Cấp cứu hô hấp số 56 – BS Nguyễn Văn Thịnh

 

HEN PHẾ QUẢN
(ASTHMA)

Anne E. Dixon, MD
Assistant Professor
Division of Pulmonary and
Critical Care Medicine
University of Vermont College of Medicine

1/ TỶ LỆ LƯU HÀNH HÀNG NĂM CỦA HEN PHẾ QUẢN ?
Tỷ lệ mắc phải của hen phế quản, được định nghĩa như là một đợt hen phế quản trong 12 tháng vừa qua, là khoảng 4% ở những người trưởng thành và 6% ở các trẻ em ở Hoa Kỳ. Tần số cao hơn ở các cháu trai cho đến tuổi thiếu niên, và ở những người trưởng thành tần số cao hơn ở những phụ nữ. Tỷ lệ lưu hành của hen phế quản đặc biệt cao ở những nước nói tiếng Anh, vì những lý do không được biết rõ.

2/ CÓ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN HEN PHẾ QUẢN ?
Một bệnh sử gia đình hen phế quản rõ ràng là một yếu tố nguy cơ : một số gène có vẻ can dự vào trong việc mang lại tính nhạy cảm gia tăng này đối với hen phế quản. Những yếu tố nguy cơ môi trường có thể cũng quan trọng như những yếu tố di truyền. Những yếu tố môi trường gồm có sự tiếp xúc với khói thuốc lá và những dị ứng nguyên trong nhà (như dán, mốc, và dust mites) và cũng sự tiếp xúc với những tác nhân nhiễm trùng. Ở những trẻ em rất nhỏ sự tiếp xúc với nhiễm trùng đường hô hấp do virus có thể khởi động wheezing, nhưng những nhiễm trùng này có thể bảo vệ chống lại sự phát triển hen phế quản sau này trong cuộc đời nhờ tác dụng lên hệ miễn dịch đang phát triển. Những công trình nghiên cứu dịch tễ học mới đây cũng gợi ý chứng béo phì là một yếu tố nguy cơ đối với hen phế quản.

3/ KHI TRƯỞNG THÀNH BỆNH NHÂN SẼ HẾT BỆNH NHÂN BỆNH HEN PHẾ QUẢN KHÔNG ?
Người ta ước tính rằng 30 đến 70% trẻ em được chẩn đoán hen phế quản sẽ không cần điều trị khi trưởng thành, trong khi những người trưởng thành với hen phế quản có bệnh dai dẳng. Sự dai dẳng của hen phế quản đến thời kỳ trưởng thành được liên kết với nữ giới, nghiện thuốc lá, tăng phản ứng đường khí (airway hyperresponsiveness), tăng dị ứng (atopy), và khởi đầu những triệu chứng khò khè ở một tuổi còn nhỏ.

4/ MỘT METHACHOLINE CHALLENGE TEST DƯƠNG TÍNH CÓ CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN ?
Methacholine challenge testing có thể hữu ích để chẩn đoán hen phế quản ở những người với spirometry bình thường và những triệu chứng không điển hình. Tính nhạy cảm của trắc nghiệm được báo cáo khoảng 85%. Tuy nhiên, những dương tính giả có thể xảy ra ở những người với viêm mũi dị ứng, cystic fibrosis, và COPD, và vì thế bệnh cảnh lâm sàng phải được xét đến khi giải thích trắc nghiệm

5/ LOẠN NĂNG DÂY THANH ÂM LÀ GÌ ?
Loạn năng dây thanh âm (vocal cord dysfunction) xảy ra khi các dây thanh âm nội triển (adduct) khi thở vào, làm tắc luồng khí thở vào. Điều này gây rít thở vào (inspiratory stridor), nghe rõ nhất ở cổ. Thường bệnh nhân với loạn năng dây thanh âm được gán nhãn hiệu hen phế quan đề kháng (refractory asthma) bởi vì những bệnh nhân này không đáp ứng với thuốc hen phế quản để điều trị các triệu chứng.

6/ LOẠN NĂNG DÂY THANH ÂM ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Loạn dây thanh âm được nghi ngờ từ những biểu hiện lâm sàng và bởi dấu hiệu inspiratory limb flattening trên low-volume loop khi làm phế dung kế (spirometry). Chẩn đoán được xác nhận bởi flexible fiberoptic laryngoscopy.

