Cấp cứu hô hấp số 59 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HEN PHẾ QUẢN THỂ NẶNG
(ASTHME AIGU GRAVE)

Patrick Plaisance
Claire Broche
Laurent Ducros
Département d’Anesthésie-Réanimation-
SMUR. Hôpital Lariboisière
Philippe Sattonnet
CHR Metz-Thionville, Hôpital Bel-air

PHẦN II

V.ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN THỂ NẶNG
Do tiên lượng sinh tồn trong thời gian ngắn hạn bị đe dọa, nên hen phế quản cấp tính nặng (AAG) cần thực hiện tức thời một điều trị chủ yếu dựa trên khí dung (nébulisation). Điều trị này được xác định rõ bởi những khuyến nghị Pháp và Anh hiện nay, phù hợp với những dữ kiện mới đây của littérature.
A. NHỮNG THUỐC CHÍNH
1. OXY
Những bệnh nhân đến khám vì hen phế quản cấp tính nặng bị giảm oxy huyết (hypoxémique) và tử vong gây nên bởi hen phế quản cấp tính nặng là do anoxie chứ không phải do suy tim. Sự giảm oxy huyết này là do một biến đổi của rapport ventilation/perfusion, bị trầm trọng hóa bởi việc cho beta2-agoniste, lấy đi vasoconstriction hypoxémique. Vậy phải điều chỉnh bằng một cung cấp oxy với lưu lượng 6L đến 8L/phút. Tuy nhiên nếu hypoxémie có hại, hyperoxie cũng có thể như thế. Thật vậy, mới đây người ta đã chứng minh, trong một công trình nghiên cứu so sánh những tác dụng của việc cho oxygène FiO2 28% so với 100% ở 76 bệnh nhân bị hen phế quản nặng, rằng nhóm thứ hai làm gia tăng một cách đáng kể PaCO2.
Những société savante khác nhau khuyến nghị duy trì một độ bảo hòa oxygène động mạch ít nhất bằng 92%, thậm chí 95% ở phụ nữ có thai và những bệnh nhân bị bệnh tim. Từ sự kiện này, những bệnh nhân normoxémique không cần cung cấp oxy nhưng chỉ cần thở khí dung với không khí (nébulisation à l’air).
Trong tiền viện, thở khí dung được thực hiện hầu như với 02, lưu lượng để có được một granulométrie optimale là 6 đến 8L/phút. Đối với một lưu lượng thấp, những giọt quá lớn và lắng đọng trong khu vực TMH, đối với một lưu lượng cao, chúng quá nhỏ và không lắng đọng trong các khí quản và được thở ra. Ngoài những nébulisation, lưu lượng phải đủ để có được một Sp02 > 94%.
2. NHỮNG THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN
a. Thuốc chủ vận beta2 có thời gian tác dụng ngắn
+ PAR VOIE INHALÉE
Thở khí dung là đường cho thuốc quy chiếu của các thuốc chủ vận beta 2 : nó đã chứng tỏ tính uu việt về mặt hiệu quả/dung nạp so với đường tĩnh mạch. Sự sử dụng những thuốc chủ vận beta2 chọn lọc, thời gian tác dụng ngắn và với liều mạnh bằng đường khí dung là điều trị đầu tiên cần được thực hiện trong hen phế quản thể nặng xét vì tính hiệu quả và tác dụng nhanh (thời hạn tác dụng dưới 5 phút). Dường như sự cho thở khí dung liên tục (administration par inhalation continue) ít nhất cũng hiệu quả như cho bằng thở gián đoạn liên tiếp (bolus répété) và British Thoracic Society khuyến nghị xét cho thở khí dung liên tục khi lưu lượng đỉnh (DEP) dưới 50% hay khi có một đáp ứng kém với lần thở khí dung đầu tiên. Không có khác nhau được mô tả giữa salbutamol và terbutaline. Những liều cổ điển được khuyến nghị là 5 mg salbutamol hay từ 5 đến 10 mg terbutaline, thở khí dung với 6 đến 8 L/phút oxy và lập lại 3 lần trong giờ đầu.
Trong hen phế quản thể nặng, một giải pháp thay thế thở khí dung, nhất là trong médecine en ville, là dạng phun hít (aérosol-doseurs) qua trung gian một chambre d’inhalation, với điều kiện sử dụng thích hợp những thiết bị này. Liều lượng là 4-6 phun hít 100 mcg salbutamol, được hít tách biệt nhau và được lặp lại mỗi 10 đến 20 phút.
+ BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Như đã xác định trên đây, không có sự ưu thế được chứng minh của đường tĩnh mạch so với đường hít. Đường cho thuốc này có thể có một lợi ích đối với những bệnh nhân ở họ inhalation đặt vấn đề, và đặc biệt những bệnh nhận được hô hấp nhân tạo hay cực kỳ nặng. Liều lượng sẽ tăng dần, bằng cách bắt đầu, với salbutamol, 0,5mg/giờ.
