Cấp cứu ngộ độc số 42 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGỘ ĐỘC AMPHETAMINE
(AMPHETAMINE OVERDOSE)

Kerry Layne
Henry Fok
Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust,
London, UK

TEST 3
Tiếp theo Cấp cứu ngộ độc số 40 (Test 1), 41 (Test 2)

HISTORY
Một người đàn bà 20 tuổi được các bạn mang đến khoa cấp cứu từ câu lạc bộ đêm địa phương. Bệnh nhân kích động, lú lẫn và chửi rủa. Các người bạn báo cáo một cơn động kinh kéo dài 30 giây khi trên đường đến bệnh viện. Họ cũng nói rằng bệnh nhân để sử dụng “vài viên thuốc” Bệnh nhân từ chối cộng tác với nhân viên cấp cứu và nói rằng bệnh nhân muốn khiêu vũ.

KHÁM BỆNH
Bệnh nhân không đồng ý một thăm khám đầy đủ, nhưng đồng ý ở lại để được quan sát theo dõi : nhiệt độ 38 độ C, tần số tim 130/phút (đều), HA 170/130 mmHg, SaO2 99% ở khí phòng. Bệnh nhân được ghi nhận vã nhiều mồ hôi và có các đồng tử giãn nở lớn (kích thước 5). Bệnh nhân nói huyên thuyên và đi qua đi lại trong khoa cấp cứu.

CÂU HỎI
– Những chẩn đoán phân biệt của bệnh cảnh của người đàn bà này
– Xử trí thích hợp là gì ?

TRẢ LỜI :
Bệnh sử hạn chế gợi ý rằng người đàn bà này có thể bị ngộ độc đó lạm duy chất mà túy. Vì nhiều lý đó thường khó có thể nói một người đã uống chất nào. Chìa khóa có thể được tìm thấy lúc khám lâm sàng và quan sát hành vi. Trong kịch bản này bệnh nhân bị kích động với những đồng tử giãn nở. Quan sát bệnh nhân phát hiện tăng thân nhiệt, tim nhịp nhanh và cao huyết áp ; đây là những dấu hiệu của những tác dụng của thuốc sympathomimetic hay anticholinergic. Tình trạng tăng thân nhiệt của bệnh nhân phù hợp hơn với ngộ độc sympathomimetic (amphetamine hay MDMA, cũng được biết dưới tên Ectasy)
Có những bước chung trong xử trí ngộ độc cấp tính. Cũng như đối với hầu hết các cấp cứu nội khoa, trước hết ABC phải được đánh giá và xử trí một cách thích hợp. Khám thần kinh phải được thực hiện để tìm kiếm những dấu hiệu thần kinh khu trú và/hay những dấu hiệu tiểu não. Điều cũng quan trọng là phải khám để tìm những cử động nhãn cầu bất thường và những thay đổi đồng tử vì chúng giúp cho những đầu mối để phát hiện những thuốc/độc chất thông thường gây ngộ độc. Đường huyết phải được kiểm tra, đặc biệt khi một bệnh nhân có một bệnh sử co giật. Naloxone phải được cho với liều tĩnh mạch trực tiếp để chẩn đoán ngộ độc thuốc phiện (opioid overdose) nếu điều này được nghi ngờ. Những thăm dò thiết yếu đối với những trường hợp nghi ngộ độc gồm có điện tâm đồ, xét nghiệm máu đánh giá chức năng thận, creatine kinase, những trắc nghiệm chức năng gan, những nồng độ calcium, bicarbonate và chloride. Trên thực hành vài thầy thuốc cũng xét đo những nồng độ paracetamol và salicylate ở bất cứ trường hợp ngộ độc nào để tìm những chất khác cùng uống vào, đặc biệt ở những bệnh nhân toan tự hại hay tự tử.
Thường một “drug screen” được đòi hỏi nhưng điều này hiếm khi cần thiết. Một drug screen điển hình là tốn kém và khó giải thích. Phải cần 1-2 tuần để có kết quả và không thể xét nghiệm thăm dò tất cả các độc chất khả dĩ. Do đó nó không thay đổi sự xử trí tức thời bệnh nhân trong hầu hết các trường hợp. Một drug screen đôi khi được sử dụng vì mục đích pháp y.
Chụp hình ảnh thần kinh (neuroimaging), như chụp cắt lớp vi tính não, chỉ cần thiết khi bệnh nhân bị nghi có một thương tổn não thực thể hay chấn thương đầu quan trọng. Một co giật bị kích thích (provoked seizure) do ngộ độc hay lạm dụng ma túy không nhất thiết phải chụp hình ảnh trong hầu hết các trường hợp.
MDMA và amphetamine có một thời gian tác dụng lâm sàng biến thiên : liều uống vào càng lớn, những tác dụng lâm sàng càng kéo dài. Tolerance thường xảy ra và những người lạm dụng mãn tính có thể cần một liều lớn hơn nhiều.
Những tác dụng phụ quan trọng của những thuốc ma túy này là loạn nhịp tim (trên thất hay thất), giảm natri huyết (thứ phát tiêu thụ nước quá mức và tiết quá mức kích thích tố chống lợi tiểu), xuất huyết não (thứ phát cao huyết áp nặng), co giật và hội chứng tăng thân nhiệt tương tự với hội chứng serotonin, điều này sẽ dẫn đến thương tổn thận cấp tính, đông máu rải rác trong lòng mạch, tan cơ vân và hoại tử tế bào gan.
Trong hầu hết các trường hợp, ngộ độc MDMA hay amphetamine được xử trí bằng biện pháp hỗ trợ. Tình trạng thể tích (volume status) phải được đánh giá ; nếu mất nước, nên cho dịch tĩnh mạch. Dịch tĩnh mạch lạnh (cold iv fluid) cũng được sử dụng để hạ nhiệt độ ở bệnh nhân tăng thân nhiệt. Ngược lại giảm natri huyết được điều trị bằng cách hạn chế dịch (fluid restriction). Diazepam được sử dụng để xử trí kích động và tăng huyết áp.

KEY POINTS
– Sự nhận biết những hội chứng khác nhau liên kết với ngộ độc thuốc thông thường là thiết yếu để tìm ra ngộ độc thuốc nguyên nhân.
– Một “drug screen” không cần thiết trong hầu hết những trường hợp ngộ độc
– Coi chừng ngộ độc hỗn hợp (mixed poisoning) và ngộ độc lưng chừng (staggered overdose) : hãy luôn luôn có một index nghi ngờ cao.
– Trong hầu hết các trường hợp, ngộ độc đòi hỏi điều trị hỗ trợ chỉ khi không có sẵn antidote đặc hiệu. Liên lạc với trung tâm thông tin ngộ độc vùng.

Reference : 100 cases in Acute Medicine.
Đọc thêm : Cấp cứu ngộ độc số 40, 41

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/10/2018)