Cấp cứu hô hấp số 52 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HEN PHẾ QUẢN THỂ NẶNG
(ASTHME AIGU GRAVE)

Pr V. D’ORIO
Service des Urgences
CHU de Sart Tilman
Université de Liège

Về mặt détresse respiratoire, hen phế quản có thể chịu trách nhiệm một bệnh cảnh lâm sàng như thế trong hen phế quản thể nặng (AAG : asthme aigu grave).
Hen phế quản cấp tính nặng gồm hai thực thể chính : trạng thái hen phế quản (état de mal asthmatique) và co thắt phế quản tối cấp (bronchospasme suraigu).État de mal (hen ác tính) tương ứng với một cơn hen phế quản kéo dài từ hơn 24 giờ và đề kháng với điều trị lệ thường của bệnh nhân. Cơ chế của nó là cơ chế của một quá trình viêm với co thắt phế quản, tiết và phù phế quản trong đó những éosinophiles đóng một vai trò nổi bật.
Bronchospasme suraigu (co thắt phế quản tối cấp) xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh với ít quá trình viêm và trong đó nổi bật sự thâm nhiễm bởi các bạch cầu trung tính.
Phần lớn những trường hợp tử vong vì hen phế quản thể nặng xảy ra ngoài bệnh viện (ở nhà hay trên đường đến bệnh viện)

I. NHỮNG DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG CỦA HEN PHẾ QUẢN THỂ NẶNG
Ngoài những dấu hiệu nghiêm trọng chung cho tất cả những dạng détresse respiratoire và được nói trên, một cách đặc hiệu, ta sẽ ghi nhớ :
– Co rút thở vào (tirage inspiratoire) và sự kéo dài quan trọng của thời gian thở ra
– Rối loạn tri giác, cơn co giật, nghỉ hô hấp (pause respiratoire)
– Khí phế thủng cấp tính (lồng ngực tăng căng phồng : thorax en hyper-inflation) với suy kiệt hô hấp.
– Tư thế ngồi, vã mồ hôi dồi dào
– Bệnh nhân không thể nói được, không thể ho và giảm những ran rít
– Sụt giảm lưu lượng đỉnh (DEP = peakflow) < 150 L/phút
Những trường hợp tử vong của hen phế quản nặng liên quan với một sự đánh giá kém về mức độ nghiêm trọng của cơn hen phế quản ở nhà hay do thiếu sót trong sự theo dõi khi chuyển bệnh nhân đến bệnh viện.

II. NHỮNG TRƯỜNG HỢP DẪN ĐẾN HEN PHẾ QUẢN THỂ NẶNG :
– Tiếp xúc với những dung môi hay hơi khí độc
– Nhiễm trùng tai mũi họng
– Tiếp xúc với lượng lớn những dị ứng nguyên
– Những thuốc bị chống chỉ định : những thuốc chẹn beta giao cảm, AINS và aspirine
– Những yếu tố tâm lý xung đột
Vô cùng quan trọng phải chú ý những điều kiện xác định profil của bệnh nhân hen phế quản có nguy cơ cao phát triển một cơn co thắt phế quản cấp tính nặng :
+ Facteurs sociodémographiques :
– Thiếu niên hay người trưởng thành trẻ.
– Môi trường défavorisé và précaire
+ Lịch sử về hen phế quản
– Tiền sử thông khí nhân tạo
– Consultation ở khoa cấp cứu và những nhập viện gần đây
– Liệu pháp corticoide bằng đường miệng trong thời gian dài hạn
+ Những yếu tố xã hội tâm lý
– Chối căn bệnh, không tuân thủ điều trị
– Nghiện rượu, bệnh tâm thần hay tâm lý nặng
– Corticophobie, ngừng mới đây corticothérapie systémique
Một cách đều đặn, bệnh hen phế quản cấp tính thể nặng được đi trước bởi một thời kỳ trong đó có một hội chứng bất ổn định của căn bệnh, có thể so sánh với một hội chứng đe dọa (syndrome de menace), trong đó có một sự lạm dụng các bêta mimétiques. Sự tiêu thụ quá mức này không được xem như là một yếu tố khởi phát nhưng như là chứng cớ của mức độ nghiêm trọng của cơn : thuốc giãn phế quản có một tác dụng trở nên bị giới hạn trong thời gian, điều này buộc giảm khoảng thời gian giữa hai lần sử dụng kế tiếp nhau.

