Thời sự y học số 484 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ CHẲNG BAO LÂU NỮA CƠ THỂ PHỤC HỒI VÕNG MẠC ?
932.000 người thấy kém (malvoyant) ở Pháp, trong đó một nửa bị một thương tổn võng mạc hay của dây thần kinh thị giác.
Nghiên cứu bùng nổ trong những thương tổn võng mạc gây nên sự thấy kém (malvoyance), với hy vọng sau cùng thoát khỏi bệnh mù lòa.VISION. Thay đổi một thủy tinh thể, ghép một giác mạc, điều đó có thể, nhưng một võng mạc thì không ! Như điều đó được giải thích bởi GS José Alain Sahel, thầy thuốc nhãn khoa, giám đốc của Viện thị giác, người tiền phong trong lãnh vực phục hồi thị giác (Sorbonne Unviversité, CNRS à Prais) và người đồng sáng lập của Pixium Vision et GenSight Biologics, ” Võng mạc gồm ít nhất một trăm tế bào khác nhau và nhiều tỷ mạng xử lý tín hiệu thị giác en temps réel. Võng mạc không phải là một mô thông thường nhưng là mô não và dây thần kinh thị giác, một trung tâm xử lý thông tin. Thế mà ở Pháp, trên 207.000 người bị mù lòa và 932.000 người thấy kém ở mức trung bình, một nửa có một thương tổn của võng mạc hay của dây thần kinh thị giác “.
Một võng mạc bị bệnh không truyền nữa những tín hiệu thị giác được nhận en temps réel. Nếu chính phần trung tâm của nó (macula : hoàng điểm) bị thương tổn, không thể thấy rõ trước mình, do đó nảy ý tưởng chữa trị điều đó bằng một võng mạc nhân tạo (rétine artificielle).Implant rétinien Prima, được phát triển và chế tạo ở Paris bởi công ty Pixium Vision, hoạt động không cần dây. Implant tự tiếp liệu bởi ánh sáng, được đặt ở những tế bào cảm thụ thị giác (photorécepteur) trong vòng một giờ so với 8 giờ đối với những technologie có dây khác. Kết quả của một sự cộng tác Pháp-Mỹ giữa Viện thị giác Paris và đại học Stanford, tại Pháp implant rétinien Prima đã được đặt ở 5 người bởi Yannick Le Mer, trong khoa của GS Sahel ở Fondation Rothschild (5 implant sẽ được đặt ở Hoa Kỳ).” Các implant đã được kích hoạt và 5 đang còn hoạt động”, GS Sahel nói tiếp. Lời loan báo vừa được đưa ra ở hội nghị Eurétina (20-21/9/2018 ở Vienne)
Ở giai đoạn này của công trình nghiên cứu, chính BS Saddek Mohand-Said, người đồng phối hợp của Centre d’investigation clinique của Viện thị giác, theo dõi sự phục hồi chức năng của 5 bệnh nhân được đặt implant võng mạc : ” Điều này là mấu chốt để giúp chúng tôi hiểu tốt hơn điều xảy ra khi implant được kích thích. Não của họ nhận thấy lại một cảm giác ánh sáng (flash, điểm màu…) ở trung tâm, nhưng khác với tín hiệu mà nó nhận trước đây. Đó là bằng cớ rằng ta có thể gây nên một đáp ứng nhờ implant rétinien Prima. Những kết quả sơ bộ của công trình nghiên cứu về tính khả thi này là đáng phấn khởi và giai đoạn tiếp theo, được thực hiện trên một số lượng người lớn hơn bị mất thị giác trung tâm của hai mắt, sẽ cho phép đánh giá lợi ích thị giác mà implant có thể mang lại.”
Kỳ công của technologie này sẽ còn tiến triển. Implant gồm 400 điện cực, nhưng con số này có thể gia tăng.” Cũng có thể đặt nhiều implant để cải thiện chất lượng của tín hiệu thị giác được truyền. Sau cùng, vì ta sử dụng những kính đặc biệt để chiếu hình ảnh lên võng mạc, hình ảnh này có thể được tái xử lý để cho các tín hiệu được gởi là thích đáng nhất có thể được.
Những tiến bộ informatique cho phép điều đó. Đó là điều chủ yếu bởi vì ta không thể thay thế 130 triệu tế bào cảm thụ thị giác và hàng trăm tỷ những nối kết bằng hàng trăm hay hàng ngàn điện cực “, GS Sahel đã nhấn mạnh như vậy. Pixium Vision hy vọng, từ nay đến hai đến bốn năm nữ, được phép thương mại hóa những implant Prima cho những người mà sự thấy kém có nguồn gốc võng mạc.