+ BẰNG ĐƯỜNG DƯỚI DA (0,5 mg de salbutamol hay terbutaline)
Mặc dầu một thời hạn tác dụng rất nhanh (vài phút) và một hiệu quả tốt, tính hữu ích của nó vẫn khiêm tốn xét vì sự hiện hữu của những chambre d’inhalation cho phép cho những liều mạnh thuốc chủ vận beta2 kể cả trong médecine de ville.
b. Anticholinergiques
Tác dụng giãn phế quản của chúng ít mạnh hơn và dần lên hơn so với tác dụng của của những những thuốc chủ vận beta2. Thời hạn tác dụng của bromure d’ipratropium là 15 đến 20 phút và tác dụng kéo dài từ 3 đến 9 giờ. Trái lại, sự thêm bromure d’ipratropium vào thuốc chủ vận beta2 bằng đường thở khí dung, được khuyến nghị bởi vì ipratropium tăng thêm những tác dụng của những thuốc chủ vận beta2. Liều lượng là 0,5 mg mỗi lần thở khí dung, được cho trong hen phế quản thể nặng, những cơn bộc phát nặng hay những cơn bộc phát cấp tính không đáp ứng với điều trị ban đầu.
3. CORTICOTHÉRAPIE
Các corticoides cho bằng đường tổng quát làm giảm tỷ lệ tử vong, nguy cơ tái phát và tái nhập viện, cũng như sự sử dụng những thuốc chủ vận beta2 và nhất là khi chúng được cho càng sớm. Vậy có một chỉ định chính thức dùng corticostéroides cho mọi cơn bộc phát của bệnh hen phế quản dầu mức độ nghiêm trọng như thế nào. Hiệu quả, bằng đường toàn thân, bắt đầu khoảng giờ thứ 4 và tối đa trong 6 đến 8 giờ sau khi dùng thuốc.
Sự cho bằng đường miệng cũng hiệu quả như cho bằng đường tĩnh mạch. Vậy đường tĩnh mạch phải dành cho những bệnh nhân khó cho bằng đường miệng.
Không có lợi ích được chứng tỏ lúc sử dụng liều mạnh. Vậy liều lượng được khuyến nghị là 40 đến 120 mg prednisolone mỗi ngày trong ít nhất 5 ngày hay cho đến khi trở lại một chức năng hô hấp tối ưu. Không cần thực hiện sự giảm dần liều lượng (décroissance progressive) của corticothérapie trừ những trường hợp đặc biệt.
Những corticoide dạng phun hít không có hiệu quả được chứng minh trong hen phế quản thể nặng nhưng chúng phải được tiếp tục nếu chúng là một phần của điều trị lệ thường.
4. NHỮNG ĐIỀU TRỊ KHÁC
a. ADRÉNALINE
Adrénaline là một sympathomimétique non sélectif đã được sử dụng từ lâu en première intention và bằng đường dưới da trong điều trị hen phế quản thể nặng. Cách tác dụng của nó là co mạch, tác động lên thành phần phù của tắc phế quản. Vào lúc này, không có một chứng cớ chính thức nào về tính ưu việt của adrénaline so với những thuốc chủ vận beta2 và những tác dụng phụ tim mạch của nó hạn chế lợi ích của sự sử dụng, những tác dụng phụ này vẫn ở mức trung bình đối với một liều thở khí dung dưới 3 mg. Tác dụng của 2 mg adrénaline bằng đường khí dung có thể tương đương với tác dụng của 5mg salbutamol được cho cùng đường nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn của adrénaline buộc phải lập lại sát hơn những liều khí dung.
Adrénaline hiện nay không còn có vai trò nữa trong điều trị hen phế quản ngoại trừ cho bằng đường tĩnh mạch liên tục với bơm tiêm điện trong trường hợp trụy mạch.
b. SULFATE DE MAGNÉSIUM
Cách tác dụng của nó là ức chế sự co của các cơ trơn. Đó là một anticalcique. Sự cho sulfate de magnesium có thể được thực hiện bằng đường hít hay bằng đường tĩnh mạch nhưng tính hiệu quả của nó, cặp với một sự an toàn sử dụng, chủ yếu được phát hiện khi tiêm tĩnh mạch duy nhất chậm 20 phút và với những liều lượng 1 đến 2g. Chỉ định của nó dành cho hen phế quan cấp tính kèm theo những dấu hiệu báo động hay hen phế quản thể nặng đề kháng với điều trị ban đầu.
Hôm nay không có một khuyến nghị nào về những chỉ định rộng rãi hơn hay một sử dụng với liều lượng quan trọng hơn.
c. AMINOPHYLLINE