7/ KHI NÀO BỆNH NHÂN ĐƯỢC CONTROLLER THERAPY ĐỐI VỚI HEN PHẾ QUẢN ?
Những bệnh nhân có những triệu chứng hơn một lần mỗi tuần hay những triệu chứng về đêm hơn hai lần mỗi tháng nên được controller therapy, tốt nhất là một inhaled corticosteroid.

8/ INHALED STEROIDS CÓ NHỮNG TÁC DỤNG TOÀN THÂN KHÔNG ?
Vâng. 20 đến 40% liều hít của steroid có thể được hấp thụ. Bề dày của da bị giảm và purpura có thể xảy ra, nhất là ở người già. Corticosteroids hít có thể làm gia tăng áp lực nội nhãn ở những bệnh nhân có nguy cơ bị glaucoma và cũng có thể làm gia tăng nguy cơ bị đục thủy tinh thể, đặc biệt là ở người già. Ở trẻ em, chúng có vẻ làm giảm tốc độ tăng trưởng, nhưng không có vẻ ảnh hưởng lên chiều cao toàn thể. Steroids hít có thể làm giảm mật độ xương và do đó làm gia tăng nguy cơ loãng xương (osteoporosis). Adrenal suppression với những liều cao inhaled steroids có thể được phát hiện bằng cách đo sự bài tiết cortisol trong nước tiểu trong 24 giờ, và fluticasone có vẻ gây nhiều adrenal suppression hơn budesonide với những liều tương đương. Vài bệnh nhân đặc biệt nhạy cảm, và ngừng inhaled steroids đã được ghi nhận gây adrenal crisis.

9/ INHALED STEROIDS CÓ PHÒNG NGỪA MẤT CHỨC NĂNG PHỔI Ở HEN PHẾ QUẢN ?
Những bệnh nhân hen phế quản mất chức năng phổi với một tốc độ nhanh hơn những người bình thường. Một trong những mục tiêu của điều trị là ngăn ngừa mất chức năng phổi. Những thử nghiệm lớn cho thấy inhaled steroids có vẻ chỉ có một tác dụng nhỏ lên sự mất chức năng phổi, mặc dầu những công trình nghiên cứu ở những trẻ rất nhỏ đang được tiến hành để xem steroids, được bắt đầu cho rất sớm trong quá trình bệnh, có thể ảnh hưởng những tiên lượng trong thời gian dài hạn hay không. Inhaled steroids có lợi một cách rõ ràng trong việc kiểm soát hen phế quản và ngăn ngừa những cơn bộc phát hen phế quản, vì thế mặc dầu tác dụng lên chức năng phổi không đáng kể, nhưng chúng có những lợi ích rõ ràng khác trong hen phế quản.

10/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG NÀO CHỨNG TỎ BỆNH HEN PHẾ QUẢN CỦA BỆNH NHÂN KHÔNG ĐƯỢC KIỂM SOÁT TỐT ?
Các triệu chứng thường xảy ra (ba lần hay nhiều hơn mỗi tuần), việc sử dụng gia tăng các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, và sự hiện diện của những triệu chứng về đêm hay sáng sớm, tất cả chứng tỏ bệnh hen phế quan được kiểm soát kém.

11/ TẦN SỐ NHỮNG BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN PHẢI THỰC HIỆN THĂM DÒ CHỨC NĂNG PHỔI ?
Bệnh nhân ban đầu phải được thực hiện phế dung kế (spirometry) với bronchodilator testing để chẩn đoán hen phế quản. Sau đó mục đích chính của testing là monitor đáp ứng với điều trị nhưng không có phương pháp hay tần số lý tưởng để thực hiện điều đó. Theo dõi lưu lượng đỉnh (peak flow) ở nhà mỗi ngày có thể hữu ích ở vài bệnh nhân nhưng chắc chắn được chủ trương trong những guidelines hen phế quản, nhưng những công trình nghiên cứu lớn gợi ý rằng nó thiếu tính nhạy cảm và đặc hiệu để theo dõi mức độ nghiêm trọng của hen phế quản. Trong khung cảnh nghiên cứu, bronchial hypersensitivity (với methacholine), induced sputum cell counts, và exhaled nitric oxide đã được sử dụng, nhưng những công cụ này không có sẵn để sử dụng cho hầu hết các thầy thuốc thực hành.