Sự bảo vệ các thụ thể ánh sáng không bị biến thái cũng là một ưu tiên. ” Cùng với Thierry Léveillard (nhà nghiên cứu ở Viện thị giác), chúng tôi đã nhận diện một facteur de survie chịu trách nhiệm duy trì thị giác trung tâm, bị biến mất trong những viêm võng mạc sắc tố (rétinite pigmentaire). Ý tưởng là đưa một gène mã hóa (gène codant) vào để tổng hợp facteur de survie này nhằm cứu những thụ thể ánh sáng còn sống. Điều đó có thể ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh với điều kiện vẫn còn có những thụ thể ánh sáng để cứu. Một thử nghiệm lâm sàng được dự kiến vào cuối năm 2019, ở Viện thị giác Paris và ở Hoa Kỳ”, GS Sahel nói tiếp.Ngoài ra, nhiều gène chịu trách nhiệm về một bệnh của võng mạc hay của dây thần kinh thị giác đã được nhận diện.
Điều đó mở cửa cho sự đưa vào những gène médicament mới bằng thérapie génique. Điều này, với sự chấp thuận của FDA (Food and Drug Administration) ở Hoa Kỳ, đã đang được tiến hành trong những bệnh di truyền cho đến nay không thể chữa được, như amaurose de Leber ; bệnh này nếu không được điều trị sẽ dẫn đến mù lòa.” Chúng tôi cũng là khởi đầu của một gène médicament trong neuropathie optique de Leber, chịu trách nhiệm một loạn năng của dây thần kinh thị giác.Trong thử nghiệm được tiến hành bởi GenSight Biologics, chúng tôi đã nhận thấy rằng thị giác của mắt kia được cải thiện (có lẽ bởi một cơ chế tính dẻo của não bộ). Điều đó là tốt cho những bệnh nhân của chúng tôi. Một thử nghiệm mới giai đoạn 3 đang được tiến hành. Trên thế giới, ta đếm được 20 thử nghiệm lâm sàng của thérapie génique “, GS José Alain Sahel đã lấy làm phấn khởi.
(LE FIGARO 24/9/2018)
Đọc thêm : Thời Sự Y Học số 401 bài số 3
Thời Sự Y Học số 440. Bài số 4, 5 và 6

2/ NHỮNG NGƯỜI MÙ LÒA SẼ ĐƯỢC TRẢ LẠI THỊ GIÁC TRONG VÀI NĂM NỮA.
Võng mạc và dây thần kinh thị giác của cá tái sinh, trái với võng mạc và dây thần kinh thị giác ở người. Đó là một nguồn cảm hứng ! ” Cùng với Olivier Goureau ở Viện thị giác và I-Stem (ra đời từ sự công tác với AFM-Téléthon), chúng tôi trắc nghiệm khả năng thay thế những tế bào nâng đỡ (cellules de soutien) bằng một lớp tế bào gốc (cellulles souches). Và những cố gắng làm tái sinh những tế bào cảm thụ thị giác hiện hữu. Vấn đề được đặt ra là kềm chế chúng để chúng hội nhập mà không tăng sinh, do đó lợi ích biết điều xảy ra ở mỗi giai đoạn “, GS José-Alain Sahel, giám đốc Viện thị giác ở Paris đã giải thích như vậy.
Hướng nghiên cứu khác : optogénétique. ” Hướng nghiên cứu này nhờ đến liệu pháp gène (thérapie génétique) để làm biểu hiện, trong vài tế bào, những protéine nhạy cảm với ánh sáng (hiện diện tự nhiên trong algue và các vi khuẩn). Khi chúng nhận một tín hiệu ánh sáng, những protéine nhạy cảm ánh sáng này phát khởi một tín hiệu điện, GS Sahel đã nói như vậy. Mặc dầu ta làm việc trên dự án “võng mạc nhân tạo sinh học ” này từ 10 năm nay, thử nghiệm lâm sàng đầu tiên sẽ không có thể thực hiện ở Pháp, vì những lý do quy chế. Technologie này, được phát triển ở Viện thị giác, sẽ được khai thác ở Anh (với một bệnh nhân người Anh đầu tiên nhận kỹ thuật này từ nay đến cuối năm 2018) và ở Hoa Kỳ.