III. HỘI CHỨNG ĐE DỌA (SYNDROME DE MENACE)
– Gia tăng tần số của các cơn, trở nên nhiều lần mỗi ngày (ngày và đêm)
– Khó thở thường trực làm giảm những hoạt động
– Ít nhạy cảm hơn đối với bêta2 mimétiques
– Gia tăng sự tiêu thụ thuốc– Những thay đổi nhiều của DEP lúc ban ngày
Đặc biệt “morning dipper asthma”, tình hình cực kỳ nguy hiểm trong đó DEP sụt xuống giữa 4 h và 10 giờ sáng.
Một trong những phương tiện khách quan để đánh giá tầm quan trọng của cơn co thắt phế quản cấp cứu, khi có thể đo được, là sử dụng DEP (Débit Expiratoire de Pointe)– Sự sụt của DEP < 150 L/phút hay < 30 % trị số được tiên đoán tương ứng với một cơn trầm trọng (un accès grave)
– Sự sụt của DEP 50% trị số tiên đoán là một cơn trung bình (un accès modéré)

IV. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
– Những biện pháp hỗ trợ tổng quát không đặc hiệu được áp dụng, đặc biệt oxygénothérapie và hỗ trợ hô hấp nếu cần
– Các loại thuốc : những thuốc có sẵn theo thứ tự ưu tiên sử dụng : những bêta2 mimétiques, những corticoides, những atropiniques và sau cùng adrénaline.
– Đường tĩnh mạch : hydratation (LP) 100 -500 ml/giờ
1. AGENTS BETA-MIMETIQUES
Đó là những thuốc hiệu quả nhất về mặt cường độ và tính chất nhanh chóng tác dụng trong hen phế quản.
Chính vì điều này mà những thuốc này là căn bản của điều trị cấp cứu hen phế quản nặng cấp tính. Chúng gồm có salbutamol (Ventolin), fénotérol (Berotec) và terbutaline (Bricanyl).
Chúng có thể được cho dưới dạng aérosol doseur, aérosol continu hay par voie parentérale.
Ta cho rằng hen phế quản thể nặng tương ứng với một tình huống trong đó những thụ thể bêta ở bề mặt của các cơ trơn phế quản bị thiếu hụt hoặc về số lượng hoặc về ái tính. Vậy mục tiêu điều trị là làm tràn ngập cơ thể với những tác nhân bêta2 mimétique để có được một sự giãn phế quản.
a/ Aérosols continus (nébulisation continue) là đường cho thuốc có thể được khuyến nghị nhất bởi vì nó không cần sự công tác của người bệnh. Nébulisation có được hoặc do tác dụng venturi (lưu lượng khí từ 6 đến 8 L/phút), hoặc do tác dụng sieu âm, tạo dưới dạng nhũ tương những giọt nhỏ có đường kính dưới 5 micromètre, những giọt này đọng trong cây phế quản và có thể kích hoạt ở đó những thụ thể beta 2.
– Liều lượng được khuyến nghị :
BEROTEC (1 ml = 5 mg= 20 gouttes) : 0,5 ml
BRICANYL (1 ml= 10 mg= 26 giot) : 0,5 ml
VENTOLIN (1 ml = 5 mg) : 1 ml
Dịch sinh lý được thêm vào để có được một thể tích 2 ml : lưu lượng oxygène liên tục 6-8 l/phút
– Tần số : Lập lại khí dung mới 20 phút cho đến khi cải thiện những dấu hiệu lâm sàng và được xác nhận bằng sự đo khách quan DEP, nếu có thể.
Sau đó chuyển qua một khí dung/giờ và cuối cùng mỗi 6 giờ
b/ Aérosols doseurs (MID)Trong tình huống cấp cứu, aérosol doseur chỉ có thể sử dụng với một chambre d’expansion. Nếu không có, khí được đẩy chạm vào thành sau của hầu và dưới 5% hoạt chất thật sự vào đường khí
BEROTEC (200 mcg)