12/ TIÊM CHỦNG CHỐNG CÚM CÓ GÂY NHỮNG CƠN BỘC PHÁT HEN PHẾ QUẢN ?
Các virus đường hô hấp khởi động những cơn bộc phát hen phế quản ; do đó, tất các các bệnh nhân với hen phế quản nên được tiêm chủng chống cúm (influenza vaccine) trừ phi có chống chỉ định. Vaccin chống cúm được sử dụng an toàn ở những bệnh nhân hen phế quản và không làm phát khởi những cơn bộc phát hen phế quản.

13/ KHI NÀO NÊN CHO ANTI-IMMUNOGLOBULIN Ở NHỮNG NGƯỜI HEN PHẾ QUẢN ?
Anti-IgE (omalizumab) được chấp thuận như là một add-on therapy ở những bệnh nhân với hen phế quản dị ứng quanh năm (perennial allergic asthma) từ trung bình đến nặng với IgE tăng cao. Điều trị chống IgE hiện nay chưa có vị trí rõ ràng trong bất cứ asthma guidelines nào, nhưng có thể được sử dụng như là add-on therapy trong cố gắng dừng systemic steroids hay ở những bệnh nhân không được kiểm soát thích đáng mặc dầu điều trị thích đáng với inhaled corticosteroids. Bình thường nó được tiêm dưới da mỗi 2-4 tuần, với liều lượng dựa trên thể trọng và nồng độ IgE toàn thể

14/ KHÁNG SINH CÓ HIỆU QUẢ TRONG NHỮNG CƠN BỘC PHÁT HEN PHẾ QUẢN KHÔNG ?
Kháng sinh không được chỉ định để điều trị thường quy những cơn bộc phát hen phế quản ngoại trừ cần để điều trị những bệnh lý đi kèm khi nhiễm trùng vi khuẩn cũng được nghi ngờ (thí dụ sốt với đờm mủ, viêm phổi, hay viêm xoang vi khuẩn). Vài tác giả đã gợi ý rằng các kháng sinh macrolide có thể hữu ích trong những cơn bộc phát hen phế quản. Những nhiễm trùng không điển hình (Chlamydia pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae) có thể làm phát khởi những bộc phát hen phế quản, và kháng sinh macrolide có hiệu quả chống lại những vi khuẩn này và cũng có tác dụng kháng viêm trực tiếp ; tuy nhiên không có những thử nghiệm lâm sàng hỗ trợ cho việc sử dụng những kháng sinh macrolide trong bối cảnh này.* Kháng sinh nên dành cho cơn bộc phát với một nhiễm trùng vi khuẩn cùng hiện diện (thí dụ viêm xoang do vi khuẩn hay viêm phổi)

15/ KHI NÀO THUỐC KÍCH THÍCH BETA-2 TÁC DỤNG KÉO DÀI NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN ?
Thuốc kích thích beta-2 tác dụng kéo dài (long-acting beta agonist) nên được sử dụng như điều trị thêm (add-on therapy) ở những bệnh nhân hen phế quan không kiểm soát được với corticosteroid dạng phun hít. Thuốc kích thích beta-2 tác dụng kéo dài không nên sử dụng riêng rẻ trong hen phế quản. Một thử nghiệm salmeterol quy mô lớn nhiều quốc gia đã nhận thấy một gia tăng nguy cơ tử vong ở những người trong nhóm salmeterol so với nhóm placebo : những người có nguy cơ tử vong và những tác dụng phụ gia tăng đã không dùng steroids dạng phun hít cùng với salmeterol.
Những phối hợp của một beta2-mimétique à longue durée d’action và một corticostéroide inhalé có thể được sử dụng để điều trị duy trì asthme persistant.
Khi hen phế quản được kiểm soát tốt, phải ngừng beta2-mimétique à longue durée d’action và chỉ tiếp tục điều trị với corticosteroides inhalés, hay giảm những liều của điều trị phối hợp.