Sự kê đơn những dẫn xuất xanthique hiện nay không còn được khuyến nghị nữa ở người trưởng thành trong hen phế quản nặng vì một index thérapeutique thấp, một hiệu quả kém hơn nhiều so với hiệu quả của những thuốc chủ vận beta2, nhiều tương tác thuốc và những tác dụng phụ. Không có bằng cớ mức độ cao về một cộng lực khả dĩ trong trường hợp cho đồng thời với những thuốc chủ vận beta2.
Ở những bệnh nhân thường được điều trị bởi aminophylline, khuyến nghị định lượng huyết tương lúc nhập viện.
d. HÉLIOX (hỗn hợp khí hélium-oxygène)
Hélium là một khí hiếm, ít tỷ trọng hơn không khí, không có tác dụng sinh học cũng như giãn phế quản. Tác dụng của nó là giảm sức cản của đường khí và công hô hấp của bệnh nhân. Mật độ của hỗn hợp khí gia tăng với Fi02. Hỗn hợp này có thể mất lợi ích khi tỷ trọng của nó vượt quá 40 đến 60%.
Cho đến nay, không có công trình nghiên cứu quy mô lớn đã chứng minh lợi ích trong sự sử dụng nó, hiện nay điều này không cho phép khuyến nghị hélium.
B. NỘI THÔNG KHÍ QUẢN /THÔNG KHÍ
Nội thông khí quản và thông khí cơ học một bệnh nhân hen phế quản nặng được liên kết với một tỷ lệ bệnh-tử vong không phải là nhỏ, điều này buộc dành chúng cho những bệnh nhân mà đối với họ không có giải pháp thay thế nào khác.
1. NỘI THÔNG KHÍ QUẢN
Nội thông khí quản, khi được chỉ định, không được chậm trễ trong bất cứ trường hợp nào, xét vì nguy cơ tử vong đột ngột của những bệnh nhân bị hen phế quản thể nặng.
Chỉ định nội thông khí quản phải được đặt ra theo những tiêu chuẩn lâm sàng cổ điển và được mô tả rõ bởi những société savante khác nhau, như :
– những rối loạn quan trọng của tri giác ;
– sự suy kiệt hô hấp, thở nhịp chậm, ngừng hô hấp ;
– giảm oxy huyết hay tăng thán huyết nặng và đề kháng
Nội thông khí quản phải được thực hiện bởi một thầy thuốc có kinh nghiệm, đi trước bởi một préoxygénation và với một induction en séquence rapide (trừ ngừng hô hấp) trong đó kétamine có thể được ưa thích hơn do tác dụng giãn mạch của nó. Người ta khuyên chọn một ống nội thông với đường kính lớn (Ch > 75 ở người lớn) để làm giảm những đề kháng của circuit expiratoire và như thế hạn chế autopeep.2. THÔNG KHÍ HỖ TRỢ
Mục đích của assistance respiratoire là cho phép một oxygénation đúng đắn đồng thời hạn chế tối đa những áp lực trong đường khí và do đó nguy cơ barotraumatisme. Để được như vậy, ta sẽ cho phép một hypercapnie được gọi là permissive bằng cách chọn lựa những tham số thông khí, liên kết một tần số thấp (6 đến 10 chu kỳ/phút) và những thể tích sinh hoạt (volume courant) nhỏ (6-8 mL/kg).Cũng vậy, luôn luôn đề làm giảm những áp lực trong đường khí, ta sẽ chọn một lưu lượng thổi vào (débit d’insufflation) tăng cao cho phép có được một rapport I/E từ 1/3 đến 1/5 và do đó kéo dài thời gian thở ra.Sự thích ứng của những tham số khác nhau này sau đó được hướng dẫn bởi monitorage những áp lực trong đường khí đồng thời đảm bảo một oxygénation đúng đắn (Pa02 = 80 mmHg). Áp lực bình nguyên cuối kỳ thở vào (pression de plateau télé-inspiratoire) dường như là yếu tố theo dõi tốt nhất, mục đích là nó không vượt quá 30 cmH20. Mode volumétrique là một lựa chọn hữu ích, luôn luôn trong mục tiêu làm giảm những tác dụng phụ liên kết với một áp lực quá mức trong đường khí. Sự giảm thông khí này không có thể được xét đến nếu không có một an thần thích ứng, thường sâu và liên kết với một curarisation. Đối với chúng không có những khuyến nghị chính xác ngoài việc ưa thích cho một cách đoạn hồi những bolus de curare dưới sự theo dõi của một neurostimulateur để hạn chế nguy cơ thương tổn thần kinh giao cảm.
3. VAI TRÒ CỦA VNI
Hiện nay không có một bằng cớ chính thức hỗ trợ cho việc sử dụng thông khí không xâm nhập trong điều trị détresse respiratoire hypercapnique xảy ra trong tiến triển của hen phế quản thể nặng mặc dầu vài công trình nghiên cứu gợi ý điều đó.