VENTOLIN (200 mcg)
BRICANYL (250-500 mcg)
Cao điểm tác dụng : 15 phút
Thời gian : 4-6 giờ
– Liều lượng : sử dụng 5 bouffées de l’aérosol doseur trong chambre d’expansion
– Tần số : Lập lại mỗi 15 phút cho đến khi có được một sự cải thiện lâm sàng
Trong trường không tác dụng đáng kể sau 15-30 phút hay không thể cung cấp một nébulisation như vậy, các beta2 mimétique phải được cho bằng đường ngoài ruột.
c/ Tiêm dưới da
BRICANYL/VENTOLIN
0,5 mg/ml : 1/2 ampoule được lặp lại sau 30 phút
d/ Tiêm tĩnh mạch
VENTOLIN 5mg/5ml : 1 ampoule được hòa loãng trong 250 ml G5%
lưu lượng 10 ml/giờ
ADRENALINE (drogue de dernier recours)
1 mg/ml : 1 ampoule hòa loãng trong 9 ml de G5%
được cho từng bật 1 ml (administration titrée)
Sự nhờ đến adrénaline được quyết định khi còn kèm theo trụy tuần hoàn thậm chí tình trạng choáng, hay một cơn co thắt phế quản do một phản ứng loại phản ứng phản vệ. Vậy adrénaline là thuốc de dernier recours. Ngay khi tình huống cho phép, phải dự kiến cho những loại thuốc này bằng khí dung
2. CORTICOTHERAPIE
Corticoides có thể được cho một cách nhanh chóng và nhằm làm giảm tầm quan trọng của phản ứng viêm và gia tăng mật độ của những récepteur adrénergique ở bề mặt của các cơ trơ phế quản.
Thời gian tác dụng của các stéroides là khoảng 2 đến 6 giờ. Sự kiện này giải thích rằng corticothérapie không được sử dụng đơn độc trong khung cảnh hen phế quản nặng.
Corticostéroides được cho bằng voie parentérale với liều 125 mg de méthylprednisolone/6 giờ.
Khi tình hình được cải thiện, cac corticoides có thể được giảm liều và được cho bằng đường miệng.
3. ATROPINIQUE
Sự thêm vào bétamimétique một vagolytique nébulisé với liều cao (Atrovent 0,5 mg), mang lại một lợi ích bổ sung, đặc biệt nếu có co thắt phế quản kèm theo họ.
Ghi chú : sự nhờ đến bases xanthiques (théophylline) không là một điều trị được sử dụng trong tình huống cấp cứu.
4. HỖ TRỢ THÔNG KHÍ (ASSISTANCE VENTILATOIRE)
Sự thất bại của điều trị ban đầu đưa đến sự tiếp tục trở nặng của bệnh nhân gồm :
– Suy kiệt thông khí (épuisement ventilatoire) với những ngừng hô hấp
– Trụy tim mạch
– Thiu ngủ (endormissement) với xanh tía tăng dần.
– Gia tăng dần dần capnie động mạch (PC02 > 45 mmHg)
Những yếu tố này là một chỉ định đòi hỏi nhờ đến hỗ trợ hô hấp (thông khí không xâm nhập hay thông khí tự động).Thông khí xâm nhập được thực hiện với thể tích nhỏ và tần số thấp hầu tránh barotraumatisme. Mục tiêu tức thời của thông khí là đảm bảo một bảo hòa oxygène của máu động mạch > 90% trong khi PC02 có thể tăng cao (hypercapnie permissive).Sự điều chỉnh của tăng thán huyết sẽ được thực hiện muộn hơn với sédation co thắt phế quản.

Reference :
– Principes de Médecine d’Urgence et de Réanimation. Université de Liège
– Aramu : Ventilation mécanique en urgence

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/7/2018)

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s