Khi dây thần kinh thị giác bị cắt đứt hay thoái hóa, những cố gắng để làm nó mọc lại hiện hữu. Nhiều trung tâm (Paris, Pittsburgh, Havard, Standford, Columbia…) cũng nghiên cứu về điều đó. Hai hướng được khảo sát : ” Nhận diện những molécule de signalisation cho phép ta làm mọc lại dây thần kinh thị giác của chúng (để sử dụng chúng ở người) hay ghép những tế bào gốc để biến hóa chúng thành dây thần kinh thị giác.”
KÍCH THÍCH NÃO BỘSau cùng, phương pháp cuối cùng là kích thích trực tiếp não bộ vì lẽ rốt cục, chính não thấy ! ” Chúng tôi thực hiện một công trình về dự án optogénétique cérébrale, nhờ một sự tài trợ ban đầu của một département des sciences avancées của quân đội Hoa Kỳ. Ta phải đi đến kết quả là một người “thấy lại” ánh sáng, những hình dạng,…, nhưng điều đó trước hết đòi hỏi người này phải học “nói” ngôn ngữ của não.Ở những người mù lúc sinh, có lẽ phải qua một giai đoạn tương quan giữa xúc giác của họ (rất phát triển) và thị giác của họ, không hiện hữu dưới dạng cổ điển. Sự khai thác thị giác không hoàn hảo này mà chúng tôi có khá năng làm cho bệnh nhân của chúng tôi tìm thấy lại sẽ trải qua những tiến bộ lũy tiến “, GS Sahel đã lấy làm phấn khởi.
(LE FIGARO 24/9/2018)

3/ ” ĐÓ LÀ MỘT TRẢI NGHIỆM KHÔNG THỂ TIN ĐƯỢC “
Juliette Amaudruz, 30 tuổi, là orthoptiste từ 7 năm nay, trong đó 5 năm ở Centre d’investigation clinique của Viện thị giác ở Paris : ” Đó không còn cùng một nghề nữa ! ” Ở đây, tôi có cơ may theo dõi một trong 5 người đã được đặt implant rétinine Prima, từ tháng 12 năm 2017. Người này đã mất thị giác trung tâm của một mắt. Vì thị giác ngoại biên của mắt được gìn giữ, nên người này thấy những gì xảy ra chung quanh cũng như những vật chuyển động, nhưng không những vật và những chị tiết tinh tế nằm ở phía trước.Để kiểm tra xem một thông tin được gởi từ một ordinateur đến puce (thí dụ một hình tròn) có được thể hiện bởi một tín hiệu ánh sáng hay không, chúng tôi đã bắt đầu làm việc với một caméra tắt. Mắt kia và phần ngoại vi của mắt được đặt implant được che khuất bởi những lunetts với những kính đặc biệt. Khi bệnh nhân nhận biết những hình dạng được gởi đến puce từ ordinateur, chúng tôi chuyển qua những trắc nghiệm với caméra thắp sáng. Điều đó đòi hỏi những thích ứng : vì lẽ caméra gởi những tín hiệu đến implant nằm trên cọng kính, nên điều đó gây một sự chênh lệch nhẹ của những thông tin được nhận, mà bệnh nhân phải hội nhập bằng cách động đậy đầu để giữ mắt được đặt implant, thẳng hàng với caméra. Bây giờ bệnh nhân có thể phát hiện hình dạng của một vật được trình cho caméra, giai đoạn ba nhằm cho bệnh nhân làm việc trên những vật ngày càng tinh tế. Điều gây phấn khởi, đó là thấy bệnh nhân nhận thấy công tác phục hồi khá dễ. Sự theo dõi kéo dài 3 năm, tôi nóng lòng muốn biết bệnh nhân có thể thấy được những chi tiết đến đâu. Đó là một trải nghiệm không thể tồn được !”
Một ý kiến được chia sẻ bởi équipe. ” Những bệnh nhân của chúng tôi đã được chuẩn bị cho sự kiện là họ sẽ có những cố gắng phải thực hiện dễ làm chủ thông tin và cho nó một ý nghĩa. Họ thỏa mãn và nhiệt tình tham gia, BS Saddek Mohand-said, người phối hợp của Centre d’invetigation clinique đã xác nhận như vậy. Nghiên cứu tiến bước nhờ các nhà nghiên cứu, các thầy thuốc, nhưng cũng nhờ các bệnh nhân.” Sau cùng, y khoa này mặc dầu có tính chất kỹ thuật, ” nhưng nó cũng nhân bản bởi vì được cá thể hóa. Khi bệnh nhân bắt đầu thấy lại, thật là xúc động”, GS José Alain Sahel, giám đốc của Viện thị giác Paris, đã kết luận như vậy.
