Cấp cứu hô hấp số 66 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
(PULMONARY EMBOLISM)

Advanced Medical Life Support
National Association of Emergency Medical
Technicians (NAEMT)

Nghẽn tắc động mạch phổi thuộc lớp những maladie thombo-embolique veineuse (MTEV), gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP : thrombose veineuse profonde) và nghẽn tắc động mạch phổi. Một cục huyết khối (thrombus) hay cục máu đông (caillot) có thể được tạo thành khi có một sự mất cân bằng trong cán cân “cấu tạo máu đông” và “hủy cục máu đông”. Nhiều yếu tố có thể tạo nên một sự mất cân bằng như thế, tạo điều kiện cho sự tạo thành những cục máu đông, như một thể trạng ung thư, tình trạng bất động, và những thuốc như một uống thuốc ngừa thai (contraception orale). Trong bệnh này, một thương tổn của thành mạch máu hay một đông máu chậm trong những huyết quản lớn làm dễ sự tạo thành sợi huyết hay một cục máu đông, và khi những cục máu đông này được tạo thành trong một tĩnh mạch sâu, một huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP) xuất hiện.
Những triệu chứng ban đầu của huyết khối tĩnh mạch sâu có thể hoàn toàn kín đáo và giới hạn vào đau, một sự khó chịu hay một sự thiếu thoải mái ngực đơn thuần, mà không có một dấu hiệu ngoại biên nào hiện diện. Đôi khi viêm tại chỗ của các chi dưới rõ rệt, và anh có thể hành động nhanh để tránh những di chuyển của cục máu đông trong tuần hoàn trung ương.
Nghẽn tắc động mạch phổi xuất hiện khi một cục máu đông được tạo thành trong những tĩnh mạch sâu này (đôi khi vài tuần sớm hơn), xê dịch và di chuyển qua hệ tĩnh mạch, qua tim, và đi vào trong những động mạch phổi. Rosen và các cộng sự viên ước tính rằng hơn 50% những trường hợp nghẽn tắc động mạch phổi không được chẩn đoán trong khoa cấp cứu. Nếu cục máu đông che khuất dưới 30% luồng máu cơ bản của những huyết quản phổi, và nếu không có những bệnh lý gian phát, sẽ có ít hay không có triệu chứng. Đối với những bệnh nhân mang bệnh lý mãn tính loại bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO), những triệu chứng như đau ngực hay khó thở có thể hiện diện.
Nếu cục máu đông làm tắc nghẽn một phần quan trọng của mạch máu và nếu lượng máu của phần này của phổi bị biến đổi, một nhồi máu (infarcissement) sẽ xảy ra và những triệu chứng sẽ rõ rệt hơn. Có thể có đau dữ dội, rất khu trú, gia tăng khi thở vào sâu hay khi cố sức ho, có thể dẫn đến một hô hấp hỗn loạn.90% những bệnh nhân đã từng bị một nghẽn tắc động mạch phổi (có hay không nhồi máu) sẽ khó thở, đôi khi từng hồi. Sự khó thở này xảy ra khi khí vào và ra, những luồng máu đến vài khu vực của phổi được tái phân bố, do đó khí được thở vào không được sử dụng nữa. Hiện tượng này được gọi là effet shunt, trong đó tỷ suất thông khí/thông máu (rapport ventilation/perfusion) (V/Q) bị biến đổi, hay khoảng chết hô hấp (espace mort respiratoire). Nếu có một hypoxie và không có một giải thích sinh lý nào khác, phải nghi ngờ một nghẽn tắc động mạch phổi.
Khoảng một nửa những bệnh nhân bị nghẽn tắc động mạch phổi sẽ có một tim nhịp nhanh. Tim nhịp nhanh này có thể là một đáp ứng đối với hypoxie hay hạ huyết áp do một défaut de remplissage ventriculaire gauche. Khám scanner, siêu âm tim, hay một điện tâm đồ (Điện tâm đồ : cổ điển, dạng S1Q3T3) phát hiện một aspect en arbre mort, thứ phát một tăng áp lực trong những động mạch phổi. Khoảng 10% những bệnh nhân nghẽn tắc động mạch phổi có một hạ huyết áp tiên lượng xấu. Bệnh nhân sẽ bất ổn định huyết động nếu một trong những nhánh chính của động mạch phổi bị tắc bởi một embole, và sự ngừng tim sẽ xuất hiện dưới dạng một hoạt động điện vô mạch (phân ly điện cơ).
Những yếu tố gợi ý của một nghẽn tắc động mạch phổi trong những tiền sử của bệnh nhân gồm có khó thở khởi đầu đột ngột, choáng váng hay ngất, đau ngực, ho khan, hay tim nhịp nhanh không giải thích được. Nhồi máu phổi và viêm phổi có những điểm tương tự, nhưng một sốt tăng cao thường được tìm thấy trong viêm phổi. Khởi đầu đột ngột của một đau ngực và ho ra máu xảy ra cùng ngày gợi ý khả năng nghẽn tắc động mạch phổi. Phù cẳng chân một bên và những yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP) có thể hiện diện. Những bệnh nhân với một nghẽn tắc động mạch phổi sẽ có phổi bình thường lúc thính chẩn.

