Cấp cứu hô hấp số 55 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH NẶNG
(ASTHME AIGU GRAVE)

TEST 3

F. Nicolas & D. Villers
Professeurs des Universités,
Réanimation médicale

Cô X…39 tuổi, hen phế quản được biết, mới đến trong vùng, được nhập viện vì cơn hen phế quản đề kháng với điều trị thường ngày (Bricanyl aérosol-doseur : terbutaline bằng phun hít). Khi đến bệnh viện người ta đã ghi nhận : xanh tía, vã mồ hôi, khó thở ngồi, thở rít lúc thở ra, co thắt thường trực cơ ức đòn chũm, tần số hô hấp 38/phút, tần số tim : 130/phút, ran rít trong hai phế trường. Lưu lượng đỉnh (débit expirtoire de pointe) khó đo bỏi vì bệnh nhân ít cộng tác, được ước tính 120 l/ phút. Độ bảo hòa oxy của máu động mạch được đo bởi saturomètre de pouls (SaO2) là 94%.
Chẩn đoán hen phế quản thể nặng được xác lập. PaO2 là 8 kPa, PaC02 là 6,1 kPa. Trọng lượng của bệnh nhân : 60 kg đối với 1m65.
Vài phút trước khi đến, bệnh nhân đã nhận một aérosol de Ventolin (salbutamol), được nébulisé trong một mặt nạ với một lưu lượng từ 6 đến 8 l/phut oxygène, trong 15 phút. Nhưng không có một cải thiện nào.
Những đề nghị sau đây về điều trị phải được thực hiện tức thời, có vẻ thích ứng với anh :
A. Oxygène mặt nạ với một lưu lượng 8l/phút
B. Salbutamol truyền tĩnh mạch liên tục 2mg/giờ
C. Hémisuccinate d’hydrocortisone : 50 mg tĩnh mạch trực tiếp, lập lại 4 lần trong 24 giờ.
D. Prométhazine (Phénergan), antihistaminique, với liều 200 mg/24 giờ
E. Nội thông khí quản và thông khí cơ học

Câu trả lời đúng là AB
A. Oxy liệu pháp nhằm điều chỉnh giảm oxy huyết (hypoxémie) ; lưu lượng tăng cao là thích ứng, mặc dầu tăng thán huyết (hypercapnie), bởi vì đó không phải là một suy hô hấp mãn tính.
B. Salbutamol tiêm truyền tĩnh mạch được chỉ định, vì khí dung được cho trước đó không có hiệu quả. Liều 2 mg/giờ (khoảng 0,5 mcg/kg/phút) là hoàn toàn có thể chấp nhận được để bắt đầu. Có lẽ liều này sẽ không đủ. Khi đó sẽ phải gia tăng mỗi 15 phút. Ta có thể lên đến 1,5 mcg/kg/phút (ở đây 5,4 mg/giờ), thậm chí nhiều hơn trong những hen phế quản cấp tính nặng rất đề kháng với điều trị. Ta sẽ theo dõi điện tâm đồ để phát hiện sự xuất hiện của những loạn nhịp, dieu này buộc phải giảm liều và ta cũng sẽ theo dõi kali huyết để điều trị sớm giảm kali huyết.
C. Truyền corticoides, dưới dạng hémisuccinate d’hydrocortisone được chỉ định, nhưng liều được đề nghị ở đây không đủ. Những liều được khuyến nghị thường rất cao, khoảng 10 đến 15 mg/kg/ngày, thậm chí 20 mg/kg/ngày. Chúng được tiêm truyền liên tục hay được phân thành 6 bolus mỗi 24 giờ. Những liều cao này được duy trì 36 đến 48 giờ, và sau đó giảm dần dần, để ngừng điều trị trong 2 hay 3 ngày. Các corticoides gia tăng nguy cơ xuất hiện giảm kali huyết.
D. Các antihistaminique không có một vai trò nào trong điều trị hen phế quản thể nặng.
E. Quyết định nội thông khí quản và thông khí cơ học chỉ có thể được thực hiện cấp cứu nếu xuất hiện một ngừng hô hấp hay một cách hơi ít cấp cứu hơn khi hoàn toàn không có cải thiện dưới ảnh hưởng của điều trị, với một khuynh hướng nặng dần, (gia tăng hypoxie và/hoặc hypercapnie) và những rối loạn tri giác. Biến cố này biện minh nhập viện trong môi trường hồi sức hay soins intensifs de pneumologie mỗi khi một cơn hen phế quản nặng không giảm nhanh chóng mặc dầu thực hiện một điều trị thích ứng.
Nội thông khí quản, khi được chỉ định, không được chậm trễ trong bất cứ trường hợp nào, xét vì nguy cơ tử vong đột ngột của những bệnh nhân bị hen phế quản thể nặng.
Chỉ định nội thông khí quản phải được đặt ra theo những tiêu chuẩn lâm sàng cổ điển và được mô tả rõ bởi những société savante khác nhau, như :
– những rối loạn quan trọng của tri giác ;
– sự suy kiệt hô hấp, thở nhịp chậm, ngừng hô hấp ;
– giảm oxy huyết hay tăng thán huyết nặng và đề kháng ;
Nội thông khí quản phải được thực hiện bởi một thầy thuốc có kinh nghiệm, đi trước bởi một préoxygénation và với một induction en séquence rapide (trừ ngừng hô hấp) trong đó kétamine có thể được ưa thích hơn do tác dụng giãn mạch của nó. Người ta khuyên chọn một ống nội thông với đường kính lớn (Ch > 75 ở người lớn) để làm giảm những sức cản của circuit expiratoire và như thế hạn chế autopeep.

Reference :
– Les bases de la réanimation. Cours, QCM, Dossiers cliniques
– Dyspnée aigue. Journées Scientifiques de Samu de France. 2004.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/7/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu hô hấp số 55 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 57 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s