(LE JOURNAL DU FIGARO 24/9/2018)

4/ BẢO VỆ VÕNG MẠC TỐT HƠN
Khi mọi việc đều tốt đẹp, ta không nghĩ đến võng mạc của mình. Tuy vậy bảo vệ nó suốt đời cho phép làm giảm những nguy cơ làm thương tổn phần trung tâm của võng mạc (macula). Đối với BS Laurent Benzacken, trưởng khoa mắt ở bệnh viện Robert-Ballanger (Aulnay-sous-Bois), ” ngoài một sự theo dõi nhãn khoa đều đặn, điều còn quan trọng hơn từ 50 tuổi, phải có một chế độ ăn uống giàu trái cây và légumes colorés (để cung cấp các sắc tố lutéine và zéaxanthine, hữu ích cho hoàng điểm) cũng như oméga 3, có liên quan trọng sự truyền của tín hiệu ánh sáng lên não. Một hoạt động vật lý mỗi ngày cũng có lợi để bảo vệ những huyết quan nuôi dưỡng của võng mạc. Đối với những người làm những việc lặt vặt, việc mang kính bảo vệ phải hệ thống, cũng như mang kính chống nắng. Hút thuốc có hại cho vi tuần hoàn và cho sự truyền của tín hiệu ánh sáng. Còn ánh sáng xanh-tím, noi tiếng có hại nhất đối với võng mạc, chủ yếu được phát ra bởi những LED rất trắng, cần phải tránh. Ở cách xa ít nhất 50 cm các écran, giảm độ sáng của portable vào ban đêm…là những biện pháp hợp lý để thực hiện”
(LE FIGARO 24/9/2018)

5/ NHỮNG BÍ MẬT CỦA THỊ GIÁC VỀ ĐÊM
NEUROLOGIE. Những biến đổi trong hệ thị giác kèm theo sự chuyển từ ánh sáng của mặt trời qua ánh sáng của các vì sao hay mặt trăng phức tạp hơn nhiều điều ta hằng tưởng. Theo những công trình của một kíp nghiên cứu của Duke University (Caroline du Nord), được thực hiện bởi Greg Field, ” để chuyển từ ánh sáng qua bóng tối, võng mạc phải biến đổi đồng thời cấu trúc và cách hoạt động của nó ” (những công trình được công bố trong tạp chí Neuron).
Võng mạc chứa những tế bào nhạy cảm ánh sáng thuộc hai loại, được gọi là những tế bào nón (cellules à cônes) (5 triệu) và những tế bào que (cellules à batonnets) (120 triệu). Chúng chứa những sắc tố nhạy cảm ánh sáng, nghĩa là những sắc tố sẽ phát khởi một phản ứng dưới tác dụng của các proton, những hạt ánh sáng nhỏ. Những tế bào hình nón đảm bảo chủ yếu thị giác ban ngày (vision diurne). Trái với những tế bào hình que, chúng có 3 loại sắc tố và cho phép thị giác màu (vision en couleur). Còn những tế bào hình que, liên kết với những tế bào hình nón, can thiệp trong thị giác hoàng hôn (vision crépusculaire), và những tế bào hình que đơn độc can thiệp trong thị giác về đêm (vision nocturne)
Trong số những tế bào que này, vài tế bào được biệt hóa trong sự phát hiện những cử động. Khoảng 4% những tế bào que là như vậy ở người, so với 20 đến 30%, thí dụ, ở những động vật gặm nhấm, điều quan trọng đối với các động vật và sự sống còn của chúng, nhất là ban đêm, là có thể phát hiện những vật hay những thân thể đang chuyển động. Chính vì điều đó mà trong số những tế bào que nhằm phát hiện những cử động, có 4 loại tế bào, mỗi loại đáp ứng với một chuyện động lên cao, xuống thấp, qua phải hay trái. Tất cả những tế bào cảm thụ ánh sáng này được nối với những neurone và những neurone này truyền những tín hiệu này lên não bộ.
Khi làm việc trên những võng mạc của chuột được trang bị một cách đặc biệt để cartographier những hoạt động điện của nó, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy rằng khi ánh sáng thật sự rất yếu, những tế bào biệt hóa trong những chuyển động hướng thượng chiếm ưu thế hơn những tế bào khác và rằng chúng báo hiệu tất cả các loại chuyển động. ” Vậy chúng ta đã được biết rằng những quần thể lớn các neurone của võng mạc có thể thích ứng hoạt động của chúng tùy theo những điều kiện về cường độ sáng “, Greg Field đã đánh giá như vậy. Ông cho rằng những tế bào biệt hóa trong chuyển động hướng thượng trở nên phổ biến bởi vì đó là chuyển động quan trọng nhất để một con mồi có thể thoát khỏi một prédateur. Chỉ có một công trình nghiên cứu hoàn toàn hơn về những mạng neurone và những cellules amacrine của những neurone điều hòa của thị giác mới có thể mang lại những câu trả lời.