CHẨN ĐOÁN NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
1. Một điện tâm đồ 12 chuyện đạo phải được ghi càng sớm càng tốt. Ở những bệnh nhân với đau ngực hay một hơi thở ngắn, những chẩn đoán phân biệt khả dĩ phải được đánh giá cấp cứu. Tim nhịp nhanh xoang vẫn là dấu hiệu điện tâm đồ thường được tìm thấy nhất. Những dấu hiệu lâm sàng hay ngoại lâm sàng khác gợi ý một nghẽn tắc động mạch phổi được thấy hiếm hơn, và phải được cho thấy một tăng áp lực động mạch phổi và một căng của thất trái. Chúng gồm một sóng S ở chuyển đạo DI, một sóng Q ở chuyển đạo DIII và một sóng T đảo ngược ở chuyển đạo DIII (S1Q3T3)Dấu hiệu McGinn-White là một tập hợp những dấu hiệu và những biến đối điện. Nó gồm có :
– một sóng Q và một sóng T đảo ngược ở DIII ;
– một sự chênh xuống của đoạn ST ở DII ;
– một sự đảo ngược của các sóng T trong những chuyển đạo trước ngực V2 et V3, những dấu hiệu điện tâm đồ của giãn thất phải, thứ phát một nghẽn tắc động mạch phổi lớn ;– những dấu hiệu lâm sàng của tim phổi cấp tính
2. Chụp X quang ngực, mặc dầu không thể cho thấy một nghẽn tắc động mạch phổi, là cần thiết để loại bỏ những chẩn đoán khả dĩ khác khi đau ngực và khó thở. Những khám phá trên phim X quang ngực, mặc dầu đặc hiệu, nhưng không nhạy cảm để chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi ; chúng gồm có đầu bướu của Hampton (bosse de Hampton) (nốt mờ tam giác, hình bán nguyệt, nằm dọc cạnh màng phổi, hướng về rốn phổi, hay ở góc sườn hoành, tương ứng với một nhồi máu phổi) và dấu hiệu Westermark (vùng phổi bị giảm tưới máu khu trú, sự biến mất của bóng X quang bình thường của nhu mô phổi xa ở phía dưới của một nghẽn tắc động mạch phổi).3. Những chụp hình ảnh hữu ích khác để chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi là siêu âm, angioscanner thoracique và scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion (V/Q).
Siêu âm tim phát hiện một sự căng của thất phải là thường thấy trong những trường hợp nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (EP massive).Một angioscanner thoracique có thể được thực hiện trong những bệnh viện được trang bị ; thăm dò nhanh chóng và nhạy cảm gần 90%.Scintigraphie pulmonaire V/Q cũng có thể được sử dụng, bệnh nhân hít vào một chất đồng vị phóng xạ (radio-isotope), một chất đồng vị thứ hai được cho dưới dạng tiêm, cho phép so sánh sự thông khí (ventilation) và sự thông máu (perfusion).
4. Những thăm dò như chụp x quang ngực ở bệnh viện, được sử dụng để hỗ trợ hay loại bỏ nhiều nguyên nhân khác của đau ngực và/hay khó thở. Không có test biologique cuối cùng đủ nhạy cảm để chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi. Etude fonctionnelle de la coagulation nằm trong những giới hạn bình thường ; định lượng D-dimères nhạy cảm vừa phải, nhưng không đủ đặc hiệu để chẩn đoán trong trường hợp dương tính. Mặc dầu rất hữu ích ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, những D-dimères không góp phần trong trường hợp nguy cơ rất cao huyết khối tĩnh mạch sâu hay nghẽn tắc động mạch phổi. Khí huyết động mạch có thể được yêu cầu, nhưng những bất thường rõ rệt của những trao đổi khí thường thiếu trong trường hợp nghẽn tắc động mạch phổi.

ĐIỀU TRỊ NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
Trong tiền viện, bệnh nhân với một đau ngực cấp tính, khó thở và/hay một sự biến đổi của các tham số sinh tử phải được cho oxygène, thiết đặt một đường tĩnh mạch, một monitorage électrique và một điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Điều trị ban đầu của một hội chứng động mạch vành cấp tính với aspirine là thích đáng nếu chẩn đoán không chắc chắn. Nếu bệnh nhân được nhận diện như bị suy hô hấp, sự kiểm soát đường khí và thông khí hỗ trợ cũng được yêu cầu. Sự ổn định của những tham số sinh tử có thể gồm có dùng cristalloides và sử dụng những chất tăng áp mạch (substances vasopressives), tiêm truyền liên tục để chống lại một état de choc obstructif.
Lúc đến bệnh viện, những trắc nghiệm chẩn đoán thích đáng có thể được thực hiện. Điều trị chống đông có thể được bắt đầu, dưới dạng héparine trọng lượng phân tử thấp hay héparine không phân đoạn, để làm giảm nguy cơ tái phát tạo cục máu đông. Sự đặt một filtre trong tĩnh mạch chủ dưới có thể ngăn cản sự di chuyển của một cục máu đông về tim. Một hạ huyết áp và một tim nhịp nhanh dai dẳng thường chỉ một điều trị khó hơn và một tiên lượng dè dặt.
Trong trường hợp nghẽn tắc động mạch phổi với ảnh hưởng huyết động, một điều trị tiêu huyết khối là một phương cách khả dĩ. Ở vài bệnh nhân, nó có thể cho những kết quả nhanh hơn điều trị chống đông, nhưng lợi ích này phải được phân tích bằng cách xét đến một nguy cơ xuất huyết gia tăng.
Embolectomie chirurgicale đòi hỏi một chirurgien cardiaque và một phòng mổ. Thrombectomie par cathéter có thể được thực hiện trong một đơn vị X quang can thiệp của một bệnh viện được trang bị tốt.

Reference : AMLS. Prise en charge des urgences médicales. NAEMT
Đọc thêm : Cấp cứu hô hấp số 3, 4, 15, 16, 23

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/10/2018)