16/ LEUKOTRIENE-MODIFYING DRUGS CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG NHƯ LÀ ĐƠN LIỆU PHÁP TRONG HEN PHẾ QUẢN KHÔNG ?
Leukotriene-modifying drugs (antagonistes des récepteurs des leucotriènes) ít hiệu quả hơn inhaled corticosteroids như là đơn liệu pháp và do đó được khuyến nghị như là điều trị bổ sung (add-on therapy)
Những antagoniste des récepteurs des leucotriènes vừa có tác dụng kháng viêm đồng thời giãn phế quản. Chúng được chỉ định như là điều trị duy trì như là thuốc thay thế corticostéroides inhalés trong những thể nhẹ, và như là điều trị bổ sung trong những thể nặng hơn.
Montélukast (Singulair) 10 mg/ngày
Zafirlukast (Accolate) cps 20 mg x 2 lần mỗi ngày

17/ IMMUNOTHERAPY CÓ HIỆU QUẢ TRONG HEN PHẾ QUẢN KHÔNG ?
Vai trò của immunotherapy còn gây tranh cãi. Đó không phải là first-line therapy, nhưng nó có thể được xét đến như là add-on therapy ở những bệnh nhân tạng dị ứng (atopic) tiếp xúc không tránh được với một tác nhân mà họ bị mẫn cảm và rõ ràng gây nên hen phế quản. Tuy nhiên những bệnh nhân brittle, không ổn định hay phụ thuộc steroid có nguy cơ gia tăng phát triển co thắt phế quản do immunotherapy và không nên xét đến đối với một điều trị như thế

18/ KHI NÀO XÉT CHO HELIOX TRONG ĐỢT BỘC PHÁT HEN PHẾ QUẢN ?
Thay thế nitrogen bằng helium làm giảm mật độ khí, do đó tạo điều kiện laminar flow, và như thế cải thiện sự thông khí. Một cách tổng quát, không có sự nhất trí về vai trò của heliox trong các cơn bộc phát hen phế quản. Chỉ có những thử nghiệm nhỏ về heliox trong hen phế quản cấp tính, và các kết quả mâu thuẫn nhau. Heliox có thể hữu ích trong giai đoạn đầu trong điều trị một cơn bộc phát nghiêm trọng hay ở những bệnh nhân nội thông khí quản khó thông khí.

19/ NHỮNG CHIẾN LƯỢC NÀO HIỆU QUẢ ĐỂ THÔNG KHÍ CƠ HỌC NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI STATUS ASTHMATICUS ?
Những bệnh nhân này có dynamic hyperventilation với air-trapping gây nên bởi co thắt phế quản và tắc đường khí do niêm dịch (mucus) và những tế bào viêm ; do đó những bệnh nhân trong tình trạng status asthmaticus có áp lực cao trong đường khí và có nguy cơ bị barotrauma. Sự an thần thích đáng để gia tăng tính đồng bộ (synchrony) với ventilator là điều thiết yếu. Đôi khi gây liệt sẽ cần thiết nhưng những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị bệnh cơ sau liệt (postparalytic myopathy) do sử dụng đồng thời steroids liều cao. Nên sử dụng controlled mode of ventilation, và áp lực đường khí nên được giảm thiểu bằng cách cho phép permissine hypercapnia nếu cần thiết nhờ làm giảm minute ventilation. Thời gian thở ra nên được gia tăng nếu có thể, và tốc độ lưu lượng thở vào 80-100 mL/phút có lẽ tối ưu.

20/ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP CÓ HIỆU QUẢ TRONG HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH ?
Thông khí áp lực dương không xâm nhập có lợi trong suy hô hấp do suy tim sung huyết với phù phổi và các cơn bộc phát của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). Hỗ trợ thông khí không xâm nhập dưới dạng thông khí áp lực hai mức (bilevel presure ventilation) làm gia tăng tidal volume và thêm áp lực dương cuối thời kỳ thở ra (PEEP : positive end-expiration pressure) : điều này sẽ bù lại PEEP nội tại xảy ra trong những cơn bộc phát hen phế quản nặng và như thế sẽ làm giảm công của các cơ thở vào. Trong một công trình nghiên cứu trên 30 bệnh nhân, có một sự cải thiện đáng kể chức năng phổi và một sự giảm nhu cầu nhập viện ở những bệnh nhân với những cơn bộc phát cấp tính hen phế quản được điều trị ở phòng cấp cứu. Không có những công trình nghiên cứu quy mô lớn của thông khí không xâm nhập trong hen phế quản cấp tính.

Reference : Pulmonary/Respiratory Therapy Secrets. Third Edition

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/7/2018)

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s