(LE FIGARO 17/9/2018)

6/ ÁNH SÁNG XANH CỦA ECRAN PHÁ HUỶ MẮT NHƯ THẾ NÀO ?
OPHTALMOLOGIE. Một sự tiếp xúc lâu dài với các écran có thể dẫn đến một sự thoái hóa điểm vàng (dégénérescence maculaire) thậm chí sự mất thì giấc. Cơ chế : ánh sáng xanh gây một chuỗi phản ứng hóa học sinh ra những phân tử độc phá hủy những tế bào của võng mạc.
(SCIENCES ET AVENIR 10/2018)

7/ GIẢI NOBEL CHO NHỮNG CHECKPOINT IMMUNITAIRE
NOBEL. Năm nay giải Nobel y khoa thuộc về James Allison và Tasaku Honjo. Những nhà nghiên cứu đã giải thích được tại sao hệ miễn dịch của chúng ta thường chịu thua trước ung thư.Chúng ta ở mức của interface giữa cellule dendritique, cung cấp những kháng nguyên cho hệ miễn dịch, và tế bào lympho T, có nhiệm vụ trục xuất những khách mời không được mong muốn. Chính ở đây xảy ra sự khám phá của Allison và Honjo. Một khám phá đã khiến cho BS Allison được giải Janssen cho recherche biomédicale ngày 6 tháng 9 năm vừa rồi.
Những tế bào lympho T không những bảo vệ chúng ta chống lại những tấn công bên ngoài. Chúng cũng có thể phát khởi những cơ chế ức chế để hạn chế đáp ứng của chúng đối với các kháng nguyên. Thí dụ sự kềm hãm này bảo vệ những phản ứng tu miễn dịch. Nó được trung gian bởi hai protéine transmembranaire của tế bào lympho T, đó là CTLA-4 và PD-1. Sự tiếp xúc giữa một kháng nguyên và một thụ thể đặc hiệu ở bề mặt của tế bào lympho T có một tác dụng kích thích, nhưng sự liên kết của CTLA-4 với những thụ thể của cellule dendritique hủy những cố gắng phòng vệ. Tương tự đối với sự liên kết của PD-1 với cellule dendritique. CTLA-4 và PD-1 là những thành phần liên kết với màng của những hệ kiểm soát, điều biến sự hoạt động của hệ miễn dịch. Ta nói là checkpoints immunitaires. Sự khám phá của CTLA-1 thuộc về James Allison và sự khám phá của PD-1 thuộc về Tasuku Honjo.
NHỮNG TẾ BÀO LYMPHP T SUY KIỆT.
Đòn bẫy kích thích hay ức chế bên trong tế bào lympho T cho phép tế bào này hoàn thành sứ mạng của mình một cách hiệu quả, nhưng đôi khi vụ việc trở nên xấu đi. Sự đối đầu thường trực với những kháng nguyên có thể làm suy kiệt những tế bào lympho T. Đó là với trường hợp với ung thư, nhưng cũng với những nhiễm trùng siêu vi mãn tính, như VIH hay viêm gan B. Những tế bào lympho T suy kiệt phân chia ít nhanh hơn. Năng lực độc tế bào (cytotoxique) cũng như sự sản xuất cytokine của chúng giảm. Điều này lại nữa đưa chúng ta đến giải Nobel : một siêu biểu hiện của những phân tử ức chế bề mặt (CTLA-4 và PD-) xảy ra. Vài ung thư đã trở thành bậc thầy trong nghệ thuật làm suy kiệt những tê bào T. Mélanome nằm trong số đó.
