nghiệm D-dimer có thể được thực hiện và hữu ích để loại trừ một nghẽn tắc động mạch phổi nếu nồng độ bình thường. Một D-dimer cao không có nghĩa rằng bệnh nhân bị nghẽn tắc động mạch phổi, chỉ có nghĩa rằng có một quá trình viêm tích cực nào đó.
Reference : 100 case in Acute Medicine
Đọc thêm : Cấp cứu hô hấp số 3, 4, 15, 16, 23, 42, 43, 64, 65, 66
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/10/2018)
Tiếng sông Hương 