ALGORITHMES DE PRISE EN CHARGE.

NHỮNG TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Xét vì nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn hạn, sự hiện diện của một tí dấu hiệu nghiêm trọng cần sự vận chuyển đến một môi trường bệnh viện. Theo những khuyến nghị khác nhau của Pháp và Anh, vài tham số lâm sàng và ngoại lâm sàng cho phép đặt chỉ định nhập viện vào hồi sức, như :
– Lưu lượng đỉnh giảm xuống
– Hypoxémie sévère réfractaire
– Tăng thán huyết
– Nhiễm toán hay nồng độ bicarbonate huyết thánh gia tăng
– Suy kiệt hô hấp
– Rối loạn tri giác.
Trong những tình huống khác, tiến triển sau điều trị ban đầu hơn là tình trạng lâm sàng ban đầu tiên đoán sự nhập viện
Trong điều tra thực hành ESPACE, 71% bệnh nhân được hướng đến khoa cấp cứu và 21% khoa hồi sức.

KẾT LUẬN

Hen phế quan cấp tính nặng là một motif d’appel thông thường trong khung cảnh médicalisé tiền viện. Đó là một bệnh lý nghiêm trọng có thể đe dọa tiên lượng sinh tồn trong thời gian ngắn hạn. Hen phế quan cấp tính nặng có thể xuất hiện ở bất cứ giai đoạn nghiêm trọng nào của bệnh. Điều trị ưu tiên vẫn là sự phối hợp của những thuốc chủ vận beta2 và bromure d’ipratropium dưới dạng khí dung cũng như một corticothérapie systémique cần cho trong giờ đầu điều trị. Tất các bệnh nhân bị hen phế quan phải được chuyển médicalisé đến khoa Cấp Cứu hay trực tiếp đến khoa Hồi Sức, tùy theo tiến triển lâm sàng và spirométrie. Phòng ngừa là một yếu tố cơ bản của căn bệnh với sự cho corticoides dạng phun hít, sự xác định những bệnh nhân nguy cơ và sự giáo dục nhằm tự quản lý cơn.

Reference : Actualités en Réanimation préhospitalières : Dyspnée aigue.
Journées Scientifiques de SAMU DE FRANCE 2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(31/8/2018)

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s