Trên cơ sở những kiến thức có được, từ đó ta đã phát triển những thuốc nhằm phong bế những checkpoints inhibiteurs. Đó là những kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonaux), mà ta gọi là những chekpoint inhibitor. Chúng nhắm vào những CTLA-4 (ipilimumab, tremelilumab) cũng như những PD-1 (nivolumab, pembrolizumab). Ipilimumab (Yervoy) được sử dụng trong điều trị những mélanome không mổ được hay những mélanome di căn, nhưng những áp dụng khác cũng đang được nghiên cứu. Nivolumab (Opdivo) đóng một vai trò trong những mélanome không mổ được, ung thư phổi không phải những tế bào nhỏ (cancer du poumon à non petites cellules) và ung thư than. Lớp thuốc mới này đã thay đổi đời sống của những bệnh nhân bị mélanome. Tuy nhiên điều trị không hiệu quả ở tất cả mọi người, nhưng mélanome với di căn, trong quá khứ, làm kết cục tử vong nhanh. Sự ức chế những checkpoint cho phép ổn định tình hình trong nhiều năm.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 5/10/2018)

8/ MÉLANOME : TIẾN BỘ NHỜ MIỄN DỊCH LIỆU PHÁP
Sự điều trị mélanome, ung thư nguy hiểm nhất trong số những ung thư da, không ngừng được cải thiện. Các giáo sư Alexander Eggermont, giám đốc của Viện Gustave-Roussy de Villejuif, oncologue, đại học Paris-Sud và Caroline Robert, chef de dermatologie của Viện Gustave-Roussy, tóm tắt những tiến bộ.
Hỏi : Một mélanome là gì ?
GS Caroline Robert : Đó là một ung thư chủ yếu của đa, xảy ra ở những mélanocyte, những tế bào chế tạo những sắc tế của da. Đôi khi, nhưng hiếm, nó phát triển trong một niêm mạc. Ác tính, mélanome có nguy cơ cao khuếch tán (di căn trong 20% các trường hợp).
Hỏi : Tầm quan trọng của mélanome ở Pháp ?
GS Caroline Robert : Mélanome chiếm 5 đến 10% những ung thư da (11.000 trường hợp mới và 2000 tử vong mỗi năm). Tần số của nó tăng gấp đôi mỗi 10 năm.
Hỏi : Ta có biết nguyên nhân, những yếu tố nguy cơ không ?
GS Caroline Robert : Sự tiếp xúc quá mức với ánh sáng mặt trời có liên quan trong phần lớn các trường hợp, đôi khi lâu trước khi xuất hiện mélanome (trúng nắng trong thời thơ ấu). Những gène xác định vài phénotype (da có màu nhạt, tóc vàng hoe hay đỏ hoe, nhiều nốt ruồi) là những yếu tố nguy cơ rõ ràng nhất. Những tia UVB là nguy hiểm nhất, nhưng những UVA, nhất là của những cabine de bronzage, xảo trá hơn bởi vì chúng không làm rát da, cũng nguy hiểm không kém. Những tia tử ngoại tạo những biến dị gây một chuỗi những phản ứng biến hóa vài mélanocyte thành những tế bào ác tính mà sự tăng sinh nhanh.
Hỏi : Những dấu hiệu lâm sàng là gì ?
GS Caroline Robert : Khởi đầu đó thường là một nốt ruồi tầm thường, nhưng vài dạng vẻ phải báo động : màu sắc không đồng nhất, thường nhiễm sắc tố, đôi khi có màu nhạt (nodule rosé), hình dạng không đối xứng, các bờ và chỗ nổi không đều. Nhất là sự dai dẳng và khuynh hướng lớn lên của nó. Thương tổn nói chung nằm trong vùng tiếp xúc với ánh sáng (gồm da đầu của những người sói). Hiếm hơn trong những vùng được che dấu (lòng bàn chân, niêm mạc của âm hộ, của hậu môn, choroide của mắt)Hỏi : Những examen của bilan ?
GS Caroline Robert : Ta đo bề dày của thương tổn : bắt đầu từ một mm, có một nguy cơ xâm nhập các hạch gần thương tổn này, đôi khi vi thể (ganglion sentinelle), mà ta có thể phát hiện bằng prélèvement chirurgical (bẹn, nách, nền cổ) hay, trước khi có thể ấn chẩn, bằng siêu âm. Một scanner toàn cơ thể cho phép một sự tìm kiếm rộng các di căn.Ta phân biệt 4 giai đoạn : 1 và 2. Những dạng khu trú. 2. Thương tổn hạch vùng. 4. Di căn vượt qua vùng này (da, phổi, gan, não, xương..)
Hỏi : Những điều trị hiện nay là gì ?
GS Caroline Robert : Ở giai đoạn 1 và 2, ta lấy đi thương tổn bằng ngoại khoa với một marge de sécurité đủ. Ở giai đoạn 4 (di căn), ta có những sản phẩm mới : khi có một biến dị của gène Braf (50% những bệnh nhân), ta sử dụng bằng đường miệng một bithérapie ciblée chống lại gène này, hiệu quả trong 7 trường hợp trên 10. Đó là một điều trị suốt đời. Khi không có đáp ứng, ta cho bằng đường tĩnh mạch những kháng thể đơn dòng (một lần mỗi hai hay bốn tuần), được gọi là anti-PD1, có khả năng đánh thức, chống lại mélanome, hệ miễn dịch bị làm yên ngủ bởi những tế bào ung thư. Những sản phẩm này mang lại những thuyên giảm lâu dài, thậm chí hoàn toàn trong 20% những trường hợp, đôi khi cho phép ngừng điều trị.
