Cấp cứu hô hấp số 57 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HEN PHẾ QUẢN THỂ NẶNG
(ASTHME AIGU GRAVE)

F. Nicolas & D. Villers
Professeurs des Universités,
Réanimation médicale

I. NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG
Sự mô tả những dấu hiệu lâm sàng chứng thực mức độ nghiêm trọng, cho phép nhận biết một cách sơ đồ hai mức nghiêm trọng : ” hen phế quan cấp tính nặng ” (asthme aigu grave), được xác định bởi những dấu hiệu được gọi là “có mức độ trầm trong tức thời ” (signe de gravité immédiate), và ” hen phế qua cấp tính rất nặng (asthme aigue très grave), được xác định những dấu hiệu của détresse respiratoire.
1. NHỮNG DẤU HIỆU TRẦM TRỌNG TỨC THỜI : HEN PHẾ QUAN CẤP TÍNH NẶNG (ASTHME AIGU GRAVE)
– Khó thở nằm (orthopnée), nói khó, khó ho.
– Xanh tía, kích động, vã mồ hôi
– Tần số hô hấp >30/phút
– Tần số tim > 120 đập/phút
– Huy động các cơ phụ hô hấp (các cơ ức đòn chũm)
– Mạch nghịch lý > 20 mmHg
– Lưu lượng đỉnh 50 mmHg.

II. NHỮNG TRƯỜNG HỢP XUẤT HIỆN
– Hen phế quản nặng có thể xuất hiện rất đột ngột và gây tử vong trong vài phút do ngạt thở.
– Thường hơn, sự xuất hiện của một hen phế quản cấp tính nặng là đáng sợ trước sự xuất hiện của những dấu hiệu tạo một hội chứng đe dọa (syndrome de menace), được đánh dấu bởi :
+ một cường độ và một thời gian khác thường của các cơn (các cơn thở nhịp chậm thở vào với khó thở nằm và thở ra rít, các ran rít lúc thính chẩn trong hai phế trường), không giảm trong dưới 1 giờ dưới ảnh hưởng của một điều trị đơn giản (thí dụ beta2-mimétique en sray, 1 đến 2 bouffées), như thường lệ.
+ sự gia tăng tần số của chúng trong một thời kỳ nhiều ngày
+ sự tồn tại của những dấu hiệu co thắt phế quản giữa các cơn, với sự giảm của lưu lượng đỉnh thở ra, khi nó có thể được theo dõi.

III. NHỮNG BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ
Điều trị hen phế quản thể nặng dựa trên sự cung cấp oxygène, các thuốc chủ vận beta2 và các corticoide. Điều trị này phải được thực hiện càng sớm càng tốt, ngay trước khi chuyển đến trung tâm chuyên khoa.
1. OXYGENE
Sự cung cấp oxygène được thực hiện bằng sonde nasale hay với một mặt nạ có lưu lượng mạnh (trên 6l/phút), dầu mức PaC02 là gì, với sự theo dõi sát về mặt lâm sàng. Ngay khi có thể một monitorage Sp02 sẽ được thực hiện.
2. BETA2-MIMETIQUES
Những beta-mimétique en aérosols phải được sử dụng de première intention trước khi thực hiện truyền tĩnh mạch, trên thực hành chỉ có thể được thực hiện bởi SAMU hay bởi khoa cấp cứu ở bệnh viện.
a. AEROSOLS DE SALBUTAMOL
1ml (hoặc 5mg) dung dịch để cho thở khí dung, được pha loãng trong 3 đến 4ml dung dịch sinh lý, hay dung dịch để thở khí dung 5 mg terbutaline (Bricanyl). Sự cho thở khí dung được đảm bảo bằng một lưu lượng oxygène từ 6 đến 8 lít/phút trong 10 đến 15 phút. Lúc đầu những đợt thở khí dung có thể được lập lại 3 lần mỗi giở.
Có thể thêm vào một tác nhân anticholinergique, như bromure d’ipratropium (Atrovent) như traitement d’appoint của aérosols de salbutamol, với liều 0,5 mg trong 10 phút.
b. TRUYỀN LIÊN TỤC SALBUTAMOL
Sự tiêm truyền được bắt đầu bởi SAMU hay trong khoa bệnh viện ; thường được cho một liều từ 0,1 đến 0,2 mcg/kg/phút, tăng gấp đôi mỗi 10 đến 15 phút tùy theo tiến triển. Cách cho thuốc này thường không đủ hiệu quả. Trong những thể nặng những liều ban đầu 0,25, thậm chí 0,5 mcg/kg/phút đôi khi được biện minh, và sự gia tăng liều còn có thể cần thiết. Tuy nhiên trong tất cả các trường hợp không nên vượt quá liều 2mcg/kg/phút (8 mg/giờ ở một bệnh nhân 60 kg)
Monitorage điện tâm đồ là cần thiết để theo dõi tiến triển của tần số tim và phát hiện những loạn nhịp gây nên bởi điều trị. Sự theo dõi kaliémie là cần thiết vì nguy cơ giảm kali huyết có thể xảy ra
3. ADRENALINE
Sự nhờ đến adrénaline truyền tĩnh mạch liên tục (0,1 đến 1 mcg/kg phút) đôi khi cần thiết trong những thể tối cấp hay sau khi cho những liều mạnh salbutamol thất bại.
4. CORTICOIDES
Các corticoides chống lại viêm khí quản và tăng cường tác dụng của các beta2-mimétique. Tác dụng chậm của chúng (4 giờ) buộc phải bắt đầu điều trị sớm : 1 đến 2 mg/kg tương đương prednisolone.
5. VAI TRÒ CỦA AMINOPHYLLINE
Aminophylline không còn được khuyến nghị nữa.
6. THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Vài thể rất nặng tức thời, hay trở nên rất nặng thứ phát mặc dầu điều trị được thực hiện, biện minh thông khí cơ học, mặc dầu những khó khăn của nó. Sự xử trí những bệnh nhân như thế đòi hỏi sự hợp tác của những thầy thuốc hồi sức để quyết định những phương pháp nội thông và thông khí cơ học hầu tránh những biến chứng liên quan đến hyperinflation pulmonaire (barotraumatisme hay volotraumatisme alvéolaire) và những biến chứng huyết động.

IV. HƯỚNG ĐỊNH VÀ THEO DÕI
Tiến triển hoàn toàn không thể dự kiến được góp phần vào tính nghiêm trọng của nó.
Trong những thể nguy kịch tức thời (forme dramatique d’emblée), can thiệp của SAMU cho phép bắt đầu sớm một điều trị hiệu quả (02 và aérosols de salbutamol) và tránh tử vong đó ngạt thở cấp tính.
Trong những thể khác, đôi khi một tiến triển thuận lợi rõ ra khá nhanh ngay khi bắt đầu aérosol de salbutamol, nhưng cũng có thể đòi hỏi một thời gian kéo dài hơn 12 đến 24 giờ để được biểu hiện, khiến bệnh nhân chịu nhiều biến chứng : pneumothorax suffocant và nhiễm trùng phế quản-phổi
Những tái phát hen phế quản cấp tính thể nặng không hiếm. Chúng có một tính chất không thể dự kiến được. Sự biến đổi của DEP (lưu lượng đỉnh) được đo bởi bệnh nhân là một dấu hiệu báo động khiến bệnh nhân báo động thầy thuốc một cách nhanh chóng, thậm chí khoa chuyên môn mà bệnh nhân phụ thuộc.

Reference : Les bases de la réanimation. Cours, QCM, Dossiers cliniques
Đọc thêm : Cấp cứu hô hấp số 55

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/8/2018)

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s