Hỏi : Còn đối với giai đoạn 3, chúng ta đến đâu rồi ?
GS Alexander Eggermont. Những giai đoạn 3 (xâm chiếm hạch vùng) có nguy cơ cao tái phát. Cho đến nay, để phòng ngừa tái phát, chỉ có một điều trị ít hiệu quả và dung nạp kém. Trong công trình nghiên cứu quốc tế mà tôi đã thực hiện (trên 120 trung tâm trên thế giới), 1019 bệnh nhân đã được phân thành hai nhóm, một điều trị bằng placebo, nhóm kia với anti-PD1, và được theo dõi trung bình 15 tháng. Kết quả, chưa bao giờ có được trước đây, là một sự giảm 43% tỷ lệ tái phát trong nhóm được điều trị so với placebo. Bất hạnh thay, cho sự thiệt hại của các bệnh nhân, vì lẽ hành chánh nặng nề, ở Pháp chúng tôi chưa có anti-PD1 của thử nghiệm.
(PARIS MATCH 31/5-6/6/2018)
Đọc thêm : Thời Sự Y học số 440. Bài số 8.

9/ BỆNH TỰ KỶ (AUTISME) : PHÒNG NGỪA BẰNG CÁC VITAMINE.Một công trình nghiên cứu rộng rãi của Israel đã xác nhận rằng sự sử dụng hàng ngày, một năm trước một thai nghén được dự kiến, nhiều vitamine (B1, B6,B12, C và D) hay acide folique đơn độc (vitamine B9) làm giảm 61% nguy cơ bị bệnh tự kỷ. Sử dụng những vitamine này không phải trước mà trong khi có thai làm giảm 73% nguy cơ ! Trên thế giới cứ 100 đến 160 trẻ sinh ra đời có một bị bệnh tự kỷ.
(PARIS MATCH 13/9-19/9/2018)

10/ LATEX ĐI VÀO PHÒNG MỔ. CÁC GANT DE CHIRURGIE ĐƯỢC PHÁT MINH DO TÌNH YÊU.
William Stewart Halsted sinh ngày 23 tháng 9 năm 1852 ở New York trong một gia đình khá giả. Ở tuổi 17, ông vào collège de Yale, ở đây ông xuất sắc về môn thể thao và trở thành đội trưởng của đội bóng đá. Một hôm, ông tình cờ gặp một sách về cơ thể học người, điều này làm ông say mê và khiến ông quyết định
trở thành chirurgien.(William Hasted, năm 1874, ở Yale)
Vào năm 1877, sau khi học y khoa ở đại học Columbia, ông có được văn bằng y khoa và làm việc một năm như thầy thuốc thực tập trong một bệnh viện của Nữu Ước. Vào thời kỳ đó, nhưng thầy thuốc ngoại khoa châu Âu có tiếng xuất sắc, khác rõ rệt với những phương pháp thô bạo, chảy máu của Mỹ, dựa trên tính nhanh chóng của động tác và ít thận trọng về mặt vô trùng. Halsted đi Vienne để quan sát những vị giáo sư lớn, mà các protocole sẽ gây cảm hứng cho ông. Những giáo sư này rửa tay một cách cẩn thận, khử trùng da với những chất khử trùng trước khi xẻ, đặt nhiều kềm cầm máu (pinces hémostatiques) lên các huyết quản để ngăn cản chúng chảy máu và có một tỷ lệ các biến chứng hậu phẫu và tử vong giảm.
Trở lại Hoa Kỳ, Halsted thiết lập những thực hành này cũng như những thực hành của Pasteur liên quan đến sự tiet trùng các dụng cụ và quần áo. Phong cách mổ của ông là chính xác. Ông phẫu tích một cách tỉ mỉ các mô, cột các huyết quản và xem thường thủ thuật cũ. ” Tại sao phải làm qua quít, ông nói, vì lẽ bây giờ ta có thuốc mê.” Trên thực tế, những cuộc mổ cửa Halsted cần nhiều thời gian hơn những cuộc mổ của các đồng nghiệp, nhưng những kết quả và hậu phẫu tốt hơn nhiều. Dầu vậy ông không phải là technicien ít tốt hơn họ, cũng không kém khéo léo hơn. Sự tự tin vào ông là hoàn toàn. Há không phải là ông đã trở nên nổi tiếng, vào năm 1882, lúc cấp cứu lấy túi mật của mẹ ông ra, vào 2 giờ sáng, trên một bàn của nhà bếp, và như thế ông đã có thể cứu sống mẹ khi thực hiện một trong những phẫu thuật cắt bỏ túi mật đầu tiên ở Hoa Kỳ ? Ông hiệu chính những kỹ thuật mổ khác nhau đối với thoát vị bẹn, vú và những cơ quan khác. được dùng lại trên toàn thế giới. Vào năm 1889, một khoa ngoại được mở ra ở bệnh viện John Hopkins de Baltimore, trong Maryland, ở đây ông xin việc. Năm sau ông trở thành patron, rồi được phong giáo sư và thành lập một trường trong đó phương pháp của ông sẽ được giảng dạy và chẳng bao lâu được noi theo bởi tất cả những thầy thuốc ngoại khoa Hoa Kỳ. Chính khi đó xuất hiện Miss Hampton.
Caroline Hampton sinh ngày 20 tháng 11 năm 1861 ở Caroline du Sud. Mồ côi, Caroline được nuôi dạy bởi những người cô. Vào năm 20 tuổi, nàng đi Nữu Ước để theo học y tá. Tốt nghiệp, nàng được tuyển dụng năm 1889 vào bệnh viện John Hopkins, chỉ vài tháng sau Halsted.
Caroline Hampton đẹp, tao nhã, duyên dáng, rất được các thầy thuốc nễ vì, nhiều người hâm mộ nàng. Tuy vậy không thể tiếp cận được nàng. Năng lực của nàng là to lớn, nàng không mệt mỏi, ham biết và phát ra một nhân cách mạnh. Nàng leo lên các bậc và trở thành y tá trưởng của phòng mổ. Nàng là phụ tá của Halsted. Ông yêu nàng nhưng không cho thấy gì hết. Sau một năm, nàng xin được hội kiến ông : ” Thưa ông, tôi sẽ phải giã từ ông, hãy nhìn những bàn tay và cánh tay của tôi, tôi đã cố làm tất cả nhưng không gì có thể chữa lành chúng.” Halsted chứng thực những mảng đỏ viêm bì (dermite) và eczéma. Chúng đuoc gây nên bởi những thuốc tiệt trùng, cho phép hạn chế những nhiễm trùng hậu phẫu. Bởi vì chúng ta ở vào một thời kỳ trong đó những can thiệp được thực hiện với những bàn tay trần. những phẫu thuật viên và những người phụ tá của họ rửa chúng thường xuyên với acide cũng lau chùi những dụng cụ của họ. Halsted không muốn mất nàng. Ổng năn nỉ nàng kiên nhẫn, ông sẽ tìm ra một giải pháp. Một da thứ hai, như những gant tay cực mảnh, sẽ là lý tưởng, ông nghĩ như vậy, nhưng điều đó có thể thực hiện không ?
Một da thứ hai, như những gant tay cực mảnh, sẽ là lý tưởng, ông nghĩ như vậy, nhưng điều đó có thể thực hiện không ?
Charles Goodyear
Vào cuối năm 1889, ông lấy hẹn với Charles Goodyear, nhà phát minh ra những lốp xe đạp. ” Điều đó có thể, viên kỹ sư nói, nhưng tôi cần một cái khuôn của các bàn tay của người được che chở của ông.” 15 ngày sau, Halsted mang lại cho Hampton cặp gant bằng latex đầu tiên của lịch sự ngoại khoa, hoàn toàn bảo vệ và thiết dụng.Sau vài tháng, tất cả những thầy thuốc ngoại khoa của bệnh viện Johns Hopkins dùng những chiếc gant này, và chẳng bao lâu cả châu Mỹ, rồi châu Âu và phần còn lại của thế giới ! Vào tháng sáu năm 1890, William Hasted và Caroline Hampton đám cưới, điều này trong nhiều năm sẽ khiến cho những gant của các chirurgien được mệnh danh là ” những gant của tình yêu”. William và Caroline không có con và cống hiến cuộc đời mình cho nhau, cho ngoại khoa và cho các bệnh nhân. Lứa đôi hợp nhất và rất được hâm mộ ở Baltimore
(William Steward Halsted nam 1922)
William chết ngày 7 tháng 11 năm 1922. Caroline không thể chịu được sự ra đi của ông và qua đời 10 tuần sau đó.
(PARIS MATCH 30/8-5/9/2018)